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http://www.web100t.fr/presse%5C2009-10%20PMSI.pdf
https://www.fhf.fr/gestion-hospitaliere/pmsi.html
https://epmsi.atih.sante.fr/welcomeEpmsi.do

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Le PMSI en pratique. - ppt video online télécharger

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Contexte Maîtrise des dépenses de Santé Avant 1983, financement des hôpitaux selon le prix de journée Budget à posteriori Mise en place du budget global en 1983 Budget à priori modulation du budget global en fonction du taux directeur pérennisation des inégalités Réforme hospitalière : loi du 31 Juillet 91 Les etablissements procèdent à l'analyse de leur activité.

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Introduction

Le P.M.S.I., ou Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information, est un outil de description et de mesure médico-économique de l'activité hospitalière.

Introduit en France dans le milieu des années 80 par Jean de Kervasdoué, alors responsable de la Direction des Hôpitaux, il a dabord été présenté comme un outil épidémiologique avant de devenir un outil dallocation budgétaire. Il a également pour mission de favoriser un meilleur échange entre les partenaires hospitaliers : médecins, soignants, administratifs.

Le PMSI est obligatoire depuis la loi du 31 juillet 1991 qui oblige les établissements de santé à procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité.

Il a été généralisé dans le secteur hospitalier public en 1994 et dans le secteur hospitalier privé en 1996.

D'abord utilisé en court séjour MCO (Médecine, chirurgie et obstétrique), le PMSI est maintenant utilisé pour les soins de suite et de réadaptation (PMSI SSR) et la psychiatrie (PMSI PSY).

Les données médicales recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le Secret Professionnel. Le département dinformation médicale des hôpitaux et des cliniques (DIM) organise le recueil, la circulation et le traitement des données médicales et est placé sous l'autorité d'un médecin. Son rôle en matière de centralisation des informations médicales est prévu par l'article L.710.5 du Code de la Santé Publique. La création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l'avis préalable de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (Cnil).

Les utilisations du PMSI

(Source : Medcost)

Utilisation budgétaire du PMSI

Le premier but du PMSI est d'être un outil dallocation budgétaire. Pour cela, l'activité de prise en charge des malades de tous les établissements de santé est déclarée. Un tarif national ( ISA = indice synthétique d'activité ), validé par le ministère des affaires sociales, est appliqué à chacune des prestations déclarées. La somme de ces tarifs permet à l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de moduler le financement de tel ou tel établissement hospitalier. C'est un principe d'ajustement du financement à l'activité réellement constatée. Le PMSI constitue de ce fait un outil de réduction des inégalités de ressources entre établissements de santé, entre départements et entre régions.

Le recueil et le traitement des données pour le court séjour sont directement inspirés de la classification américaine des Diagnosis Related Groups (DRG) élaborée par l'équipe du Professeur Robert Fetter (Université de Yale, Etats-Unis). Cette classification permet de classer les séjours hospitaliers dans des groupes présentant une double homogénéité en termes médical et économique. Elle est fortement corrélée à la durée de séjour.
Le Ministère Français des Affaires Sociales a adapté cette classification : elle porte le nom de Groupes Homogènes de Malades(GHM), nomenclature actualisée tous les ans.

Aujourd'hui, seules les données du secteur court séjour sont utilisées pour le financement. Les données du moyen séjour devraient l'être prochainement, les autres secteurs sont en expérimentation.

Co ût des pathologies hospitalisées

Avec le PMSI , on peut mesurer le produit hospitalier de façon précise grâce à la définition de GHM (Groupes Homogènes de Malades).

Actuellement, 25 CMD (Catégorie majeure de Diagnostic) et 3 CM (Catégories Majeures) ont été définies.

Voir prochain chapitre sur les GHM.

Utilisation stratégique du PMSI

La base de données médicalisée peut servir de support à la mise en place de tableaux de bord stratégiques lesquels constituent un outil d'aide aux décisions stratégiques des directions. De plus, la base de données P.M.S.I. peut être complétée par ladjonction dinformations utiles aux praticiens et aux gestionnaires. Ainsi, la connaissance des types de pathologies adressées par le médecin correspondant permet une action "marketing" auprès de ceux-ci. Lutilisation de la cartographie facilite la lecture de lorigine des recrutements et permet didentifier plus précisément les services ou spécialités de renommée régionale. La seule lecture de l'évolution de la zone d'influence renseigne sur la concurrence.

Utilisation dans les études pharmaco-économiques

Si l'on prend un GHM particulier, auquel est associé dans la base un échantillon de taille suffisante, on dispose non seulement du coût moyen complet, mais également de la décomposition de ce coût en composantes (personnel médical, infirmerie, consommables, actes médico-techniques, restauration, blanchisserie&). Ce sont ces dernières informations qui sont les plus intéressantes en matière d' études médico-économiques. Elles permettent en effet de distinguer les postes fixes des postes variables. Quant on analyse les effets d'un nouveau protocole de soins ou d'une nouvelle thérapeutique, on peut en effet considérer, pour un hôpital donné, quà court terme seuls les postes variables parmi ceux identifiés précédemment auront des variations prévisibles au niveau des dépenses. L'évaluation sur les postes fixes sera beaucoup plus difficilement mise en évidence. Réduire la durée de séjour pour un GHM n'a d'intérêt pour l'hôpital que si le temps dégagé peut être consacré à une autre activité.

PMSI court séjour Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) Les Groupes Homogènes de Malades

Les groupes homogènes de malades (GHM) (580 au total) constituent un système de classification médico-économique des hospitalisations en secteur de soins de courte durée (médecine, chirurgie, obstétrique). La première version dite version "0" de la classification des GHM a été publiée en 1986. Depuis, 5 versions successives ont été élaborées en France. En novembre 1999, la version 6 de la classification est publiée : elle est actuellement toujours en cours en attendant une nouvelle version dans le courant de l'année 2002.
Des GHM sont régulièrement créés, modifiés ou supprimés : une évolution qui tient compte de celle des coûts et de la médecine.

Lors de la sortie d'un patient de ce secteur, un bref compte rendu de son hospitalisation est produit, c'est le résumé de sortie standardisé (RSS). Il est composé d'autant de résumés d'unité médicale (RUM) que le patient a fréquenté d'unités médicales pendant son séjour dans le secteur précité.
Pour que les informations médico-administratives contenues dans le RUM puissent bénéficier d'un traitement automatisé, elles sont codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées :

- pour le codage des diagnostics, la Classification Internationale des Maladies - C.I.M.
La CIM-10 est organisée en 21 chapitres couvrant l'éventail complet des états morbides classés par organe ou appareil fonctionnel.
- pour le codage des actes, le Catalogue des Actes Médicaux - C.d.A.M.
Le CdAM est actuellement structuré en cinq champs correspondant chacun à un domaine de l'activité médico-technique et repéré par une lettre de l'alphabet grec :
> champ Alpha : actes diagnostiques et thérapeutiques
> champ Bêta : actes d'anesthésiologie
> champ Gamma : actes d'imagerie médicale
> champ Mû : actes de radiothérapie
> champ Oméga : actes de réanimation

La CdAM est en fin de vie puisque la classification commune des actes médicaux (CCAM) doit se substituer à ce catalogue. Annoncé de longue date, la CCAM, nouvel outil de codage des actes techniques médicaux (et dentaires) sera disponible dès le 1er janvier 2002. A cette date, seule son utilisation dans le PMSI sera possible. Cette utilisation sera facultative et ne deviendra obligatoire qu'à partir du 1er janvier 2003.

Pour chaque acte, sont précisés sur une même ligne :
- le code de l'acte, composé de quatre caractères, une lettre et trois chiffres,
- le libellé de l'acte,
- l'I.C.R. - Indice de Coût Relatif - composé de trois chiffres,
- le cas échéant, la lettre "Y" qui indique le caractère classant de l'acte dans la classification des GHM.

Les catégories majeures de diagnostics (CMD) restent un niveau déterminant du classement des séjours hospitaliers. Elles correspondent le plus souvent à un système fonctionnel. Cependant, un certain nombre de GHM sont regroupés dans des catégories majeures (CM) qui se différencient des CMD par le fait que l'orientation des RSS ne se fait pas par un test sur le diagnostic principal (DP).

Les CMD et CM :

- CMD 01 : affections du système nerveux
- CMD 02 : affections de l'oeil
- CMD 03 : affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents
- CMD 04 : affections de l'appareil respiratoire
- CMD 05 : affections de l'appareil circulatoire
- CMD 06 : affections du tube digestif
- CMD 07 : affections du système hépato-biliaire et du pancréas
- CMD 08 : affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif
- CMD 09 : affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins
- CMD 10 : affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles
- CMD 11 : affections du rein et des voies urinaires
- CMD 12 : affections de l'appareil génital masculin
- CMD 13 : affections de l'appareil génital féminin
- CMD 14 : grossesses pathologiques, accouchements et affections du post partum
- CMD 15 : nouveaux-nés, prématurés et affections de la période périnatale
- CMD 16 : affections du sang et des organes hématopoïétiques
- CMD 17 : affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus
- CMD 18 : maladies infectieuses et parasitaires
- CMD 19 : maladies et troubles mentaux
- CMD 20 : troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci
- CMD 21 : traumatismes, allergies et empoisonnements
- CMD 22 : brûlures
- CMD 23 : facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé
- CM 24 : séances et séjours de moins de 24 heures
- CMD 25 : maladies d ûes à une infection à VIH (non encore disponible)
- CMD 26 : traumatismes multiples graves (non encore disponible)
- CM 27 : transplantations d'organes (non encore disponible)
- CM 90 : erreurs et autres séjours inclassables

Dans la majorité des cas, l'orientation dans l'arbre est la suivante :

- Le RSS est classé dans l'une des CMD par analyse du diagnostic : le DP du séjour hospitalier. Le DP est en fait le motif de prise en charge ayant mobilisé l'essentiel de l'effort médical et soigant au cours du séjour hospitalier.
> En cas de séjour mono-unité, il est le DP du RUM.
> En cas de séjour multi-unités, il est l'un des DP portés sur chacun des RUM.

A chaque DP est associé la notion de catégorie caractérisant chaque GHM "médical" ; mais les diagnostics peuvent également être affectés de caractéristiques qui traduisent leur appartenance à des groupes particuliers influençant le classement dans un GHM, par exemple celui des complications et morbidités associées (CMA) ou des complications et morbidités associées sévères (CMAS).

- La mention d'un acte classant opératoire est ensuite recherchée dans le RSS
> S'il existe un acte opératoire classant dans cette CMD, le séjour est orienté dans un groupe dit "chirurgical" défini par la nature de l'intervention effectuée.
> Dans le cas contraire, selon le DP, dans un groupe dit "médical" qui peut donc contenir des RSS avec des actes.

- Enfin, les GHM sont obtenus par un nombre variable de subdivisions des sous-catégories précédentes selon les autres données du RSS : l'âge, les diagnostics associés significatifs (DAS) c'est à dire les autres diagnostics mentionnés sur le RSS.

La version 6 de la classification propose un diagnostic relié (DR) au DP ce qui permet d'effectuer un test supplémentaire pour l'orientation dans un GHM. On est désormais autorisé à porter en diagnostic relié tout diagnostic permettant d'éclairer le contexte pathologique essentiellement lorsque le diagnostic principal n'est pas en lui-même une affection. Le plus souvent, le DR correspondra à la maladie causale et dans la quasi-totalité des cas, il s'agira d'une maladie chronique ou d'évolution prolongée. La création de cet item répond au besoin de préciser le diagnostic principal lorsque ce dernier n'est pas évocateur de la pathologie prise en charge.

Le Groupage

Le classement des séjours en GHM est réalisé de façon automatique par un logiciel groupeur situé au DIM. Pour éviter des différences de classification selon les logiciels, la Direction des Hôpitaux a décidé en 1990 de mettre à la disposition des sociétés informatiques un module informatique indispensable au groupage composé des tables de classification en GHM (comporte la logique de groupage des RSS en GHM selon un arbre de décision) et de la Fonction Groupage qui gère les tables et assure en amont la sélection du diagnostic principal en cas de RSS multi-unité. Les établissements hospitaliers sont invités à utiliser les dernières versions actualisées de ces outils intégrant les évolutions techniques les plus récentes.

Nouveautés

La circulaire DHOS-PMSI-2001 n°106 du 22 février 2001 a instauré le dispositif de chaînage des séjours en établissements de santé (MCO ou SSR) dans le cadre du PMSI : pour toutes les admissions en établissement de santé postérieures au 31 décembre 2000, il est désormais appliqué une procédure de chaînage permettant de relier entre elles les différentes hospitalisations d'un même patient. Cette procédure est fondée sur la création d'un numéro strictement anonyme. Des perspectives nouvelles d'exploitation de ces bases apparaissent : organisation des soins, études épidémiologiques, contrôles de la qualité du codage...

Confidentialité

Transmission des informations
- La transmission d'informations médicales à la direction de l'établissement, ou à l'extérieur de celui-ci, s'opère sur la base de données agrégées ou de Résumés de Sortie Anonymes (R.S.A.) obtenus par transformation des RSS.
- La production des RSA est automatisée. A partir du fichier de RSS groupés, le médecin responsable du DIM utilise le logiciel GENRSA - Générateur de RSA -, propriété de l'Etat, pour produire le fichier de RSA. A la différence du RSS, le RSA constitue toujours un enregistrement unique par séjour.
- L'établissement transmet ensuite le fichier RSA relatif aux patients sortis pendant le semestre à la DRASS. Ce fichier est transmis trois mois au plus tard après la fin du semestre considéré.
- La DRASS transmet alors ces informations à la CRAM et à la caisse pivot dont dépend l'établissement.

Conservation des informations
- Dans chaque établissement, le médecin chargé de l'information médicale sauvegarde le fichier de RSS groupés qui est à l'origine du fichier de RSA et assure la conservation de la copie produite.
- La durée minimale de conservation des fichiers semestriels de RSS groupés est de quatre ans et ne peut, en principe, excéder cinq ans.

PMSI moyen séjour Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)

Les soins de suite et de réadaptation représentent 18 % de l'activité hospitalière (94 000 lits et 28 millions de journées d'hospitalisation) avec un champ d'application vaste et hétérogène (plus de 80 disciplines d'équipement recensées en SSR).

Le PMSI SSR est mis en oeuvre depuis le 1er juillet 1998. C'est un outil destiné à la description médico-économique de l'activité des établissements de l'ensemble du champ des soins de suites ou de réadaptation. L'objectif et les grands principes du PMSI-SSR sont les mêmes que pour le PMSI MCO à savoir "réduire les inégalités budgétaires à partir de l'analyse médicalisée de l'activité des établissements de soins".

Contrairement au PMSI MCO qui a été construit à partir de la traduction de la classification américaine en DRG, le PMSI SSR est une création entièrement nouvelle élaborée par des experts et professionnels de terrain français. A la différence du court séjour, on s'est orienté vers une classification dite "à la journée pondérée" selon la lourdeur de la prise en charge du patient. En fait, ce sont des périodes (hebdomadaires) de prise en charge qui font l'objet d'un classement dans un groupe homogène médico-économique de périodes. Chaque période est classée dans un groupe et non pas l'ensemble du séjour.

L'unité de base à partir de laquelle on raisonne n'est plus le séjour hospitalier (comme en MCO) mais la semaine d'hospitalisation. En effet, on compte environ 35 jours en moyenne pour les séjours d'hospitalisation SSR ce qui est relativement long.

La classification en groupes homogènes de journées (GHJ)

(Source : CHU de Nancy)

Chaque Résumé Hebdomadaire Standardisé (RHS) est d'abord orienté vers une des catégories majeures cliniques (14 CMC dans la version 1) puis vers un des 279 groupes homogènes de journées. En cas d'anomalies, la période est orientée vers une CMC et un GHJ réservés aux semaines patient non groupable.

L'affectation d'une semaine patient dans une CMC est basée en fonction des informations du RHS à savoir l'âge (supérieur à 80 ans), la finalité principale de prise en charge (code Z), la manifestation morbide principale, l'affection étiologique.

Catégories Majeures Cliniques (Nombre de GHJ)

Cardio-vasculaire et respiratoire (20)
Neuro-musculaire (42)
Santé mentale (20)
Sensoriel et cutané (20)
Viscéral (16)
Rhumato-orthopédique (30)
Post-traumatique (33)
Amputations (15)
Soins palliatifs (6)
Attente de placement (18)
Réadaptation et réinsertion (16)
Nutritionnel (28)
Autres situations (8)
Gériatrie aiguë (6)
Non groupable (1)

Une fois le RHS orienté vers une CMC :

- on regarde l'âge pour différencier la pédiatrie (âge < 16 ans) et la prise en charge d'adulte.
- on recherche si une procédure de clinique très lourde (PCTL) a été effectuée pendant la période.
- le troisième test recherche la présence d'une procédure clinique lourde (PCL).
- on recherche une procédure de rééducation-réadaptation complexe (PRRC).

Les PRR ont été classés en 12 grands types : bilans, physiothérapie, balnéothérapie, rééducation mécanique, rééducation neuropsychologique, rééducation neurosensorielle, rééducation cardio-respiratoire, rééducation nutritionnelle, rééducation sphinctérienne et urologique, adaptation d'appareillage, réadaptation-réinsertion, rééducation collective. Le type principal de rééducation est classant et variable selon la CMC.

D'autres tests interviennent : Grands groupes de prise en charge par appartenance à des listes de codes diagnostiques et Dépendance.

Le groupage de ces données est assuré par un logiciel informatique dont les principes de diffusion à terme devraient être calqués sur ceux des logiciels de groupages utilisés pour le court séjour.

Le Résumé Hebdomadaire Standardisé (RHS)

Il correspond au RSS (résumé standardisé de sortie) utilisé en court séjour. Il décrit :

- Les caractéristiques socio-démographiques et la filière de soins du patient,
- les données de mouvements dans l'établissement,
- la morbidité du patient codée à l'aide de la CIM10 structurée en finalité de prise en charge (code Z), en manifestation morbide principale (code manifestation code à astérisque), en étiologie (code étiologie code à dague) et en autres pathologies et problèmes significatifs,
- les actes du CdAM appartenant aux PCTL ou PCL,
- la dépendance,
- les temps intervenants dans chacun des 12 types de procédures de rééducation-réadaptation.

Le recueil des RHS est hebdomadaire, cadré sur le calendrier et non sur la date d'admission du patient. Ainsi, un RHS sera recueilli pour chacune des semaines calendaires pendant lesquelles le patient est hospitalisé et quel que soit le nombre de journées d'hospitalisation du patients pendant ces semaines. Le groupage de ces semaines en GHJ, comptabilisera le nombre de jours dans chaque GHJ.

PMSI Psychiatrie (PSY)

Le PMSI Psychiatrie est mis en place, à titre expérimental, depuis le 1er janvier 2002 et "montera en charge" jusqu'au 1er juillet 2002. Participent à cette expérimentation 4 régions pilotes ainsi que des établissements volontaires situés en dehors de ces régions.

Le PMSI PSY concerne tous les établissements ayant une activité de psychiatrie, publics comme privés, soit 613 établissements.

En psychiatrie, le PMSI utilise trois "unités" d'informations différentes :
- La semaine pour les prises en charge à temps complet et à temps partiel,
- l'acte pour les activités externes effectuées pour un patient,
- l'action pour les activités de prévention, d'information ou de soutien d'équipes effectuées au bénéfice d'une institution tierce ou d'un groupe de population spécifique.

En terme d'hospitalisation, l'unité retenue est la semaine/patient qui sera classée dans des groupes homogènes de journées (GHJ).
Le PMSI Psychiatrie introduit également, sous la forme d'un relevé à l'acte, un enregistrement des activités externes.

Le recueil d'information

Différents types d'informations sont enregistrées dans le recueil d'information du PMSI PSY :
- Les variables "classantes" du PMSI,
- les données issues de la fiche-patient.

Le PMSI PSY a été élaboré en 1997-1998 à partir de 122 unités ou établissements ayant une activité en psychiatrie. Pendant deux fois 15 jours ont été recueillies :
- Des informations individualisées concernant le patient,
- des informations sur la consommation de ressources.

A partir de ces données, des regroupements ont été effectués et ont donné lieu à la création de 18 grandes catégories majeures (CM) au sein desquelles on a recherché des "variables classantes" :

- 6 variables en hospitalisation à temps plein : isolement thérapeutique, pathologie somatique lourde associée, ancienneté dans le séjour, sous-groupe de morbidité, score obtenu sur l'Echelle Globale de Fonctionnement, dépendance physique.
- 6 variables en hospitalisation à temps partiel : âge, mode de prise en charge, mode de scolarisation, score à l'Echelle Globale de Fonctionnement, dépendance relationnelle, sous-groupe diagnostique.

C'est l'analyse de ces variables qui permet de classer les semaines d'hospitalisations des patients dans l'un ou l'autre des groupes homogènes de journées.

Dans le cas des prises en charge de l'activité externe ou des actions pour la communauté, il y a 3 variables : durée de l'acte, nombre de professionnels ayant participé à l'acte, qualification professionnelle des intervenants.

Toutes ces informations peuvent être regroupées sous 6 rubriques :
- Les données relatives à l'identification du patient (prise en charge à temps complet, partiel, activité externe),
- les caractéristiques socio-démographiques (modes de vie, informations sur la professsion...),
- les éléments de morbidité (communs aux recueils de prise en charge à temps complet et à temps partiel),
- les élements caractérisant la présence du patient (type de prise en charge : hospitalisation, appartement thérapeutique...),
- les éléments sur les mouvements (entrée et sortie du patient pour prise en charge à temps complet uniquement),
- les variables "classantes" des actes externes et des actions pour la communauté.

" Pour en savoir plus

Tout sur le PMSI

Le site officiel du PMSI
Présentation du PMSI, les dernières nouvelles sur la PMSI, les organismes qui interviennent dans sa mise en oeuvre, les statistiques issues du PMSI, une assistance pour les difficultés de codage ou de fonctionnement informatique rencontrées. Forums et FAQ. Des accès également vers les actualités PMSI - MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique), PMSI SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) et PMSI PSY (Psychiatrie).
Voir le document

Le PMSI
Mise en place du PMSI : cadre législatif - Modalités de production du PMSI - L'Echelle nationale de co ûts - Les utilisations du PMSI en France - Le PMSI en Europe.
Par le département de santé publique de l'université de médecine de Tours, avril 1999.
Voir le document

Programme de Médicalisation du Système d'Information
Historique - PMSI et réforme du système de santé - Textes réglementaires.
Par Medcost, 2002. http://www.medcost.fr/html/pmsi_pm/index_pm.htm

Le PMSI, une obligation pour les hôpitaux et les cliniques
Outil d'analyse de l'activité des établissements hospitaliers, le PMSI est fondé sur la nomenclature des G.H.M. (Groupes Homogènes de Malades)...
Par Medcost, 2002.
Voir le document

Les différentes utilisations du PMSI
Le PMSI permet différentes utilisations : il génère entre autres la première base de données permanente et médicalisée au niveau national.
Par Medcost, 2002.
Voir le document

Le PMSI en Soins de Suite et de Réadaptation

PMSI SSR
Actualités - Présentation générale - Textes officiels - Statistiques - Téléchargement - FAQ - Produits - Groupage en ligne - Formats. Par le site officiel du PMSI.

Le PMSI en Psychiatrie

PMSI PSY
Actualités - Présentation générale - Etudes et Statistiques - Formats. Par le site officiel du PMSI.

LISIA et le PMSI en psychiatrie

Procédures PMSI en Cancérologie

PMSI en Hospitalisation privée

PMSI Cliniques privées MCO
Etat des télétransmissions. Par la Cnamts.

Le DIM

Le Département d'Information Médicale (DIM)
Le DIM organise le recueil, la circulation et le traitement des données médicales et est placé sous l'autorité d'un médecin. Activité et rôles du D.I.M. - Les Moyens - Plan d'accès au DIM - Les Objectifs - Réalisations du DIM - Projets du DIM. CHU de Rennes.

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Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)

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Le P.M.S.I., ou Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information, est un outil de description et de mesure médico-économique de l'activité hospitalière. Introduit en France dans le milieu des années 80 par Jean de Kervasdoué, alors responsable de la Direction des Hôpitaux, il a dabord été présenté comme un outil épidémiologique avant de devenir un outil dallocation budgétaire.

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Ce travail propose une analyse de la mise en place et du développement du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) dans les années 1980 en France. L'introduction de cet outil dans la gestion des hôpitaux favorise un double changement. Il va d'une part bouleverser l'exercice du pouvoir et d'autre part participer à l'essor de l'évaluation. Auparavant, l'exercice du pouvoir se traduisait par un contrôle permanent sur le personnel via notamment l'organisation scientifique du travail et le poids de la hiérarchie. Cette évolution réorganise la gouvernance autour d'un système d'information et introduit dans l'architecture du pouvoir un nouvelle figure, le manager.

This paper analyses the development of the French medical-based information system (PMSI) in the 1980s. The introduction of this tool in hospital management has entailed a two-fold change. On the one hand it has transformed the governance of French hospitals, and on the other, it contributes to develop assessment practices. Formerly, governance meant permanent control of staff thanks to the scientific organization of labour and the weight of line management. This evolution reorganises governance around the information system and introduces a new character in the power structure-the manager.
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Texte intégral

L'auteur tient à remercier les referees de la revue ainsi que Bruno Valat pour leurs remarques et critiques constructives. Par convention, il reste seul responsable des limites et insuffisances de ce texte.

1À la fin des années 1970, la mesure de l'activité hospitalière constitue un enjeu majeur pour le ministère de la Santé qui a vu les différentes réformes de maîtrise des comptes échouer. Les indicateurs utilisés restent assez sommaires. Les premiers donnent des informations sur les intrants ( inputs) : la structure de l'offre de soins (nombre de lits, nombre de services spécialisés...), les personnels (nombre d'agents, qualité des agents...). Les seconds tentent d'analyser l'utilisation des moyens, c'est-à-dire les extrants ( outputs). Plusieurs indicateurs sont utilisés : les agrégations simples (nombre de journées de présence, d'entrées, la durée moyenne du séjour, le coefficient d'occupation des lits...), les méthodes analytiques (temps de soins infirmiers par niveau de complexité, actes médicaux par nature...). La combinaison des intrants favorise la production d'extrants, mesurée grâce à une fonction de production primaire.

2 R. H. BROOK et F. A. APPEL, " Quality of care assessment choosing a method for peer review ", (...)

2L'objectif d'un système de médicalisation de l'information est de disposer de données sur les deux axes du produit hospitalier : les services et les activités d'un côté et les malades de l'autre. Mais si ces derniers sont relativement différents les uns des autres, des études empiriques montrent qu'il existe des classes de malades identiques par leur fonction de production secondaire. Il est donc possible, en tenant compte de ces deux axes, de comparer deux établissements avec des activités identiques et traitant des catégories de malades assez proches. Malgré la proximité de ces caractéristiques, certaines études concluent à l'époque à l'hétérogénéité des pratiques : face à des malades quasi identiques, des praticiens de même formation ont des comportements de prescription et d'intervention différents 2.

3La méthode des groupes homogènes de malades va connaître les développements les plus importants. En 1974, l'État du Connecticut commande à Robert Fetter (Université de Yale) une étude sur un outil de planification hospitalière permettant d'analyser la formation des coûts en la reliant aux questions de qualité. Robert Fetter reprend les travaux de W. Carr et P. Feldstein 3 afin d'aboutir à un nombre réduit de groupes de malades. Son travail s'appuie sur une analyse statistique prenant en compte les caractéristiques de la pathologie, du malade et du traitement effectué 4. L'idée est de définir des données caractéristiques du séjour (diagnostic d'hospitalisation, âge, sexe, diagnostic secondaire, actes chirurgicaux effectués...) et d'essayer de les relier à une variable représentant le coût total du séjour (en l'occurrence la durée) par une méthode d'analyse de variance séquentielle. Une première classification de 383 Diagnosis related groups (DRG) est mise en œuvre, puis une seconde à 467 groupes.

5 La direction des Hôpitaux est née d'une scission de la Direction générale de la santé, mais est éga (...)

4En France, la direction des Hôpitaux 5 va tenter dès le début des années 1980 d'importer la technique des DRG via un outil appliqué : le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). La réforme de l'hôpital est inscrite à l'agenda politique. Le contexte économique est favorable à la création de nouveaux outils de gestion dans les établissements de soins (budget global, départementalisation...) 6. Les pouvoirs publics entendent réduire à tout prix le poids des dépenses hospitalières qui représentent plus de la moitié de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). L'objectif de ce travail est de montrer comment le PMSI a eu un effet structurant sur la gestion des établissements de soins. L'outil qualifié non sans humour par les médecins de " Petit machin sans importance " va infléchir fortement le financement hospitalier en fonction des contraintes fixées par la tutelle. En effet, le PMSI, présenté dès sa mise en place comme un instrument interne de gestion, va progressivement devenir un outil de contrôle externe. C'est en cela qu'il faut y voir un dispositif de fixation des normes de performance.

5Nous organiserons notre propos en deux temps. Nous verrons que sur une période qui s'étend de 1981 à 1991, le PMSI est progressivement mis en place dans les établissements de soins sans que le choix d'une utilisation interne et externe ne soit effectivement fait. Les différentes alternances ne modifieront jamais son cours tranquille. En 1991, les pouvoirs publics tranchent définitivement en faveur de la seconde. Le PMSI va alors avoir un rôle important, d'abord dans la répartition de l'enveloppe globale régionale et ensuite dans la mise en place de la tarification à l'activité.

6Dès le changement politique de 1981, le directeur des Hôpitaux, Jean de Kervasdoué 7, propose de mettre en place un système d'information médicalisée. Il préfère s'inspirer de l'expérience américaine des DRG plutôt que de créer ex nihilo un dispositif qui serait trop long. Des contacts sont d'ailleurs pris avec Robert Fetter qui est associé au projet. Il crée une mission PMSI, confie la direction à Jean-Marie Rodrigues et met en place un conseil scientifique où des chercheurs en gestion de l'école polytechnique sont associés. Le lancement du PMSI en France va se faire assez lentement.

8 H. JAMOUS et P. GRÉMION, L'ordinateur au pouvoir, Paris, Éditions du Seuil, 1978.

7La période du tournant des années 1970-1980 est assez importante dans la mesure où l'administration généralise l'outil informatique et avec lui toutes les méthodes de quantification 8. Pour les pouvoirs publics, la seule solution pour réguler l'activité médicale est de construire un système d'information qui permette de connaître les pratiques thérapeutiques des praticiens hospitaliers et leur coût.

8La période qui s'étend de 1982 à 1986 est occupée par la mise en place progressive du PMSI dans quelques établissements. À partir de 1986 et jusqu'en 1989, le programme entre dans une phase de consolidation marquée notamment par un net élargissement de sa diffusion. Enfin, de 1989 à 1991, l'outil est définitivement adopté par le monde hospitalier.

9Jean de Kervasdoué et Jean-Marie Rodrigues, ont comme objectif principal de préparer les établissements au XXI e siècle en leur assurant une mutation, tant économique que médicale. L'objectif est de donner aux établissements hospitaliers de véritables moyens de gestion. Mais plusieurs obstacles peuvent limiter la généralisation d'un outil d'information médicalisée. D'abord, il n'y a pas en France de tradition clinique permettant d'établir des résumés standardisés de sortie. Ensuite, il n'existe pas de système uniforme de classement des diagnostics et des pathologies. Enfin, un tel outil bute sur le secret médical 9.

12La période est essentiellement marquée par une préparation institutionnelle. La circulaire (DH n° 79) du 14 février 1985 propose l'utilisation d'un guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière. L'objectif est d'aboutir rapidement à une classification des patients en GHM, par l'expérimentation des RSS, par la codification des actes dans un Catalogue des actes médicaux (CDAM) et par l'élaboration d'un premier logiciel de travail grâce aux travaux du Centre national de l'expertise hospitalière (CNEH). La circulaire (DH n° 119) du 4 octobre 1985 donne sa forme définitive au RSS.

13L'arrêté du 3 octobre 1985 marque une première étape dans la vie du PMSI. Il crée dans les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier un traitement automatique des informations nominatives, par l'intermédiaire d'un logiciel groupeur, afin de produire des RSS. Il faut attendre la circulaire (DH n° 160) du 5 août 1986 pour la mise en place des 471 GHM répartis en 23 Catégories majeures de diagnostics (CMD), nées des adaptations et des travaux de validation faits sur la quatrième version des DRG. À cela s'ajoute une catégorie majeure rassemblant les différents cas de traitements itératifs. Les groupes ainsi constitués sont identifiés par une double homogénéité économique et médicale. Ils rassemblent des malades jugés comparables en termes de pathologie et de procédures thérapeutiques. Ils ont également une consommation de ressources équivalente.

12 F. KLETZ, J.-C. MOISDON et F. ENGEL, " Les volontés du savoir. Transformation de la régulation du s (...)

13 O. LENAY et J.-C. MOISDON, " Du système d'information médicalisée à la tarification à l'activité. T (...)

14 D. BENAMOUZIG, La santé au miroir de l'économie, Paris, Puf, 2005, p. 306-307.

15Les séjours sont analysés en fonction de critères techniques et démographiques (âge, sexe, diagnostic...) et sont tous associés à un GHM. Il devient donc théoriquement possible de calculer un coût par GHM, c'est-à-dire d'un ensemble homogène d'activités et de soins. L'instrument est doublement critiqué. Par le corps médical, d'une part, qui trouve l'instrument assez grossier par rapport à la classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé. Par les équipes de direction, d'autre part, qui ne le trouvent pas assez fin. Praticiens et directeurs se méfient du PMSI dans la mesure où il permet à la tutelle d'avoir des informations sur l'activité médicale et sur l'utilisation interne des ressources 14.

16La première phase d'expérimentation du PMSI est, sur certains points, assez positive. L'équipe a élaboré une classification d'actes médicaux groupant des RSS en GHM. Une première version du Catalogue des actes médicaux est disponible, une classification de GHM a été élaborée et un logiciel groupeur a été mis au point. À la fin de 1985, une vingtaine d'établissements sont en mesure de produire des RSS. Mais il faut nuancer ces premiers résultats. En effet, la classification des actes n'a pas été validée tant au plan médical que sur le niveau de l'échelle des valeurs relatives. Le logiciel groupeur n'est pas encore commercialisé et les établissements de soins publics ne bénéficient pas d'aide au développement des outils informatiques. Le projet est donc loin d'être dans une phase de développement.

15 A. MILLET, " Pour l'hôpital public. Les réformes des méthodes de gestion : des projets d'avenir ? " (...)

17 R. B. FETTER, R. E. MILLS, D. C. RIEDEL et J. D. THOMPSON, " The application of diagnosis specific (...)

20 François Delafosse est né en 1940. Après son passage à l'ENA (1965-1967), il fait une grande partie (...)

21 Quotidien du médecin, n° 3880, vendredi 19 juin 1987.

20En 1986, après le changement politique et le début de la cohabitation, le PMSI est d'abord retiré du devant de la scène. Les autorités, sous l'influence et la pression de certains médecins hospitaliers, préfèrent remettre à plus tard sa mise en œuvre. Toutefois, les ministres responsables, Philippe Séguin aux Affaires sociales et Michèle Barzach à la Santé, sont convaincus de son bien-fondé. Le directeur des Hôpitaux, François Delafosse 20 admet qu'après les élections législatives de mars 1986 : " on était à deux doigts de son abandon pur et simple " 21. La situation est d'autant plus difficile, qu'un des proches conseillers techniques de Michèle Barzach est très opposé au projet. Mais si le PMSI n'est pas supprimé, il ne devient pas pour autant un instrument de tarification. L'administration rappelle la nécessité de mettre en place un système d'information, mais malgré la clarté du discours politique, la mise en œuvre du PMSI ne progresse pas rapidement 22.

23 F. TABOULET et F. MENNERAT, " La rationalisation des dépenses de santé : le plan Séguin en 1987 ", (...)

23Les années 1987-1989 sont décisives. Un médecin non universitaire, Marc Brémond, rejoint l'équipe PMSI. Sa présence est importante dans la mesure où elle doit permettre de convaincre les praticiens du bien-fondé de l'information médicale. Marc Brémond est également nommé professeur à l'École nationale de santé publique (ENSP) où il assure la formation des gestionnaires hospitaliers à l'information médicale. Dans le même temps, il crée avec Marion Girardier l'Association des utilisateurs de nomenclatures nationales et internationales de la Santé (Aunis) qui va devenir progressivement une structure incontournable en matière de formation au codage. L'Aunis jouera un rôle central dans la création en 1989 du Pôle d'expertise et de référence national des nomenclatures de santé (PERNNS) qui servira de structure de maintenance technique du PMSI.

24François Delafosse crée, en collaboration avec l'ENSP, le groupe Image (Information médicale pour l'aide à la gestion des établissements) dont l'objectif est d'analyser l'ensemble des composantes du PMSI. La direction du groupe est confiée à Marc Brémond. Le financement est assuré par la direction des Hôpitaux et l'ENSP. Les travaux commencent en mars 1988 et un premier rapport est rendu en décembre 1989. Cinq grands thèmes sont au cœur de ses travaux : le codage de l'information, l'utilisation des GHM dans l'analyse des pratiques médicales, l'analyse des coûts par GHM, la définition d'un guide méthodologique et l'évaluation de la capacité du PMSI à aider à la planification stratégique des établissements. Le travail réalisé est important. Il permet notamment de confirmer, après une expérience menée au Centre Hospitalier de Châlons-sur-Marne, les craintes des chercheurs du CGS quant à l'adaptation du modèle américain de coût direct au système français.

25La période (1986-1989) marque la consolidation du PMSI dans le paysage hospitalier français. Plusieurs éléments semblent avoir participé à ce mouvement : le renouvellement progressif du conseil scientifique du PMSI, la décentralisation du dispositif, les travaux du Groupe Image. La consolidation repose avant tout sur un élargissement de la diffusion. Si pendant la phase précédente, le PMSI ne dépasse pas les frontières de la direction des Hôpitaux, il tend à partir de 1988 à être réapproprié par les acteurs de terrain et à se diffuser. À cette date, les ventes du logiciel groupeur du CNEH progressent, mais les établissements hésitent encore à l'acheter. Techniquement, le PMSI est prêt et la nouvelle alternance politique va accélérer son institutionnalisation

27 Gérard Vincent est né en 1948. Après un passage à l'École nationale de santé publique (ENSP) de Ren (...)

28 André Loth est administrateur civil affecté au ministère du Travail en 1995. Il sera par la suite c (...)

29 Ancien Directeur d'hôpital, notamment de Châlons-sur-Marne où a été expérimenté le PMSI, il est nom (...)

26L'arrivée de Claude Évin au ministère de la Santé remet le PMSI au cœur des débats. Le nouveau ministre entend le généraliser. En 1989, la direction des Hôpitaux décide de mettre fin à la période d'expérimentation et d'entamer une phase de généralisation caractérisée par un financement adéquat de l'évaluation et un changement du discours des autorités sur ce programme. Le nouveau directeur des Hôpitaux, Gérard Vincent 27 est assez favorable à l'utilisation du PMSI comme outil de gestion. L'institutionnalisation passe d'abord par la constitution d'une équipe renforcée. La mission PMSI est confiée à André Loth 28 et Édouard Couty 29 est nommé conseiller du ministre.

28Il apparaît important à la direction des Hôpitaux d'expérimenter le couple budget global et PMSI. André Loth prépare un projet de circulaire dont l'objectif est de généraliser le PMSI à l'ensemble des établissements de court séjour de plus de 100 lits. La direction des Hôpitaux prévoit une phase expérimentale pour une durée de deux ans aboutissant à la détermination d'une méthode d'élaboration budgétaire à partir des coûts par GHM. Le projet sera considérablement remanié par le cabinet du ministre de la Santé dans la mesure où le lien entre dotation globale et performance des coûts GHM serait contraire aux nouvelles pratiques favorisant la négociation entre établissement et tutelle.

31 La lettre d'informations hospitalières, n° 1, 1990, p. 1.

29La circulaire (DH/PMSI n° 303) du 24 juillet 1989 prévoit la généralisation sur une période de deux ans (1989-1991) de la production de RSS dans les établissements publics et privés non lucratifs et les oblige à créer un département d'information médicale (DIM) via une enveloppe budgétaire de 0,1 % des budgets (200 millions de francs). Cette circulaire est importante dans la mesure où elle entend généraliser le PMSI par l'intermédiaire d'une incitation. Mais si les élites administratives ont été converties au PMSI, il reste à convaincre les médecins. Gérard Vincent justifie le développement de cet outil qui a pour ambition de " créer les conditions d'un meilleur échange entre les partenaires hospitaliers : médecins, soignant, administratif... " 31. Dans les faits, le PMSI accompagne un changement organisationnel 32.

33 Informations hospitalières n° 97, avril 1990.

31Dans le courant de l'année 1990, la direction des Hôpitaux relance la réflexion sur le développement d'une comptabilité analytique hospitalière. Les partisans du PMSI comme outil de gestion interne semblent l'avoir emporté à cette période. L'objectif est de développer des outils d'information comptable orientés vers les préoccupations des établissements et non vers le contrôle externe de la tutelle. La direction des hôpitaux commande une étude sur la méthodologie de calcul des coûts. Ce travail aboutira quelques années plus tard à la définition des points d'indice synthétique d'activité (ISA) et à la dotation globale théorique des établissements en fonction de leur case mix.

32La circulaire (DH/5A/91 n° 23) du 19 avril 1991 prive les hôpitaux qui ne peuvent produire de RSS d'une partie de leur marge de manœuvre. Dans le même temps, le ministère incite les derniers établissements à ne pas l'avoir fait à créer un département d'information médicale (DIM). Enfin, la direction des Hôpitaux entend favoriser la diffusion du PMSI en constituant dans chaque région des instances compétentes en matière d'expertise, notamment pour les SROSS. La circulaire (DH/PMSI n° 45) du 9 juillet 1991 crée à cet effet les Groupes régionaux d'animation de l'information hospitalière (GRAIH) regroupant des représentants des DRASS, des DDASS et des établissements produisant des RSS. Mais cette expérience constitue un échec : les conditions de partage de l'information n'ont pas été remplies, notamment en raison du flou entretenu par les pouvoirs publics sur l'utilisation finale du PMSI.

35 B. CORIAT et O. WEINSTEIN, Les nouvelles théories de l'entreprise, Paris, LGF, 1995.

36 M. MOUGEOT, Le système de santé, centralisation ou décentralisation ?, Paris, Économica, 1986.

33Il faut appréhender le PMSI dans une double perspective. L'outil s'inscrit d'abord dans la perspective du renforcement du pouvoir du manager. C'est également un élément de régulation. La théorie économique standard analyse le secteur hospitalier au travers du prisme de la relation d'agence c'est-à-dire d'une relation où la situation de l'un dépend de l'action de l'autre 35. Cette approche est, selon Michel Mougeot à qui le Commissariat général du plan a confié une mission de réflexion sur les pistes de réforme du dispositif hospitalier, la seule capable de rendre compte des dysfonctionnements du système considéré " comme un ensemble d'agents décentralisés poursuivant des objectifs divergents en situation d'information imparfaite " 36. La seule solution consiste, selon lui, à réorganiser le secteur autour d'un système de prix fictif.

34À la fin de la période précédente, le PMSI a été institutionnalisé, mais l'opposition des médecins hospitaliers à la quantification de leur activité a considérablement ralenti le remplacement du budget global. Dès 1991, le choix est fait, le PMSI doit devenir un instrument de financement des établissements, il faut attendre la réforme dite Juppé de 1995-1996 pour qu'il intervienne comme complément du budget global. Depuis 2003, il est le fondement du nouveau mode de financement des hôpitaux : la tarification à l'activité.

35Les années 1990-1991 sont marquées par une forte augmentation du déficit de l'Assurance maladie. Face à cette situation, le PMSI apparaît comme une alternative au rationnement de l'offre. La circulaire (DH/PMSI n° 56) du 16 septembre 1991 pénalise les établissements qui n'ont pas encore développé l'information médicalisée en leur sein et qui ne produisent pas encore de RSS en leur attribuant un taux directeur minimum pour leur budget 1992. Le basculement du PMSI comme outil de financement va être accéléré avec la nécessité d'encadrer les dépenses croissantes des cliniques privées. Une première expérience permet à seize cliniques volontaires de voir leur prix de journée relevé contre la production de RSS. En avril 1991, le cabinet du ministre des Affaires sociales négocie avec l'Union hospitalière privée (UHP) un accord prévoyant un paiement par pathologie. L'accord accélère l'issue vers une utilisation budgétaire du PMSI.

36Pour les établissements publics, des problèmes subsistent encore à cette époque et notamment pour la confidentialité des informations, la qualité de celles-ci et enfin la classification des GHM qui est trop simple eu égard à la complexité des informations traitées. Pour que l'information circule plus rapidement au sein des hôpitaux, il devient nécessaire de créer un lieu unique où transite cette dernière. La loi portant diverses mesures d'ordre social (DMOS) du 27 janvier 1993 le permet. Elle pose une dérogation au Code pénal en faveur du DIM pour qu'il puisse recueillir les informations, les traiter et les rendre anonymes. La loi précise que " les praticiens exerçant dans les établissements publics et privés transmettent les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité au médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement dans ces conditions déterminées par voie réglementaire après consultation du Conseil National de l'Ordre des médecins " 37.

37Le décret du 27 juillet 1994 parachève la généralisation de l'information médicalisée. Désormais, un médecin responsable du DIM est nommé par le conseil d'administration. Il a pour fonction de synthétiser les données figurant dans le dossier médical. Il a également pour fonction de conseiller les praticiens dans la production de l'information et veille à la qualité des données collectées. Enfin, le décret réaffirme la nécessité de préserver la confidentialité des informations recueillies.

39L'ordonnance du 24 avril 1996 modifie en profondeur le financement des hôpitaux. Elle prévoit : la fixation d'un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) par le Parlement ; la détermination par le ministère de l'Économie et le ministère des Affaires sociales du montant annuel des dépenses hospitalières ; permet l'utilisation des données issues du PMSI à des fins de réallocation de la dotation globale, notamment en légitimant les pratiques de comparaisons entre établissements ( benchmarking). La circulaire du 18 juillet 1996 fournit une assise légale à ces pratiques. Le secteur privé est associé à cette évolution : l'arrêté du 26 juillet 1996 généralise le PMSI à l'ensemble des établissements de santé privés.

40Après avoir reçu la dotation, l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) ventile l'enveloppe entre les établissements de la région sous contrainte de respect du taux directeur. L'objectif est de promouvoir la complémentarité de l'offre de soins et d'inciter à la concurrence. Mais la volonté d'égalisation de la valeur du point ISA est restée en deçà des objectifs initiaux.

41L'objectif de la réforme est de mettre en place, dans une situation d'asymétrie d'information, une concurrence fictive notamment en facilitant la mise en œuvre d'une comparaison des performances ( benchmarking). Le transfert progressif d'enveloppes budgétaires départementales vers des enveloppes régionales est appréhendé comme un moyen d'accroître la compétition entre établissements 39.

41 Bon nombre d'études ont montré que les ARH modifient seulement à la marge le financement des établi (...)

42 L. PERRIER et T. PHILIP, " Réforme de la tarification à l'activité et opportunisme des établissemen (...)

43 J.-C. MOISDON, " Quelle est la valeur de ton point ISA ? Nouveaux outils de gestion et de régulatio (...)

44 O. LENAY et J.-C. MOISDON, " Du système d'information médicalisée..., op. cit., p. 131-141.

44La réforme de 1996 ne réduit donc pas le déficit d'information de la tutelle, elle lui apporte seulement une information relativement synthétique conduisant à une automatisation du jugement 43. Mais il est impossible à l'ARH d'entrer dans la boîte noire que constitue un établissement de soins. La valeur du point ISA, bien que définie par un mécanisme assez complexe, constitue un critère d'évaluation assez simple qui ne permet pas d'analyser de façon fine le fonctionnement hospitalier. Les ARH, conscientes de leur situation de déficit informationnel se sont lancées dans la constitution de bases de données 44. Cette situation aurait dû inciter les hôpitaux à reprendre en main leur avenir notamment en procédant à des analyses sur leurs performances. La mise en place du PMSI et la réforme de la procédure de l'allocation budgétaire avaient pour objectif, à l'origine, d'inciter les personnels (médecins, cadres de santé, infirmières...) à entrer dans une démarche gestionnaire. Mais sur ce point, la réforme a été un échec. Dans bon nombre de cas, les établissements ont su pratiquer le lobbying et ont pu obtenir du ministère de la Santé des crédits supplémentaires destinés à aider les hôpitaux en situation de déficit budgétaire.

45 A. SCHLEIFER, " A theory of yardstick competition ", Rand Journal of economics , vol. 16, n° 3, 1985 (...)

46 J.-C. MOISDON, " Quelle est la valeur de ton point ISA..., op. cit., p. 40.

46L'objectif de ce nouveau mode de tarification est simple : l'acheteur (en l'occurrence l'assurance maladie) rémunère un établissement pour la prise en charge d'un épisode de soins hospitalier (un séjour pour un malade atteint d'une pathologie donnée). La logique de la concurrence par comparaison suppose que chaque établissement reçoive un prix fixe par pathologie (GHM) en fonction de la moyenne des coûts observés 47. La tarification à l'activité est selon ses partisans un mécanisme incitatif et efficace dans la mesure où la classification par GHM doit permettre de classer chaque patient entrant en fonction des caractéristiques observables ex ante.

48 Bernard Marrot est né le 10 août 1944 à Couhé (Vienne). Après des études de droit et un passage à l (...)

48Les missions de service public ont une incidence importante sur les coûts des établissements publics de soins. Une étude a ainsi mis en évidence une variation moyenne du point ISA de 1,10 à 1,15 euros selon leur taille et de 1,88 à 2,03 euros pour les établissements publics ou les établissements privés participant au service public hospitalier. Cet écart diminue si les honoraires des praticiens sont pris en compte et si le différentiel de rémunération des personnels soignants est neutralisé. Quel que soit le mode de calcul, les établissements publics ont un coût moyen supérieur de 30 % à celui des cliniques privées. Cette différence est principalement due aux missions de services publics (urgences, enseignement...) dont il sera nécessaire de tenir compte avec la mise en place d'une tarification à la pathologie. La seconde difficulté tient à l'intégration des honoraires des praticiens au calcul des points ISA des cliniques privées qui s'avère nécessaire pour comparer les deux secteurs. Or, les médecins libéraux, qui n'ont pas été associés au comité de pilotage, craignent que cette intégration des honoraires soit un élément prouvant leur subordination aux cliniques.

49Le calendrier choisi au début de l'expérimentation est rapidement dépassé. Il faut attendre avril 2001 pour qu'une note de la Mission compare les échelles de valorisation des GHM en points ISA. La même étude évalue à 40 % le surcoût des points ISA dans le secteur public par rapport au secteur privé. L'arrêté du 20 novembre 2002 crée une Mission Tarification à l'activité (Mission T2A) dont la direction est confiée à Martine Aoustin. Ce changement d'appellation est important dans la mesure où le projet a pour ambition de rémunérer au-delà des hospitalisations, notamment les consultations externes. Mais à la fin de 2002, bon nombre de points techniques importants (prise en compte de la spécificité de certaines zones géographiques, gestion de la planification des équipements, intégration des facteurs de qualité des soins, prise en compte des polypathologies,...) n'ont pas encore été abordés.

50La Mission T2A entend d'abord simuler les différents scenarii de la mise en place de la réforme. Elle doit également organiser l'expérimentation de la T2A dans des établissements volontaires et proposer des mesures réglementaires nécessaires à l'application de la réforme 50. L'expérimentation commence en 2003 suite à un appel à candidature lancé par le ministère de la Santé fin 2002. Soixante établissements sont retenus. Parmi eux figurent 4 CHU (6,6 %) 17 centres hospitaliers (28,3 %) 29 cliniques privées à but lucratif (48,3 %), 8 établissements privés PSPH (13,3 %) et 2 centres de lutte contre le cancer (3,3 %). Ces établissements sont riches et pauvres. Pour le secteur public, 18 sont sous-dotés et 13 surdotés. En revanche pour le secteur à OQN, 18 sont sous-dotés et 11 sur-dotés. À ces 60 établissements s'ajoutent les 51 participant déjà à l'Étude nationale des coûts 51.

52Dès juin 2003, le ministère prévoit une mise en place progressive de la T2A en Médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), puis en 2005 pour les soins de suite et de réadaptations. Il persiste un financement sous forme de dotation pour les missions dites d'intérêt général et la contractualisation. Les tarifs sont nationaux afin de mieux prendre en compte certaines activités de réanimation, d'urgence de soins palliatifs et de greffes d'organes. La loi de financement de la Sécurité sociale du 18 décembre 2003 reprend ces grandes lignes. Cette mise en place est prévue en trois temps pour les établissements publics. Dès 2004, 90 % de la dotation globale en MCO est maintenue, le restant est assuré par la T2A. Pour 2005, une nouvelle procédure budgétaire est prévue. Elle repose sur un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). Dans le même temps, la part financée par la T2A passe à 20 %. Enfin, la troisième étape est prévue pour 2010 et consiste en une facturation directe à l'assurance maladie sans un passage à l'ARH. Dans le même temps, la part financée par la T2A augmente pour atteindre 30 %. Pour les établissements privés, la convergence est prévue pour 2012.

*

54 C'est-à-dire ranger frauduleusement des malades dans des GHM plus rémunérateur.

55 Éventail des cas traités et des risques associés dans un établissement de soins.

54Désormais, l'hôpital est remboursé sur la base d'un prix fixe par GHM. Plusieurs types de comportements indésirables sont envisageables. L'établissement peut avoir intérêt à recruter des malades dont le coût sera inférieur au prix du GHM. Dans le cas contraire, il peut également refuser certains patients dont le coût risque d'être supérieur au prix du GHM. Le PMSI favorise également des comportements opportunistes comme la surcotation ( upcoding) 54. Pour les hôpitaux dont le case mix 55 est trop large, la solution est de le réduire en se concentrant sur les GHM les mieux rémunérateurs. Enfin, les établissements n'ayant plus intérêt à hospitaliser trop longtemps les malades, la durée de séjour diminue favorisant ainsi une baisse de la qualité.

55Ce fonctionnement qui mime le marché va à l'encontre des principes fondateurs de l'hôpital 56. Dans les faits les fermetures d'établissements et de services non rentables se traduisent par une augmentation des distances d'accès aux soins pour certains malades. La marchandisation de l'hôpital risque également de se traduire par une sélection croissante des malades. Les établissements hospitaliers auront en effet intérêt à garder les malades rentables (ceux dont le coût sera inférieur au coût du GHM auquel ils appartiennent) et à se séparer des malades coûteux. Il s'agit donc d'une remise en cause d'une des spécificités séculaires des hôpitaux : l'accueil des plus démunis.

56Dans un article publié sous le pseudonyme de Docteurs Blouses, Nicolas Belorgey formalise le diagnostic de certains médecins que leur statut oblige à rester anonymes. Le constat est sans appel : les réformes successives et notamment le PMSI et la tarification à l'activité ont augmenté le rationnement du temps passé auprès des patients 57. Dans le même temps, les délais de consultation augmentent et les distances d'accès aux soins (et donc les temps de transport) se rallongent. Le cauchemar généré par la réforme de 1991 du National health service (NHS) réveille les médecins français. L'application des vieilles recettes tayloriennes a accéléré, comme en Grande-Bretagne, la diminution du nombre de personnels qualifiés et a accru les risques qui pèsent sur les patients 58.

59 V. de GAULÉJAC, La société malade de la gestion. Idéologie gestionnaire, pouvoir managerial et harc (...)

60 A. OGIEN, L'esprit gestionnaire. Une analyse de l'air du temps , Paris, Éditions de l'EHESS, 1995.

57L'introduction du PMSI dans la gestion des hôpitaux a favorisé un double changement majeur dans la mesure où il a d'une part bouleversé l'exercice du pouvoir et a d'autre part participé à l'essor la quantophrénie. Celle-ci est définie comme " une pathologie qui consiste à vouloir traduire systématiquement les phénomènes sociaux et humains en langage mathématique " 59. Auparavant, l'exercice du pouvoir se traduisait par un contrôle permanent sur le personnel via notamment l'organisation scientifique du travail et le poids de la hiérarchie. Avec le PMSI, le pouvoir s'exerce par un contrôle de l'information. Cette évolution réorganise la gouvernance autour d'un système d'information et introduit dans l'architecture du pouvoir un nouvelle figure, le manager. Par ailleurs, l'émergence de la performance au sein des administrations résulte d'une évolution importante au sein des nouvelles élites : celles-ci considèrent en effet que l'application des méthodes de l'entreprise est désormais possible au sein des administrations 60.
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5 La direction des Hôpitaux est née d'une scission de la Direction générale de la santé, mais est également le fruit d'un compromis politique au sein des forces gouvernementales. Elle est attribuée à Jean de Kervasdoué (qui est proche de Pierre Mauroy) pour faire contrepoids à la nomination à la Direction générale de la santé de Jacques Roux, professeur de santé publique et politiquement proche du ministre de la Santé Jack Ralite.

6 J.-P. DOMIN, Une histoire économique de l'hôpital (XIX-XX siècles). Une analyse rétrospective du développement hospitalier. Tome II (1945-2009), Paris, CHSS, La Documentation française, 2013.

7 Jean de Kervasdoué est le principal inspirateur des lois hospitalières du début des années 1980. Né en 1944, cet ingénieur du génie rural et des eaux et forêts, part aux États-Unis étudier l'économie agricole à l'Université Cornell. Il commence à s'intéresser à l'économie de la santé et consacre une thèse aux hôpitaux en 1973. Après un passage à l'OCDE, il crée le service des études économiques de l'Assistance publique. Il est nommé directeur des Hôpitaux en 1982.

8 H. JAMOUS et P. GRÉMION, L'ordinateur au pouvoir, Paris, Éditions du Seuil, 1978.

9 V.-G. RODWIN et D. W. SIMBORG, " La médicalisation de l'information hospitalière en France. Une vue de l'extérieur ", L'hôpital à Paris, n° 83, 1984, p. 82-83.

10 M. NAIDITCH et G. de POUVOURVILLE, " Le Programme de médicalisation du système d'information (hospitalier) : une expérimentation sociale limitée pour une innovation majeure du management hospitalier ", Revue française des affaires sociales, vol. 54, n° 1, 2000, p. 59-95.

11 M. NAIDITCH, " Au-delà des DRG, les méthodes de classification des malades, objectifs, méthodes et résultats ", Sciences sociales et santé, vol. 8, n° 2, 1990, p. 67-114.

12 F. KLETZ, J.-C. MOISDON et F. ENGEL, " Les volontés du savoir. Transformation de la régulation du système hospitalier ", Revue française d'administration publique, n° 76, 1995, p. 663-674.

13 O. LENAY et J.-C. MOISDON, " Du système d'information médicalisée à la tarification à l'activité. Trajectoire d'un instrument de gestion du système hospitalier ", Revue française de gestion, n° 146, 2003, p. 131-141.

14 D. BENAMOUZIG, La santé au miroir de l'économie, Paris, Puf, 2005, p. 306-307.

15 A. MILLET, " Pour l'hôpital public. Les réformes des méthodes de gestion : des projets d'avenir ? ", Revue hospitalière de France, n° 385, 1985, p. 825-830.

16 M. NAIDITCH et G. de POUVOURVILLE, " Le Programme de médicalisation du système d'information..., op. cit., p. 59-95.

18 J.-C. MOISDON, " Du budget global aux groupes homogènes de malades ", in M. BERTHOD-WURMSER (dir.), Système de santé, pouvoirs publics et financeurs : qui contrôle quoi ?, Paris, La Documentation française, 1987, p. 327-335.

19 A. HATCHUEL, J.-C. MOISDON et H. MOLET, " Budget global hospitalier et groupes homogènes de malades ", in G. DURU, R. LAUNOIS et F. SCHNEIDER (dir.), La régulation des système de santé en France et en RFA, Paris, Éditions de la Maison des sciences de l'Homme, 1988, p. 131-144.

20 François Delafosse est né en 1940. Après son passage à l'ENA (1965-1967), il fait une grande partie de sa carrière à la Cour des comptes, puis fréquente les cabinets ministériels (notamment celui du Premier ministre, Pierre Messmer, de 1972 à 1974). Il est directeur des Hôpitaux de 1986 à 1989. François Delafosse est assez étranger aux questions de santé, il va se doter d'un Conseil scientifique où un jeune directeur d'hôpital, Christian Anastasy, va jouer un rôle important en faveur de la poursuite du projet PMSI.

21 Quotidien du médecin, n° 3880, vendredi 19 juin 1987.

22 J. DUBOIS-LEFRÈRE et É. COCA, Maîtriser l'évolution des dépenses hospitalières : le PMSI, Paris, Berger-Levrault, 1993.

23 F. TABOULET et F. MENNERAT, " La rationalisation des dépenses de santé : le plan Séguin en 1987 ", Cahiers de sociologie et de démographie médicales, vol. 33, n° 2, 1993, p. 121-152.

24 D. TABUTEAU, " Du plan Seguin à la loi HPST : les évolutions de la politique de santé ", Sève, Les Tribunes de la santé, n° Hors série, 2010, p. 37-51.

25 Cité in M. NAIDITCH et G. de POUVOURVILLE, " Le Programme de médicalisation du système d'information..., op. cit., p. 74.

27 Gérard Vincent est né en 1948. Après un passage à l'École nationale de santé publique (ENSP) de Rennes en 1970, il est nommé au groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard de l'Assistance publique de Paris et mènera l'ensemble de sa carrière au sein de cette institution (hôpital Antoine Béclère, Hôtel-Dieu de Paris). En 1982, parallèlement à ses fonctions de direction, il devient président d'une organisation influente dans le secteur, le Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH). En 1989, il est nommé par Claude Évin, directeur des Hôpitaux. Sa présence à la direction des Hôpitaux s'est traduite par le renforcement du poids des hospitaliers et un affaiblissement de celui des hauts fonctionnaires traditionnellement présents dans ce type d'administration. Son objectif est de faire de l'hôpital la vitrine de la méthode Rocard.

28 André Loth est administrateur civil affecté au ministère du Travail en 1995. Il sera par la suite chef de la division de l'informatique et des nouvelles technologies à la direction de la Sécurité sociale. Il a été nommé chef de la mission d'informatisation du système de santé en 2007. Il a rejoint en 2011 la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES).

29 Ancien Directeur d'hôpital, notamment de Châlons-sur-Marne où a été expérimenté le PMSI, il est nommé au cabinet de Claude Évin en mai 1988, puis préside la mission de réforme hospitalière avant de diriger les hospices civils de Strasbourg et l'Hôpital Saint-Louis à Paris. Il devient directeur des Hôpitaux (1998-2000), puis directeur de l'Hospitalisation et de l'organisation des soins jusqu'en 2005, date à laquelle il rejoint la Cour des comptes.

30 G. de POUVOURVILLE, " La régulation financière de l'hôpital par les DRG : enjeux, principes et faisabilité ", Sciences sociales et santé, vol. 8, n° 2, 1990, p. 33-65.

31 La lettre d'informations hospitalières, n° 1, 1990, p. 1.

32 F. ALVAREZ, " Changement organisationnel et production du discours managerial ", Entreprises et histoire, n° 42, 2006, p. 84-104.

33 Informations hospitalières n° 97, avril 1990.

34 J.-F. NOURY, La gestion médicalisée des établissements de santé. Le PMSI et l'information médicale, Paris, Masson, 2000.

35 B. CORIAT et O. WEINSTEIN, Les nouvelles théories de l'entreprise, Paris, LGF, 1995.

36 M. MOUGEOT, Le système de santé, centralisation ou décentralisation ?, Paris, Économica, 1986.

37 Journal Officiel de la République Française du 30 janvier 1993, Loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d'ordre social, p. 1576-1587.

38 E. AUDIC et P. BURNEL, " Programme de médicalisation des systèmes d'information : état des lieux ", Solidarité Santé, Études statistiques, n° 3, 1995, p. 21-24.

39 S. CUEILLE et A. RENUCCI, " Responsabilisation des acteurs dans les hôpitaux publics français et management : analyse des dernières réformes juridiques ", Politiques et management public, vol. 18, n° 2, 2000, p. 43-68.

40 L. PERRIER, T. PHILIP et P. SYLVESTRE-BARON, " Contrats et concurrence dans le service public hospitalier : quels enjeux pour l'hôpital et le patient ? ", Économies et Sociétés, n° 6, 2001, p. 1071-1096.

41 Bon nombre d'études ont montré que les ARH modifient seulement à la marge le financement des établissements surdotés. La valeur du point ISA n'a donc que peu d'importance, les ARH s'en servent d'un argumentaire parmi d'autres. Sur ce point, on se reportera à O. LENAY et J.-C. MOISDON, op. cit., p. 131-141.

42 L. PERRIER et T. PHILIP, " Réforme de la tarification à l'activité et opportunisme des établissements de santé. L'enjeu du concept de trajectoire patient ", Revue d'économie politique, vol. 114, n° 3, 2004, p. 417-438.

43 J.-C. MOISDON, " Quelle est la valeur de ton point ISA ? Nouveaux outils de gestion et de régulation dans le système hospitalier français ", Sociologie du travail, vol. 42, n° 1, 2000, p. 31-49.

44 O. LENAY et J.-C. MOISDON, " Du système d'information médicalisée..., op. cit., p. 131-141.

46 J.-C. MOISDON, " Quelle est la valeur de ton point ISA..., op. cit., p. 40.

47 M. MOUGEOT, " La tarification hospitalière : de l'enveloppe globale à la concurrence par comparaison ", Annales d'économie et de statistique, n° 58, 2000, p. 195-213.

48 Bernard Marrot est né le 10 août 1944 à Couhé (Vienne). Après des études de droit et un passage à l'ENSP, il entame une carrière d'inspecteur des affaires sanitaires et sociales jusqu'en 1988 où il est nommé conseiller technique au cabinet de Claude Évin (1988-1990). Il dirige l'ARH du Centre de 1996 à 2000 et revient au ministère de la Santé comme Directeur de projet. En 2002 il est nommé inspecteur général, puis en 2005 inspecteur général honoraire des affaires sociales.

49 J.-M. BUDET et F. BLONDEL, L'hospitalisation publique et privée des ordonnances de 1996 au Plan hôpital 2007, Paris, Berger-Levrault, 2004.

50 P. EXPERT, La tarification à l'activité. Médecine et gestion : une dynamique nouvelle, Paris, Berger-Levrault, 2004.

51 J.-M. CLÉMENT, C. CLÉMENT, O. DUPUY et D. PELJAK, Hôpital 2007 : les répercussions dans le champ du droit hospitalier, Bordeaux, Les études hospitalières, 2004.

52 La Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) est née en 2001 de la fusion de la Fédération intersyndicale des établissements d'hospitalisation privée (FIEHP) et de l'Union hospitalière privée (UHP).

53 D. BENAMOUZIG, " Du grand soir au clair obscur. Expertise économique et privatisation bureaucratique de l'assurance maladie ", Actes de la recherche en sciences sociales, n° 193, 2012, p. 56-73.

54 C'est-à-dire ranger frauduleusement des malades dans des GHM plus rémunérateur.

55 Éventail des cas traités et des risques associés dans un établissement de soins.

56 J.-P. DOMIN, " Quand l'hôpital se moque de la charité, son compromis fondateur est rompu ", La revue du Mauss, n° 41, 2013, p. 41-52.

57 N. BELORGEY (Docteurs Blouses), " L'hôpital malade de l'efficience ", Revue du MAUSS, n° 41, 2013, p. 47-69.

58 N. BELORGEY, L'hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public, Paris, Éditions de la Découverte, 2010.

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Pour citer cet article

Référence papier

Jean-Paul Domin , " Le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) ", Histoire, médecine et santé, 4 | 2013, 69-87.

Référence électronique

Jean-Paul Domin , " Le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) ", Histoire, médecine et santé [En ligne], 4 | automne 2013, mis en ligne le 01 décembre 2014, consulté le 08 octobre 2020. URL : http://journals.openedition.org/hms/355 ; DOI : https://doi.org/10.4000/hms.355
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Jean-Paul Domin, Université de Reims Champagne-Ardenne (Regards, EA 6292).
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Le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)

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This paper analyses the development of the French medical-based information system (PMSI) in the 1980s. The introduction of this tool in hospital management has entailed a two-fold change. On the one hand it has transformed the governance of French hospitals, and on the other, it contributes to develop assessment practices.

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Données sensibles : l'équation impossibleDavid LarousserieDans Le Monde n°21531 Science publié le 09 avril 2014 page 4-5 

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Données sensibles : l'équation impossibleDavid LarousserieDans Le Monde n°21531 Science publié le 09 avril 2014 page 4-5 

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Introduction

Le P.M.S.I., ou Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information, est un outil de description et de mesure médico-économique de l'activité hospitalière.

Introduit en France dans le milieu des années 80 par Jean de Kervasdoué, alors responsable de la Direction des Hôpitaux, il a dabord été présenté comme un outil épidémiologique avant de devenir un outil dallocation budgétaire. Il a également pour mission de favoriser un meilleur échange entre les partenaires hospitaliers : médecins, soignants, administratifs.

Le PMSI est obligatoire depuis la loi du 31 juillet 1991 qui oblige les établissements de santé à procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité.

Il a été généralisé dans le secteur hospitalier public en 1994 et dans le secteur hospitalier privé en 1996.

D'abord utilisé en court séjour MCO (Médecine, chirurgie et obstétrique), le PMSI est maintenant utilisé pour les soins de suite et de réadaptation (PMSI SSR) et la psychiatrie (PMSI PSY).

Les données médicales recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le Secret Professionnel. Le département dinformation médicale des hôpitaux et des cliniques (DIM) organise le recueil, la circulation et le traitement des données médicales et est placé sous l'autorité d'un médecin. Son rôle en matière de centralisation des informations médicales est prévu par l'article L.710.5 du Code de la Santé Publique. La création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l'avis préalable de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (Cnil).

Les utilisations du PMSI

(Source : Medcost)

Utilisation budgétaire du PMSI

Le premier but du PMSI est d'être un outil dallocation budgétaire. Pour cela, l'activité de prise en charge des malades de tous les établissements de santé est déclarée. Un tarif national ( ISA = indice synthétique d'activité ), validé par le ministère des affaires sociales, est appliqué à chacune des prestations déclarées. La somme de ces tarifs permet à l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de moduler le financement de tel ou tel établissement hospitalier. C'est un principe d'ajustement du financement à l'activité réellement constatée. Le PMSI constitue de ce fait un outil de réduction des inégalités de ressources entre établissements de santé, entre départements et entre régions.

Le recueil et le traitement des données pour le court séjour sont directement inspirés de la classification américaine des Diagnosis Related Groups (DRG) élaborée par l'équipe du Professeur Robert Fetter (Université de Yale, Etats-Unis). Cette classification permet de classer les séjours hospitaliers dans des groupes présentant une double homogénéité en termes médical et économique. Elle est fortement corrélée à la durée de séjour.
Le Ministère Français des Affaires Sociales a adapté cette classification : elle porte le nom de Groupes Homogènes de Malades(GHM), nomenclature actualisée tous les ans.

Aujourd'hui, seules les données du secteur court séjour sont utilisées pour le financement. Les données du moyen séjour devraient l'être prochainement, les autres secteurs sont en expérimentation.

Co ût des pathologies hospitalisées

Avec le PMSI , on peut mesurer le produit hospitalier de façon précise grâce à la définition de GHM (Groupes Homogènes de Malades).

Actuellement, 25 CMD (Catégorie majeure de Diagnostic) et 3 CM (Catégories Majeures) ont été définies.

Voir prochain chapitre sur les GHM.

Utilisation stratégique du PMSI

La base de données médicalisée peut servir de support à la mise en place de tableaux de bord stratégiques lesquels constituent un outil d'aide aux décisions stratégiques des directions. De plus, la base de données P.M.S.I. peut être complétée par ladjonction dinformations utiles aux praticiens et aux gestionnaires. Ainsi, la connaissance des types de pathologies adressées par le médecin correspondant permet une action "marketing" auprès de ceux-ci. Lutilisation de la cartographie facilite la lecture de lorigine des recrutements et permet didentifier plus précisément les services ou spécialités de renommée régionale. La seule lecture de l'évolution de la zone d'influence renseigne sur la concurrence.

Utilisation dans les études pharmaco-économiques

Si l'on prend un GHM particulier, auquel est associé dans la base un échantillon de taille suffisante, on dispose non seulement du coût moyen complet, mais également de la décomposition de ce coût en composantes (personnel médical, infirmerie, consommables, actes médico-techniques, restauration, blanchisserie&). Ce sont ces dernières informations qui sont les plus intéressantes en matière d' études médico-économiques. Elles permettent en effet de distinguer les postes fixes des postes variables. Quant on analyse les effets d'un nouveau protocole de soins ou d'une nouvelle thérapeutique, on peut en effet considérer, pour un hôpital donné, quà court terme seuls les postes variables parmi ceux identifiés précédemment auront des variations prévisibles au niveau des dépenses. L'évaluation sur les postes fixes sera beaucoup plus difficilement mise en évidence. Réduire la durée de séjour pour un GHM n'a d'intérêt pour l'hôpital que si le temps dégagé peut être consacré à une autre activité.

PMSI court séjour Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) Les Groupes Homogènes de Malades

Les groupes homogènes de malades (GHM) (580 au total) constituent un système de classification médico-économique des hospitalisations en secteur de soins de courte durée (médecine, chirurgie, obstétrique). La première version dite version "0" de la classification des GHM a été publiée en 1986. Depuis, 5 versions successives ont été élaborées en France. En novembre 1999, la version 6 de la classification est publiée : elle est actuellement toujours en cours en attendant une nouvelle version dans le courant de l'année 2002.
Des GHM sont régulièrement créés, modifiés ou supprimés : une évolution qui tient compte de celle des coûts et de la médecine.

Lors de la sortie d'un patient de ce secteur, un bref compte rendu de son hospitalisation est produit, c'est le résumé de sortie standardisé (RSS). Il est composé d'autant de résumés d'unité médicale (RUM) que le patient a fréquenté d'unités médicales pendant son séjour dans le secteur précité.
Pour que les informations médico-administratives contenues dans le RUM puissent bénéficier d'un traitement automatisé, elles sont codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées :

- pour le codage des diagnostics, la Classification Internationale des Maladies - C.I.M.
La CIM-10 est organisée en 21 chapitres couvrant l'éventail complet des états morbides classés par organe ou appareil fonctionnel.
- pour le codage des actes, le Catalogue des Actes Médicaux - C.d.A.M.
Le CdAM est actuellement structuré en cinq champs correspondant chacun à un domaine de l'activité médico-technique et repéré par une lettre de l'alphabet grec :
> champ Alpha : actes diagnostiques et thérapeutiques
> champ Bêta : actes d'anesthésiologie
> champ Gamma : actes d'imagerie médicale
> champ Mû : actes de radiothérapie
> champ Oméga : actes de réanimation

La CdAM est en fin de vie puisque la classification commune des actes médicaux (CCAM) doit se substituer à ce catalogue. Annoncé de longue date, la CCAM, nouvel outil de codage des actes techniques médicaux (et dentaires) sera disponible dès le 1er janvier 2002. A cette date, seule son utilisation dans le PMSI sera possible. Cette utilisation sera facultative et ne deviendra obligatoire qu'à partir du 1er janvier 2003.

Pour chaque acte, sont précisés sur une même ligne :
- le code de l'acte, composé de quatre caractères, une lettre et trois chiffres,
- le libellé de l'acte,
- l'I.C.R. - Indice de Coût Relatif - composé de trois chiffres,
- le cas échéant, la lettre "Y" qui indique le caractère classant de l'acte dans la classification des GHM.

Les catégories majeures de diagnostics (CMD) restent un niveau déterminant du classement des séjours hospitaliers. Elles correspondent le plus souvent à un système fonctionnel. Cependant, un certain nombre de GHM sont regroupés dans des catégories majeures (CM) qui se différencient des CMD par le fait que l'orientation des RSS ne se fait pas par un test sur le diagnostic principal (DP).

Les CMD et CM :

- CMD 01 : affections du système nerveux
- CMD 02 : affections de l'oeil
- CMD 03 : affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents
- CMD 04 : affections de l'appareil respiratoire
- CMD 05 : affections de l'appareil circulatoire
- CMD 06 : affections du tube digestif
- CMD 07 : affections du système hépato-biliaire et du pancréas
- CMD 08 : affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif
- CMD 09 : affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins
- CMD 10 : affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles
- CMD 11 : affections du rein et des voies urinaires
- CMD 12 : affections de l'appareil génital masculin
- CMD 13 : affections de l'appareil génital féminin
- CMD 14 : grossesses pathologiques, accouchements et affections du post partum
- CMD 15 : nouveaux-nés, prématurés et affections de la période périnatale
- CMD 16 : affections du sang et des organes hématopoïétiques
- CMD 17 : affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus
- CMD 18 : maladies infectieuses et parasitaires
- CMD 19 : maladies et troubles mentaux
- CMD 20 : troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci
- CMD 21 : traumatismes, allergies et empoisonnements
- CMD 22 : brûlures
- CMD 23 : facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé
- CM 24 : séances et séjours de moins de 24 heures
- CMD 25 : maladies d ûes à une infection à VIH (non encore disponible)
- CMD 26 : traumatismes multiples graves (non encore disponible)
- CM 27 : transplantations d'organes (non encore disponible)
- CM 90 : erreurs et autres séjours inclassables

Dans la majorité des cas, l'orientation dans l'arbre est la suivante :

- Le RSS est classé dans l'une des CMD par analyse du diagnostic : le DP du séjour hospitalier. Le DP est en fait le motif de prise en charge ayant mobilisé l'essentiel de l'effort médical et soigant au cours du séjour hospitalier.
> En cas de séjour mono-unité, il est le DP du RUM.
> En cas de séjour multi-unités, il est l'un des DP portés sur chacun des RUM.

A chaque DP est associé la notion de catégorie caractérisant chaque GHM "médical" ; mais les diagnostics peuvent également être affectés de caractéristiques qui traduisent leur appartenance à des groupes particuliers influençant le classement dans un GHM, par exemple celui des complications et morbidités associées (CMA) ou des complications et morbidités associées sévères (CMAS).

- La mention d'un acte classant opératoire est ensuite recherchée dans le RSS
> S'il existe un acte opératoire classant dans cette CMD, le séjour est orienté dans un groupe dit "chirurgical" défini par la nature de l'intervention effectuée.
> Dans le cas contraire, selon le DP, dans un groupe dit "médical" qui peut donc contenir des RSS avec des actes.

- Enfin, les GHM sont obtenus par un nombre variable de subdivisions des sous-catégories précédentes selon les autres données du RSS : l'âge, les diagnostics associés significatifs (DAS) c'est à dire les autres diagnostics mentionnés sur le RSS.

La version 6 de la classification propose un diagnostic relié (DR) au DP ce qui permet d'effectuer un test supplémentaire pour l'orientation dans un GHM. On est désormais autorisé à porter en diagnostic relié tout diagnostic permettant d'éclairer le contexte pathologique essentiellement lorsque le diagnostic principal n'est pas en lui-même une affection. Le plus souvent, le DR correspondra à la maladie causale et dans la quasi-totalité des cas, il s'agira d'une maladie chronique ou d'évolution prolongée. La création de cet item répond au besoin de préciser le diagnostic principal lorsque ce dernier n'est pas évocateur de la pathologie prise en charge.

Le Groupage

Le classement des séjours en GHM est réalisé de façon automatique par un logiciel groupeur situé au DIM. Pour éviter des différences de classification selon les logiciels, la Direction des Hôpitaux a décidé en 1990 de mettre à la disposition des sociétés informatiques un module informatique indispensable au groupage composé des tables de classification en GHM (comporte la logique de groupage des RSS en GHM selon un arbre de décision) et de la Fonction Groupage qui gère les tables et assure en amont la sélection du diagnostic principal en cas de RSS multi-unité. Les établissements hospitaliers sont invités à utiliser les dernières versions actualisées de ces outils intégrant les évolutions techniques les plus récentes.

Nouveautés

La circulaire DHOS-PMSI-2001 n°106 du 22 février 2001 a instauré le dispositif de chaînage des séjours en établissements de santé (MCO ou SSR) dans le cadre du PMSI : pour toutes les admissions en établissement de santé postérieures au 31 décembre 2000, il est désormais appliqué une procédure de chaînage permettant de relier entre elles les différentes hospitalisations d'un même patient. Cette procédure est fondée sur la création d'un numéro strictement anonyme. Des perspectives nouvelles d'exploitation de ces bases apparaissent : organisation des soins, études épidémiologiques, contrôles de la qualité du codage...

Confidentialité

Transmission des informations
- La transmission d'informations médicales à la direction de l'établissement, ou à l'extérieur de celui-ci, s'opère sur la base de données agrégées ou de Résumés de Sortie Anonymes (R.S.A.) obtenus par transformation des RSS.
- La production des RSA est automatisée. A partir du fichier de RSS groupés, le médecin responsable du DIM utilise le logiciel GENRSA - Générateur de RSA -, propriété de l'Etat, pour produire le fichier de RSA. A la différence du RSS, le RSA constitue toujours un enregistrement unique par séjour.
- L'établissement transmet ensuite le fichier RSA relatif aux patients sortis pendant le semestre à la DRASS. Ce fichier est transmis trois mois au plus tard après la fin du semestre considéré.
- La DRASS transmet alors ces informations à la CRAM et à la caisse pivot dont dépend l'établissement.

Conservation des informations
- Dans chaque établissement, le médecin chargé de l'information médicale sauvegarde le fichier de RSS groupés qui est à l'origine du fichier de RSA et assure la conservation de la copie produite.
- La durée minimale de conservation des fichiers semestriels de RSS groupés est de quatre ans et ne peut, en principe, excéder cinq ans.

PMSI moyen séjour Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)

Les soins de suite et de réadaptation représentent 18 % de l'activité hospitalière (94 000 lits et 28 millions de journées d'hospitalisation) avec un champ d'application vaste et hétérogène (plus de 80 disciplines d'équipement recensées en SSR).

Le PMSI SSR est mis en oeuvre depuis le 1er juillet 1998. C'est un outil destiné à la description médico-économique de l'activité des établissements de l'ensemble du champ des soins de suites ou de réadaptation. L'objectif et les grands principes du PMSI-SSR sont les mêmes que pour le PMSI MCO à savoir "réduire les inégalités budgétaires à partir de l'analyse médicalisée de l'activité des établissements de soins".

Contrairement au PMSI MCO qui a été construit à partir de la traduction de la classification américaine en DRG, le PMSI SSR est une création entièrement nouvelle élaborée par des experts et professionnels de terrain français. A la différence du court séjour, on s'est orienté vers une classification dite "à la journée pondérée" selon la lourdeur de la prise en charge du patient. En fait, ce sont des périodes (hebdomadaires) de prise en charge qui font l'objet d'un classement dans un groupe homogène médico-économique de périodes. Chaque période est classée dans un groupe et non pas l'ensemble du séjour.

L'unité de base à partir de laquelle on raisonne n'est plus le séjour hospitalier (comme en MCO) mais la semaine d'hospitalisation. En effet, on compte environ 35 jours en moyenne pour les séjours d'hospitalisation SSR ce qui est relativement long.

La classification en groupes homogènes de journées (GHJ)

(Source : CHU de Nancy)

Chaque Résumé Hebdomadaire Standardisé (RHS) est d'abord orienté vers une des catégories majeures cliniques (14 CMC dans la version 1) puis vers un des 279 groupes homogènes de journées. En cas d'anomalies, la période est orientée vers une CMC et un GHJ réservés aux semaines patient non groupable.

L'affectation d'une semaine patient dans une CMC est basée en fonction des informations du RHS à savoir l'âge (supérieur à 80 ans), la finalité principale de prise en charge (code Z), la manifestation morbide principale, l'affection étiologique.

Catégories Majeures Cliniques (Nombre de GHJ)

Cardio-vasculaire et respiratoire (20)
Neuro-musculaire (42)
Santé mentale (20)
Sensoriel et cutané (20)
Viscéral (16)
Rhumato-orthopédique (30)
Post-traumatique (33)
Amputations (15)
Soins palliatifs (6)
Attente de placement (18)
Réadaptation et réinsertion (16)
Nutritionnel (28)
Autres situations (8)
Gériatrie aiguë (6)
Non groupable (1)

Une fois le RHS orienté vers une CMC :

- on regarde l'âge pour différencier la pédiatrie (âge < 16 ans) et la prise en charge d'adulte.
- on recherche si une procédure de clinique très lourde (PCTL) a été effectuée pendant la période.
- le troisième test recherche la présence d'une procédure clinique lourde (PCL).
- on recherche une procédure de rééducation-réadaptation complexe (PRRC).

Les PRR ont été classés en 12 grands types : bilans, physiothérapie, balnéothérapie, rééducation mécanique, rééducation neuropsychologique, rééducation neurosensorielle, rééducation cardio-respiratoire, rééducation nutritionnelle, rééducation sphinctérienne et urologique, adaptation d'appareillage, réadaptation-réinsertion, rééducation collective. Le type principal de rééducation est classant et variable selon la CMC.

D'autres tests interviennent : Grands groupes de prise en charge par appartenance à des listes de codes diagnostiques et Dépendance.

Le groupage de ces données est assuré par un logiciel informatique dont les principes de diffusion à terme devraient être calqués sur ceux des logiciels de groupages utilisés pour le court séjour.

Le Résumé Hebdomadaire Standardisé (RHS)

Il correspond au RSS (résumé standardisé de sortie) utilisé en court séjour. Il décrit :

- Les caractéristiques socio-démographiques et la filière de soins du patient,
- les données de mouvements dans l'établissement,
- la morbidité du patient codée à l'aide de la CIM10 structurée en finalité de prise en charge (code Z), en manifestation morbide principale (code manifestation code à astérisque), en étiologie (code étiologie code à dague) et en autres pathologies et problèmes significatifs,
- les actes du CdAM appartenant aux PCTL ou PCL,
- la dépendance,
- les temps intervenants dans chacun des 12 types de procédures de rééducation-réadaptation.

Le recueil des RHS est hebdomadaire, cadré sur le calendrier et non sur la date d'admission du patient. Ainsi, un RHS sera recueilli pour chacune des semaines calendaires pendant lesquelles le patient est hospitalisé et quel que soit le nombre de journées d'hospitalisation du patients pendant ces semaines. Le groupage de ces semaines en GHJ, comptabilisera le nombre de jours dans chaque GHJ.

PMSI Psychiatrie (PSY)

Le PMSI Psychiatrie est mis en place, à titre expérimental, depuis le 1er janvier 2002 et "montera en charge" jusqu'au 1er juillet 2002. Participent à cette expérimentation 4 régions pilotes ainsi que des établissements volontaires situés en dehors de ces régions.

Le PMSI PSY concerne tous les établissements ayant une activité de psychiatrie, publics comme privés, soit 613 établissements.

En psychiatrie, le PMSI utilise trois "unités" d'informations différentes :
- La semaine pour les prises en charge à temps complet et à temps partiel,
- l'acte pour les activités externes effectuées pour un patient,
- l'action pour les activités de prévention, d'information ou de soutien d'équipes effectuées au bénéfice d'une institution tierce ou d'un groupe de population spécifique.

En terme d'hospitalisation, l'unité retenue est la semaine/patient qui sera classée dans des groupes homogènes de journées (GHJ).
Le PMSI Psychiatrie introduit également, sous la forme d'un relevé à l'acte, un enregistrement des activités externes.

Le recueil d'information

Différents types d'informations sont enregistrées dans le recueil d'information du PMSI PSY :
- Les variables "classantes" du PMSI,
- les données issues de la fiche-patient.

Le PMSI PSY a été élaboré en 1997-1998 à partir de 122 unités ou établissements ayant une activité en psychiatrie. Pendant deux fois 15 jours ont été recueillies :
- Des informations individualisées concernant le patient,
- des informations sur la consommation de ressources.

A partir de ces données, des regroupements ont été effectués et ont donné lieu à la création de 18 grandes catégories majeures (CM) au sein desquelles on a recherché des "variables classantes" :

- 6 variables en hospitalisation à temps plein : isolement thérapeutique, pathologie somatique lourde associée, ancienneté dans le séjour, sous-groupe de morbidité, score obtenu sur l'Echelle Globale de Fonctionnement, dépendance physique.
- 6 variables en hospitalisation à temps partiel : âge, mode de prise en charge, mode de scolarisation, score à l'Echelle Globale de Fonctionnement, dépendance relationnelle, sous-groupe diagnostique.

C'est l'analyse de ces variables qui permet de classer les semaines d'hospitalisations des patients dans l'un ou l'autre des groupes homogènes de journées.

Dans le cas des prises en charge de l'activité externe ou des actions pour la communauté, il y a 3 variables : durée de l'acte, nombre de professionnels ayant participé à l'acte, qualification professionnelle des intervenants.

Toutes ces informations peuvent être regroupées sous 6 rubriques :
- Les données relatives à l'identification du patient (prise en charge à temps complet, partiel, activité externe),
- les caractéristiques socio-démographiques (modes de vie, informations sur la professsion...),
- les éléments de morbidité (communs aux recueils de prise en charge à temps complet et à temps partiel),
- les élements caractérisant la présence du patient (type de prise en charge : hospitalisation, appartement thérapeutique...),
- les éléments sur les mouvements (entrée et sortie du patient pour prise en charge à temps complet uniquement),
- les variables "classantes" des actes externes et des actions pour la communauté.

" Pour en savoir plus

Tout sur le PMSI

Le site officiel du PMSI
Présentation du PMSI, les dernières nouvelles sur la PMSI, les organismes qui interviennent dans sa mise en oeuvre, les statistiques issues du PMSI, une assistance pour les difficultés de codage ou de fonctionnement informatique rencontrées. Forums et FAQ. Des accès également vers les actualités PMSI - MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique), PMSI SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) et PMSI PSY (Psychiatrie).
Voir le document

Le PMSI
Mise en place du PMSI : cadre législatif - Modalités de production du PMSI - L'Echelle nationale de co ûts - Les utilisations du PMSI en France - Le PMSI en Europe.
Par le département de santé publique de l'université de médecine de Tours, avril 1999.
Voir le document

Programme de Médicalisation du Système d'Information
Historique - PMSI et réforme du système de santé - Textes réglementaires.
Par Medcost, 2002. http://www.medcost.fr/html/pmsi_pm/index_pm.htm

Le PMSI, une obligation pour les hôpitaux et les cliniques
Outil d'analyse de l'activité des établissements hospitaliers, le PMSI est fondé sur la nomenclature des G.H.M. (Groupes Homogènes de Malades)...
Par Medcost, 2002.
Voir le document

Les différentes utilisations du PMSI
Le PMSI permet différentes utilisations : il génère entre autres la première base de données permanente et médicalisée au niveau national.
Par Medcost, 2002.
Voir le document

Le PMSI en Soins de Suite et de Réadaptation

PMSI SSR
Actualités - Présentation générale - Textes officiels - Statistiques - Téléchargement - FAQ - Produits - Groupage en ligne - Formats. Par le site officiel du PMSI.

Le PMSI en Psychiatrie

PMSI PSY
Actualités - Présentation générale - Etudes et Statistiques - Formats. Par le site officiel du PMSI.

LISIA et le PMSI en psychiatrie

Procédures PMSI en Cancérologie

PMSI en Hospitalisation privée

PMSI Cliniques privées MCO
Etat des télétransmissions. Par la Cnamts.

Le DIM

Le Département d'Information Médicale (DIM)
Le DIM organise le recueil, la circulation et le traitement des données médicales et est placé sous l'autorité d'un médecin. Activité et rôles du D.I.M. - Les Moyens - Plan d'accès au DIM - Les Objectifs - Réalisations du DIM - Projets du DIM. CHU de Rennes.

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Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)

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Le P.M.S.I., ou Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information, est un outil de description et de mesure médico-économique de l'activité hospitalière. Introduit en France dans le milieu des années 80 par Jean de Kervasdoué, alors responsable de la Direction des Hôpitaux, il a dabord été présenté comme un outil épidémiologique avant de devenir un outil dallocation budgétaire.

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Cadre juridique

Depuis la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, les établissements de santé publics et privés doivent procéder à l’analyse de leur activité médicale et transmettre aux services de l’État et à l’Assurance maladie « les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité » : articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique. À cette fin, ils doivent « mettre en œuvre des systèmes d’information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge » : c'est la définition même du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).

https://www.atih.sante.fr/mco/presentation

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le pmsi programme de médicalisation des systèmes d’information

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Le PMSI Programme de médicalisation des systèmes d'information - ppt video online télécharger

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Le PMSI Programme médicalisé des systèmes d'information Objectifs outil de connaissance de l'activité hospitalière à des fins de planification de l'offre de soins financement des établissements depuis 2004 en MCO, peut être en 2012 en SSR utilisé aussi à des fins épidémiologiques ex: réseau périnatalogie, gastro-entérologie etc..