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Campaña María José

Enríquez Daniela

Jácome Mishel

López Santiago

Muñoz Adrian

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                        Historia Clínica Pediátrica

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                        Historia Clínica Pediátrica

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"Mi hijo tiene fiebre desde hace 2 días y estornuda con  moquitos"

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Revisión General: -

Piel y Faneras: no refiere

Órganos de los Sentidos: no refiere

Sistema respiratorio: no refiere

Sistema cardiovascular: no refiere

Sistema digestivo: no refiere

Sistema genitourinario: no refiere

Sistema neurológico: no refiere

Sistema músculo-esquelético: no refiere

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La madre del lactante menor refiere que hace 2 días (aparente y real) (25/10/21) presenta fiebre; además refiere que la fiebre actual se instauró de manera gradual entre las 6-8pm, y fue cuantificada a las 10 pm con termómetro infrarrojo digital, el cual reflejó una temperatura de 38 °C en la frente, esta fiebre no se ha modificado en los 2 últimos días (continúa). Como causa aparente se menciona una reunión donde un familiar pre-escolar se encontraba resfriado. No ingirió medicamentos pero se utilizaron medios físicos (paños de agua tibia) que disminuye la fiebre momentáneamente, por tal motivo asistió al Hospital Baca Ortiz. Se acompaña de  irritabilidad, palidez, anorexia a sólidos, extremidades frías, escalofríos, estornudos (de intensidad leve acompañada con secreción que son muy frecuentes de 2 a 3 cada 20 minutos aproximadamente) y rinorrea (madre indica que la secreción apareció ayer por la mañana, es transparente, inolora, líquida y abundante, se mantiene durante todo el dia). Madre refiere que el uso de pañal ha variado, ya que antes el bebé usaba de 5-6 unidades y en estos dos últimos días tan solo usa de 2 a 3 unidades al día. En este momento el lactante menor mantiene los signos y síntomas descritos anteriormente.

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Fecha: 27/10/2021   11:50am         Nro de Historia Clínica: 04251
Persona responsable: Dr. Julio Benavidez - Médico general
Lugar: Hospital Pediátrico Baca Ortiz

Nombres Completos: Alejandro Matías Orellana Salazar
Cédula de identidad: 1740857432
Edad: 8 meses (lactante menor)
Lugar de nacimiento: Quito, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora
Fecha de nacimiento: 09 de febrero del 2021
Sexo: masculino
Etnia: mestizo
Estado civil: -
Religión: familia católica
Instrucción: -
Ocupación: -
Grupo sanguíneo: A+
Lugar de residencia: Quito, Solanda sector 4 (La J) calle Juan Alemán y Bonifacio Aguilar
Persona al Cuidado: María Zapata - 55 años - 095642897, jubilada trabajaba de profesora de matemáticas. (Abuela paterna)
Otros: vive con padre  y madre, su abuela se encarga del cuidado del lactante menor desde las 8am hasta 5pm de lunes a viernes, los fines de semana es cuidado por sus padres. Vive en la casa de su abuela paterna en el primer piso de la vivienda, todas las mañanas  su madre lo lleva al segundo piso y lo deja en cuidado de su abuela. No ha tenido viajes fuera de la ciudad desde su nacimiento.

Datos del padre.
Nombres: Juan Esteban Orellana Zapata
Edad: 30 años
Fecha de nacimiento: 10/05/1991
Estado civil: casado
Religión: católica
Grupo sanguíneo: A+
Instrucción: 3er nivel
Profesión: Arquitecto (Constructora Peñafiel (presencial) durante 3 años de lunes a viernes de 9am a 5pm)
Hijo/as: 1
Lugar de residencia: Quito, Solanda sector 4 (La J) calle Juan Alemán y Bonifacio Aguilar
Contacto: 0956321457

Datos de la madre.
Nombres: Elizabeth Martina Salazar Rodas
Edad: 27 años
Estado civil: casada
Religión: católica
Grupo sanguíneo: A+
Instrucciones: 3er nivel
Profesión: Contadora/Auditora (Supermercados La economía durante 6 meses de lunes a viernes )
Hijo/as: 1
Lugar de residencia: Quito, Solanda sector 4 (La J) calle Juan Alemán y Bonifacio Aguilar
Contactos: 0985631472

Acompañante del paciente: Elizabeth Salazar (Madre)

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Signos vitales:  Peso: 8,8 kg Talla: 71 cm Perímetro cefálico: 44 cm Temperatura: 38,2°C

Revisión General: Escalofrío, sudoración, disminución del apetito e irritabilidad

Piel y Faneras: ligero rubor en cara y cuello

Sistema respiratorio: rinorrea y taquipnea

Impresión diagnóstica: “Resfriado Común por Rotavirus”

Diagnósticos diferenciales: Coronavirus, influenza, neumonía por neumococo.

Plan diagnóstico: Clínico

Plan terapéutico: Tempra, ibuprofeno e hidratar todo el día