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1. Aunque algunos médicos hacen el diagnóstico de EPOC solo por el resultado de la radiografía, como en el caso de este paciente, es importante resaltar que el diagnóstico definitivo de EPOC se hace con la espirometría y es obligatorio hacerla ya que es muy fácil y económica, pero su valor diagnóstico y pronóstico es muy alto.
2. En todo paciente en necesario auscultar debajo de la ropa, pero especialmente en estos pacientes es importante hacerlo para poder escuchar ruidos anormales a nivel pulmonar que inicialmente nos orientan mucho y para verificar que no hayan soplos o ruidos cardiacos que indiquen cor pulmonale.
3. Aunque hay muchas guías para el diagnóstico de EPOC, la GOLD es la más importante y la más usada.
4. En un paciente con síntomas respiratorios es MUY importante indagar por su vida personal y social, es decir, si en la casa hay humedades, si hay mucho polvo, si tiene mascotas, si fuma o convive con personas fumadoras ya que estos datos pueden orientar el diagnóstico.

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5. Después de la realización de una fibrobroncoscopia el paciente queda muy disnéico y en regulares condiciones generales, por lo que es necesario darle su espacio y buscar otro momento para hacerle algún interrogatorio si es necesario.
6. Es necesario tener muy presente la ayuda e información que nos pueda brindar el acompañante puesto que cuando estos pacientes tienen una exacerbación del EPOC, es muy complicado mantener una conversación con ellos debido a que se cansan y se ponen muy disnéicos simplemente con hablar.

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1. Espirometría [Internet]. Wikipedia 2019 [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Espirometr%C3%ADa
2. La recuperación de un paciente hospitalizado [Internet]. Perú informa. 2019 [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: http://www.peruinforma.com/la-recuperacion-de-un-paciente-hospitalizado/
3. Disnea e insuficiencia respiratoria en paciente EPOC y VIH [Internet]. Infectosos 2014 [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: http://www.infectosos.com/2014/10/disnea-e-insuficiencia-respiratoria-en.html
4. Un 60% de los pacientes con enfermedades respiratorias comete algún error en la técnica de inhalación, según un experto [Internet]. infosalus 2017 [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: https://www.infosalus.com/asistencia/noticia-60-pacientes-enfermedades-respiratorias-comete-algun-error-tecnica-inhalacion-experto-20170327140043.html
5. El EPOC y sus problemas en los pacientes . WebMD. 2018 [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: https://www.webmd.com/lung/copd/10-faqs-about-living-with-copd
6. Radiografías de tórax en EPOC. Radiopaedia 2016 [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: https://radiopaedia.org/articles/chronic-obstructive-pulmonary-disease-1
7. Ventolin (Salbutamol) en las exacerbaciones de la EPOC. MSDManuals. 2019. [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/chronic-obstructive-pulmonary-disease-and-related-disorders/treatment-of-acute-copd-exacerbation
8.Ministerio de salud y protección social . Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PENT/Paginas/Enfermedad-pulmonar-obstructiva-cronica.aspx
9.Sinc. La ciencia es noticia. Día Mundial de la EPOC. [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: https://www.agenciasinc.es/Multimedia/Infografias/Dia-Mundial-de-la-EPOC
10.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados. [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992003000700001

11. Iniciativa mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. [consultado el 9 de agosto de 2019]. Disponible en:

https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-POCKET-GUIDE-FINAL_WMS.pdf

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7. Aunque el tratamiento no varía mucho, antes de cambiarlo o modificarlo porque "no está funcionando", es necesario cerciorarse de que la técnica del paciente al usar el inhalador sí sea la adecuada porque muchos médicos dan por hecho que el paciente sabe usarlo y nunca le explican cómo hacerlo.

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8. En un paciente hospitalizado las cinco preguntas que hay que hacer todos los días son: ¿cómo se siente hoy?, ¿cómo están las deposiciones?, ¿cómo está la micción?, ¿tolera la vía oral?, ¿ha tenido fiebre?

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Luego de revisar el caso de nuestro paciente, llama la atención el cuadro que venía presentando desde noviembre del 2018 consistente en disnea, inicialmente de grandes hasta hacerse de pequeños esfuerzos, acompañada de tos con expectoración purulenta y hemoptisis, el cual se agudizó con hemoptisis masiva, con presencia de epistaxis, ortopnea y trepopnea.

En la anamnesis, es importante que el paciente refiere presentar astenia y sudoración nocturna, lo cual nos puede guiar a un posible evento neoplásico. Vale la pena tener en cuenta los antecedentes del paciente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde noviembre del 2018, trombosis venosa profunda en ambos miembros inferiores, hospitalizaciones previas por disnea y los antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crónica en padre y hermano. También, el hecho de encontrar taquicárdico, taquipneico, cianótico, hipoxémico, con retracciones supraclaviculares e intercostales al paciente al examen físico, nos orienta mucho a la etiología respiratoria del cuadro del paciente. Al paciente se le hizo diagnóstico de EPOC exacerbado.

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Al paciente se le realizaron diferentes exámenes y pruebas diagnósticas, entre ellas, una radiografía posteroanterior y lateral de tórax donde se observa borramiento del ángulo costofrénico y cardiofrénico izquierdo, aplanamiento del diafragma y reforzamiento de la trama broncopulmonar, lo cual nos indica la presencia de un derrame pleural y algunos cambios crónicos secundarios a la enfermedad de base que presenta el paciente. También se le realizó una tomografía axial, donde se encontró en el lóbulo inferior izquierdo una lesión de comportamiento tumoral, probablemente cáncer. Se le realizó una fibrobroncospia donde se evidenció mucosa severamente edematizada e infiltrada y masa de aspecto irregular, que sangra fácilmente al contacto a nivel del lóbulo inferior izquierdo, estos hallazgos son compatibles con la patología de base del paciente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Finalmente, se realizó una biopsia de la masa tumoral, cuyos resultados se desconocen.

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El siguiente es un examen corto realizado con el fin de evaluar los conocimientos adquiridos  sobre el enfoque del paciente con enfermedad pulmonar,  consta de 4 preguntas abiertas,  5 preguntas de selección múltiple y 1 pregunta de verdadero y falso, se dispuso un tiempo máximo de 10 minutos para su realización.
¡Éxitos!

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Tiempo límite para el examen: 10 minutos

El siguiente es un examen corto realizado con el fin de evaluar los conocimientos adquiridos a cerca del enfoque del paciente con enfermedad pulmonar

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QUIZ DEL ENFOQUE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR

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Tiempo límite para el examen: 10 minutos El siguiente es un examen corto realizado con el fin de evaluar los conocimientos adquiridos a cerca del enfoque del paciente con enfermedad pulmonar

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Se inició manejo con oxígeno y agonistas beta adrenérgicos como el Salbutamol, se desconoce la dosis, presentación y frecuencia de las dosis; sin embargo, el paciente presentó notable mejoría de sus signos y síntomas a nivel intrahospitalario. Se está a la espera del resultado de la biopsia realizada sobre la masa tumoral, de esta manera se podrá determinar el tratamiento e intervención que se debe seguir con el paciente buscando mejorar su calidad de vida y evitando la progresión de la enfermedad.

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EPOC - Ministerio de Salud y Protección social de Colombia

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EPOC - Ministerio de Salud y Protección social de Colombia

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EPOC Mnisterio de Salud y Portección social - Colombia

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):
visión global y continuidad de cuidados

Escarrabill J. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados.
An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 337-339.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte. La carga asistencial que representa esta enfermedad aumenta progresivamente, tanto en el número de ingresos hospitalarios como en las visitas en el Servicio de Urgencias, especialmente en los grupos socioeconómicos menos favorecidos (1). A pesar de la importancia de la enfermedad y del impacto de la misma sobre el sistema sanitario (2), una parte significativa de los pacientes con EPOC no se diagnostican (3) o bien el tratamiento se realiza equiparándolo con el del asma, pero sin el mismo entusiasmo. Esta situación la ha resumido Robin Taylor (4) hablando del nihilismo negligente al hacer referencia al tratamiento de la EPOC.

En los últimos cincuenta años la confusión terminológica ha favorecido poco el conocimiento de la enfermedad y el abordaje práctico de la misma. Durante años han coexistido, en muchas ocasiones como sinónimos, enfisema, bronquitis crónica, bronquitis asmática, enfermedad de pequeñas vías o bronquitis crónica simple u obstructiva. A principios de los 80, veinticinco años después del simposium Ciba (1959), se constaba el escaso éxito del término enfermedad obstructiva crónica por la competencia del acrónico norteamericado COPD ( chronic obstructive pulmonary disease) (5). A pesar de todo, COPD (o EPOC en español) se ha introducido progresivamente en todos los ámbitos haciendo émfasis en la relación de la enfermedad con el tabaco (en los paises occidentales), en la obstrucción poco reversible (o por lo menos no tan reversible como en el caso del asma) y en el papel básico de la espirometría (6) en el diagnóstico de la misma.

La historia natural de la EPOC es variable. Aunque únicamente la deshabituación tabáquica y la oxigenoterapia domiciliaria cambia positivamente la evolución, existen tratamientos que mejoran los síntomas y, posiblemente, la calidad de vida. Es bien conocido que no todos los fumadores desarrollan obstrucción al flujo aéreo e identificar a los fumadores "susceptibles" es uno de los grandes retos para los investigadores. Se han descrito fenotipos distintos en pacientes con EPOC con manifestaciones clínicas similares. La identificación de los fenotipos específicos relacionados con la EPOC puede mejorar el diagnóstico y el tratamiento (7). La heterogeniedad y el poco conocimiento de la EPOC podría explicarse al ser una enfermedad genotípicamente compleja que evoluciona lentamente. Así, desde un punto de vista teórico, la identificación de diversos fenotipos podría explicar la existencia de pacientes con EPOC en los que predomina la destrucción (enfisema), la pérdida de elasticidad o la hiperreactividad bronquial, o bien, el caso de pacientes con obstrucción en edades relativamente jóvenes o con un declive acelerado de la función pulmonar. Los diferentes fenotipos de la EPOC quizás tambièn podrían explicar las manifestaciones sistémicas (8), como la respuesta inflamatoria sistémica, los alteraciones nutricionales, la disfunción del músculo esquelético o los efectos potenciales cardiovasculares o sobre el metabolismo óseo (9).

En estos momentos la introducción de nuevos fármacos, los resultados del estudio del National Emphysema Treatment Trial Research Group (10) sobre la indicación de la cirugía de reducción de volumen, el trasplante pulmonar o la rehabilitación respiratoria (11), o las estrategias para tratar la dependencia al tabaco (12) abren expectativas para mejorar el tratamiento a largo plazo de los pacientes con EPOC (13).

Sin embargo, a pesar del papel evidente de las novedades técnicas o farmacológicas no se debería olvidar que la clave está en dos estrategias todavía poco desarrolladas en la práctica asistencial cotidiana: el papel del paciente en la toma de decisiones y en sus expectativas respecto a la atención y, como consecuencia o en relaciación con lo anterior, la necesidad de organizar la atención de los pacientes con EPOC de una manera muy distinta a la actual.

Las expectativas de los pacientes con EPOC respecto a las características del tratamiento que desean recibir podrían resumirse en tres dimensiones de tiempo, espacio y contenido, como en la mayoría de procesos crónicos. Los pacientes esperan recibir el tratamiento idóneo sin tiempos de espera inexplicables, con accesibilidad a todos los dispositivos asistenciales y con un contenido completo (atención integral), de manera que no deban acudir por su cuenta a distintos proveedores para recibir lo que necesitan (14). Hay evidencias que demuestran que la implicación de los pacientes ha provocado cambios en la provisión de servicios sanitarios (15) o en la toma decisiones. La decisión final no se ve influida únicamente por la evidencia si no que, además de la evidencia disponible, las circunstancias (perspectivas y habilidades del médico) y los valores del paciente juegan un papel determinante (16). También hay que considerar el hecho de que el paciente, una vez recibida la información, no se implique en la toma decisiones, delegando implícitamente en el médico (17). Se requieren más estudios para fundamentar el impacto real de estas intervenciones.

Los programas educativos para promover el auto-cuidado se han dirigido a la deshabituación tabáquica, mejorar ele ejercicio, nutrición, auto-tratamiento de las agudizaciones, técnicas de inhalación o adaptación a las actividades de la vida diaria. Cuando se analiza el papel del auto-cuidado ( self-management) en la evolución de la EPOC no se han encontrado evidencias concluyentes del impacto de estas estrategias (18). Es posible que la adquisición de habilidades y conocimientos no implique directamente un cambio de conducta o, quizás, dado que las intervenciones en la EPOC son multifactoriales sea difícil individualizar los efectos de uno de los componentes. Así, en el impacto de la hospitalización a domicilio, la educación del paciente juega un papel muy importante, además de otros aspectos de la intervención, como la visita domiciliaria o la accesibilidad al equipo (19). Hay trabajos que sugieren que la educación para promover el auto-cuidado reduce la medicación de rescate durante las agudizaciones de la EPOC (20) o el uso de recursos sanitarios (21).

La mayor parte de los dispositivos asistenciales están organizados para tratar procesos agudos. La educación de los profesionales sanitarios, en líneas generales, se diseña para dar respuesta a este tipo de organización. Por lo tanto, en estos momentos el reto sanitario más importante es dar respuesta a las necesidades de pacientes con enfermedades crónicas. Este problema se plantea en las sociedades occidentales, en las que las causas no infecciosas de morbimortalidad son las más importantes. Pero también en los paises en vías de desarrollo se plantea el problema de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas que, en este caso, coexiste con los problemas relacionados con las enfermedades infectocontagiosas.

Cuando los dispositivos asistenciales diseñados para tratar procesos agudos deben dar respuesta a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas surgen problemas. Estos dispositivos suelen dar respuestas fragmentadas, y a menudo duplicadas ante la ineficiencia de la transmisión de información. Además no satisfacen las necedidades globales de los pacientes. La atención a pacientes con enfermedades crónicas como la EPOC debe tener en cuenta la presencia de comorbilidades y de condiciones asociadas (problemas sociales o trastornos cognitivos) (22). La atención integral (capaz de dar respuesta a todas las necesidades del paciente) y la continuidad asistencial son cruciales.

La respuesta de los sistemas sanitarios no puede basarse en soluciones simples y unidimensionales. La solución a la atención adecuada de los procesos crónicos no pasa solamente por el acceso a la medicación o a procedimientos terapéuticos específicos. Es preciso invertir en un nuevo modelo asistencial adaptado a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas. Los equipos multidisciplinarios constituyen la base del tratamiento de los pacientes con enfermedades crónicas (23). Un equipo multidisciplinario incluye a todos los profesionales que intervienen significativamente en la toma de decisiones y en la realización del tratamiento. Estos profesionales se comunican regularmente y toman decisiones sobre un grupo concreto de pacientes. El trabajo en equipo implica la transferencia de responsabilidades, especialmente del médico a otros profesionales, y la consolidación de figuras que intervienen activamente en la organización y la coordinación de los cuidados (como es el caso de la figura conocida como enfermera/o responsable de la gestión de casos).

La Organización Mundial de la Salud identifca seis áreas de mejora en el tratamiento de las enfermedades crónicas (24): a) Mejorar la cooperación entre dispositivos asistenciales, b) Organización de los cuidados, c) Herramientas educativas para promover el autocuidado, d) Cambios en la oferta de servicios (importancia de la participación de otros profesionales), e) Herramientas de soporte a las decisiones (protocolos o guías de práctica clínca) y f) Sistemas de información que permitan compartir información on-line.

Los avances en el tratamiento de los pacientes con EPOC deben mucho a la introducción de innovaciones técnicas o a los nuevos fármacos. Pero el progreso será limitado sin un cambio en la organización de la atención en el que la visión global de las necesidades del paciente y la continuidad asistencial sean los pilares básicos.

J. ESCARRABILL

UFISS-Respiratòria (Servei de Pneumologia).
Hospital Universitari de Bellvitge.
L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Bibliografía

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15. Bridging the gap. Commissioning and delivering high quality integrated respiratory healthcare. A report from the Respiratory Alliance. London, 2003.

16. Crawford MJ, Rutter D, Manley C, Weaver T, Bhui K, Fulop N, et al. Systematic review of involving patients in the planning and development of health care. BMJ 2002; 325: 1263-7.

17. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians' and patients' choices in evidence based practice. BMJ 2002; 324: 1350.

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20. Hernandez C, Casas A , Escarrabill J, Alonso J, et al. Home hospitalization of exacerbated copd patients. A randomized controlled trial for clinical efficacy and cost analysis of innovative services for chronically ill patients. Eur Respir J 2003; 21: 58-6.

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22. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease axis of the Respiratory Network Fonds de la Recherche en Sante du Quebec. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med. 2003; 163: 585-91.

23. DeBusk RF, West JA, Houston Miller N, Taylor CB. Chronic Disease Management. Arch Intern Med 1999; 159; 2739-42.

24. Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000; 320: 569-71.

25. World Health Organization. Innovative Care for Chronic Conditions. Meeting Report. 2001.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados Escarrabill J. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 337-339. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte.

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Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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_ Motivo de consulta: Disnea y hemoptisis masiva; enfoque del paciente con enfermedad pulmonar

_ Enfermedad actual: Paciente masculino 66 años de edad, con cuadro clínico desde hace seis meses consistentes en disnea de grandes esfuerzos acompañantes de crónica con expectoración purulenta, que evolucionó a tos hemoptoica. Desde enero del 2019 la disnea ha empeorado, aparentemente exacerbación del cuadro clínico desde el domingo 14 de abril, pues la disnea se rasgó de los mínimos esfuerzos acompañados de hemoptisis y epistaxis. Consulta al servicio de urgencias el martes 16 de abril del 2019, donde se decida hospitalizarlo e iniciar el manejo con agonistas beta 2 adrenérgicos y oxígeno las 24 horas. Al momento de la evaluación, paciente disnéico con tos seca sin expectoración purulenta o hemoptóica.

_ Revisión por sistemas: referencias de aumento de peso, astenia, sudoración nocturna e insomnio de mantenimiento. No se refiere fiebre, escalofríos, cefalea, ni alteraciones en los órganos de los sentidos. No se refiere dolor, ni palpitaciones en cuello y tórax. Refiere hiporexia y distensión abdominal, sin referencias náuseas, emesis, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, ni rectorragia. No se refiere disuria, hematuria, ni cambios de olor o color. Refiere edema en miembros inferiores hasta las rodillas, no relacionados dolores osteomusculares, petequias, ni púrpuras.

_ Antecedentes personales: paciente con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica desde noviembre del 2018, los medicamentos que consumen son Salbutamol, Furosemida y Warfarina, fue fumador activo por 53 años con un índice de 53 paquetes / año

_ Examen físico: El paciente se encuentra afebril, con taquicardia, taquipnea, hipoxemia e hipertensión. Orientado en las tres esferas y pares craneales sin alteraciones. A la inspección se encuentra tórax simétrico con retracción supraclavicular y tiraje subcostal con patrón respiratorio toracoabdominal, presenta cianosis central y no presenta ingurgitación yugular; el abdomen esta levemente distendido y depresible; Las extremidades están simétricas y los miembros inferiores presentan edema con fóvea grado II. A la percusión se encuentra matidez cardiaca conservada y hepatomegalia de 2cm por debajo del reborde costal. A la auscultación se encuentra murmullo vesicular globalmente disminuido con roncus en ambos campos y crépitos bibasales. Ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos.

_ Ayudas diagnosticas:

· Radiología de tórax

· Broncoscopia

· Espirometría

· Tomografía axial computada

_ Enfoque del manejo: debido a que el paciente tiene el antecedente de EPOC es muy posible que la clínica esté relacionada con este; por lo cual, podemos hacer una radiografía de tórax para ver cuál puede ser la causa (líquido, masa, etc.) y la ubicación, además se hace una espirometría para saber cómo está funcionando los pulmones y de acuerdo a los resultados para hacer un diagnóstico o realización más pruebas diagnósticas.

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· Sthefany Chavarriaga Silva

CC 1.037.671.028

· Yessika Gicelly Tobón Ochoa

CC 1.037.670.707

· Esteban Pérez Giraldo

CC 1.017.265.824

· Felipe Erazo Montúfar

CC 1.087.187.714

· Eilen Tatiana Erazo Ome

CC 1.082.781.173