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- Masculino de 55 años de edad

- Lumbalgia de 4 meses de evolución que empeora al caminar y sentarse y mejora al ponerse de pie y acostarse.

- Niega traumatismo, levantar objetos pesados o problemas urinarios o intestinales.

- Dolor que se irradia a la parte posterior de la pierna derecha.

- En la exploración física, la presión arterial es de 130/78 mm/Hg, la frecuencia del pulso de 80 latidos/min y se encuentra afebril.

- Tiene un poco de sobrepeso.

- Exploraciones cardiaca y pulmonar normales.

- No se observa escoliosis.

- La elevación de ambas piernas reproduce el dolor, el cual se propaga a la pierna derecha.

- Exploración neurológica normal.

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1.	Hernia de disco lumbar (L4–L5 o L5–S1). 

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1.	Hernia de disco lumbar (L4–L5 o L5–S1). 

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¿Por qué se sospecha?

• Lumbalgia crónica (>4 meses). Sugiere un proceso degenerativo más que traumático o inflamatorio.

• Dolor que se irradia a la cara posterior de la pierna derecha (lumbociatalgia).

 • Prueba de Lasègue positiva. • Edad típica para degeneración discal.

• Ausencia de fiebre o datos sistémicos. Permite descartar infección vertebral, neoplasia, enfermedad inflamatoria sistémica. Nos hace pensar en un proceso local y mecánico.

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2.	Discopatía degenerativa lumbar (sin hernia franca)

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2.	Discopatía degenerativa lumbar (sin hernia franca)

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¿Por qué se sospecha?

- Edad >50 años.

- Dolor mecánico que empeora con sedestación y carga.

- Evolución crónica.

¿Por qué es menos probable como causa única? La irradiación radicular franca y Lasègue positivo sugieren compresión nerviosa, más que solo degeneración discal.

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¿Por qué se sospecha?

- Edad >50 años.

- Dolor que empeora al caminar (claudicación neurogénica).

¿Por qué es menos probable? En la estenosis el dolor mejora al sentarse o flexionarse, no empeora. Suele ser bilateral, no unilateral. Aquí el dolor empeora al sentarse, lo cual no encaja.

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No es un paciente de urgencias vitales, por lo tanto, no requiere ABCDE, se confirma que no hay datos de alarma, y se debe decidir si requiere imagen inmediata o manejo conservador

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Ya tenemos datos clave, pero igual se buscan datos de alarma, como fiebre, pérdida de peso, déficit neurológico progresivo, alteraciones urinarias / fecales, dolor nocturno progresivo. En este paciente no están presentes.

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- Exploración neurológica: Fuerza, sensibilidad, reflejos (rotuliano, aquíleo) = Normal → sugiere compresión leve.

- Lasègue positivo → confirma radiculopatía.

- Inspección postural → sin escoliosis.

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Se puede no solicitar imagen de inmediato, a pesar de sospechar hernia discal.

¿Por qué? Lumbociatalgia < 6 meses, sin déficit neurológico, sin datos de alarma. Se puede considerar manejo conservador inicial sin estudios de imagen.

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5. ¿CUÁNDO SÍ SOLICITAMOS ESTUDIOS DE IMAGEN?

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5. ¿CUÁNDO SÍ SOLICITAMOS ESTUDIOS DE IMAGEN?

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- Persistencia del dolor > 6 semanas pese a tratamiento conservador

- Déficit neurológico

- Dolor incapacitante

- Sin dejar de lado el dolor crónico de 4 meses

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MEJOR PRUEBA PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO

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MEJOR PRUEBA PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO

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- Es el estudio de elección. Es el gold standard para hernia discal.

- ¿Por qué la RM? Visualiza discos intervertebrales, raíces nerviosas, canal medular. Permite ver protrusión, extrusión, compresión radicular

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- Radiografía simple. No ve discos. Útil solo para alineación, espondilolistesis, cambios óseos

- TAC. Menor resolución para tejidos blandos, se usa solo si no hay RM disponible

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Hernia de disco lumbar con lumbociatalgia crónica

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Hernia de disco lumbar con lumbociatalgia crónica

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Objetivos del tratamiento conservador:

- Disminuir el dolor

- Reducir la inflamación radicular

- Mejorar la función

- Evitar cronificación

- Evitar cirugía innecesaria

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¿Qué se le explica? Que la mayoría de las hernias discales mejoran espontáneamente en semanas–meses, se reabsorben parcial o totalmente y que el reposo absoluto no está indicado. Importancia de higiene postural, control de peso, actividad física progresiva

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- Reposo relativo (No absoluto)

Evitar: Cargar peso, flexión lumbar sostenida, sedestación prolongada

Mantener: Actividad ligera, caminatas cortas

El reposo absoluto >48 h empeora el pronóstico.

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- Analgésicos de primera línea: Paracetamol

- AINEs. Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco. Disminuyen inflamación y edema radicular

- Relajantes musculares (si hay espasmo. Útiles en fases iniciales, uso corto.

- Neuromoduladores (si dolor neuropático). Indicados cuando hay dolor irradiado persistente, ardor, calambres, parestesias

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Se inicia cuando el dolor lo permite. Incluye:

- Termoterapia / crioterapia

- Electroterapia (según caso)

- Estiramientos progresivos

- Fortalecimiento: Core, paravertebrales, glúteos

- La fisioterapia es clave para prevenir recaídas.

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5️. EJERCICIO TERAPÉUTICO

Enfoque progresivo: Estabilización lumbar, ejercicios tipo McKenzie (extensión), evitar flexión lumbar forzada al inicio

6️. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

-            Pérdida de peso

-            Ergonomía laboral

-            Corrección de hábitos posturales

7️. SEGUIMIENTO

-            Reevaluación en 4–6 semanas. Se espera disminución del dolor, mejoría funcional

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¿CUÁNDO SE CONSIDERA FALLA DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR?

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¿CUÁNDO SE CONSIDERA FALLA DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR?

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Más del 80 % de las hernias discales mejoran sin cirugía si se manejan adecuadamente.

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-            Persistencia de dolor incapacitante

-            Progresión de síntomas

-            Déficit neurológico

-            Entonces se valora: RM (si no se ha hecho) y/o tratamiento quirúrgico

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- Síndrome de cauda equina. Clínica: Retención urinaria o incontinencia, debilidad bilateral, disfunción sexual

- Déficit neurológico motor progresivo. Pérdida de fuerza objetiva, empeoramiento rápido, aunque el dolor no sea severo.

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- Dolor radicular incapacitante. Persistente >6–8 semanas, a pesar de tratamiento conservador óptimo, limita actividades de la vida diaria

- Fracaso del tratamiento conservador. Manejo adecuado ≥6 semanas, persistencia del dolor severo, impacto funcional importante

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- ¿En qué consiste?

Resección del fragmento herniado

Abordaje mínimamente invasivo

- Indicaciones:

Hernia posterolateral

Radiculopatía clara

- Ventajas:

Alta tasa de alivio del dolor (90 %)

Recuperación rápida y menor daño muscular

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2️. DISCECTOMÍA ENDOSCÓPICA

-            Técnica mínimamente invasiva

-            Casos seleccionados

-            Menor dolor postoperatorio

3️. LAMINECTOMÍA / HEMILAMINECTOMÍA

-            Se retira parte de la lámina. Indicada si hay estenosis asociada, hernias grandes o centrales

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- Pronóstico con tratamiento conservador 80–90 % mejoran

Resolución gradual en semanas–meses

Riesgo bajo de secuelas

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- Alivio rápido del dolor radicular

- Mejoría funcional temprana

- Resultados: Éxito clínico: 85–95 %; recurrencia: 5–15 %

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- Hernia discal recurrente. 5–15 % mismo nivel o adyacente

- Síndrome de cirugía fallida de espalda (FBSS)

- Inestabilidad lumbar. Especialmente tras resecciones amplias