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E uma pergunta reflexiva: A partir da discussão de caso e das leituras indicadas, escreva uma breve reflexão sobre Psico-oncologia.

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Este artigo visa oferecer uma visão da Psico-oncologia, através de um resumo da história, do campo de ação e dos problemas específicos da área. Os primeiros estudos da ligação corpo e mente no câncer tiveram início na Grécia, mas esta visão foi abandonada até o século XIX quando Freud voltou a mostrar que o psíquico podia ocasionar processos físicos. A Medicina Psicossomática, a Medicina e a Psicologia Comportamental e a Psicologia da Saúde abriram o caminho para a Psico-Oncologia, hoje muito apoiada pela Psiconeuroimunologia. As características específicas dos psico-oncologistas brasileiros, bem como a sua forma de atuação levaram a uma definição baseada na nossa cultura e realidade. E levaram ao desenvolvimento atual deste campo em nosso meio. Os profissionais da área, entretanto, ainda se vêem frente a uma série de desafios, seja internos, no conteúdo da Psico-Oncologia, seja na afirmação de seu campo de trabalho. Descritores: Psico-oncologia. Câncer.
A Oncologia é, segundo Yamagushi (1994),

a ciência que estuda o câncer e como ele se forma, instala-se e progride, bem como as modalidades possíveis de tratamento. O médico que cuida dos aspectos clínicos é chamado oncologista clínico. Além deste, outros profissionais envolvidos no tratamento são o cirurgião oncológico, o radioterapeuta e o psicólogo, que participam de uma equipe multidisciplinar. (p. 21)

A colocação de Yamagushi passa a ser oficial, no tocante a psicólogos na equipe, a partir da publicação da Portaria nº 3.535 do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União, em 14/10/1998. Esta portaria determina a presença obrigatória do psicólogo nos serviços de suporte, como um dos critérios de cadastramento de centros de atendimento em Oncologia junto ao SUS.

Esta participação hoje considerada necessária traz à tona todo um processo de desenvolvimento da área denominada Psico-Oncologia, com seu histórico, suas características e seus desafios.
Breve Histórico
A noção de que o corpo e a mente são partes de um organismo e que a saúde é fruto deste equilíbrio entre as partes do indivíduo e deste com o meio ambiente, já estava presente nos pais da Medicina Ocidental, Hipócrates e Galeno. Este chegou a observar que mulheres deprimidas apresentavam maior incidência de câncer.

Embora na Medicina Oriental o homem sempre tivesse sido visto como uma unidade indivisível, no Ocidente esta unidade desapareceu por um longo tempo. Na Idade Média houve uma separação entre corpo e alma e predominou a noção de que as doenças eram punições divinas, devido à grande influência da religião. No Renascimento, o impacto da proposição de Descartes separando res cogitans (mente) e res estensa (corpo) permitiu um grande avanço científico no estudo das doenças do corpo. Mas permitiu também a visão do homem como um composto de partes separadas. A visão cartesiana deu origem "ao modelo biomédico, o qual propõe que as doenças podem ser explicadas por distúrbios em processos fisiológicos, que surgem a partir de desequilíbrios bioquímicos, infecções bacterianas, viróticas ou outras e independem de processos psicológicos e sociais" (Carvalho, 1998, p. 116).

No final do século XIX a integração mente-corpo foi retomada por Freud, em seus "Estudos sobre Histeria". Ele demonstrou que acontecimentos psíquicos podiam ter conseqüências orgânicas e abriu caminho para que inúmeras pesquisas buscassem as inter-relações entre os aspectos biológicos, psicológicos e sociais. Esta linha de pensamento e ação deu origem ao modelo biopsicossocial na Medicina, que ganha cada vez mais adeptos, mas ainda encontra resistência na Medicina tradicional.

O trabalho de Freud e as contribuições de Jung propiciaram o desenvolvimento de um campo de estudos, pesquisa e atuação, denominado Medicina Psicossomática. A oficialização desta área ocorreu com a fundação da American Psychosomathic Medicine Association, em 1939. Muitas outras linhas teóricas vieram para contribuir para o fortalecimento do conceito de Psicossomática, passando este termo a significar, na literatura científica atual, a interrelação entre mente e corpo.

Os estudos de Pavlov mostrando a possibilidade da utilização de condicionamentos na modificação de determinados comportamentos e estas modificações podendo ser usadas como forma de tratamento, impulsionaram a criação das áreas denominadas Medicina Comportamental e Psicologia Comportamental. Na década de 70 teve início a publicação da Journal of Behavior Medicine, cuja finalidade era a integração das pesquisas das Ciências Sociais e Biomédicas e sua aplicação nos tratamentos médicos.

Em 1970, a Associação Americana de Psicologia criou a divisão de Psicologia da Saúde e no início dos anos 80 começou a ser publicada a Revista de Psicologia da Saúde. Esta área se propunha a: a) promoção e manutenção da saúde; b) prevenção e tratamento de doenças; c) identificação da etiologia e diagnósticos; d) atuação no sistema de política social da saúde.

Esta oficialização da atuação do psicólogo na saúde veio consolidar um movimento que já ocorria em consultórios e hospitais com o atendimento psicológico de portadores de enfermidades. Tem-se notícia de unidades psiquiátricas e de cuidados com aspectos psicológicos em hospitais gerais desde 1902, quando os médicos começaram a se interessar pelos conceitos da Psicossomática. Em São Paulo, a psicóloga Matilde Neder foi contratada em 1954, para trabalhar no setor infantil da Clínica Ortopédica e Traumatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP. Os médicos do setor sentiram necessidade do auxílio psicológico no trato com as crianças operadas e deram início a um processo de contratação de psicólogos, hoje presentes em muitos outros setores desse hospital, bem como em muitos outros hospitais no Brasil.

Mas as equipes formadas por psiquiatras e psicólogos só começaram a ser requisitadas pelos oncologistas a partir da década de 70, inicialmente com o objetivo de auxiliar o médico na dificuldade da informação do diagnóstico de câncer ao paciente e sua família.

Em 1981, a publicação do livro de Robert Adler, denominado Psiconeuroimunologia deu início a uma nova disciplina que congrega a pesquisa científica do complexo campo das interligações entre os sistemas endócrino, imunológico e nervoso. Na sua amplitude maior, a Psiconeuroimunologia visa estudar a interrelação mente-corpo através dos mecanismos pelos quais os sistemas psicológico e fisiológico se comunicam.

A Psico-Oncologia tem, na sua história remota, a contribuição direta de Galeno e, na sua história recente, além das contribuições citadas, todos os desenvolvimentos nos próprios campos da Psiquiatria e da Psicologia. Na medida em que estas áreas foram contribuindo cada vez mais para o conhecimento profundo do ser humano e desenvolvendo diferentes formas de tratamentos, foram se delineando as linhas de trabalho junto ao paciente oncológico.

Por outro lado, o próprio desenvolvimento da Medicina no tocante ao entendimento das enfermidades oncológicas, bem como a descoberta de tratamentos novos, foram modificando, a partir do início do século XX, a visão do câncer como sentença de morte. As primeiras cirurgias, possibilitadas pela descoberta da anestesia, começaram a permitir a retirada de tumores, o que abriu caminho para possibilidades de cura. Novas informações sobre as causas e os processos de câncer e novos tratamentos – radioterapia, quimioterapia, imunoterapia e outros – começaram a modificar o panorama da doença, trazendo esperança de maior sobrevida e cura, em um grande número de casos.
O câncer e a Psico-Oncologia
Câncer ou enfermidades oncológicas são denominações utilizadas para descrever um grupo de doenças que se caracterizam pela anormalidade das células e sua divisão excessiva. Existe uma grande variedade de tipos de câncer. Por exemplo o carcinoma, que surge nos tecidos epiteliais; o sarcoma, que ocorre nas estruturas de tecidos conectivos, como ossos e músculos; a leucemia que se origina na medula óssea e afeta o sangue; o melanoma que é um câncer de pele; e muitos outros (Carvalho, 2000).

Provavelmente, todos os diferentes tipos de câncer não têm uma única causa, mas sim uma etiologia multifatorial (Hugues, 1987). Para que a doença ocorra, parece ser necessária uma operação conjunta de vários fatores tais como, a predisposição genética, a exposição a fatores ambientais de risco, o contágio por determinados vírus, o uso do cigarro, a ingestão de substâncias alimentícias cancerígenas, e muitos outros (Trichopoulos, Li, & Hunter, 1996).

Acredita-se também na possibilidade de contribuições psicológicas no crescimento do câncer. Inúmeros pesquisadores vêm estudando possíveis efeitos de estados emocionais na modificação hormonal e desta na alteração do sistema imunológico (Bovbjerg, 1990). A relação entre o estresse e a depressão com o enfraquecimento do sistema imunológico e esta situação favorecendo o desenvolvimento de formações tumorais foram amplamente analisadas por Le Shan (1992), Simonton, Simonton e Creighton (1987) e pioneiros nos estudos dos aspectos psicológicos envolvidos nos processos de câncer.

Le Shan (1992) e Simonton et al. (1987) começaram também a cuidar dos pacientes, propondo formas de apoio psicossocial e psicoterápico ao doente e seus familiares, todos sob o impacto do diagnóstico de câncer e suas conseqüências. Seus trabalhos mostram a possibilidade de auxílio no encontro de uma melhor forma de enfrentamento do câncer e a obtenção de uma melhor qualidade de vida. E mostram também que, através de novas atitudes, comportamentos mais saudáveis, modificação de valores, em conjunto com o tratamento médico, muitas pessoas modificaram o rumo de suas vidas e chegaram a uma sobrevida maior e mesmo a casos de cura.

Holland (1996), psiquiatra do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em Nova Iorque, outra importante pioneira na área, começa na década de 70 um serviço de atendimento, pesquisa e treinamento de psiquiatria e psicologia. Seu trabalho buscava responder as seguintes questões:

O que são respostas normais ao câncer? Quais são anormais, refletindo um sofrimento que possa interferir no plano de tratamento? Qual a prevalência de problemas psicológicos que indicam a necessidade de psicoterapia? As reações emocionais afetam o curso da enfermidade negativa ou positivamente? Quais as intervenções e métodos de enfrentamento que podem reduzir o sofrimento? (p. 122)

Através de questionários, Holland buscou medir o funcionamento físico, psicológico, social, sexual e no trabalho, comparando com estes funcionamentos na ausência da doença. E buscou melhorar a qualidade de vida em seu conjunto, em seus pacientes.

Estes, entre outros trabalhos, foram estabelecendo a fundamentação da Psico-Oncologia, que foi definida por Holland (1990) como

uma subespecialidade da Oncologia, que procura estudar as duas dimensões psicológicas presentes no diagnóstico do câncer: 1) o impacto do câncer no funcionamento emocional do paciente, sua família e profissionais de saúde envolvidos em seu tratamento; 2) o papel das variáveis psicológicas e comportamentais na incidência e na sobrevivência ao câncer. (p. 11)

A criação da Associação Internacional de Psico-Oncologia, pela própria Holland, veio a oficializar esta definição.

No Brasil, o movimento da Psico-Oncologia tomou vulto a partir da reunião dos profissionais da saúde em eventos voltados para o desenvolvimento da área (Gimenes, Carvalho, & Carvalho, 2000). Havia profissionais oferecendo atendimento psicossocial grupal em instituições particulares e outros ainda, oferecendo apoio e desenvolvendo pesquisas em hospitais particulares, governamentais e universitários.

O primeiro "Encontro Brasileiro de Psico-Oncologia" ocorreu em 1989 em Curitiba, o segundo em Brasília e o terceiro em São Paulo, o qual recebeu a denominação de I Congresso Brasileiro de Psico-Oncologia. Vieram em seguida os Congressos de Salvador e Goiânia. O grande número de profissionais presentes e a seriedade dos trabalhos apresentados demonstraram um grande desenvolvimento deste campo em nosso meio, embora muito ainda esteja por fazer e haja ainda uma grande necessidade de divulgação desta área.

A Comissão Organizadora do Congresso em São Paulo sentiu a necessidade de uma maior divulgação da área e criou um Curso de Extensão em Psico-Oncologia no Instituto Sedes Sapientiae em 1993. Este curso evoluiu para um curso de Especialização em Psico-Oncologia, em 2 anos, no mesmo Instituto, o qual teve início em 1998.

Por ocasião do Congresso de São Paulo, em 1994, foi sentida a necessidade de que se formulasse uma definição brasileira de Psico-Oncologia, compatível com as características da nossa cultura, do nosso sistema de saúde e do desenvolvimento que vinha ocorrendo até então, observado através das apresentações de trabalhos nos encontros anteriores.

Embora a Psico-Oncologia seja uma área de atuação multidisciplinar, em nosso país ela tem sido desenvolvida principalmente por psicólogos. Cerca de 70% da freqüência aos Congressos e a maioria das contribuições a estes tem sido de psicólogos.

Esta realidade levou Gimenes (1994) a formular uma definição que se oficializou também neste ano, com a fundação da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia:

A Psico-Oncologia representa a área de interface entre a Psicologia e a Oncologia e utiliza conhecimento educacional, profissional e metodológico proveniente da Psicologia da Saúde para aplicá-lo:
1º) Na assistência ao paciente oncológico, sua família e profissionais de Saúde envolvidos com a prevenção, o tratamento, a reabilitação e a fase terminal da doença;

2º) Na pesquisa e no estudo de variáveis psicológicas e sociais relevantes para a compreensão da incidência, da recuperação e do tempo de sobrevida após o diagnóstico do câncer;

3º) Na organização de serviços oncológicos que visem ao atendimento integral do paciente, enfatizando de modo especial a formação e o aprimoramento dos profissionais da Saúde envolvidos nas diferentes etapas do tratamento.(p. 46)

Atualmente sabe-se que cerca de 60% das formas de câncer são preveníveis, o que torna o trabalho de prevenção de especial importância e indica o valor de uma política social de saúde, com atuação comunitária. O trabalho psicológico, seja de apoio, aconselhamento, reabilitação ou psicoterapia individual e grupal, tem facilitado a transmissão do diagnóstico, a aceitação dos tratamentos, o alívio dos efeitos secundários destes, a obtenção de uma melhor qualidade de vida e, no paciente terminal, de uma melhor qualidade de morte e do morrer.

O uso de técnicas de visualização e relaxamento tem-se revelado de grande utilidade, levando a resultados surpreendentes de melhora física, segundo inúmeras pesquisas apresentadas em congressos (Carvalho, 1994). Grupos de atendimento psicossocial, conduzidos com a finalidade de melhorar a qualidade de vida, levaram a resultados de prolongamento de tempo de vida (Spiegel, Bloom, Kraemer, & Gottheil, 1989; Spiegel, Bloom, & Yalom, 1981;). Participantes de grupos de aconselhamento mostraram menos depressão, mais vigor físico, aumento de sistema imunológico e melhores formas de enfrentamento do câncer, comparando com grupos de controle (Fawsy et al., 1990; Fawsy et al., 1993).

Em São Paulo, o atendimento através do Programa Simonton no CORA (Centro Oncológico de Recuperação e Apoio), que vem ocorrendo desde 1987, tem levado a resultados de pesquisas semelhantes aos encontrados em outros países (Carvalho & Nogueira, 1995, 1996). Esta é uma modalidade de atendimento psicossocial a pacientes e familiares, realizada em grupo temático, com duração pré-determinada. Em outras cidades do Brasil, onde este programa vem sendo desenvolvido, também têm sido encontrados resultados muito favoráveis no auxílio à recuperação do paciente oncológico e ao seu bem estar psíquico (Carvalho, 1998b).

A ajuda psicológica às famílias, também sofredores nos seus medos e angústias, no seu despreparo frente à doença, na sobrecarga nas suas funções e tantos outros transtornos, tem sido considerada como essencial, nas pesquisas da área. A boa comunicação entre pacientes e familiares, bem como o apoio que os familiares possam oferecer ao paciente, têm sido considerados de maior importância para os pacientes.

Por sua vez, os profissionais de Saúde que atendem os pacientes oncológicos, responsáveis por tratamentos invasivos, mutiladores, agressivos, que infringem grande sofrimento e nem sempre levam à recuperação e cura, também necessitam ajuda psicológica. Os profissionais de Saúde apresentam, em grande número, um alto nível de estresse.
Desafios
Por todas as etapas do processo de desenvolvimento da Psico-Oncologia, os desafios estiveram presentes. E, em menor escala, continuam presentes até este momento.

A corrente dentro da Medicina que pensa o câncer como uma enfermidade do corpo é ainda muito poderosa e atuante. Os seguidores do modelo biomédico repudiam qualquer tentativa de encontrar interrelações psicossomáticas na origem e no processo de câncer. Contestam esta posição com pesquisas detalhadas sobre mutações genéticas e alterações moleculares. E, se depressão e ansiedade estiverem presentes no quadro clínico do paciente, os psiquiatras seguidores da Psiquiatria Biológica tratam com medicamentos, não valorizando o apoio psicoterápico. Para estes, a Psiquiatria Psicodinâmica não é uma verdadeira Psiquiatria médica (Bettarello, 1998).

Esta divisão entre diferentes posições teóricas tem dificultado uma visão unificada do homem e a integração de tratamentos. E deixa em aberto toda uma série de questões: porque uma determinada célula, em determinado momento, sofre uma mutação que a leva a uma proliferação inadequada e descontrolada? Porque em situações de exposição a elementos químicos altamente cancerígenos algumas pessoas desenvolvem um câncer e outras não? Porque nem todos os fumantes desenvolvem um câncer, sendo o cigarro comprovadamente cancerígeno? Através exatamente de que processos ocorre a interferência do sistema imunológico no câncer? O que explica o efeito placebo? E as remissões espontâneas, conhecidas por todos os médicos? Qual o papel da fé nas curas inexplicáveis? Estas e inúmeras outras perguntas apenas serão respondidas através de uma compreensão mais ampla do ser humano e de como realmente funciona o seu organismo.

O diagnóstico do câncer tem usualmente um efeito devastador. Ele ainda traz a idéia de morte, embora atualmente ocorram muitos casos de cura. Traz o medo de mutilações e desfiguramento, dos tratamentos dolorosos e das muitas perdas provocadas pela doença. Esta situação de sofrimento conduz a uma problemática psíquica com características específicas. Os processos emocionais desencadeados nestes pacientes exigem um profissional especializado, o que leva à especificidade da Pisico-Oncologia e a diferencia da Psicologia Hospitalar.

Um levantamento feito por mim dos termos usados nos artigos de revistas de Psico-Oncologia e nos trabalhos apresentados em congressos nacionais e internacionais, revela o seguinte quadro:

Problemática intrapsíquica – ansiedade, depressão, medo, raiva, revolta, insegurança, perdas, desespero, mudanças de humor e esperança.

Problemática social – isolamento, estigma, mudança de papéis, perda de controle, perda de autonomia.

Problemática relacionada ao câncer – processo da doença, mutilações, tratamentos, dor, efeitos colaterais, relação problemática com o médico.

Em maior ou menor número, em diferentes momentos do processo da enfermidade, o paciente apresenta um ou vários destes aspectos. E todos eles evidenciam a importância do apoio psicológico. Os profissionais que atuam na Psico-Oncologia são seguidores de várias linhas teóricas – psicanálise, análise, gestáltica, cognitiva, comportamental – tendo como ponto de união o atendimento aos aspectos citados. Ou seja, o ponto de união desta área é o paciente de câncer. Suas dificuldades, necessidades, problemas precisam ser atendidos, seja facilitando um melhor enfrentamento da doença e permitindo uma convivência melhor com ela, seja melhorando o estado psicológico e este levando a um melhor estado geral orgânico, auxiliando na recuperação e na cura, se possível. A variedade de origens teóricas tem trazido também alguns conflitos na forma da condução do processo psicoterápico. Por exemplo, deve-se focalizar o câncer e suas conseqüências, em uma terapia breve focal, ou buscar nas origens da personalidade do paciente, explicações para o próprio desenvolvimento do câncer?

Esta pergunta nos remete a um outro desafio – existe uma personalidade típica do paciente oncológico? Segundo Carvalho (1994), "a respeito da influência de estrutura da personalidade no surgimento e no desenvolvimento do câncer, os dados encontrados na literatura são abundantes e muitas vezes contraditórios" (p. 65). Este pesquisador fez um levantamento bibliográfico (Le Shan, 1997; LucDougall, 1991; Marty, 1993; Temoshok, 1992; e outros) e concluiu que, se existirem personalidades predisponentes ao câncer, este fato indica a possibilidade de um trabalho psicoterápico importante de prevenção.

Seriam pessoas pertencentes ao grupo de maior possibilidade de adoecer de câncer, aquelas consideradas do tipo C, denominação criada por Temoshok. Diferentemente daquelas do tipo A (que teriam tendências a doenças cardíacas), as do tipo C não têm crises de raiva, parecem relaxadas, não são competitivas. Mas sob essa superfície calma, haveria uma grande dificuldade de auto-afirmação, raiva não expressa, ansiedade e sentimentos reprimidos e uma profunda desesperança. E as histórias de vida de muitos pacientes pesquisados revelaram infâncias marcadas por negligência, abandono e isolamento, com fortes sentimentos de perdas. Entretanto, nem todas as pessoas com histórias de vida e as características citadas acima desenvolvem um câncer. E nem todos os pacientes apresentam o mesmo histórico e personalidade. Estamos lidando com maiorias obtidas através de estatísticas, sabendo que as conclusões não se referem a todos os casos. E não temos um conhecimento da conecção dos processos psicológicos mais profundos e o processo da doença.

O prognóstico do câncer é um dos pontos mais críticos e desafiadores para os oncologistas. Os prognósticos também são estabelecidos através de estatísticas referentes àquele tipo de câncer, naquele órgão e naquele grau de estadiamento. O que o médico pode saber de cada caso é a porcentagem de tempo de sobrevida ou de mortalidade. Como explicar, entretanto, o que ocorre com os 5% que não vem a falecer, em uma porcentagem de probabilidade de morte? Ou, como entender que o mesmo diagnóstico e o mesmo prognóstico podem levar a processos com encaminhamentos muito diferentes? São conhecidos casos com prognósticos de pouco tempo de vida e que alcançaram uma sobrevida longa e que chegaram a se curar.

O trabalho psicoterápico de Simonton (1987) teve início a partir desta constatação. Médico radiologista, no contato com pacientes sobreviventes, começou a perguntar como eles entendiam o fato de terem sobrevivido além das expectativas médicas. E as respostas eram muito semelhantes: eles tinham uma motivação para viver. Por exemplo, a espera do casamento da filha, ou da sua própria formatura em uma Faculdade ou o desejo de melhorar a situação financeira para deixar a mulher amparada.

Todas estas dificuldades de previsão do processo oncológico têm levado os médicos mais cuidadosos a apenas prognosticarem a porcentagem de possibilidade de metástases e de volta da doença. Têm levado também a estudos de casos de remissão espontânea (Weil, 1995) e ao crescimento de pesquisas que buscam conhecer o papel dos fatores psicológicos envolvidos.

Sem dúvida, ficam claras as lacunas do conhecimento do que realmente ocorre, na sua amplitude, nos processos oncológicos. Não sabemos quais são todos os fatores desencadeantes do processo cancerígeno e quais os fatores curativos. Os mesmos tratamentos não surtem os mesmos efeitos em pacientes com os mesmos diagnósticos e prognósticos, atravessando a mesma fase da doença.

Existe ainda um desafio do trabalho em uma equipe multidisciplinar. O trabalho do psicólogo muitas vezes não é reconhecido pelos médicos, bem como pode contrariar orientações dadas por estes, quando aos aspectos psicológicos dos casos em atendimento. Outras vezes são os enfermeiros que se sentem invadidos ou criticados na sua atuação, pelos psicólogos. A chegada da Psico-Oncologia no hospital é recente e sua função ainda é freqüentemente desconhecida ou distorcida. Mas já existem situações em Hospitais onde o psicólogo não é só é muito valorizado como também é requisitado pelos médicos e pela enfermagem em seu próprio auxílio, quando em momentos de dificuldades pessoais.

Todos estes e muitos outros desafios continuam estimulando a equipe multidisciplinar a encontrar as chaves da compreensão do processo complexo e de múltiplas causas das doenças cancerígenas.

Siegel (1997), em um artigo denominado "O que os médicos devem saber", fala da importância de perguntar ao paciente o que ele está sentindo e ouvir a resposta. E se o paciente melhorar acima do esperado, aprender com a resposta. Fala também que a parte biofísica e a psíquica são uma só entidade – são integradas e compartilham informações para a sua sobrevivência através dos neuropeptídeos. E que as doenças que ameaçam a vida são necessariamente transformadoras.

As palavras de Siegel fornecem um ponto de apoio para as reflexões de todos aqueles que trabalham com o paciente de câncer. É essencial compreender e dar suporte a essas transformações, bem como ouvir e aprender com o paciente, tendo sempre em mente que estamos cuidando de um ser humano e não apenas da enfermidade que ele traz.

Carvalho, M. M. (2002). Psycho-oncology: History, Caracteristics and Challenge. Psicologia USP, 13 (1), 151-166.

Abstract: This paper presents an overview of Psycho-oncology through a briefing of its history, its work area and its specific problems. The first studies about the body and mind connection with cancer began in Greece, but this point of view was disregarded until the 19º Century, when Freud demonstrated that certain psychic states were related to physical processes. Psychosomatic Medicine, Behavioral Medicine and Behavior Psychology, and Health Psychology have eased the way to Psycho-oncology, which is also supported by Psychoneuroimunology today. The specific characteristics of Brazilian psycho-oncologists as well as their way of working created a framework based on our culture and way of life, accounting for the contemporary development of this field in our country. However, there are still some challenges, involving aspects of the Psycho-oncology theory and its action fields, which must be faced by the professionals of this area.
Index terms: Psychooncology. Cancer.
Carvalho, M. M. (2002). Psycho-Oncologie: Histoire, Caractéristiques et Défis. Psicologia USP, 13 (1), 151-166.

Résumé: Cet article vise à proposer une vision de la psycho-oncologie par un résumé de son histoire, de son champ d'action et de ses problèmes spécifiques. Les premières études de la liaison entre le physique et le mental dans le cancer commencèrent en Grèce, mais cette façon de voir fut abandonnée au XIXe siècle quand Freud démontra que certains états psychiques pouvaient avoir une implication sur le physique. La médecine psychosomatique, la médecine et la psychologie du comportement et la psychologie de la santé ont ouvert le chemin pour la psycho-oncologie, très appuyée aujourd'hui par la psychoneuroimmunologie. Les caractéristiques spécifiques des psycho-oncologistes brésiliens, comme leur façon de voir les choses, amenèrent par une définition basée sur notre culture et notre vision de la réalité, au niveau actuel de développement de ce domaine dans notre pays. Cependant les professionnels du secteur se voient maintenant devant une série de défis, soit internes dans le contenu de la psycho-oncologie, soit dans l'affirmation de son domaine d'action.
Mots-clés : psycho-oncologie. Câncer. Referências
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Recebido em 17.12.2001
Modificado em: 21.03.2002
Aceito em 4.04.2002
Endereço para correspondência: Rua José Pereira de Queiroz, 46 - CEP 01241-180 - São Paulo, SP. Endereço eletrônico: maguimjc@terra.com.br

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Este artigo visa oferecer uma visão da Psico-oncologia, através de um resumo da história, do campo de ação e dos problemas específicos da área. Os primeiros estudos da ligação corpo e mente no câncer tiveram início na Grécia, mas esta visão foi abandonada até o século XIX quando Freud voltou a mostrar que o psíquico podia ocasionar processos físicos.

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Norteador de leitura:

Ao ler o artigo procure rastrear como autora procura descrever o funcionamento mental de pacientes candidatos ao transplante, a partir de suas relações objetais inconscientes. Comenta o que você achou.

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Resumo

Estudos anteriores demonstram que fatores psicológicos intervêm nos resultados de um transplante cardíaco. Diferem, em seus achados, em função dos paradigmas a que estão vinculados, que incluem ou não o campo intersubjetivo nos quais os fenômenos emergem. Nesta investigação objetivamos descrever o funcionamento mental de pacientes candidatos ao transplante, a partir de suas relações objetais inconscientes, delimitando uma vivência emocional comum nesta situação, bem como, buscamos averiguar se existem diferenças entre os pacientes, em função da realização ou não da cirurgia. Utilizou-se, como procedimento, o Teste de Relações Objetais de H. Phillipson (TRO), aplicado em 63 cardiopatas com indicação ao procedimento. O material clínico proveniente do acompanhamento psicológico destes pacientes também é utilizado para completarmos as observações. Os resultados apontam a presença de indicadores psicopatológicos, de acordo com a classificação de Grassano para depressão clínica em 60 casos. Em dois casos observaram-se indicadores para psicopatia e um caso para funcionamento psicótico, com repercussões negativas sobre o vínculo com o tratamento. Constataram-se diferenças estatisticamente significantes na performance dos pacientes frente às lâminas BG e C2, mas não podemos afirmar que as dificuldades de ajuste perceptual nestas lâminas, mais freqüentes entre aqueles que não fazem a cirurgia, seja fator de obstáculo ao procedimento. Sugerimos, como hipótese teórica deste trabalho, a presença de refúgios psíquicos, de acordo com Steiner como estratégia de sobrevivência psíquica, nesta situação, tendo em vista o predomínio, regressivo, de relações de objeto persecutórias, em virtude da extrema ansiedade depressiva. Assim, neste refúgio (ninho da Fênix), o paciente abriga-se da dor da perda (luto pela vida, pelo coração a ser retirado) e da aniquilação (devastação da doença, risco cirúrgico e da imunossupressão), conseguindo enfrentar o processo de transplante cardíaco. Caso contrário, o paciente sucumbe ao quadro depressivo.

Palavras-chave

transplante cardíaco; relações objetais; psicanálise; psicologia da saúde; intervenção terapêutica.
Indexadores

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transplante cardíaco; relações objetais; psicanálise; psicologia da saúde; intervenção terapêutica.

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O ninho da Fênix: sobre as relações objetais de pacientes em transplante cardíaco | Pereira | Mudanças - Psicologia da Saúde

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Resumo Estudos anteriores demonstram que fatores psicológicos intervêm nos resultados de um transplante cardíaco. Diferem, em seus achados, em função dos paradigmas a que estão vinculados, que incluem ou não o campo intersubjetivo nos quais os fenômenos emergem.

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Anticipatory / prepatory grief in patients with cancer: analysis of scientific production

Luto anticipatorio/preparatorio en pacientes con cáncer: análisis de la producción científica

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto-SP, Brasil

Endereço para correspondência

O objetivo do presente estudo é apresentar uma revisão integrativa da literatura sobre luto antecipatório no paciente com câncer, tendo como recorte temporal o período de 2007 a 2017. A coleta dos dados foi realizada em periódicos indexados em bases regionais e internacionais de dados bibliográficos (LILACS, SciELO e PubMed). De acordo com os critérios de inclusão e exclusão adotados, foram selecionados dez artigos, sendo sete com uma abordagem quantitativa. Os resultados apontam a necessidade de conhecer o processo desse enlutamento específico, cuja vivência pode ser compreendida como positiva ou prejudicial ao paciente. Ressalta-se a importância das intervenções da equipe para o melhor enfrentamento desse que pode ser um momento de amadurecimento e preparo para a morte.

Palavras-chave: luto; luto preparatório; luto antecipatório; paciente; câncer.

The objective of the present study is to introduce an integrative review of the literature on anticipatory grief in the cancer patient, having as a cut-off the period from 2007 to 2017. The data collection was carried out in periodicals indexed in regional and international databases of bibliographic data (LILACS, SciELO and PubMed). According to the inclusion and exclusion criteria adopted, ten articles were selected, seven of which with a quantitative approach. The results point out the need to know the process of this specific grief, whose experience can be understood either as positive or detrimental to the patient. The importance of the multiprofessional team interventions is emphasized for the best coping of this moment, which can be a time of maturity and preparation for death.

Keywords: grief; preparatory grief; anticipatory grief; patient; cancer.

El objetivo del presente estudio es presentar una revisión integrativa de la literatura sobre luto anticipatorio en el paciente con cáncer, teniendo como recorte temporal el período de 2007 a 2017. La recolección de los datos fue realizada en periódicos indexados en bases regionales e internacionales de datos bibliográficos (LILACS, SciELO y PubMed). De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión adoptados, se seleccionaron diez, siendo siete con un abordaje cuantitativo. Los resultados apuntan a la necesidad de conocer el proceso de esa enlutación específica, cuya vivencia puede ser comprendida como positiva o perjudicial para el paciente. Se resalta la importancia de las intervenciones del equipo para el mejor enfrentamiento de ese que puede ser un momento de maduración y preparación para la muerte.

Palabras clave: luto; luto preparatório; luto anticipatorio; paciente; câncer.

Pensar no futuro e fazer planos são atividades corriqueiras na experiência humana, que envolvem a definição de projetos de curto ou longo prazo, como delinear o que se vai realizar quando estiver aposentado, planejar férias ou a carreira profissional. Perceber-se como um sujeito capaz de realizar seu projeto existencial implica em prognosticar o que se deseja alcançar em termos de vida afetiva, relações familiares, sociais e laborais, o que compreende integrar as dimensões espiritual e corporal. Contudo, quando se recebe um diagnóstico de uma doença com um prognóstico tão reservado como o câncer, o indivíduo e sua família o vivenciam, muitas vezes, como uma "sentença de morte", uma interrupção da linha de continuidade da saúde, uma experiência-limite que desencadeia sofrimento psíquico. Tal sofrimento está associado à perda de sonhos e planos para o futuro e também à quebra da crença infundada de que doenças fatais só acontecem com os outros, o que pode dar início ao processo de enlutamento (Cardoso & Santos, 2013). O luto pode ser compreendido como um entrelaçamento de reações psíquicas conscientes e inconscientes suscitadas por uma perda significativa. Geralmente é vivenciado como um processo doloroso, que transcende o âmbito individual e repercute na vida de todos os que convivem, direta ou indiretamente, com a pessoa que vivencia a terminalidade. Embora faça parte da existência humana, é uma experiência árdua, dolorosa e indizível (Parkes, 2010).

A ameaça de separação ou morte pode, por si só, desencadear reações de luto. Segundo Fonseca (2014), a família em que um de seus integrantes recebe o diagnóstico de uma doença crônica ou terminal, vivencia diversos processos de enlutamento: o luto pessoal de cada indivíduo, o luto pelas mudanças inevitáveis na dinâmica familiar, o luto social, o luto religioso e o luto pela futura perda concreta. A vivência também compreende processo cognitivo, emocional e comportamental experimentado pela pessoa que recebe o diagnóstico. O indivíduo, a família e os demais integrantes da rede social vivenciam o impacto causado pela notícia e pela dor da perda percebida iminente. Considerando que este é um processo que tem a peculiaridade de se instalar em vida, é denominado luto antecipatório.

Reações como raiva, depressão, desorganização e reorganização, são comuns no luto antecipatório, antecedendo o desligamento afetivo das pessoas envolvidas no processo (tanto o paciente, como o familiar), de modo semelhante ao luto propriamente dito. De acordo com Worden (1998), as funções básicas dos dois lutos ("normal" e antecipatório) também são semelhantes, a saber: aceitação da realidade da perda, possibilidade de elaboração da dor decorrente (que pode vir acompanhada de maior ou menor grau de ansiedade) e ajustamento ao ambiente. Segundo o referido autor, o luto antecipatório pode facilitar, amenizar ou até abreviar o processo de luto "normal" após a morte. Acredita-se que a consciência e aceitação da finitude, própria ou do familiar, seja um fator determinante do processo de luto, e quanto antes ocorrer a elaboração dos significados atribuídos à experiência, melhor será a validação após a perda real.

Kübler-Ross (2000/1969) descreve o luto antecipatório como uma preparação que o paciente necessita passar para a separação final, o que envolve diversas facetas da vida do indivíduo, em especial o plano físico, emocional e espiritual. Os pacientes em situação de terminalidade se preparam por meio da elaboração das perdas anteriores vinvenciadas e também das implícitas à morte: o luto pelo que não foi concretizado no passado, o luto pelos planos futuros que não poderão ser vividos e o luto pela vida que se tinha no presente, envolvendo o afastamento do cotidiano, a perda de funções e papéis familiares e sociais, assim como a perda da autonomia (Periyakoil & Hallenbeck, 2002).

Dessa forma, o fenômeno do luto passou a ser estudado na perspectiva de quem recebe o diagnóstico de uma doença maligna ou de condições crônico-degenerativas, e que em algum momento irão enfrentar a situação de terminalidade e a ameaça de extinção da vida, podendo ser compreendido como o processo configurado pelas reações de enlutamento vivenciadas entre a comunicação do diagnóstico e a morte propriamente dita (Flach, Lobo, Potter, & Lima, 2012). Segundo Cardoso e Santos (2013), o luto antecipatório se organiza em torno de aspectos concretos da existência que são mobilizados, como a perda da saúde, hospitalização, afastamento do cotidiano habitual e alterações da imagem corporal, juntamente com os aspectos subjetivos, como a perda dos sensos de controle, segurança e autonomia, o déficit de autoestima e a angústia de aniquilamento decorrentes. É uma experiência que envolve intensa dor, instabilidade emocional e alteração de humor, mas que se diferencia de um quadro depressivo, uma vez que a volição permanece preservada, o paciente é capaz de interagir com familiares e amigos e demonstrar interesse pela vida (Strada, 2009). De acordo com Periyakoil e Hallenbeck (2002) essa diferenciação é fundamental, uma vez que o luto antecipatório, diferentemente do transtorno depressivo, deve ser entendido como um processo natural. Todavia, para um profissional não especializado em saúde mental, o diagnóstico diferencial se afigura como uma complexa tarefa.

Segundo Fonseca (2014) o luto antecipatório pode ocorrer em três níveis contextuais: intrapsíquico, interacional com o paciente e familiar/sistêmico. Cada um desses contextos é vivenciado com nuances por cada parte envolvida no enlutamento: o doente, seus familiares e amigos íntimos, seus cuidadores e as pessoas de sua rede social. Em relação aos processos intrapsíquicos a experiência do luto antecipatório se divide em quatro categorias inter-relacionadas: Tomada de consciência sobre a ameaça de morte gradual e adaptação a esse processo irreversível: o indivíduo se torna gradualmente consciente sobre a gravidade da doença, aprende sobre o tratamento e suas possíveis consequências, ajustando-se às necessárias reorganizações psicossociais advindas das perdas; com isso, desenvolve estratégias de enfrentamento para lidar com os desafios impostos e aspectos trazidos pela situação adversa, o que lhe permite familiarizar-se com o papel de enlutado nessa fase antecipatória; Processos afetivos: as principais reações emocionais compreendem: culpa, tristeza, depressão, raiva, hostilidade e ansiedade. Os aspectos cruciais desta categoria são: enfrentar o estresse e ajustar as reações emocionais suscitadas pela situação com as demandas incompatíveis da doença; vivenciar as reações emocionais decorrentes do processo de enlutamento; lidar com a ansiedade de separação e o medo pela constante ameaça de perda iminente; efetuar o gradual desligamento da pessoa, assim como das necessidades, desejos, fantasias, sonhos, planos, crenças e expectativas que estão associadas à imagem do doente; e tolerar a consciência dolorosa de que ele irá morrer enquanto o enlutado continuará vivo; Processos cognitivos: a partir da percepção da iminência da morte, iniciam a incorporação gradativa de mudanças que afetam a sua própria identidade, os papéis tradicionais que desempenhavam e os novos que estão tendo que assumir; assim, preparam-se para a realidade que se aproxima, recordam perdas anteriores, lutos e períodos de vulnerabilidade; refletem sobre sua própria morte e desenvolvem um modo de lidar com o tempo de vida que resta; e Planejamento do futuro: consiste em assumir as mudanças futuras e experimentar as reações associadas a essa percepção, predizer futuras perdas e eventuais mudanças referentes ao período pós-morte, e planejar situações práticas que necessitam ser enfrentadas antes e depois da morte.

Os processos interacionais com o doente se organizam em torno de um envolvimento dos familiares e amigos íntimos, o que inclui o acompanhamento, oferta de cuidados, e resolução de pendências e conflitos latentes. A experiência do luto antecipatório neste processo subdivide-se em três categorias inter-relacionadas: Direcionar energia, atenção e comportamentos de cuidados: isso permite valorizar a experiência do tempo e conquistar, no período pós-morte, um sentimento de ter proporcionado uma adequada atenção ao doente, auxiliando-os a organizarem, familiares e pacientes, uma escala de prioridade de necessidades a serem satisfeitas; Resolução da relação pessoal: auxilia o enlutado a não se sobrecarregar com sentimentos de culpa no pós-morte. Engloba comunicar de forma clara e transparente o afeto que os envolvem, compartilhar memórias e, no tempo apropriado, despedir-se e facilitar a partida, em clima de aceitação e serenidade; e, por fim, auxiliar o doente na resolução de suas questões emocionais e práticas: o que significa auxiliá-lo em seu luto antecipatório, no que tange o suporte para identificar suas necessidades, atender, na medida do possível, os seus últimos desejos, apoiá-lo na solução de problemas e de questões inacabadas, a fim de possibilitar a capacidade de partir quando seu tempo de vida findar.

No que concerne aos processos familiares e sistêmicos, o luto antecipatório desencadeia processos sistêmicos nos níveis familiar e social, sendo necessário que a família aceite a inevitabilidade de sua continuidade sem a presença do doente ocupando os antigos papéis no sistema familiar. É necessário que seus membros estejam dispostos a assumir novos espaços e responsabilidades ocasionados pela incapacitação do doente e por sua futura ausência e promovam o fortalecimento da rede de suporte social com as pessoas e instituições para proporcionar melhor atendimento ao doente. Por exemplo, aceitar e receber o auxílio de religiosos e do serviço funerário para que o ritual de velório e sepultamento esteja de acordo com os desejos do doente (Fonseca, 2014). Dessa forma, "o luto pode se constituir em um processo de aprendizagem, que permite uma nova concepção de mundo e um reposicionar-se em relação à vida, caso predominem estratégias como a reavaliação positiva das experiências adversas" (Cardoso & Santos, 2013, p. 2569). O luto antecipatório poderia, assim, auxiliar na preparação tanto cognitiva, como emocional, seja do paciente, seja de seus familiares, amigos íntimos e cuidadores, facilitando modos de convívio possíveis com uma enfermidade crônica ou uma morte iminente.

Apesar da sua reconhecida importância clínica são escassas as publicações a respeito do tema luto (Silva & Nardi, 2010), e os trabalhos publicados são especialmente centrados na questão do luto familiar. Mesmo nesse contexto, estudos de revisão de literatura utilizando os descritores luto e família encontram um número limitado de trabalhos, sendo selecionados em média 15 artigos (Barbosa, Melchiori, & Neme, 2011; Delalibera, Presa, Coelho, Barbosa, & Franco, 2015).

Se o luto ainda é pouco estudo, a literatura disponível sobre o luto antecipatório é ainda mais incipiente (Cardoso & Santos, 2013), apesar de sua notória importância na prática clínica. E, semelhantemente ao cenário do luto "normal", a investigação do antecipatório tem sido mais focada na experiência do familiar que na do próprio paciente (Cheng, Lo, Chan, Kwan, & Woo, 2010).

Nesse cenário, o objetivo deste artigo consiste em apresentar uma revisão integrativa da literatura científica nacional e internacional a respeito do tema luto antecipatório/preparatório no contexto dos pacientes com câncer. A justificativa consiste na importância do estudo do luto antecipatório, que vai além de questões teóricas vinculadas ao tema. Segundo Moon (2016), não se trata de um mero conceito, mas sim de compreensão das atitudes dos pacientes que se observam na prática clínica e que podem ser ignoradas ou mal interpretadas pelos profissionais de saúde. Movimentos próprios do luto muitas vezes são compreendidos como desinteresse, agressão ou com quadros clínicos como ansiedade e depressão. De acordo com o autor, estudos que ampliem o conhecimento sobre o luto antecipatório, nas suas dimensões teóricas e implicações práticas, podem auxiliar os profissionais a oferecerem uma prestação de cuidados mais adequada e humanizada.

A revisão integrativa foi escolhida como método porque permite reunir vários estudos realizados anteriormente na temática de interesse, colocando em discussão seus métodos, fontes, objetivos e resultados, o que possibilita extrair conclusões a respeito do campo de conhecimento demarcado (Broome, 2000).

Essa modalidade de revisão se mostra como uma possibilidade de integrar estudos com diferentes metodologias, utilizando critérios para seleção de trabalhos, visando contribuir para discussão de resultados e métodos e propiciar reflexões sobre estudos futuros. Na revisão integrativa são selecionados apenas os estudos que passaram por um rigoroso processo de avaliação por pares, o que garante a qualidade do artigo e sua apreciação científica.

Tendo em vista o objetivo de sumarizar o conhecimento produzido, elegeu-se como recorte temporal o período decorrido entre 2007 e 2017. Optou-se por esse método de pesquisa porque ele permite a busca, avaliação crítica e síntese das evidências disponíveis sobre o tema investigado, sendo que o seu produto final leva ao elucidamento do estado atual do conhecimento acerca do tema pesquisado. Conhecer as fortalezas e as eventuais lacunas do conhecimento produzido pode favorecer a implementação de intervenções eficazes na assistência à saúde e a possível redução de custos, além de indicar as necessidades de desenvolvimento de pesquisas futuras (Mendes, Silveira, & Galvão, 2008).

Esta revisão integrativa da literatura foi orientada pela seguinte questão norteadora: "Como os autores estudam o luto antecipatório no paciente com câncer? E quais são os principais resultados de pesquisa encontrados?" A coleta dos dados foi realizada em periódicos indexados em bases regionais e internacionais de dados bibliográficos, escolhidas por sua destacada importância em distintas áreas de produção do conhecimento científico no campo interdisciplinar da saúde, como psicologia, medicina e enfermagem.

Com vistas a assegurar a esperada abrangência da revisão, foram consultadas as seguintes bases de dados: MedLine, LILACS e SciELO. MedLine é uma base de dados internacional da área médica e biomédica (medicina, biomédica, enfermagem e áreas afins), com artigos publicados nos Estados Unidos da América (EUA) e mais 70 países desde 1996. LILACS disponibiliza produções das ciências da saúde publicadas em periódicos da América Latina e Caribe (Scorsolini-Comin & Santos, 2008). Por fim, a SciELO (Scientific Electronic Library Online) oferece acesso à produção veiculada por periódicos científicos brasileiros. Desse modo, selecionou-se uma base de dados internacional, referência na literatura em saúde (MedLine); uma base de dados nacional prestigiada (SciELO); e uma base que inclui a produção científica latino-americana (LILACS).

PROCEDIMENTO

Para alcançar o objetivo da pesquisa, foram seguidos os seguintes passos metodológicos propostos por Broome (2000), para guiar a revisão da literatura: (a) realização de um levantamento sistematizado das publicações nacionais e internacionais sobre luto antecipatório no cenário do cuidado com o paciente oncológico; (b) identificação dos autores, tipos de pesquisa, ano de publicação, periódicos nos quais foram veiculados os artigos, origem das publicações, idioma em que foram redigidos, objetivos e principais resultados obtidos; (c) análise descritiva dos resultados e avaliação crítica das contribuições oferecidas para a produção de conhecimento sobre o tema em pauta (Cesnik & Santos, 2012).

A coleta de dados foi realizada no período de janeiro a março de 2017. Foram pesquisados os artigos indexados com as seguintes palavras-chave: "preparatory grief", "anticipatory grief", e "cancer". Estes descritores foram escolhidos de acordo com sua disponibilidade na lista de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). A busca foi realizada por meio do sistema SIBI da Universidade de São Paulo, uma rede de serviços que abriga um catálogo online que franqueia o acesso às bases de dados e conteúdos dos periódicos indexados, possibilitando a obtenção, na íntegra, dos artigos publicados em revistas disponibilizadas no sistema.

Na pesquisa bibliográfica foram considerados como critérios de inclusão para busca dos artigos os seguintes parâmetros: (a) artigos circunscritos ao tema do luto antecipatório (ou preparatório) nos pacientes com câncer; (b) redigidos na língua inglesa, portuguesa ou espanhola; (c) publicados entre janeiro de 2007 e dezembro de 2017; (d) que apresentavam resultados empíricos; (e) que disponibilizavam o título e o resumo nas bases de dados. Como critérios de exclusão estabeleceram-se os seguintes limites para a busca: (a) apresentação sob formato de dissertação, tese, capítulo de livro, livro, manual, editorial, resenha, carta, comentário, notícia ou crítica; e (b) estudos de revisão da literatura.

Depois da leitura dos títulos e resumos, seguiu-se a recuperação dos artigos selecionados, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão mencionados anteriormente. Os artigos recuperados na íntegra constituíram o corpus da pesquisa. Após ler atentamente os estudos, seguiu-se uma etapa de extração dos dados de interesse para a revisão. Para tanto, utilizou-se um formulário apropriado para esse fim. Em seguida, as informações retiradas dos artigos foram organizadas e submetidas à análise de conteúdo. Os dados foram organizados segundo com os conteúdos prevalecentes no corpus investigado e analisados de acordo com os parâmetros da literatura (Cesnik & Santos, 2012).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No presente estudo, buscou-se evidenciar o número de artigos publicados na área, o que possibilita maior direcionamento das pesquisas sobre o assunto, além de discutir as tendências apontadas por essas publicações. Foram encontrados 13 artigos na base MedLINE, quatro na LILACS e três na Scielo (Tabela 1). Desses 20 artigos, sete foram descartados: dois por avaliarem construção e eficácia de instrumento, dois por serem investigações de construtos teóricos e três pelo fato do objeto do estudo não ser exclusivamente os pacientes. Dos 13 restantes, três eram repetidos em diferentes bases, restando 10 artigos.

Uma caracterização dos artigos aponta que a metade dos trabalhos foi desenvolvida na Grécia, por uma equipe de pesquisadores constituída pelos autores da escala de luto antecipatório " The Preparatory Grief in Advanced Cancer" (PGAC). Três desses cinco artigos utilizaram a mesma amostra (94 pacientes com câncer) e foram comparativos, dois deles utilizaram grupo controle composto por pessoas saudáveis e um comparou diferentes tratamentos. Em 2014 e 2017, um grupo de pesquisadores norte-americanos, avaliou quantitativamente o luto antecipatório, com a citada escala PGAC, que apresenta uma versão em língua inglesa, aliada a outros instrumentos padronizados, como inventários e questionários.

Em relação ao delineamento dos estudos constatou-se que o método predominante foi a abordagem quantitativa, com uso de escalas e questionários padronizados. Os estudos qualitativos datam de 2010, com um número reduzido de participantes (um estudo de caso, e outro com cinco pacientes). Em 2013 houve a publicação de um estudo qualitativo brasileiro que avaliou 17 pacientes, sendo esse o maior número investigado nessa abordagem.

Observa-se, portanto, um predomínio do método quantitativo, da utilização da escala PGAC, e do predomínio de produção de um mesmo grupo, circunscrevendo o conhecimento a determinada realidade sociocultural. Os principais resultados dos artigos foram sistematizados na Tabela 2.

Resultados principais e conclusões dos trabalhos

O primeiro artigo foi publicado em 2008, por um grupo de pesquisadores gregos (Mystakidou et al., 2008), com a escala PGAC. Os resultados indicaram que pacientes com alto índice de luto preparatório apresentavam mais desesperança, ansiedade e depresssão quando comparados aos que pontuaram menos na escala. Anos depois, os autores obtiveram resultados semelhantes ao investigarem especificamente a relação de desesperança, ansiedade, angústia e luto preparatório, concluindo que esta modalidade de luto está correlacionada com depressão e desesperança, e sugerindo que poderia ser disfuncional para os pacientes começarem a vivenciar o luto antecipadamente (Mystakidou et al., 2009).

Esse mesmo grupo realizou outro estudo com o objetivo de investigar o sofrimento preparatório e o sofrimento traumático em pacientes com câncer avançado assistidos em uma unidade de cuidados paliativos e sua relação com eventos estressores. Concluíram que o alto índice de luto estava correlacionado com o agravamento da condição física, idade do paciente (Mystakidou et al., 2012) e com maior pontuação na escala de eventos estressores (Tsilika et al., 2009; Mystakidou et al., 2012). Além disso, ficou comprovado que o sintoma do estresse pós-traumático no luto preparatório é mediado pela ansiedade (Mystakidou, 2011).

A escala PGAC foi traduzida e validada para a língua inglesa por um grupo de pesquisadores estadunidenses (Whyman, Kestel, & Rector, 2014), que avaliaram 53 pacientes internados com tumores sólidos incuráveis em um hospital de Chigaco. Além da mencionada escala, também foram utilizadas no estudo uma escala para avaliar ansiedade e depressão e outra de qualidade de vida. Os pesquisadores concluíram que o luto prepatório estava relacionado com altos índices de sofrimento psicológico. Um outro estudo do mesmo grupo (Vergo et al., 2017), e que utilizou a mesma amostra, avaliou a correlação entre o luto antecipatório e o estresse, e concluiu que na população de pacientes com câncer avançado, o único preditor significativo de escores maiores de PGAC foi o estresse aumentado.

No contexto brasileiro, Cardoso e Santos (2013) conduziram um estudo com o objetivo de compreender como ocorre o processo de luto antecipatório em pacientes oncológicos que seriam submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH). Trata-se de um estudo transveral, desenvolvido na abordagem clínico-qualitativa com uma amostra de 17 pacientes. Constatou-se que as reações esperadas frente ao luto normal foram expressas pelos participantes, e que a estratégia de enfrentamento privilegiada foi o apego à fé. Os pacientes se mostraram esperançosos e declararam ter planos para o futuro, que envolviam o alcance da cura, retorno à normalidade e reinserção profissional.

Dois estudos, qualitativos, reforçam a constatação clínica da vivência do luto antecipatório, que muitas vezes é ignorado ou desvalorizado pela equipe de tratamento. Um estudo realizado na China (Cheng et al., 2010), avaliou cinco pacientes terminais em grupos focais e entrevistas individuais. Os resultados evidenciaram dois temas: a experiência subjetiva do luto antecipatório (compreendendo as mudança e perdas advindas do confronto com a possibilidade de morte) e a experiência do luto na família (explorando como se estabelecia o papel do paciente na dinâmica familiar naquele momento). Os autores ressaltaram a necessidade dos pacientes com doenças terminais de compartilharem o luto com a família e poderem expressar afetos e preocupações com questões inacabadas, tarefas essas que deveriam ser facilitadas pela equipe de profissionais. O outro estudo, realizado no contexto norteamericano, trata-se de um estudo de caso, no qual o autor reforça a necessidade da equipe de profissional conhecer as reações do luto antecipatório, visando a implementação de intervenções de real ajuda, possibilitando uma vivência mais ampla e acolhedora desse período tão delicado da existência humana (Hottensen, 2010).

Da leitura dos artigos revisados emergiram a seguinte questão: seria o luto antecipatório necessário ou prejudicial ao paciente? Alguns artigos apresentam o luto antecipatório, quando muito intenso, associado com reações de desesperança, ansiedade e depressão (Mystakidou et al., 2008; Mystakidou et al., 2009), com estresse pós-traumático (Mystakidou et al., 2011; Mystakidou et al., 2012), com estresse (Whyman et al., 2014; Vergo et al., 2017) e prejuízos na qualidade de vida (Vergo et al., 2017) dos pacientes. Já os estudos qualitativos, que foram realizados dentro de uma prática clínica (Cardoso & Santos, 2013, Cheng et al., 2010, Hottensen, 2010), evidenciaram o luto antecipatório como um processo "natural", esperado frente à possibilidade de perda concreta da vida, e que pode oportunizar que estratégias de enfrentamento sejam acionadas, e que projetos e desejos se concretizem. Os autores evidenciaram que os pacientes, apesar de claramente vivenciarem o luto antecipatório, mantinham-se em posição de luta, munidos com a esperança de recobrar o senso de controle abalado pela doença. E mais, que esse momento de contato com a própria finitude poderia ser de intenso trabalho interno, possibilitando mudanças e resolução de conflitos. A questão talvez se concentre na intensidade do sofrimento desencadeado pela vivência do luto antecipatório e os recursos que o paciente possui para lidar com essa situação. Nesse contexto, conhecer as necessidades e possibilidades de enfrentamento parece ser fundamental para balizar uma atuação mais efetiva do profissional de saúde.

Em síntese, o luto antecipatório, apesar de afetar quase a totalidade dos pacientes com diagnóstico de câncer (Whyman, 2014), é ainda pouco explorado e compreendido. Faz-se necessário pensar quais as razões pelas quais uma questão tão importante, cuja compreensão poderia auxiliar o paciente naquele que pode ser o momento mais angustiante da sua vida, não tem sido foco de muitas investigações. Uma hipótese é a da dificuldade de se falar da morte com a pessoa que apresenta maior possibilidade de ir ao encontro de sua finitude. O tema permanece tabu e cercado por um véu de rejeição. Essa lacuna na literatura necessita ser repensada, uma vez que a cada dia aumenta a importância e a necessidade de sistematizar-se os cuidados paliativos.

Constata-se que o luto antecipatório pode ser compreendido como uma experiência que pode se constituir em um processo de aprendizagem, que permitiria a aquisição de uma nova concepção de mundo e um reposicionar-se em relação à vida, caso predominem estratégias como a reavaliação positiva das experiências adversas (Cardoso & Santos, 2013; Fonseca, 2014; Torres, 2001).

Como implicações para a prática clínica, espera-se alertar os profissionais para a necessidade de conhecer o processo de luto antecipatório, evitando a armadilha de patologização, podendo oferecer um cuidado que traga conforto e segurança para o paciente e sua família (Hottensen, 2010). Segundo Cheng et al. (2010), as intervenções terapêuticas poderiam incentivar os pacientes a terem uma comunicação mais aberta, fortalecerem vínculos, resolverem conflitos e aumentar a sua resiliência, auxiliando-os a enfrentar o medo e encorajando-os na expressão de seus sentimentos, ajudando na conscientização da finitude e vivência da terminalidade.

Cheng, J. O. Y., Lo, R. S. K., Chan, F. M. Y., Kwan, B. H. F., Woo, J. (2010). An exploration of anticipatory grief in advanced cancer patients. Psycho-Oncology, 19, 693-700.

Fonseca, J. P. (2014). Luto Antecipatório - situações que se vive diante de uma morte anunciada. In F. S. Santos (Ed). Tratado brasileiro sobre perdas e lutos (pp. 145-154). São Paulo, SP: Atheneu Editora.

Endereço para correspondência
Érika Arantes de Oliveira Cardoso
E-mail: erikaao@ffclrp.usp.br

Submetido: 13/01/2018
1ª revisão: 05/09/2018
Aprovado: 10/10/2018

Érika Arantes de Oliveira Cardoso é doutora em Psicologia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e psicóloga do Departamento de Psicologia da FFCLRP-USP. Juliana Tomé Garcia é mestranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Marília Gabriela Mosca Mota é psicóloga e membro do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Psicologia da Saúde - LEPPS.

Lucas dos Santos Lotério é mestrando do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Manoel Antônio dos Santos é Professor Titular da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Coordenador do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Psicologia da Saúde (FFCLRP-USP-CNPq).

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Luto antecipatório/preparatório em pacientes com câncer: análise da produção científica

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Anticipatory / prepatory grief in patients with cancer: analysis of scientific production Luto anticipatorio/preparatorio en pacientes con cáncer: análisis de la producción científica Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto-SP, Brasil Endereço para correspondência O objetivo do presente estudo é apresentar uma revisão integrativa da literatura sobre luto antecipatório no paciente com câncer, tendo como recorte temporal o período de 2007 a 2017.

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Workshop: Precisamos falar sobre luto

Nova data: 24/10/2020

Objetivo:

Promover uma discussão horizontal multifocal sobre a morte e também sobre o luto com o público.

Compartilhar e construir junto com o grupo uma compreensão sobre a morte e o luto

Público:

Profissionais da área da saúde em geral ;

Psicólogos formados;

Estudantes de psicologia;

Estudantes das demais áreas da saúde

Cronograma

Morte e Luto;

As dificuldades e os tabus de falar sobre a morte;

Como lidar com as perdas;

Vinhetas de casos clínicos para discussão em grupo.

INVESTIMENTO

Inscrições até 23/10/2020

Estudante ……………………… R$40,00

Profissional…………………….. R$60,00

FORMAS DE PAGAMENTO

Transferência Bancária/Depósito

Cartão de crédito (à vista ou parcelado).

Boleto Bancário

Descontos especiais para grupos a partir de 3 inscritos.

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Promover uma discussão horizontal multifocal sobre a morte e também sobre o luto com o público.

Compartilhar e construir junto com o grupo uma compreensão sobre a morte e o luto

Profissionais da área da saúde em geral ;

Psicólogos formados;

Estudantes de psicologia;

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Como lidar com as perdas;

Vinhetas de casos clínicos para discussão em grupo.

Inscrições até 09/10/2020

Transferência Bancária/Depósito

Cartão de crédito (à vista ou parcelado).

Boleto Bancário

Descontos especiais para grupos a partir de 3 inscritos.

Em caso de desistência por parte do inscrito:

Caso o inscrito não compareça ao curso, Elton de Sousa Moura e Talita Martínez Foglino(idealizadores do curso) se reservam ao direito de não reembolsar qualquer valor previamente pago.

Aulas ao vivo

Discussão interativa de vinheta clínica

Certificado de participação *

* O certificado será emitido nominalmente com carga horário total de 2h e encaminhado via e-mail.

Psicólogo, especialista clínico reconhecido pelo CFP (Conselho Federal de Psicologia);

Aprimoramento Profissional em Psicologia em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia;

Pós-graduação em Psicopatologia e Psicossomática;

Experiência em Psicologia Hospitalar e clínica;

Atualmente faz parte da turma de formação em Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.

Psicóloga, especialista em Psicologia Hospitalar pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo

Aprimoramento Profissional em Psicologia em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia;

Experiência em psicologia e psicanálise no hospital - Rede d'or São Luiz Itaim

Especialista em Atuação com transtornos alimentares e cirurgia Bariátrica pelo HCFMUSP

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cursos e workshopscongressos e seminários

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cursos e workshopscongressos e seminários

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Promover uma discussão horizontal multifocal sobre a morte e também sobre o luto com o público. Compartilhar e construir junto com o grupo uma compreensão sobre a morte e o luto Profissionais da área da saúde em geral ; Psicólogos formados; Estudantes de psicologia; Estudantes das demais áreas da saúde Morte e Luto; As dificuldades e os tabus de falar sobre a morte; Como lidar com as perdas; Vinhetas de casos clínicos para discussão em grupo.

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Workshop: Psicologia Hospitalar - Um  guia para primeiros passos

Objetivos:

Apresentar e discutir com o grupo sobre a psicologia hospitalar;

Simular um atendimento hospital, junto com os participantes, articulando as discussões realizadas neste evento através da apresentação de um caso clínico.

Psicologia hospitalar: qual a porta de entrada?

Público:

Profissionais da área da saúde;

Psicólogos formados;

Estudantes de psicologia;

Residentes/especializando na área da psicologia hospitalar.

Cronograma

A psicologia hospitalar;

A inserção do psicólogo hospitalar;

Hospital, família, paciente e equipe: traçando diálogos possíveis;

Atualidades da psicologia;

Apresentação e discussão de caso clínico;

Como iniciar na psicologia hospitalar.

INVESTIMENTO

Inscrições até 25/09/2020

Estudante ……………………… R$40,00

Profissional…………………….. R$50,00

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Apresentar e discutir com o grupo sobre a psicologia hospitalar;

Simular um atendimento hospital, junto com os participantes, articulando as discussões realizadas neste evento através da apresentação de um caso clínico.

Psicologia hospitalar: qual a porta de entrada?

Profissionais da área da saúde;

Psicólogos formados;

Estudantes de psicologia;

Residentes/especializando na área da psicologia hospitalar.

Cronograma

A psicologia hospitalar;

A inserção do psicólogo hospitalar;

Hospital, família, paciente e equipe: traçando diálogos possíveis;

Atualidades da psicologia;

Apresentação e discussão de caso clínico;

Como iniciar na psicologia hospitalar.

Inscrições até 25/09/2020

Estudante ........................... R$40,00
Profissional.......................... R$50,00 FORMAS DE PAGAMENTO

Transferência Bancária/Depósito

Cartão de crédito (à vista ou parcelado).

Boleto Bancário

Descontos especiais para grupos a partir de 3 inscritos.

Em caso de desistência por parte do inscrito:

Item A: Caso o cancelamento da inscrição para o curso seja solicitado por escrito até 30 dias corridos antes da data programada para o início do curso, será devolvido 80% do valor pago.

Item B: Caso o inscrito desista de participar do curso em um período entre 30 e 7 dias corridos anteriores à data programada para o início do curso, será devolvido 50% do valor pago.

Item C: Caso o inscrito desista de participar do curso em um período dentro de 7 dias corridos anteriores à data programada para o início do curso, Elton de Sousa Moura e Raíssa Righetti (idealizadores do curso) se reservam ao direito de não reembolsar qualquer valor previamente pago.

Item D: Caso o inscrito não compareça ao curso, Elton de Sousa Moura e Raíssa Righetti (idealizadores do curso) se reservam ao direito de não reembolsar qualquer valor previamente pago.

Aulas ao vivo

Discussão interativa de casos clínicos

Certificado de participação *

* O certificado será emitido nominalmente com carga horário total de 2h e encaminhado via e-mail.
FACILITADORES Elton de Sousa Moura- CRP 06/129482

Psicólogo, especialista clínico reconhecido pelo CFP (Conselho Federal de Psicologia);

Aprimoramento Profissional em Psicologia em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia;

Pós graduação em Psicopatologia e Psicossomática;

Experiência em Psicologia Hospitalar e clínica;

Atualmente faz parte da turma de formação em Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.

Raíssa Righetti CRP 06/117730

Psicóloga, especialista em Psicologia Hospitalar pelo HCFMUSP (aprimoramento)

Psicologia da Saúde pela UNIFESP (residência multiprofissional), Experiencia em psicologia clínica e hospitalar,

Atuou como psicóloga na UTI Adulto do Hospital Sepaco.

Atualmente atende em consultório particular

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cursos e workshopsencontros e networking

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cursos e workshopsencontros e networking

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Workshop: Psicologia Hospitalar - Um guia para primeiros passos

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Apresentar e discutir com o grupo sobre a psicologia hospitalar; Simular um atendimento hospital, junto com os participantes, articulando as discussões realizadas neste evento através da apresentação de um caso clínico. Psicologia hospitalar: qual a porta de entrada? Profissionais da área da saúde; Psicólogos formados; Estudantes de psicologia; Residentes/especializando na área da psicologia hospitalar.

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O que é doença cardíaca congênita

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O ninho da fenix _ Ana Augusta Maria  - Tese

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O ninho da fenix _ Ana Augusta Maria  - Tese

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O psicanalista no transplante de fígado - Maria Lívia Tourinho Moreto - Tese

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O psicanalista no transplante de fígado - Maria Lívia Tourinho Moreto - Tese

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Mudanças nas relações Objetais em pacientes cardíacos pós-transplantados: um estudo exploratório
Autores: Moura, ES. ; Pereira, AAM
Tipo de trabalho: Apresentação em banner Local: 47a. Reunião da Sociedade Brasileira de Psicologia Ano: 2017

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Nesta obra cardiologistas psicólogos psiquiatras fisiatras enfermeiros nutricionistas e biólogos mostram como nosso corpo reage à tristeza medo angústia ansiedade luto e até ao amor e à felicidade. Segundo o autor a ansiedade o rancor a alegria e o amor vêm acompanhados de sintomas que podem culminar em situações mais graves como o comprometimento clínico do coração. Neste livro também é possível saber mais sobre a relação entre os estilos de vida e hábitos exercícios físicos atividade sexual e doenças do coração.

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Este livro consolida-se como um marco na área da saúde mental. Nesta nova edição, o leitor encontrará textos reconhecidos como referência no assunto, muitos totalmente atualizados, além de novas e importantes contribuições para este que é livro-fonte brasileiro em Psicossomática. Trata-se de um novo vigor para essa abordagem fundamental para a compreensão e o atendimento integrais dos indivíduos. Mello Filho, Burd e colaboradores garantem o respeito e a premissa antropológica no trabalho do profissional da saúde: tratar os pacientes, e não as doenças, propiciando insights clínicos e orientações práticas que garantem o cuidado eficaz de muitas patologias.

(Fonte: Amazon)

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Como utilizar o este mural e qual seu propósito?

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Como utilizar o este mural e qual seu propósito?

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Essa é uma das ferramentas que utilizaremos para a mentoria depois do curso.

Neste momento vamos utilizá-la para nos conhecermos um pouco e já chegarmos no sábado ligeiramente enturmados.

Como preencher?

Basta fazer a resposta da pergunta no campo "adicionar comentário". Para ficar mais fácil se você estiver logado em sua conta google vai aparecer sua fotinho (igual a do e-mail). Se vc não estiver logado, não tem problema, basta iniciar a resposta colocando seu nome.

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Escreva nos comentários uma apresentação curta sobre você. Assim podemos iniciar uma rede de networking.

Pensamos nestas 2 perguntas:

1. Informe seu nome e sua localidade;
2. Se for estudante insira em que semestre está  e qual o seu curso. E se for profissional em qual área atua.

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Escreva nos comentários suas expectativas para este curso.