# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Gundula Ernst , Alexa Franke , Peter Franzkowiak

Zitierhinweis: Ernst, G., Franke, A. & Franzkowiak, P. (2022). Stress und Stressbewältigung. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden.
https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i118-2.0

Zusammenfassung

Unter Stress wird die starke Beanspruchung eines Organismus durch innere oder äußere Reize verstanden. Die evolutionär betrachtet lebenswichtige Aktivierung des Organismus in Bedrohungssituationen ist heutzutage häufig mit negativen Auswirkungen für Körper und Psyche verbunden. Da Stress durch die Interaktion einer Person mit ihrer Umwelt entsteht, können Präventionsmaßnahmen sowohl auf Individualebene als auch auf struktureller und gesellschaftlicher Ebene ansetzen.

Schlagworte

Stress, Stressbewältigung, Alarmreaktion, Stressor, transaktionales Stressmodell

Laut einer repräsentativen Forsa-Umfrage im Auftrag der Techniker Krankenkasse leidet rund ein Viertel der deutschen Bevölkerung häufig unter Stress (Techniker Krankenkasse 2021). Frauen sind im Durchschnitt stärker betroffen als Männer und auch Kinder und Jugendliche berichten zunehmend über Stress. Unter Stress versteht man die starke Beanspruchung eines Organismus durch innere oder äußere Reize. Diese als Stressoren bezeichnete Reize stören das innere Gleichgewicht des Organismus (Homöostase) und erfordern von ihm eine Anpassungsreaktion. Sie führen zu einem typischen Reaktionsmuster, das den Organismus kurzfristig besonders leistungsfähig macht und ihn befähigen soll, die herausfordernde Situation zu meistern.

Die meisten Menschen verbinden mit dem Wort Stress negative Einflüsse, wie z. B. zwischenmenschliche Konflikte oder Zeitdruck. Dieser sogenannte Disstress beschreibt einen unangenehmen Zustand, bei dem es der Person nicht vollständig gelingt, die Situation zu bewältigen. Disstress wird als Belastung empfunden und ruft Angst und Hilflosigkeit hervor. Im Gegensatz dazu gibt es auch positiven Stress ( Eustress). Er wird als Herausforderung empfunden und motiviert zum aktiven, gestaltenden Handeln.

Die Unterscheidung zwischen Dis- und Eustress macht deutlich, dass Herausforderungen nicht per se negativ sind, sondern durch das Erleben und Bewerten der Person ihre Bedeutung erhalten. Durch ihre individuellen Motive, Einstellungen und Bewertungen, mit denen eine Person an Herausforderungen herangeht, beeinflusst sie, wie stark das Stresserleben und damit die körperliche Stressreaktion ausfällt (vgl. Kaluza 2018).

Stressforschung

Die Stressforschung basiert einerseits auf dem biologischen Erklärungsmodell des Mediziners Hans Selye und andererseits auf dem psychologischen Stressbewältigungsmodell des Psychologen Richard Lazarus. Das biologische Modell (Stress als Reaktion) verknüpft Belastungsfaktoren außerhalb des Körpers auf messbare Weise mit inneren Reaktionsabläufen. Das psychologische Modell (Stress als Interaktion) beschreibt die Wirkung von Stressoren in Abhängigkeit von den verfügbaren Bewältigungsmöglichkeiten. Diese Ansätze werden ergänzt durch soziologische Modelle, welche das Stressgeschehen im sozialen Kontext betrachten. In ihrer heutigen Form verknüpfen Stressbewältigungsmodelle biomedizinische ( Biomedizinische Perspektive), psychosomatische ( Psychosomatische Perspektive), verhaltenspsychologische ( Lern- und verhaltenspsychologische Perspektive) und Soziologische Perspektiven von Gesundheit und Krankheit.

Biologische Stressmodelle

Aus biologischer Sicht sind Stressreaktionen entwicklungsgeschichtlich alte, stereotyp im Körper ablaufende Aktivierungsmuster, die dem Organismus Energiereserven für unmittelbare Kampf- und Fluchtreaktionen ( Fight or flight) zur Verfügung stellen sollen. Über die vermehrte Ausschüttung von Stresshormonen wie Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol wird der gesamte Organismus in Alarmbereitschaft versetzt. Die Herzfrequenz und der Blutdruck steigen, die Atmung beschleunigt sich und aus den Energiespeichern der Leber, der Muskeln sowie des Fettgewebes wird Glukose freigesetzt. Die Muskulatur wird dadurch optimal mit Sauerstoff und Nährstoffen für eine körperliche Kampf- oder Fluchtreaktion versorgt. Funktionen, die nicht dem unmittelbaren Überleben dienen, werden in ihrer Aktivität herabgesetzt (z. B. Hemmung der Verdauungstätigkeit und der Libido). Stressreaktionen sind somit lebenswichtig und ein natürlicher Verteidigungsmechanismus.

Die biologische Stressforschung beschreibt das relativ stereotyp ablaufende Reaktionsmuster auf länger anhaltende Stressoren mit dem Allgemeinen Adaptationssyndrom. Das Allgemeine Adaptationssyndrom umfasst drei Phasen:

Alarmreaktion zur raschen Bereitstellung von Energiereserven. Der Organismus gerät so in einen Zustand erhöhter Aktivität und Leistungsbereitschaft.

Widerstands- bzw. Resistenzphase zur Wiederherstellung des Gleichgewichts. Der Organismus versucht, durch die Beseitigung der Stressoren oder die Anpassung an anhaltende Stressbedingungen das hohe Aktivierungsniveau zu reduzieren.

Erschöpfungsstadium mit Verhinderung weiterer Anpassung durch Zusammenbruch von Widerstand.

Die Widerstandsphase kann nur für einen begrenzten Zeitraum aufrechterhalten werden. Ist der Organismus ständig Phasen von erhöhter Aktivierung ausgesetzt, ohne dass es zur Erholung kommt, beispielsweise bei beruflicher oder privater Dauerbelastung, kann es zu schwerwiegenden Langzeitschädigungen kommen (siehe unten „Folgen von anhaltendem Stress").

Psychologische Stressmodelle

Während das biologische Modell die physiologischen Reaktionen in einer Stresssituation beschreibt, konzentrieren sich psychologische Modelle darauf, welche Reize als Stressoren wahrgenommen werden und wie ihre Verarbeitung verläuft. Die psychologische Stressperspektive betont dabei die Bedeutung der kognitiven Bewertung. Stress existiert nicht per se − er ist das, was von einer Person als solcher wahrgenommen wird.

Gemäß dem Transaktionalen Stressmodell (Lazarus & Folkmann 1984) entsteht Stress, wenn die Person eine Situation, mit der sie konfrontiert ist, als herausfordernd erlebt und nicht unmittelbar weiß, wie sie mit ihr umgehen soll. Somit kann jede Situation einen Stressor darstellen. In Abbildung 1 ist dieser Bewertungsprozess und der daran anschließende Bewältigungsprozess dargestellt.

Der Bewertungsprozess im Transaktionalen Stressmodell (Lazarus & Folkmann 1984) ist in zwei Phasen unterteilt:

1. Primäre Bewertung (Primary appraisal)
Zunächst überprüft die Person den Reiz, mit dem sie konfrontiert wird, im Hinblick auf ihr Wohlergehen. Hierbei sind drei Bewertungen möglich. Der Reiz kann (1) irrelevant für sie sein, (2) er kann als positiv bewertet werden oder (3) als Reiz gesehen werden, der die unmittelbaren Bewältigungsmöglichkeiten fordert, d. h. stresshaft ist. Relevant für den Copingprozess ist nur eine Bewertung des Reizes als stresshaft. In diesem Fall wird als nächstes beurteilt, ob (1) bereits ein Schaden oder Verlust eingetreten ist, ob (2) eine Beeinträchtigung droht oder ob es sich (3) um eine positive Herausforderung handelt, d. h. um eine Anstrengung, die zwar stresshaft ist, aber für die Person als interessant oder lohnend erscheint.

2. Sekundäre Bewertung (Secondary appraisal).
Hat die Person nun im Rahmen der primären Bewertung festgestellt, welche Relevanz und welche Konsequenzen der Reiz für sie haben könnte, so kommt es in der Phase der sekundären Bewertung zu einer Abschätzung der Bewältigungsressourcen, die der Person zur Verfügung stehen. Dazu gehören Fähigkeiten, welche die Person in früheren Stresssituationen erworben hat, ihr Selbstvertrauen, aber auch materielle Ressourcen und soziale Unterstützungsmöglichkeiten. Je weniger Ressourcen die Person zur Bewältigung der spezifischen Stresssituation sieht, desto intensiver wird die Stressreaktion ausfallen.

Diese beiden Bewertungen folgen nicht strikt zeitlich aufeinander, sondern können sich überlappen und gegenseitig beeinflussen. Zudem sind sie von der subjektiven Wahrnehmung der Person geprägt und nicht von den objektiven Gegebenheiten der Situation.

Nach Abschluss des Bewertungsprozesses kommt es zu Bewältigungshandlungen. Diese können auf die Veränderung der Situation abzielen ( instrumentelles Coping) oder auf intrapsychische Bewältigungsstrategien ( emotionales Coping). Details zum Copingprozess finden sich weiter unten im Abschnitt Stressbewältigung ( Coping) in diesem Beitrag. Daran schließt sich die Neubewertungen ( Reappraisal) der Situation an. War die Bewältigung erfolgreich, wird die Situation zukünftig als weniger bedrohlich oder als interessante Herausforderung eingestuft. Bei inadäquatem Coping steigt die Bedrohung.

Aus dem Transaktionalen Stressmodell lassen sich Ansätze zur individuellen Stressprophylaxe und -bewältigung ableiten. So kann beispielsweise mit kognitiven Techniken an der Bewertung von Situationen gearbeitet werden. Ebenso können individuelle Strategien zur Stressbewältigung trainiert werden.

Soziologische Stressmodelle

Soziologische Modelle richten ihren Fokus auf die Entstehung von Stress im sozialen Kontext, so z. B. auf Stressoren in der Arbeitswelt, und auf soziale Unterstützung als Bewältigungsressource. Dabei spielt vielfach die Disbalance zwischen Personen- und Umweltfaktoren eine Rolle.

Gemäß dem Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek & Theorell 1990) entsteht Stress in der Arbeitswelt bei fehlender Balance zwischen den Anforderungen einer Tätigkeit und den Kontrollmöglichkeiten, die eine Person hat. Je höher die Anforderungen und je geringer die Kontrollmöglichkeiten sind, desto größer ist der Stress (siehe Abb. 2). Mangelnder sozialer Rückhalt verschärft das stressbedingte Risiko zusätzlich.

Das Modell der beruflichen Gratifikationskrisen (Siegrist & Dragano 2008) basiert auf der Annahme, dass zwischenmenschlicher Austausch durch reziprokes Geben und Nehmen bestimmt ist, und dass diese Norm auch für die Arbeitswelt gilt. Erhalten Arbeitnehmerinnen und -nehmer für das, was sie leisten, keinen adäquaten Ausgleich beispielsweise in Form von Lohn, Arbeitsplatzsicherheit und Anerkennung, kommt es zu negativen Emotionen und damit Stressreaktionen. Wenn eine dauerhafte hohe Verausgabung ohne angemessene Gratifikation bleibt, kann es zu einer krisenhaften Zuspitzung mit negativen Gesundheitsfolgen kommen („hohe Kosten + niedriger Gewinn = Gratifikationskrise").

Aus diesen Modellen lassen sich Anregungen für die Gestaltung von Arbeitsaufgaben und für die Mitarbeiterführung ableiten. Neuere Ansätze beschäftigen sich auch mit außerberuflichen Lebensbereichen wie z. B. der gesundheitlichen Situation von Hausfrauen und Müttern (vgl. Sperlich & Geyer 2015).

Ein weiterer Schwerpunkt der soziologischen Stressforschung beschäftigt sich mit dem Einfluss Sozialer Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit (vgl. Lampert 2016). Soziale Ungleichheit beispielsweise aufgrund des sozioökonomischen Status, Gender oder Ethnie/Kultur wirkt sich auf vielfältige Weise negativ auf die Entstehung und Bewältigung von Stress aus (u. a. erhöhte Stressexposition durch belastende Lebensbedingungen; weniger Bewältigungsstrategien des Individuums, aber auch des Umfelds; reduzierte Verfügbarkeit von sozialen und materiellen Ressourcen; geringere Möglichkeiten zur Aktivierung von Ressourcen). Zumindest für vulnerable Populationen sind soziale Determinanten und Ungleichheiten damit nicht nur als indirekte, sondern auch als direkte Einflussvariablen anzusehen (APA 2017). Dementsprechend müssen Präventionsmaßnahmen insbesondere für Menschen in besonders prekären Lebensverhältnissen auch die Veränderung von gefährdenden Lebenslagen ins Ziel nehmen ( Gesundheitsförderung und soziale Benachteiligung/Gesundheitsförderung und gesundheitliche Chancengleichheit).

Biopsychosoziale Stressmodelle

Die dargestellten Modelle verdeutlichen die komplexen Abläufe und Wechselwirkungen bei der Entstehung und Bewältigung von belastenden Situationen, so dass multifaktorielle Erklärungsmodelle diesen Prozess vermutlich am besten abbilden können.

In den 1970er Jahren wurden in der Klinischen Psychologie und der Psychiatrie zunächst Vorstellungen eines Diathese- bzw. Vulnerabilitäts-Stress-Modells entwickelt. Diese beruhten auf der Hypothese, dass es bereits lange vor dem Ausbruch einer (psychischen) Erkrankung durch genetische oder entwicklungsbiologische Faktoren zu neuropathologischen und/oder biochemischen Veränderungen im Gehirn kommt. Damit besteht eine grundlegende Verletzbarkeit (Diathese, Vulnerabilität), beispielsweise für die Entstehung affektiver Störungen. Diese Vulnerabilität allein reicht jedoch nicht aus, um eine Erkrankung auszulösen. Zusätzlich müssen starke und in der Regel dauerhafte Umweltfaktoren (Stressoren, kritische Lebensereignisse) den Organismus belasten, damit es zum Ausbruch der Erkrankung kommt.

In den 1980er Jahren wurde das Modell um interne und externe protektive Faktoren erweitert und in das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Konzept überführt (siehe Abb. 3). Die Vulnerabilität entsteht hier durch die Wechselwirkung von genetischen Faktoren und/oder vorgeburtlichen Schädigungen mit somatischen (z. B. Erkrankung oder Traumata) und psychosozialen Risikofaktoren (z. B. familiäre Kommunikationsmuster, Entwicklungsstörungen). Diese Dispositionen bewirken eine spezifische Erlebnisverarbeitung. Unter massiver oder chronischer Einwirkung von Stressoren kann es dann zu einer psychischen Dekompensation mit klinischer Symptomatik und weitreichenden Konsequenzen kommen.

Das Besondere an diesem Modell ist, dass es sowohl individuelle als auch umweltbezogene Einflussfaktoren berücksichtigt, und dass diese sowohl eine stressverstärkende als auch eine stressreduzierende Wirkung haben können ( Resilienz und Schutzfaktoren).

Stressauslösende Reize (Stressoren)

Folgt man dem Transaktionalen Stressmodell (siehe Psychologische Stressmodelle in diesem Beitrag) wird deutlich, dass Reize nicht bei jeder Person gleichermaßen Stress auslösen. Es existieren jedoch Reize, die unabhängig von der jeweiligen subjektiven Bewertung von vielen Menschen als stresshaft erlebt werden. Dazu gehören physische und psychosoziale Belastungen ebenso wie sogenannte Life events (siehe Tab. 1). Hierbei handelt es sich um lebensverändernde Ereignisse wie Arbeitslosigkeit, eine schwere Krankheit oder Verlust eines nahen Angehörigen, die intensive Anpassungsleistungen vom Organismus erfordern. Auch tägliche Ärgernisse ( Daily hassles) können zu Stressreaktionen führen, wenn sie gehäuft oder dauerhaft auftreten.

Die Bedeutung eines Stressors wird durch seine Intensität, Häufigkeit, Dauer, Vorhersagbarkeit und Kontrollierbarkeit bestimmt. Treten mehrere Stressoren zeitgleich auf, können sie sich in ihrer Wirkung potenzieren. Stressoren-Listen, die durch Aufsummieren einzelner Stressoren die Stressbelastung ableiten wie die Social Readjustment Rating Scale, greifen jedoch zu kurz, da sie individuelle und soziale Faktoren zu wenig berücksichtigen.

Körperliche Stressoren

Hunger, Durst

Schlafentzug

Verletzung, Schmerz

Starke Funktionseinschränkungen

Leistungs- und soziale Stressoren

Zeitdruck

Über- und Unterforderung

Konkurrenz

Zwischenmenschliche Konflikte

Isolation, Trennung

Lebensverändernde kritische Ereignisse (Life events)

Verlust von Bezugspersonen, wichtigen Rollen oder dem Arbeitsplatz

Plötzliche Einschränkung von Gesundheit und Leistungsfähigkeit

Starke Bedrohung der eigenen Sicherheit durch Naturkatastrophen, Verbrechen, Kriege etc.

Kritische Übergänge im Lebenslauf („Transitionen")

Adoleszenz und junges Erwachsenenalter

Pubertät, Klimakterium, Andropause

Berufseinstiege oder -ausstiege

„Empty nest"-Syndrom

Chronische Spannungen und Belastungen

Dauerhafte Alltagsprobleme („Daily hassles") wie Zeitverlust durch Stau oder Schlange stehen, Unzufriedenheit mit dem eigenen Äußeren oder Preissteigerungen

Rollenkonflikte in Beruf und Familie

andauernde Krankheiten, Funktionseinschränkungen oder Behinderungen

Tab. 1: Typische Stressoren, eigene Darstellung

Stressbewältigung (Coping)

Als Coping werden alle kognitiven und verhaltensbezogenen Anstrengungen des Organismus bezeichnet, die vom Stressor ausgehende Bedrohung zu reduzieren und das eigene Gleichgewicht wiederherzustellen. Unterschieden wird dabei nach Anstrengungen, die primär auf eine Veränderung der Situation abzielen ( instrumentelles Coping), und solchen, die vor allem auf eine Veränderung der belastenden Gefühle und Gedanken abzielen ( emotionsbezogenes Coping). Später wurde eine dritte Form ergänzt: das regenerative Coping.

Instrumentelle Copingstrategien: u. a. Problemlöseverhalten zum Ausschalten des Stressors, Verbesserung des Zeitmanagements, Einholen von Informationen, Suche nach sozialer Unterstützung.

Emotionsorientierte Copingstrategien: u. a. kognitives Umstrukturieren, innerliches Distanzieren, Vermeiden/Verdrängen, Sich Ablenken, Sinnsuche.

Regenerative Copingstrategien: u. a. aktive Entspannung, Bewegung, Erholung mit dem Ziel, körperliche Anspannungen zu lösen, innere Unruhe zu dämpfen und neue Energien aufzubauen.

Kaluza (2018) verdeutlicht in seiner Stress-Ampel die drei Ebenen des Stressgeschehens und die daraus resultierenden Strategien zur Stressbewältigung (siehe Abb. 4).

Auf der Ebene von äußeren Stressoren geht es darum, diese auszuschalten oder zumindest zu reduzieren. Auf Ebene der Stressverstärker sind persönliche stressverschärfende Motive, Einstellungen und Denkmuster wie Perfektionismus, Ungeduld, Kontrollstreben oder Einzelkämpfertum Ansatzpunkt der Veränderung. Die stressreaktionsorientierte Bewältigung zielt auf die Reduktion der psychischen und physischen Auswirkungen von Stress ab. Sie umfasst sowohl kurzfristige Erleichterung in der akuten Stresssituation als auch die langfristige Regeneration.

Die Stressforschung hat viel Energie darauf verwendet, herauszufinden, welche Form des Copings am wirksamsten ist. Lange galt das instrumentelle Coping gegenüber den emotionsbezogenen Strategien als überlegen. Inzwischen herrscht weitgehend Übereinstimmung, dass nicht die Art einzelner Strategien ausschlaggebend ist. Vielmehr gelingt Stressbewältigung vor allem Personen, die über ein breites Repertoire an Copingstrategien verfügen und diese situationsangemessen und flexibel einsetzen können. Diese Flexibilität wird unterstützt durch persönliche und soziale Ressourcen, die einer Person zur Verfügung stehen (z. B. soziales Netzwerk, finanzielle Reserven, externe Hilfeangebote). Dabei kommt es darauf an, über welche Handlungskompetenzen eine Person verfügt, um auf solche Unterstützungsmöglichkeiten zugreifen zu können.

Copingversuche können jedoch auch destruktiv sein und selbst zu Krankheitsvorläufern werden. Ein Beispiel hierfür ist das Betäuben von Inkompetenzerleben durch übermäßigen Konsum von Alkohol, Medikamenten oder Drogen. Die Gefahr ist umso größer, je weniger Strategien und Ressourcen einer Person zur Verfügung stehen, da sie immer wieder Reize als Stressoren erlebt, die ihre Bewältigungsmöglichkeiten überfordern. Erfolgreiche Bewältigungsstrategien sind somit gesundheitliche Ressourcen.

Folgen von anhaltendem Stress

Die adaptive Energie eines Organismus ist nicht nur akut in Stresssituationen, sondern auch langfristig gesehen begrenzt. Überfordern Anforderungen chronisch die Adaptationsfähigkeit, ist der Organismus nicht mehr in der Lage, die Homöostase wiederherzustellen. Dauerhafte oder häufig wiederkehrende Stressreaktionen können dann den Organismus schädigen und Erkrankungen begünstigen.

Beispiele für stressassoziierte Erkrankungen und Störungen sind:

Herz-Kreislauferkrankungen wie Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt

Metabolische Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes und Hypercholesterinämie

Kopf- und Rückenschmerzen durch muskuläre Verspannungen sowie verminderte Schmerztoleranz

Störungen im Bereich der Sinnesorgane wie erhöhter Augeninnendruck, Ohrgeräusche und Hörsturz

Psychische Erkrankungen wie Angststörungen, Depressionen und Substanzmissbrauch

Dabei ist Stress weniger als Ursache, sondern als ein unspezifisch wirkender Co-Faktor bei der Entstehung dieser Krankheiten zu sehen. Als Haupteffekt wird die nicht abgebaute Energie angenommen, da es heutzutage selten zu körperlichem Kampf- oder Fluchtverhalten in Stresssituationen kommt. Zudem sind die Menschen oft chronischen Belastungen mit fehlenden Erholungspausen ausgesetzt. Das heißt, der Organismus bleibt auf einem dauerhaft erhöhten Erregungsniveau ohne ausreichende Phasen der zwischenzeitlichen Regeneration.

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die durch andauernden Stress geschwächte Immunkompetenz des Körpers. Während kurzfristige, akute Belastungen das Immunsystem positiv stimulieren können, führen chronische Belastungen zu einer Schwächung der immunologischen Abwehr. Der Organismus ist dann insgesamt anfälliger für Infekte und andere Erkrankungen.

Schließlich zählt auch das jeweilige Gesundheitsverhalten zu den indirekten Einflussfaktoren. Menschen in Belastungssituationen tendieren zu gesundheitsschädigenden Verhaltensweisen wie Rauchen, Alkoholkonsum, ungesunder Ernährung und Bewegungsmangel. Diese sogenannten Risikofaktoren ( Risikofaktoren und Risikofaktorenmodell) vermindern langfristig die allgemeine Belastbarkeit und schädigen den Organismus.

Ansätze zur Stressbewältigung: Verhaltens- und Verhältnisprävention

Stress entsteht aus einem komplexen Wechselspiel von Belastungen, ihrer subjektiv wahrgenommenen Bedeutung, der Einschätzung von persönlichen Bewältigungsmöglichkeiten und den jeweils verfügbaren Ressourcen der Person. Wichtige Variablen in diesem interaktiven, transaktionalen Prozess sind zudem die persönlichen Lebensweisen ( Lebenslagen und Lebensphasen; Lebensweisen/Lebensstile). Entsprechend vielfältig können und sollten Ansätze zur Gesundheitsförderung sein ( Gesundheitsförderung; Prävention und Krankheitsprävention).

Auf Individualebene sollte die Chance genutzt werden, Menschen zu ermutigen und zu befähigen, Alltagsbelastungen eigenständig zu bewältigen. Durch Gesundheitsförderung sollen und können Betroffene befähigt werden, zielgerichtet die Erhaltung und Verbesserung ihrer Gesundheit in Angriff zu nehmen. Als Praxisstrategien dienen dazu sowohl die persönliche Kompetenzförderung ( Lebenskompetenzen und Kompetenzförderung) als auch der Aufbau von sozialen Netzwerken ( Soziale Unterstützung).

Untersuchungen zur sozialen Ungleichheit ( Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit) legen jedoch nahe, dass der dauerhafte Erfolg nicht allein von der Steigerung persönlicher Bewältigungsmöglichkeiten abhängt. Art, Intensität und Pathogenität von Belastungen werden entscheidend von der strukturellen Lebenslage eines Menschen mitbestimmt (APA 2017). Die Lebenslage, d. h. die Position von Menschen in den Systemen sozialer Stratifizierung, reguliert die Wahrscheinlichkeit des Auftretens, die Wahrnehmung von Belastungen, ihre Bewertung und das Ausmaß der erfolgreichen Bewältigung in erheblichem Maße. Ohne eine Orientierung auf strukturelle Faktoren ( Determinanten von Gesundheit) bleiben Maßnahmen der Gesundheitsförderung wenig erfolgversprechend. Gesundheitsförderung ist somit eine interdisziplinäre Aufgabe, insbesondere bei sozialer Ungleichheit und Benachteiligung ( Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit).

Gleichwohl sind Maßnahmen zur Förderung von individuellen Bewältigungsmöglichkeiten und sozialer Unterstützung unverzichtbar. Erfolgreiche Interventionen umfassen demnach Angebote zu strukturellen Änderungen (sogenannte Verhältnisprävention wie Arbeitsplatz- und Arbeitszeitgestaltung) ebenso wie direkte Hilfen vor allem für junge Menschen, so dass sie vielfältige Fertigkeiten und Strategien erwerben, um mit ihnen gestellten Aufgaben erfolgreich umgehen zu können (sogenannte Verhaltensprävention wie Stressmanagement- und Entspannungskurse).

Literatur:

APA − American Psychological Association (2017). Stress and health disparities report − Contexts, mechanisms and interventions among racial/ethnic minority and low socioeconomic status populations. Zugriff am 15.12.2021 unter www.apa.org/pi/health-disparities/resources/stress-report.aspx.

Franke, A. (2012). Modelle von Gesundheit und Krankheit. Bern: Huber.

Kaluza, G. (2018). Stressbewältigung: Trainingsmanual zur psychologischen Gesundheitsförderung. Berlin: Springer.

Karasek, R. A. & Theorell, T. (1990). Healthy work: Stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books.

Lampert, T. (2016). Soziale Ungleichheit und Gesundheit. In M. Richter & K. Hurrelmann (Hrsg.). Soziologie von Gesundheit und Krankheit (S. 121−138). Berlin: Springer.

Lazarus, R. & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer.

Siegrist, J. & Dragano, N. (2008). Psychosoziale Belastungen und Erkrankungsrisiken im Erwerbsleben. Bundesgesundheitsblatt − Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 2008(51), 305−312.

Sperlich, S. & Geyer, S. (2015). The mediating effect of effort-reward imbalance in household and family work on the relationship between education and women's health. Social Science & Medicine 2015(131), 58-65.

Techniker Krankenkasse (2021). Entspann dich, Deutschland! - TK-Stressstudie 2021. Hamburg Techniker Krankenkasse.

Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2011). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Berlin: Springer.

Weiterführende Literatur:

Cooper, C. L. & Quick, J. C. (2017). The handbook of stress and health: A guide to research and practice. Hoboken: Wiley Online Library.

Heinrichs, M., Stächele, T. & Domes, G (2015). Stress und Stressbewältigung. Göttingen: Hogrefe.

Verweise:

Biomedizinische Perspektive, Determinanten der Gesundheit, Gesundheitsförderung und soziale Benachteiligung / Gesundheitsförderung und gesundheitliche Chancengleichheit, Lebenskompetenzen und Kompetenzförderung, Lebenslagen und Lebensphasen, Lebensweisen/Lebensstile, Lernpsychologische Perspektive, Prävention und Krankheitsprävention, Psychosomatische Perspektive, Resilienz und Schutzfaktoren, Risikofaktoren und Risikofaktorenmodell, Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit, Soziale Unterstützung, Soziologische Perspektiven auf Gesundheit und Krankheit

# data[].attributes.attachment_link.description
Gundula Ernst , Alexa Franke , Peter Franzkowiak Zitierhinweis: Ernst, G., Franke, A. & Franzkowiak, P. (2022). Stress und Stressbewältigung. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden. https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i118-2.0 Unter Stress wird die starke Beanspruchung eines Organismus durch innere oder äußere Reize verstanden.

# data[].attributes.attachment_link.title
Gesundheitsförderung und Prävention in der Pflege

# data[].attributes.attachment_link.description
Doris Schaeffer , Annett Horn Zitierhinweis: Schaeffer, D. & Horn, A. (2023). Gesundheitsförderung und Prävention in der Pflege. In: BZgA (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden. https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i049-3.0 Die Bedeutung von Gesundheitsförderung und Prävention in der Pflege wird auch in Deutschland zunehmend erkannt, wozu mit dem Präventionsgesetz ein wichtiger Schritt geleistet wurde.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Theda Borde , Stephan Blümel

Zitierhinweis: Borde, T. & Blümel, S. (2020). Gesundheitsförderung und Migrationshintergrund. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden.
https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i047-2.0

Zusammenfassung

Seit den 1960er-Jahren hat sich die Bundesrepublik Deutschland kontinuierlich zu einer Einwanderungsgesellschaft entwickelt. Obwohl rund 24 Prozent der Bevölkerung einen Migrationshintergrund besitzen, gibt es bislang wenige fundierte Daten zu dessen Einfluss auf die Gesundheit. Die vorliegenden Erkenntnisse zeigen, dass es sich um eine sehr heterogene Bevölkerungsgruppe handelt und der Migrationshintergrund sowohl gesundheitliche Risiken bzw. Belastungen als auch Ressourcen mit sich bringt. Maßnahmen zur Gesundheitsförderung sollten migrationsspezifische Zugangsbarrieren verringern und zentrale Einflussfaktoren berücksichtigen: etwa das Herkunftsland, den Sozialstatus, die Einwanderergeneration und das Geschlecht.

Schlagworte

Migrationshintergrund, Phasen der Migration, Gesundheitsförderung, Partizipation

Nach der Definition des Statistischen Bundesamtes hat „eine Person einen Migrationshintergrund, wenn sie selbst oder mindestens ein Elternteil nicht mit deutscher Staatsangehörigkeit geboren ist. Zu den Personen mit Migrationshintergrund gehören im Einzelnen alle Ausländer, (Spät-)Aussiedler und Eingebürgerten. Ebenso dazu gehören Personen, die zwar mit deutscher Staatsangehörigkeit geboren sind, bei denen aber mindestens ein Elternteil Ausländer, (Spät-)Aussiedler oder eingebürgert ist" (Statistisches Bundesamt 2018, S. 4).

Migration und andere Hintergründe wie die geschichtliche Entwicklung zeigt, ist die Migration von Individuen oder Gruppen kein neues Phänomen, denn immer schon wanderten Menschen weltweit auf der Suche nach besseren Lebensbedingungen von einer Region in die andere. Deutschland war noch bis zur ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts ein Auswanderungsland. Doch seit den 1960er-Jahren hat sich die Bundesrepublik Deutschland kontinuierlich zu einer Einwanderungsgesellschaft entwickelt. Auch in anderen Regionen Westeuropas sind ähnliche Entwicklungen erfolgt.

Die Zuwanderung nach Deutschland bzw. die Aufnahme von Ausländerinnen und Ausländern war sowohl wirtschaftlich und politisch als auch humanitär begründet und verlief in verschiedenen Phasen: Vor dem Hintergrund des Arbeitskräftemangels in der expandierenden Industrie erfolgte im Verlauf der Jahre 1955 bis 1968 in der Bundesrepublik die Anwerbung von Arbeitskräften aus Italien, Spanien, Griechenland, der Türkei, Marokko, Portugal, Tunesien und Jugoslawien. Seit den 1960er-Jahren beschäftigte auch die DDR- Vertragsarbeiter und - arbeiterinnen mit befristeten Arbeitsverträgen aus Polen, Ungarn, Mosambik und Vietnam.

Mit der Verfestigung des Aufenthaltsstatus begann seit den 1970er-Jahren der Niederlassungsprozess der in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländerinnen und Ausländer, der mit dem Nachzug von Ehepartnerinnen und -partnern sowie Kindern im Rahmen der Familienzusammenführung einherging. Eine weitere Phase setzte mit der Wiedervereinigung der beiden deutschen Staaten ein. Dies war von der Zuwanderung von Flüchtlingen und Spätaussiedlerinnen und Spätaussiedlern sowie Menschen jüdischen Glaubens aus Osteuropa geprägt.

Heute verfolgt die Europäische Kommission eine koordinierte Politik der Steuerung und Begrenzung der Zuwanderung, perspektivisch ist Deutschland jedoch aus demografischer und ökonomischer Sicht auf die weitere Zuwanderung von Menschen aus dem Ausland angewiesen. Als anhaltende Migrationstrends zeichnen sich ab: die Ost-West-Migration innerhalb der 27 EU-Staaten, die kurz- und langfristige Migration von qualifizierten und unqualifizierten Arbeitskräften, weitere Fluchtmigration (Bundesamt für Migration und Flüchtlinge 2019) und Familienzusammenführungen sowie „irreguläre" Zuwanderung aus verschiedenen Teilen der Welt.

Derzeit haben 23,6 Prozent der Bevölkerung in Deutschland einen Migrationshintergrund. Der Anteil ausländischer Staatsangehöriger, der seit vielen Jahren bei 9 Prozent lag, ist in den letzten Jahren auf 11,5 Prozent angestiegen (Statistisches Bundesamt 2018, S. 35) Der Anstieg des Ausländeranteils geht vor allem auf die Zuwanderung von Geflüchteten und von Menschen mit einer Arbeitserlaubnis aus Staaten außerhalb der Europäischen Union insbesondere aus Ländern des Westbalkan zurück, deren Zugang zum Arbeitsmarkt seit 2016 erleichtert wurde (Statistisches Bundesamt 2019).

Sowohl regional als auch hinsichtlich der Altersgruppen zeigt sich eine unterschiedliche Verteilung. So liegt der Anteil der Bevölkerung mit Migrationshintergrund in einigen westdeutschen Großstädten bei ca. 40 Prozent, während er in neuen Bundesländern deutlich geringer ist. Die Bevölkerung mit Migrationshintergrund ist deutlich jünger, und etwa ein Drittel aller Kinder in Deutschland haben einen Migrationshintergrund (Statistisches Bundesamt 2018). Das Ausmaß der nicht registrierten Migration ist in statistischen Erhebungen naturgemäß nicht abgebildet. Es ist davon auszugehen, dass die Mehrzahl der sogenannten „Migranten ohne Papiere" auf legalem Weg mit Visum eingereist ist.

Die vorliegenden statistischen Daten zeigen, dass das Bildungs- und Einkommensniveau der Bevölkerung mit Migrationshintergrund im Vergleich zur einheimischen deutschen Bevölkerung durchschnittlich niedriger ist und dass Arbeitsplatzunsicherheit und Arbeitslosigkeit häufiger sind. Dabei ist zu betonen, dass die Unterschiede im Bildungs- und Berufsstatus innerhalb der Bevölkerung mit Migrationshintergrund beträchtlich sind und dass es sich bei der so definierten Gruppe um eine extrem heterogene Personengruppe handelt. Denn die Menschen, die hier zusammengefasst sind, unterscheiden sich nicht nur nach Alter und Geschlecht, Bildung und sozialer Lage, sondern darüber hinaus nach migrationsspezifischen Faktoren wie Herkunftsland, Ethnizität, freiwilliger oder erzwungener Migration, Staatsangehörigkeit, rechtlichem Aufenthaltsstatus, Aufenthaltsdauer in Deutschland, Deutschkenntnissen, Zeitpunkt der Migration im Lebenszyklus, Migrantengeneration (eigene Migrationserfahrung vs. Migration der Eltern bzw. eines Elternteils).

Migration und Gesundheit

Zum Einfluss des Migrationshintergrundes auf die Gesundheit und gesundheitsrelevante Verhaltensweisen gibt es bislang nur begrenzte Erkenntnisse und noch große Wissenslücken. Aus den vorliegenden Forschungserkenntnissen ergibt sich teilweise ein inkomplettes, uneinheitliches und darüber hinaus teils widersprüchliches Bild. Dies ist auch durch Defizite in der Datenlage begründet. So basieren gesundheitsbezogene Studien häufig auf einer Sekundäranalyse von Daten, die primär nicht für gesundheitsrelevante Fragestellungen gewonnen werden (z. B. Mikrozensus). Informationen zum Sozialstatus fehlen oft. Besonders vulnerable Gruppen (z. B. nicht registrierte Zugewanderte, nicht gut deutsch Sprechende, Analphabeten bzw. Analphabetinnen) werden aus methodischen Gründen bei Studien (z. B. schriftlichen Befragungen oder Telefoninterviews in deutscher Sprache) häufig nicht erreicht und repräsentiert. Darüber hinaus ist die Vergleichbarkeit der Ergebnisse verschiedener Studien aufgrund der Verwendung unterschiedlicher Definitionen für Migrantinnen und Migranten (die selten reflektiert werden) erschwert und verzerrt.

Die vorliegenden Erkenntnisse zum Gesundheitsstatus und zum Gesundheitsverhalten weisen bei der Bevölkerung mit Migrationshintergrund zum Teil günstigere, zum Teil ungünstigere Befunde im Vergleich zur Bevölkerung ohne Migrationshintergrund auf. Je nach Arbeits- und Lebensbedingungen sowie Gesundheitsverhalten können z. B. Erkrankungen des Bewegungsapparates, des Herz-Kreislauf-Systems, Diabetes, Atemwegserkrankungen und (Arbeits-)Unfälle häufiger vorkommen. Für verschiedene Einwanderer- und Altersgruppen werden spezifische Gesundheitsrisiken aufgezeigt. So weisen ältere Menschen mit Migrationshintergrund einen schlechteren Gesundheitszustand auf als ältere Menschen ohne Migrationserfahrungen.

Bisherige Ergebnisse der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KIGGS) zeigen bei Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund höhere Gesundheitsrisiken für Todesfälle im Zusammenhang mit der Geburt und im ersten Lebensjahr, (seltene) erbliche Stoffwechselerkrankungen, Tuberkulose, Übergewicht und Essstörungen, psychische Auffälligkeiten und Unfälle, ein ungünstigeres Mundgesundheitsverhalten, weniger Sport und eine seltenere Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen als bei Gleichaltrigen ohne Migrationshintergrund. Jedoch lassen sich bei Kindern aus Immigrantenfamilien auch Gesundheitsressourcen beobachten, denn sie leiden seltener an Asthma, Neurodermitis und Heuschnupfen und weisen eine vergleichsweise geringere Raucherquote auf.

Nicht alles lässt sich durch den Migrationshintergrund erklären. Auch ist anzumerken, dass diese Kategorie der Heterogenität der Lebenslagen von Immigrantinnen und Immigranten und ihren Nachkommen nicht gerecht werden kann. Mehr Aufmerksamkeit sollte auf die Wechselwirkungen von migrationsspezifischen Faktoren mit weiteren sozialen Determinanten von Gesundheit gelegt werden.

Eine neuere Studie zeigt beispielsweise bei Frauen mit Migrationshintergrund aus der Türkei eine ähnliche Nutzung der ärztlichen Schwangerenvorsorge wie bei Frauen ohne Migrationshintergrund und vergleichbar gute Resultate bei den meisten perinatalen Parametern. Darüber hinaus wurde eine deutlich niedrigere Kaiserschnittrate beobachtet (David et al. 2014).

Für einige Migrantengruppen wurde ein günstigeres Stillverhalten, ein geringerer Alkoholkonsum (beidseitiger türkischer und arabischer Migrationshintergrund) und ein geringerer Tabakkonsum (Mädchen mit beidseitigem Migrationshintergrund) aufgezeigt. Erst eine differenzierte Betrachtung des Zusammenwirkens verschiedener Einflussfaktoren wie Herkunftsland, Sozialstatus, Einwanderergeneration und Geschlecht erlaubt es, spezifischen Risiken entgegenzuwirken und Gesundheitspotenziale zielgerecht zu fördern.

Jede Migration ist mit Belastungen und Risiken, aber auch mit Chancen verbunden. Sie kann für einen Menschen bedeuten, schwierigen Lebensbedingungen und Gesundheitsbelastungen zu entkommen und im Aufnahmeland eine bessere Lebensqualität zu erreichen. Auch kann die medizinische Versorgung besser sein als im Herkunftsland.

Andererseits stellt der Migrationsprozess eine große individuelle Anpassungsleistung dar. Dabei werden die eigenen Kompetenzen und Normen oft infrage gestellt. Für Immigrantinnen und Immigranten sowie für geflüchtete Menschen können sich spezifische Gesundheitsrisiken ergeben wie z. B. psychosoziale Belastungen durch Trennung von der Familie oder politische Verfolgung im Herkunftsland. Darüber hinaus sind ethnische Minderheiten (mit oder ohne Migrationshintergrund) in Deutschland nicht selten mit Diskriminierungen und Rassismus konfrontiert.

Zum Migrationsprozess stellen Razum & Robert Koch-Institut (2008, S. 129) zusammenfassend fest: „Menschen mit Migrationshintergrund können im Vergleich zur Mehrheitsbevölkerung ohne Migrationshintergrund erhöhte Gesundheitsrisiken aufweisen. (...) Dabei ist es nicht die Migration als solche, die krank macht. Es sind vielmehr die Gründe und Umstände einer Migration sowie die Lebens- und Arbeitsbedingungen von Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland, die zu einem schlechteren Gesundheitszustand führen können. Menschen mit Migrationshintergrund haben überdurchschnittlich häufig einen niedrigen sozioökonomischen Status, gehen einer die Gesundheit gefährdenden beruflichen Tätigkeit nach oder sind arbeitslos, oder leben in einer ungünstigen Wohnsituation. Jeder einzelne dieser Faktoren kann eine Beeinträchtigung der Gesundheit nach sich ziehen, ganz besonders gilt dies aber für das Zusammentreffen mehrerer dieser Faktoren."

Fast alle Migrantinnen und Migranten durchlaufen den Migrationsprozess, den Sluzki (2010) in einem Modell aufzeigt, das einen relativ hohen Grad kulturübergreifender Validität besitzt (vgl. Abb. 1).

Dabei unterteilt Sluzki den Migrationsprozess in

die Vorbereitungsphase,

den Migrationsakt,

die Phase der Überkompensation,

die Phase der Dekompensation und

die Phase der generationsübergreifenden Anpassungsprozesse.

In jeder dieser Phasen, die in der Regel unterschiedlich andauern, können Konflikte auftreten, die für die Betroffenen in dieser Situation als normal angesehen werden. Sie können jedoch auch als Belastungsfaktoren bzw. Stressoren zu psychischen Störungen bis hin zu Erkrankungen führen, je nachdem über welche Lösungs- und Bewältigungsstrategien sowie Ressourcen die Einzelnen verfügen. Die Phase der Dekompensation gilt dabei als die Phase, in der Menschen mit Migrationshintergrund sich an die Einrichtungen des Gesundheits- bzw. Hilfesystems, hier das psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungssystem, wenden - häufig zu spät, manchmal auch gar nicht (Schouler-Ocak & Aichberger 2015).

Bisher liegen nur wenige Studien vor, die Gesundheitsressourcen bei Migrantinnen und Migranten aufzeigen. Stabile familiäre Strukturen, unterstützende soziale Netzwerke innerhalb der Familie, Verwandtschaft oder in Migrantengemeinschaften und Problemlösekompetenzen sowie transkulturelle Kompetenzen, die durch bewältigte schwierige Lebenssituationen und durch die Migration erworben wurden, können den Gesundheitszustand von Menschen mit Migrationshintergrund positiv beeinflussen.

Für die Gesundheitsversorgung lassen sich folgende zentrale migrationsspezifische Zugangsbarrieren bei einem Teil der Immigrantinnen und Immigranten identifizieren, die einen direkten Einfluss auf die Inanspruchnahme, die Qualität der Versorgung und letztendlich den Gesundheitsstatus haben, und zu einer Fehl-, Über-, und Unterversorgung führen: geringe Deutschkenntnisse, Lese- und Schreibfähigkeiten und oft mangelhafte Kenntnisse des Gesundheitssystems (z. B. ältere [insbesondere Frauen] sowie neu aus dem Ausland zugewanderte Menschen) sowie fehlende Strukturen und Versorgungskonzepte, die der soziokulturellen Vielfalt in einer Einwanderungsgesellschaft gerecht werden. Dolmetschdienste und mehrsprachige Informationsmaterialien sowie differenzsensible Versorgungskonzepte (d. h. Akzeptanz und Berücksichtigung von Unterschieden in Kultur, sozialer Lage, Gender, Alter usw.), die in anderen Einwanderungsländern zum Standard guter Praxis gehören, haben in Deutschland bisher noch Modellcharakter.

Zahlreiche Studien zeigen, dass Menschen mit Migrationshintergrund Angebote der Prävention und Gesundheitsförderung (z. B. Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen) im Vergleich zur Bevölkerung ohne Migrationshintergrund in geringerem Maße in Anspruch nehmen (dabei handelt es sich um Durchschnittswerte mit einer großen Bandbreite). Ebenso werden Selbsthilfegruppen ( Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung) als Unterstützung bei der Bewältigung einer Erkrankung von Migrantinnen und Migranten bisher kaum genutzt.

Damit sich dies langfristig verbessert, sollten in der Praxis Tätige bei der Maßnahmenplanung und -umsetzung folgende Fragen berücksichtigen:

Differenzierte Zielgruppenanalyse: Gibt es eine Teilgruppe von Menschen mit Migrationshintergrund, bei der spezifische gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen besonders ausgeprägt oder die bereits in besonderer Weise von einer bestimmten Erkrankung betroffen sind? Benötigt diese Zielgruppe deshalb eine besondere Ansprache (spezielle Botschaften und Zugangswege)? Sind dabei neben dem ethnischen Hintergrund die weiteren - oben genannten - Aspekte (wie soziale Lage, Geschlecht, Alter, Milieu, Migrationserfahrungen, Aufenthaltsstatus) berücksichtigt worden?

Erreichbarkeit: Wer kann wie Zugang zu diesen Migrantengruppen finden? Hierbei ist es zunächst wichtig, die Expertensicht um die spezifischen Vulnerabilitäten und (Gesundheits-)Interessen der Zielgruppe zu erweitern, d. h. folgende Fragen zu beantworten: Ist das von in der Gesundheitsförderung Tätigen definierte Problem (z. B. Rauchen, fehlende Impfungen, Fehlernährung) für die Migrantengruppe (z. B. mit ungesichertem Aufenthaltsstatus) vordringlich? Oder stehen andere Probleme (z. B. fehlende Arbeitserlaubnis, Asylunterkunft, Traumatisierungen) im Vordergrund? Wie können Gesundheitsförderinnen und -förderer hier unterstützen und weiterhelfen und aufgrund des damit geschaffenen Vertrauens das Interesse an Vorsorgeangeboten wecken und den Zugang dazu erleichtern?

Personalkommunikative Angebote: Da die bisher „schwer erreichbaren" Gruppen durch massenmediale Maßnahmen (wie Anzeigen, Plakate, TV-Spots) nur unzureichend angesprochen werden können, sind persönliche Gespräche und Beratungen (personalkommunikative Angebote) notwendig. Hierzu sind folgende Fragen zu klären: Welche Zugänge und Ressourcen haben die Gesundheitsförderinnen und -förderer selbst? Welche Schlüsselpersonen haben Zugang und Vertrauen der Zielgruppe und kommen daher als Multiplikatoren/Multiplikatorinnen in den unterschiedlichsten Settings im Gesundheits-, Sozial-, Bildungs- und Freizeitbereich infrage? Welche Kooperationspartner im Migrationsbereich (z. B. Migranten-Selbsthilfeorganisationen und -vereine) können dabei helfen? Ist Unterstützung für Multiplikatoren und Multiplikatorinnen sowie Kooperationspartner (z. B. durch bilinguale Materialien, Fortbildung, Beratung) notwendig, um die Erreichbarkeit zu verbessern? Können die neuen Medien neue Zugangsmöglichkeiten eröffnen (z. B. Beratung von Jugendlichen und kleinen, verstreut lebenden ethnischen Gruppen)?

Partizipation: Wie kann die Partizipation der Zielgruppe bei der Planung und Umsetzung von präventiven und gesundheitsfördernden Angeboten - als eine wesentliche Voraussetzung für die Akzeptanz und Wirksamkeit von Interventionen - gewährleistet werden?

Migrations- und Kultursensibilität: Werden bei allen Maßnahmen, die sich an die Allgemeinbevölkerung richten, Menschen mit Migrationshintergrund berücksichtigt, z. B. bei der Abbildung von Personen, Namen, Geschichten unter Vermeidung von Klischees („Migrationssensibilität")? Gibt es für Migrantengruppen mit besonderem Bedarf und einem speziellen kulturellen Bezug darüber hinaus „kultursensible" Angebote (z. B. bei Themen wie männliche Beschneidung, weibliche genitale Verstümmelung)?

Verbesserte Angebote der Gesundheitsförderung und Prävention für und mit Menschen mit Migrationshintergrund fördern die gesundheitliche Chancengleichheit und Integration und dienen damit der gesamten Gesellschaft.

Beispiel: „Aussiedler Suchthilfe und Suchtprävention vor Ort"

Im Folgenden wird als Beispiel für die Berücksichtigung der zuvor genannten Fragestellungen das Projekt „Aussiedler Suchthilfe und Suchtprävention vor Ort" (2003 bis 2006) der Beratungsstelle bei Suchtmittelproblemen des Diakonischen Werkes Waldeck-Frankenberg in Korbach zusammenfassend dargestellt (Dil 2007):

Unter (insbesondere männlichen) Aussiedlern aus der ehemaligen Sowjetunion ist Alkoholabhängigkeit erheblich stärker verbreitet als in der Allgemeinbevölkerung. Hinzu kommt eine besondere Verbreitung von intravenöser Drogensucht (insbesondere Heroin) bei männlichen Jugendlichen und jungen Erwachsenen zwischen 16 und 30 Jahren in abgeschotteten „Szenen"; dabei ist wegen mangelnder Schutzmaßnahmen eine besonders erhöhte Infektionsrate an HIV, Hepatitis B und C festgestellt worden.

Beratungsstellen müssen sich bei ihrer Arbeit im Bereich der Aufklärung und Beratung insbesondere mit folgenden Hintergründen des Suchtverhaltens und von Zugangsbarrieren auseinandersetzen:

Integrationsprobleme und Entwicklungsanforderungen in der Adoleszenz,

Abschottung, Gruppendruck, Ehrenkodex,

geschichtliche und kulturelle Bedeutung von Alkohol im Herkunftsland,

unkritische, uninformierte Einstellung zu Alkohol und illegalen Drogen sowie

Familiendynamik (z. B. alkohol-, gewalt- und autoritätsbelastete Familie, niedriger Bildungsstand, Verschwiegenheit).

Außerdem besteht mangelndes Vertrauen gegenüber Beratenden und Aufklärenden, weil

diese als Teil eines staatlichen Sanktionssystems gesehen werden (Klienten/Klientinnen werden meist z. B. von Gerichten, Arbeitsagentur, Arbeitgeberinnen/Arbeitgebern geschickt; Schutzbedürfnis von innerfamiliären Angelegenheiten gegenüber dem Staat),

diese nicht die in Russland verbreitete „Behandlung" (z. B. suggestiv-hypnotische Verfahren) durchführen (anderes Hilfeverständnis),

die Sprachkenntnisse nicht ausreichen und Suchtprobleme stark tabuisiert sind.

Bei dieser Ausgangslage hat sich die Unterstützung der Integration durch Sozialarbeit als wirksamste Form der Drogenprävention erwiesen:

Schrittweise Kontaktaufnahme, Vertrauensbildung durch „suchtunspezifische" Angebote wie Jugendgruppen, Freizeitfahrten, Frauenkreis, Sprachprojekte,

aufsuchende sozialpädagogische Arbeit in Schulen, Kirchengemeinden,

Hilfestellung bei Klärung von Konflikten und Bewältigung von Problemen wie beruflicher Orientierung, Suche von Praktikums- oder Ausbildungsplätzen,

Gespräche, Vertrauen und Unterstützung von informellen Kreisen, Selbsthilfegruppen, anderen „Eigengruppen" von Aussiedlern und Aussiedlerinnen (Stabilisierungsfaktor, Hilfe bei der schrittweisen Öffnung nach außen),

Vermittlung und „Medium" zu einheimischen Strukturen,

Berücksichtigung von Stärken, Schutzfaktoren und Selbstheilungskräften.

Außerdem sind die Nutzung kommunaler Strukturen und vorhandener Netzwerke (ggf. Anschluss an Projekte anderer Träger), Kooperation mit wichtigen Partnern (wie Aussiedlerberatung, Bildungseinrichtungen, Jugendarbeiter, Sozialdiensten, Vereine, Betreuer/Betreuerinnen, Anwälte/Anwältinnen, Bewährungshelfer/-helferinnen), Abbau von Vorurteilen sowie Schulungen wichtig.

Das Gleiche gilt für die interkulturelle Öffnung der Einrichtung (wie Auseinandersetzung mit eigenen soziokulturellen Prägungen, Beratung und Beteiligung von Akteuren und Akteurinnen aus der Zielgruppe, Erlernen von Fremdsprachen, Einstellung von muttersprachlichem Beratungspersonal).

Ferner ist die Integration von suchtspezifischen Inhalten in die genannten Maßnahmen notwendig durch

Berücksichtigung der Probleme expliziter, zielgruppenbezogener Suchtprävention (Diskriminierungsgefühl, Verdrängung, Nichtakzeptanz, Abwehr, Tabuisierung),

Vermeidung von Werbemaßnahmen und spezifischen Präventionsveranstaltungen nur für Aussiedler bzw. Aussiedlerinnen,

integrative Strategien der Vermittlung sucht- und (notwendiger) substanzspezifischer Informationen.

Weitere Beispiele aus der praktischen Arbeit sind über die Literaturhinweise und Internetadressen zugänglich, wie zum Beispiel die Überlegungen zu Gesundheitsförderung bei geflüchteten Menschen beim Kooperationsverbund gesundheitliche Chancengleichheit.

Literatur:

Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (2019). Aktuelle Zahlen zu Asyl, Juli 2019. Zugriff am 15.07.2019 unter
www.bamf.de/SharedDocs/Anlagen/DE/Statistik/AsylinZahlen/aktuelle-zahlen-juli-2019.html;nn=282388.
David, M., Borde, T., Brenne, S., Ramsauer, B., Henrich, W., Breckenkamp, J. & Razum, O. (2014). Comparison of perinatal data of immigrant women of turkish origin and german Women - Results of a prospective study in Berlin. Perinataldaten von türkeistämmigen Migrantinnen und deutschen Frauen im Vergleich - Ergebnisse einer prospektiven Studie in Berlin. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 74(5), 441.
Dil, O. (2007). Erfahrungen und Konsequenzen aus der Arbeit mit Aussiedlern - Projekt Aussiedler Suchthilfe und Suchtprävention vor Ort (2003 bis 2006) der Beratungsstelle bei Suchtmittelproblemen des Diakonischen Werkes Waldeck-Frankenberg. Korbach.
Lersner von, U. & Kizilhan, J. I, (2017). Kultursensitive Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe Verlag.
Razum, O. & Robert Koch-Institut (2008). Migration und Gesundheit. Berlin: Robert Koch-Institut.
Schouler-Ocak, M. & Aichberger, M. C. (2015). Versorgung von Migranten. Psychother Psych Med 2015; 65: 476-485.
Statistisches Bundesamt (2018). Bevölkerung und Erwerbstätigkeit. Bevölkerung mit Migrationshintergrund - Ergebnisse des Mikrozensus 2017. Statistisches Bundesamt, Fachserie 1 Reihe 2.2, 2017.
Statistisches Bundesamt (2019). Zahlen des Statistischen Bundesamtes. Jeder achte Einwohner in Deutschland ist Ausländer. Pressemitteilung vom 15. April 2019. Zugriff am 15.07.2019 unter https://rp-online.de/politik/deutschland/statistisches-bundesamt-zahl-der-auslaender-in-deutschland-steigt_aid-38124961.

Internetadressen:

Die Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlingen und Integration: www.integrationsbeauftragte.de/ib-de
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: www.bzga.de/programme-und-aktivitaeten/gesundheitsfoerderung-fuer-menschen-mit-migrationshintergrund
Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit: Impulspapiere für Gesundheitsförderung mit Geflüchteten. Zugriff am 15.07.2019 unter www.gesundheitliche-chancengleichheit.de/gefluechtete/impulspapiere
Praxisdatenbank „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten": www.gesundheitliche-chancengleichheit.de/praxisdatenbank
Robert Koch-Institut: www.rki.de

Verweise:
Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung

# data[].attributes.attachment_link.description
Theda Borde , Stephan Blümel Zitierhinweis: Borde, T. & Blümel, S. (2020). Gesundheitsförderung und Migrationshintergrund. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden. https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i047-2.0 Seit den 1960er-Jahren hat sich die Bundesrepublik Deutschland kontinuierlich zu einer Einwanderungsgesellschaft entwickelt.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Doris Schaeffer

Zitierhinweis: Schaeffer, D. (2024). Patientenberatung/Patientenedukation. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden.
https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i087-3.0

Zusammenfassung

Patientenberatung und Patientenedukation sind kommunikative Strategien, die darauf zielen, die Selbststeuerungsfähigkeit zu verbessern. Vor allem bei chronischen Krankheiten unterstützen sie Betroffene dabei, das Leben eigenverantwortlich zu bewältigen, ungünstige Krankheitsverläufe abzumildern und einen aktiven Part bei der Therapie und Versorgung einzunehmen. Beratung ist meist als Kurzzeitintervention angelegt, die in Problemsituationen bei der Suche nach Lösungswegen hilft. Unter Patientenedukation werden dagegen Strategien der systematischen Vermittlung von gesundheits- bzw. krankheitsspezifischem Wissen und entsprechender Kompetenzen verstanden. Zu den wichtigsten Konzepten zählen strukturierte Schulungsprogramme, Selbstmanagementunterstützung, Förderung von Gesundheitskompetenz sowie Case Management.

Schlagworte

Patientenedukation, Gesundheitserziehung, Patientenberatung, Gesundheitsberatung, Gesundheitskompetenz, Selbstmanagementunterstützungv

Patientenberatung/Patientenedukation sind Teile der Gesundheitsförderung ( Gesundheitsförderung 1: Grundlagen) und liegen konzeptionell nah beieinander. Beides sind kommunikative Interventionsstrategien, die auf die Verbesserung der Selbststeuerungsfähigkeit und des Selbstmanagements zielen. Dennoch unterscheiden sie sich.

Patientenberatung

Ziel von Beratung ist die Unterstützung in eigenständig nicht lösbaren Problemsituationen. Beratung stellt Deutungs- und Orientierungshilfen zur Verfügung, um die Situation einordnen und verstehen zu können, unterstützt die Suche nach tragfähigen Lösungsstrategien und deren Umsetzung. Beratung ist also nicht mit reiner Informations- oder Wissensvermittlung gleichzusetzen. Zwar ist die Weitergabe von Informationen und aufklärendem Wissen ein wichtiger Bestandteil im Beratungsprozess. Doch geht Beratung darüber hinaus, denn sie will Auswege aus unübersichtlichen persönlichen Problemsituationen sichtbar werden lassen, die die Ratsuchenden bis dahin nicht erkennen konnten.

Zugleich zielt sie auf die Stärkung von Fähigkeiten, die Ratsuchende benötigen, um entsprechende Schlussfolgerungen ziehen zu können, Lösungen zu entwickeln und umzusetzen. Immer geht es in der Patientenberatung also auch um Kompetenzförderung. Dabei steht die Stärkung solcher Kompetenzen im Vordergrund, die für die Bewältigung von Problemen erforderlich sind, die sich bei beeinträchtigter Gesundheit, Krankheit oder Pflegebedürftigkeit stellen.

Beratung gilt hier als Kurzzeitintervention, die sich an Individuen oder Gruppen richtet und sich unterschiedlicher Kommunikationsmedien bedient: der Face-to-Face-Kommunikation, der telefonischen, schriftlichen und zunehmend auch der Onlinekommunikation.

Im Gesundheitswesen hat Beratung seit jeher einen hohen Stellenwert und gehört zu den angestammten Aufgaben der Gesundheitsprofessionen. Ergänzend hat sich in den vergangenen Jahrzehnten im Gesundheitswesen ein eigener Beratungssektor herausgebildet, in dem es inzwischen ein breites institutionalisiertes Beratungsangebot für unterschiedliche Patienten- und Nutzergruppen gibt. So sind neben der Beratung durch Leistungserbringer und Kostenträger die unabhängige Patientenberatung nach SGB V, die Koordinationsstellen nach SGB IX (Rehabilitation) und die Pflegeberatungsstellen und Pflegestützpunkte nach SGB XI (soziale Pflegeversicherung) entstanden. Ihnen gesellen sich neuerlich sogenannte Gesundheitskioske in sozial benachteiligten Regionen hinzu.

Insgesamt unterliegt die institutionalisierte Patientenberatung einem raschen Wachstum und steht dadurch in Gefahr, ähnlich unübersichtlich zu werden wie das Gesundheitswesen als Ganzes (Schaeffer & Schmidt-Kaehler 2014). Kritisch ist zudem, dass das Wissen über diesen Bereich (Angebote, Arbeitsweise, Beratungsgeschehen, Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sowie Nutzer und Nutzerinnen) relativ gering ist und es an empirischen Studien dazu mangelt.

Patientenedukation

Patientenedukation, hierzulande auch als Patientenschulung bezeichnet, hat in allen Bereichen des Gesundheitswesens - besonders bei der Versorgung von Menschen mit chronischer Krankheit und komplexen Gesundheitsproblemen - an Relevanz gewonnen. Unter Patientenedukation werden Strategien verstanden, in deren Zentrum die systematische Vermittlung von gesundheits- bzw. krankheitsspezifischem Wissen und Information steht, die (chronisch) Erkrankte benötigen, um ihre Situation zu bewältigen und einen aktiven Part bei der Wiedererlangung bzw. Sicherung ihrer verbliebenen Gesundheit einzunehmen.

Traditionellerweise war Patientenedukation als „Unterweisung" und Schulung angelegt, die darauf zielte, durch die Erweiterung individuellen Wissens die Compliance - die Krankheitseinsicht und die Befolgung des Therapieregimes - zu verbessern. Mittlerweile hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen: So wird dem „Unterweisungs"-Konzept ein verengtes Lernverständnis vorgehalten, weil es vor allem kognitive Lernprozesse umfasst und unterstellt, allein durch Wissensvermittlung Verhaltensänderungen zu bewirken - eine Annahme, die sich als nicht haltbar erwiesen hat. Deshalb wird inzwischen ergänzend die Förderung praktischer Kompetenzen zur Krankheitsbewältigung einbezogen.

Patientinnen und Patienten sollen so in die Lage versetzt werden, die Krankheitssituation aktiv und eigenverantwortlich zu managen und zur Wiedererlangung oder Erhaltung ihrer Gesundheit beizutragen. Neuere Edukationsprogramme setzen seither sowohl auf Wissensvermittlung als auch auf Kompetenzförderung ( Lebenskompetenzen und Kompetenzförderung; Gesundheitskompetenz/Health Literacy).

Am traditionellen Konzept der Patientenschulung wurde außerdem kritisiert, dass ihm ein paternalistisches Verständnis der Rolle von Patientinnen und Patienten zugrunde liegt und es vor allem der Expertenperspektive folgt. Demgegenüber wird heute ein Zugang bevorzugt, der die Patientenperspektive einbezieht und - dem Wandel der Patientenrolle entsprechend - zur Stärkung der Selbststeuerung, des Selbstmanagements und der Autonomie beitragen will. Darüber hinaus sollen Patientinnen und Patienten befähigt werden, ihr Leben mit (chronischer) Krankheit eigenkompetent zu gestalten und sich die dazu erforderlichen Ressourcen erschließen zu können - sei es im Gesundheitswesen oder im sozialen Umfeld.

Konzepte und Strategien der Patientenedukation

Im Bereich der Patientenedukation ist in den vergangenen Jahren ein breites Spektrum an Konzepten und Strategien entstanden. Zu den wichtigsten gehören strukturierte Schulungsprogramme, Selbstmanagementunterstützung, Förderung der Gesundheitskompetenz und Case Management:

Strukturierte Schulungsprogramme gibt es mittlerweile in großer Zahl. Sie umfassen folgende Dimensionen:

Vermittlung von Informationen und aufklärendem Wissen zur Förderung eines differenzierten Krankheits- und Therapieverständnisses.

Entwicklung einer angemessenen Einstellung zur Krankheitsbewältigung.

Sensibilisierung der Symptom- und Körperwahrnehmung, um Warnsignale und sich anbahnende Krankheitskrisen erkennen zu können.

Gezielte Vermittlung von Fähigkeiten zur Selbstbeobachtung und -steuerung sowie zu präventivem Verhalten etwa zur Vermeidung akuter Krankheitskrisen, ebenso zur Erschließung von Ressourcen und der Mobilisierung sozialer Unterstützung (Petermann 1997).

Für zahlreiche chronische Krankheiten liegen strukturierte Schulungsprogramme vor, ebenso systematische Reviews und Meta-Analysen zur Wirksamkeit von Patientenedukation. Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf der Entwicklung von zielgruppenspezifischen Edukationsprogrammen, z. B. für Kinder mit Asthma bronchiale oder Epilepsie, Menschen mit Migrationshintergrund.

Strukturierte Schulungsprogramme richten sich meist an Gruppen und basieren auf einem systematischen Vorgehen unter Nutzung von Manualen und Schulungsmaterialien.

Konzepte zur Selbstmanagementunterstützung sind vor allem in den USA in großer Zahl entstanden; es gibt sie inzwischen auch im deutschen Sprachraum (z. B. Seidel, Meierjürgen, Melin, Krug & Dierks 2019). Sie verfolgen weniger einen edukativen als einen supportiven Ansatz und sehen sich der Patientenperspektive verpflichtet. Gemeint ist, dass sich Selbstmanagementunterstützung strikt auf die von Patientinnen und Patienten selbst artikulierten Probleme konzentriert. Die Unterstützung bei deren Bearbeitung steht im Mittelpunkt, wobei vornehmlich auf Fähigkeiten zur Verbesserung von Problemlösungskompetenzen oder zum Monitoring von Symptomen gesetzt wird.

Auch Selbstmanagementunterstützung zielt daher auf die Förderung von Kompetenzen, die zum eigenständigen Management der Krankheitssituation erforderlich sind, aber sie konzentriert sich auf praktische Fähigkeiten. Das Konzept weist große Überschneidungen mit „self care support" auf, also Selbstversorgungsunterstützung; manchmal werden beide Begriffe identisch verwendet.

Selbstmanagementunterstützung richtet sich meist an Gruppen und ist als Langzeitintervention konzipiert. Obwohl Selbstmanagementunterstützung konzeptionell auf krankheitsunspezifische Aspekte zielt, sind in den letzten Jahren zahlreiche Konzepte für spezifische chronische Krankheiten entstanden (so z. B. für chronische Arthritis, HIV/Aids, Diabetes mellitus, Schlaganfall, chronische Bronchitis); ebenso existieren Programme für unterschiedliche Bevölkerungsgruppen. Ähnlich wie bei der Patientenedukation bedarf die Forschung - speziell zu den langfristigen Effekten - der Intensivierung.

Gesundheitskompetenz/Health Literacy

Unter Gesundheitskompetenz- ursprünglich alsHealth Literacy bezeichnet, werden die erforderlichen kognitiven und sozialen Fähigkeiten verstanden, gesundheitsbezogene Informationen finden, verstehen, einschätzen und für die Erhaltung und Steuerung der eigenen Gesundheit sowie die dazu nötigen Entscheidungen nutzen zu können (Sørensen et al. 2012; Nutbeam 2008). Sind Individuen nicht in der Lage, Gesundheitsinformationen zu erschließen und zu verstehen, können sie auch keine tragfähigen Entscheidungen treffen. Sie können dann die eigene Krankheitsbewältigung oder Gesundheitserhaltung nicht angemessen managen und ihre Belange so im Gesundheitswesen kommunizieren, dass es bestmöglich genutzt werden kann (Schaeffer & Pelikan 2017).

Gesundheitskompetenz/Health Literacy ist ein für die Gesundheitsförderung relevantes Konzept und besitzt auch für die Patientenedukation große Bedeutung. Oft wissen Patientinnen und Patienten nicht, wie sie bei der Vielzahl an Informationen, die für sie richtige identifizieren können und die Qualität und den Inhalt vorliegender Informationen beurteilen sollen. Schwierigkeiten bestehen auch dabei, Informationen in alltagstaugliches, handlungsrelevantes Wissen zu übersetzen. Aufgaben wie diese haben durch die Digitalisierung ( Social Media/Gesundheitsförderung mit digitalen Medien) und der mit ihr verbundenen Expansion an Informationen und der gleichzeitigen Zunahme von Fehl- und Desinformationen enorm an Stellenwert gewonnen.

Gesundheitskompetenz konzentriert sich auf diese Herausforderungen im Umgang mit Informationen. Erst wenn neue Informationen verarbeitet, in das individuelle Wissensrepertoire integriert und zu Wissen verdichtet werden können, entsteht subjektiv verfügbares und nutzbares Wissen.

Gesundheitskompetenz wird als relational verstanden (Paasche-Orlow & Wolf 2007; Parker & Ratzan 2010): Sie beruht auf den persönlichen Fähigkeiten des Individuums, ist aber gleichzeitig von den jeweiligen Lebensumwelten und deren Bedingungen geprägt. Fördermaßnahmen sollten daher auf beide Dimensionen zielen: sowohl auf Verbesserungen subjektiver Fähigkeiten (durch Edukation) wie auch auf Veränderungen der Lebensumwelten und deren Bedingungen.

International stellt Gesundheitskompetenz seit langem ein wichtiges Forschungsgebiet dar ( Gesundheitskompetenz/Health Literacy). Auch in Deutschland erfährt es inzwischen zunehmend Aufmerksamkeit, zumal Studien zeigen, dass die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung hierzulande nicht sehr gut ausgeprägt ist (Schaeffer, Berens & Vogt 2017; Jordan & Hoebel 2015); sie hat sich im Verlauf der Zeit sogar verschlechtert (Schaeffer et al. 2021; Hurrelmann 2020). In Reaktion darauf wurde schon früh ein Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz mit 15 Empfehlungen in vier Handlungsfeldern erarbeitet (Schaeffer, Hurrelmann, Bauer & Kolpatzik 2018). Parallel entstanden die Allianz für Gesundheitskompetenz (BMG 2017) und andere Netzwerke (DNGK 2020). Durch diese Initiativen ist die Förderung von Gesundheitskompetenz mittlerweile zu einem beeindruckenden Handlungsfeld geworden.

Coaching/Case Management

Nicht immer sind Patientinnen und Patienten in der Lage, ihre Krankheitssituation eigenständig zu bewältigen - sei es, weil ihre Krankheitssituation zu komplex ist, sie krankheitsbedingt zu schwach sind oder sie nicht über die nötigen Voraussetzungen verfügen. Sie benötigen dann ein begleitendes Monitoring. Coaching und Case Management stellen solche Strategien dar. Sie gewinnen zunehmend an Bedeutung und sind beide als anwaltschaftliche Unterstützung zu verstehen. Folglich sind sie der Patientenperspektive verpflichtet und zielen darauf, die Sicherheit der Patientinnen und Patienten zu erhöhen.

Zur Patientenedukation gehören sie, weil es bei ihnen nicht nur darum geht, den Krankheits- und Versorgungsverlauf unter Kontrolle zu halten und vermeidbare Verschlechterungen zu verhindern. Außerdem remobilisieren sie durch Empowerment/Befähigung und gezielte individualisierte Edukation die Selbststeuerungsfähigkeit und stärken die Bewältigungskompetenz. Coaching und Case Management sind als Langzeitinterventionen konzipiert und richten sich meist an Individuen. Unter Public Health-Gesichtspunkten stellen sie wichtige Unterstützungsstrategien für vulnerable Patientengruppen dar (Ewers & Schaeffer 2005). Nach langen Diskussionen wurden sie auch in Deutschland vermehrt in die Versorgung aufgenommen.

Zusammenfassung

Es kann festgestellt werden, dass sich die Patientenberatung/Patientenedukation in den vergangenen Jahren deutlich ausgeweitet hat. In vielen Bereichen des Versorgungswesens ist sie heute ein bedeutsamer und selbstverständlicher Teil des Alltags, so vor allem in der Rehabilitation, der Versorgung von Menschen mit chronischer Krankheit und in der pflegerischen Versorgung. Im Zuge dessen ist das Spektrum an edukativen Konzepten und Strategien ebenfalls größer und differenzierter geworden. Eine damit in Einklang stehende konzeptionelle und empirische Diskussion zeichnet sich in Deutschland erst zögerlich ab. Ähnliches gilt für die Studienlage, die verbesserbar ist.

Literatur:

BMG − Bundesministerium für Gesundheit (2017). Allianz für Gesundheitskompetenz. Gemeinsame Erklärung. Berlin.

DNGK − Deutsches Netzwerk Gesundheitskompetenz e.V. (2020). Jahresbericht 2019. Bergisch Gladbach.

Ewers, M. & Schaeffer, D. (2005). Case Management: Aktuelle Literaturauswahl zum Stand der Diskussion und Entwicklung. In: M. Ewers & D. Schaeffer (Hrsg.). Case Management in Theorie und Praxis (S. 331-349). 2 Auflage, Bern: Huber.

Hurrelmann, K., Klinger, J. & Schaeffer, D. (2020). Gesundheitskompetenz der Bevölkerung in Deutschland - Vergleich der Erhebungen 2014 und 2020. Interdisziplinäres Zentrum für Gesundheitskompetenzforschung (IZGK), Universität Bielefeld. https://doi.org/10.4119/unibi/2950303.

Jordan, S. & Hoebel, J. (2015). Gesundheitskompetenz von Erwachsenen in Deutschland: Ergebnisse der Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell" (GEDA). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 58, S. 942-950.

Nutbeam, D. (2008). The evolving concept of health literacy. Social Science & Medicine(67), S. 2.072-2.078.

Paasche-Orlow, M. K. & Wolf, M. S. (2007). The causal pathways linking health literacy to health outcomes. American Journal of Health Behavior, 31 Suppl 1, S. 19−26.

Parker, R. & Ratzan, S. C. (2010). Health Literacy: a second decade of distinction for Americans. Journal of Health Communication, 15 Suppl 2, S. 20-33. https://doi.org/10.1080/10810730.2010.501094.

Petermann, F. (1997). Patientenschulung und Patientenberatung. Göttingen: Hogrefe.

Schaeffer, D. & Schmidt-Kaehler, S. (2014). Institutionalisierte Patienten- und Nutzerberatung. In: K. Hurrelmann & E. Baumann (Hrsg.). Handbuch Gesundheitskommunikation (S. 468−481). Bern: Huber.

Schaeffer, D., Berens, E.-M. & Vogt, D. (2017). Gesundheitskompetenz der Bevölkerung in Deutschland. Ergebnisse einer repräsentativen Befragung. Deutsches Ärzteblatt 114, S. 53-60.

Schaeffer, D., Berens, E.-M., Vogt, D., Gille, S., Griese, L., Klinger, J. & Hurrelmann, K. (2021). Health literacy in Germany − Findings of a representative follow-up survey. Deutsches Ärzteblatt International, 118, S. 723-729. https://doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0310.

Schaeffer, D. & Pelikan, J. M. (2017). Health Literacy: Forschungsstand und Perspektiven. Bern: Hogrefe.

Schaeffer, D., Hurrelmann, K., Bauer, U. & Kolpatzik, K. (2018). Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz. Die Gesundheitskompetenz in Deutschland stärken. Berlin: KomPart.

Seidel, G., Meierjürgen, R., Melin, S., Krug, J. & Dierks, M.-L. (Hrsg.) (2019). Selbstmanagement bei chronischen Erkrankungen. Baden-Baden: Nomos.

Sørensen, K., Van den Broucke, S., Fullam, J., Doyle, G., Pelikan, J., Slonska, Z. & Brand, H. (2012). Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health, 12, 80, S. 1−13. https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-80.

Weiterführende Quellen

Kickbusch, I., Pelikan, J. M., Apfel, F. & Tsouros, A. D. (2013). Health literacy. The solid facts. Kopenhagen: World Health Organization. Zugriff am unter 03.01.2024 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/128703/e96854.pdf.

Kickbusch, I., Pelikan, J. M., Haslbeck, J., Apfel, F. & Tsouros, A. D. (2016). Gesundheitskompetenz. Die Fakten. Kopenhagen: World Health Organization (WHO-EURO).

Lorig, K., Holman, H. R. (2003): Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Annals of Behavioral Medicine 26 (1), S. 1-7.

Okan, O., Bauer, U., Levin-Zamir, D., Pinheiro, P. & Sørensen, K. (Hrsg.) (2019). International Handbook of Health Literacy. Policy Press. https://doi.org/10.51952/9781447344520.

Schaeffer, D. & Haslbeck, J. (2023). Bewältigung chronischer Krankheit. In: K. Hurrelmann & M. Richter (Hrsg.). Soziologie von Gesundheit und Krankheit (S. 261-280). 2. Auflage, Wiesbaden: Springer Verlag.

Schaeffer, D. & Schmidt-Kaehler, S. (Hrsg.). (2012). Lehrbuch Patientenberatung. Bern: Huber.

Internetadressen:

Allianz für Gesundheitskompetenz des BMG: www.bundesgesundheitsministerium.de/gesundheitskompetenz/allianz-fuer-gesundheitskompetenz

Deutsches Netzwerk Gesundheitskompetenz: https://dngk.de

Initiative für Selbstmanagement und aktives Leben: www.insea-aktiv.de

Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz: www.nap-gesundheitskompetenz.de

Österreichische Plattform Gesundheitskompetenz: www.oepgk.at

Patientenuniversität (Medizinische Hochschule Hannover): www.patienten-universitaet.de

Verweise:

Empowerment/Befähigung, Gesundheitsförderung 1: Grundlagen, Gesundheitskompetenz / Health Literacy, Lebenskompetenzen und Kompetenzförderung, Social Media / Gesundheitsförderung mit digitalen Medien

Ich danke Herrn Prof. Franz Petermann für die Mitwirkung an der Erstversion dieses Leitbegriffs.

# data[].attributes.attachment_link.description
Doris Schaeffer Zitierhinweis: Schaeffer, D. (2024). Patientenberatung/Patientenedukation. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden. https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i087-3.0 Patientenberatung und Patientenedukation sind kommunikative Strategien, die darauf zielen, die Selbststeuerungsfähigkeit zu verbessern.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Open Access 13.03.2023 | Pflege | Notfallmedizin

verfasst von: Dr. med. Florian Breuer, Stefan K. Beckers, Janosch Dahmen, Andre Gnirke, Christopher Pommerenke, Stefan Poloczek

Erschienen in: Die Anaesthesiologie | Ausgabe 5/2023

In den Rettungsdienstgesetzen der Länder beschränken sich die Ausführungen bislang im Wesentlichen auf die Durchführung von Maßnahmen zum Erhalt der Gesundheit von Notfallpatientinnen und Notfallpatienten sowie auf die Beförderung in ein geeignetes Krankenhaus. Der vorbeugende Brandschutz hingegen ist in den Feuerwehrgesetzen bzw. durch Rechtsverordnungen geregelt. Zunehmende Einsatzzahlen im Rettungsdienst und fehlende Einrichtungen der alternativen Versorgung begründen die Notwendigkeit eines vorbeugenden Rettungsdienstes. Hierunter werden alle Maßnahmen verstanden, die vor Eintritt eines Ereignisses stattfinden, um der Entstehung von Notfällen vorzubeugen. Im Ergebnis soll das Risiko eines Notfallereignisses, welches zum Notruf 112 führt, verringert werden oder das Auftreten verzögert werden. Der vorbeugende Rettungsdienst soll auch dazu beitragen, das Outcome der medizinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten zu verbessern. Weiterhin soll es ermöglicht werden, Hilfesuchende frühzeitig einer geeigneten Versorgungsform zuzuführen.

QR-Code scannen & Beitrag online lesen

Hintergrund

In den letzten Jahren sind die Anzahl der Notrufe als auch die Einsätze der Notfallrettung stetig angestiegen. Im Jahr 2021 sind beispielsweise in der Berliner Rettungsleitstelle insgesamt 1.095.932 Notrufe eingegangen, daraus resultierten 446.149 Einsätze der medizinischen Gefahrenabwehr [5]. Es wird wiederholt diskutiert, dass insbesondere niedrigprioritäre Hilfeersuchen einen wesentlichen Anteil der Einsätze des Rettungsdienstes ausmachen. In der Stadt Köln lag der Anteil an nicht akut lebensbedrohlichen Einsätzen in einem Zeitraum von einem Jahr konstant bei 60 % [45]. Hieraus folgt, dass auch das Rettungsdienstfachpersonal zu einem hohen Anteil mit niedrigprioritären Hilfeersuchen konfrontiert wird, teilweise gerät somit der Anteil derjenigen Einsätze, bei denen invasive bzw. heilkundliche Maßnahmen durchgeführt werden müssen, in den Hintergrund. In Zeiten von Fachkräftemangel ist ein Gefühl fehlender Sinnhaftigkeit von Einsätzen, einhergehend mit dem Gefühl höchster Einsatzbelastung, zunehmend problematisch [44]. Das Aufgabenspektrum des Rettungsdienstes wird sich voraussichtlich in den nächsten Jahren weiter verändern, und mangels Alternativen wird die Zuständigkeit für unkritische Patientinnen und Patienten mehr an Bedeutung gewinnen [56]. In dem Zusammenhang werden akut lebensbedrohliche Einsätze wohl auch zukünftig nur einen geringen Anteil an der Zahl der Gesamteinsätze ausmachen [68].

Die Notwendigkeit, das Rettungsdienstfachpersonal auch in sozialen Kompetenzen besser zu qualifizieren, wurde bereits durch den Gesetzgeber erkannt und in die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter (NotSan-APrV) aufgenommen. „Kommunikation und Interaktion mit sowie Beratung von hilfesuchenden und hilfebedürftigen Menschen unter Berücksichtigung des jeweiligen Alters sowie soziologischer und psychologischer Aspekte" sind mit Einführung des Berufsbildes „Notfallsanitäter" fest in dieser verankert [16].

Es fällt auf, dass präventive Ansätze in der Notfallrettung in Deutschland bislang weder gesetzlich verankert sind; weiterhin gelangen nur vereinzelt Pilotprojekte zur Umsetzung. Der vorliegende Beitrag zeigt Entwicklungen und Strategien hin zu präventiven Ansätzen im Rettungsdienst. Hierbei werden bereits etablierte Strukturen aus Nachbarländern sowie einzelne Projekte diskutiert, weiterhin wird dargestellt, wie diese in einem vorbeugenden Rettungsdienst gebündelt werden könnten.

Präventive Ansätze im Rettungsdienst

Resilienzsteigerung der Bevölkerung

Der Bevölkerung scheint es zunehmend schwerzufallen, medizinische Hilfeersuchen adäquat einzuschätzen und daraus folgend das richtige Handeln zu schlussfolgern. In Bezug auf das Verhalten bei Notfällen scheint eine unzureichende Gesundheitskompetenz von Bedeutung zu sein, wobei sich Defizite insbesondere bei der Einschätzung der richtigen Versorgung bei nichtdringlichen Hilfeersuchen zeigen. Anhand einer Umfrage konnte gezeigt werden, dass gerade Patientinnen und Patienten mit inadäquater Gesundheitskompetenz eher eine zentrale Notaufnahme als den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst aufsuchen würden, weiterhin ist auch die hausärztliche Anbindung bei diesen Patientinnen und Patienten schlechter [69].

Die bundeseinheitliche Rufnummer 116 117 des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes wurde im April 2012 deutschlandweit eingeführt. Mit der Einführung wurde bereits diskutiert, dass sich die hilfesuchenden Bürgerinnen und Bürger häufig schwertun einzuschätzen, ob es sich um eine lebensbedrohliche Situation handelt oder nicht [2]. Für das Land Berlin konnte im Rahmen einer Bevölkerungsumfrage festgestellt werden, dass nur 56 % der Befragten Alternativen zum Notruf 112 kennen und somit schlussgefolgert werden muss, dass gerade die fehlende Verfügbarkeit von Alternativen mitunter ursächlich für die ansteigende Frequenz von Notrufen ist [70].

Bereits seit vielen Jahren wird die Bevölkerung in Hinblick auf das Erkennen bestimmter bedrohlicher Erkrankungen, wie beispielsweise einem Schlaganfall, durch mediale Aufklärungskampagnen sensibilisiert. Es konnte gezeigt werden, dass derartige Kampagnen dazu führen, dass die Einsatzzahlen ansteigen [9, 53]. Demgegenüber stehen vermehrt Kampagnen, die dazu dienen sollen, die Bevölkerung im Hinblick auf einen verantwortungsvollen Umgang mit dem Notruf 112 zu sensibilisieren [4]. Weiterhin ist zu vermuten, dass ein veränderter Umgang mit dem Internet und sozialen Medien ebenfalls eine Rolle spielen, da auf diese Weise medizinische Laien bereits Verdachtsdiagnosen stellen und nach Lösungsansätzen suchen.

Im Ergebnis einer Notrufkampagne konnte die Frequenz von eingehenden Notrufen reduziert werden; weiterhin wurde die Anbindung an alternative Versorgungsformen erhöht [8]. Allerdings muss davon ausgegangen werden, dass derartige Kampagnen nur einen bestimmten Anteil der Bevölkerung erreichen. Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass nicht der Effekt erzielt werden darf, dass diejenigen, bei denen ohnehin schon die Schwelle, den Notruf zu wählen, erhöht zu sein scheint (z. B. ältere Menschen), gehemmt sind, dann bei einem lebensbedrohlichen Ereignis die 112 zu wählen [1].

Darüber hinaus wurden in den letzten Jahren vermehrt Bemühungen aufgenommen, neben der Aufklärung der Bevölkerung bzw. der Stärkung der Selbsthilfefähigkeit Erste-Hilfe-Kurse zu bewerben sowie Reanimationsunterricht in Schulen zu etablieren. In dem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass zwar der verbindliche Reanimationsunterricht in Schulen ab der Klasse 7 im Umfang von 2 Doppelstunden/Jahr bereits im Jahr 2014 seitens des Schulausschusses der Kultusministerkonferenz befürwortet wurde und seitens des German Resuscitation Council ein Curriculum vorgelegt wurde [33], eine flächendeckende sowie verbindliche Umsetzung jedoch längst nicht erfolgt ist. Für eine effektive Umsetzung sind jedoch zwingend eine gesetzliche Verankerung sowie die Sicherstellung der Finanzierung notwendig [29]. Weiterhin sind adressatengerechte Bildungsangebote für die Bevölkerung, die dazu dienen, die notfallbezogene Handlungskompetenz zu stärken, bislang nicht etabliert. So beschränken sich Erste-Hilfe-Kurse im Wesentlichen auf medizinische Maßnahmen, und die Kompetenzentwicklung erfolgt ausschließlich im Rahmen klassischer Unterrichtsformate. Diese Form der Ausbildung reicht vermutlich nicht aus, um die Gesundheits- und Handlungskompetenz hinreichend zu stärken. Denkbar sind darüber hinaus insbesondere auch Kursformate, die die psychosoziale Notfallkompetenz stärken, weiterhin aber auch die Selbsthilfefähigkeit ganz allgemein mehr gewichten.

Auch Ersthelferalarmierungssysteme spielen eine immer wichtigere Rolle und tragen vermutlich zur Stärkung der individuellen Notfallkompetenz bei. Derartige Systeme sind bereits in vielen Kreisen und kreisfreien Städten etabliert worden, auch hier besteht jedoch das Erfordernis, die Finanzierung durch eine gesetzliche Grundlage zu regeln. In den Leitlinien zur Reanimation 2021 des European Resuscitation Council (ERC) wird im Kapitel „Lebensrettende Systeme" explizit gefordert, dass Ersthelfer*innen, die sich in der Nähe eines vermuteten prähospitalen Herz-Kreislauf-Stillstandes aufhalten, über eine Smartphone-App alarmiert werden und somit derartige Technologien implementiert werden sollen, um die Zeit bis zur ersten Thoraxkompression und Defibrillation zu verkürzen. Es obliegt es den Kommunen und der Politik, die Umsetzung entsprechend zu fördern und voranzutreiben [38]. Damit einhergehend scheint auch die grundsätzliche Einbindung von Spontanhelfenden über derartige Technologien einen sinnvollen Ansatz darzustellen, der möglicherweise dazu dienen kann, die „community resilience" nachhaltig zu stärken und tragfähige soziale Netzwerke zu bilden.

Rolle der Leitstelle als zentrales Steuerungsorgan

Den Leitstellen des Rettungsdienstes kommt eine zentrale Rolle in der medizinischen Gefahrenabwehr zu. Neben der Notrufabfrage mit Anleitung zu Sofortmaßnahmen (z. B. Telefonreanimation) erfolgt dort die Disposition von Einsatzmitteln der Notfallrettung und teilweise auch von Einsatzmitteln des Krankentransportes. Zunehmend werden darüber hinaus die Leitstellen mit Hilfeersuchen konfrontiert, die zumindest teilweise nicht adäquat mit einem Einsatzmittel der Notfallrettung beantwortet werden können. Dementsprechend ist davon auszugehen, dass sich die Leitstellen hierzulande, in Analogie zu anderen europäischen Ländern, hin zu Beratungsinstanzen für sonstige medizinische und soziale Notsituationen entwickeln [3]. Auch wenn die Systeme im internationalen Vergleich sehr unterschiedlich sind, so ist die primäre telefonische Kontaktaufnahme mit der Leitstelle als zentrales Steuerungsorgan bereits in vielen europäischen Ländern fester Bestandteil der notfallmedizinischen Versorgung.

Bislang gibt es nur wenige Daten zur Frage, ob mittels der Anwendung einer standardisierten Notrufabfrage vorausgesagt werden kann, ob Hilfeersuchen mit niedriger Dringlichkeit dahingehend identifiziert werden können, ob sie eine prähospitale Behandlung durch den Rettungsdienst benötigen. Dennoch gibt es Hinweise, dass derartige Systeme zuverlässig sind [35]. Hieraus folgt, dass zur optimalen Ausnutzung von Ressourcen und um zukünftigen Herausforderungen gewachsen zu sein, die Notwendigkeit besteht, standardisierte Notrufabfrageprotokolle zu nutzen, die es ermöglichen, im Ergebnis der Notrufabfrage Dringlichkeiten zu klassifizieren.

Es bleibt aber oftmals - zumindest nach dem erstmaligen Notruf - die einzige Möglichkeit, ein Rettungsmittel zu entsenden, da gerade Patientinnen und Patienten mit unspezifischen Beschwerden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko zu haben scheinen, sodass eine Versorgung in einer Notaufnahme resultieren muss [42].

Zusammenarbeit mit anderen Partnern im Gesundheitswesen

Zuletzt zeigte sich eine veränderte Inanspruchnahme der ambulanten Notfallversorgung, wobei Rückgänge in den letzten Jahren im Zusammenhang mit einer 24/7-Erreichbarkeit und der Einführung der strukturierten medizinischen Ersteinschätzung im Jahr 2019 diskutiert werden [48].

Hilfeersuchen durch Pflegeeinrichtungen

Es wird immer wieder diskutiert, dass Krankenhauszuweisungen aufgrund von Notrufen durch Pflegeeinrichtungen in vielen Fällen vermeidbar sind [10]. Ursächlich konnten als einweisungsbegünstigende Umstände einrichtungsbezogene (Personalfluktuation, Unsicherheiten), aber auch systembedingte Umstände sowie die mangelnde Erreichbarkeit von Ärztinnen und Ärzten identifiziert werden [10]. Hierbei kommt der Verbesserung der Kommunikation und dem gegenseitigen Verständnis zwischen den verschiedenen Professionen eine entscheidende Bedeutung zu, da insbesondere aus der Perspektive der „Pflegekräfte" keineswegs vorschnell eine Alarmierung des Rettungsdienstes erfolgt [61]. Zwar wurden beispielsweise „Katheterprobleme" als potenziell vermeidbar eingestuft, vielerorts scheinen jedoch schlichtweg heiminterne Handlungsanweisungen und die fehlende Verfügbarkeit von fachärztlichem Personal ursächlich zu sein [61]. Weiterhin wurde bereits identifiziert, dass unterschiedliche Wahrnehmungen von Notfallsituationen ohnehin zu Missverständnissen in der interprofessionellen Zusammenarbeit führen können, wobei auch Unsicherheiten und Ängste bei der Bewertung eine Rolle spielen [62].

Hieraus folgt also, dass es zielführend sein kann, abgestimmte Handlungsanweisungen zu erstellen, indem die Schnittstellenarbeit intensiviert und optimiert wird.

Als weiteres Beispiel sind Frequent Fallers zu nennen, die durch Stürze in Pflegheimen oder anderen organisierten Wohnformen wiederholt Einsätze des Rettungsdienstes verursachen, ohne dass die Notwendigkeit eines Transportes in ein Krankenhaus besteht [19]. Auch hier kann durch eine frühzeitige Kommunikation die Schnittstellenarbeit verbessert werden. In dem Zusammenhang konnten beispielsweise Rettungskräfte als geeignet identifiziert werden, um die Anbindung an entsprechende Sturzpräventionsprogramme sicherzustellen [27]. Insbesondere die Problematik, dass über das System der Notfallrettung bei Frequent Fallers in keiner Weise eine Nachsorge sichergestellt ist, um zukünftige Stürze zu verhindern, führt offensichtlich zu wiederholten Einsätzen [63].

Innovative Einsatzmittel

Es gibt Hinweise darauf, dass ambulante Kontakte mit dem Rettungsdienst genauso wie ambulante Kontakte in Notaufnahmen in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen sind [36]. Gerade Einsätze, die als Behandlung vor Ort abgeschlossen wurden, haben zugenommen [64]. Aus einer Stellungnahme des Bundesverbandes der Ärztlichen Leitungen Rettungsdienst in Deutschland aus dem Jahr 2015 geht hervor, dass der Bundesverband Rettungsdienstfachpersonal abrät, Patientinnen und Patienten mit banalen Erkrankungen oder Verletzungen zu Hause zu lassen. Hintergrund sind demnach Limitationen in der prähospitalen Diagnostik und die damit einhergehenden erhöhten Anforderungen an die Sorgfaltspflicht, insbesondere unter Würdigung drohender strafrechtlicher Konsequenzen [13]. In einer neueren Checkliste aus dem Jahr 2017 ist die Einholung einer ärztlichen Entscheidung durch das Rettungsdienstfachpersonal empfohlen [14].

Ein grundlegendes Hindernis besteht darin, dass der Rettungsdienst aktuell aufgrund der Verankerung im Sozialgesetzbuch als „Transportleistung" klassifiziert ist und dementsprechend Einsätze grundsätzlich nur dann seitens der Krankenkassen erstattet werden, wenn auch ein Transport mit entsprechender Krankenhausbehandlung erfolgt ist. Auch wenn das „Notfallreformgesetz" vorsieht, dass der Rettungsdienst eigener Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherungen wird, sind auch die Regelungen in den Landesrettungsdienstgesetzen sehr unterschiedlich. Aus den wenigsten Landesrettungsdienstgesetzen ist in Bezug auf die Notfallrettung die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung aus der Aufgabenbeschreibung überhaupt herzuleiten.

Allerdings ist das alleinige „Nichttransportieren" von Hilfesuchenden dahingehend nicht zielführend, dass das Problem damit nicht oder nur kurzfristig gelöst ist. Somit sucht mehr als die Hälfte derjenigen Patientinnen und Patienten, die durch den Rettungsdienst zu Hause gelassen werden, gerade bei „unspezifischen Symptomen", innerhalb von 72 h erneut eine Gesundheitseinrichtung auf [31].

Bezugnehmend auf das Rettungsdienstfachpersonal gibt es bislang kaum Untersuchungen dahingehend, ob es gelingt einzuschätzen, wann Patientinnen und Patienten in ein Krankenhaus transportiert werden müssen und wann nicht [32]. In einem Paramedic-System konnte festgestellt werden, dass es zu signifikanten Unter- und Übertriagierungen im Vergleich zu Ärztinnen und Ärzten kommt [52]. Weiterhin gab es gerade in Paramedic-Systemen wiederholt Studienergebnisse, die darauf hinweisen, dass eine derartige Einschätzung Paramedics nur unzureichend gelingt [12, 65]. Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten, die nicht transportiert werden, erfolgt innerhalb von 2 Tagen eine erneute Vorstellung [25]. Allerdings ist davon auszugehen, dass schwerwiegende Ereignisse zum Nachteil von Patientinnen und Patienten eher die Ausnahme darstellen [18]. Weiterhin konnte eine erhöhte Sterblichkeit im Zusammenhang mit ambulanter Versorgung vor Ort bislang nicht nachgewiesen werden [36, 37].

Problematisch erscheint dennoch die adäquate prähospitale Einschätzung weniger dringlich kategorisierter Patientinnen und Patienten durch Rettungsdienstfachpersonal. Eine Untersuchung aus Deutschland ergab, dass bei über 70 % der als „weniger dringlich" kategorisierten Patienten in der Notaufnahme eine Heraufstufung im Manchester Triage System erfolgen musste [46]. Somit ist es erforderlich, dass auch dahingehend Aus- und Fortbildung erfolgt und insbesondere Protokolle und Checklisten vorgehalten werden, um die Patientensicherheit bestmöglich zu gewährleisten.

Die zuvor genannten Entwicklungen führen zwangsläufig dazu, dass es nicht zielführend ist, alle Patientinnen und Patienten in ein Krankenhaus zu transportieren. Allerdings existieren in einem großstädtischen Rettungsdienst zurzeit hohe technische, organisatorische und rechtliche Hürden, Patienten in eine krankenhausalternative Versorgungseinrichtung durch den Rettungsdienst zuzuweisen [54]. Standardarbeitsanweisungen (SAA) bzw. Standard Operating Procedures (SOP) hingegen, die die Möglichkeit eröffnen, Patientinnen und Patienten ambulant zu versorgen, erscheinen umsetzbar und notwendig. Hierbei müssen die Optimierung von Notrufabfrageprotokollen und die Entwicklung der Leitstellentechnologie sowie die Anbindung von Telemedizin eine Rolle spielen [22, 23]. Mittels einer klareren Indikationsstellung und des Einsatzes von entsprechenden Technologien kann die Verfügbarkeit von Notärzten optimiert werden und der Anteil von physischen Arztkontakten reduziert werden [28].

Um der Problematik von teilweise undifferenzierten Krankenhauszuweisungen und der fehlenden Versorgungsmöglichkeit vor Ort entgegenzutreten, wurde im Oldenburger Land das Projekt „Gemeindenotfallsanitäter" initiiert. Hierbei werden speziell geschulte Notfallsanitäter zu ausgewählten Hilfeersuchen disponiert, wobei diesen vor Ort einerseits die Aufgabe der Sichtung, aber auch eine Zuweisungs- und Behandlungskompetenz zukommt [30]. In einer ersten Beobachtungsstudie konnte gezeigt werden, dass in 59 % der Fälle keine dringliche Versorgung vorgelegen hat. In 59 % der Fälle war ein nachfolgender Transport in eine Klinik nicht notwendig [60]. Auch in Berlin wurden im Rahmen der COVID-19-Pandemie NotSan-Erkunder als innovatives Einsatzmittel eingeführt [11]. Bei Frequent Usern, also Menschen die wiederholt den Rettungsdienst in Anspruch nehmen, konnte ebenfalls ein Nutzen derartiger Einsatzmittel gezeigt werden [7]. In Niederösterreich wurden als Pilotprojekt mit Datum vom 28.11.2019 „acute community nurses" zur Unterstützung des Rettungsdienstes etabliert. Hierbei geht es in erster Linie darum, adäquat auf den steigenden psychosozialen und pflegerischen Bedarf in Akutsituationen reagieren zu können und somit Transporte in Kliniken zu vermeiden.

Weiterhin sind Ansätze denkbar, ambulante hausärztliche Versorgung an den Rettungsdienst anzubinden, um auf diese Weise ausgewählte Patientinnen und Patienten in der Häuslichkeit aufzusuchen [41].

Darüber hinaus werden an den Rettungsdienst vermehrt sozialpsychiatrische Fragestellungen adressiert. Schnittstellen zu sozialpsychiatrischen Diensten existieren bisher nicht, weiterhin ist eine niedrigschwellige Verfügbarkeit von sozialpsychiatrischem Fachpersonal regelhaft nicht gegeben. In vielen Fällen kann der Rettungsdienst derartige Fragestellungen auf der Ebene der Leitstelle nur mittels Entsendung eines Einsatzmittels und auf der Ebene der operativen Einsatzbearbeitung nur mittels Transport in ein Krankenhaus begegnen. Auch aufgrund der fehlenden Fachexpertise ist der Transport in eine Klinik oft die einzige Lösung. Hierbei wird oft lediglich in das nächstgelegene somatische Krankenhaus transportiert, sodass, sofern sich nach entsprechender Diagnostik und Untersuchung keine Indikation zur stationären Aufnahme ergeben hat, die Entlassung in die Häuslichkeit erfolgt, ohne dass eine Anbindung an eine geeignete ambulante Versorgung erfolgt ist.

Auch „mental health joint response cars", die neben einem Paramedic mit einer Mental health nurse besetzt sind, befinden sich seit dem Jahr 2018 in London im Einsatz. Die Idee, sog. multiprofessionelle Kriseninterventionsteams als Reaktion auf Notrufe von Menschen, die sich in einem psychischen Ausnahmezustand befinden, an den Rettungsdienst anzubinden, wurde im Koalitionsvertrag für das Land Berlin für die aktuelle Legislaturperiode festgehalten [59].

Case-Management

Im Gesundheitswesen in Deutschland haben sich im Entlassmanagement im stationären Bereich in den letzten Jahren vielerorts sog. Case-Manager als fester Bestandteil der Gesundheitsversorgung etabliert. Als Case-Manager wird „eine Fachkraft bezeichnet, welche die Schnittstelle zwischen Ärzten, Pflegefachkräften und Therapeuten darstellt und deren Dienstleistungen für die Patienten organisiert und koordiniert" [58]. Diesem kommt somit eine wesentliche Aufgabe bei der Bedienung von Schnittstellen zwischen den verschiedenen Leistungssektoren und insbesondere der Integration in alle verfügbaren Behandlungseinrichtungen aus dem ambulanten und stationären Sektor zu.

Oft führen Defizite im Entlassmanagement binnen kürzester Zeit zum Wiedereintritt des Hilfeersuchens, da der Patientin/dem Patienten trotz Vorstellung im Krankenhaus nicht hinreichend geholfen wurde. Im Ergebnis erfolgt hieraus auch eine erhöhte Belastung von Notaufnahmen [26].

In den meisten Fällen wird die Funktion eines Case-Managers durch erfahrene Pflegekräfte oder Sozialarbeiter wahrgenommen. Hierbei spielt die interprofessionelle Abstimmung zwischen den verschiedenen Berufsgruppen eine entscheidende Rolle, weiterhin ist die frühzeitige Kommunikation sowohl mit den Patientinnen und Patienten als auch mit den Weiterbehandelnden entscheidend. Auch in der Versorgung von Frequent Usern ist in vielen Ländern ein Case-Management bereits fester Bestandteil der Primärversorgung. Weiterhin gibt es eine Reihe von Untersuchungen, die gezeigt haben, dass Case-Management sowohl die Einsatzzahlen im Zusammenhang mit Frequent Usern reduzieren kann, aber auch die Lebensqualität bei Frequent Usern erhöhen kann. Eine Möglichkeit der Anbindung eines Case-Managements an den Rettungsdienst zeigt Abb. 1. Multiprofessionelle Teams aus Ärzten, Sozialarbeitern, Pflegekräften und Rettungsdienstfachpersonal können helfen, einen integrativen, ganzheitlichen Ansatz darzustellen und die Versorgungsqualität durch flexible Einsatzmöglichkeiten zu verbessern. Hierbei kann das zu etablierende Case-Management mit regelmäßig stattfindenden Fallkonferenzen in der Aufbauorganisation eines vorbeugenden Rettungsdienstes auch die zentrale Schlüsselrolle einnehmen (Tab. 1).

Diskussion und Ausblick

Durch die Etablierung eines vorbeugenden Rettungsdienstes in der Organisationsstruktur soll die Schnittstellenarbeit zu anderen Versorgungsdiensten im Gesundheitswesen (Sozialdienst, Gesundheitsamt, Notaufnahmen) optimiert werden, weiterhin sollen auch Projekte zur Prävention sowie Pilotprojekte zu neuen Versorgungsformen in dem Bereich initiiert werden. Damit einhergehend ist es denkbar, hier die zuvor dargestellten Maßnahmen zu bündeln, die zur Stärkung der Gesundheitskompetenz der Bevölkerung beitragen sollen. Ein gesetzlicher Auftrag in den Landesrettungsdienstgesetzen hierfür ist erforderlich, um auf der Basis auch eine Finanzierung sicherzustellen und die Patientensicherheit zu gewährleisten. Auf dieser Basis wäre auch die Einbindung von Aufsichtsbehörden zu diskutieren, sofern einzelne Einrichtungen, z. B. Pflegeheime, ihrem Auftrag nicht nachkommen und es dort wiederholt zu vermeidbaren Rettungsdiensteinsätzen kommt.

Die Berliner Feuerwehr hat im Dezember 2020 mit einer Umstrukturierung begonnen, die auch eine Neuorganisation der Abteilung Rettungsdienst, die von der Ärztlichen Leitung Rettungsdienst verantwortet wird, beinhaltet. In dem Zusammenhang wurde die Entwicklung eines „vorbeugenden Rettungsdienstes" erstmalig im Rahmen der Projektphase aufgegriffen und letztlich auch als eigenes Referat in der Abteilung Rettungsdienst fest verankert. Zwischenzeitlich wurde die Zielsetzung, Regelungen für einen vorbeugenden Rettungsdienst zu schaffen, auch in die Koalitionsvereinbarung von CDU und Grünen für das Bundesland Nordrhein-Westfalen aufgenommen [17].

Als eine der wesentlichen Aufgaben des vorbeugenden Rettungsdienstes in Berlin wurde zunächst der Fokus auf die „Prävention durch Aufklärung und Stärkung der Bevölkerung und von Institutionen der Gesundheits- und Notfallversorgung" gelegt [21].

Eine umfassende Definition des vorbeugenden Rettungsdienstes zeigt die Infobox.

Diejenigen Themenfelder, die mit Einführung des vorbeugenden Rettungsdienstes in der Berliner Notfallrettung initial identifiziert worden sind zeigt Abb. 2. Hierbei wurde u. a. zugrunde gelegt, dass es gerade im urbanen Rettungsdienst an bestimmten Hot Spots im Zusammenhang mit Versammlungen oder an besonderen Tagen immer wieder zu Einsätzen der Notfallrettung kommt. Hierbei kann ein Hot Spot zum einen ein ständig touristisch aufgesuchter „Sightseeing-Schwerpunkt" oder ein Bahnhof sein, andererseits aber auch temporär eine Partymeile an einem Wochenende oder ein bestimmter Bereich aufgrund einer besonderen Sportveranstaltung wie einem Marathon (Abb. 3). Hier spielt auch die Zusammenarbeit mit den Ordnungsbehörden bei der Bewertung von Einsatzplänen bzw. Sicherheitsgutachten von Veranstaltungen mit erhöhtem Gefährdungspotenzial eine Rolle, darüber hinaus können auch straßenbauliche Maßnahmen unmittelbar Einfluss auf Anfahrten und Rettungswege haben, die in dem Zusammenhang berücksichtigt werden müssen.

Neben Schwerpunkten im Zusammenhang mit obdachlosen/wohnungslosen Menschen liegt der Fokus auf Frequent Usern, denen oft durch den alleinigen Transport in ein Krankenhaus nicht hinreichend geholfen ist.

Darüber hinaus erscheint es notwendig, auch die Aus- und Fortbildung des Rettungsdienstfachpersonals, insbesondere der Notfallsanitäter, weiter an die systemischen Veränderungen anzupassen und damit einhergehend auch Veränderungen im beruflichen Selbstverständnis herbeizuführen. Letztlich ist festzustellen, dass sich trotz der Anpassungen der NotSan-APrV, das Rettungsdienstfachpersonal für eine Vielzahl von Einsätzen der Notfallrettung schlichtweg nicht zuständig fühlt und darüber hinaus insbesondere seitens der Berufsverbände dahingehend auch kaum Bemühungen erkennbar sind, eine Weiterentwicklung des Berufsbildes über das notfallmedizinische Sachverständnis und die Behandlung von akuten Notfällen hinaus herbeizuführen.

Infobox Definition „vorbeugender Rettungsdienst"

Unter vorbeugendem Rettungsdienst werden alle Maßnahmen verstanden, die vor Eintritt eines Ereignisses stattfinden, um der Entstehung von Notfällen vorzubeugen. Im Ergebnis soll das Risiko eines Notfallereignisses, welches zum Notruf 112 führt, verringert werden oder das Auftreten verzögert werden. Der vorbeugende Rettungsdienst soll auch dazu beitragen, das Outcome der medizinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten zu verbessern. Weiterhin soll es ermöglicht werden, Hilfesuchende frühzeitig einer geeigneten Versorgungsform zuzuführen.

Fazit für die Praxis

In Analogie zum vorbeugenden Brandschutz sollte bundesweit auch im Rettungsdienst ein präventiver Ansatz verfolgt werden, um vermeidbare Notrufe und Einsätze zu reduzieren und Patientinnen und Patienten frühzeitig einer geeigneten Versorgungsform zuzuführen.

Es sollten Strukturen aufgebaut werden, die es ermöglichen, durch Aus- und Fortbildung, Aufklärung, Information und Vernetzung das Auftreten von Ereignissen, die zum Notruf 112 führen, zu reduzieren sowie die Gesundheits- und Handlungskompetenz der Bevölkerung zu stärken.

Zwingend erforderlich ist die Verankerung in den Landesrettungsdienstgesetzen, um Regelungen zur Finanzierung zu schaffen und eine einheitliche Versorgungsqualität sicherzustellen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

F. Breuer, S.K. Beckers, J. Dahmen, A. Gnirke, C. Pommerenke und S. Poloczek geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.

Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.

# data[].attributes.attachment_link.title
Vorbeugender Rettungsdienst - präventive Ansätze und Förderung von Gesundheitskompetenz an den Schnittstellen zur Notfallrettung

# data[].attributes.attachment_link.description
In den Rettungsdienstgesetzen der Länder beschränken sich die Ausführungen bislang im Wesentlichen auf die Durchführung von Maßnahmen zum Erhalt der Gesundheit von Notfallpatientinnen und Notfallpatienten sowie auf die Beförderung in ein ...

# data[].attributes.attachment_link.description
Bei dem Konzept „Gesundheitsförderung im Krankenhaus“ stehen Kliniken vor allem mit ihrem Zugang zu bestimmten Zielgruppen im Fokus (Patientinnen und Patienten, Beschäftigte, Besucherinnen und Besucher, Anwohnerinnen und Anwohner). Der Ansatz der „Gesundheitsfördernden Krankenhäuser“ ist dagegen deutlich umfassender und sieht eine Klinik selbst als gesundheitsfördernde Umwelt. Mit partizipativen Konzepten der Organisationsentwicklung entstehen dort Strukturen, Ressourcen und Prozesse, die neben der medizinischen Versorgung auch die ganzheitliche somatische, psychische und soziale Gesundheit aller Beteiligten eines Krankenhauses stärken.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Definitionen und rechtliche Rahmenbedingungen

Kindeswohl ist kein abschließend definierter Begriff. Aus rechtlicher Perspektive ist das Kindeswohl sowohl national als auch international die zentrale Norm und der wichtigste Bezugspunkt im Bereich des Kindschafts- und Familienrechts. Der Begriff impliziert das gesamte Wohlergehen von Kindern und Jugendlichen sowie deren gesunde Entwicklung. Darunter fällt u. a. das Recht des Kindes auf die Förderung seiner Entwicklung und seine Erziehung zu einer eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeit.

In Deutschland obliegt nach Art. 6, Abs. 2 des Grundgesetzes den Eltern das Recht auf die Erziehung der Kinder. Seit der Novellierung des § 8a im SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) im Jahr 2005 kommt dem kommunalen Jugendamt explizit der Schutzauftrag als staatliches Wächteramt bei Kindeswohlgefährdungen zu. Laut der Neufassung aus dem Jahr 2021 sind bei der Gefährdungseinschätzung Personen, die dem Jugendamt Daten übermittelt haben, in geeigneter Weise zu beteiligen.

Der Begriff Kindeswohlgefährdung ist im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verschiedentlich geregelt. Im Zentrum steht dabei § 1666 Abs. 1. Kindeswohlgefährdung bezeichnet hier eine andauernde oder wiederholte Unterlassung fürsorglichen Handelns durch sorgeberechtigte oder -verantwortliche Personen und kann zu langfristigen körperlichen, seelischen und geistigen Beeinträchtigungen bei der Entwicklung des Kindes bis hin zum Tod führen.

Eine Kindeswohlgefährdung im Sinne einer Vernachlässigung liegt dann vor, wenn über einen längeren Zeitraum Versorgungsleistungen ausbleiben, die zur physischen und psychischen Versorgung des Kindes notwendig wären. Hierbei kann zwischen körperlicher Vernachlässigung (Nahrung, Kleidung, Hygiene etc.), kognitiver und erzieherischer Vernachlässigung (Delinquenz, Mangel an Konversation, Spiel und anregenden Erfahrungen etc.) sowie emotionaler Vernachlässigung (fehlende Reaktion auf Signale des Kindes etc.) unterschieden werden. Darunter fällt auch eine unzureichende Beaufsichtigung des Kindes.

Eine Kindeswohlgefährdung im Sinne der Kindesmisshandlung umfasst körperliche Misshandlungen (Schläge, Tritte etc.), sexuelle Misshandlungen (sexuelle Handlungen am Kind oder vom Kind gefordert etc.) und/oder emotionale Misshandlungen (Herabsetzung, Entwertung, Beschimpfung etc.) (vgl. auch Deegner & Körner 2005; Kindler, Lillig, Blüml, Meysen & Werner 2006).

Prävalenz und Inzidenz von Kindeswohlgefährdungen

Systematische, verlässliche Daten zum Ausmaß von Kindeswohlgefährdungen gibt es in Deutschland bislang nicht. Allerdings melden Jugendämter seit 2012 jede abgeschlossene Gefährdungseinschätzung an die amtliche Statistik. Hier müssen gewichtige Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung vorliegen, ebenso für die eine Einschätzung des Gefährdungsrisikos im Zusammenwirken mehrerer Fachkräfte erfolgt ist. Erst dadurch sind Auswertungen zu Art, Umfang und Ergebnis von Gefährdungseinschätzungen sowie den meldenden Personen bzw. Institutionen in Deutschland möglich geworden.

Nach der Pressemitteilung Nr. 304 des Statistischen Bundesamtes (Destatis) vom 2. August 2023 meldeten Jugendämter im Jahr 2022 rund 62.300 Kindeswohlgefährdungen. Dabei handelte es sich um 2 % weniger latente (Verdacht auf Gefährdung des Kindeswohls), aber 10 % mehr akute (eindeutige) Fälle als im Jahr 2021. Etwa vier von fünf betroffenen Kindern waren jünger als 14 Jahre. Hinweise von Polizei und Justiz an die Jugendämter haben sich über einen Zeitraum von zehn Jahren mehr als verdreifacht. Dagegen gaben Schulen und Kitas aufgrund der pandemiebedingten Schließungen vor allem im Jahr 2020 weniger Hinweise auf mögliche Kinderschutzfälle an die Jugendämter als in den Jahren davor und danach. Lockdowns und Homeoffice könnten zudem zu einem Anstieg der Meldungen aus der Bevölkerung beigetragen haben.

Die meisten der Kinder, bei denen eine akute oder latente Kindeswohlgefährdung festgestellt wurde, wiesen Anzeichen von Vernachlässigung auf (rund 60 % aller Fälle). Bei über einem Drittel (35 %) lagen psychische Misshandlungen wie beispielsweise Demütigungen, Einschüchterung, Isolierung und emotionale Kälte vor. In 27 % der Fälle gab es Hinweise auf körperliche Misshandlung und in 5 % der Fälle Hinweise auf sexuelle Gewalt. Verschiedene Arten der Kindeswohlgefährdung können auch gleichzeitig vorliegen. Dieser Anteil ist seit dem Jahr 2015 von 16 % auf 22 % aller Fälle gestiegen.

Sowohl bei akuten als auch bei latenten Kindeswohlgefährdungen sind die Jugendämter verpflichtet, mit Hilfen oder Schutzmaßnahmen zu reagieren: In 20 % der akuten und latenten Fälle von Kindeswohlgefährdung wurde das Familiengericht eingeschaltet. In 15 % aller Fälle wurden die Betroffenen zu ihrem Schutz vorläufig vom Jugendamt in Obhut genommen.

Führt die Prüfung durch das Jugendamt zu der Einschätzung, dass keine Kindeswohlgefährdung vorliegt, aber weiterer Hilfe- und Unterstützungsbedarf besteht, greifen Maßnahmen der Erziehungsberatung oder sozialpädagogischen Familienhilfe.

Neben der größeren körperlichen Verletzlichkeit von Säuglingen und Kleinkindern und deren starker Abhängigkeit von der elterlichen Fürsorge stellen Geburtsrisiken, Entwicklungsrückstände und Behinderungen spezifische Risikofaktoren für eine Kindeswohlgefährdung dar. Den Schutzbedürfnissen von Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen ist laut Neufassung des § 8a SGB VIII insbesondere Rechnung zu tragen. Bei den Eltern werden verstärkt psychische Erkrankungen, wie Persönlichkeitsstörungen oder generelle Lebensumstände, die sich aus finanzieller Armut und sozialer Benachteiligung ergeben, als Risikofaktoren beachtet. Das Risiko, an den Folgen einer Misshandlung zu versterben, ist für Säuglinge und Kleinkinder am größten; etwa die Hälfte aller Fälle betrifft Kinder unter einem Jahr, zu 90 % sind die Kinder unter drei Jahren.

Im Zuge der Digitalisierung auch von sozialer Arbeit nimmt die Entwicklung elektronischer Dokumentations- und Risikoeinschätzungssysteme zu. Daraus ergeben sich neue Chancen, aber auch Herausforderungen im Kinderschutz. Einerseits versprechen sie effizientere Arbeitsabläufe und Unterstützung bei der Einschätzung, andererseits ersetzen sie aber nicht professionelle Entscheidungs- und Aushandlungsprozesse. Daher sind die Ergebnisse dieser Risikoeinschätzungssysteme mit kritisch-forschender Distanz zu betrachten" (Ackermann 2020, S. 176).

Prävention von Kindeswohlgefährdung

Präventionsmaßnahmen müssen so früh wie möglich ansetzen, da gesundheitliche Störungen und gesundheitsschädigende Verhaltensweisen nicht nur die Entwicklung im Kindesalter beeinträchtigen können, sondern auch nachhaltig die Entwicklungschancen im Erwachsenenalter beeinflussen (z. B. gesundheitliche Folgeschäden, Chancenungleichheit).

Um Erfahrung und Wissen über Frühe Hilfen zu gewinnen und diese als wirksame präventive Unterstützungsangebote dauerhaft einzurichten, wurden im Rahmen des Aktionsprogramms „Frühe Hilfen für Eltern und Kinder und Soziale Frühwarnsysteme" des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend ab 2005 in den Bundesländern Modellprojekte gefördert und durch das „Nationale Zentrum Frühe Hilfen" fachlich begleitet und evaluiert. Vorrangiges Ziel des Aktionsprogramms war und ist die wirksame Vorbeugung von Vernachlässigung und Misshandlung: Risiken sollten frühzeitig erkannt und die Erziehungskompetenz der Eltern gestärkt werden.

Seit Januar 2018 hat die Bundesstiftung Frühe Hilfen als wichtiger Bestandteil des Bundeskinderschutzgesetztes die Aufgabe übernommen, die regionalen Netzwerke Frühe Hilfen und die psychosoziale Unterstützung von Familien mit Säuglingen und Kleinkindern von null bis drei Jahren zu fördern. Im Rahmen des Aktionsprogramms „ Aufholen nach Corona für Kinder und Jugendliche " sollen zudem die Folgen der Corona-Pandemie abgemildert und noch mehr junge Familien mit zusätzlichen präventiven Angeboten erreicht werden (vgl. BMFSFJ 2022).

Präventionsmaßnahmen werden nach drei Gesichtspunkten kategorisiert: dem Zeitpunkt der Maßnahme (primär, sekundär, tertiär), der Zielgruppe (universell, selektiv, indiziert) und dem Ansatzpunkt (personal, strukturell).

Liegt keine besondere Gefährdung vor, greifen Maßnahmen der primären Prävention, die als Vorbeugung und Verhütung häuslicher Gewalt und einer Kindeswohlgefährdung definiert sind (z. B. Information und Aufklärung, Elternkurse wie „Das Baby verstehen" von Cierpka und Köhler (2013) oder „Auf den Anfang kommt es an" (Ziegenhain, Schöllhorn, Künster, Hofer, König & Fegert 2006). Die Nutzung der Angebote ist freiwillig, ihr Hauptansatzpunkt ist das elterliche Verhalten (personale oder Verhaltensprävention) mit dem Ziel, die Bedingungen des kindlichen Aufwachsens möglichst risikoarm und ressourcenreich zu gestalten (strukturelle Prävention, Verhältnisprävention).

Frühe Hilfen erfüllen oftmals schon die Definitionskriterien der sekundären Prävention, nämlich die Früherkennung sich anbahnender Gewaltprobleme sowie gezielte Interventionen bei Risikofamilien. Dies erfordert die Kenntnis der Risikofaktoren für häusliche Gewalt und Kindeswohlgefährdung, der Zuständigkeiten, der Ansprechpartner und -partnerinnen sowie der verschiedenen Handlungsmöglichkeiten.

Lotsinnen und Lotsen im Netzwerk der Frühen Hilfen

Der gesetzliche Schutz vor Kindeswohlgefährdung (§ 8a SGB VIII) sieht zudem die intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Früherkennung von Gewaltproblemen vor. Frühe Hilfen zielen auf den Ausbau der formellen Unterstützungsnetzwerke ab, wobei möglichst gemeinsam mit der Familie nach passgenauen Angeboten gesucht wird. In diesem Zusammenhang sollten alle Praxisakteurinnen und -akteure auf ihren potenziell sekundär-präventiven Auftrag vorbereitet sein (z. B. durch eine Ausbildung zur Kinderschutzfachkraft, Schulungen zur Verbesserung der Kompetenzen zur Früherkennung von Risiken und Anzeichen für Kindeswohlgefährdung).

In diesem Zusammenhang kommt den Familienhebammen (FamHeb) und den Familien-Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und -pflegern (FGKiKP) eine besondere Bedeutung zu.

Die Familienhebammen gehen in die Familien und helfen den Eltern, den Familienalltag auf das Leben mit dem Baby umzustellen. Sie geben u. a. Informationen und Anleitung zu Pflege, Ernährung, Entwicklung und Förderung des Kindes und binden dabei alle Familienmitglieder ein (Lange & Liebald 2014, S. 10). Die Familien-Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und -pfleger stärken v. a. die Kompetenz von Familien mit behinderten oder chronisch kranken Kindern, Frühgeborenen, Kindern mit Regulationsstörungen und in anderweitig belastenden Lebenssituationen, was vor allem in der Zeit der Corona-Pandemie und danach einen besonderen Stellenwert hatte (Lux, Neumann, Renner & Ulrich 2024). Sie vermitteln den Eltern Informationen zu den Meilen- und Grenzsteinen der motorischen, kognitiven, sprachlichen und sozial-emotionalen Entwicklung und zum entwicklungsfördernden Umgang mit ihren Kindern. Ihre Leistungen erbringen sie bei Hausbesuchen. Sie begleiten auch zu weiteren Angeboten und Hilfen oder vermitteln diese bei Bedarf. Damit sind sie - ebenso wie z. B. die Familienhebammen - Lotsinnen und Lotsen im Netzwerk der Frühen Hilfen.

Für die Familienhebammen und die Familien-Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und -pfleger sind die Wahrnehmung von Anzeichen für eine Kindeswohlgefährdung und das professionelle Handeln in dieser Situation Querschnittsaufgaben (Hahn & Sandner 2014).

Inobhutnahmen

Maßnahmen der tertiären Prävention werden ergriffen, wenn es in einer Familie bereits zu körperlicher Gewalt gekommen ist bzw. weitere gewaltsame Übergriffe wahrscheinlich sind. Ziel ist dann die Vermeidung von Wiederholungstaten, z. B. durch eine Kombination aus psychologischer Beratung/Therapie, Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe oder vorübergehenden Veränderungen der Wohnsituation. Besteht ein erhebliches Risiko für weitere massive Gewalthandlungen, muss das Kind aus der Familie genommen werden (Inobhutnahme nach § 42 SGB VIII).

Bei Verdacht auf oder dem Vorliegen von Kindeswohlgefährdung sollten die Akteurinnen und Akteure in der Praxis einem Ablaufplan folgen, der möglichst in Absprache mit Sozialbehörden und Jugendämtern entstanden ist. Die Kontaktaufnahme mit dem Jugendamt geschieht nicht ohne das Wissen, aber unter Umständen ohne das Einverständnis der Eltern. Hier schließt sich dann eine Intervention im Kinderschutz an. Die Begleitung durch das Angebot der Frühen Hilfen wird möglichst fortgesetzt, in jedem Fall aber der Übergang gestaltet. Nach erfolgter Intervention besteht das Angebot der Wiederaufnahme der Begleitung für die Teilnehmerin bzw. den Teilnehmer.

Länder- und kommunenspezifische Präventionskonzepte

Laut Mitteilung des BMFSFJ (2022) gibt es inzwischen in 98 % der Jugendamtsbezirke ein Netzwerk Frühe Hilfen. In rund 86 % der geförderten Kommunen sind Familienhebammen und/oder Familien-Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen aktiv. In fast 77 % der Kommunen kooperieren Geburtskliniken mit den Netzwerken Frühe Hilfen, in annähernd 62 % der Kommunen werden Familien von ehrenamtlichen Familienpaten und -patinnen unterstützt.

Gleichwohl ist die Präventionslandschaft weiterhin durch eine Vielzahl von länder- bzw. kommunenspezifischen Konzepten geprägt. Die Kinderschutzkonzepte der Bundesländer informieren über die vielfältigen Einzelaktivitäten im Kinderschutz und sind unter www.fruehehilfen.de/qualitaetsentwicklung-kinderschutz/kinderschutzkonzepte-der-bundeslaender einsehbar.

Zusammengenommen fokussieren die gesetzlichen Regelungen in den 16 Bundesländern stark auf die Steigerung der Teilnahme an den ärztlichen Früherkennungsuntersuchungen. Viele Bundesländer favorisieren ein verbindliches Einladungswesen nach § 26 des SGB V. Dies erhöht die Aufmerksamkeit auf die Gesundheitshilfe zur Sicherstellung von Kindergesundheit und Kinderschutz. Mit landesrechtlicher Unterstützung sollte die Verantwortungsübernahme für den Kinderschutz in der Gesundheitshilfe verbindlich eingefordert und gestärkt werden. Elterntrainings bzw. Elternkurse können zu einer Verbesserung des Kinderschutzes durch die Stärkung der Elternkompetenz beitragen.

Kinder aus sozial benachteiligten Familien ( Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit) zeigen vermehrt Auffälligkeiten in allen Entwicklungsbereichen sowie gesundheitliche Probleme wie z. B. Übergewicht und ein erhöhtes Unfallrisiko. Problematisch für die Prävention und Intervention erweist sich die Erreichbarkeit, sodass eine lückenlose Erfassung nahezu unmöglich ist. Gesundheitsförderung im Kindergarten ( Gesundheitsförderung in Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe) oder in Grundschulen ( Gesundheitsförderung und Schule) - z. B. Bewegungsförderung, Aufklärung über gesunde Ernährung und Sprachförderung - sind dagegen noch immer Einzelaktivitäten.

Ausblick und Desiderate

Aus den Ausführungen wird deutlich, dass Präventionsprogramme vorrangig im Bereich der Vernachlässigung, Misshandlung oder des sexuellen Missbrauchs ansetzen. Neben der Verbindlichkeit der Früherkennungsuntersuchungen gilt es im Bereich der Prävention von Entwicklungsrisiken, weitere Maßnahmen zu entwickeln, die den gesundheitlichen Schutz der Kinder verbessern, auf eine aufsuchende Struktur ausgerichtet sind und das naheliegende Interesse von Eltern an Informationen etwa über Säuglingspflege und die kindliche Entwicklung während der Schwangerschaft und nach der Geburt aufgreifen. Entsprechende Informationen sollten risikogruppenadäquat vermittelt werden.

Hier kommt dem NEST-Material eine besondere Bedeutung zu. Es wurde von der Stiftung Pro Kind und dem Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) entwickelt und dient dem präventiven Ansatz der Frühen Hilfen. Bei den Materialien handelt es sich um zielgruppenspezifische Arbeitshilfen für die Fachkräfte, die sie flexibel in ihrem jeweiligen Arbeitsfeld einsetzen können, um Familien darin zu unterstützen, ihren Kindern eine gesunde Entwicklung zu ermöglichen. Die Materialien sind modular aufgebaut und können programmunabhängig verwendet werden. NEST deckt ein breites Spektrum an Themen der Frühen Hilfen ab, die für Familien von der Schwangerschaft bis zum Ende des zweiten Lebensjahres wichtig sind. Zudem sind die Inhalte speziell auf bildungsferne Familien zugeschnitten.

Die Chancen der kostenlosen kinderärztlichen Untersuchungen gilt es weiterhin zu propagieren, da sie die tragende Säule in der staatlichen Gesundheitsvorsorge sind und die Kinder besser als andere Institutionen erreichen würden. Zielführende Kooperationsstrukturen zwischen Gesundheitshilfe und Jugendhilfe können zu einem verbesserten Kinderschutz beitragen und stellen eine verbindliche Verantwortungsübernahmestruktur dar.

# data[].attributes.attachment_link.description
Kindeswohl ist kein abschließend definierter Begriff. Aus rechtlicher Perspektive ist das Kindeswohl sowohl national als auch international die zentrale Norm und der wichtigste Bezugspunkt im Bereich des Kindschafts- und Familienrechts. Der Begriff impliziert das gesamte Wohlergehen von Kindern und Jugendlichen sowie deren gesunde Entwicklung. Darunter fällt u. a.

# data[].attributes.body
Elisabeth Stehr

# data[].attributes.body
Geraldine Tauber

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Der aus dem angloamerikanischen Raum stammende Begriff Health Literacy wird im deutschen Sprachraum zunehmend mit Gesundheitskompetenz ersetzt. Eine systematische Auseinandersetzung mit den inhaltlichen und praktischen Konsequenzen dieser Übersetzung fehlt bis heute, weshalb im Folgenden die beiden Begriffe synonym verwendet werden.

Der Begriff Health Literacy wurde anfänglich, d.h. seit den 1970er-Jahren, überwiegend im Rahmen der schulischen Gesundheitserziehung (Bildung zu Gesundheitsfragen) verwendet. Nachfolgend kam der Begriff dann in zwei unterschiedlichen Feldern, systematisch ausgearbeitet, zur Anwendung: In der Entwicklungszusammenarbeit wird Health Literacy im Zusammenhang mit Erwachsenenbildung und Empowerment als ein wichtiger Bestandteil der Entwicklung von Gemeinschaften - „community development" - verwendet. Im medizinischen Versorgungssystem unter dem Thema Patientenführung bezieht sich Health Literacy dagegen auf einen individuenbezogenen Ansatz zur Verbesserung des Patientenwissens.

In dieser Perspektive wird heute unter Gesundheitskompetenz allgemein die Fähigkeit von Individuen verstanden, Gesundheitsinformationen zu verstehen und entsprechend aufgeklärt zu handeln. Die Gesundheitskompetenz ermöglicht den Menschen, sich als Patientinnen und Patienten im Gesundheitssystem zurechtzufinden und präventive und therapeutische Empfehlungen umsetzen zu können. Die Förderung der Gesundheitskompetenz wird aus dieser Perspektive häufig mit verstärkter Compliance (Therapietreue) und verbesserten klinischen Ergebnissen begründet. Dementsprechend wird dabei angestrebt, die Gesundheitskompetenz über verständliche Informationen und verbesserte Zugänge zu Informationen zu stärken.

Anders aus der Perspektive der Gesundheitsförderung: Hier geht der Begriff der Gesundheitskompetenz deutlich über das Verstehen und Anwenden von Gesundheitsinformationen hinaus. Health Literacy beschreibt alltagspraktisches Wissen und Fähigkeiten im Umgang mit Gesundheit und Krankheit, mit dem eigenen Körper ebenso wie mit den gesundheitsprägenden sozialen Lebensbedingungen ( Determinanten der Gesundheit). Diese Kompetenzen werden primär über Kultur, Bildung und Erziehung vermittelt bzw. weitergegeben. Gesundheitskompetenz ist so ein integrierter Bestandteil von kulturbasierten Ressourcen, deren Akquirierung und Nutzung stark durch den sozialen Hintergrund der Menschen geprägt wird. Zur Gesundheitskompetenz gehört neben dem alltagspraktischen auch spezialisiertes Wissen - z.B. über individuelle und kollektive Gesundheitsrisiken oder über Maßnahmen zur Verbesserung der gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen. Sie prägen die Möglichkeit und Motivation von Individuen, Gesundheitswissen aus ihren jeweiligen Lebenswelten zu erschließen und in unterschiedlichen Handlungsfeldern (z.B. Familie, Arbeitsleben, Gesundheitssystem) für ihre Gesundheitserhaltung und -förderung zu nutzen. Gesundheitskompetenz wird so primär als Ressource und Potenzial verstanden, die dazu beitragen kann, dass Individuen mehr Kontrolle über ihre Gesundheit und über gesundheitsbeeinflussende Faktoren (Gesundheitsdeterminanten) erlangen. Im Idealfall können über eine Verbesserung der Gesundheitskompetenz sowohl individuelle Gesundheitsgewinne erreicht als auch Verbesserungen in den Rahmenbedingungen für die Gesundheit erzielt werden. Die Bedeutung von Health Literacy für Gesundheitsförderung wurde 2016 in der „Shanghai-Erklärung über Gesundheitsförderung" adressiert, in der Health Literacy als eine von drei zentralen Prioritäten zur Gesundheitsförderung benannt wird.

Für die Gesundheitsförderung liegt in dieser Verbindung von individuellen Kompetenzen und strukturellen Bedingungen ein wichtiger Ansatzpunkt für eine kritische Anwendung des Konzepts. Dabei sollen Maßnahmen zur Förderung der Gesundheitskompetenz in den Lebenskontext und das Relevanzsystem der Zielgruppe eingebettet werden. Dazu gehört, dass die Gesundheitskompetenz aus einer nutzerorientierten Perspektive gefördert wird und die Interventionen an den jeweiligen Bedürfnissen, Vorstellungen und Lebensweisen der Zielgruppe anknüpfen.

Im Hinblick auf ihre spezifischen Wirkungen können drei Formen von Health Literacy unterschieden werden:

1. Funktionale Form: Grundfertigkeiten im Lesen und Schreiben, die es ermöglichen, im Alltag zu funktionieren; beispielsweise das Verstehen von gesundheitsrelevanten Informationen.

2. Interaktive Form: fortgeschrittene kognitive und soziale Fertigkeiten, die zur aktiven Teilnahme am Leben notwendig sind. Dazu gehören insbesondere Informationsbeschaffung und -austausch mittels Kommunikation und die Umsetzung dieser Informationen in den Lebensalltag; beispielsweise Informationsbeschaffung zu gesundheitsförderlichen Themen im sozialen Umfeld.

3. Kritische Form: fortgeschrittene kognitive und soziale Fertigkeiten, die es ermöglichen, Informationen kritisch zu analysieren und diese im Sinne einer verbesserten Lebensbewältigung optimal zu nutzen; einschließlich einer kritischen Auseinandersetzung mit Empfehlungen für eine gesunde Lebensführung.

In empirischen Studien konnten statistische Assoziationen von Gesundheitskompetenz (meist wurde nur die funktionale Gesundheitskompetenz erfasst) mit einer Reihe von Gesundheitsindikatoren wie z.B. gutem Gesundheitszustand oder Lebenserwartung gezeigt werden. Im Zuge der Etablierung des Ansatzes wurde eine Verbesserung von Health Literacy in der Bevölkerung in die gesundheitspolitischen Ziele und Maßnahmen verschiedener Nationen (z.B. Australien, Großbritannien, USA, Österreich und Schweiz) aufgenommen. In Deutschland wurde 2017 die „Allianz für Gesundheitskompetenz" gegründet, in der zentrale Akteure des Gesundheitswesens angekündigt haben, Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitswissens zu entwickeln. Ein Nationaler Aktionsplan folgte 2018, der wissenschaftlich-zivilgesellschaftlich erstellt und unter der Schirmherrschaft des BMG die Förderung von Gesundheitskompetenz in den Lebenswelten (Settings) und innerhalb des Gesundheitssystems anstrebt. In den Aktionsplan haben die Verringerung von gesundheitlicher Ungleichheit und Förderung von Partizipation als grundlegende Prinzipien zur Förderung von Health Literacy Eingang gefunden.

Die wachsende Zahl von neuen umfassenden und spezifischen Ansätzen von Health Literacy und ihrer Messung in der Bevölkerung (wie z.B. der European Health Literacy Survey) kann aber nicht darüber hinweg täuschen, dass bis heute eine Einbettung in den breiteren Ungleichheitsdiskurs kaum stattfindet. So findet sich häufig eine Verbindung von einseitig Individuen-zentrierten Anwendungen des Konzepts mit einer starken Betonung der sogenannten „Eigenverantwortung" für Gesundheit bei gleichzeitiger Vernachlässigung der strukturellen Ungleichverteilung der sozialen, ökonomischen und kulturellen Ressourcen für Gesundheit. Analysen des politischen Charakters des Konzepts Gesundheitskompetenz fehlen bis heute. Notwendig erscheint auch eine systematische Abgrenzung von vorhandenen Konzepten in der Gesundheitsförderung wie Gesundheitsbildung, Gesundheitserziehung und gesundheitliche Aufklärung ( Gesundheitsförderung 1).

Inhaltliche und praxisrelevante Verbindungen lassen sich auch zu weiteren neueren Ansätzen der Gesundheitsförderung herstellen, so zum Beispiel zum Konzept des kulturellen Kapitals und des „Sozialen Kapitals". Auf kollektiver Ebene, beispielsweise in Gemeinden, können insbesondere die interaktive und kritische Form von Health Literacy wichtige Komponenten beim Aufbau und bei der Nutzung von gesundheitsförderlichen Sozialen Netzwerken sein.

Beispiele für die Stärkung der Health Literacy sind die Verbesserung der Kommunikationskompetenzen in der HIV/Aids-Prävention, partizipative Modelle des Wissensaustausches (z.B. in Selbsthilfegruppen) sowie Programme mit dem Ziel, chronisch kranke Menschen in ihrem umfassenden Erfahrungswissen über ihre Krankheit zu stärken (z.B. Selbstmanagementprogramm „Gesund und aktiv leben"). Dabei hängen die Entwicklung und die Anwendbarkeit der Gesundheitskompetenz oftmals auch vom jeweiligen Gegenüber ab, so z.B. von der Bereitschaft und Fähigkeit von Ärztinnen und Ärzten, ihre Patientinnen und Patienten als gleichwertige Kooperationspartner zu behandeln und zu deren Gesundheitskompetenz beizutragen (z.B. Projekt Gesundheitscoaching). Mit der zunehmenden Bedeutung der Qualitätsentwicklung in der Gesundheitsförderung wird Gesundheitskompetenz auch als explizite Zielgröße bzw. Outcome-Variable kontinuierlich als ein Kriterium einer evidenzbasierten Gesundheitsförderung an Bedeutung gewinnen.

In vielen bereits bestehenden Interventionen der Gesundheitsförderung lassen sich Potenziale zur Stärkung der Gesundheitskompetenz erkennen. Das Projekt „FemmesTISCHE", koordiniert und durchgeführt vom Schweizer Verein Elternbildung CH, will Erziehende in ihrer sozialen Kompetenz stärken und bezweckt eine soziale Vernetzung zu Fragen von Erziehung, Gesundheit und Suchtprävention. Dabei lädt eine Gastgeberin Frauen zu sich nach Hause ein. Die Moderatorin führt durch das Treffen und ermöglicht eine Diskussion der Themen. Dieses Projekt kann über den sozialen Austausch insbesondere die interaktive Health Literacy fördern.

Ebenfalls einen partizipativen und niedrigschwelligen Ansatz verfolgt das Projekt Stadtteilmütter des Berliner Stadtbezirks Neukölln. Es spricht Familien mit Migrationshintergrund an, die bisher wenig oder gar keinen Zugang zum Erziehungssystem hatten. Im Projekt werden Frauen mit ähnlichem soziokulturellem Hintergrund auf die Themen Erziehung, Bildung und Gesundheit geschult. Anschließend suchen sie andere Familien des eigenen Kiezes auf und geben ihnen, unterstützt durch eine Tasche mit Informationsmaterialien, ihr Wissen weiter.

Bedingt durch die Tatsache, dass Gesundheitskompetenz in einer Vielzahl unterschiedlicher Kontexte entsteht (Familie, Schule, Arbeitsplatz, Vereine und auch in virtuellen Interaktionsräumen), sind intersektorale Interventionen zur Förderung der Gesundheitskompetenz wichtig. Ein Beispiel dafür ist „Skilled for Health" aus Großbritannien. Dieses Projekt wird vom britischen Bildungs- und Gesundheitsdepartement gemeinsam getragen und in Zusammenarbeit mit einer privaten Wohltätigkeitsorganisation durchgeführt. „Skilled for Health" ist ein Erwachsenenbildungsprogramm zum Thema Gesundheit. Das Projekt soll die Verbesserung allgemeiner Lese-, Sprach- und Rechenkompetenzen mit dem Bedürfnis der Betroffenen nach mehr Kontrolle über die eigene Gesundheit verbinden, um das dafür nötige Verständnis und die entsprechende Handlungsfähigkeit zu verbessern.

Bei der Förderung von Gesundheitskompetenz sollte immer die Wechselwirkung von Verhalten und Verhältnissen berücksichtigt werden. Ein Beispiel dafür ist das Projekt „Caritas Markt - gesund!". Das gemeinsam von Caritas Schweiz und Gesundheitsförderung Schweiz initiierte Projekt will zur Förderung der Gesundheitskompetenz von Armutsbetroffenen beitragen. In Caritas-Läden werden geeignete Bedingungen geschaffen (z.B. über deutlich niedrigere Lebensmittelpreise), damit Menschen mit geringen finanziellen Ressourcen gesund auswählen können. Gleichzeitig werden in den Caritas-Läden soziale Begegnungsräume geschaffen, Informationen und Anregungen zum gesunden Essen und ausreichender Bewegung angeboten. Ganz im Sinne einer multifaktoriellen Gesundheitsförderung werden hier Angebote zur Verbesserung des gesundheitsrelevanten Wissens mit Maßnahmen zur Erweiterung von begrenzten Handlungsspielräumen und zur Förderung sozialer Austauschprozesse kombiniert.

Mehr Offenheit für die Kompetenzen auf Seiten der Patientinnen und Patienten (in medizinischen Settings) und Bürgerinnen und Bürger (in sozialen Institutionen), verbesserter Zugang aller Bevölkerungsschichten zu Gesundheitsinformationen und eine verbesserte Kompetenz, mit diesen Informationen kritisch-konstruktiv umzugehen, ermöglicht mehr Autonomie in Gesundheitsfragen für Individuen und breite Bevölkerungsgruppen. In diesem Sinne kann die Verbesserung der Gesundheitskompetenz sowohl ein Ziel als auch das Resultat von Empowerment in der Bevölkerung sein. Prioritär sollten entsprechende Interventionen für Menschen von sozial und gesundheitlich benachteiligten Gruppen angestoßen werden und damit auch zur Verbesserung der gesundheitlichen Chancengleichheit beitragen.

Literatur:
Abel T, Cultural Capital in Health Promotion, in: McQueen DV / Kickbusch I, Health and Modernity: The Role of Theory in Health Promotion, Springer, New York 2007, 43-73
Abel T, Measuring health literacy: moving towards a health promotion perspective. Editorial, in: International Journal of Public Health, 53, 2008, 169-170
Abel T / Hofmann K / Ackermann S / Bucher S / Sakarya S, Health literacy among young adults: a short survey tool for public health and health promotion research, in: Health Promotion International, 2014, doi:10.1093/heapro/dat096
Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.) (2015). Health Literacy/Gesundheitsförderung - Wissenschaftliche Definitionen, empirische Befunde und gesellschaftlicher Nutzen. Dokumentation des Werkstattgesprächs mit Hochschulen am 5. November 2015 in Köln. Gesundheitsförderung Konkret Band 20. Köln BZgA
Nutbeam D, The evolving concept of health literacy, in: Social Science & Medicine, 67 (12), 2008, 2072-2078
Sommerhalder K, Gesundheitskompetenz in der Schweiz: Forschungsergebnisse und Interventionsmöglichkeiten, in: Schweizerisches Rotes Kreuz (Hg.), Gesundheitskompetenz - Zwischen Anspruch und Umsetzung, Seismo, Zürich 2009, 55-79
Sommerhalder K / Abel T, Gesundheitskompetenz: Eine konzeptuelle Einordnung, Bundesamt für Gesundheit, Bern 2007
Sorensen K / van den Broucke S / Pelikan JM / Fullam J / Doyle G/ Slonska Z / Kondilis B / Stoffels V / Osborne RH / Brand B, Measuring health literacy in populations: illuminating the design and development process of the European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q), in: BMC Public Health, 13 (948) 2013
World Health Organisation, Health Literacy. The solid facts, World Health Organisation, Copenhagen 2013
Internetadressen:

Verweise:

Determinanten von Gesundheit, Empowerment/Befähigung, Evidenzbasierte Gesundheitsförderung, Gesundheitliche Aufklärung und Gesundheitserziehung, Gesundheitliche Chancengleichheit, Gesundheitsbildung, Gesundheitsförderung 1: Grundlagen, Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung, Soziale Netzwerke und Netzwerkförderung, Soziales Kapital

# data[].attributes.attachment_link.description
Der aus dem angloamerikanischen Raum stammende Begriff Health Literacy wird im deutschen Sprachraum zunehmend mit Gesundheitskompetenz ersetzt. Eine systematische Auseinandersetzung mit den inhaltlichen und praktischen Konsequenzen dieser Übersetzung fehlt bis heute, weshalb im Folgenden die beiden Begriffe synonym verwendet werden. Der Begriff Health Literacy wurde anfänglich, d.h.

# data[].attributes.body
Eva-Maria Lindner

# data[].attributes.attachment_link.description
Zitierhinweis: Flor, W. (2019). Alter(n) und Gesundheitsförderung. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden.

# data[].attributes.body
Theresa Schleicher

# data[].attributes.body
Ramona Madl

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Susanne Hartung , Gudrun Faller , Rolf Rosenbrock

Zitierhinweis: Hartung, S., Faller, G. & Rosenbrock, R. (2021). Betriebliche Gesundheitsförderung. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden.
https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i042-2.0

Zusammenfassung

Als Betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) wird die Gesamtheit der systemischen Interventionen in privaten und öffentlichen Betrieben verstanden, durch die gesundheitsrelevante Belastungen gesenkt und Ressourcen vermehrt werden sollen. Die Auswahl und Gestaltung dieser Interventionen sind das Ergebnis eines möglichst partizipationsorientierten Kommunikationsprozesses mit allen betrieblichen Akteuren einschließlich der Beschäftigten. Die auf diese Weise erzielten primärpräventiven und gesundheitsförderlichen Effekte werden durch aufeinander bezogene Veränderungen der Ergonomie, der Organisation, des Sozialklimas und des individuellen Verhaltens erzielt.

Schlagworte

Betriebliche Gesundheitsförderung, Betriebliches Gesundheitsmanagement, Wiedereingliederungsmanagement, Arbeitsschutz, Settingansatz

„Die Art und Weise, wie eine Gesellschaft die Arbeit, die Arbeitsbedingungen und die Freizeit organisiert, sollte eine Quelle der Gesundheit und nicht der Krankheit sein. Gesundheitsförderung schafft sichere, anregende, befriedigende und angenehme Arbeits- und Lebensbedingungen" (WHO, 1986). Mit diesem Zitat aus der Ottawa-Charta für Gesundheitsförderung ist umrissen, was aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht mit Gesundheitsförderung im Betrieb erreicht werden soll. Eine differenziertere Auseinandersetzung mit den im Themenfeld Gesundheit und Arbeit praktizierten Ansätzen zeigt jedoch, dass bezüglich der Detailziele, Konzepte und Strategien zuweilen Überschneidungen, aber auch nicht geringe Divergenzen bestehen. Erschwerend kommt hinzu, dass die einschlägigen Begriffe höchst uneinheitlich verwendet werden. Um die Qualität der jeweils angesprochenen Konzepte beurteilen zu können, reicht daher eine Orientierung anhand der Bezeichnungen nicht aus; vielmehr ist eine differenzierte Auseinandersetzung mit den jeweils praktizierten Interventionen erforderlich.

Im vorliegenden Beitrag wird der Terminus der Betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF) im Sinne der eingangs aufgeführten Definition verwendet. Damit soll betont werden, dass das hier zugrundeliegende Verständnis auf der gesundheitswissenschaftlichen Tradition beruht, die BGF im Sinne einer gesundheitsfördernden Organisationsentwicklung versteht ( Settingansatz/Lebensweltansatz). Deren Grundgedanke besteht darin, dass durch die Implementierung von beteiligungsorientierten Bottom-up-Prozessen im Betrieb eine kontinuierliche Selbstreflexion befördert und so eine stetige Verbesserung der gesundheitlichen Situation und der Arbeitsverhältnisse bewirkt werden kann. Auf Seiten von Entscheidungsträgerinnen und Entscheidungsträgern setzt dies das Zulassen von Feedback und die Bereitschaft zur Veränderung voraus.

Die Konzepte des Arbeitsschutzes gemäß dem Arbeitsschutzgesetz und des Betrieblichen Gesundheitsmanagements weisen weitgehende Überschneidungen mit diesem Verständnis von BGF auf, sie betonen aber spezifische Aspekte. Um ihre wesentlichen Charakteristika herauszustellen, nimmt die nachfolgende Tabelle eine Profilierung vor.

Betriebliches Gesundheitsmanagement (BGM)
BGM ist die Verankerung von Gesundheit und Leistungsfähigkeit als betriebliche Ziele unter Inanspruchnahme von Managementstrategien. Eine zentrale Rolle spielen in diesem Zusammenhang die Definition und Verfolgung operationaler Kennzahlen, die Systematik des Vorgehens und das Postulat der Kongruenz von Gesundheits- und Effizienzgewinnen.

Betriebliche Gesundheitsförderung (BGF)
BGF - im Sinne der Ottawa-Charta für Gesundheitsförderung - zielt durch die Etablierung partizipationsorientierter Strukturen und Prozesse unter dem Leitbild von Gesundheit auf einen Prozess der gesundheitsfördernden Organisationsentwicklung ab, der auf einem breiten Konsens und diskursiven Prozessen auf allen Ebenen (Verbindung von Top-down und Bottom-up) basiert und Beschäftigte sowohl zur aktiven Teilhabe bei der Gestaltung der Lebenswelt Betrieb befähigen als auch diese Teilhabe strukturell ermöglichen soll.

Arbeitsschutz
§ 2 ArbSchG definiert Maßnahmen des Arbeitsschutzes als solche zur Verhütung von Unfällen bei der Arbeit, arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren, einschließlich Maßnahmen der menschengerechten Gestaltung der Arbeit. Mit dieser Vorschrift verbinden sich hohe Standards, wobei das „Wie" ihrer Umsetzung den jeweils Verantwortlichen überlassen bleibt.

Tab. 1: Begriffliche Unterscheidung von Konzepten im Kontext Arbeit und Gesundheit

Gesetzliche Verankerung der Gesundheitsförderung im Betrieb

Häufig wird BGF vom Arbeitsschutz mit dem Hinweis abgegrenzt, dass BGF freiwillig und der Arbeitsschutz verpflichtend sei. Eine differenziertere Auseinandersetzung mit dieser Behauptung wirft allerdings Zweifel an deren Plausibilität auf. Zumindest bedarf es einer näheren Klärung dessen, für wen welche Vorschriften und in welchen Zusammenhängen freiwillig oder verpflichtend sind.

Das Arbeitsschutzgesetz richtet sich in erster Linie an Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber, aber auch an die Beschäftigten, und ist als rechtliche Vorschrift bindend. Es verpflichtet die Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber nicht nur dazu sicherzustellen, dass die körperliche und seelische Gesundheit der Beschäftigten durch geeignete Vorkehrungen geschützt wird. Die Arbeit soll zudem so gestaltet werden, dass sie nach §2 Abs. 1 ArbSchG menschengerecht ist. Nach Pieper (2018, S. 116) bedeutet dies u.a., dass die Menschenwürde der Beschäftigten geachtet, ihre Persönlichkeitsrechte gewahrt, ihre Weiterentwicklung gefördert, soziale Kontakte ermöglicht und Verschiedenheit respektiert werden müssen. Dabei haben Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber nach § 3 Abs. 1 ArbSchG eine kontinuierliche Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Beschäftigten im Sinne eines stetigen Verbesserungsprozesses anzustreben. Auch Beteiligungsrechte der Beschäftigten sind im Arbeitsschutz verpflichtend geregelt. Neben den einschlägigen Bestimmungen die Beschäftigtenvertretungen betreffend (kollektive Partizipation) weist das Arbeitsschutzrecht der direkten Teilhabe von Beschäftigten im Zusammenhang mit Sicherheit und Gesundheit generell einen prominenten Stellenwert zu. Diese Ausführungen machen die zahlreichen Anknüpfungspunkte eines zeitgemäßen Arbeitsschutzes an die BGF deutlich. Zwar ist im Arbeitsschutz an keiner Stelle die Rede von einer Verpflichtung zur BGF, letztere lässt sich jedoch als geeignetes Konzept für eine umfassende Erfüllung der arbeitsschutzrechtlichen Pflichten verstehen.

§ 20b des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) verpflichtet die Gesetzlichen Krankenkassen, Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben, d.h. zu BGF anzubieten. Diese Leistungen sollen insbesondere dem Aufbau und der Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen dienen. Dazu erheben die Krankenkassen nach § 20b Abs. 1 unter Beteiligung der Versicherten und der Verantwortlichen für den Betrieb sowie der Betriebsärztinnen und -ärzte und der Fachkräfte für Arbeitssicherheit die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale. Auf dieser Basis werden dann Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten entwickelt und deren Umsetzung unterstützt. Mit der Formulierung „unter Beteiligung der Versicherten und der Verantwortlichen im Betrieb" betont die Gesetzgebung eindeutig eine Interpretation von BGF, nach der die Gestaltung der betrieblichen Rahmenbedingungen unter Partizipation aller Betroffenen durchgeführt werden soll. Daneben verlangt § 20b SGB V, dass die Krankenkassen sich - wenn sie verhaltensorientierte Präventionsmaßnahmen im Betrieb anbieten - an den Kriterien nach § 20 Abs. 5 des SGB V orientieren müssen.

Ferner fordert das SGB V in § 20b Abs. 3, dass die Gesetzlichen Krankenkassen zur Sicherstellung eines niedrigschwelligen und unbürokratischen Zugangs zu Betrieben - insbesondere zu Klein- und Mittelbetrieben - Beratung und Unterstützung in Form von gemeinsamen regionalen Koordinierungsstellen anbieten müssen. Dabei sollen die Krankenkassen mit örtlichen Unternehmensorganisationen kooperieren. Kooperationsverpflichtungen der Krankenkassen bei der Umsetzung von BGF bestehen darüber hinaus mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung und den für Arbeitsschutz zuständigen Landesbehörden (§ 20b SGB V). Korrespondierend dazu müssen die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung nach § 14 Abs. 2 SGB VII bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit den Krankenkassen zusammenarbeiten. Weiter sind die Träger der Rentenversicherung durch den Grundsatz Prävention vor Rehabilitation dazu verpflichtet, medizinische Leistungen zu erbringen, um gesundheitlichen Beeinträchtigungen entgegenzuwirken, die die Ausübung der Beschäftigung gefährden (§ 14 Abs. 1 SBG VI).

Mit der verkürzt als „Präventionsgesetz" bezeichneten Gesetzesnovelle wurden 2015 darüber hinausgehende Strukturen geschaffen, die ein abgestimmtes Vorgehen zwischen den relevanten Akteurinnen und Akteuren sowie den Institutionen sicherstellen und damit die Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland stärken sollen (§ 20d ff SGB V), wie unten noch weiter ausgeführt wird.

Ergänzend zu erwähnen sind ferner die Bestimmungen zum Betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) nach § 167 Abs. 2 des neunten Sozialgesetzbuchs (SGB IX). Das BEM ist zwar ein eigenständiges Konzept, das von Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern parallel zum Arbeitsschutz und einer eventuellen BGF implementiert werden muss; durch den darin enthaltenen Präventionsgedanken weist es jedoch Nahtstellen zur BGF auf und kann betrieblich sinnvoll mit ihr verknüpft werden.

Neben den explizit rechtlich verankerten Bestimmungen, die sich direkt oder indirekt auf BGF beziehen, gibt es eine Reihe programmatischer Deklarationen, die ihr weitere Legitimität verschaffen. Zu diesen internationalen Grundsatzpapieren zählen die bereits erwähnte Ottawa-Charta der WHO (1986), die bis heute als grundlegende konzeptionelle Referenz der Gesundheitsförderung dient, sowie die weiteren diesbezüglichen Deklarationen der WHO ( Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa). Ferner hat die Bundesrepublik Deutschland eine Reihe von Übereinkommen der ILO (Internationale Arbeitsorganisation) unterzeichnet und sich damit nicht nur dazu verpflichtet, arbeitsbedingte Unfälle, Erkrankungen und Todesfälle zu verhüten, sondern auch für eine menschengerechte Gestaltung der Arbeit zu sorgen.

Auf europäischer Ebene wurde im Jahr 1997 die Luxemburger Deklaration zur Betrieblichen Gesundheitsförderung in der Europäischen Union verabschiedet und 2007 aktualisiert (ENWHP, 2007). Die Deklaration geht zurück auf eine Initiative im Kontext des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und dem Aktionsprogramm der Gemeinschaft im Bereich der öffentlichen Gesundheit (2003-2008). Sie trug zum Aufbau des Europäischen Netzwerks für Betriebliche Gesundheitsförderung (European Network Workplace Health Promotion - ENWHP) bei, das seit 2016 als gemeinnütziger, nichtpolitischer Verein besteht. Mitglieder des Europäischen Netzwerkes sind Organisationen und Personen aus der Europäischen Union, dem Europäischen Wirtschaftsraum sowie von außerhalb der Europäischen Union. Ziel des Netzwerkes ist es, auf Basis eines kontinuierlichen Erfahrungsaustausches nachahmenswerte Praxisbeispiele der BGF zu identifizieren und zu verbreiten.

Historische Entwicklung von BGF in Deutschland

Entwicklung und Verbreitung der BGF verdanken sich in Deutschland zu einem großen Teil den gesetzlichen Krankenkassen, die solche Projekte seit 1989 in Umsetzung ihres gesetzlichen Präventionsauftrages, verankert im § 20 SGB V initiiert, entwickelt und begleitet haben. Wesentliche Impulse kamen auch aus den Gesundheitswissenschaften und dem Betrieblichen Arbeitsschutz sowie - verstärkt seit Inkrafttreten des Arbeitsschutzgesetzes und des Sozialgesetzbuches VII im Jahre 1996 - von den Trägern der Gesetzlichen Unfallversicherung, vom staatlichen Arbeitsschutz und von privaten Beratungsunternehmen. Nach anfänglicher Zurückhaltung wird BGF von den Gewerkschaften unterstützt und oft von Betriebsräten initiiert.

Ein wichtiger Schritt zur Entwicklung der BGF in Deutschland war die Initiative Neue Qualität der Arbeit (INQA), die im Jahr 2002 als gemeinsame Initiative von Bund, Ländern, Sozialversicherungsträgern, Gewerkschaften, Stiftungen, Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern gestartet wurde und seitdem durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales gefördert wird. Seit 2012 werden im gleichnamigen Modellprogramm Projekte unterstützt. Zudem werden praxisgerechte Lösungen - vor allem für den klein- und mittelbetrieblichen Sektor - angeboten sowie Handlungsleitfäden bereitgestellt.

Mit dem „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention" ( Präventionsgesetz) ist es im vierten Anlauf einer Bundesregierung der Großen Koalition 2015 zudem gelungen, dem Thema Prävention und Gesundheitsförderung eine eigenständige gesetzliche Grundlage zu geben. Mit der Einrichtung der „Nationalen Präventionskonferenz" wurde ein neuer formaler Rahmen für die Präventionspolitik geschaffen, um eine zielgerichtete Zusammenarbeit der Akteurinnen und Akteure in Prävention und Gesundheitsförderung zu verwirklichen. Dort legen die Sozialversicherungsträger - beraten von Vertreterinnen und Vertretern von Bund, Ländern, Kommunen, der Bundesagentur für Arbeit und der Sozialpartner - gemeinsame Ziele fest und verständigen sich auf ein koordiniertes Vorgehen, dessen Ergebnisse mit dem alle vier Jahre erscheinenden Präventionsbericht evaluiert werden. Mit den neu geschaffenen Strukturen verbindet sich die Absicht, die Rahmenbedingungen für BGF in Deutschland stetig zu verbessern und sie enger mit dem Arbeitsschutz zu verknüpfen.

Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass BGF als Politikprogramm und aus Sicht von Public Health mittlerweile als etabliert gelten kann. Ihre Grundsätze werden international u. a. von der Weltgesundheitsorganisation, der Europäischen Union sowie der bundesdeutschen Politik propagiert und unterstützt.

Gesundheitsförderung im Betrieb als gesundheitsförderliche Organisationsentwicklung

Die Prinzipien und Vorgehensweisen der BGF werden auch außerhalb von Betriebsstätten umgesetzt. So sind BGF und schulische Gesundheitsförderung ( Gesundheitsförderung und Schule) die derzeit erfolgreichsten Felder praktischer Umsetzung des Settingansatzes in der Gesundheitsförderung ( Settingansatz/Lebensweltansatz). Das liegt v. a. daran, dass Betrieb und Schule als Herrschaftszusammenhänge effektivere Möglichkeiten der Regulierung von Technik, Organisation und Verhalten bieten als spontanere und diffusere soziale Gebilde. Diese Stärke erweist sich umgekehrt jedoch auch als Schwäche, weil sich Postulate der Gesundheitsförderung in Form von Partizipation, kritischen Verbesserungsimpulsen und innovativen Vorschlägen tendenziell gegen eine hierarchieorientierte Durchsetzungslogik sperren. Die Kunst einer gelingenden gesundheitsfördernden Organisationsentwicklung changiert zwischen diesen Polen, wobei gelingende Praxisbeispiele zeigen, dass es möglich ist, die widerstreitenden Tendenzen zu integrieren.

Ein solchermaßen organisationsentwicklungsbezogenes Verständnis von BGF ist bei weitem anspruchsvoller und komplexer als die verbreitete Vorstellung, es handle sich bei BGF allein um die Implementierung von Angeboten, die darauf zielen, das individuelle Gesundheitsverhalten von Beschäftigten zu verbessern. Beispiele für Letzteres reichen von der Durchführung von Gesundheitstagen über das Angebot von Bewegung-, Ernährungs- und Stressmanagementkursen bis hin zur Beauftragung von Gesundheitslotsen, deren Aufgabe darin besteht, ihre Kolleginnen und Kollegen zur „richtigen" Lebensführung zu bewegen. Die Schwächen einer solchen einseitig verhaltenspräventiven Ausrichtung bestehen nicht nur in einer unzureichenden Vorstellung davon, wie Gesundheit entsteht; solche Ansätze führen darüber hinaus zu einer Verstärkung gesundheitlicher Ungleichheit, weil sich immer wieder bestätigt, dass sozial privilegierte und gesundheitsbewusste Personen für Angebote der Prävention und Gesundheitsförderung leichter zu gewinnen sind, als durch Armut und schwierige Lebensumstände benachteiligte Personen, die gleichwohl oft einen größeren Bedarf an Gesundheitsförderung haben. Ein noch gravierenderer Kritikpunkt bezieht sich auf die dem verhaltenspräventiven Paradigma implizite Vorstellung, jeder Mensch sei für sich selbst verantwortlich und damit moralisch haftbar für bei ihm auftretende Krankheiten. Da gerade bei Beschäftigtengruppen mit besonders ausgeprägten arbeits- und soziallagenbedingten Belastungen die Spielräume für einen als gesundheitsfördernd geltenden Lebensstil oft erheblich beschränkt sind, werden sie durch diesen Ansatz stigmatisiert.

Das Ziel einer, im Sinne der Ottawa-Charta verstandenen BGF besteht vielmehr darin, eine Struktur sowie einen Prozess im Betrieb zu etablieren, die es ermöglichen, unter direkter Beteiligung der Beschäftigten erfahrungsbasierte Vorschläge für eine gesündere Gestaltung der konkreten Arbeitsverhältnisse und -konstellationen zu erarbeiten, die insbesondere auf die stärker belasteten Beschäftigtengruppen fokussiert sind und diese den jeweils entscheidungsbefugten Personen im Betrieb vorzulegen. Damit dies erfolgreich realisiert werden kann, hat es sich als sinnvoll erwiesen, bestimmte Standards und Gelingensfaktoren der BGF zu berücksichtigen. Diese werden nachfolgend kurz vorgestellt.

Struktur und Prozess der Gesundheitsförderung im Betrieb

BGF - verstanden als Organisationsentwicklungsprozess - muss, um erfolgreich zu sein, langfristig verfolgt werden. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, sich an einem Prozessmodell zu orientieren, das die notwendige Systematik und Zielorientierung bietet. Die wichtigsten Schritte dieses Prozesses sind in Abb. 1 dargestellt.

Abb. 1: Prozessmodell von BGF als gesundheitsfördernde Organisationsentwicklung (Quelle: Faller, eigene Darstellung)
Der Prozess startet mit einer Auftragsklärung unter Einbindung der relevanten betrieblichen Entscheidungsträgerinnen und Entscheidungsträger. Hier werden Grundsatzfragen der Ausrichtung und des Vorgehens besprochen.

Im zweiten Schritt wird ein Arbeitskreis mit betrieblichen und außerbetrieblichen Expertinnen und Experten, Interessenvertreterinnen und Interessensvertretern gebildet, der den gesamten weiteren Prozess begleitet und koordiniert (Strukturbildung). Zu typischen Mitgliedern dieses Arbeitskreises zählen u. a. die Beschäftigtenvertretung, Akteurinnen und Akteure des Arbeitsschutzes, die Personalverwaltung und -entwicklung, Vertreterinnen und Vertreter der mittleren Führungsebene, die innerbetriebliche Öffentlichkeitsarbeit sowie externe Mitwirkende, besonders Krankenkassen und Berufsgenossenschaften. In diesem Arbeitskreis werden konkrete Vereinbarungen zum weiteren Vorgehen getroffen, beispielsweise zur Methodik, den Interventionsbereichen oder den Erfolgsindikatoren (Konzeption).

Im nächsten Schritt kommt es zu einer datengestützten Bedarfsanalyse (Analyse). Dabei fließen neben abteilungs- und gruppenbezogenen Daten zur Arbeitsunfähigkeit auch Ergebnisse von Gefährdungsanalysen (§§ 5 und 6 ArbSchG) und aus Belegschaftsbefragungen ein. Ein solcher Überblick über das Beanspruchungs- und Belastungsgeschehen im Betrieb dient neben der Sensibilisierung für psychische und physische Arbeitsbelastungen auch der kriteriengeleiteten Auswahl vorrangiger Interventionsschwerpunkte. Häufig werden zur Ermittlung der arbeitsbedingten Belastungen schriftliche Mitarbeiterbefragungen eingesetzt. Sie haben den Vorteil, dass große Belegschaften in kurzer Zeit einbezogen werden können und im Ergebnis quantifizierbare Indikatoren für so genannte „weiche Themen" wie z. B. Zeitdruck, Arbeitsorganisation generiert werden. Nachteilig ist, dass sich aus den Ergebnissen kaum unmittelbar Schlüsse für Veränderungen ableiten lassen. Vielmehr bedarf es eines Zwischenschritts (partizipative Planung), der darin besteht, dass die Ergebnisse in Gesundheitszirkeln - etwa in der Form von Workshops - in die einzelnen Teams zurückgespiegelt werden.

In moderierten Gesundheitszirkeln ist es möglich, mit Beschäftigten diskursiv Belastungen und Ressourcen im Kontext der Arbeit zu thematisieren und im Rahmen der Projektvereinbarungen so weit wie möglich günstig zu verändern (Umsetzung). Gesundheitszirkel werden idealerweise in allen Betriebsteilen durchgeführt und allmählich in die betriebliche Routine integriert. In Klein- und Mittelunternehmen kommen pragmatisch reduzierte Versionen dieses Ansatzes zum Tragen. Durch die Kombination von Top-down- mit partizipationsorientierter Bottom-up-Kommunikation in den verschiedenen BGF-Arbeitsgruppen (z. B. Arbeitskreis und Gesundheitszirkeln) werden Veränderungen im Sinne einer gesundheitsfördernden Organisationsentwicklung angestoßen.

Der BGF-Zyklus wird vervollständigt durch die Evaluation der umgesetzten Schritte (Prozessevaluation) sowie der erreichten Ergebnisse (Ergebnisevaluation). Das bereits genannte Europäische Netzwerk für Betriebliche Gesundheitsförderung hat in Anlehnung an das Modell der European Foundation for Quality Management ein Kriterienmodell für die Bewertung der Qualität in der BGF entwickelt (ENWHP, 1999). Eine gelingende BGF zeichnet sich demnach aus durch

1. die Verankerung der BGF in der Unternehmenspolitik,

2. ein unterstützendes und partizipatives Personalmanagement,

3. kontinuierliche Bedarfsanalyse und Information auf allen Ebenen,

4. Erfüllung der sozialen Verantwortung der Organisation gegenüber Menschen und der Umwelt sowie

5. die kontinuierliche Planung und Umsetzung der Maßnahmen durch das jeweilige Steuerungsgremium im Betrieb.

Gelingensfaktoren erfolgreicher BGF

Partizipation: Sowohl die Problemerfassung als auch die gesundheitsförderlichen Maßnahmen werden idealerweise partizipativ gestaltet, d. h. die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden in allen Phasen des BGF-Zyklus an den für sie wichtigen Entscheidungen beteiligt. Zu den Instrumenten der Beteiligung bei der Bedarfsanalyse zählen Mitarbeiterbefragungen, Arbeitssituationsanalysen, Gefährdungsbeurteilungen und das Betriebliche Vorschlagswesen. Vor allem Gesundheitszirkel, Arbeitssituationsanalysen und Workshops bieten darüber hinaus die Möglichkeit, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in die Maßnahmenentwicklung einzubeziehen, sie auf diese Weise an der Entwicklung von Lösungen, Veränderungen zu beteiligen und sie an den für sie relevanten Entscheidungen teilhaben zu lassen. Partizipation entspricht insgesamt einem breiten Konsens aller in diesem Bereich wichtigen Akteurinnen und Akteure wie den Sozialversicherungsträgern und Fachverbänden, aber auch den Gewerkschaften und Arbeitgeberverbänden. In der Praxis wird BGF als Prozess partizipativer Organisationsentwicklung noch zu selten umgesetzt. In kleinen und mittleren Unternehmen (KMU) scheitert dies oft bereits an den fehlenden Mitarbeitervertretungen.

Führung: In der gesundheitswissenschaftlichen Fachdiskussion gilt es als belegt, dass Führungsverhalten in einem engen Zusammenhang mit der Gesundheit und darüber hinaus der Arbeitsmotivation und betrieblichen Identifikation von Beschäftigten steht (Faller, 2013). Die Frage, wie Führungsverhalten gesundheitsfördernd gestaltet werden kann, ist daher ein zentraler Punkt in der BGF. Viele Unternehmen bieten Qualifizierungsprogramme für Führungskräfte an. Da Führung jedoch immer auch eine Form menschlicher Beziehungsgestaltung darstellt, sollten BGF-Ansätze auch Feedbackprozesse der Beschäftigten an ihre unmittelbaren Vorgesetzten vorsehen. Solche Feedbackschleifen lassen sich gut in die oben beschriebenen Analyse- und Partizipationsformate integrieren.

Ressourcen: Bei der Entscheidung, ob ein Betrieb BGF implementiert oder nicht, ist ein Überblick über die dadurch entstehenden Kosten von hoher Bedeutung. Die größte Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang den Personalaufwendungen zu, die für die Koordination und Steuerung des beschriebenen BGF-Prozesses entstehen. Daneben ist zu bedenken, dass der Zeitaufwand für Besprechungen, Workshops und Gesundheitszirkel ebenfalls Personalressourcen beanspruchen und eingeplant werden müssen. Wie bereits ausgeführt, haben die Gesetzlichen Krankenkassen per Gesetz die Aufgabe, Betriebe entsprechend zu unterstützen; die innerbetriebliche Kommunikation können sie jedoch nicht übernehmen. Ohne die Bereitschaft der Betriebe, diese Kosten aufzuwenden, hat BGF wenig Erfolgschancen. Ferner können Sachkosten für Software bei Datenerhebungen entstehen, ebenso für Anschaffungen oder Aktivitäten, die von Beschäftigten in Beteiligungsworkshops vorgeschlagen werden.

Gesundheitsförderung in KMU, Netzwerkansätze

Gut empirisch belegt ist die Beobachtung, dass die Implementierungswahrscheinlichkeit für BGF mit der Betriebsgröße korreliert (Faller, 2018). Die Gründe sind vielfältig und haben u. a. zu tun mit dem Vorrang des Tagesgeschäfts, fehlendem Fachwissen und begrenzten Finanz- und Personalressourcen (Bechmann, 2011; Lück & Meisel, 2020; Meggeneder, 2017). Angesichts der Tatsache, dass 99,4 % der Unternehmen in Deutschland zu dieser Kategorie zählen und 57,2 % der Beschäftigten in Deutschland in kleinen und mittleren Unternehmen arbeiten (Statistisches Bundesamt, 2020 [Angabe für 2018]), ist die Verankerung von BGF in diesen Betrieben ein wichtiges Gesundheitsförderungsziel. Dessen Umsetzung wird erschwert durch den Umstand, dass es für überbetriebliche Beratungsinstitutionen, Krankenkassen und Berufsgenossenschaften einen hohen Aufwand bedeutet, die zahlreichen KMU einzeln zu erreichen. Vor diesem Hintergrund werden derzeit Netzwerkansätze erprobt. Diese haben das Ziel, ressourcenorientiert vorzugehen und gleichzeitig die motivierenden Effekte des Austauschs von Ideen und Erfahrungen zu nutzen.

Europäische und US-amerikanische Perspektive auf BGF

BGF verbindet Grundsätze der italienischen Arbeitermedizin aus den 1970er-Jahren sowie des skandinavischen Arbeitsschutzes mit modernen Konzepten der systemischen Intervention. BGF zielt durch die aktive Partizipation der Beschäftigten in erster Linie auf die Veränderung jener technischen und sozialen betrieblichen Umwelteinflüsse, die entweder direkt die Gesundheit belasten oder gesundheitsriskantes Verhalten begünstigen. Interventionen zur gesundheitsförderlichen Verhaltensmodifikation sind daher vor allem im Zusammenhang mit strukturbezogenen Veränderungen als sinnvoll zu betrachten. Darin unterscheidet sich dieser Ansatz von der v. a. in den USA verbreiteten Praxis der arbeitsplatzbezogenen Gesundheitsförderung. Dort wird oft ausschließlich die Veränderung des persönlichen und privaten Risikoverhaltens (v. a. Rauchen, Ernährung, Bewegung, Stressverarbeitung) in den Blick genommen.

Wirksamkeit und Nutzen von BGF

Mit dem iga.Report 40 wurde im Jahr 2019 die vierte Aktualisierung des wissenschaftlichen Kenntnisstands zur Wirksamkeit der arbeitsweltbezogenen Gesundheitsförderung und Prävention auf Basis von systematischen Reviews vorgelegt (Barthelmes, Bödeker, Sörensen, Kleinlercher & Odoy, 2019). Auf Basis der dort inkludierten 49 Reviews mit über 900 enthaltenen Einzelstudien kommen die Autorinnen und Autoren zu dem Schluss, dass die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit und Kosteneffizienz von BGF - gemessen an harten Evidenzkriterien - infolge methodischer Schwächen in den Originalstudien immer noch begrenzt ist. Erschwerend kommt hinzu, dass viele der Studien in den USA durchgeführt wurden. Nicht allein wegen des anderen konzeptionellen Verständnisses (s. o.), auch aufgrund unterschiedlicher Finanzierungsmodalitäten ist die Übertragung dieser Ergebnisse auf Deutschland nur eingeschränkt möglich.

Gleichwohl zeichnet sich bei den Metastudien ein Trend in Richtung multimodaler Ansätze ab, die aus mehreren Komponenten bestehen oder in umfassende Programme eingebettet sind. Entsprechend holistische Konzepte entsprechen dem hier vertretenen Ansatz der gesundheitsfördernden Organisationsentwicklung eher, sie sind jedoch mit dem Problem konfrontiert, das nicht festgestellt werden kann, auf welche der Komponenten eine Wirkung im Einzelnen zurückzuführen ist (Barthelmes u. a., 2019).

Doch auch wenn sich gesundheitsfördernde Organisationsentwicklung den Maßstäben einer vom Ursache-Wirkungsdenken geprägten Evidenzlogik entzieht, bedeutet dies nicht, dass sie nicht wirksam ist. Dies belegen zahlreiche Erfahrungen der Praxis. So zeigt sich immer wieder, dass im Zuge von BGF-Projekten erstaunlich viele, durchaus realistische Vorschläge für gesundheitsförderliche Veränderungen entwickelt werden. Ihre Umsetzung führt zu geringeren Belastungen, höherer Transparenz, besserer Kommunikation, gegenseitiger Unterstützung und höherer Wertschätzung. Solche Veränderungen betreffen auch Themen des „klassischen" Arbeitsschutzes, gehen aber erheblich über ihn hinaus, v. a. im Hinblick auf psychosozial vermittelte Belastungen und Ressourcen. Dabei erleben die Beschäftigten, dass ihre Vorstellungen von der Gestaltung ihrer Arbeitssituation zu realen Veränderungen führen ( Empowerment/Befähigung).

Als Folgen gelungener BGF finden sich höhere Arbeitszufriedenheit, bessere Produktivität, größere Innovationsoffenheit und - zeitstabil - weniger krankheitsbedingte Abwesenheit (z. B. Bayer, Förster, Heimerl & Grofmeyer, 2011; Hänsel & Katz, 2016). Setzt BGF regelmäßig bei hoch belasteten und in der Regel statusniedrigen Beschäftigtengruppen an, wird auch ein Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen geleistet ( Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit).

Kritische Betrachtung und Fazit

Obwohl Evaluationen zeigen, dass sowohl der Betrieb als auch die Beschäftigten von BGF gleichermaßen profitieren, ist die Verbreitung - insbesondere mit Blick auf ein umfassendes Verständnis im Sinne der Organisationsentwicklung - in Deutschland noch ausbaufähig (Faller, 2018). Das hat mehrere Gründe: BGF ist von keinem der Beteiligten erzwingbar und beschränkt sich deshalb auf Betriebe, in denen ein entsprechender Konsens zwischen den Akteurinnen und Akteuren, Verantwortlichen sowie Entscheidungsträgerinnen und -trägern („Stakeholder") besteht oder herstellbar ist.

Voraussetzung für den Erfolg von BGF ist die Bereitschaft aller Beteiligten, ihr bisheriges Rollenverständnis und -verhalten zu hinterfragen und ggf. zu ändern. Vor allem von Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern bzw. Managerinnen und Managern fordert BGF die Bereitschaft, Probleme der Gesundheit der Beschäftigten nicht nur negativ als Minimierung krankheitsbedingter Abwesenheit, sondern als positive, mit Partizipation zu bewältigende und anfänglich auch mit Kosten verbundene Gestaltungsaufgabe zu begreifen. Dies setzt u .a. eine längerfristige Perspektive (z. B. im Hinblick auf Personalentwicklung) voraus, deren Entwicklung durch derzeit vorherrschende betriebswirtschaftliche Kurzfristorientierungen (im Interesse des „shareholder value") häufig behindert wird.

Erfolgreich sind Projekte, in denen die Beteiligten auf Basis eines gemeinsamen Verständnisses der Zusammenhänge zwischen Gesundheit einerseits und Produktivität, Arbeitszufriedenheit etc. andererseits dem sonst im Betrieb oft eher nachrangigen Thema Gesundheit größere Schubkraft verleihen („Themenverbindung").

Literatur:

Barthelmes, I., Bödeker, W., Sörensen, J., Kleinlercher, K.-M. & Odoy, J. (2019). iga.Report 40. Wirksamkeit und Nutzen arbeits-weltbezogener Gesundheitsförderung und Prävention. Zusammenstellung der wissenschaftlichen Evidenz 2012 bis 2018. Dresden: iga.
Bayer, K., Förster, A., Heimerl, K. & Grofmeyer, E. (2011). Erfolgreiche Implementierung gesundheitsgerechter Mitarbeiterführung in mittelständischen Unternehmen. In: B. Badura, A. Ducki, H. Schröder, J. Klose & K. Macco (Hrsg.): Fehlzeiten-Report 2011: Führung und Gesundheit: Zahlen, Daten, Analysen aus allen Branchen der Wirtschaft (S. 147-158). Berlin, Heidelberg: Springer.
Bechmann, S., Jäckle, R., Lück, P. & Herdegen, R. (2011). iga.Report 20. Motive und Hemmnisse für Betriebliches Gesundheitsmanagement (BGM). 2., aktualisierte Auflage, Dresden: iga.
ENWHP - Europäisches Netzwerk für Betriebliche Gesundheitsförderung (2007). Deklaration zur betrieblichen Gesundheitsförderung in der Europäischen Union. Zugriff am 07.11.2020 unter www.dnbgf.de/fileadmin/downloads/materialien/dateien/Luxemburger_Deklaration_09_11.pdf.
ENWHP - European Network for Workplace Health Promotion (1999). Quality Criteria for Work Health Place. Hrsg. von BKK-Bundesverband. Zugriff am 19.11.2020 unter www.enwhp.org/resources/toolip/doc/2018/04/24/quality_criteria_01.pdf.
Faller, G. (2018). Umsetzung Betrieblicher Gesundheitsförderung/Betrieblichen Gesundheitsmanagements in Deutschland: Stand und Entwicklungsbedarfe der einschlägigen Forschung. Das Gesundheitswesen 80(03), 278-285. DOI: 10.1055/s-0042-100624.
Faller, G. (2013). Gesundheitsfördernde Führung - eine machbare Utopie. Jahrbuch für kritische Medizin und Gesundheitswissenschaften (49) (S. 105-121). Berlin.
Hänsel, M. & Katz, K. (2016). CSR und gesunde Führung: Werteorientierte Unternehmensführung und organisationale Resilienzsteigerung. Berlin, Heidelberg: Springer.
Lück P. & Meisel, P. (2020). Gesund im Kleinbetrieb. IGA Report 42. Dresden: iga.
Meggeneder, O. (2017). „... zu teuer und zu aufwendig?" Herausforderungen für die Betriebliche Gesundheitsförderung in Kleinen und Mittleren Unternehmen. In G. Faller (Hrsg.), Lehrbuch Betriebliche Gesundheitsförderung (S. 357-367). Bern: Hogrefe.
Pieper, R. (2018). Arbeitsschutzgesetz. Basiskommentar zum ArbSchG. 8. Auflage, Frankfurt a. M.: Bund Verlag.
Statistisches Bundesamt (2020). Kleine und mittlere Unternehmen Anteile Kleine und Mittlere Unternehmen 2018 nach Größenklassen in %. Zugriff am 13.11.2020 unter www.destatis.de/DE/Themen/Branchen-Unternehmen/Unternehmen/Kleine-Unternehmen-Mittlere-Unternehmen/Tabellen/wirtschaftsabschnitte-insgesamt.html.
WHO - Weltgesundheitsorganisation (1986). Ottawa-Charta für Gesundheitsförderung. Zugriff am 14.11.2020 unter www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/129534/Ottawa_Charter_G.pdf.

Weiterführende Literatur:

Faller, G. (2017). Vier Ansätze zum Erhalt und zur Förderung der Gesundheit im Betrieb (Teile 1-4).Sicher ist sicher, 68(06), 6-10.
Faller, G. (Hrsg.) (2017). Lehrbuch Betriebliche Gesundheitsförderung. Bern: Hogrefe.
Lenhardt, U. & Ertel M. (2012). Beteiligungsorientierung in der präventiven betrieblichen Gesundheitspolitik. In R. Rosenbrock & S. Hartung (Hrsg.). Handbuch Partizipation und Gesundheit (S. 154-171). Bern: Huber.
Rosenbrock, R. & Hartung S. (Hrsg.) (2012). Handbuch Partizipation und Gesundheit. Bern: Huber.

Internetadressen:

Deutsches Netzwerk für Betriebliche Gesundheitsförderung: www.dnbgf.de
Europäisches Netzwerk für Betriebliche Gesundheitsförderung: www.enwhp.org
Initiative für eine neue Qualität in der Arbeit: www.inqa.de
International Labour Organization: www.ilo.org
World Health Organization/Weltgesundheitsorganisation: www.who.int

Verweise:

Empowerment/Befähigung, Evaluation, Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa, Gesundheitsförderung und Schule, Präventionsgesetz, Settingansatz‒Lebensweltansatz, Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit

# data[].attributes.attachment_link.description
Susanne Hartung , Gudrun Faller , Rolf Rosenbrock Zitierhinweis: Hartung, S., Faller, G. & Rosenbrock, R. (2021). Betriebliche Gesundheitsförderung. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden.

# data[].attributes.body
Bitte Fehler oder fehlende Zuordnung hier kommentieren. Wer sich bislang nicht eingetragen hat, bitte ebenfalls unter diesem Eintrag mit Namen kommentieren.

# data[].attributes.headline
Ich würde noch fehlen, Jacqueline Schmidt 

# data[].attributes.subject
Ich würde noch fehlen, Jacqueline Schmidt 