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Fecha de consulta: 25/10/2021
Lugar de consulta: Hospital del Sur
N° Historia Clínica: 57891235

Nombre: Anderson Israel Martinez Gonzalez

Fecha de nacimiento: 21/04/2020
Lugar de nacimiento: Cotacachi, Hospital Asdrúbal de la Torre
Edad: 18 meses 3 días (lactante mayor)

Sexo: Masculino
Etnia: Mestizo
Lateralidad: Diestro
Religión: Católica
Lugar de residencia actual: La Colmena, Centro Histórico de Quito desde hace 1 año
Cuidado: guardería (hasta 8 horas)
Grupo sanguíneo: desconocido

Información de padres
Padre: Martínez García Jose Adolfo
Edad: 32 años
Instrucción: secundaria
Ocupación: Chofer de taxi en cooperativa
Estado civil: casado
Tipo de sangre: O+
Lugar de residencia actual: La Colmena, Centro Histórico de Quito

Madre:  Gonzales Fraga Yolanda Consuelo
Edad: 24 años
Instrucción: primaria
Ocupación: Emprendedora
Estado civil: casada
Tipo de sangre: A+

Lugar de residencia actual: La Colmena, Centro Histórico de Quito
Fuente de información: Madre
Número de emergencia: 0995905180 (madre)

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"Mi hijo le dio diarrea de color verdosa con muy mal olor después de comer el almuerzo, le dio fiebre"

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Paciente masculino de 18 meses de edad, que acude el día de hoy en compañía de sus padres al servicio de emergencia por presentar diarrea acuosa de 1 día de evolución (fecha aparente)  de inicio brusco, la madre refiere que la diarrea empezó después de haber comido un almuerzo en la calle, la diarrea es de mediana intensidad, de características: acuosa, fétida, sin moco, sin sangre, color verdoso, posprandial inmediata, con una periodicidad de 5 ocasiones al día.
Con síntomas acompañantes de vómito de 1 día de evolución, inicio después de la diarrea, con una intensidad leve, de características de contenido alimentario abundante, no es fétido, sin contenido biliar, que está precedido de nauseas, con una periodicidad de 1 vez en el día, después de haber digerido los alimentos -postprandial, después de vomitar alivia el malestar.
Como agravantes, la madre refiere que cuando el niño ingiere comida copiosa, las diarreas aumentan en intensidad y periodicidad. La madre refiere que el niño no ha tomado ningún medicamento, fue a la farmacia y la farmacéutica le vendió Pedialyte para diarrea, con esto no cesó la diarrea. Actualmente el niño acude a consulta con malestar general, deshidratado, con diarrea.

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Personales
Los padres no refieren antecedentes patológicos de importancia del paciente
Enfermedades específicas
Patologías:
Respiratorias.- No presenta
Digestivas.- No presenta
Antecedentes
Personales patológicos
Genitourinarias.- No presenta
Endócrinas.- No presenta
Neurológicas.- No presenta
Infecto-contagiosas.- No presenta
Cirugías.- No presenta
Alergias: no refieren
Antecedentes Transfusionales: no refieren

Familiares
HTA: por parte de padre y abuela

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Presión Arterial: 95/55

Frecuencia Cardíaca: 100

Frecuencia Respiratoria: 20

Temperatura bucal: 38

Temperatura Axilar: 37,6

Saturación de 02: 96%

Peso en kg: 14,6

Talla cm: 73

Perímetro cefálico: 47 cm

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Sistema respiratorio: No tos, no expectoración, no sibilancias, no cianosis, no alteraciones en la respiración, ni uso de músculos accesorios en la respiración, no hemoptisis y no presenta ronquera
Sistema cardiovascular: No presenta cianosis, ni edema, no hay soplos cardíacos, ni dolor precordial, apex en 4to EIC.
Sistema genitourinario: No hematuria, no en alteraciones en
la coloración de la orina, no edema, no alteraciones en tejidos
blandos genitales
Piel, cabello y uñas: No exantemas, no prurito, no cambios en la coloración, no equimosis, no petequias, no alteraciones en el pelo y uñas.
Sistema neurológico: Actitud y motilidad normal, desarrollo postural normal, fuerza muscular normal, tono muscular normal, reflejos osteotendinosos normales, sensibilidad normal, no alteraciones en los pares craneales.
Sistema digestivo: no distención abdominal, no disfagia, no estreñimiento, no ictericia, no hematemesis ni melenas
Sistema musculoesquelético: No deformidad ósea, no rigidez articular, no asimetrías de huesos y articulaciones
Sistema endocrino: sin alteraciones
Órganos de los sentidos: no secreción ocular, no lagrimeo, no alteraciones de los tejidos blandos perioculares, no dificultad para respirar, no epistaxis, no alteración evidentes en boca y faringe

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Al momento:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFÉRAS GLASGOW 15/15, ÁLGICO

Examen físico regional:
PIEL: piel a la inspección de color rosa (normal), textura seca, uniforme, sin palidez ni cianosis, no se palpan anomalías en temperatura y grosor. No se encuentra mancha mongólica ni nevos a la inspección. Se palpa turgencia y se encuentra afectada.
FANERAS: uñas de color rosa uniforme, lámina ungueal translucida, lúnula blanca que ocupa la proporción adecuada en la uña, uña de tamaño y grosor adecuada, superficie dorsal convexa, tiempo de llenado capilar adecuado. Sin alteraciones en el número, tamaño, color o curvatura.
Cabello de implantación normal, no muy abundante, grosor del cabello adecuado, resistente, sin descamación o alopecia. No se evidencia pediculosis.
Cuero cabelludo seco y limpio, sin solución de continuidad, cicatrices, regular, sin dolor a la palpación ni prurito, tampoco se evidencia cambios de coloración o sarpullidos.
CABEZA: se observa cabeza redonda simétrica, móvil, normocefálico, se palpan fontanelas deprimidas, sin cicatrices ni nódulos o masas.
OJOS: pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, llanto sin lágrimas

BOCA: mucosas orales secas, lengua seca

OROFARINGE: no congestiva, irritada
CARA: simétrica, tamaño normal, con implantación normal con adecuada distancia de ojos, nariz, boca y orejas. Orientación de hendiduras palpebrales de orientación normal.

CUELLO: móvil, simétrico, no adenopatias con ganglios de tamaño adecuado, glándula tiroides no palpable, pulsos carotideos normales, sin ingurgitación ni tumoraciones

TÓRAX: simétrico, expansible, no signos de dificultad respiratoria, no uso de musculatura accesoria

PULMONES: murmullo vesicular conservado con adecuada entrada de aire, no se auscultan ruidos sobreañadidos

CORAZÓN: normal fonético, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos

ABDOMEN: distendido, doloroso a la palpación profunda, ruidos hidroaéreos aumentados

EXTREMIDADES: no presenta edema

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Dirección de vivienda: Centro Histórico de Quito, La Colmena Casa Oe5-252

Tipo de construcción: Adobe - Ladrillo

Tipo de vivienda: Arrendada - 1 piso.

Servicios básicos: Completos

Comparte vivienda con 5 personas: abuelos maternos, padre, madre, hermano mayor y el paciente.

Número de cuartos: 3 habitaciones, 1 baño, 1 cocina - comedor.

Condiciones de habitación: Habitación compartida con el hermano mayor, cuenta con cuna y ropa propia del paciente, humedad en la pared posterior.

Animales: 2 gatos, 1 perro.

Actividades: acude a guardería diariamente

Seguro de salud: Si, por parte del padre

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Curvas OMS para talla, peso, IMC y perimetro craneal en niños (https://www.aepap.org/sites/default/files/curvas_oms.pdf)

ÁNGELO VALENCIA, M.D.1, P D M.D.2 PAOLA DAZA. Historia clínica pediátrica. Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13, Número 1 Suplemento 1: S28-S37

Seidel H, B. J. (2011). Manual Mosby De Exploración Física (7° ed.). España: Elsevier.

Guarderas C. El examen médico. Tercera edición. 1995

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Peso para la edad

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AP Perinatales y Prenatales:
La madre es primípara, G0P0A0, describe que su embarazo fue espontáneo a los 23 años, no planificado, sin MPF, de escolaridad secundaria, refiere ser tipo de sangre A+ y el padre O+, ninguno refiere enfermedades congénitas.

Peso: 52 kg

Talla: 1.57 m

IMC: 21.1 (normal)

Ganancia de peso por embarazo: 15 kg

LLevó a cabo controles médicos en 6 ocasiones y 2 ecografías al segundo y tercer trimestre, que no presentaron novedad, realizadas en el Hospital Asdrúbal de la Torre; por lo que describe su embarazo como "libre de complicaciones" (no poli u oligohidramnios, no anomalías de CIU, no infecciones ni enfermedades). No consumió sustancias nocivas o medicamentos, no estuvo expuesta a radiación, ni tuvo traumatismos durante el embarazo; refiere que su alimentación y estado nutricional fueron adecuados.

Antecedentes Natales:
Al tercer trimestre en la 39 SDG acude al Hospital Asdrubal de la Torre porque inicia trabajo de parto espontáneo, que resulta en un parto natural, parto único, eutócico,  presentó rotura de membranas tempestiva, el parto duró 3 horas aproximadamente hasta obtener el producto, sin utilización de forceps, no cesárea, sin complicaciones. Se evidenció líquido amniótico claro y se recuperó una placenta completa.
No se utilizó medicamentos durante el parto.

Antecedentes Neonatales:
La madre refiere haber obtenido el producto a una edad gestacional de 39 semanas (a término) en parto natural, con apego materno inmediato, sin complicaciones; al nacimiento no presentó malformaciones ni anormalidades y no necesitó de maniobras de reanimación.
No presentó ictericia patológica, anemia, convulsiones
No se evidenció enfermedades congénitas en screening neonatal "prueba del talón"
No hubo necesidad de incubadora
APGAR: 9/10
Silverman: 0 (no dificultad respiratoria)
Presentó somatometría:
Peso: 3780 g (peso normal)
Talla: 51cm
Perímetro cefálico: 36.10 cm
Grupo sanguíneo: O+
Recibió atención inmediata de RN: permeabilización de vías aéreas, termorregulación, pinzamiento de cordón umbilical (tardío), profilaxis oftálmica, vitamina K 1mg IM.
Examen físico de RN: cabeza sin alteraciones, tórax simétrico con integridad conservada sin alteraciones óseas, abdomen con muñón umbilical sin hernias ni visceromegalias, reflejos primarios presentes, tono y fuerza muscular adecuada, genitales y permeabilidad anal adecuadas.

Dentición:
Inicio a los 8 meses

Vacunaciones:
Acude con carnet que evidencia todo el esquema completo para su edad de acuerdo al MSP.

Desarrollo psicomotor:
Normal para su edad
Motor grueso: trepa las gradas, camina solo, patea la pelota, corre pequeñas distancias
Motor fino: construye torres de 3-4 cubos, raya paredes en forma circular
Lenguaje: combina palabras de 2 en 2
Sociabilidad: juega con otros niños

Alimentación:

Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, destete progresivo hasta cumplidos los 10 meses

Alimentos sólidos han sido introducidos de forma gradual desde los 7 meses iniciando con papillas.

Alimentación actual se compone de dieta fraccionada con 4 comidas al día (3 en guardería) con verduras, pollo, carne y de vez en cuando refiere comprarle dulces para premiarlo por comer como helados o chupetes. También refiere que en ocasiones comen fuera de casa e incluyen alimentos fritos de vez en cuando.

No ha presentado alergias a algún alimento

Hábitos:

Sueño de 10 horas diarias sin interrupciones

Defecación 3 veces al día (normalmente); hábitos miccionales de 5 veces al día (va al baño)

Actividad física, realiza en la guardería diario y comparte juego con otros niños de la guardería, se lo ha visto comiendo comida de platos de otros niños

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Diarrea por posible infección por rotavirus

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Llegamos a la conclusión que gracias a los datos recolectados nuestro paciente se encuentra cursando con cuadro de diarrea y probablemente es de origen alta, osmótica en la cual se ve alteración de sus signos vitales la fiebre es el principal síntoma que nos orienta a una infección intestinal viral como rotavirus como factor de riesgo nuestro paciente es niño, acude a guardería, se encuentra en la edad de lactante mayor.