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Como a psicanálise atua no tratamento de transtornos alimentares.

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Como a psicanálise atua no tratamento de transtornos alimentares.

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"O paciente será levado pelo psicanalista a refletir sobre suas experiências, seus medos, dúvidas e conflitos, que muitas vezes permanecem inconscientes, na intenção de determinar como o transtorno alimentar se desenvolveu e ganhou forças naquele indivíduo. Além disso, incluir a família no curso do tratamento pode ajudar a alcançar resultados mais consistentes.

É possível dizer que os sintomas de transtornos alimentares se desenvolvem como uma espécie de defesa do portador, uma forma de lutar contra algo que o assusta ou causa infelicidade.

Portanto, após a identificação desses gatilhos, o trabalho de psicanálise será direcionado à compreensão e superação deles, para que o paciente tenha condições de se submeter a práticas saudáveis de alimentação de forma consciente e voluntária."

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O tratamento de transtornos alimentares é um tema muito discutido atualmente. Esses distúrbios têm diversas origens, que variam desde questões biológicas até valores culturais, alterações genéticas, comportamentos sociais e distúrbios de ordem psicológica.

Para um tratamento verdadeiramente eficaz, é necessário investigar cada uma dessas frentes. Entre as estratégias mais indicadas, a psicanálise no tratamento de transtornos alimentares vem recebendo cada vez mais destaque como forma de superação e compreensão dessas desordens.

Neste post, vamos discutir um pouco sobre a abordagem da psicanálise no tratamento de transtornos alimentares. Confira!

Os transtornos alimentares

O termo "transtornos alimentares" se refere a qualquer perturbação no comportamento alimentar de um indivíduo. Aqui, incluímos desde o consumo compulsivo até a repulsa total por comida, ocasionando ganho ou perda excessivos de peso, sendo a anorexia e a bulimia os dois transtornos mais comuns atualmente.

A anorexia é um distúrbio caracterizado pelo medo absoluto de ganhar peso, que leva o enfermo a recusar o alimento com verdadeira repulsa. A bulimia se caracteriza por episódios pontuais de compulsão alimentar, resultando em medidas de compensação, como uso de laxantes e indução ao vômito.

As mulheres jovens, ocidentais e de classes sociais mais altas são as que mais sofrem de transtornos alimentares, fortalecendo a tese da influência de valores culturais e sociais no desenvolvimento desses distúrbios.

As formas de tratamento

O tratamento de transtornos alimentares depende do caso e da evolução de cada paciente. Em casos mais severos de anorexia, por exemplo, é necessária a internação para alimentação forçada, na intenção de evitar danos ao organismo e até a morte do paciente.

Para pacientes em estados que não ofereçam ameaça iminente à sobrevivência, o ideal é buscar reestabelecer a relação entre indivíduo e comida, para garantir a retomada de um peso saudável e superação de traumas psicológicos.

Aqui, é necessária a atuação conjunta de profissionais de endocrinologia, nutrição, psicologia e psiquiatria, uma vez que tanto a origem quanto o impacto dos transtornos alimentares transcendem o aspecto físico.

A psicanálise no tratamento de transtornos alimentares

A psicanálise vai atuar no tratamento de transtornos alimentares de duas maneiras. A primeira é na investigação das causas que conduziram ao transtorno, de modo a compreender o que está por trás das práticas adotadas pelo indivíduo.

O paciente será levado pelo psicanalista a refletir sobre suas experiências, seus medos, dúvidas e conflitos, que muitas vezes permanecem inconscientes, na intenção de determinar como o transtorno alimentar se desenvolveu e ganhou forças naquele indivíduo. Além disso, incluir a família no curso do tratamento pode ajudar a alcançar resultados mais consistentes.

É possível dizer que os sintomas de transtornos alimentares se desenvolvem como uma espécie de defesa do portador, uma forma de lutar contra algo que o assusta ou causa infelicidade.

Portanto, após a identificação desses gatilhos, o trabalho de psicanálise será direcionado à compreensão e superação deles, para que o paciente tenha condições de se submeter a práticas saudáveis de alimentação de forma consciente e voluntária.

Não é prudente falar em uma cura absoluta de transtornos alimentares por meio da psicanálise. Entretanto, a superação de períodos críticos dos transtornos passa pela recuperação da autoestima, das relações familiares, do convívio em sociedade e principalmente da autoaceitação, objetivos que podem ser alcançados ao longo de períodos contínuos de psicanálise.

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O tratamento de transtornos alimentares é um tema muito discutido atualmente. Esses distúrbios têm diversas origens, que variam desde questões biológicas até valores culturais, alterações genéticas, comportamentos sociais e distúrbios de ordem psicológica. Para um tratamento verdadeiramente eficaz, é necessário investigar cada uma dessas frentes.

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Por que eu não consigo parar? Compulsão e repetição.

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Por que eu não consigo parar? Compulsão e repetição.

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Neuropsicanálise e as compulsões e repetições.

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POR QUE EU NÃO CONSIGO PARAR? | COMPULSÃO E REPETIÇÃO | EMANUEL ARAGÃO

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Qual a relação da Psicanálise com os transtornos alimentares?

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Qual a relação da Psicanálise com os transtornos alimentares?

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Qual é a relação da psicanálise e transtornos alimentares? | Christian Dunker | Falando nIsso 73

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Gravidade:
Leve: média de 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por semana;
Moderada: média de 4 a 7 episódios de compulsão alimentar por semana;
Grave: média de 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por semana;
Extremo: média de 14 ou mais episódios de compulsão alimentar por semana.

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E. A compulsão alimentar não é associada
com o recorrente uso de comportamentos
compensatórios inapropriados como na
bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o curso da bulimia nervosa ou anorexia nervosa 

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D. A compulsão alimentar ocorre, em média, 1 dia por semana, durante 3 meses

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C. Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar

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B. Os episódios de compulsão alimentar
estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios:
1. comer muito e mais rapidamente do
que o normal;
2. comer até sentir-se incomodamente
repleto;
3. comer grandes quantidades de alimentos, quando não está fisicamente faminto;
4. comer sozinho por embaraço devido
à quantidade de alimentos que consome;
5. sentir repulsa por si mesmo, depressão
ou demasiada culpa após comer excessivamente.

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A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por ambos os seguintes critérios:
1. Ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de 2 horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares;
2. Um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come)

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Demanda de amor e transferência observada nas palavras de conforto da analisanda Ana Júlia, na primeira sessão.

"Toda demanda é um desejo inconsciente que se fez verbo, é pedido de reconhecimento, é demanda de amor".

Artigo relacionado em anexo.

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From love´s demand to analyst´s desire

Messias Eustáquio Chaves

Círculo Psicanalítico de Minas Gerais

Endereço para correspondência

O presente artigo reflete sobre a demanda de amor e o desejo do analista, partindo de um fragmento clínico, através do qual o autor levanta a seguinte questão, entre outras: Como o desejo do analista em sua função de dirigir uma análise pode transformar os impasses do amor de uma analisanda em desejo de análise para a sua saúde?

Palavras-chave: Desejo, Amor, Transferência, Analista, Analisando, Impasse, Passe, Psicanálise.

This article search to reflect about love´s demand and analyst´s desire, going to clinical´s fragment, through them the author lift this question: How analyst´s desire in your function to direct an analysis can transform love´s impasses of analysand in analysis´s desire to your health?

Keywords: Desire, Love, Transference, Analyst, Analisand, Inpacient, Passe, Psychoanalysis.

Do nada, sei que nada sei, nada sendo no vazio de nada ser:
Se nada sou de nada ser e saber, alguma coisa sou pedacinho do nada.
MESSIAS E. CHAVES

O título deste artigo pode ser lido de duas maneiras: direto, sem pausa ou com pausa antes e depois do "ao". Os efeitos serão diferentes. O que é uma demanda de amor? O que é o desejo do analista? O analista ama? O analista deseja? O que é o amor de transferência no analisando e no analista? Como o desejo do analista, em sua função de dirigir uma análise, pode transformar os impasses do amor de uma analisanda em desejo de análise para a sua saúde? Amor in-paciente e analista in-passe: do impasse ao passe na clínica da psicanálise.

Ela chega ao consultório do analista indicada pelo cardiologista. Tem 78 anos. Mora sozinha num apartamento de quatro quartos, herdado do pai. Nos dois primeiros anos de análise fala das perdas. Morte da mãe com câncer. Morte do pai com câncer. Morte do irmão por falência do fígado, morte da sobrinha por overdose de drogas. A ênfase de sua fala no terceiro ano recai no sentimento de solidão, viver sozinha e não ter ninguém. O tema da solidão se desdobra no quarto e quinto anos, com a dificuldade de ter uma empregada que more com ela, que seja honesta e afetiva, que não queira dominá-la, e sobre os sobrinhos que só a procuram para pedir dinheiro. Os parentes moram no interior de Minas Gerais, todos distantes, não lhe dão nem um "dedinho de prosa". Começa a dizer que a morte seria um descanso. Nestes cinco anos de análise, as queixas foram repetidas, detalhadas, desdobradas e sofridas. Pode-se dizer que sempre gostou de vir às sessões e que cumpriu bem a sua função de analisanda.

No sexto ano de análise, com 83 anos, passou a se soltar mais e a dar um colorido mais intenso ao sentimento de solidão, não ter o abraço de ninguém, de ser virgem e não saber o que é sexo, de não ter beijado um homem na boca, não ter casado, não ter filhos, não saber o que é o amor. Ao mesmo tempo, falava que não iria mais às sessões, que a vida estava muito sem graça, sentindo-se muito velha, precisando de bengala para andar, indo a vários médicos o ano todo e tomando 17 tipos de remédios. Melhor seria morrer. Com uma intervenção firme e doce ao mesmo tempo, o analista disse que ela não poderia parar e que o desejo dele era seguir com a análise. Ao se despedir dela após a sessão, o analista disse: "estou te esperando na próxima sessão". Ela retornou e foi seguindo as sessões, desdobrando os assuntos de sempre.

Começou a enfatizar mais ainda o sentimento de solidão, que tudo estava muito difícil, o corpo doía muito e sentia muita falta de um abraço. Parecia claro que a sua fala se endereçava ao analista, uma fala precavida e respeitosa, mas arriscava a dizer. Ao que o analista dava corda e respondia: "Vamos em frente, fale mais". E ela prosseguia: "Ah, difícil, acho que não tem jeito, porque você é casado (antes só me chamava de doutor), sua mulher não vai gostar". O analista perguntava: "De que minha mulher não vai gostar?" Ela respondia: "De você me dar um abraço, mesmo que seja só um abraço e um beijo". E logo se assustava dizendo: "Meu Deus, desculpe, não devia estar dizendo isso, tá vendo, é por isso que eu devo parar, não dá para ficar-continuar, está errado, não devia estar acontecendo, estou morrendo de vergonha".

O analista nunca se sentiu tão tranquilo em sua posição, fazendo um cálculo clínico da situação dela, antes de lhe dizer o que ele disse, visando produzir efeitos: "De jeito nenhum, você não vai parar, vai continuar vindo, justo neste momento tão importante para você e sua análise? E podemos até aumentar o número de sessões!". "Mas, sua esposa vai ficar brava comigo!". "Que nada! Ela nem está aqui! Você não lembra que a análise é sigilosa, que tudo o que você diz aqui só interessa a nós dois?". Ela se acalmou, continuou indo, chegando bem vestida, com enfeites femininos, cabelos cortados, bem maquiada, fisionomia alegre, jovial. Distraidamente, dizia que o analista parecia muito com o seu pai e com um dos irmãos. Trouxe fotografias para lhe mostrar. Certa vez veio de blusa e saia com um corte na lateral. Não parecia intencion,l e sim que o inconsciente lhe indicava os caminhos do desejo.

Com sete anos de análise, 84 anos, ao sair da sessão perguntou, com naturalidade, se o analista poderia lhe dar um abraço. "Claro", e o analista lhe deu um abraço tão natural quanto aquele que se dá a um parente num dia de aniversário. Ela recebeu de uma maneira especial, sorrindo, como se fosse a coisa mais importante de sua vida. Nachträglish ( a posteriori), o analista percebeu que esse abraço fez bem à sequência de sua análise. Contudo, um dia ela ligou para o consultório e quem atendeu foi a analista do consultório de frente, por coincidência a mulher do seu analista, que usa uma extensão da mesma linha telefônica, juntamente com uma secretária eletrônica. A analisanda deixou um recado e, quando veio para a sessão seguinte, disse ao seu analista: "A sua mulher deve estar brava comigo. Você lhe contou os segredos". Novamente quis parar, para não atrapalhar o "casamento" do analista.

Com naturalidade, o analista disse: "Veja, eu não falei nada com ela, não conversamos a seu respeito, pois análise é sigilosa, lembra?". Ela seguiu com a sua análise, mas continuou com as suas preocupações, parecendo estar de olho na mulher do analista, observando o casal, tentando captar os sentimentos do analista, retardando os finais das sessões, falando rápido e mais-ainda, parecendo não querer ir embora, num misterioso colorido pessoal de ansiedade prazerosa.

É preciso dizer que o seu pai era um homem extremamente rígido, cerceador e exagerado no controle da sexualidade, a ponto de não deixá-la namorar, nem ter um amigo confidencial, a não ser talvez ele mesmo. Como virgem de um pai dominador, ela dizia que, por ser tão bravo e esquisito, a família costumava pensar que ele fosse "esquizofrênico". Mesmo assim, com toda essa carga pesada, ela fez progressos em sua análise e conseguiu construir um saber sobre a sua história familiar, sobre os seus sofrimentos pessoais, sobre a sua vida desde a infância. Certamente, o mais importante para essa senhora de 84 anos é o fato de que através da vivência transferencial ela tenha acordado em si mesma a pulsão erótica, adormecida ou congelada, mudando o seu olhar sobre a natureza do amor, vivenciando-o de maneiras diferentes, descobrindo que se pode amar de várias maneiras sem perigo, que o amor pode ser substituído por ternura e que a ternura pode significar que o amor ama o amor.

Em seu terceiro artigo de recomendações sobre a técnica da psicanálise, Observações sobre o amor transferencial, de 1914, um texto de 08 páginas, Freud escreve 32 vezes a palavra amor e 42 vezes palavras variantes dela, totalizando 74 referências ao amor. Mostra como Freud estava envolvido na questão do amor, do amor em todas as suas formas de expressão, principalmente do amor de transferência. Desde Breuer, no atendimento a Anna até os anos 1914, seguindo em frente com todos os analistas até hoje em 2012. São 98 anos desde 1914, movimento do tempo no entre-dois da transferência, o amor em transferência, no analisando como demanda de amor e no analista como função da escuta e do desejo de conduzir a análise até o seu final. Diz do motor na construção do saber da análise, do saber do analisando sobre o seu inconsciente e seus sintomas. Mas, se o analista é capaz de escutar e desejar, certamente ele ama a sua função de analista e com coragem segue os passos de Freud.

Sabemos com Freud e com Lacan - e alguns outros autores neofreudianos -, que os impasses no andamento da análise são criados pela resistência, tanto do lado do analisando, quanto do lado do analista. A experiência ensina que na maioria das vezes é a resistência do analista que facilita o estabelecimento dos impasses. O analista é humano, assim como sua analisanda. Pode ser objeto da emergência de seus amores infantis, de maneira semelhante ao que acontece com sua analisanda. Pode ser tomado pelo amor, até mesmo pela paixão, e ambos servirem como resistência e desvio na condução da análise propriamente dita. Assim, da in-paciente ao amor erótico, o passe é negado, o acting out é negado, e do impasse resultante, o desejo função do analista trabalha para que a analisanda seja capaz de substituir o amor pelo desejo de análise. Assim, o impasse pode ceder lugar ao movimento de passar em frente, caminhar em análise, vencer a resistência.

Como é possível tratar o impasse na transferência amorosa? Quais as soluções? Primeiro: que o analista, em sua formação analítica, faça a sua análise até as últimas consequências. Segundo: que o analista deseje escutar a sua analisanda com desprendimento e sem receio do que vier pela frente. Terceiro: para que isso seja possível, ele deve se manter na posição de objeto a, posição de falta, que causa o desejo da analisanda em investir emocionalmente no trabalho da análise, falando livremente, sem medo e sem pudor. Quarto: que o analista ame atender as suas analisandas, mas que saiba substituir o seu amor em transferência pelo desejo função de analista.

Em seu texto sobre a transferência, Freud chama a atenção dos analistas para a existência do amor de transferência, o amor fazendo parte da análise e que esse amor é erótico, sexual, estrutural da sexualidade humana. Realidade pulsional em todo ser humano, esse amor pode provocar resistências, defesas face às fantasias sentidas como muito perigosas. O grande paradoxo é que esse amor é, ao mesmo tempo, o grande motor da análise. Se o analista escuta e aceita esse amor como uma realidade natural, a analisanda vai amar dizer tudo, vai associar livremente, com coragem e sem pudor, facilitando o trabalho analítico. O analista deve ser peça de facilitação, e não de impasse. Diz Freud: "...seria como invocar um espírito dos infernos e mandá-lo de volta sem lhe perguntar nada. Trazer o recalcado, para recalcá-lo novamente. As paixões pouco são afetadas por discursos sublimes ". Freud não aceita que o analista ceda à demanda da analisanda, através de um acting out nem que resista ao amor de transferência recalcando os seus anseios, promovendo um impasse. E Freud não aceita também uma posição intermediária:

Quanto mais claramente o analista permite que se perceba que ele está à prova de qualquer tentação, mais prontamente poderá extrair da situação seu conteúdo analítico. A paciente, cujo recalcamento sexual naturalmente ainda não foi removido, mas simplesmente empurrado para segundo plano, sentir-se-á então segura o bastante para permitir que todas as suas precondições para amar, todas as fantasias que surgem de seus desejos sexuais, todas as características pormenorizadas de seu estado amoroso venham à luz. A partir destas, ela própria abrirá caminho para as raízes infantis de seu amor.

Para Freud, o amor é sexual, é erótico, e o estado de enamoramento é real, tem suas raízes na sexualidade e no amor infantil. A relação transferencial entre analista e analisanda é que o traz à tona, e o analista deve ser analisado e preparado para lidar com essa emergência do amor, em todas as suas nuances curiosas.

Freud nunca abandonou a ideia de uma tendência inata, hereditária, somada às influências sofridas nos primeiros anos de vida, produzindo o efeito inconsciente de cada sujeito construir um método próprio de se conduzir na vida erótica, estabelecendo para si precondições para se enamorar, para apaixonar, para amar. Portanto, o fenômeno de transferência implica fatores constitucionais e fatores ambientais infantis, atuando juntos para ocasionar o resultado observado na clínica dos neuróticos. Nunca devemos esquecer que o analista participa da transferência, ele faz parte do sintoma do analisando, porque ele está presente e vivo na relação entre-dois.

Lacan pergunta: " como situar o que deve ser o lugar do analista na transferência? Onde o analisando situa o analista? Onde o analista deve estar para responder a ele adequadamente?". Através da leitura do Seminário 9, A transferência, podemos entender que na relação analítica, assim como no discurso analítico, o analisando está na posição de sujeito e o analista na posição de objeto, de objeto a. É assim que deve caminhar uma análise. Esse é o ensino de Lacan, tanto como é o de Freud. Lacan resgatou o ensino de Freud sobre a posição do analista na transferência e consequentemente na análise. Nesse seminário, Lacan chama a atenção para alguns desvios pós-freudianos, quando se estabeleceu a posição do analista no lugar do Eu Ideal, isto é, o analista funcionando como o Eu Ideal para o analisando, ocasionando um impasse na análise e um final de análise através da identificação ao analista.

A experiência indica que, levado por uma inquietação angustiante, alguém vai a um analista qualquer, e imagina que esse analista tem o poder de saber tudo sobre ele e os segredos do seu inconsciente, às vezes até sem precisar falar nada, assim como num golpe de mágica. Mas, a análise é trabalho, no clima latente ou manifesto do amor de transferência, trazendo a tona as experiências vividas na infância, marcas feitas como tatuagem, movimento de vaivém, tempo fora do tempo no tempo, no passo a passo do passo, indo em frente com coragem, sem medo e sem pudor, combustível do amor amando o amor, dizendo das perdas, do vazio, da solidão, da morte na vivência da castração e no desejo de saber. Lacan diz: " O analista é aquele que, ao por o objeto a no lugar do semblante, está na posição mais conveniente para fazer o que é justo fazer, a saber, interrogar como saber o que é da verdade". E logo ele se pergunta: " O que é o saber? [...] a análise veio nos anunciar que há saber que não se sabe, um saber que se baseia no significante como tal ".

FREUD, S. A dinâmica da transferência (1912). In: ______. O caso Shereber, artigos sobre técnica e outros trabalhos (1911-1913). Direção-geral da tradução de Jayme Salomão. Rio de Janeiro, Imago, 1969. (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, 12). [ Links ]

FREUD, S. Observações sobre o amor transferencial (1915 [1914]). In: ______. O caso Shereber, artigos sobre técnica e outros trabalhos (1911-1913). Direção-geral da tradução de Jayme Salomão. Rio de Janeiro, Imago, 1969. (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, 12). [ Links ]

LACAN, J. O seminário, livro 20: Mais, ainda. Rio de Janeiro: Zahar, 1985. [ Links ]

LACAN, J. O seminário, livro 8: A transferência. Rio de Janeiro: Zahar, 1992. [ Links ]

Endereço para correspondência:
Rua Domingos Vieira, 348/803 - Santa Efigênia
30150-240 - BELO HORIZONTE/MG
E-mail: mesquioves@gmail.com

Recebido em: 05/01/2012
Aprovado em: 20/03/2013

Messias Eustáquio Chaves
Psicólogo. Psicanalista. Membro do Círculo Psicanalítico de Minas Gerais.

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Da demanda de amor ao desejo do analista

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From love´s demand to analyst´s desire Messias Eustáquio Chaves Círculo Psicanalítico de Minas Gerais Endereço para correspondência O presente artigo reflete sobre a demanda de amor e o desejo do analista, partindo de um fragmento clínico, através do qual o autor levanta a seguinte questão, entre outras: Como o desejo do analista em sua função de dirigir uma análise pode transformar os impasses do amor de uma analisanda em desejo de análise para a sua saúde?

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Indicação de filme que retrata alguns Transtornos Alimentares. Trailer em anexo.

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O Mínimo para Viver | Trailer principal | Netflix

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Caso 10.5, "Ganho de peso", página 206.
Paciente Yasmine Isherwood diagnosticada com Trastorno de Compulsão Alimentar Leve.

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O artigo cita, de forma breve, alguns transtornos alimentares, sendo o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) o nosso foco.

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Transtornos alimentares

José Carlos Appolinário a e Angélica M Claudino b

aGrupo de Obesidade e Transtornos Alimentares do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia, Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. b Programa de Orientação e Assistência aos Transtornos Alimentares do Departamento de Psiquiatria, Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo

Introdução

Os transtornos alimentares geralmente apresentam as suas primeiras manifestações na infância e na adolescência. ¹ De uma maneira geral, podemos dividir as alterações do comportamento alimentar neste período em dois grupos. 2,3 Primeiramente, aqueles transtornos que ocorrem precocemente na infância e que representam alterações da relação da criança com a alimentação. Estas condições parecem não estar associadas a uma preocupação excessiva com o peso e/ou a forma corporal, mas podem interferir com o desenvolvimento infantil. Aqui encontramos o transtorno da alimentação da primeira infância, a pica e o transtorno de ruminação. O segundo grupo de transtornos tem o seu aparecimento mais tardio e é constituído pelos transtornos alimentares propriamente ditos: a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. De especial interesse para os profissionais envolvidos com o atendimento de crianças e adolescentes são as chamadas síndromes parciais de anorexia e de bulimia nervosa e a categoria diagnóstica recentemente descrita denominada transtorno da compulsão alimentar periódica.

Transtorno da alimentação da primeira infância

É uma dificuldade em se alimentar adequadamente levando a uma perda ponderal ou a uma falha em ganhar peso de forma apropriada, iniciando-se antes da idade de seis anos. ⁴ Os sintomas parecem não ser devidos a nenhuma condição médica geral, a um outro transtorno psiquiátrico ou à falta de alimentos. O objetivo principal do tratamento é a melhora do estado nutricional do paciente. Deve-se proceder uma avaliação dos pais e de fatores psicossociais que estejam contribuindo para o desenvolvimento e a manutenção do problema.

Pica

É a ingestão persistente de substâncias não nutritivas, inadequadas para o desenvolvimento infantil e que não fazem parte de uma prática aceita culturalmente. As substâncias mais freqüentemente consumidas são: terra, barro, cabelo, alimentos crus, cinzas de cigarro e fezes de animais. ⁴ Atrasos no desenvolvimento, retardo mental e história familiar de pica são condições que podem estar associadas. Várias complicações clínicas podem ocorrer, principalmente relacionadas com o sistema digestivo e com intoxicações ocasionais, dependendo do agente ingerido.

Transtorno de ruminação

Inclui episódios de regurgitação (ou "remastigação) repetidos que não podem ser explicados por nenhuma condição médica. As principais complicações médicas podem ser desnutrição, perda de peso, alterações do equilíbrio hidroeletrolítico, desidratação e morte. ⁴ O tratamento envolve o acompanhamento clínico das complicações e tratamento comportamental. ⁵

Anorexia nervosa (AN)

Várias alterações do apetite e perturbações da imagem corporal podem ocorrer nas crianças em idade escolar, embora os quadros mais típicos de transtornos alimentares sejam mais raros. Apesar de cerca de 45% das crianças de ambos os sexos em idade escolar quererem ser mais magras e 37% tentarem perder peso, ⁶ somente uma pequena proporção delas desenvolvem um transtorno alimentar. Vale ressaltar, no entanto, que alguns traços presentes na idade escolar são considerados fatores de risco para o surgimento dos transtornos alimentares na adolescência, alertando o profissional de saúde que atende crianças para reconhecer e investigar estes traços ainda insipientes.

A AN ocorre predominantemente em mulheres jovens, com uma prevalência pontual de 0,28% ⁶ e taxas de prevalência ao longo da vida oscilando entre 0,3% e 3,7%. ⁶ Existem dois picos de incidência: aos 14 e aos 17 anos. ⁷ Evidências sugerem que fatores psicossociais desempenham um importante papel na distribuição dos transtornos alimentares. ⁸ A influência da "cultura do corpo" e da pressão para a magreza que as mulheres sofrem nas sociedades ocidentais (especialmente as adolescentes) parece estar associada com o desencadeamento de comportamentos anoréticos. Determinadas profissões que exigem leveza para melhor desempenho (como ginastas, jockeis, patinadoras, bailarinas) ou esbeltez para "comercialização" da imagem (modelos, atrizes) se encontram em risco aumentado para o desenvolvimento do transtorno. ⁹

O modelo etiológico mais aceito atualmente para explicar a gênese e a manutenção dos transtornos alimentares é o modelo multifatorial que baseia-se na hipótese de que vários fatores biológicos, psicológicos e sociais estejam envolvidos, interrelacionando-se.

Na sua forma típica, a AN se inicia geralmente na infância ou na adolescência. O início é marcado por uma restrição dietética progressiva com a eliminação de alimentos considerados "engordantes", como os carboidratos. As pacientes passam a apresentar certa insatisfação com os seus corpos assim como passam a se sentir obesas apesar de muitas vezes se encontrarem até emaciadas (alteração da imagem corporal). O medo de engordar é uma característica essencial, servindo muitas vezes como um diferencial para outros tipos de anorexia secundárias a doenças clínicas ou psiquiátricas. Gradativamente, as pacientes passam a viver exclusivamente em função da dieta, da comida, do peso e da forma corporal, restringindo seu campo de interesses e levando ao gradativo isolamento social. O curso da doença é caracterizado por uma perda de peso progressiva e continuada. O padrão alimentar vai se tornando cada vez mais secreto e muitas vezes até assumindo características ritualizadas e bizarras. ⁹

Segundo o sistema classificatório da última edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV ²), existem dois tipos de apresentação clínica da doença: no primeiro, as pacientes apenas empregam comportamentos restritivos associados à dieta ("tipo restritivo"); no outro grupo ("tipo purgativo") ocorrem episódios de compulsão alimentar e/ou comportamentos mais perigosos, como os vômitos auto-induzidos, o abuso de laxativos e de diuréticos. A classificação dos transtornos mentais e do comportamento da Classificação Internacional de Doenças ¾ 10ª Edição (CID-10 ³) já não distingue tipos de anorexia e, portanto, pacientes anoréticas que apresentam episódios bulímicos podem receber os dois diagnósticos: anorexia e bulimia.

A prática de exercícios físicos é freqüente, sendo que as pacientes chegam a realizar exercícios físicos extenuantes com o objetivo de queimar calorias e perder peso. Há uma ausência completa de inquietação com sua condição física com negação dos riscos. ¹⁰

Várias complicações médicas podem surgir em decorrência da desnutrição e dos comportamentos purgativos, tais como anemia, alterações endócrinas, osteoporose e alterações hidroeletrolíticas (especialmente hipocalemia, que pode levar a arritmia cardíaca e morte súbita), dentre outras. A associação dos transtornos alimentares com outros quadros psiquiátricos é bastante freqüente, especialmente com transtornos do humor, transtornos de ansiedade e/ou transtorno de personalidade, mesclando os seus sintomas com os da condição básica e complicando a evolução clínica. 11,12

O diagnóstico diferencial deve ser feito tanto com doenças físicas como psiquiátricas que podem cursar com anorexia e emagrecimento. No entanto, quando a causa da anorexia e do emagrecimento é uma doença clínica, a pessoa não apresenta as alterações da imagem corporal e o medo de ganhar peso presentes nas pacientes com AN. ⁹ Outro diagnóstico diferencial importante e por vezes difícil é com a BN, comentado mais adiante.

A AN de início precoce parece ser o transtorno alimentar mais comum na infância. A anorexia pode ter início a partir dos 7 anos de idade e preferencialmente em meninas, embora em crianças a prevalência entre meninos parece ser maior do que entre adultos jovens. Formas mais precoces de transtornos alimentares apresentam uma associação importante com comportamento obsessivo (incluindo extrema preocupação com a escola) e com sintomas depressivos. 6 As mais freqüentes razões dadas para a recusa alimentar, além do medo de engordar ou do desejo de emagrecer, costumam ser: náuseas, dor abdominal, sensação de plenitude, perda de apetite ou incapacidade para engolir. ¹³ Quando manifestam claramente sua intenção de controlar a alimentação, meninas referem preocupações estéticas, enquanto meninos relatam mais preocupação com saúde e condicionamento físico. Apesar das crianças se utilizarem menos de métodos purgativos (vômitos e laxativos), elas se exercitam bastante para controlar o peso através de esportes ou subindo escadas e fazendo abdominais. ⁷ Embora nesta faixa etária a perda de peso não seja essencial para o diagnóstico, podendo haver apenas redução no ganho de peso esperado para o crescimento, a perda de peso pode ser rápida e dramática em virtude dos baixos níveis de gordura corporal total em crianças. ¹ Nos casos de AN pode haver um importante retardo no desenvolvimento, expondo ao risco de osteopenia, osteoporose e baixa estatura. 14,15 A AN pode se instalar de forma aguda (com sintomas obsessivo-compulsivos), podendo existir uma associação com transtornos neuropsiquiátricos auto-imunes desencadeados por infecções estreptocócicas na infância. ⁴

Devido a sua etiologia multifatorial, a AN é considerada uma condição de difícil tratamento. A integração das abordagens médica, psicológica e nutricional é a base da terapêutica. A constituição de uma equipe multiprofissional é fundamental para o sucesso terapêutico e os profissionais envolvidos devem trabalhar de forma integrada. ¹⁶

A internação hospitalar deve ser considerada para as pacientes com peso corporal abaixo de 75% do mínimo ideal, quando estão perdendo peso rapidamente ou quando se faz necessária uma monitorização adequada das suas condições clínicas. O tratamento ambulatorial deve ser indicado quando a paciente tem um bom suporte social, não está perdendo peso rapidamente, encontra-se metabolicamente estável e não apresenta os critérios de gravidade descritos acima e que indicam a necessidade de uma internação hospitalar.

Apesar de não existir um agente farmacológico específico para a AN, vários medicamentos têm se mostrado úteis. O uso de antidepressivos ou ansiolíticos pode ser adequado em pacientes que desenvolvem uma comorbidade psiquiátrica associada. O emprego destas substâncias em pacientes com AN deve ser cauteloso, tendo em vista as freqüentes anormalidades clínicas associadas. Os agentes inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) parecem mais seguros. ¹⁷ Existem evidências de que a fluoxetina poderia auxiliar na manutenção do peso pós-internação em alguns pacientes. A psicoterapia em suas diversas modalidades (cognitivo-comportamental, interpessoal e a terapia de família) ainda é um dos pilares centrais do tratamento.

Bulimia nervosa (BN)

A BN é extremamente rara antes dos 12 anos. ¹⁸ O transtorno é característico das mulheres jovens e adolescentes, com prevalência de 1,1% a 4,2% neste grupo. ⁶ Fatores de ordem biopsicossocial se encontram relacionados com sua etiologia. ¹⁹ O episódio de compulsão alimentar é o sintoma principal e costuma surgir no decorrer de uma dieta para emagrecer. No início, pode se achar relacionado à fome, mas posteriormente, quando o ciclo compulsão alimentar-purgação já está instalado, ocorre em todo tipo de situação que gera sentimentos negativos (frustração, tristeza, ansiedade, tédio, solidão). Inclui um aspecto comportamental objetivo que seria comer uma quantidade de comida considerada exagerada se comparada ao que uma pessoa comeria em condições normais; e um componente subjetivo que é a sensação de total falta de controle sobre o seu próprio comportamento. Estes episódios ocorrem às escondidas na grande maioria das vezes e são acompanhados de sentimentos de intensa vergonha, culpa e desejos de autopunição. A quantidade de calorias ingerida por episódio pode variar enormemente, muito embora em média oscile entre 2 mil e 5 mil calorias. ¹⁹

O vômito auto-induzido ocorre em cerca de 90% dos casos, sendo portanto o principal método compensatório utilizado. O efeito imediato provocado pelo vômito é o alívio do desconforto físico secundário à hiperalimentação e principalmente a redução do medo de ganhar peso. A sua freqüência é variável, podendo ser de um até 10 ou mais episódios por dia, nos casos mais graves. No começo, a paciente necessita de manobras para induzir o vômito, como a introdução do dedo ou algum objeto na garganta. Algumas bulímicas mais graves, com vários episódios de vômitos por dia, podem apresentar até ulcerações no dorso da mão pela uso da mesma para induzir a emese, o que se chama de sinal de Russell. Com a evolução do transtorno, a paciente aprende a vomitar sem necessitar mais de estimulação mecânica. ⁹

Outros mecanismos utilizados pelas bulímicas para controle do peso após uma ingestão exagerada são: o uso inadequado (sem prescrição médica) de medicamentos do tipo laxativo, de diuréticos, de hormônios tireoidianos, de agentes anorexígenos e de enemas. Jejuns prolongados e exercícios físicos exagerados são também formas de controle do peso, mas geralmente geram menos complicações clínicas do que as técnicas purgativas descritas acima. Na BN, a paciente mantêm uma preocupação excessiva com a forma e o peso corporal. A classificação do DSM-IV ² distingue dois tipos de pacientes com bulimia conforme a utilização de métodos compensatórios mais invasivos (vômitos, laxantes, diuréticos, outras drogas) ¾ "tipo purgativo" ¾ ou não (só dieta, jejuns e exercícios), classificado no "tipo não-purgativo".

A CID-10 ³ apresenta critérios diagnósticos muito próximos aos do DSM-IV, ² ressaltando, entretanto, a possibilidade de negligência do tratamento insulínico em diabéticos como uma apresentação especial do quadro, assim como a possível ocorrência de um episódio prévio de AN que evoluiu para bulimia.

As complicações clínicas são decorrentes principalmente das manobras compensatórias para perda de peso: erosão dos dentes, alargamento das parótidas, esofagites, hipopotassemia e alterações cardiovasculares, dentre outras. Como na AN, parece haver uma ocorrência aumentada de transtornos do humor e de transtornos de ansiedade em pacientes com BN. Assim, um grande número de pacientes com BN (46% a 89%) evidencia um transtorno depressivo associado em algum momento de sua evolução clínica. Particular atenção deve ser dada a ocorrência de transtornos de personalidade e de abuso de substâncias no diagnóstico das pacientes com BN. O abuso de álcool e de psicoestimulantes são descritos, mas também podemos encontrar o abuso múltiplo de substâncias. ¹⁹

A bulimia é um diagnóstico diferencial da AN. Diferente da AN do tipo purgativo, na BN as pacientes conseguem manter o peso dentro do limiar de normalidade na maioria dos casos (cerca de 70%) ou, discretamente abaixo deste (15%), sendo que as pacientes restantes podem estar até acima do peso (15%).

Como na AN, o tratamento da BN deve ser conduzido por uma equipe multiprofissional. A necessidade de internação hospitalar nos casos de BN está relacionada com a presença de complicações médico-psiquiátricas, de ciclos incoercíveis de compulsão alimentar-vômitos, de abuso de laxativos e/ou outras drogas e de outros comportamentos de risco. Na maioria das vezes, entretanto, o tratamento da BN é extra-hospitalar, devendo-se tentar um período inicial de abordagens como a psicoterapia cognitivo-comportamental, o aconselhamento nutricional e o uso de psicofármacos, o que pode conduzir a uma melhora das pacientes. ¹⁶

Os estudos utilizando a fluoxetina no controle dos episódios de compulsão alimentar têm gerado um grande entusiasmo em relação à eficácia destes agentes no tratamento da BN, muito embora pareça improvável que todos os pacientes possam permanecer totalmente livres dos episódios de compulsão alimentar. A fluoxetina parece indicada em doses mais altas na BN (60 mg por dia em adultos). ¹⁷

Síndromes atípicas ou parciais de AN e de BN

Cerca de 1/3 dos pacientes que procuram tratamento apresentam um conjunto de sintomas difícil de classificar como um transtorno alimentar "típico", 20,21 também chamados de síndromes parciais, AN e BN atípicas (CID-10 ³) ou transtorno alimentar não especificado (DSM-IV ²). Podemos dividir esta categoria em dois grupos. No primeiro, encontram-se aqueles quadros clínicos que se assemelham a AN e a BN, mas que não preenchem totalmente os seus critérios, ou porque lhes falta um aspecto clínico essencial (por exemplo, pacientes que apresentam todos os outros critérios para AN, mas ainda não apresentam peso abaixo do limiar diagnóstico, ou que não apresentam a freqüência de episódios de compulsão alimentar necessária para o diagnóstico de BN), ou porque não são suficientemente graves para atingir o limiar diagnóstico. ²² Estes quadros parciais chegam a ser cinco vezes mais freqüentes que as síndromes completas, e autores como Dancyger e Garfinkel (1995), acompanhando quadros parciais, observaram que aproximadamente 50% evoluem para quadros completos, sendo importante portanto seu diagnóstico precoce. 22,23

O transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP)

Os pacientes com o transtorno apresentam os episódios de compulsão alimentar, mas não utilizam as medidas extremas para evitar o ganho de peso como pessoas com BN. ²⁴ A maioria dos pacientes com o transtorno é obesa. A sua prevalência na população em geral é em torno de 2%. Pessoas com TCAP diferem das obesas sem TCAP no que se refere à gravidade da psicopatologia, ao início mais precoce da obesidade, à maior gravidade da obesidade e à má resposta aos regimes de tratamento, podendo estar associado a obesidade em adolescentes. Berkowitz et al ²⁵ relataram que 30% de um grupo de adolescentes obesas que procurou tratamento para emagrecer apresentava compulsão alimentar. O tratamento do TCAP deve envolver uma orientação dietética adequada com refeições regulares, psicoterapia cognitivo-comportamental, o uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina ¾ ISRS (fluoxetina, fluvoxamina e sertralina) ou o uso de agentes que se encontram em fase inicial de avaliação como a sibutramina e o topiramato. 26,27

Tendo em vista que os transtornos alimentares surgem com grande freqüência na infância e na adolescência, o profissional de saúde envolvido com o atendimento deste grupo etário deve estar bem familiarizado com suas principais diretrizes clínicas. O diagnóstico precoce e uma abordagem terapêutica adequada dos transtornos alimentares são fundamentais para o manejo clínico e o prognóstico destas condições.

Referências

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Correspondência: José Carlos Appolinário
Rua Visconde de Pirajá, 550/2002 Ipanema ¾ 22410-001 Rio de Janeiro, RJ ¾ E-mail: appolinario@biohard.com.br

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Transtornos alimentares José Carlos Appolinário a e Angélica M Claudino b aGrupo de Obesidade e Transtornos Alimentares do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia, Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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"A comorbidade entre transtornos alimentares e de personalidade e suas implicações clínicas"

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"A comorbidade entre transtornos alimentares e de personalidade e suas implicações clínicas"

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O artigo fala sobre as principais comorbidades entre os dois transtornos, que temos como foco no trabalho, principalmente o Transtorno Borderline e Compulsão Alimentar.

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Analista e analisando.

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Construção do caso.

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Gravação da primeira sessão psicanalítica.

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Gravação da primeira sessão psicanalítica.

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"Não houve glamour na vida e muito menos na morte de Amy Winehouse. Houve doença, uma intrincada enfermidade psiquiátrica denominada Transtorno da Personalidade Borderline."

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Inspiração para construir o caso Ana Beatriz.

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Capítulo do DSM V - Transtorno de Personalidade Borderline

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Capítulo do DSM V - Transtorno de Personalidade Borderline

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Referência utilizada no caso construído.

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Sete dias com Marilyn e Transtorno de Personalidade Limítrofe.

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Sete dias com Marilyn e Transtorno de Personalidade Limítrofe.

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"O decorrer do filme retrata Marilyn nos seus mais diversos aspectos, com características suas como insegurança, a busca pelo reconhecimento e confirmação de seu trabalho. Mostra a dependência do outro e a sua personalidade frágil, a intensidade e expectativas que ela deposita nas relações e as oscilações de humor de um extremo ao outro."

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Sete dias com Marilyn (My Week with Marilyn) mostra a visão Colin Clark, um assistente do filme The Prince and the Showgirl. Colin acompanha Marylin durante a sua estadia no Reino Unido. Nesse período, além da gravação do filme, a estrela hollywoodiana está em sua lua de mel com Arthur Miller. O decorrer do filme retrata Marilyn nos seus mais diversos aspectos, com características suas como insegurança, a busca pelo reconhecimento e confirmação de seu trabalho. Mostra a dependência do outro e a sua personalidade frágil, a intensidade e expectativas que ela deposita nas relações e as oscilações de humor de um extremo ao outro.
A partir da análise do filme, podemos sugerir que Marilyn Monroe poderia sofrer do Transtorno de Personalidade Limítrofe ou Borderline.

O que é Transtorno de Personalidade Limítrofe ou Borderline?

Este é caracterizado pelo medo do abandono, a insegurança emocional, a dependência nas relações, o que pode torná-las pesadas e sobrecarrega-las, a instabilidade do humor, em que em certos momentos a pessoa pode estar a beira do abismo e em questão de minutos, se encontra em uma euforia extrema. Podem ocorrer comportamento explosivos, impulsivos e até mesmo tentativas suicídio.

Como tratar pacientes Borderline?

Uma opção é a utilização de medicamentos, como antidepressivos e estabilizadores do humor. Além disso, a Terapia Comportamental Cognitiva (TCC) é uma abordagem terapêutica que ajuda o paciente a identificar suas emoções, pensamentos e comportamentos, substitui-los por padrões de funcionamento mais saudáveis, atuando principalmente na redução dos sintomas do transtorno. E ainda, a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva ( EMTr) é uma técnica que pode ser muito eficaz, ativando áreas do cérebro específicas. É de grande importância a consulta médica para a realização de uma avaliação e de exames e assim, identificar a melhor forma de tratamento.

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Sete dias com Marilyn e Transtorno de Personalidade Limítrofe - VTM NEURODIAGNÓSTICO

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Sete dias com Marilyn (My Week with Marilyn) mostra a visão Colin Clark, um assistente do filme The Prince and the Showgirl. Colin acompanha Marylin durante a sua estadia no Reino Unido. Nesse período, além da gravação do filme, a estrela hollywoodiana está em sua lua de mel com Arthur Miller.

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Ana Júlia, formada em Moda, empreendedora, problemas com alimentação em excesso, autoimagem abalada, culpabilização e altos níveis de estresse.

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Mentes em pauta - Trastorno de Personalidade Borderline  -  Ana Beatriz Barbosa Silva e Alex Rocha

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A primeira sessão da analisanda Ana Júlia foi no modelo virtual, pela plataforma Google Meet, no dia 12/11/2020, às 19h.