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Grupo 24
Matilda Andrea Lara Viana - 1152468062
David Felipe Rojas Hernández - 1214744191
Santiago Giraldo Hernández - 1152219586

Grupo 25
Nathaly Montoya Guzmán - 1151961959
Catalina Zuleta Colorado - 1023723796
Clara Sofía Cortés - 1214719840
Julián García Cárdenas - 1037649004
Angie Nicols Rúa - 1020488611

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Hombre de 22 años, Vive en la zona oriente de Antioquia, se desempeña como estilista, refiere haber estudiado hasta octavo de bachillerato, tipo de sangre O+, pertenece al régimen subsidiado en la EPS Coomeva.
Consulta por dolor en el brazo derecho que en la madrugada se irradio a la región retroesternal, un dolor opresivo de dos horas de evolución, sin síntomas acompañantes, cedió con analgésicos.
En la revisión por sistemas refiere ojos irritados con lagrimeo al final del día, Xerostomia, miodesopsias en ambos campos visuales que se presentan en situaciones de estrés físico y emocional sin aparente relación con enfermedad actual,  dolor opresivo durante inspiración profunda que ha presentado toda su vida, así como intolerancia al ejercicio la cual está caracterizada por disnea de medianos esfuerzos, dolor torácico, mareo y emesis, que lo obligan a detenerse, esto síntomas cesan aproximadamente 15 minutos después y  dolor lumbar desde hace 5 años que empeora con bipedestación prolongada, mejora con reposo, no se irradia y nunca ha sido estudiado.
Tiene antecedentes patológicos de soplo cardíaco desde la infancia que aparentemente no ha sido estudiado, Se le realizó un electrocardiograma de reporte anormal en 2017, pero por dificultades con la médica tratante, no se le dió continuidad y  Traumáticos de fractura de tobillo izquierdo
En el examen físico se aprecia acrocianosis y un P2 mayor A2.
Un electrocardiograma anormal y una placa de tórax anormal.

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Explicaremos las causas mas frecuentes de dolor torácico y cuales son sus características para realizar un buen diagnóstico diferencial:

Disección aórtica: se sospecha cuando el dolor  se presenta desde el comienzo de forma intensa y el paciente lo describe como desgarrante, mucho mas si la irradiación es a  región ínter escapular y si ha tenido síntomas sugestivos de compromiso neurológico (amaurosis fugax, hemiparestesias, paresias localizadas). En el examen físico la asimetría de los pulsos radiales pueden dar otra  clave mas; la presencia de un soplo protodiastolico aortico indicativo de una insuficiencia aortica hace pensar en una disección tipo A ( cayado aortico); algunas veces se puede encontrar injurgitacion yugular si hay taponamiento cardiaco o signos de derrame pleural izquierdo. Otros aspectos para considerar que refuerzan la sospecha son algunas características como   quien  consulta sea un hombre en su séptima década de la vida, hipertenso mal controlado o si es en uno joven la presencia de un habito marfanoide

Tromboembolismo pulmonar: usualmente el dolor es de tipo pleurítico, se  acompaña de tos con hemoptisis,  taquipnea y  taquicardia .

Perforación esofágica: hay una historia de vomito pertinaz previo al comienzo del dolor retroesternal severo , seguido de disnea y el hallazgo de enfisema subcutáneo complementaria el cuadro clínico.

Neumonía; dolor de tipo pleurítico, crépitos pulmonares localizados, fiebre, tos

Prolapso de válvula mitral: el dolor torácico es muy inespecífico , a veces se acompaña de palpitaciones, que originan angustia al paciente y lo hacen consultar. El hallazgo de un clic mesositolico con o sin un soplo telesitolico haría muy sugestiva este diagnostico. Es un  diagnostico para tener en cuenta en una mujer joven que consulta por la sintomatología antes anotada a urgencias.

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Pericarditis aguda: dolor mas de tipo pleurítico,  a veces con irradiación a la espalda o a los hombros , se incrementa con la inspiración profunda y disminuye al sentarse  e inclinarse hacia delante, en una buena proporción de casos hay disnea y se encuentra un frote pericardico ,

Enfermedades gastrointestinales: síntomas digestivos importantes como agrieras, sensación de regurgitación de los alimentos, gases , eructos, sensación de taco retroesternal a la deglución

Neumotórax: el dolor es de tipo pleurítico, de comienzo súbito asociado a disnea, traquea desviada y signos de hiperesonancia a la percusión e hipoventilacion en uno de los hemitorax,

Problemas osteomusculares: dolor al palpar las uniones condrocostales, dolor a la palpación del hueco supraclavicular izquierdo, signos de discopatia cervical, alteraciones en la sensibilidad, fuerza segmentaria y reflejos osteotendinosos en el miembro superior izquierdo.

Trastorno de pánico; dolor precordial inespecífico, palpitaciones,  diaforesis, mareos, nauseas, temblor, parestesias, escalofríos, oleadas de calor en la cara, con sensación de extrañeza o despersonalización, temor a morirse sin que se encuentre un  hallazgo físico en particular.

Herpes Zoster: muchas veces en el evaluación inicial no hay signos en la piel, pero se deben buscar papulas o vesículas en el territorio donde experimenta los síntomas.

Hipertensión Pulmonar: Es un diagnostico para tener en cuenta en una persona joven que consulta por dolor torácico típico o no y al examen se encuentra un P2  fuerte con signos o no de hipertrofia ventricular derecha.

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Descripción Electrocardiograma del paciente:

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Descripción Electrocardiograma del paciente:

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Para realizar una adecuada lectura del electrocardiograma del paciente realizaremos una lectura sistemática en el siguiente orden:
1. Revisión de Aspectos técnicos
2. Calculo de la Frecuencia cardíaca
3. Evaluar si es un ritmo sinusal
4. Determinar la duración de Intervalos, segmentos y complejos
5. Evaluar el Eje
6. Determinar la Morfología de las ondas
7. Observaciones
8. Conclusiones

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Comenzaremos con el electro de nuestro paciente:
1. Estandarización normal a 10 mm/mV y 25 mm/s. Adicional se aprecia una buena linea de base sin interferencias

2. Frecuencia cardíaca= 80 lpm aproximadamente

3. Cumple criterios de ritmo sinusal, por lo tanto se puede afirmar que es un ritmo sinusal

4. Se observa que al medir los intervalos y complejos obtenemos los siguiente valores:
Intervalo PR= 160 ms
Complejo QRS= 80 ms
Intervalo QT= 400 ms

Todos valores dentro del rango normal para un paciente.
5. Se evidencia S>R en D1 y aVF. Calculando el eje con D1 y aVF se puede decir que este paciente presenta una deviación del eje hacia el cuadrante superior derecho, también denominado "zona de nadie". Se presume que el paciente desvió el eje por el lado derecho y que está aproximadamente en -200 grados.

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6. En la morfología de las ondas y los complejos se encuentra lo siguiente:

Onda P: Se haya morfología de Anormalidad auricular derecha en DII con una amplitud de 3 mv aproximadamente. No se observa anormalida auricular derecha  ni anormalidad auricular izquierda en V1.

Complejo QRS: Se observa S>R en DI, DII, aVF.
En precordiales no se observa progresión de las R. Se encuentra R alta en aVR y S profunda en aVL.
R>S en V1
R> 7 mm en V1

Segmento ST: Se observa una leve elevación del segmento en V2 y V3, sin embargo este hallazgo puede ser normal en pacientes jóvenes y más en hombres, los cuales se denomina alteraciones en la repolarización.

Onda T: Se encuentra onda T de voltaje normal, no hay T negativa, plana o picuda.

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7. Observaciones:
Electrocardiograma estandarizado. Frecuencia cardíaca = 80 lpm. Ritmo sinusal.
Se encuentra P picuda en DII correspondiente a anormalidad auricular derecha.
En Complejos QRS se encuentran criterios para hipertrofia ventricular derecha positivos como R>S en V1, R alta en aVR, R> 7mm en V1. Esto acompañado de alteraciones indirectas como la P picuda y la desviación del eje (-200 grados) orientan la observación hacia una Posible Hipertrofia ventricular Derecha con Anormalidad auricular derecha.

8. Paciente con criterios positivos para hipertrofia ventricular derecha y anormalidad auricular derecha concomitante.

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Descripción Placa de Rayos X del paciente:

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Descripción Placa de Rayos X del paciente:

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Para una adecuada lectura de una Radiografía de Tórax debemos tener un orden y ser sistemáticos:
1. Determinar que tipo de proyección es
2. Evaluar aspectos técnicos
3. Comenzar a evaluar la placa como tal, en esta parte puede seguirse el orden deseado por cada persona, sin embargo, seimpre debe seguirse un orden, para así no pasar cosas por alto.
4. Evaluar Estructuras Óseas
5. Evaluar Tejidos blandos
6. Observaciones
7. Conclusiones

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1. Observamos una proyección Postero-anterior (PA).

2. En aspectos técnicos vemos que la placa no está rotada, hay una buena penetrancia pues se pueden contar 4 vertebras aproximadamente. Está bien inspirada. Es una placa con la que se pueden sacar conclusiones y hacer una buena lectura pues cumple con los aspectos técnicos.

3. Se comienza a evaluar la placa como tal:

4. No se observan deformidades óseas, fracturas, discontinuidades óseas, o alguna otra anomalía.

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5. Observamos una anormalidad en la silueta cardíaca,se observa una morfología descrita como en "Zapato Sueco" en la cual el corazón no tiene su silueta habitual como en "Gota" si no que adquiere otra morfología, esto es característico de Hipertrofia ventricular derecha.
Adicional se encuentra un entramado vascular muy marcado y dilatado, lo cual hace pensar en una hipertensión pulmonar.

6. Se encuentra aumento del entramado vascular y silueta cardíaca en forma de "Zapato Sueco" por posible hipertrofia ventricular derecha.

7. Por la Placa vista se puede pensar que el paciente presenta una hipertrofia ventricular y una hipertensión pulmonar.

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Algoritmo para realizar un diagnóstico diferencial en un paciente con dolo de pecho

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Quiz
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Quiz
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Yelland M e. An algorithm for the diagnosis and management of chest pain in primary care. - PubMed - NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2014 [Consultado el 27 de Febrero de 2019): Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20380960

Jaramillo C. Diagnostico diferencial del Dolor Torácico.  [Internet]. Departamento de Medicina Interna sección Cardiología 2014 [Consultado el 27 de Febrero de 2019)

Kasper D, Fauci A, Hauser S. Harrison. Principios de medicina interna. Vol I y II (19a. ed.). 19th ed. United States of America: McGraw-Hill Interamericana; 2016.

Argente H, Alvarez M. Semiología médica. 2nd ed. Buenos AIres [ etc.]: Médica Panamericana; 2014.

Gili, M., Ramírez, G., Béjar, L., Franco, D. and Sala, J. (2014). Trastornos por cocaína e infarto agudo de miocardio, prolongación de estancias y exceso de costes hospitalarios. Vol 67. Revista Española de cardiología, pp.545-551. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/trastornos-por-cocaina-e-infarto/articulo/90332425/