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Modo Asilar x Modo de Atenção Psicossocial 

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Modo Asilar x Modo de Atenção Psicossocial 

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Modo Asilar x Modo de Atenção Psicossocial 

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Modo Asilar x Modo de Atenção Psicossocial 

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COSTA-ROSA, Abílio. O Modo Psicossocial: um paradigma das práticas substitutivas ao modo asilar In
AMARANTE, Paulo (org.). Ensaios: subjetividade, saúde mental, sociedade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.

O artigo em questão surge de seminários e estudos em relação às práticas do hospital psiquiátrico motivados pela comemoração do dia Nacional da Luta Antimanicomial - movimento que se comemora dia 18 de maio, fruto do encontro de trabalhadores de Saúde Mental, ocorrido em 1987, em Bauru, São Paulo. Esse movimento é ligado à Reforma Sanitária e à Reforma Psiquiátrica Brasileira e também a movimentos de desinstitucionalização guiados por Franco Basaglia. O foco, tanto dos movimentos quanto do artigo em questão, analisa o modelo de Atenção à Saúde Mental, transferindo uma visão de tratamento que se referia ao Modo Asilar para uma Rede de Atenção Psicossocial, estruturados em unidades de serviços comunitários e abertos

Só nos é possível entender e elaborar as práticas psicossociais se tivermos noção: da análise política de instituições, da análise institucional, da constituição subjetiva e do conhecimento dos principais movimentos mundiais no campo da saúde mental e quais suas consequências no contexto nacional. Além do que foi citado acima, nos é fundamental entender determinados paradigmas para que haja eficácia nas ideias propostas pelos movimentos reformistas. Costa-Rosa nos demonstra que para se fundamentar um paradigma jurídico-ideológico e teórico-técnico de ação sobre a demanda é preciso: definir seu objeto e meios de atuação, ou seja, de como o processo saúde-doença-cura é visto; organizar os dispositivos institucionais, de forma a se regular o funcionamento interno das instituições; gerar novas formas de relacionamento com os usuários e a população; ter conhecimento dos efeitos de suas práticas levando em consideração os termos: jurídico, ético, teórico-técnicos e ideológicos.

Para termos práticas que substituam o Modo Asilar é necessário ter um 'medidor', mas o texto nos traz a questão de como determinar se um dado modo de atuação em saúde mental é realmente alternativo a outro? Tem-se então a ideia da contradição, não somente em essência ou em interesse, mas sim diferenças que apareçam como força radical de mudança. Mudança essa que ocorre de forma dialética, onde pode emergir tanto das condições instituintes quanto instituídas. O texto nos traz que essa contraditoriedade pode ser observada tanto em termos dos saberes e práticas, quanto do discurso que os articula. Não cabendo aqui um julgamento de quais vertentes são boas ou ruins, mas sim evidenciar que são forças com focos distintos.

Quando nos referimos as divergências do Modo Asilar e do Modo Psicossocial, falamos de diferenças tanto em saberes e práticas, quanto acerca do discurso. Já citamos acima os quatro âmbitos principais do paradigma das práticas em saúde mental, cabe-nos agora, de forma sucinta, elucidar a diferenciação que o texto traz desses fatores que definem os Modos em questão.

Para o modo asilar esses âmbitos se determinam de forma que se foca no orgânico a se tratar, praticamente negando a existência do sujeito fazendo a utilização do método medicamentoso e de métodos onde o mesmo não está ativo no processo. Fazendo com que o sujeito não seja um participante do tratamento, mas apenas um depositário. O modo também se caracteriza pela inexistência de comunicação entre profissionais 'dedicados' ao mesmo caso, sendo a ficha de prontuário o mediador entre os mesmos.

Quanto às formas de organização institucional, ou seja, dentro das instituições, o que rege o modo asilar são modelos piramidais ou verticais, onde o poder vem do sentido do vértice para a base. Onde o poder se concentra em poucos e, obedecer cabe à maioria.

A forma de relação com os clientes é vista de modo que os únicos que detém o saber, suprimento, razão e sanidade são os membros da instituição (agentes) e cabe ao usuário o papel de louco, carente, ignorante, dentre outros. De forma simples, considera-se que poder e saber são inseparáveis.

Aqui o foco principal é a supressão dos sintomas sem nenhuma preocupação a mais, nem com o andamento da patologia, nem com a situação subjetiva do sujeito. O olhar se volta fundamentalmente para o cunho orgânico da situação, deixando de lado as possibilidades psicossociais no processo.

Já em contraposição às formas de atuação do modo asilar, o modo psicossocial vem em busca de englobar no entendimento das doenças fatores políticos e biopsicosocioculturais, afim de um entendimento global do sujeito, considerando sua subjetividade como participante do processo e não apenas uma questão orgânica ou biológica que pode e deve ser tratada quimicamente. O modo atribui ao sujeito uma relevante importância de maneira que o mesmo participe de forma fundamental na mobilização de seu tratamento. Enquanto o modo asilar vê o sujeito como foco do problema, o psicossocial vê que o tratamento deve se estender a um grupo mais ampliado, que possa abranger todos os âmbitos de atuação e implicação do sujeito em questão.

A forma da organização institucional no modo psicossocial se dá de forma horizontal, partindo dos princípios da descentralização, que consiste na equiparação (horizontalização) das relações de poder, tanto em relação aos trabalhadores, quanto entre estes e o os usuários. Como nos demonstra Yasui, no artigo em questão: 'Modo psicossocial dá ênfase à participação da população (além da participação da clientela efetiva) na esfera que diz respeito ao poder decisório da instituição. Aqui também já não basta, portanto, ser democrático. São necessárias a participação e a autogestão. Esse exercício de uma intersubjetividade horizontal deve ser contabilizado a favor da meta de destituição do imaginário institucional autoritário e repressor de que a instituição é necessariamente tributária no modo asilar' (P. 19)

Quanto à relação com a clientela, é criado um espaço de interlocução dentro das instituições através de seus agentes, visto que a participação do sujeito se faz essencial, visto que na sua fala o mesmo trabalha como participante na determinação da demanda social e participa como membro atuante, juntamente com o serviço, na criação de propostas de saúde coletiva, deixando para trás a idéia do modo asilar de que poder e saber andam em junção.

Assim como no modo asilar, a supressão dos sintomas é visada no modo psicossocial, porém não se finda nesse ponto, uma vez que se procurará levar em conta a dimensão subjetiva e a sociocultural como influências do processo saúde-doença-cura.

ABÍLIO DA COSTA-ROSA é professor na UNESP-Assis, possui Doutorado em Psicologia Clínica, Mestrado em Psicologia Social, Graduado em Psicologia e Filosofia. Trabalha há 25 anos na Saúde Coletiva.

COSTA-ROSA, Abílio. O Modo Psicossocial: um paradigma das práticas substitutivas ao modo asilar In
AMARANTE, Paulo (org.). Ensaios: subjetividade, saúde mental, sociedade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.

O artigo em questão surge de seminários e estudos em relação às práticas do hospital psiquiátrico motivados pela comemoração do dia Nacional da Luta Antimanicomial - movimento que se comemora dia 18 de maio, fruto do encontro de trabalhadores de Saúde Mental, ocorrido em 1987, em Bauru, São Paulo. Esse movimento é ligado à Reforma Sanitária e à Reforma Psiquiátrica Brasileira e também a movimentos de desinstitucionalização guiados por Franco Basaglia. O foco, tanto dos movimentos quanto do artigo em questão, analisa o modelo de Atenção à Saúde Mental, transferindo uma visão de tratamento que se referia ao Modo Asilar para uma Rede de Atenção Psicossocial, estruturados em unidades de serviços comunitários e abertos

Só nos é possível entender e elaborar as práticas psicossociais se tivermos noção: da análise política de instituições, da análise institucional, da constituição subjetiva e do conhecimento dos principais movimentos mundiais no campo da saúde mental e quais suas consequências no contexto nacional. Além do que foi citado acima, nos é fundamental entender determinados paradigmas para que haja eficácia nas ideias propostas pelos movimentos reformistas. Costa-Rosa nos demonstra que para se fundamentar um paradigma jurídico-ideológico e teórico-técnico de ação sobre a demanda é preciso: definir seu objeto e meios de atuação, ou seja, de como o processo saúde-doença-cura é visto; organizar os dispositivos institucionais, de forma a se regular o funcionamento interno das instituições; gerar novas formas de relacionamento com os usuários e a população; ter conhecimento dos efeitos de suas práticas levando em consideração os termos: jurídico, ético, teórico-técnicos e ideológicos.

Para termos práticas que substituam o Modo Asilar é necessário ter um 'medidor', mas o texto nos traz a questão de como determinar se um dado modo de atuação em saúde mental é realmente alternativo a outro? Tem-se então a ideia da contradição, não somente em essência ou em interesse, mas sim diferenças que apareçam como força radical de mudança. Mudança essa que ocorre de forma dialética, onde pode emergir tanto das condições instituintes quanto instituídas. O texto nos traz que essa contraditoriedade pode ser observada tanto em termos dos saberes e práticas, quanto do discurso que os articula. Não cabendo aqui um julgamento de quais vertentes são boas ou ruins, mas sim evidenciar que são forças com focos distintos.

Quando nos referimos as divergências do Modo Asilar e do Modo Psicossocial, falamos de diferenças tanto em saberes e práticas, quanto acerca do discurso. Já citamos acima os quatro âmbitos principais do paradigma das práticas em saúde mental, cabe-nos agora, de forma sucinta, elucidar a diferenciação que o texto traz desses fatores que definem os Modos em questão.

Para o modo asilar esses âmbitos se determinam de forma que se foca no orgânico a se tratar, praticamente negando a existência do sujeito fazendo a utilização do método medicamentoso e de métodos onde o mesmo não está ativo no processo. Fazendo com que o sujeito não seja um participante do tratamento, mas apenas um depositário. O modo também se caracteriza pela inexistência de comunicação entre profissionais 'dedicados' ao mesmo caso, sendo a ficha de prontuário o mediador entre os mesmos.

Quanto às formas de organização institucional, ou seja, dentro das instituições, o que rege o modo asilar são modelos piramidais ou verticais, onde o poder vem do sentido do vértice para a base. Onde o poder se concentra em poucos e, obedecer cabe à maioria.

A forma de relação com os clientes é vista de modo que os únicos que detém o saber, suprimento, razão e sanidade são os membros da instituição (agentes) e cabe ao usuário o papel de louco, carente, ignorante, dentre outros. De forma simples, considera-se que poder e saber são inseparáveis.

Aqui o foco principal é a supressão dos sintomas sem nenhuma preocupação a mais, nem com o andamento da patologia, nem com a situação subjetiva do sujeito. O olhar se volta fundamentalmente para o cunho orgânico da situação, deixando de lado as possibilidades psicossociais no processo.

Já em contraposição às formas de atuação do modo asilar, o modo psicossocial vem em busca de englobar no entendimento das doenças fatores políticos e biopsicosocioculturais, afim de um entendimento global do sujeito, considerando sua subjetividade como participante do processo e não apenas uma questão orgânica ou biológica que pode e deve ser tratada quimicamente. O modo atribui ao sujeito uma relevante importância de maneira que o mesmo participe de forma fundamental na mobilização de seu tratamento. Enquanto o modo asilar vê o sujeito como foco do problema, o psicossocial vê que o tratamento deve se estender a um grupo mais ampliado, que possa abranger todos os âmbitos de atuação e implicação do sujeito em questão.

A forma da organização institucional no modo psicossocial se dá de forma horizontal, partindo dos princípios da descentralização, que consiste na equiparação (horizontalização) das relações de poder, tanto em relação aos trabalhadores, quanto entre estes e o os usuários. Como nos demonstra Yasui, no artigo em questão: 'Modo psicossocial dá ênfase à participação da população (além da participação da clientela efetiva) na esfera que diz respeito ao poder decisório da instituição. Aqui também já não basta, portanto, ser democrático. São necessárias a participação e a autogestão. Esse exercício de uma intersubjetividade horizontal deve ser contabilizado a favor da meta de destituição do imaginário institucional autoritário e repressor de que a instituição é necessariamente tributária no modo asilar' (P. 19)

Quanto à relação com a clientela, é criado um espaço de interlocução dentro das instituições através de seus agentes, visto que a participação do sujeito se faz essencial, visto que na sua fala o mesmo trabalha como participante na determinação da demanda social e participa como membro atuante, juntamente com o serviço, na criação de propostas de saúde coletiva, deixando para trás a idéia do modo asilar de que poder e saber andam em junção.

Assim como no modo asilar, a supressão dos sintomas é visada no modo psicossocial, porém não se finda nesse ponto, uma vez que se procurará levar em conta a dimensão subjetiva e a sociocultural como influências do processo saúde-doença-cura.

ABÍLIO DA COSTA-ROSA é professor na UNESP-Assis, possui Doutorado em Psicologia Clínica, Mestrado em Psicologia Social, Graduado em Psicologia e Filosofia. Trabalha há 25 anos na Saúde Coletiva.

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O Modo Psicossocial: um paradigma das práticas substitutivas ao modo asilar

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Dona Marilu caminha pelo quintal da casa de muro baixo e paredes de azulejos laranjas localizada no distrito de Vicente de Carvalho, em Guarujá. É a senhora de pele morena e sorriso farto que nos recebe de bom grado no portão quando chamamos pelos moradores da residência. No ambiente simples, tentam redescobrir o significado da palavra 'lar' pessoas que tiveram as vidas assinaladas por um estigma social: dos sete moradores da primeira Residência Terapêutica de Guarujá, cinco viveram a maior parte da vida em hospitais psiquiátricos do Estado de São Paulo.

Um dos principais símbolos da humanização na Psiquiatria é uma casa: o direito básico do homem à moradia é também o norte da Política de Saúde Mental do Ministério da Saúde que visa garantir, após longos períodos de internação psiquiátrica, o mínimo de dignidade para pessoas que tiveram os vínculos familiares rompidos.

"É uma compensação que o país tinha com essas pessoas que viveram em hospitais psiquiátricos. São pessoas que não puderam voltar para seus lares familiares de origem, mas vivem nessa espécie de república recebendo um recurso para tocar a vida da forma mais normal possível", conta Iara Bega, Coordenadora de Saúde Mental de Guarujá.

De fala apressada e curiosidade aguçada, dona Marilu se assenta na mesa grande onde são servidas as refeições, preparadas com o auxílio dos moradores do local. Retirada da família por maus tratos aos 12 anos, a menina que tinha um retardo mental leve e uma deficiência na perna passou os 11 anos seguintes em uma instituição voltada para o tratamento de deficientes intelectuais. Ao completar 23 anos não pôde permanecer no espaço. Em 1967, sem contato com a família e sem outra alternativa à época, Marilu foi condenada a passar os próximos 48 anos no Hospital Psiquiátrico Santa Cruz, em Salto do Pirapora, de onde saiu apenas em 2015, para ingressar na Residência Terapêutica.

"O caso da Marilu nos chocou bastante, pois ela não tinha psicotrópico prescrito. É uma pessoa doce, com uma deficiência física e um retardo mental leve. Ela poderia, talvez, ir para um outro tipo de serviço, mas naquela época não havia essa possibilidade", conta Fabiano Tavares. É ele que desde 2015 supervisiona o espaço.

O cheiro de pão francês preenche o ambiente e os outros moradores se assentam na mesa. De sorriso tímido, dona Dalva nos encara com o olhar distante. Mais de 50 de seus 75 anos foram vividos, entre constantes internações, em hospitais psiquiátricos de São Paulo. No Juquery, onde passou a maior parte do tempo, foi diagnosticada com esquizofrenia.

Os anos longe do convívio com familiares consumiram a voz da senhora de cabelos encaracolados. Para a reportagem, ela disse apenas seu nome e rascunhou alguns desenhos em uma folha de papel.

Inaugurada no dia 19 de maio de 2015, a Residência Terapêutica de Guarujá não está vinculada como unidade de saúde: não possui Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e os auxiliares de enfermagem que ali atuam desempenham a função de cuidadores. Os moradores possuem autonomia para sair, comprar roupas e alimentos, com a supervisão dos profissionais. A maior parte recebe o Benefício de Prestação Continuada (BPC) do Ministério da Saúde. No último mês foi dada a entrada no Programa de Volta para Casa de dois deles: Marcel (egresso do Manicômio Judiciário de Franco da Rocha) e Tiago. A Prefeitura de Guarujá arca com as despesas de aluguel, água, luz e alimentação.

Mais jovem morador do espaço, Tiago, de 30 anos, foi internado aos 12 no Hospital Psiquiátrico Vera Cruz, em Sorocaba. A causa da internação, na época, foi a hiperatividade do garoto. Dezoito anos depois, o homem que canta hinos evangélicos e sonha em jogar capoeira é um velho conhecido dos moradores do bairro: entre acenos e conversas na frente do portão, não parava de cumprimentar as pessoas que passavam pela rua.

"E aí Tiago, quer dizer que agora você é famoso?", questionou um jovem casal, que percebeu a presença equipe da reportagem na casa.

Inclusão e novos desafios. Abraçada com a cadelinha 'Preta' - que um dia entrou pelo portão da casa e nunca mais teve vontade de sair - Regina compõe um grupo que é considerado um desafio para a coordenadora de saúde mental de Guarujá, Iara Bega: o de pessoas que não passaram a vida em hospitais psiquiátricos, mas que precisam de uma assistência como a que é oferecida no espaço.

A mulher de cabelos grisalhos e gestos delicados passou a maior parte da vida em albergues da Administração Municipal. "Eu não gostava de lá. Tinha muito homem. Aqui eu tenho amigas de verdade", conta enquanto bebe um chocolate quente em uma caneca decorada por um coelho de biscuit. Remanejada para a Residência Terapêutica, Regina comemorou os 48 anos no mês passado, com uma festa simbólica na casa onde vive hoje. Parte de sua família ainda mora na região: a filha, de 29 anos, tem microcefalia e a mãe de 85 anos sofre de alzheimer. Ambas são amparadas pela irmã de Regina.

"Na minha concepção a Saúde Mental precisa pensar hoje nessas pessoas que não passaram por esse processo de internação, mas que possuem famílias que não têm condições de cuidar de seus próprios entes. Temos muitos casos de pessoas que estão nas ruas ou nos albergues que entram nesse grupo e precisamos pensar em políticas públicas para elas também", conta.
Continuidade
Considerada pela atual coordenadora de Saúde Mental do Estado, Rosângela Elias, como referência do modelo de assistência social aos pacientes em sofrimento psíquico, a Residência de Guarujá ainda é um modelo que precisa ser reproduzido nas demais cidades da Baixada santista.

"Ainda temos 21 moradores da Baixada santista internados em Sorocaba e entendemos, dentro da nova política de saúde mental, que eles devem retornar para suas cidades de origens. Na Baixada, além de Guarujá Praia Grande é a cidade que já sinalizou que instalará um equipamento do gênero para absorver parte dessa demanda. As demais precisam se adequar e devem fazer isso o quanto antes, principalmente pelo fato de estarem inseridas na região de onde ecoou o grito da necessidade em promover uma revolução na saúde mental", conta Rosângela.
Residências Terapêuticas
Inseridas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Portaria/GM nº106, os serviços residenciais terapêuticos são centrais no processo de desinstitucionalização e reinserção social dos egressos dos hospitais psiquiátricos. As casas, localizadas no espaço urbano e constituídas para responder às necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves - são mantidas com recursos financeiros anteriormente destinados aos leitos psiquiátricos.
Benefício de Prestação Continuada
O benefício de prestação continuada (BPC) da Lei Orgânica de Assistência Social (LOAS) é a garantia de um salário mínimo mensal à pessoa com deficiência de qualquer idade com impedimentos de natureza física, mental, intelectual ou sensorial de longo prazo, que o impossibilita de participar de forma plena e efetiva na sociedade, em igualdade de condições com as demais pessoas.

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Residência Terapêutica é símbolo da humanização na psiquiatria em Guarujá

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Dona Marilu caminha pelo quintal da casa de muro baixo e paredes de azulejos laranjas localizada no distrito de Vicente de Carvalho, em Guarujá. É a senhora de pele morena e sorriso farto que nos recebe de bom grado no portão quando chamamos pelos moradores da residência.

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Fachada do Colônia, em Barbacena (MG), conhecido com o maior hospital psiquiátrico do BrasilReprodução/TV Brasil

Após 15 anos de vigência, a lei que estabelece a reforma no modelo de atenção à saúde mental no Brasil tem promovido mudanças positivas para o tratamento de pessoas com transtornos mentais. No entanto, na semana em que se reforça a luta antimanicomial, especialistas lembram que o país ainda está em processo de transição, já que o sistema que preconiza os tratamentos alternativos à internação hospitalar ainda convive com a existência de manicômios.

A pesquisadora da Escola de Saúde Pública Sérgio Arouca (Fiocruz) Melissa de Oliveira ressalta que a Lei 10.216, que formaliza a reforma psiquiátrica no Brasil, prevê o fechamento dos hospitais psiquiátricos, mas não dá um prazo para isso. "A gente tem o convívio entre uma psiquiatria ultrapassada, já cientificamente questionada, essa que se baseia exclusivamente na lógica médica e nos espaços asilares, e novos modelos mais avançados em saúde mental, em que o serviço é aberto, voltado para a comunidade". Para a ativista na luta antimanicomial, o processo não se encerra mesmo com os leitos fechados, porque nos novos serviços existe o risco de a lógica manicomial continuar, "a lógica da tutela e da redução de todos os problemas da pessoa considerada louca a uma questão médica, e a gente vê isso acontecendo hoje em dia".

A especialista conta que a luta pela reforma psiquiátrica começou na década de 70 com denúncias de que pacientes internados em hospitais psiquiátricos sofriam maus-tratos, fome, frio, agressões, estupros, e ainda a influência da chamada "indústria da loucura", que buscava lucros em cima do tratamento desses pacientes. Melissa acrescenta que, na época, já havia bons exemplos de tratamentos alternativos, abertos, em cidades como Santos (SP), Fortaleza (CE) e Belo Horizonte (MG), nos quais os pacientes mantinham contato com a sociedade.

O novo modelo inclui tratamentos que envolvem oficinas terapêuticas, atendimentos em grupo e equipes multidisciplinares que vão buscar a autonomia da pessoa com transtorno mental. "O tratamento é voltado para o cuidado dessas pessoas em meio aberto, ou seja, não baseado no asilamento e sim na comunidade, no território. São serviços que se voltam para a assistência em saúde, mas também para a propulsão das estratégias voltadas para a geração de trabalho e renda, para a formação em cultura e arte", detalhou Melissa.

Hospitais psiquiátricos

Dados do Ministério da Saúde mostram que entre 2002 e 2015 houve redução de 51,3% no número de leitos em hospitais psiquiátricos, caindo de 51.393 para 25.009. Segundo a pasta, ainda há 163 hospitais psiquiátricos no país, distribuídos em 113 municípios de 23 estados.

Atualmente, a maioria dos atendimentos é feita nos 2.328 Centros de Atenção Psicossocial espalhados pelo país. Para os pacientes que ficaram muito tempo internados e não têm para onde ir, existem as residências terapêuticas, casas onde essas pessoas são acompanhadas por profissionais sem sair do convívio com a sociedade.

Modelo brasileiro

Segundo Walter Oliveira, presidente da Associação Brasileira de Saúde Mental e professor da Universidade Federal de Santa Catarina, o modelo brasileiro hoje é referência na Organização das Nações Unidas. "É muito mais produtivo do ponto de vista terapêutico você tratar uma pessoa fora da internação do que internada". O especialista esclarece que esse novo modelo não exclui a possibilidade de internação. "Você pode ter necessidades pontuais de internação, mas não é uma regra, deveria ser como qualquer outra especialidade médica, uma exceção, por menos tempo do que os hospitais costumam ditar".

Para o professor, a forma como a sociedade vê as pessoas com transtorno mental é um fator de exclusão. "Há um avanço, um grande avanço que levou a uma compreensão melhor, uma aceitação da diversidade, e com isso veio uma certa compreensão melhor da saúde mental. Mas ainda há muitos resquícios de incompreensões resultadas de falhas educacionais, de achar que toda pessoa com transtorno psíquico é incapaz. O país perde muito com isso, pois as pessoas partem do pressuposto de que ela não pode trabalhar, produzir, e aí relega a pessoa com transtorno a um desemprego, a uma falta de significado de função na sociedade".

Embora o país tenha vivenciado avanços, Melissa de Oliveira acredita que o sistema manicomial no Brasil é usado hoje inadequadamente para o tratamento de usuários de álcool e drogas, com denúncias de maus-tratos. Para a militante, isso mostra que a luta antimanicomial não pode parar.

Edição: Graça Adjuto

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Reforma psiquiátrica tem avanços, mas Brasil ainda vive processo de transição

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Após 15 anos de vigência, a lei que estabelece a reforma no modelo de atenção à saúde mental no Brasil tem promovido mudanças positivas para o tratamento de pessoas com transtornos mentais.

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Ilustração

Na ultima quarta 6, o Ministério da Saúde propôs novas diretrizes para as políticas nacionais de saúde mental e drogas. Em linhas gerais, o texto ampara o fim da política que substitui o atendimento em hospitais psiquiátricos - alvo de várias denúncias de violações - por serviços abertos e de base comunitária como os CAPS (Centros de Atendimentos Psicossociais).

Fica autorizada, por exemplo, a compra de aparelhos de eletrochoque para o SUS. E também a internação de crianças e adolescentes em hospitais psiquiátricos, mesmo aqueles frequentados por adultos. A abstinência é recomendada como solução chave para o abuso de drogas.

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Esse novo documento aprofunda as diretrizes da Política de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, lançada em 2017 pelo governo Temer. Já naquela época, o ex-ministro da Saúde José Gomes Temporão se juntou a outros colegas para divulgar um manifesto contra a reformulação.

Em sua opinião, é um erro colocar os hospitais psiquiátricos no centro da política de saúde mental. "É a velha política tentando voltar e impor sua visão atrasada, medicalizadora, hospitalcêntrica, agora travestida de neutralidade", diz.

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Especialistas temem que essas normativas enterrem de vez os avanços da reforma psiquiátrica e da luta antimanicomial. Para Temporão, esse esses temores são mais do que justificáveis, especialmente sob o governo Bolsonaro.

"A questão psiquiátrica toca na essência do estigma e do preconceito contra os diferentes da sociedade. Temos agora um governo que vê os diferentes como potenciais marxistas-leninistas, um ministro que acha que o marxismo cultural é um dos vilões."

Médico sanitarista e chefe da pasta no segundo governo Lula (2007-2011), ele o comenta os principais pontos do texto em entrevista a CartaCapital.

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Confira a seguir.

CartaCapital: Há dois anos, você e outros ex-ministros divulgaram uma declaração contra a reformulação da Política de Saúde Mental. O quão grave são essas novas mudanças em relação àquelas?

José Gomes Temporão: É a velha política tentando voltar e impor sua visão atrasada, medicalizadora, hospitalcêntrica, agora travestida de neutralidade. Chama atenção que esse novo documento seja escrito com muito cuidado: fala em humanização, evidências científicas, diz que o trabalho em rede continua. Mas o que fica implícito é que o hospital volta ao centro da política de saúde mental. E esse é um aspecto extremamente importante.

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CC: Porque a reorganização do sistema de Saúde Mental é alvo de uma disputa tão grande?

JGT: Nós sabemos que o sistema substitutivo jamais foi implementado em sua plenitude, e por inúmeras razões. Uma delas é exatamente os interesses desse grupo que agora toma as rédeas da política de saúde mental.

Temos aí uma luta de visões radicalmente distintas de como devemos enfrentar as doenças neuropsíquicas. De um lado há essa visão biológica, de que tudo se trata com medicamento, com eletrochoque, com internação compulsória. Do outro, há um conjunto amplo - nacional e internacional - que acredita que a política de intervenção precisa dialogar, acolher, compreender e criar mecanismos inovadores.

CC: Quem são os atores dessa disputa no Brasil?

JGT: Principalmente o estrato mais conservador dos psiquiatras. Eles estão, por exemplo, na direção da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). De outro lado há médicos, psicólogos e outros terapeutas com uma visão reformista.

CC: Afinal, o país precisa ou não de mais hospitais psiquiátricos? Dá pra conciliar esse atendimento ao respeito aos direitos humanos?

Quando se fala em hospitais psiquiátricos, é inevitável a volta dos manicômios. A Reforma Psiquiátrica, que começou lá nos anos 70, foi uma luta pela cidadania e pelos direitos humanos. A partir dela, descobrimos que muitos hospitais psiquiátricos, na verdade, eram depósitos de pessoas. Muitas delas internadas por motivos totalmente estranhos à boa medicina.

CC: A abstinência voltou a ganhar força frente à redução de danos. Curiosamente, é abordagem mais utilizada nas comunidades terapêuticas religiosas...

Esse recuo, na verdade, começou no governo Dilma, que trouxe as comunidades terapêuticas pro centro do debate e as assumiu como espaços de tratamento, um erro gravíssimo. Não há evidências científicas que justifiquem defender a abstinência como abordagem central. Menos ainda como parte de uma política de valorização do trabalho dessas instituições religiosas.

CC: Outro ponto bastante criticado é a internar crianças em adolescentes, até mesmo nas mesmas instituições que os adultos...

JGT: Isso é uma farsa, uma fraude. Abre inclusive a possibilidade de internação compulsória de crianças e adolescentes que, por questões de mau relacionamento com a família, serão entulhados nessas instituições. Abre-se aí toda uma questão de direitos humanos e direitos de cidadania que podem ser colocados em risco.

CC: Em que medida essa reforma se alinha com a ideologia bolsonarista?

JGT: Essa questão toca na essência do estigma, do preconceito com os diferentes da sociedade. Nós estamos vivendo agora um governo que vê os diferentes como potenciais marxistas-leninistas, um ministro que acha que o marxismo cultural é um dos vilões... Então, essa proposta, nesse momento, dessa maneira e neste governo, levanta uma série de temores muito justificáveis. O problema todo é político.

CC: Não há também interesses financeiros nessa mudança?

JGT: No passado sim, era uma maneira de fazer muito dinheiro. Hoje essa questão econômica fica em segundo plano. Na medicina hoje, dá pra ganhar dinheiro em outras áreas. O cerne é essa visão conservadora da psiquiatria.

CC: O texto também dá aval para o eletrochoque. Muitos médicos dizem que esse tipo de tratamento dizem que ele é eficaz, mas subutilizado dado o estigma histórico...

JGT: Existem protocolos para situações muito raras, como depressão grave, quando o paciente não responde a nenhuma medicação. O grande risco é afrouxar esses critérios. Quando o Ministério da Saúde traz o hospital de volta para o centro do debate e diz inclusive que vai financiar o eletrochoque, sinaliza que, na verdade, o que eles querem é relativizar esses protocolos tão rígidos.

CC: Analisando as políticas dessa área nas últimas duas décadas, quais os erros e acertos?

JGT: Fechamos milhares de leitos psiquiátricos que na verdade não eram leitos, eram depósitos de pessoas. Também construímos uma ampla rede de atendimento psiquiátrico que está aí, mas está frágil. Porque essa rede nunca foi plenamente estruturada. Nem financeiramente e nem com os quadros técnicos necessários.

E estamos falando de doenças que serão a principal causa de morbidade no mundo nos próximos vinte anos, segundo a OMS [Organização Mundial da Saúde]. São questões extremamente relevantes para o dia a dia e para a segurança das famílias.

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Na ultima quarta 6, o Ministério da Saúde propôs novas diretrizes para as políticas nacionais de saúde mental e drogas. Em linhas gerais, o texto ampara o fim da política que substitui o atendimento em hospitais psiquiátricos - alvo de várias denúncias de violações - por serviços abertos e de base comunitária como os CAPS (Centros de Atendimentos Psicossociais).

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A loucura já foi compreendida de diversas maneiras ao longo dos séculos: já se pensou que se tratava de uma possessão demoníaca, já tentaram isolar os "loucos", mantendo-os afastados da população, até chegarmos à lógica médica-psiquiátrica de internação. Essa lógica de manter a pessoa em sofrimento psíquico (um termo mais adequado) sob constante vigilância e punição foi muito discutido por Michel Foucault em suas obras 'Vigiar e punir' e 'A história da loucura'. Essa lógica contribuiu para a criação dos manicômios, que davam um tratamento moral aos pacientes, isolando a doença do resto do sujeito. Enfim, esses "hospitais" se tornaram laboratórios de pesquisas com doenças e doentes e um espaço de reprodução do saber médico. Na década de 60, essas instituições eram utilizadas por grupos econômicos para a "fabricação da loucura", com o interesse de fomentar a cronificação, mantendo a clientela, ao invés de oferecer um tratamento aos pacientes.

O tratamento dentro dessas instituições pode ser considerado como, no mínimo, desumano e insuficiente. Baseado em medicação, métodos violentos como o eletrochoque, total descaso com os pacientes, que eram deixados "às traças", sem qualquer tipo de cuidado. Não havia o intuito de promover a emancipação do sujeito, sua autossuficiência, pois esses eram privados da liberdade e interação social. O que ocorria era a total alienação e a perda de identidade. Viver isolado, com tratamentos cruéis, com intenso uso de medicamentos - medicamentos são importantes, porém, sozinhos, trazem mais problemas do que ganhos, podendo levar à dependência - apenas contribuía para a formação de pessoas dóceis, tornando o trabalho dos funcionários, de vigiar e punir, mais simples.

Da década de 60 em diante, os próprios funcionários dessas instituições começaram a perceber que o que ocorria ali dentro não estava certo. Isso deu início à diversas discussões e movimentos em prol de tratamentos mais humanos. Em 1987 houve, na cidade de Bauru/SP, o Congresso de Trabalhadores de Serviços de Saúde Mental, que deu visibilidade ao movimento da Luta Antimanicomial. Esse congresso ocorreu no dia 18 de maio, por isso esse movimento é lembrado nessa data. Quais foram os avanços obtidos na área da saúde mental desde a década de 1980 até os dias de atuais?

Contextualização histórica da Luta Antimanicomial

O Movimento Nacional da Luta Antimanicomial teve início na década de 1970 (uma época de grandes movimentos sociais no país, que buscavam sua redemocratização), a partir de discussões sobre a assistência psiquiátrica oferecida nos manicômios. Esse Movimento precede o MTSM (Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental). O MTSM iniciou uma crítica à epistemologia do saber psiquiátrico, de sua função de repressão e ordem social.

O Congresso de Bauru, já citado, marcou o fim do predomínio dos profissionais da saúde, dando espaço aos usuários e funcionários para comporem a questão da saúde mental, além de expandir esse debate à sociedade. Esses debates incluíam o reconhecimento da situação dos portadores de transtorno mental, novas práticas em saúde mental e seus direitos. Foi apontado, também, a necessidade de mudanças simbólicas sobre o conceito existente na sociedade sobre doença mental.

Diversos eventos posteriores marcaram a consolidação desse movimento, definindo novas formas de atenção em saúde mental, criação de políticas públicas e o gradativo fechamento de manicômios pelo país. É importante destacar que a questão da saúde mental evoluiu junto com a questão da saúde pública, com a criação do SUS (Sistema Único de Saúde), após a redemocratização do país no final da década de 1980.

Esse Movimento busca, ainda hoje, ser oposição a iniciativas do poder legislativo, como as de 2012, que visavam o fortalecimento das internações compulsórias e o financiamento público de comunidades terapêuticas, além dos ataques às conquistas da Reforma Psiquiátrica Antimanicomial. Esse Movimento luta pelos princípios do SUS e promove eventos que debatem sobre a segregação e o higienismo.

Alternativas ao modelo manicomial

Onde vivo, Tupã, interior de São Paulo, ainda existe um hospital psiquiátrico, que, felizmente, está prestes a encerrar suas atividades. A população, desinformada, se pergunta sobre o que irá acontecer com essas pessoas que estão internadas, para onde elas irão, e coisas do tipo. Existem modelos de cuidado em saúde mental que substituem o modelo asilar, como modelos de atenção que visam trabalhar a subjetividade do indivíduo, que compreendem que a "loucura" é o modo que ele possui para expressá-la. São instituições que trabalham de maneira emancipatória, envolvendo a interação social, dando liberdade e incluindo a família. E a grande maioria da população desconhece esses serviços.

O CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) é um dos dispositivos da Política Nacional de Saúde Mental que visam a substituição do modelo asilar. O processo terapêutico, nos CAPS, é planejado de uma maneira que o indivíduo e sua família possam se envolver na recuperação e na superação de dificuldades, decorrentes da condição de saúde mental. Podem ser definidos atendimentos intensivos (diários), ou semi-intensivo (três vezes por semana), ou não intensivo (semanal). É um serviço que espera a promoção de saúde mental, priorizando as demandas das relações diárias como sofrimento às singularidades deste tipo de cuidado, sendo este serviço articulado às redes de saúde, redes sociais do território e redes de outros setores.

Esse modelo utilizado pelos CAPS visa um rompimento com o modelo manicomial, constituindo um campo multidisciplinar (equipe formada por profissionais de diversas áreas da saúde), desenvolvendo práticas de inclusão social. Os CAPS são divididos em: CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi (CAPS infantil) e CAPSad (CAPS Álcool e Drogas).

Além dos CAPS, existem as Residências Terapêuticas (RT). As RTs são moradias ou casas inseridas na comunidade com o objetivo de acolher egressos de internações psiquiátricas de longa permanência e que não possuem laços familiares. Essas residências devem possuir algumas características físico-funcionais: cada uma deve acomodar no máximo oito usuários na proporção de até três por dormitório e serem equipadas com todos os móveis e eletrodomésticos básicos de uma moradia comum. Cada residência deve possuir um profissional de nível superior da área da saúde mental e dois profissionais de nível médio, com experiência ou capacitação em reabilitação psicossocial. Nessas residências ocorrem intervenções sociais, educativas, ocupacionais, comportamentais e cognitivas, com o intuito de melhorar o desempenho dos pacientes e facilitar a reinserção na sociedade.

Apesar do grande avanço na área da saúde mental, ainda existem pessoas e instituições que visam um modelo asilar. É preciso que os profissionais dessa área conheçam a história da Luta Antimanicomial e reconheçam os atores desse processo. Hoje sabemos apenas da história, sem ter participado dela, das lutas que ocorreram no passado, por isso mostra-se importante o conhecimento e a valorização desses movimentos.

Também é preciso que os municípios efetivem as políticas públicas em saúde mental, criando redes eficientes e que trabalhem em conjunto. Os governantes devem se mostrar dispostos a contribuir para a criação de CAPS e Residências Terapêuticas, pois apenas dessa maneira é possível se distanciar dos modelos manicomiais, que não curam, apenas isolam os sujeitos da sociedade, pois trancar não é tratar.
Alan Martins
Referências bibliográficas

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Um resumo sobre a história da Luta Antimanicomial

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A loucura já foi compreendida de diversas maneiras ao longo dos séculos: já se pensou que se tratava de uma possessão demoníaca, já tentaram isolar os "loucos", mantendo-os afastados da população, até chegarmos à lógica médica-psiquiátrica de internação.

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Neste o objeto de intervenção se desloca da doença para o sujeito em sofrimento psíquico, considerando sua constituição política, histórica e sociocultural proporcionando cuidado integral e humanizado.
Reconhece a complexidade do processo saúde-doença e elege o território como espaço de produção do cuidado, tendo articulação intersetorial garantindo a  participação democrática dos diferentes atores (gestores, trabalhadores, usuários e seus familiares).

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Este modelo coloca o sujeito no centro do tratamento, sendo a escuta e o acolhimento um dos seus pilares.
Auxiliando o usuário a posicionar-se subjetivamente e a resgatar sua vida cotidiana, além de produzir a reabilitação.

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A consolidação da Reforma Psiquiátrica se dá a partir de políticas públicas amparadas por legislações específicas, estabelecendo uma rede assistencial substitutiva à internação em hospitais psiquiátricos.
A rede de atenção à saúde mental é formada por diferentes dispositivos de atenção, tendo os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) como articuladores estratégicos dessa lógica.

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Exemplo do funcionamento do Modo Asilar no Brasil

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Exemplo do funcionamento do Modo Asilar no Brasil

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Documentário lançado em 2016, mostra o genocídio que aconteceu no Hospital Colônia em Barbacena (MG) enquanto discute questões atinentes ao papel dos mânicomios.

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Holocausto Brasileiro I 2016 I Documentário completo

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Por mercantilizar a loucura e utilizar a violência este modelo torna o usuário inútil ao complexo medico-industrial, sendo caracterizado como subcidadão e tendo seus direitos violados.

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A medicação é o meio básico do tratamento, onde o indivíduo não possui autonomia e é colocado em situação de inércia, sem a possibilidade do diálogo, produzindo relações intersubjetivas verticais.

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Propõem a hospitalização, a medicação, objetificação e abordagem dos problemas pelo paradigma doença-cura, elementos centrais de uma política autoritária em saúde mental que evidenciam sua origem nos princípios de uma sociedade capitalista.

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No final da década de 70, ocorreram mudanças substanciais na assistência psiquiátrica com a reversão do modelo hospitalocêntrico de atenção e criação de novos dispositivos de atendimento.
Neste cenário  a Reforma Psiquiátrica possibilitou uma oferta de cuidados diferenciados aos portadores de sofrimento psíquico, com mudanças significativas nos saberes e práticas assistenciais.