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Em virtude das características epidemiológicas da LT, as estratégias de controle devem ser flexíveis, distintas e adequadas a cada região ou foco em particular, no entanto algumas medidas são indispensáveis.

Atividades de educação em saúde ,tais como: programas informativos a população  sobre a ocorrência da LT na região,  reconhecimento de sinais clínicos e a procura dos serviços para o diagnóstico e o tratamento.

Capacitação das equipes dos programas de agentes comunitários de saúde e  outros profissionais de áreas afins para diagnóstico oportuno e tratamento adequado.

Confirmar o caso humano de LT por critério de laboratório.

Garantir o tratamento oportuno e seguimento do caso.

Investigar novos focos de transmissão .

Evitar construir casas em locais de mata.

Não acumular lixo ,restos de alimentos podem atrair  hospedeiros vertebrados.

Para evitar o contato com o flebotomíneo, é necessário a utilização de repelentes e mosquiteiros, assim como aplicação de inseticidas.

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Leishmaniose tegumentar americana (LT)

Subdividida em:
Forma cutânea
É geralmente indolor e costuma localizar- -se em áreas expostas da pele; tem formato arredondado ou ovalado, apresenta bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações. grosseiras.

1. Cutânea localizada - Possui até 4 lesões próximas.

2. Cutânea disseminada -Possui numerosas lesões por diferentes segmentos do corpo..

3.  Cutânea difusa:  Evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas .

Forma  mucosa
Geralmente, a lesão é indolor e inicia-se no septo nasal anterior, cartilaginoso, sendo de fácil visualização, pode acometer outras regiões   como orofaringe, palato, lábios, língua.

1.   Lesão tardia- Forma mais comum. Pode surgir até vários anos após a cicatrização da forma cutânea.

2. Sem lesão cutânea prévia-  Clinicamente isolada de uma lesão  cutânea prévia. Provavelmente associadas às infecções subclínicas ou lesões cutâneas pequena.

3. Mucosa concomitante- Lesão mucosa ocorre à distância, porém ao mesmo tempo em que a lesão cutânea ativa.

4. Mucosa primária- Ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábios genitais.

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É proposto por alguns autores que a classificação clínica seja baseada em critérios como fisiopatogenia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localização das lesões. A doença manifesta-se sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas.

1. Infecção inaparente: O reconhecimento da infecção sem manifestação clínica baseia-se em resultados positivos de IDRM em indivíduos sem sinais de lesão atual ou pregressa de LT e geralmente são encontrados em inquéritos e investigações realizados em residentes de áreas com transmissão de LT.

2. Leishmaniose cutânea: O período de incubação varia usualmente entre duas semanas e dois meses. A lesão ulcerada é precedida por uma mácula, que perdura de um a dois dias depois da picada infectante. A mácula evolui formando uma pápula que aumenta progressivamente produzindo, geralmente, uma úlcera. A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é geralmente indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele.

3. Leishmaniose mucosa: Se manifesta por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea. O início dos sintomas é insidioso com pouca sintomatologia. Geralmente, a lesão é indolor e inicia-se no septo nasal anterior, cartilaginoso, próxima ao introito nasal, sendo, portanto, de fácil visualização. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutânea, porque as lesões mucosas iniciais podem ser assintomáticas. Esta forma da doença se caracteriza por apresentar IDRM fortemente positiva, mas com difícil confirmação parasitológica devido à escassez parasitária, e por apresentar difícil resposta terapêutica.

4. Diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea: O diagnóstico diferencial com outras doenças sempre deve ser considerado, de acordo com a forma clínica e as características da lesão. Os principais diagnósticos diferenciais são:

1. Forma cutânea localizada: tuberculose, micobacterioses atípicas, paracoccidioidomicose cutânea, úlceras de estase venosa, úlceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, trauma local.

2. Forma cutânea disseminada: histoplasmose, criptococose cutânea, micobacteriose disseminada.

3. Forma cutânea difusa: hanseníase virchowiana.

5. Diagnóstico diferencial da leishmaniose mucosa: O diagnóstico diferencial é feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermóide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase Virchoviana, sífilis terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegener, entre outras.

6. Coinfecção Leishmania-HIV: Nos pacientes com coinfecção Leishmania-HIV, o espectro de lesão tegumentar é variado. As lesões cutâneas variam de pápulas a úlceras, sendo únicas ou múltiplas, lesões atípicas caracterizadas por máculas ou pápulas disseminadas podem ser encontradas, mas as úlceras são mais comuns. O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na abordagem da leishmaniose quanto à indicação terapêutica, ao monitoramento de efeitos adversos, à resposta terapêutica e à ocorrência de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a sorologia para HIV a todos os pacientes com LT, independentemente da idade, conforme as recomendações do Ministério da Saúde (MS).

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Na ocorrência de lesões sugestivas de leishmaniose, o diagnóstico pode ser baseado em critérios clínicos e epidemiológicos. Contudo, esse diagnóstico deve ser complementado por pesquisa direta ou IDRM e, eventualmente, pela prova terapêutica.

A utilização de métodos de diagnóstico laboratorial tem como objetivo a confirmação dos achados clínicos e a obtenção de importantes informações epidemiológicas, como a identificação da espécie de Leishmania circulante, para orientar quanto às medidas a serem adotadas para o controle do agravo.

A sensibilidade de cada método de diagnóstico pode variar de acordo com a experiência de cada serviço, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de evolução das lesões, as formas clínicas e as diferentes espécies de Leishmania envolvidas.

1. Exames imunológicos:

1. Teste intradérmico (Intradermorreação de Montenegro ou da Leishmania): Fundamenta-se na resposta de hipersensibilidade celular retardada, podendo ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea. Após esse período, a IDRM costuma ser positiva em mais de 90% dos pacientes. Uma IDRM negativa em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a necessidade de outras provas diagnósticas para LT e diagnóstico diferencial.

2. Exames parasitológicos:

1. Demonstração direta do parasito: É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. A infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método; dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação do bordo da lesão, biópsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção aspirativa.

2. Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo): É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutâneos ou de mucosa obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo ágar sangue modificado – Neal, Novy e Nicolle (NNN) e Liver Infusion Tryptose (LIT), entre 24oC e 26oC, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Após o quinto dia, já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito. Entretanto, a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo. Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção com tubo selado a vácuo contendo meio de cultura.

3. Isolamento in vivo (inoculações animais): O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses animais devem ser acompanhados por três a seis meses.
Pela complexidade e pelo alto custo, esse método é pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos.

4. Reação em cadeia da polimerase (PCR): A PCR é um método utilizado no diagnóstico das leishmanioses que se baseia na amplificação do DNA do parasito em diferentes tipos de amostras, tais como pele e mucosa. É um método considerado de alta sensibilidade e especificidade e utiliza diversos alvos moleculares, sendo alguns gênero-específicos e outros espécie-específicos. Uma das principais vantagens do uso da PCR é a possibilidade de detecção de DNA do parasito mesmo quando há baixa carga parasitária. As desvantagens das técnicas moleculares estão relacionadas ao seu custo elevado, à necessidade de infraestrutura laboratorial especializada e ao risco de contaminação durante a realização dos exames.

3. Exames histopatológicos: O quadro histopatológico típico da LT é uma dermatite granulomatosa difusa ulcerada. Os granulomas vistos na maioria dos casos são classificados como “tuberculoides”, com infiltrado inflamatório linfoplasmocitário associado e, ocasionalmente, necrose. Entretanto, granulomas malformados, constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos ativados, chamados de “clareiras de Montenegro”, também são considerados característicos. Do mesmo modo que o quadro clínico, os achados do exame microscópico podem apresentar alguma variabilidade, supostamente relacionada a fatores como o tempo de evolução e o aspecto macroscópico da lesão, a amostra tecidual e o status imunológico do paciente, entre outros. Com isso, o diagnóstico de certeza da LT depende da visualização de formas amastigotas (arredondadas ou ovaladas, com núcleo e cinetoplasto) de Leishmania sp. intra ou extracelulares, e nem sempre é obtido.

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Mecanismo de infecção do hospedeiro vertebrado (mamíferos) 

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Mecanismo de infecção do hospedeiro vertebrado (mamíferos) 

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1. O flebetomíneo fêmea infectado, para se alimentar, pica um hospedeiro vertebrado (mamíferos);

2. Durante a picada, o inseto injeta a saliva que impede a coagulação do sangue, ocorrendo a liberação de promastigotas metacíclicas por regurgitação;

3. Essa picada libera muitas substâncias que induzem a rápida infiltração de neutrófilos e recrutação de macrófagos na pele, sendo estes os primeiros a serem invadidos pelas promastigotas metacíclicas

4. Os neutrófilos desempenham papel de “cavalo de Tróia”, enquanto os macrófagos são importantes para o estabelecimento final e amplificação da infecção;

5. As promastigotas metacíclicas se ligam à superfície das células através do seu flagelo ou do seu corpo celular, o que envolve o reconhecimento de moléculas expostas na sua superfície (lipofosfoglicanos – LPGs e glicoproteína gp63);

6. Essas moléculas se ligam a diferentes receptores da superfície dos macrófagos (complemento – CR1 e CR3, manose – MRs, fibronectina – FnRs), o que permite a internalização das promastigotas metacíclicas em um vacúolo parasitório (PV);

7. Nesse vacúolo ocorre a sua transformação em amastigotas, as quais ficam presas à membrana do vacúolo, ou permanecem livres e começam a proliferar, dividindo-se várias vezes;

8. Após uma multiplicação intensa, a membrana do macrófago se rompe, ocorrendo a liberação de amastigotas para o tecido;

9. Essas amastigotas podem invadir novos macrófagos ou ser ingeridas por uma nova fêmea de flebotomíneo durante sua alimentação com o sangue do hospedeiro vertebrado.

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Mecanismo de infecção do hospedeiro invertebrado (flebotomíneo fêmea)

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Mecanismo de infecção do hospedeiro invertebrado (flebotomíneo fêmea)

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1. O flebotomíneo fêmea, para se alimentar, pica um hospedeiro vertebrado (mamíferos) infectado;

2. Esse inseto fura a pele e lacera capilares, formando uma poça hemorrágica;

3. A partir da poça, há a ingestão de sangue que contém macrófagos infectados com amastigotas;

4. No intestino do inseto, as amastigotas são agrupadas e envolvidas por uma matriz peritrófica (PM), a qual as protege das enzimas digestivas;

5. Essas amastigotas então se transformam em promastigotas procíclicas, uma forma evolutiva replicativa;

6. A matriz peritrófica (PM) se rompe e as promastigostas procíclicas são liberadas no epitélio do intestino médio, assim se dividem por fissão binária e se fixam nas microvilosidades desse epitélio;

7. Quando elas se desprendem desse epitélio, migram em direção a válvula estomodeal (localizada no intestino médio), onde se concentram e reiniciam a sua divisão celular;

8. Essas promastigotas procíclicas produzem e secretam um gel (PSG) que atua como tampão, o qual obstrui o intestino médio e a faringe;

9. Durante a produção desse gel (PSG), essas promastigotas prociclicas começam a se transformar em promastigotas metacíclicas infectantes;

10. Estas causam danos a válvula estomodeal, o que interfere a sua função e facilita o seu refluxo;

11. Como consequência, durante as picadas essas promastigotas metaciclicas são liberadas e podem infectar um novo hospedeiro vertebrado, reiniciando o ciclo.

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Fonte:

TEIXEIRA, Dirceu E. et al. The cell biology of Leishmania: how to teach using animations. PLOS Pathogens, [S.I], vol. 9, p. 1-4, Out. 2013 . Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3795027/pdf/ppat.1003594.pdf. Acesso em: 22 jul. 2021.

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Heteroxeno, pois o ciclo biológico ocorre em dois tipos de hospedeiros: invertebrado e vertebrados;

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Invertebrado: flebotomíneo, mais especificamente as fêmeas;

Vertebrados: diversidade de mamíferos, como roedores, edentados (a exemplo do tatu e tamanduá), gambás, caninos e primatas, incluindo o ser humano;

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O ciclo biológico no flebotomíneo e nos hospedeiros vertebrados:

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O ciclo biológico no flebotomíneo e nos hospedeiros vertebrados:

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1. O flebotomíneo (fêmea) é infectado a partir da ingestão do sangue de um hospedeiro vertebrado que contém o parasito;

2. O parasito passa a infectar os macrófagos do hospedeiro invertebrado na forma amastigota, de maneira a permanecer nesse ambiente intracelular na membrana peritrófica no intestino do vetor;

3.  Ocorre a saída do interior do macrófago para o meio extracelular, com a mudança de forma para a promastigota;

4. A forma promastigota do parasito passa a realizar a reprodução por divisão binária na região do intestino do flebotomíneo, dentro da membrana peritrófica, até o momento em que ocorre a ruptura dessa estrutura e a circulação passa a ser no intestino do flebotomíneo;

5. Após essa fase, ocorre a modificação para a forma promastigota metacíclica (infectante):

A partir dessa fase, ocorre a etapa que auxilia na diferenciação de subgêneros:

Se o parasito que saí da membrana peritrófica passa pelas modificações estruturais no intestino posterior do flebotomíneo e só depois se dirige para a faringe → subgênero Leishmania;

Caso o parasito que saí da membrana peritrófica consiga passar pelas transformações estruturais na região da faringe e do esôfago → subgênero Viana

6. Dessa forma o parasito se encontra próximo do local de saída quando o vetor se alimentar de algum hospedeiro vertebrado;

7. O flebotomíneo alimenta-se do sangue do hospedeiro vertebrado e faz a regurgitação da forma promastigota metacíclica no local da picada;

8. As formas promastigotas metacíclicas deixam-se ser fagocitadas por macrófagos, de maneira a passar para a forma amastigota dentro do ambiente intracelular, e iniciar a reprodução por divisão binária;

9. Em decorrência da reprodução do parasito, ocorre o rompimento do macrófago devido ao acúmulo do parasito no seu interior;

10. Sendo assim, a forma amastigota saí da célula para a circulação sanguínea, infectando mais células, e caso outro flebotomíneo faça a ingestão do sangue desse hospedeiro vertebrado, o mesmo será infectado e continuará o ciclo do parasito;

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Fonte:

TEIXEIRA, Dirceu E. et al. The cell biology of Leishmania: how to teach using animations. PLOS Pathogens, [S.I], vol. 9, p. 1-4, Out. 2013 . Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3795027/pdf/ppat.1003594.pdf. Acesso em: 19 jul. 2021.

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Distribuição ampla pelo mundo, principalmente nos países com condições mais precárias e em locais em desenvolvimento ;

Doença de caráter infeccioso, não contagiosa, que atinge os tecidos cutâneos e mucosos;

É uma infecção zoonótica, sendo o ser humano hospedeiro acidental, em decorrência da expansão e invasão dos ambientes de mata onde encontra-se o flebotomíneo, vetor da Leishmaniose Tegumentar Americana;

Caracteriza-se por ser endêmica na América Latina, devido a dificuldade do acesso aos serviços de saúde e do acompanhamento dos pacientes infectados, problemas durante a elaboração do diagnóstico, assim como, o diagnóstico tardio;

De acordo com a OMS é uma das seis doenças infecto-parasitárias de maior ocorrência no mundo, afetando mais de 80 países pelos diferentes continentes, exceto a Oceania;

No Brasil, a doença acomete em maior quantidade as populações das regiões Norte e Nordeste, estando associada aos indivíduos que exercem funções agrícolas ou em áreas florestais, porém apresentam distribuição por todos os estados do país;

No Brasil,  era considerada uma doença associada às zonas rurais, entretanto devido ao desmatamento e a maior exploração das áreas de mata para a construção de moradias, por exemplo, a ocorrência da Leishmaniose Tegumentar Americana nas áreas urbanas e periurbanas torna-se mais frequente.

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Amastigota: forma intracelular que é fagocitada pelos macrófagos e fica dentro da membrana peritrófica no intestino do vetor (flabotomíneo).

Promastigota: forma extracelular (fora do macrófago) que tem flagelo, então pode se movimentar. Se reproduzem por divisão binária ainda dentro da membrana peritrófica. Quando o número de promastigotas aumenta, a membrana peritrófica é rompida e as promastigotas caem no intestino.

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Promastigota Metacíclica

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No vetor (Flebotomíneo), o parasito fica dentro do macrófago no intestino e posteriormente migra para laringe.

No hospedeiro, o parasito fica dentro do macrófago, se reproduz e cai na corrente sanguínea.

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Leishmaniose Tegumentar Americana

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Leishmania spp.