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1. 사례 배경

∙ 수술 환경 및 종류

본 사례는 대학병원 수술실 5번 방에서 외과 환자의  Explorative laparotomy (탐색적 개복술) 시행 중 발생하였다. 해당 수술은 복강 내 질환 원인을 확인하고 필요한 처치를 하는 수술로, 수술 과정에서 복강 내부를 패킹(packing)하여 출혈 조절 또는 장기 격리를 시행할 수 있다. 패킹 시 여러 장의 거즈를 사용하는 경우가 많아 엄격한 계수 관리가 필수적이다.

∙ 팀 구성

- 집도의(전임의)는 수술의 총괄 책임자, 전공의는 복강 확인 및 보조 처치 담당

- 소독간호사는  기구·소모품·거즈 계수, 순회간호사는 환경관리 및 기록 보조 수행

∙ 핵심 안전원칙

- 수술 중 계수는 ‘수술 시작 전, 추가 사용, 종료 전’ 세 번 이중확인이 원칙이다.

- Pack-in/pack-out 원칙: 복강에 삽입하는 패킨 재료는 삽입 및 제거 수량과 위치를 기록- 하고 두 명 이상이 교차 확인하여 서명을 하는 것이 원칙이다. 계수 불일치 발생 시 봉합- 을 금지하고 체계적 검색과 영상검사로 잔존 여부를 확인한다.

2. 사건의 개요(단계별 상세 서술)

(1) 인계(15:00)

소독간호사가 교대 인계 시 저녁근무 간호사에게 복강 내 패킹 상황을 구두로 전달하였다. 구두 인계에는 삽입한 거즈의 대략적인 수와 위치가 포함되었으나, pack-in/pack-out 기록이 충분히 이루어졌는지는 불명확하였다.

(2) 봉합 준비 단계와 최종 계수에서의 불일치 발견

수술이 봉합 단계로 진행되던 중, 소독간호사가 Final count를 시행하면서 장부상 기록된 거즈 수와 실제 거즈 수가 1장 차이로 불일치함을 확인하였다. 소독간호사는 즉시 전임의와 전공의에게 보고하고 복강 내 잔존 가능성에 대해 설명하며 복강 재탐색을 권유하였다

(3) 초기 탐색과 주변 수색

전공의는 복강 내부를 직접 시진·촉진하여 눈으로 보이는 범위와 손으로 만져 제거 가능한 이물질을 확인한 뒤 “복강 내 거즈 없음” 이라고 보고하였다. 소독간호사와 순회간호사는 수술대 주변(Mayo stand, instrument table), 수술실 바닥, 쓰레기통, 햄퍼 등 가능성이 있는 모든 장소를 체계적으로 수색하고 계수표와 대조하며 검색을 진행하였다.

(4) 햄퍼 뒤에서 거즈 발견 및 의사결정

수색 중 햄퍼 뒤편 사각지대에서 분실된 거즈 1장을 발견하였으며, 발견 시점은 추적   X-ray 촬영하기 이전이었다. 수술팀은 이 발견을 기준으로 불일치가 해소되었다고 판단하고 복강 내부에 잔존하지 않는 것으로 간주하여 추가 탐색을 중단하고 이후 거즈 및 바늘     기구 계수를 재확인하여 장부에 맞게 ‘일치’로 기록하고, 수술을 종료하였다.

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2. 문제점이 발생한 잠재적 요인

① 수술실 환경 및 장비 관리

- Mayo stand, instrument table, 햄퍼 등 복잡한 장비 배치로 인한 관리 어려움

- 소모품 및 거즈 관리 체계 미흡으로 누락된 거즈가 주변 장비에 숨겨질 가능성 존재

② 인적요인

- 수술팀의 피로, 집중력 분산, 경험 부족 등이 실수를 유발할 가능성

- 소독간호사와 수술팀 간 역할 및 책임 명확화 부족

③ 팀 내 의사소통 부족

- 소독간호사의 반복된 권고에도 불구하고 진료과가 이를 충분히 반영하지 않고 독단적 판

단 으로 복강 확인을 중단한 것

- 간호사와 의사의 의사결정 구조상 불균형으로 인해 간호사 의견이 충분히 반영되지 않은

점

④ 표준화된 대응 프로토콜의 미흡

- 계수 불일치 시 '필수 X-ray 촬영 및 복강 탐색 후 수술 종료' 등의 명확한 절차 기준이

마련되지 않았거나 준수되지않음.

- 복강 내 확인 방법이 표준화되지 않아 거즈 잔존 여부 판단이 개인 판단에 의존함

⑤ 수술 환경의 복잡성과 시간 압박

- 오후 3시 교대 시점의 시간적 압박으로 인해 상황을 빠르게 마무리 하려는 성향

⑥ 환자안전에 대한 인식 부족

- 계수 불일치 상황의 잠재적 위험성에 대한 인식이 부족하여 ‘햄퍼에서 거즈가 발견되었

으니 문제없다’는 식의 안이한 판단

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1. 사건의 주요 원인

(1) 계수(count) 절차의 한계 및 오류

수술 중 복강 내 거즈 계수에서 누락이 발생하였다.

소독간호사와 수술팀이 계수를 재확인하였으나, 최종 확인 단계에서 햄퍼 뒤에 숨겨진 거즈를 발견하지 못하였다.

계수 불일치 발생 시 소독간호사 및 순회 간호사가 적극적으로 탐색하였음에도 불구하고, 의료진이 복강 내 재확인을 충분히 수행하지 않았다.

(2) 복강 내 잔존 여부 판단의 오류

전공의가 복강 확인 후 거즈가 없다고 판단하였으나, 실제로는 거즈가 잔존하였다.

햄퍼 뒤에서 거즈 한 장이 발견되자 진료과는 복강 내 잔존 가능성을 배제하고 탐색을 중단하였으며, 그 결과 복강 내 거즈가 실제로 남아있었다.

(3) 수술실 환경 및 장비 관리 문제

수술실 내 소모품 및 장비 위치 관리가 체계적이지 않아, 계수 후에도 잔존물이 발견될 가능성이 존재하였다.

(4) 추가 확인 및 예방 조치 미흡

복강내 잔존 가능성에 대한 적극적 예방 조치가 충분히 이루어지지않았다.

계수 불일치 상황에서 수술 종료 결정이 성급하게 이루어졌고, 적절한 영상 확인 또는 충분한 재확인 과정이 생략되었다.

→ 의료진이 계수 불일치 경고 신호를 간과하고, 복강 내 재확인을 형식적으로 수행하거나 조기에 중단하여 거즈 잔존이라는 중대한 위해 사건이 발생하였다.

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3. 사건이 환자/의료진/의료기관에 미친 영향

(1) 환자의 신체적 정신적 피해

- 거즈 잔존으로 인한 불필요한 재수술이 필요했고, 이는 환자의 신체적 고통 및 회복 지연, 정신적 불안을 초래하며, 염증, 감염, 장기 손상 가능성이 존재함.

- 재수술 및 장기간 입원으로 인한 불안, 스트레스, 신뢰 저하

(2) 의료진 신뢰도 및 전문성 저하

- 기본적인 수술 계수 과정에서의 오류와 이를 충분히 확인하지 않은 점은, 의료진의 전문성과 책임감에 대한 신뢰를 크게 저하시킴.

- 실수에 대한 죄책감, 스트레스, 직무 만족도 저하 및 향후 수술 수행 시 부담 증가

- 재수술 준비, f/u x-ray확인, 환자 추적 관리 등 추가 업무 발생

(3) 의료기관 이미지 및 법적 리스크 증가

- 환자나 보호자가 해당 사건에 대해 법적 대응을 할 가능성이 존재하며, 의료기관의 대외적 이미지 실추 및 인증 평가상 불이익으로 이어질 수 있음.

- 중대한 위해 사건이므로 환자안전사고 의무 보고 발생

- 환자와 보호자, 지역사회에서 병원 신뢰도 저하

(4) 내부 개선 요구 발생

- 사건 이후, 기관 내 계수 프로토콜 재정비, 의료진 환자안전 교육 강화, 수술실 의사소통 시스템 개선 등이 필요해짐.

- 수술실 프로토콜, 계수 절차, 안전망 체계 개선 요구

본 사건은 단순한 계수 오류를 넘어서, 의료진 간 의사소통 부족, 안전 프로토콜 미준수, 판단의 성급함이 복합적으로 작용하여 환자에게 직접적인 위해를 초래한 중대한 환자안전사고이다. RCA를 통해, 단순한 개인의 실수가 아닌 시스템과 팀워크, 조직 문화 전반의 문제가 드러났으며, 개인의 실수가 아니라 팀과 구조의 문제임을 알 수 있다.

이를 통해 향후 유사 사고 예방을 위한 구체적 개선 방안 마련의 필요성이 강조된다.

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1.실제 임상에서 적용되고 있는 개선활동

(1) 보조도구 활용

① X-ray 투과성 마커 거즈 사용

- 모든 거즈에 X-ray에 보이는 방사선 불투과성 마커 포함

- 계수 불일치 시 환자가 수술실을 나가기전에 x-ray 촬영하여 잔존 여부 확인

- 실제 국내병원에서도 계수 불일치 보고시 가장 먼저 시행하는 보조수단이다.

② RFID태그/ 바코드 거즈 시스템

- 거즈마다 고유 RFID태그 또는 바코드를 부착

- 수술 시작 시 사용, 수술 중 회수 시마다 스캔→ 전산 기록 자동화

→ 누락 방지 효과가 보고되었고 보조도구는 기존 계수 절차를 보완하는 수단으로 사용되며, 사람의 실수를 줄여주는 역할

(2) 환자안전 보고 및 분석 시스템

① KOPS(환자안전보고학습시스템)

- 계수 불일치, 잔류 수술기구, 환자 확인 오류 등은 반드시 보고 대상

- 병원 차원에서는 환자안전위원회에서 해당 사례를 분석하고 공유

② RCA(Root Cause Analysis)

- 사건 발생시 단순 개인 과실이 아닌 시스템 요인( 절차 누락, 인력 부족, 커뮤니 케이션 문- 제 등)을 분석

- 개선안 수립→ 전체 직원 교육→ 재발 방지책 마련한다.

(3)정기 교육 및 시뮬레이션 훈련

① 정기교육

- 수술실 간호사 및 의료진 대상 연 1~2회 환자안전 교육 필수

- 주제: 계수 절차 준수, WHO체크리스틑 사용법, 사건보고 절차

- 신규간호사 오리엔테이션에서도 필수 교육 포함

② 시뮬레이션 훈련

계수 불일치 상황 가정→즉시 수술 중단, 재계수, X-rat 촬영, 보고 절차를 실제처럼 반복     훈련

- 팀워크 훈련도 포함되어, 간호사∙전공의∙집도의가 협력하여 대응하는 연습

- 사고 발생 시 대처 능력을 향상시키고, “중단을 요청할 수 있는 문화”를 훈련

2. 문제점 & 추가전략(구체적인 활동)

4. 사고 발생 후 보고 및 사후 공유 체계 미흡

(1) 추가전략

- KOPS(환자안전보고학습시스템) 실시간 연동

(2) 구체적인 활동

① 수술실 내 사고 발생 시 자동 보고 기능 구축

② 유사사례 검색 · 재발 방지 대책 자동 제시

5. 환자 · 보호자 신뢰 확보 미흡

(1) 추가전략

- 수술 후 디스클로저 제도(사과 · 설명제) 시범 도입

(2) 구체적인 활동

① 사고 발생 시 보호자 대상 투명한 설명 및 사과 절차 시행

② 관련 법적 보호(설명·사과법)병행 추진

6. 수술 장비 및 의료 기기 관리 부재로 인한 오작동 · 지연 발생

(1) 추가전략

① 수술 장비 정기 점검 및 예비 장비 관리 시스템 구축

② 의료기기 고장 예측(AI 기반) 시스템 도입

③ 장비 관리자 지정제 운영

(2) 구체적인 활동

① 수술 전 장비 점검 체크리스트표준화 및 전산기록화

② 예비 장비(비상용)를 수술실 내 위치 고정화

③ 의료기기 교체시기 알림 자동화

④ 이상신호발생시자동정비요청

⑤ 각 수술실에서 ‘장비 안전 담당자’를 지정해 정기점검 및 문제 즉시 보고

⑥ 월 1회 장비 상태보고서 제출

7. 의료인 피로 누적 및 인력 부족으로 인한 집중력 저하와 사고 위험 증가

(1) 추가전략

① 교대 근무 인력 관리 시스템 개선

② 수술실 내 휴식 존(Rest Zone) 및 회복 프로토콜 마련

③ 심리적 피로도 관리 및 상담 지원

(2) 구체적인 활동

① 수술스케줄 및 교대근무 자동 배정 시스템 도입으로 피로 누적 방지

② 장시간 근무자 자동 알림 및 휴식 유도

③ 장시간 수술 시 1인당 15분 이상 교대 휴식 규정화

④ 긴급 상황 대비 예비인력 배치 시스템 구축

⑤ 환자안전전담팀과 협력하여 의료진 대상 정기 심리상담 제공

⑥ 피로 · 스트레스 점수를 반영한 배치 조정 제도 운영

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실습중 경험한 환자안전 사례 제시 및 자기성찰 : 대상자는 76세 여성으로 중증 치매로 요양원 장기 입소 중이었다. 코로나19로 대구의료원

7일간 입원 후 완치 판정을 받고 복귀하였으며 복귀 2일차였다. 복귀 후 인지 저하, 불안이 증가 된 상태였으며 휠체어에 의존해서 이동을 하며, 자발 보행이 불가하다고 안내했다. 침 대의 브레이크는 잠금 상태였으며, 사이드레일은 올라간 상태였다. 콜벨은 침상 우측에 손 닿는 위치에 있었으며, 미끄럼 방지 양말을 착용하고 있었다.

15:00 : 병동 순회 중, 병실에서 "봉" 소리를 듣게 됨.

15:00 : 대상자는 침상 우측 바닥, 침상과 쓰레기통 사이에 위치해있었으며, 양쪽 둔부로 미 끄러지듯 앉은 자세로 낙상함. 우측 측두부가 베드 옆면에 경미 충돌한 것으로 추정 됨.

15:01 : 즉시 간호사 선생님께 상황 보고 및 도움을 요청하고, 대상자에게 움직이지 말 것을 안내함.

15:02 : 간호사, 물리치료사 도착. 두부, 경추 보호하며 현장을 사정함.

15:03 : v/s 측정 및 대상자의 상태 사정함.

15:10 : 무릎과 눈부에 냉요법을 적용함.

사이드레일, 콜벨, 미끄럼방지 양말이 갖추어져있으면 안전하다고 생각했던 나의 시선이 한 계였다는 것을 느꼈다. 치매 환자는 자신의 인지 정도 및 거동 정도를 객관적으로 인지하지 못한다는 것을 놓쳤다. 낙상 예방 단계에서 환경 설계와 행동 시연이 더 중요하다는 교훈을 얻게 되었다. 앞으로는 라운딩 때마다 브레이크 잠금-침상 최저-콜벨 손 닿는 위치를 소리 내어 확인하는 루틴을 표준화하면 좋겠다고 생각했다. 또한, 낙상 고위험 대상자는 베드 알 람(침대에서 대상자가 일어나려고 할 때 삐- 소리로 알려주는 낙상 예방 경보 장치)을 기본 값으로 설정하고, 쓰레기통•물컵·소지품 등 유혹 물품은 시야 밖으로 재배치한다. 교육은 "눌 러 주세요"가 아니라 직접 눌러 보고 내가 응답하는 성공 경험을 만들 때까지 반복하는 방 법이 좋을 것 같다고 생각했다.

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문제사례 및 개선활동을 분석하며 느낀 점

교대 시간과 봉합 직전이 겹치면 작은 이상 신호가 쉽게 묻힌다는 사실을 깨달았다. 계수

'일치'는 안전의 증거가 아니라 참고 지표일 뿐이며, 햄퍼 뒤에서 거즈 한 장을 찾은 순간 팀이 안도하며 복강 탐색을 멈춘 것은 전형적인 확증 편향이다. 복강에 패킹을 했다면 봉합 직전에 반드시 pack-in/pack-out을 별도로 추적하고 집도의의 모든 거즈 out" 구두 선언과

2인 교차 확인을 시행했어야 했다. 한 번이라도 계수 불일치가 발생한 수술은 봉합 직전에 intra-op X-ray를 촬영하는 명확한 시행 기준을 가져야 한다고 느꼈다. 소독·순회 간호사는 단순히 숫자를 맞추는 역할이 아니라 봉합 직전에라도 중단을 요구할 수 있는 환자안전 옹 호자여야 한다고 생각했다. 햄퍼 위치 고정, 전용 수거백 사용, 대형 카운트 보드와 같은 단 순한 환경 설계가 실제 사고를 줄인다는 확신이 생겼다. 교대 재계수는 형식이 아니라 절차 로 운영되어야 하며 SBAR 인계와 읽어주기-보고-기록의 3단계를 수행할 수 있게 만들어야 한다고 느꼈다. 교육은 지식 전달로 끝나지 않고 시뮬레이션과 구두 복장 훈련까지 포함될 때 현장에서 행동으로 나온다. 앞으로는 봉합 직천에 pack-out 확인과 구두 복장을 습관화 하고, 불일치나 의심이 남으면 주저하지 않고 stop-the-line을 선언하며 영상 확인을 요청하 겠다고 다짐했다. 또한, 의료사고는 수술실 뿐 아니라 여러 상황에서 발생할 수 있으며, 의 료서비스는 사람이 제공하는 것이기에 오류가 생길 수 밖에 없다. 이러한 부분을 어느 한 사람의 잘못이라고 생각하기보다 오류가 발생할 수 밖에 없는 시스템의 한계를 개선해야 한 다고 느꼈다.

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1. 실제 임상에서 적용되고있는 개선활동

(1) 수술 전∙중∙후 정확한 계수 관리

① 계수 담당자: 소독간호사와 순회간호사가 함께 동시에 확인하면서 이중확인을 시행한다.

② 계수 방법: 눈으로 확인하며 소리내어 계수, 결과는 기록지(Count Sheet)에 즉시 기록한다.

③ 계수 시점

- 1차 계수: 수술 시작 직전, 모든 기구,거즈,바늘을 확인(계수 완료 전 물품 사용 금지)

- 2차 계수: 체강이나 상처를 봉합할 때

- 3차 계수: 피부 봉합 직전, 수술 종료 직전

- 추가 계수: 수술 중 추가 물품 공급 시 마다

- 교대 계수: 수술 중 담당 간호사 교대 시 반드시 재계수

④ 불일치 시 조치: 집도의에게 즉시 알리고, 전체계수를 다시 반복한다. 모든 확인에도 계수가 맞지 않는 경우 의사에게 알리고 환자가 수술실을 나가기전에 X-rat촬영을 시행한다. 기록지에 분실된 품목을 찾기 위해 취한 조치 및 상황을 기록한다.

(2) 의료진 간 명확한 의사소통

① I-SBAR활용: 인계 시 환자 이름, 등록번호, 수술명, 수술 부위, 계수 현황, 특이사항을 구조화하여 보고하는 의사소통법

② 팀 브리핑(Time out)

- 모든 의료진이 손을 멈추고 참여

- 환자 본인 확인(이름, 주민번호,팔찌), 수술 부위 표시 확인, 수술명과 절차 확인, 수혈 및 - 특수 기구 준비 여부 공유

- 마취과에서는 환자의 상태(알레르기, 기도관리, ASA등급)를 공유

- 간호사는 준비된 기구와 소모품 상태를 보고

③ 팀 디브리핑(Sign out)

- 수술 종료 후 간호사가 기구,거즈, 바늘 최종 계수 결과를 구두로 보고

- 조직 검사 표본 라벨링과 수술 기록이 정확히 되었는지 최종점검

- 마취의사는 환자의 활력징후, 수액∙약물 투여 현황 보고

- 집도의는 수술 경과 및 합병증 가능성 이후 회복실∙병동 간호 시 주의점 전달

→ Speak up문화: 계수 불일치, 환자 확인 오류, 기구 이상 발견시, 직급과 상관없이 즉시 중단 요청 가능하다. 최근 국내 대학병원에서도 “Stop the line“캠페인으로 확산중이다.

(3) WHO Surgical Safety Checklist (3단계)

1단계: Sign in(마취 전)

- 간호사∙마취의가 함께 수행

- 환자확인, 동의서 서명 여부, 수술 부위 표시, 필요한 장비 준비 - 여부 확인

- 환자의 ASA등급, 기도 관리 난이도, 알레르기, 예상 출혈량을 - 확인.

- 마취 전 항생제 투여 여부 확인

2단계: Time out(절개 전)

- 전 수술팀이 참여

- 환자 신원∙수술명∙수술 부위∙체위∙임플란트 여부 구두 확인

- 예상 수술시간, 예상 합병증, 특별한 위험요인(대량 출혈, 암 전- 이 등)공유.

- 팀 교체 및 추가 발생시 다시 수행

- 문제가 있으면 즉시 해결될 때까지 절개하지않음

3단계: Sign out(수술 종료 전)

- 외과의∙마취의∙간호사가 모두 참여

- 수술 경과 공유, 기구,바늘,거즈 최종 계수 결과 보고

- 조직 검사 표본 라벨 확인(환자 이름 및 부위,날짜 )

- 장비 문제∙고장 여부 기록

- 회복 과정 주의점 전달(예시: 출혈 감시, 호흡관리, 감염예방 등)

2. 추가적인 전략 및 활동제안

<문제점&추가전략>

(1) 기존 WHO체크리스트가 형식적으로 수행되어 실제 환자안전 확보에 한계 발생

--> 수술안전 체크리스트를 간소화 하고 수행 주체명확화의 전국적 표준화를 추진

<추가전략>

① 중복 항목을 통합하여 흐름 중심으로 재배치 (예: 환자확인·수술부위 확인을 한 절차로 통합)

② 각 항목별 주체 지정 (예: 마취 전 항목→마취과, 절개 전 항목→수술팀)

③ 전자 시스템으로 기록 남기기 (서명·시간 자동 저장)

④ 체크리스트 미완료 시 다음 단계 진행 불가하도록 시스템 연동

(2) 수술 안전 체크 리스트에 대한 의료진인식 부족 및 경계심 미흡

추가전략: ① 수술실 내 시나리오 포스터 부착
② 교육 동영상 제작 후 수술장 모니터 반복 재생
③ 동영상 QR코드 제작 후 단체 SNS 배포
④ 사이버 교육 및 마이크로러닝 플랫폼 연계→필수 교육 이수 및 조회 가능

(3) 계수 불일치가 발생 시, 재확인 후에도 도구나 거즈가 환자 몸안에 남아 있을 가능성

-->(실시간 시각-센서 기반 수술 도구 모니터링)

추가전략: ① 수술용 거즈/스폰지에 RFID+ 컬러 LED센서를 부착→위치를 실시간으로 표시

② 수술 중 센서 위치가 이상 영역 (복강 안) 감지 시 수술실 모니터에 즉시 경고알림 재생

③ 잔류 가능성 발생 시 음성 알람으로 전체가 주의 집중할 수있도록 함

(사람 눈으로만 확인하는 기존 계수 방식의 한계를 보완하는 전략)

(4) 수술 실 내 사고 발생시, 팀원 간 책임 및 조치가 명확하지 않아 대응 시간이 지연될 가능성

--> (사고 대응 매뉴얼 표준화 및 즉시 실행 프로토콜 마련)

추가전략: ① 계수 불일치, 잔류 기구 발견, 출혈 위험 등 상황 별 단계별 대응 지침

② 위급 상황 발생 시 각 구성원의 역할과 순서를 명시→ 즉시 실행 가능

③ 정기적으로 시뮬레이션을 통해 메뉴 숙지 및 팀 반응 속도 점검