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Linha de cuidado implantada!

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Estratificação de risco

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Fazer os profissionais entenderem o MACC e que o mesmo se aplica a todas as condições crônicas

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continuidade do cuidado e pactuação de metas clínicas, como diminuir glicemia e mantê-la baixa a longo tempo

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Manejo clínico conforme estrato de risco

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Proatividade/busca ativa e programação do cuidado/priorização.

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redução de danos

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Letramento em saúde e autocuidado apoiado

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Cuidado integral e longitudinal baseado em diretrizes clínicas.

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uso das diretrizes clínicas como rotina, implantar novas tecnologias de atendimento (que ajudam na organização das agendas também), diminuir agudização das pessoas com condições crônicas.

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O maior desafio no manejo de pacientes crônicos é a adesão ao tratamento.

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Longitudinalidade, , estabilização , preveção e cuidado apoiadp

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Estratificar baseado em evidências e manejar os riscos baixos e intermediários. Compartilhar o cuidado dos alto e muito alto risco

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Estabilizar o usuário

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Estratificar o risco; manejo clinico de acordo com o risco; estabilização da condição crônica

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Reduzir agudizações e complicações ao usuário com manejo clínico adequado

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Manejo Clínico conforme estrato de risco e coordenação do cuidado com AAE.

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Diretrizes clinicas

Estratificação de risco e manejo adequado

Auto cuidado apoiado

Atenção continua]

Cuidado longitudinal

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O desafio do cuidado contínuo, centrado na pessoa.

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garantir a continuidade do cuidado,vínculo com a equipe; autocuidado apoiado

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Estratificar Risco para manejar adequadamente esses usuários, e integrar com AAE para os Ato risco

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Acompanhamento das pessoas com condições crônicas por estrato de risco, entendimento do manejo por estrato e as melhores ofertas de tecnologias de cuidado para cada estrato de risco, ex: ACG, grupos operativos, etc.

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realizar programação do cuidado de acordo com os parâmetros.

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Estratificação de risco.

Programação do cuidado.

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Realização da estratificação de risco;

Realizar o manejo clínico de acordo com a nota técnica;

Compartilhamento do usuário de alto e muito alto risco com AEE

Implantação da linha na Região

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Cuidado integral, linha de cuidado implantada, plano de cuidado

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Cuidado e estabilização do usuário. Garantindo qualidade de vida.

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manejo clinico, letramento e autocuidado

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Gestão do cuidado, utilização de tecnologias de cuidado; estabilização dos usuários

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estratificação de risco de subpopulações prioritárias e fazer a gestão do cuidado conforme a linha de cuidado

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Apoiar o monitoramento continuo das pessoas usuárias.

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efetividade na estratificação de risco e manejo do cuidado

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implementar os registros coletivos

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Desafios:

Conhecer as subpopulaçoes

Estratificar o risco

Manejar a condição crônica de acordo com o risco

Implantar o protocolo assistencial

Programação e Planejamento de agendas

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Integração APS e AAE

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estabilização clinica

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Manejo com estabilização. Plano de Cuidado.

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CRÔNICOS:

implantação e utilização das diretrizes clinicas conforme linha de cuidado;

Programação do cuidado;

Monitoramento e planejamento do cuidado;

Vínculo e acompanhamento dos usuários por grau de risco;

Garantir acesso oportuno por grau de risco com a AAE

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APS: identificar as subpopulações,

compartilhamento do cuidado conforme estrato de risco. Manejo clínico conforme estrato de risco e diretriz clínica.

Uso de tecnologias leves. Estabilização clínica. Programação do cuidado. Integração APS-AAE

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Diretrizes clínicas condizentes com o MACC e as melhores evidências científicas. Compreensão sobre as diretrizes. Qualificação das equipes para manejo clínico. Elaboração de plano de cuidados. Indicadores de desfecho.

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Equipe alinhada com a nota técnica

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cuidado integral e continuo

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Diretrizes clinicas

Capcitação dos profissionais

Estratificação de risco com manejo adequado

Autocuidado apoiado

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Conhecer as pessoas usuarias com condições cronicas, estratificar o risco, estabalizar a condição e apoiar o autocuidado

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Plano de cuidados