# data[].attributes.headline
Анкета для психолога, оказывающего экстренную/кризисную помощь

# data[].attributes.subject
Анкета для психолога, оказывающего экстренную/кризисную помощь

# data[].attributes.attachment_link.title
Анкета. Оказание первой психологической помощи

# data[].attributes.headline
Д.А. Донцов и др. Технологии психосоциальной работы и психологической помощи в кризисных и экстремальных ситуациях

# data[].attributes.subject
Д.А. Донцов и др. Технологии психосоциальной работы и психологической помощи в кризисных и экстремальных ситуациях

# data[].attributes.attachment_link.title
Технологии психосоциальной работы и психологической помощи в кризисных и экстремальных ситуациях

# data[].attributes.headline
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В СИТУАЦИИ КРИЗИСА ЛИЧНОСТИ: ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ КРИЗИСНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ. Ю.Г. Овчинникова

# data[].attributes.subject
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В СИТУАЦИИ КРИЗИСА ЛИЧНОСТИ: ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ КРИЗИСНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ. Ю.Г. Овчинникова

# data[].attributes.headline
Психические расстройства при боевом стрессе и их профилактика Соколов Е.Ю., Паршин А.Н. 

# data[].attributes.subject
Психические расстройства при боевом стрессе и их профилактика Соколов Е.Ю., Паршин А.Н. 

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Соколов Е.Ю., Паршин А.Н. (Москва)

Соколов Евгений Юрьевич

E-mail: jane_123@list.ru

Паршин Алексей Николаевич

E-mail: alexey_parshin@umail.ru

Аннотация. В статье говорится об отдаленных психосоматических осложнениях военнослужащих, побывавших в ситуациях боевого стресса. Для предупреждения и лечения выделенных вариантов постстрессовых психопатологических расстройств рекомендованы в мирное и в военное время кризисная психотерапия с целью выявления и стимуляции собственных резервных возможностей. Последние - преграда для постстрессовых расстройств людей опасных профессий. Описаны эффективные психотерапевтические подходы, которые можно использовать в мирное время, перед чрезвычайной ситуацией, в военный период, после выполненной боевой задачи.

Ключевые слова: постстрессовые расстройства, чрезвычайная ситуация, адаптация, истощение, саморегуляция.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Школа А.Г. Амбрумовой выделяла среди групп повышенного риска суицидального (в широком понимании - аутоагрессивного) поведения военнослужащих и сотрудников МВД. Показательно, что монография, посвященная превенции суицидов, вышла в ведомственной типографии [1]. Военнослужащий, выполняющий боевую задачу по обезвреживанию террористов, не зависимо от физической подготовки, своих личных качеств (душевность, стойкость духа в трудных жизненных ситуациях), сталкивается в большинстве случаев с стрессогенной ситуацией. Психобиологическая сущность боевого стресса заключается в перепрограммировании ресурсов человеческого организма на выживание в экстремальных жизнеопасных условиях. Этот процесс сопровождается напряжением адаптационных механизмов и выраженными психофизиологическими изменениями, которые, будучи чрезмерно интенсивными и продолжительными, могут оказывать повреждающий эффект и становиться причиной стрессогенной дезинтеграции психической деятельности - боевой психической травмы. Особенности службы сотрудников спецподразделений - постоянные эмоциональные, интеллектуальные, физические нагрузки, требующие активизации всех жизненных ресурсов. В таких условиях сохранение психического равновесия является важнейшим условием сохранения боевой готовности и адекватного повседневного функционирования.

Разнообразные по форме и тяжести психо-невротические расстойства как следствие чрезвычайной психогении с угрозой для жизни наблюдаются и в России.

Из обследованных одним из соавторов (Е.Ю. Соколов) больных до 15% составляют сотрудники органов внутренних дел, воевавшие в Чечне, Дагестане и / или продолжающие служить там по выписке из главного госпиталя МВД. Чем дольше ветераны испытывали психоэмоциональные нагрузки и более интенсивно воздействие психогенного фактора реальной угрозы, тем тяжелее последствия для психического состояния у них обнаруживались. Даже через 4-5 месяцев после завершения боевых действий у ветеранов отмечался значительный уровень нервно-эмоционального напряжения и тревоги. У этих же ветеранов Чеченской войны в зависимости от преморбидных особенностей личности отмечаются разнообразные реакции на стресс. Проявления постстрессового расстройства носит затяжной характер: 2-6 месяца после психотравмирующей ситуации. У большинства ветеранов психические расстройства могут маскироваться соматическими заболеваниями. Типичны невротические реакции, неврозы, психопатоподобное поведение, депрессивно-тревожные состояния вплоть до суицидальных тенденций. В ряде случаев в отдаленных периодах манифестируют и эндогенные заболевания. При сочетании острой психогении с черепно-мозговыми травмами или их последствиями наблюдаются эпилептиформный синдром с мнестико-интеллектуальными расстройствами разной степени выраженности. Для стеничных, гипертимных личностей характерна тенденция после психотравмы к преодолению стресса, высокая степень компенсации. Психастеники, ананкасты, сензитивные шизоиды отличаются длительной пролонгированной реакцией на стресс, невысоким уровнем жизненной компенсации. Личностям истерического типа характерны психопатоподобные реакции, чаще возбудимого типа со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами, с низкой социальной адаптацией, стремлением вновь пережить стрессовую ситуацию. Пребывание военнослужащих в экстремальных, (боевых) условиях приводит к эмоционально-психическим переживаниям, чаще - в отдаленном периоде. Для многих участников боевых действий долгожданное возвращение к мирной жизни становится более тяжелым событием, чем существование "внутри войны". В условиях смертельной опасности у людей меняется восприятие мира, чувства, поведение. Выжившие в войне несут в себе систему боевых рефлексов, выработанных в результате столкновения с запредельными опасными стимулами. Целый ряд боевых рефлексов вырабатывается специально при подготовке новобранцев для облегчения их адаптации в бою. Так, военнослужащих обучают отвечать на возникновение страха агрессивным поведением. Данный навык автоматизируется.

Травматический опыт, сопряженный с интенсивными эмоциями, становится источником развития посттравматических расстройств (ПТСР). В экстремальных условиях сотрудник спецподразделения испытывает эмоциональное напряжение, как состояние активной готовности к выполнению боевого задания в условиях экстремальной ситуации, к которой он готов всегда, в том числе и на протяжении длительной напряженной ситуации. Но, как показывают наблюдения, в том числе и из личного опыта (неоднократное оказание помощи жертвам терактов, ЧС, работа с людьми опасных профессий) перенесенные психотравмирующие воздействия, а тем более следующие один за другим, вызванные участием в чрезвычайных ситуациях, в боевых операциях, во многих случаях не проходят бесследно для психического состояния участников. В условиях смертельной опасности у людей меняется восприятие мира, чувства, поведение. Анализ изменений психологических особенностей личности в процессе адаптации к экстремальным условиям деятельности и воздействию психогенных факторов витальной угрозы свидетельствует о том, что изменение структуры психологических характеристик в основном носит негативный характер. Чем более длительность психоэмоциональных нагрузок и более интенсивно воздействие психогенных факторов реальной угрозы, тем более тяжелы последствия для психического состояния военнослужащих. У подавляющего большинства из них уровень удовлетворительной адаптированности к воздействию факторов реальной витальной угрозы не достигается, а эффективность деятельности в подобных условиях определяется уровнем психических и физиологических резервов. "Ценой" эффективности военно-профессиональной деятельности в экстремальных условиях является истощение функциональных резервов организма, а также возникают разнообразные астено-невротические состояния, значительная астенизация и психопатизация личности. Постепенно развивается синдром выгорания, охватывающий эмоциональную и физическую структуры организма. Нередко одновременно и его составной частью, и закономерным следствием является личностная, профессиональная, дезорганизующая деформация участника боевых действий. Частым проявлением нарастающих личностных изменений является появление в характере человека, в прошлом (до его столкновения с чрезвычайными психотравмирующими ситуациями) уверенного, целеустремленного, знающего себе цену, перспективного, неуверенности в себе, завтрашнем дне, снижении социальной значимости, сужения круга общения. Эти характерологические изменения обусловлены и сопровождаются аффективно-депрессивными проявлениями разной степени тяжести. Указанные эмоциональные нарушения достигают нередко у ветеранов боевого стресса завершенных суицидальных попыток, а также проявляются в возникновении алкогольной зависимости, различных асоциальных и антисоциальных проявлений. ПТСР вызывает уменьшение гиппокампа структуры мозга, которая участвует в механизмах памяти и эмоций. Исследования британскими и американскими учеными соответственно детей и ветеранов боевых действий показали, что уменьшение гиппокампа повышает вероятность развития ПТСР, но не наоборот. Субъект, перенесший стресс, становится тревожным, неуверенным. Чем дольше психотравмирующая ситуация, тем более устойчивыми становятся эмоциональные, характерологические, поведенческие расстройства, внедряются в наследственный аппарат пострадавшего. В случае появления у него потомства эта патологическая информация передается ребенку и может манифестировать при неблагоприятных каких-либо жизненных, функциональных ситуациях в форме различных эндогенных расстройств.

Начало нарушения механизмов психической регуляции в условиях военных, чрезвычайных ситуаций происходит на этапе непосредственных этих ситуаций. Основное негативное психическое состояние у участников боевых действий отмечается после снижения интенсивности действий или их прекращениями и проявляется в виде состояний:

1. Упорное повторение травматического события в виде периодически повторяющихся воспоминаний, образов, мыслей. Навязчивые образы возникают непроизвольно, из подсознания. Возникает обостренное чувство незащищенности, беспокойства и ощущение невозможности управлять своим психическим состоянием.

2. Избегание ситуаций ассоциированных травмой: людей, разговоров, связанных с травматическим событием. Обнаруживается психогенная амнезия (неспособность вспомнить важные эпизоды психотравмирующего события). Отмечаются случаи "вины выжившего" - чувство вины из-за того, что выжил в то время, как товарищи погибли. Отмечаются приступы самоуничижения.

3. Постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в нарушении сна, раздражительности или вспышках гнева, трудности сосредоточения, чрезмерной настороженности, повышенной реакции вздрагивания.

Среди участников экстремальных боевых ситуаций долгожданное возвращение к мирной жизни становится более тяжелым событием, чем существование во время операции. В условиях смертельной опасности у людей меняется восприятие мира, чувства, поведение. Выжившие в боевой операции несут в себе систему боевых рефлексов, выработанных в результате столкновения с запредельными опасными стимулами.

С целью предотвращения, снижения случаев возникновения указанных серьезных психо-невротических расстройств у сотрудников спецподразделений вследствие их столкновений с жизненно-опасными психотравмирующими ситуациями в их подготовке к будущей опасной работе необходимо привлекать активно не только психологов, но и врачей психотерапевтов с психиатрическим опытом работы.

Врач обязан предусмотреть у человека ранние или поздние эмоционально-психические последствия какой-либо стрессовой ситуации. Это проводится за счет знания врачом о наличие у каждого множества глубоко заложенных в каждой личности резервных возможностей, которые врач с помощью адекватно подобранных психотерапевтических методик помогает человеку выявить у себя, а затем использовать их с целью предупреждения каких-либо внешних, внутренних конфликтов, нервно-психических расстройств. Эти же методики, множество раз отработанные в спокойных ситуациях человеком как с участием специалиста, так и самостоятельно, при использовании их в рабочих экстремальных ситуациях помогут сотруднику опять же справиться с той или иной эмоциональной нагрузкой, принять правильное решение в боевой обстановке. В случае необходимости использования психофармакологических медикаментозных средств больному (острые эмоциональные панические, тревожно-депрессивные, шоковые, истерические и другие ситуационно обусловленные расстройства) психотерапевт адекватно состоянию использует их, но при отсутствии противопоказаний применяет одновременно и психотерапевтические мероприятия. Последние, после окончания лекарственного лечения, продолжают использоваться, но уже как ведущий метод лечения, направленный на появление, закрепление состояния уверенности сотрудника в себе.

Существуют психотерапевтические приемы, помогающие человеку, оказавшемуся в стрессовой ситуации, после нее облегчить свое напряженное эмоционально-физическое состояние и предотвратить (снизить) последствия стресса тем более, если во время подготовки к столкновению с чрезвычайными ситуациями систематически с врачом и самостоятельно занимался психорегуляцией. Эмоционально-волевая устойчивость может рассматриваться как важнейший показатель психологической подготовки сотрудников к профессиональной деятельности. Под ней понимается способность сохранять в сложных условиях подходящее для успешной работы психическое состояние. Эмоционально-волевая устойчивость проявляется в отсутствии у сотрудника в экстремальных ситуациях психологических реакций, снижающих эффективность действий и порождающих неточности, промахи, ошибки; натренированности в безукоризненном выполнении профессиональных действий в психологически сложных условиях; умении сохранять профессиональную бдительность, проявлять разумную настороженность и внимание к риску, опасности, неожиданностям; умении вести напряженную психологическую борьбу с лицами, противодействующими предупреждению преступлений; умении владеть собой в психологически напряженных, конфликтных, провоцирующих ситуациях.

Для тренировок один из соавторов (Е.Ю. Соколов) использует следующие релаксационные методы, включающие дыхательные упражнения [2; 3].

Прогрессирующая релаксация. Сотрудник располагается в удобной позе - сидя на стуле, в кресле, руки на коленях, подлокотниках, стопы плотно соприкасаются с полом, колени несколько под тупым углом, голова удобно соприкасается со спинкой кресла или опущена вперед и вниз, при возможности, поза - лежа, ноги при этом несколько расставлены (под коленями может быть валик), глаза закрыты. Дыхание выравнивается, успокаивается. Вкратце предварительно дается информация о методе лечения, который будет проводиться. По команде специалиста сотрудник делает глубокий короткий вдох, а на последующем медленном его глубоком выдохе врач говорит, что снимается напряжение с мышц головы. Сотрудник вслед за врачом про себя мысленно проговаривает эту фразу. Затем - снова глубокий короткий вдох с последующим глубоким медленным выдохом и снятием напряжения с мышц лица. И на каждом последующем выдохе снимается напряжение последовательно сверху вниз по всему организму. После сеанса предлагается открыть глаза и дать вслух обратную связь - сообщить о своих ощущениях.

Дыхание как средство саморегуляции. В практике показывает себя прием дыхание на счет. Необходимо дышать на счет. Когда необходимо активизироваться, поднять эмоционально-мышечный тонус, на счет 1,2,3,4 делается вдох, потом на счет 1,2,3,4 - выдох, затем на 1,2,3,4,5 - вдох, 1,2,3,4,5 - выдох, и так вдох и выдох удлиняются до 12. Происходит искусственная задержка дыхания, что непроизвольно приводит к определенному снятию эмоционального напряжения. Для получения состояния спокойствия начинают вдохи и выдохи с 12 и постепенно укорачивают их до 4. Дыхание урежается, напряжение спадает.

Задержка дыхания. Для снятия острого нервного напряжения делается глубокий вдох и дыхание задерживается на 20-30 секунд. Следующий за этим выдох и последующий повторный глубокий компенсаторный вдох будут способствовать стабилизации состояния.

Умение представить себя камнем, которому, в какой-бы ситуации он не находился, всегда безразлично, что бы вокруг него не происходило. С закрытыми глазами молча представить себя камнем и спокойно созерцать это представление. Упражнение дает возможность сотруднику из тревожного состояния перейти в более уравновешенное, спокойное с целью выхода из сложившейся особой ситуации.

Использование самоприказов. Дисциплинированный сотрудник может хорошо управлять собою с помощью внутренних самоприказов типа: "Надо!", "Смелее!", "Терпи!", "Работай!", "Вперед!" и т.п. Важно систематически тренировать преодоление себя с таким дополнительным самоприказом. В конечном итоге вырабатывается своего рода органическая связь между внутренней речью и действием. Самоприказ при этом обретает дополнительную силу, становится пусковым стимулом. Удобно объединяются самоприказы с формулами самоубеждения. Например: "Я ничего не боюсь! Вперед! Или "Я справлюсь с этой задачей! Смелее!".

Психотерапевтические приемы одного из соавторов (Е.Ю. Соколов) привели к улучшению психического состояния жертв ЧС (теракты в Москве в 2004 г. - аквапарк, метро "Автозаводская", "Рижская", в Беслане - в командировках почти сразу после теракта и через 5 месяцев после психотравмы, работа с жертвами после пожара в Перми в 2009 г., при работе с сотрудниками МВД, спецназа). Во время психотренингов достигается субъективное и объективное состояние духовного, душевного, физического комфорта. Использованы аутогенная тренировка по Джекобсону, ускоренная прогрессирующая релаксация, самогипноз, гипноз, аутогенная тренировка по Мюллеру-Хаггеману, индивидуальная и групповая психотерапия, терапия творческим самовыражением, музыкальная терапия. У большинства больных, побывавших как в горячих точках, так и в госпитале, у воинов, готовящихся к отъезду в горячие точки, отмечены достаточно неплохие результаты при использовании ускоренной прогрессирующей релаксации, о технике которой сказано выше. Методика проводилась и проводится мною следующим образом: во-первых, предпочитаю групповую психотерапию - от 2-3-х человек до 20-40 не только больных, но и здоровых людей, т.к. позитивные результаты психотерапевтического воздействия отмечаются лучше, чем при использовании индивидуальной психотерапии в связи с повышением внушаемости человека в группе за счет индуцирования его внушенным состоянием присутствующего здесь же другого участника группы. Группа располагается в удобной позе - сидя на стуле, в кресле, руки на коленях, подлокотниках, стопы плотно соприкасаются с полом, колени несколько под тупым углом, голова удобно соприкасается со спинкой кресла или опущена вперед и вниз, при возможности, поза - лежа, ноги при этом несколько расставлены (под коленями может быть валик), глаза закрыты. Присутствующим предлагается успокоиться. Вкратце дается информация о методе лечения, который будет проводиться с группой. По команде врача больные делают глубокий короткий вдох, а на последующем медленном (в 2-2,5-3 раза дольше вдоха) глубоком выдохе врач говорит, что снимается напряжение с мышц головы. Затем - снова глубокий короткий вдох с последующим глубоким медленным выдохом и снятием напряжения с мышц лица. И на каждом последующем выдохе снимается напряжение последовательно сверху вниз по всему организму. После проведенного сеанса присутствующим предлагается открыть глаза и поочередно дать вслух обратную реакцию - сообщить о своих ощущениях.

Вначале обучения, тем более при самостоятельном его повторении, любой метод будет занимать немало времени, пока обучающийся не сможет быстро им овладеть. А для этого необходимо систематическая, регулярная тренировка этим методом в самых разных условиях, позах - так же как спортсмен шлифует каждый прием для получения успеха в поединке с соперником.

Психотерапевтическая работа врача с сотрудниками обязательно всегда должна сочетаться с самостоятельными занятиями каждого сотрудника дома, на работе, в разных житейских ситуациях (после сна, перед сном, может быть, даже и в вертикальном положении, в общественном транспорте, за столом, уединившись, или при наличии каких-либо раздражающих факторов) для закрепления полученного при работе с врачом материала.

Знаниями психотерапевтических методик должны владеть не только врачи, но и сотрудники опасных профессий, спецподразделений, сначала под пристальным руководством врачей психотерапевтов, а потом - самостоятельно и, в первую очередь, руководители подразделений, отделов. Последние организовывают и контролируют практические знания саморегуляции своих подчиненных. Методы саморегуляции служат глубокой профилактической основой нервно-психического здоровья человека через грамотное, гармоничное взаимодействие его сознания с бессознательным, т.е. с его множественными ресурсными возможностями, о которых мы часто и не догадываемся.

В России военнослужащим много внимания уделяется со стороны психологической службы, которая имеется почти в каждом подразделении, учреждении. Но встает вопрос: "Почему же одновременно у данного контингента постоянно существует и не снижается проблема деформации личности, в том числе и профессиональной?". И среди опытных людей в погонах имеются вопиющие поведенческие отклонения, когда сотрудник или совершает суицидальную попытку, или представляет опасность или для своих коллег, или для мирных граждан. Можно назвать и ряд других проблем. Но главный ответ, на мой взгляд, один - крайне недостаточная не только психологическая подготовка защитников мирных граждан, но и фактически полное отсутствие профессионального внимания со стороны психиатров и психотерапевтов, знающих предполагаемые постстрессовые заболевания, умеющие их не только лечить, но и умело методично предупреждать. Психологическая служба такими функциями не уполномочена. Отсутствует необходимая организация правильного, грамотного взаимодействия врачей и военнослужащих, имеет место отсутствие у руководства понимания, нежелание понимать взаимодействия с психотерапевтической службой.

С 2007 г. в армии США учат солдат распознавать симптомы ПТСР и не стесняться обращаться за помощью. Обучение сначала проходят командиры, которые затем передают свои теоретически-практические знания подчиненным. Программа только укрепляет у солдат веру в себя и в командование, повышает боеготовность личного состава. Имеется полевой устав FM26-2, "Меры по предупреждению боевой психической травмы при боевых действиях". Аналогичные документы разработаны в полиции США, Австралии, Новой Зеландии, многих странах Америки и Западной Европы. Значимость проблемы профессионального травматического стресса понимается не только полицейскими и военными психологами и клиницистами, но и управленческим аппаратом, который выступает инициатором или поддерживает разработку специальных программ.

Отсутствие должного взаимодействия в России военнослужащих с профилактической, методической, систематизированной работой психотерапевтической службы - одна из основных причин разнообразных психосоматических заболеваний у сотрудников, преждевременной летальности, текучести кадров, низкой социально-личностного пенсионного уровня, внутренних и внешних конфликтов.
Литература
1. Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств. - М.: Изд. Академии МВД СССР, 1980. - 163 с.

2. Соколов Е.Ю. Метод последовательной релаксации в сочетании с медикаментозной терапией при оказании помощи родственникам погибших во время ЧС в Москве в феврале 2004 г. // Материалы 2-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. - М., 2004. - С. 124-125.

3. Соколов Е.Ю. Психотерапевтическая помощь жертвам террористического акта в г. Беслане 1-3 сентября 2004 г. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, Вып. 3. - С. 61-62.
Ссылка для цитирования
УДК 159.972-084:355.01

Соколов Е.Ю., Паршин А.Н. Психические расстройства при боевом стрессе и их профилактика [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2013. - N 2 (19). - URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
постстрессовые расстройства

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
чрезвычайная ситуация

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
саморегуляция.

# data[].attributes.attachment_link.title
Психические расстройства при боевом стрессе и их профилактика

# data[].attributes.attachment_link.description
Соколов Евгений Юрьевич E-mail: jane_123@list.ru Паршин Алексей Николаевич E-mail: alexey_parshin@umail.ru Аннотация. В статье говорится об отдаленных психосоматических осложнениях военнослужащих, побывавших в ситуациях боевого стресса. Для предупреждения и лечения выделенных вариантов постстрессовых психопатологических расстройств рекомендованы в мирное и в военное время кризисная психотерапия с целью выявления и стимуляции собственных резервных возможностей.

# data[].attributes.headline
Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11)

# data[].attributes.subject
Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11)

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Электронный справочник МКБ-11. Коды диагнозов, поиск по коду и названию болезни.

МКБ-11 - Международная классификация болезней Одиннадцатого пересмотра.
Полное название: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Коды болезней по МКБ-11

МКБ-11 содержит 28 классов болезней.

Что такое МКБ-11?

МКБ-11 - международная классификация болезней одиннадцатого пересмотра (11-я редакция МКБ). Классификация представляет собой нормативный документ с общепринятой статистической классификацией медицинских диагнозов, которая используется в здравоохранении для унификации методических подходов и международной сопоставимости материалов.

МКБ-11 - международный стандарт для систематизированной регистрации, учёта, анализа, интерпретации и сопоставления данных о смертности и заболеваемости, который будет переведён на несколько языков. Является современной клинической классификационной системой и позволяет идентифицировать и вести учёт проблем для здоровья населения.

Общие сведения МКБ-11 на русском языке:

Краткое название:

Международная классификация болезней 11-го пересмотра

Полное название:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Одиннадцатого пересмотра

Аббревиатура:

МКБ-11

Дата выхода:

1 января 2022 года

Авторство (авторское право):

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

Официальный сайт:

icd.who.int/browse11/l-m/ru

МКБ-11 отражает важнейшие достижения науки и медицины, а также современное состояние знаний в области лечения и профилактики заболеваний.

Создание МКБ-11

МКБ разрабатывается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с 1983 года. МКБ-11 является последней версией классификации. Подготовка МКБ-11 начата в 2007 году. Представлена на 144-м заседании Исполнительного совета в январе 2019 года, утверждена на 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) в мае 2019 года. Официальный выход заявлен Всемирной организацией здравоохранения на 1 января 2022 года. Предыдущая 10-я версия (МКБ-10) действовала более 30 лет.

В разработке МКБ-11 принимали участие специалисты со всего мира. Их опыт, сотрудничество, наличие технологий быстрой коммуникации коллег, а также удобные технологии сбора дополнений и уточнений стали результатом создания МКБ-11.

Использование МКБ-11

Использование МКБ-11, в первую очередь, предназначено для специалистов в области медицины, статистики, классификации и информационных технологий, а также для лиц, занимающихся повседневным статистическим кодированием. Предполагается использование классификации на государственном уровне для сбора медицинских данных в целях разработки эффективной политики общественного здравоохранения, измерения ее результатов и ведения клинического учёта.

МКБ-11 может выступать в качестве справочника, словаря или терминологического ресурса при проведении опросов, исследований, регистрации и обработке медицинской информации. Благодаря переводу классификации на разные языки имеется возможность по коду получить медицинский термин на английском или ином языке.

Коды МКБ-11 испольуются в формах статистического наблюдения с последующим формированием отчётности.

Структура МКБ-11

МКБ-11 в настоящее время содержит 17 тысяч диагностических категорий (рубрик), включающих более 120 тысяч диагностических индексных терминов. Индексы применяются в поисковом алгоритме и позволяют интерпретировать более 1.6 миллиона терминов.

В новой классификации МКБ-11:

введены новые основные классы ("Болезни иммунной системы", "Расстройства цикла сон-бодрствование" и "Состояния, связанные с сексуальным здоровьем") для выполнения оценки функционирования и ведения факультативного учёта диагнозов традиционной медицины;

включены все понятия, необходимые для регистрации и учёта в контексте первичной медико-санитарной помощи;

использована более совершенная процедура кодирования данных для более точной и детализированной регистрации данных;

предусмотрены новые возможности регистрации более подробной клинической информации (ГЛАСС-коды, вопросы безопасности пациентов, полная классификация онкологических заболеваний, стадии ВИЧ, коды для осложнений диабета, коды для видов рака кожи, современная классификация болезней клапанов сердца, лёгочной гипертензии, коды для дорожно-транспортного травматизма и причин травм).

Всего в классификации 28 классов: 26 основных классов, 27-й класс с дополнительным разделом для оценки функционирования, 28-й класс с кодами расширения. Коды расширения повышают степень детализации медицинских данных, используются для учёта лекарственных средств, применяются для регистрации степени тяжести патологических состояний и внесения анатомических уточнений и гистопатологической информации.

На текущий момент в МКБ-11 более 37 тысяч записей. Классификация имеет иерархическую (древовидную) структуру. Отметим две особенности.
Ряд записей не имеют кода, так как группируют подклассы диагнозов. Например, не имеют кодов записи "Туберкулез", "Грипп", "Вакцина" и другие.
Одни и те же диагнозы могут входить в разные подклассы, например запись с кодом "1G03" и названием "Птириаз" является уточняющей для "Заражение эктопаразитами" и для "Заражение кожи эктопаразитами", запись с названием "Вещества" входит в "Коды расширения" и в "Предметы, живые существа или вещества, вызывающие травмы".

В МКБ-11 были внесены значительные улучшения по сравнению с предыдущими версиями. Важным отличием новой версии является возросшая простота и точность кодирования.

Переход от МКБ-10

В настоящий момент действующей версией является МКБ-10, с официального выхода которой прошло более 30 лет. МКБ-10 устарела в научно-техническом отношении, её содержание не отвечает потребностям практического применения в оказании первичной медико-санитарной помощи, принятии врачебных решений и в других областях. Выход МКБ-11 запланирован в 2022 году с переходным периодом до 2027 года. Предполагается, что за время переходного периода классификация будет внедрена в информационные медицинские системы и будет осуществлена подготовка специалистов.

МКБ-11 выпускается в электронном виде. Использование информационных технологий позволяет снизить время и расходы на переход от МКБ-10. Затраты времени и средств на повсеместное использование МКБ-11 зависят от 1) наличия у специалистов опыта использования МКБ предыдущих версий, 2) степени интеграции МКБ в национальную информационную инфраструктуру.

Используйте сервис перевода кодов МКБ-10 в МКБ-11.

Многоязычность МКБ-11 обеспечивает использование классификации в общемировых масштабах.

Дата редактирования статьи: 30 марта 2023 г.

# data[].attributes.attachment_link.title
МКБ-11 онлайн, коды заболеваний, расшифровка диагнозов

# data[].attributes.attachment_link.description
Электронный справочник МКБ-11. Коды диагнозов, поиск по коду и названию болезни. МКБ-11 - Международная классификация болезней Одиннадцатого пересмотра.Полное название: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ-11 содержит 28 классов болезней. МКБ-11 - международная классификация болезней одиннадцатого пересмотра (11-я редакция МКБ).

# data[].attributes.headline
Глава из книги Вильяма Вордена «Консультирование горя и терапия горя. Пособие для специалистов в области психического здоровья»

# data[].attributes.subject
Глава из книги Вильяма Вордена «Консультирование горя и терапия горя. Пособие для специалистов в области психического здоровья»

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Комментарий: Глава из книги Вильяма Вордена "Консультирование горя и терапия горя. Пособие для специалистов в области психического здоровья", которая в ближайшее время выйдет в свет в издательстве Наумов и Наумова

В этой работе я использую слово "горевание" для обозначения процесса, который наблюдается после утраты, а слово "горе" - для обозначения персонального опыта утраты. Так как горевание - это процесс, оно по-разному рассматривался теоретиками - и прежде всего с точки зрения того, какие в нем выделяются стадии и фазы, и какие в нем решаются задачи.

Стадии. Один из способов рассматривать этот процесс - подразделение его на стадии. Многие писавшие о горе перечисляли до 9 стадий процесса горевания, и по крайней мере один человек называет 12. Одна из трудностей использования этого подхода заключается в том, что люди не проходят эти стадии по порядку. К тому же начинающим профессионалам свойственно понимать эти стадии слишком буквально. Пример этого буквального понимания - отношение людей к стадиям умирания, описанным Элизабет Кюблер-Росс. После выхода ее книги "О смерти и умирании" (Kubler-Ross, 1969) многие люди ожидали, что умирающие пациенты пройдут перечисленные ей стадии в каком-то строгом порядке. И некоторые были разочарованы, если пациент какую-то из этих стадий пропускал. Описанные ею стадии умирания также использовались для описания процесса горевания, хотя и с некоторыми ограничениями (Maciejewski, Zhang, Block & Prigerson, 2007).

Фазы. Альтернативный подход к стадиям - это концепция фаз, используемая Парксом, Боулби, Сандерсом и другими. Паркс определяет четыре фазы горевания. Фаза I - это период оцепенения, которая возникает непосредственно после утраты. Это оцепенение, переживаемое большинством оставшихся в живых, помогает им не сталкиваться с фактом потери в течение хотя бы короткого промежутка времени. Затем человек проходит фазу II, фазу тоски, в которой он/она хочет, чтобы умерший вернулся, и для него характерно отрицать то, что потеря - это насовсем. В течении этой фазы важную роль играет гнев. В фазе III, которая является фазой дезорганизации и отчаяния, человеку, переживающему утрату, становится трудно функционировать в своем окружении. И, наконец, он/она становится способным перейти в фазу IV, фазу реорганизации поведения, и начинает снова строить свою жизнь (Parkes, 1972, 2001, 2006). Боулби (Bowlby, 1980), чья работа и интересы имеют много общего с работой и интересами Паркса, подкрепляет идею деления процесса траура на фазы и утверждает, что горюющий должен пройти через подобную последовательность фаз прежде, чем процесс траура завершится. Что касается стадий, то они иногда частично охватывают содержание разных фаз, и их определение редко отличается отчетливостью.

Сандерс (Sanders, 1989, 1999) также использовала идею фаз для описания процесса горевания. Она описывает пять фаз: (1) шок, (2) осознание утраты, (3) уход в себя, (4) выздоровление и (5) обновление.

Задачи. Хотя я не оспариваю фазовую схему Боулби, Паркса и Сандерс, я думаю, что понятие задач, которое я представляю в этой книге, предлагает в равной степени валидное понимание процесса горевания, и что для клинициста такой подход даже полезнее. Фазы предполагают некоторую пассивность, что-то, чего горюющему не избежать. С другой стороны, понятие задач гораздо больше созвучно фрейдовскому представлению о работе горя и предполагает, что горюющему нужно что-то предпринимать, и он кое-что может сделать. Также этот подход предполагает, что на процесс горевания можно воздействовать с помощью интервенций, предпринимаемых извне. Другими словами, горюющий может рассматривать фазы как что-то, что следует пройти, тогда как задачи придают гореванию некоторое средство для достижения цели и надежду на то, что он и сам может кое-что сделать, чтобы адаптироваться к смерти близкого человека.

Оба подхода обладают вполне очевидной валидностью. Горевание - это нечто, требующее времени, и часто повторяемая фраза "время лечит" верна. Но также верно и то, что горевание задает человеку задания, которые следует выполнить. И, хотя они могут казаться непосильными человеку в состоянии острого горя, с помощью консультанта они могут предложить ему надежду на то, что выход существует, и что-то может быть сделано. А это мощное противодействие испытываемому большинством горюющих переживанию безнадежности.

Весь человеческий рост и развитие могут рассматриваться как находящиеся под влиянием различных задач. Согласно знаменитому психологу развития Роберту Хэвингхерсту (Havinghurst, 1953), существуют задачи развития (физические, социальные и эмоциональные), которые сменяют друг друга по мере роста ребенка. Если ребенок не решил конкретную задачу на соответствующем уровне, то адаптация ребенка нарушается, и он будет пытаться решать подобные задачи на других возрастных этапах.

Подобным образом, горевание (адаптация к утрате) может рассматриваться, как ставящее перед человеком четыре перечисленных ниже базовых задачи. Важно, чтобы горюющий человек занялся решением этих задач, чтобы адаптироваться к утрате. Люди, потерявшие близких, по-разному приспосабливаются к этой потере. Одни адаптируются лучше, другие хуже. Хотя задачи и не должны решаться каким-то конкретным образом, в их определениях содержится некоторый императив. Например, вы не можете обрести контроль над эмоциональным компонентом утраты, если вы вначале не примете факт, что потеря произошла, и что она невосполнима; по крайней мере, в этой жизни. Поскольку горевание - это процесс, а не состояние, решение задач требует усилий; однако, не каждая потеря, которую люди испытывают, бросает им один и тот же вызов. Горе - это когнитивный процесс, в котором горюющий имеет дело с мыслями об умершем, которые он реструктурирует. Он также реструктурирует свой опыт утраты и изменившегося мира, в котором ему теперь предстоит жить (Stroebe, 1992). Некоторые называют это работой горя.
ЗАДАЧИ ГОРЕВАНИЯ Задача I: Принятие реальности утраты
Когда кто-то умирает, даже если смерть ожидалась, всегда возникает мысль, что это не случилось. Первая задача горевания - столкнуться лицом к лицу с реальностью того, что этот человек мертв, что он ушел и не вернется. Частично принятие этой реальности состоит в том, что человек осознает невозможность воссоединения, по крайней мере в этой жизни. Поисковое поведение, о котором так много писали Боулби и Паркс, имеет прямое отношение к решению этой задачи. Многие перенесшие утрату обнаруживают, что они стали звать умершего человека, и/или иногда принимают за него других людей. Они могут идти по улице, поймать взгляд человека, напоминающего им умершего, а потом вспомнить: "Нет, это не мой друг. Мой друг на самом деле мертв". Джоан Дидион (Didion, 2005) пережила это после смерти мужа и написала об этом опыте в своей книге "Год магического мышления".

Противоположностью принятия утраты является неверие благодаря отрицанию того или иного рода. Некоторые люди отказываются верить в реальность смерти и в ходе процесса горевания застревают на первой задаче. Отрицание может практиковаться на нескольких уровнях и принимать разные формы, но чаще всего отрицаются либо факты, связанные с потерей, либо значение утраты, либо ее необратимость (Dorpat, 1973).

Отрицание связанных с утратой фактов может варьироваться по степени от легкого искажения до полной картины бреда. Странные примеры отрицания с помощью бреда - это те редкие случаи, когда переживающий утрату несколько дней хранит тело умершего в доме, прежде чем сообщит кому-то о смерти. Гардинер и Притчард (Gardiner & Pritchard, 1977) описывают шесть случаев такого необычного поведения; лично я видел два случая. Наблюдаемые люди были либо явно психотическими, либо эксцентричными и замкнутыми личностями.

Скорее может случиться, что человек проходит через то, что Джеффри Горер называет "мумификацией"; то есть сохранением вещей умершего в полном порядке на случай его/ее возвращения. Классическим примером является королева Виктория, которая после смерти своего супруга принца Альберта изо дня в день оставляла на виду его одежду и бритву и часто ходила по дворцу, разговаривая с ним. Родители, потерявшие ребенка, часто оставляют детскую комнату в том виде, в котором она была до его смерти. Сразу после смерти близкого человека это достаточно типично, но если это продолжается годами, это можно считать отрицанием. Примером скорее искажения, чем бреда, может быть человек, который видит покойного в одном из своих детей. Это искаженное мышление может уменьшить интенсивность переживания утраты, но оно редко бывает удовлетворительным, и оно затрудняет принятие реальности смерти.

Другой способ, которым люди защищаются от реальности, - отрицание значения утраты. Потеря может им казаться менее значительной, чем на самом деле. Часто можно слышать слова вроде: "Он не был хорошим отцом", "Мы не были близки", "Я не скучаю о нем". Некоторые люди сразу же выбрасывают одежду и другие вещи, напоминающие о покойном. Удаление всего, напоминающего о покойнике, - это противоположность мумификации, оно минимизирует утрату. Как будто оставшиеся в живых защищают себя, удалив любые предметы, которые столкнули бы их лицом к лицу с реальностью потери. Нередко это случается после травматичной смерти. У одной женщины, с которой я беседовал, муж был госпитализирован с легким заболеванием, но его оставили в больнице, и он там умер. Она едва смогла дождаться, когда наступит весна и исчезнут его следы на снегу. Это поведение не совсем обычно; часто его причиной бывают конфликтные отношения с умершим (смотрите терапевтические интервенции в главе 6, чтобы получить дополнительную информацию о влиянии на горюющего конфликтных отношений с умершим).

Еще один способ отрицания полного значения утраты- "выборочное забывание". Например, Гарри потерял отца в возрасте 12 лет. С годами он блокировал в уме воспоминания об отце, даже его зрительный образ. Когда он впервые пришел на психотерапию, будучи студентом колледжа, он даже не мог воскресить в памяти его лицо. В ходе терапии он смог не только вспомнить внешность отца, но даже чувствовать его присутствие, когда его награждали во время церемонии по случаю окончания учебы.

Некоторые люди препятствуют выполнению задачи I, отрицая факт необратимости смерти. Хорошим примером является история, рассказанная несколько лет назад в телевизионном шоу "60 минут". Там говорилось о женщине среднего возраста, домохозяйке, потерявшей мать и 12-летнюю дочь во время пожара. В течение первых двух лет она днями твердила то вслух, то про себя: "Я не хочу, чтобы вы были мертвы, я не хочу, чтобы вы были мертвы, вы не будете мертвыми". Ее терапия частично заключалась в достижении признания того, что они мертвы и никогда не вернутся.

Другая стратегия заключается в отрицании того, что смерть - это конец; эта стратегия основывается на религиозной вере в загробную жизнь и возможность общения с умершими. Надежда на воссоединение с умершим человеком - нормальное чувство, особенно в первые дни и недели после потери. Тем не менее, ставшая хронической надежда на такое воссоединение уже не является нормальной. Паркс (Parkes, 2001) отмечает:

"Может показаться, что спиритуализм помогает переживающим утрату в поиске умершего, и семь человек из участников моих исследований, переживающих утрату, действительно посещали сеансы спиритуалистов. Их реакции были смешанными: одни чувствовали, что установили некоторый контакт с умершим, а несколько других были напуганы. В целом этот опыт их не удовлетворил, и никто не стал регулярным участником собраний спиритуалистов" (pp. 55-56).

Недавно была опубликована интересная работа об истории спиритуализма и его современном состоянии в США и Великобритании. Автор провел интервью с несколькими людьми, посещавшими собрания спиритуалистов. Хотя поначалу многие из них посещали эти собрания, пытаясь убедиться, что покойнику сейчас хорошо, или услышать его слова, или получить от него совет, большинство респондентов продолжали посещать собрания, потому что разделяли ценности этой группы и чувствовали единство с ней (Wallis, 2001).

Принятие реальности утраты требует времени, так как оно связано не только с ее интеллектуальным признанием, но и с эмоциональным принятием. Многие неопытные консультанты этого не понимают и слишком фокусируются на интеллектуальном признании утраты, игнорируя ее эмоциональное принятие. Переживающий утрату может интеллектуально осознавать необратимость потери задолго до того, как чувства позволят ему признать эту информацию правдой. Одна женщина, посещавшая мои группы для переживших утрату, каждое утро, просыпаясь, протягивала руку и ощупывала ту сторону кровати, где раньше спал муж, чтобы почувствовать, что он там. Она знала, что его там нет, но надежда на то, что он там окажется, сохранялась через 6 месяцев после его смерти.

Легко поверить, что любимый человек все еще в отъезде, или что его опять положили в больницу. Одна медсестра, чья пожилая мать легла в больницу на шунтирование, видела мать обездвиженной среди трубок и прочего медицинского оборудования. Когда мать умерла, ей еще несколько месяцев казалось, что мать по-прежнему в больнице, что ее готовят к операции, и что поэтому мать не поздравила ее с днем рождения. Она говорила об этом людям, когда они спрашивали ее о матери. Мать, чей сын погиб в аварии, отказывалась верить, что он мертв, предпочитая думать, что он находится в Европе, где провел прошлый год.

Реальность причиняет боль в моменты, когда человек хочет взять телефон, чтобы о чем-то рассказать любимому человеку, и в этот момент вспоминает, что он не ответит на звонок. Родителю, потерявшему ребенка, требуется много месяцев, чтобы сказать: "Мой ребенок умер, и я никогда больше его не увижу". Они могут увидеть игру детей на улице или школьный автобус и сказать себе: "Как я мог забыть, что мой ребенок умер?"

Когда человек решает задачу I, вера и неверие чередуются. Крапп, Дженовезе и Крапп (Krupp, Genovese & Krupp, 1986) хорошо это сформулировали, написав:

"Временами горюющие, кажется, находятся во власти реальности и ведут себя так, как будто вполне осознают, что умершего больше нет, а временами они ведут себя иррационально, охваченные фантазией, что когда-нибудь снова будут вместе. Гнев, направленный на потерянного любимого человека, на себя, на тех, кто кажется виновником смерти, и даже на доброжелателей, которые напоминают о реальности утраты, - универсальная характеристика горюющего (p. 345).

Другая форма неверия - то, что Эйвери Вайсман (Weisman, 1972) называет "средним знанием". "Среднее знание" - термин экзистенциальной философии, означает одновременное знание и незнание. Вы можете наблюдать это явление у некоторых смертельно больных пациентов, которые и знают, и не знают, что они умирают. Подобным образом, переживающий утрату может верить и не верить в одно и то же время.

Хотя работа над первой задачей горевания требует времени, традиционные ритуалы (такие, как похороны) помогают многим горюющим продвигаться в сторону принятия. Те, кто не присутствовал на похоронах, могут нуждаться в других внешних подтверждениях реальности смерти. Это особенно сложно в случае внезапной смерти, особенно если оставшийся в живых не видел тело умершего. В нашем Гарвардском исследовании детей, переживших утрату, мы обнаружили значимую связь между внезапной потерей супруга и сновидениями о том, что он жив, в первые месяцы после его смерти. Возможно, видеть умершего во сне живым - это не столько исполнение желания, сколько способ психики убедиться в реальности смерти с помощью контраста, возникающего, когда человек просыпается после такого сна (Worden, 1996).
Задача II: переработка боли, причиняемой горем
Немецкое слово Schmerz хорошо подходит, если мы говорим о боли, потому что его широкое значение включает в себя и буквальную физическую боль, которую чувствуют многие люди, и связанную с потерей эмоциональную боль. Необходимо принять и проработать эту боль, иначе она проявится в виде физических симптомов или в той или иной форме отклоняющегося поведения. Именно это утверждает Паркс (Parkes, 1972), когда говорит: "Если переживающему утрату необходимо пройти через боль, причиняемую горем, чтобы работа горя совершилась, то все, что постоянно позволяет человеку избегать этой боли или подавлять ее, будет, вероятно, продлевать процесс горевания" (p. 173).

Не все чувствуют эту боль одинаково сильно, не все переживают ее одинаково, но практически невозможно потерять человека, к которому вы были глубоко привязаны, не почувствовав в какой-то степени эту боль. Недавно пережившие утрату обычно не бывают готовы испытать следующие за этим эмоции во всей их полноте и силе (Rubin, 1990). Тип боли и ее интенсивность обусловливаются рядом факторов, обозначаемых в главе 3. С другой стороны, недавние исследования стилей привязанности показывают, что есть люди, которые не чувствуют сильной боли, а то и вообще не чувствуют боль после смерти близкого. Одной из причин этого может быть то, что они не позволяют себе привязаться к кому-либо и демонстрируют избегающий/отстраненный стиль привязанности (Bonanno, 2004).

Может существовать тонкое взаимодействие между индивидом и обществом, которое затрудняет решение задачи II. Общество может чувствовать себя некомфортно с чувствами горюющего и поэтому ненавязчиво посылать ему сообщение: "Не стоит горевать - это ты просто жалеешь себя". Банальные слова утешения вроде "Ты молодая, у тебя еще будет ребенок" или "Жизнь - для живых, и он не хотел бы, чтобы ты так убивалась" часто раздаются окружающими в попытке помочь. Такие комментарии, сталкиваясь с собственными внутренними защитами горюющего, приводят к отрицанию необходимости горевания, выражающемся в словах: "Мне не надо так себя чувствовать" или "Мне не надо горевать" (Pincus, 1974). Джеффри Горер (Gorer, 1965), признавая это, говорит: Когда человек дает волю своему горю, это осуждается, как болезненное и деморализующее поведение. Подобающим другу или доброжелателю поведением считается отвлечение горюющего от его горя" (p. 130).

Отрицание задачи проживания и переработки горя приводит к бесчувствию. Люди прибегают к множеству способов, чтобы миновать задачу II. Наиболее очевидный из них - "обрубить" свои чувства и отрицать имеющуюся боль. Иногда люди замедляют прохождение этого процесса, избегая болезненных мыслей. Они прибегают к приему остановки мыслей, чтобы спастись от дисфории, связанной с потерей. Некоторые люди справляются, вызывая у себя в голове только приятные мысли об умершем, что защищает их от дискомфорта неприятных мыслей. Идеализирование умершего, избегание всего, что напоминает о нем, прибегание к алкоголю или наркотикам - другие способы помешать себе с решением задачи II.

Некоторые люди, не желая переживать боль утраты, прибегают к "географическому" лечению. Они путешествуют, переезжая с места на место и пытаясь найти облегчение своих чувств. Это противоположно тому, чтобы позволить себе проработать эту боль: почувствовать ее, зная, что однажды она пройдет.

Одна молодая женщина минимизировала свое переживание утраты, веря, что ее брат вышел из беспросветного страдания и после совершения самоубийства находился в лучшем месте. Может, это была правда, но это удерживало ее от переживания сильного гнева на него за то, что он ее оставил. В терапии, когда она впервые позволила себе почувствовать злость, она сказала: "Я сержусь на то, как он поступил, а не на него!" В конце концов она смогла почувствовать этот гнев, направленный непосредственно на него, с помощью техники пустого стула.

Известно несколько случаев, когда оставшийся в живых реагирует на смерть эйфорией, но это обычно связано с настойчивым отказом верить, что смерть действительно случилась. Это часто сопровождается живым ощущением постоянного присутствия умершего. В целом, эти эйфорические реакции являются очень хрупкими и недолговечными (Parkes, 1972).

Джон Боулби (Bowlby, 1980) сказал: "Рано или поздно некоторые из тех, кто избегает всякого сознательного горевания, ломаются; чаще всего это бывает та или иная форма депрессии" (p. 158). Одна из целей консультирования горя - помочь людям с выполнением этой трудной второй задачи, с тем, чтобы они не несли с собой эту боль всю жизнь. Если над задачей II не работают адекватно, то терапия может потребоваться впоследствии, и тогда человеку уже будет труднее вернуться к этой боли, которая до сих пор избегалась, и проработать ее. Очень часто это - более трудный и сложный опыт, чем работа с утратой, когда она произошла. Положение также может осложниться из-за присутствия менее поддерживающей социальной системы, чем та, которая была бы доступна сразу после утраты.

Обычно мы думаем о связанной с утратой боли в терминах печали и дисфории. И действительно, боль утраты в значительной степени бывает такого рода. Однако, есть и другие связанные с потерей аффекты, которыми нужно овладеть. Тревога, гнев, вина, депрессия и одиночество - также распространенные переживания, которые могут испытывать горюющие. Способы консультативной работы с этими чувствами вы найдете в главе 4.
Задача III: Приспособиться к миру без умершего
Существуют три области приспособления, в которых должно произойти приспособление после смерти любимого человека. Есть внешнее приспособление, или то, как смерть влияет на повседневное функционирование в мире; внутреннее приспособление, или то, как смерть влияет на представление о самом себе, и духовное приспособление, или как смерть влияет на убеждения, ценности и представления о мире. Давайте рассмотрим их по отдельности.
Внешнее приспособление
Приспособление к новой обстановке, в которой нет умершего, имеет разное значение для разных людей, в зависимости от того, какими были отношения с умершим, и от различных ролей, которые умерший играл в жизни оставшегося в живых. Часто вдовам требуется немало времени, чтобы понять, что это такое: жить без мужа. Это часто начинает проявляться примерно на третий или четвертый месяц после смерти мужа, когда вдова начинает понимать, что такое жить одной, что такое одной растить детей, видеть пустой дом, одной решать финансовые вопросы. Паркс (Parkes, 1972) делает важное замечание, когда пишет:

"При любой утрате редко бывает сразу ясно видно все, что потеряно. Например, утрата мужа может быть или не быть потерей сексуального партнера, компаньона, бухгалтера, садовника, няни, слушателя, постельной грелки, и так далее, в зависимости от конкретных ролей, которые этот муж обычно играл" (p. 7).

Оставшийся в живых обычно не знает обо всех ролях, которые играл умерший, пока не пройдет некоторое время после утраты.

Многие оставшиеся в живых отказываются формировать новые навыки и брать на себя роли, которые раньше играл умерший, пока после утраты не пройдет некоторое время. Многие оставшиеся в живых не хотят развивать новые навыки и брать на себя новые роли, которые раньше играл их партнер. Пример этого - Марго, молодая мать, чей муж умер. Он был очень деятельным, брал на себя ответственность в разных ситуациях, делал многие дела за нее. После его смерти у одного из детей были проблемы в школе, и потребовались консультации школьного психолога. Раньше муж бы пошел в школу и занялся этим вопросом, но после его смерти Марго пришлось учиться делать это самой. Хотя она делала это с неохотой и возмущением, она все же осознала, что ей нравиться умение самой компетентно разрешать ситуацию, и что она бы никогда этого не достигла, если бы муж был жив. Стратегия совладания, заключающаяся в таком новом определении утраты, которое будет полезным оставшемуся в живых, часто является частью успешного выполнения задачи III. Понять значение утраты, найти выгоду от утраты - это два измерения придания смысла ситуации утраты, и они, конечно, имеют отношение к получению от понесенной утраты некоторой пользы.

Современная теория, продвигаемая Неймейером (Neimeyer, 1999) и многими другими, заключается в необходимости после утраты найти в ней смысл. Поиск смысла - важный процесс для тех, кто оплакивает чью-то смерть, которая бросает вызов представлениям о самом себе, о других и о мире. Смерть может разрушить самое ядро жизненных целей человека, поэтому перед лицом смерти очень важно обнаружить, придумать новый смысл (Attig, 1996).
Внутреннее приспособление
Переживающим утрату приходится приспосабливаться не только к потере ролей, которые ранее играл умерший; смерть также может подтолкнуть их приспособиться к тому, как они теперь видят самих себя. Речь идет не просто о том, чтобы они признали себя овдовевшими супругами или потерявшими ребенка родителями, но, более глубоко: как эта смерть повлияла на самоопределение, самооценку и самоэффективность. Некоторые исследования утверждают, что для женщин, определяющих свою идентичность через отношения с людьми и заботу о других, опыт утраты означает не только утрату значимого другого, но также и чувство потери самих себя (Zaiger, 1985-1986). Одна из задач работы с утратой для таких женщин - почувствовать себя скорее самой собой, чем частью диады. Одна вдова, которую я консультировал, в течение года ходила по дому, спрашивая себя: "А что сделал бы Джек?" В первую годовщину его смерти она сказала себе, что Джека больше нет, и что теперь она может спросить себя, что хотела бы сделать она.

Есть отношения, в которых чувство собственной ценности у человека зависит от того, кому он привязан. Некоторым нравится рассматривать это как надежную привязанность. Там, где существует такая привязанность к человеку, и этот человек умирает, переживающий утрату может ощущать это, как реальный ущерб своей самооценке. И это особенно характерно для ситуации, когда умерший восполнял какой-то серьезный дефицит в развитии оставшегося в живых. У Эстер был один недолговечный брак, и после этого она вышла замуж за Эрни. Эстер происходила из семьи, где процветало эмоциональное и физическое насилие. Она никогда не чувствовала принадлежности. Эрни создал для нее место, где в ней нуждались. После его внезапной смерти она впала в серьезную депрессию, подпитываемую мыслями вроде: "Никто меня больше не полюбит, как любил Эрни, я никогда больше не найду места, где я буду нужна".

Утрата может также повлиять на переживание самоэффективности, то есть той степени, в которой люди чувствуют некоторый контроль над тем, что с ними происходит. Это может привести к тяжелой регрессии, когда переживающий утрату чувствует себя беспомощным, неадекватным, инфантильным или личностно несостоятельным (Horowitz, Wilner, Marmar & Krupnick, 1980). Попытки играть роли умершего человека могут провалиться, а это может привести к значительному снижению самооценки. Когда это случается, эффективности человека бросается вызов, и люди могут приписывать любое изменение случаю или судьбе, а не своим сильным сторонам или способностям (Goalder, 1985).

Аттиг (Attig, 1996) подчеркивает необходимость заново освоить этот мир после смерти близкого человека, и делает особый акцент на влиянии смерти близкого на восприятие человеком самого себя. Внутренней задачей горюющего становится ответ на вопросы: "Кто я теперь?", "Как я отличаюсь от человека, который любил его/ее?" Со временем негативные образы уступают место более позитивным, оставшийся в живых становится способным справиться с этими задачами и научиться жить в этом мире по-новому (Shuchter & Zisook, 1986).
Духовное приспособление
Третья область приспособления - то, как человек воспринимает мир. Неймейер (Neimeyer, 2000, 2001) пишет, что смерть близкого может перевернуть само основание картины мира. Потеря вследствие смерти может бросить вызов фундаментальным жизненным ценностям и мировоззренческим убеждениям, - убеждениям, на которые влияют наши семьи, сверстники, образование, религия и жизненный опыт. Нередко переживающий утрату чувствует, что потерял направление в жизни. Он ищет значение в этой потере и соответствующих изменениях в жизни, чтобы жизнь снова обрела смысл, чтобы снова можно было чувствовать, что над ней есть контроль. Яноф-Булман (Janoff-Bulman, 1992) называет три базовых допущения, которым бросает вызов смерть любимого человека: что мир благосклонен к нам, что мир имеет смысл, и что мы сами являемся достойными людьми. Например, теракт 11 сентября 2001 года бросил вызов всем трем базовым допущениям. И даже более того.

Такие события всегда связаны с внезапными и безвременными смертями. Матери, чьи дети погибли в результате вооруженного нападения, часто борются с вопросом, почему Бог это допустил. Одна из них сказала мне: "Должно быть, это все за мои грехи".

Однако, не всякая смерть бросает вызов нашим базовым допущениям. Некоторые смерти соответствуют нашим ожиданиям и подтверждают наши базовые допущения. Примером этого может быть естественная смерть в старости после хорошо прожитой жизни.

Во многих случаях однозначного ответа нет. Мать, чей молодой сын погиб в 1988 при взрыве самолета рейса 103 авиакомпании "Пан Америкэн", сказала: "Дело не в том, как найти ответ, дело в том, как жить без него". По прошествии времени могут возникнуть новые убеждения, а старые могут вновь подтвердиться или модифицироваться, отразив хрупкость человеческой жизни и пределы нашей возможности ее контролировать (Shuchter & Zisook, 1986).

Отказ от выполнения задачи III приводит к провалу адаптации к утрате. Люди действуют против самих себя, способствуя сохранению беспомощности вместо того, чтобы развивать необходимые навыки, которые позволят справиться с ситуацией, или дистанцируясь от мира, избегая предъявляемых миром требований. Но большинство людей не следуют этим путем. Обычно они решают, что теперь должны взять на себя роли, к которым они не привыкли, развивать навыки, которых у них до сих пор не было, и двигаться вперед, заново оценивая себя и этот мир. Боулби (Bowlby, 1980) обобщает это, говоря:

"От того, как он справится с этим [с задачей III], зависит исход периода горевания. Это будет либо прогресс и признание своих изменившихся обстоятельств, пересмотр своих репрезентативных моделей и новое определение жизненных целей, либо состояние остановки роста, когда человек остается в плену у дилеммы, которую он не может решить" (p. 139).
Задача IV: сохранить связь с умершим, приступая к построению новой жизни
Когда я работал над первым изданием этой книги, я определил четвертую задачу горевания так: "забрать свою эмоциональную энергию у умершего и инвестировать ее в другие отношения" Так это представлял Фрейд (Freud, 1917/1957), когда говорил: "Трауру полагается выполнить одно задание на физическом уровне: его функция заключается в том, чтобы отделить свои надежды и воспоминания от умершего" (p. 268). Теперь мы знаем, что люди не декатектируют умершего, но, напротив, ищут способ развития сохраняющейся связи с ним (Klass, Silverman & Nickman, 1996). Во втором и третьем изданиях этой книги я предположил, что четвертая задача горевания - найти такое место для умершего в своей жизни, которое позволит сохранять с ним связь, но так, чтобы это не мешало продолжать жить собственной жизнью. Мы должны находить способы сохранять в памяти, вспоминать любимых людей, оставляя их с собой, но продолжая жить. В этом издании я переформулировал четвертую задачу следующим образом: найти прочную связь с умершим, приступая к построению новой жизни (Field, Gal-Oz, & Bonanno, 2003). Это более точное определение четвертой задачи, чем то, которое было во втором и третьем изданиях этой книги.

В Гарвардском исследовании детей, переживших утрату, мы, к своему удивлению, обнаружили большое количество детей, которые сохраняли эмоциональную связь с умершим родителем, которые разговаривали с ним, видели его во сне и чувствовали, что он за ними наблюдает. Спустя два года после смерти родителя, две трети детей по-прежнему чувствовали, что родитель наблюдает за ними (Silverman, Nickman & Worden, 1992). Класс (Klass, 1999), имея многолетний опыт работы с родителями, потерявшими детей, также замечает потребность этих родителей так или иначе оставаться в контакте с умершими детьми.

Волкан (Volkan, 1985) предполагает:

"Горюющий никогда полностью не забывает умершего, который был так ценен для него при жизни, и никогда полностью не перестает инвестировать его репрезентацию. Мы никогда не сможем удалить из нашей личной истории тех, кто был нам близок, не причинив вреда нашей собственной идентичности" (p. 326).

Далее Волкан пишет, что горевание заканчивается, когда горюющий больше не нуждается в воскрешении воспоминаний об умершем с преувеличенной интенсивностью в ходе повседневной жизни.

Шухтер и Зизук (Shuchter & Zisook, 1986) пишут:

"Готовность оставшегося в живых к новым отношениям зависит не от способности отказаться от умершего супруга, но от способности найти для супруга подходящее место в своей психической жизни, - такого места, которое было бы важным, но оставляло пространство для других людей" (p. 117).

И тогда задачей консультанта становится помощь горюющему не в том, чтобы отказаться от отношений с умершим, а в том, чтобы найти для умершего подходящее место в своей эмоциональной жизни. Такое место, которое позволило бы пережившему утрату продолжать полноценно жить в этом мире. Маррис (Marris, 1974) пишет, в сущности, о том же:

"Вначале вдова не может отделить свои жизненные цели и свое миропонимание от мужа, который занимал в них такое важное место: ей приходится воскрешать эти отношения, продолжать их, используя символы и вымысел, для того, чтобы чувствовать себя живой. Но с течением времени она приучается переформулировать жизнь так, чтобы принять факт его смерти. Постепенно происходит переход от разговора с ним "как будто он сидит рядом со мной в кресле" к мыслям о том, что бы он сказал и сделал, и отсюда - к планированию своего будущего с детьми, с мыслями о том, чего бы пожелал он. В конце концов желания становятся ее собственными, и она перестает сознательно приписывать их покойному мужу (pp. 37-38).

Родителям, потерявшим детей, часто трудно понять, в чем смысл эмоционального дистанцирования. Если мы думаем о поиске другого места для умершего в душе, то задача оставшегося в живых - развивать связь с мыслями и воспоминаниями, так, чтобы они относились к ребенку, но при этом так, чтобы после столь значимой утраты можно было продолжать свою собственную жизнь. Одна мать в конце концов нашла подходящее место для мыслей и воспоминаний об умершем сыне и смогла инвестировать в жизни что-то еще. Она написала:

"Совсем недавно я стала замечать, какие возможности в жизни по-прежнему остаются мне доступными. Вы знаете, это о том, что может приносить удовольствие. Я знаю, что буду горевать о Робби до конца жизни, и что память о нем будет жить во мне. Но жизнь продолжается, и я - часть этой жизни. В последнее время я иногда вдруг замечаю, что планирую что-то по дому, а иногда я даже общаюсь с друзьями" (Alexy, 1982, p. 503).

Аттиг утверждает:

"Мы можем по-прежнему "иметь" то, что "потеряли", то есть, продолжать любить умерших, хотя и другой любовью. Мы не потеряли их влияние, то, на что они нас вдохновили, их ценности, и тот смысл, который воплотился в их жизни. Мы можем активно включать это в новые паттерны своей жизни, в которых найдется место для измененных, но все же сохраняющихся отношений с теми, о ком мы заботились и кого любили" (p. 189).

Трудно найти слова, чтобы точно передать незавершенность четвертой задачи. Наверно, точнее всего будет сказать, что это - не жизнь. Жизнь человека остановилась со смертью близкого и не возобновилась. Держась за прежние отношения так, что это препятствует возникновению новых, человек препятствует решению четвертой задачи. Для некоторых людей утрата настолько болезненна, что они дают самим себе клятву больше никогда никого не любить. Эта тема повторяется в популярных песнях, что делает ее незаслуженно влиятельной.

Для многих людей четвертая задача наиболее трудна. В процессе горевания они застревают именно на ней, а потом обнаруживают, что их жизнь можно считать остановившейся в момент, когда произошла потеря. Но четвертая задача выполнима. Одной девушке-подростку было крайне трудно справиться со смертью отца. Через два года, когда она начала решать четвертую задачу, она написала матери из колледжа, выразив то, что многие люди открывают для себя, когда обнаруживают, что они решают проблемы эмоционального дистанцирования и повторного инвестирования: "Есть другие люди, которых можно любить, - писала она, - и это не значит, что я буду меньше любить папу".

Многие консультанты нашли эти четыре задачи горевания полезными для понимания процесса переживания утраты. Меня только беспокоит, как бы начинающие консультанты не посчитали эти задачи некоторой четкой последовательностью и не попали в ловушку под названием "четыре стадии". С течением времени эти задачи могут вновь и вновь пересматриваться и прорабатываться. Также различные задачи могут прорабатываться одновременно. Горевание - текучий процесс, на него оказывают влияние медиаторы, обсуждаемые в следующей главе.
МОДЕЛЬ ДВУХ ПРОЦЕССОВ ГОРЕВАНИЯ
Штребе и Шут (Stroebe & Schut, 1999, 2001a, 2005) разработали модель двух процессов горевания. Она была создана для того, чтобы "лучше отдавать себе отчет в разнообразии стрессового опыта при переживании утраты" (Stroebe & Schut, 1999, p. 197). Они утверждают, что эта модель отличается от модели задач горевания, но я не вижу каких-либо существенных различий. Они идентифицируют стрессоры, связанные с ориентацией на утрату, и стрессоры, связанные с ориентацией на восстановление. Стрессоры, связанные с ориентацией на утрату, сфокусированы на умершем человеке и предполагают работу горя над такими вещами, как страдания, связанные с сепарацией, оценка значения потери и нахождения места для умершего в мире, где он больше не присутствует. Стрессоры, связанные с ориентацией на восстановление, предполагают овладение навыками, изменение идентичности и другие психосоциальные переходы и изменения. Это включает выстраивание заново пошатнувшихся представлений о самом себе и о мире. У этих авторов к ориентации на утрату относится все, что я отношу к задачам I, II и IV. Ориентация на восстановление практически идентична моей задаче III.

Штребе и Шут (Stroebe & Schut, 1999) предполагают, что невозможно одновременно находиться и в измерении утраты, и в измерении восстановления. Люди колеблются между двумя измерениями, противостоя одному, избегая другого, передвигаясь туда-сюда. Авторы утверждают, что эти колебания имеют адаптивную регуляторную функцию. Читателю следует заметить, что задачи не линейны, и что люди и тоже передвигаются туда-сюда, от одной задачи к другой, по мере надобности. Над задачами можно работать одновременно, и над ними работают одновременно, и, может, эти задачи, лучше было бы описать, как слои. Люди могут приступать к задачам или отступать от них. Здесь точно подошло бы понятие дозирования. Горюющие часто дозируют для себя тот объем боли, который они позволят себе испытать, в каждый конкретный момент времени. В зависимости от присущего человеку стиля копинга (что будет обсуждаться в следующей главе), существуют способы отрицания утраты и отвлечения от боли (Hogan & Schmidt, 2002). Стиль копинга - важный медиатор в том, как люди решают задачи горевания.

Думаю, если мы считаем, что "невозможно находиться в двух измерениях одновременно", это заключает людей в слишком жестко фиксированный паттерн, и предпоследним из таких фиксированных паттернов стали теории стадий, существующие с 1960-х годов. Если мы в чем-то действительно нуждаемся, так это в теории, утверждающей гибкость. Люди горюют не одинаково, поэтому важно подчеркивать индивидуальные различия. Я думаю, что теория задач как раз и дает нам такую гибкость. То, что люди иногда противостоят проблеме, а иногда избегают ее, несомненно. Лучшая модель - та, которая не замыкает человека на конкретной задаче в конкретный момент времени, исключая работу над другими задачами.
Перевод с английского Т. Литвиновой Understanding the Morning Process Annotation
In the article presented the tasks of mourning concept' author which offer such understanding of the mourning process which is very useful for the clinicians. The tasks concept is consonant with Freudian concept of grief work and implies that the mourner needs do something for facilitating of morning process.

Keywords: grief, mourning process, stages of mourning, tasks of mourning, grief counseling.

# data[].attributes.attachment_link.title
Журнал Практической Психологии и Психоанализа

# data[].attributes.attachment_link.description
Комментарий: Глава из книги Вильяма Вордена "Консультирование горя и терапия горя. Пособие для специалистов в области психического здоровья", которая в ближайшее время выйдет в свет в издательстве Наумов и Наумова В этой работе я использую слово "горевание" для обозначения процесса, который наблюдается после утраты, а слово "горе" - для обозначения персонального опыта утраты.

# data[].attributes.headline
Управление кризисными ситуациями в образовательных учреждениях: учебное пособие. Шаталина М. А., Умярова Е. Ю.

# data[].attributes.subject
Управление кризисными ситуациями в образовательных учреждениях: учебное пособие. Шаталина М. А., Умярова Е. Ю.

# data[].attributes.attachment_link.title
Технологии психосоциальной работы и психологической помощи в кризисных и экстремальных ситуациях

# data[].attributes.headline
Когда происходит ЧС. Материал для информирования

# data[].attributes.subject
Когда происходит ЧС. Материал для информирования

# data[].attributes.attachment_link.title
Когда происходит ЧС

# data[].attributes.headline
Ульянина О.А., Гаязова Л.А., Файзуллина К.А., Никифорова Е.А., Семенова К.Г. Отечественный и зарубежный опыт оказания экстренной психологической помощи населению. 

# data[].attributes.subject
Ульянина О.А., Гаязова Л.А., Файзуллина К.А., Никифорова Е.А., Семенова К.Г. Отечественный и зарубежный опыт оказания экстренной психологической помощи населению. 

# data[].attributes.attachment_link.provider_name
Портал психологических изданий PsyJournals.ru

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Введение

Последние десятилетия мировой и отечественной истории сопровождаются массовыми кризисными событиями (вооруженные конфликты, террористические и националистические вызовы, вынужденная миграция населения, пандемия COVID-19 и др.). Подобные обстоятельства усиливают ситуацию неопределенности будущего, представляя выраженную угрозу для психологической безопасности личности.

В связи с этим особую актуальность представляет оказание своевременной профессионально выстроенной экстренной психологической помощи лицам, оказавшимся в кризисной ситуации [11].

Экстренная психологическая помощь является первым этапом кризисной помощи, оказываемой человеку, находящемуся в кризисном состоянии, причина которого - внезапно пережитое личностно значимое событие, способное развить у него психологическую травму [12].

В настоящее время под экстренной психологической помощью понимается целостная система мер, направленных на оптимизацию актуального психологического состояния пострадавших, предупреждение развития неблагополучных психологических последствий [8; 9; 10].

Специфические особенности экстренной психологической помощи как направления практической психологии определяются условиями, в которых оказывается помощь пострадавшим [16]: наличие психотравмирующего события, требующего незамедлительного оказания экстренной психологической помощи; оказание экстренной психологической помощи должно быть осуществлено в короткие сроки с момента возникновения кризисного события; некомфортные условия для работы психолога (отсутствие помещений, бытовых условий и др.); наличие большого количества пострадавших, нуждающихся в незамедлительной психологической помощи.

Опыт оказания экстренной психологической помощи за рубежом

Система экстренной психологической помощи существует во многих странах мира. Например, государственная структура на базе служб экстренного реагирования (бригады экстренной психологической помощи (OPS) во Франции, Службы экстренной психологической помощи в управлении Женской полиции), медицинских и общественных организаций (ассоциации взаимопомощи жертвам, горячая линия для жертв насилия организации "Медики без границ"), университетов (служба PsiCall для студентов, которым требуется психологическая поддержка) и др.

Оказание экстренной психологической помощи законодательно регламентируется на государственном и ведомственном уровне. Активно разрабатываются методические указания, рекомендации и регламенты оказания помощи различным группам участников чрезвычайной ситуации - пострадавшим в катастрофе, очевидцам происшествия, близким и родственникам погибших и раненых, специалистам экстремальных профессий, участвующим в ликвидации последствий. Также разрабатываются методические материалы по работе с беженцами, пострадавшими из числа людей с особыми потребностями, пожилыми, детьми. Процесс стандартизации продолжается соответственно новым вызовам, которые предъявляются мировому сообществу [33; 38].

В Испании на законодательном уровне на базе Национальной системы здравоохранения создаются условия для формирования штата клинических психологов, оказывающих экстренную психологическую помощь в местах чрезвычайных ситуаций. Также в штате аварийно-спасательных подразделений имеются члены неправительственных гуманитарных организаций, имеющие психологическое образование, а также психологи, реализующие частную практику и заключившие договор с государственными структурами. Однако к данной категории психологов отсутствуют требования к их квалификации, опыту, а помощь, оказываемая ими, является добровольной, в связи с чем координатор на месте происшествия не может быть уверен, какое количество специалистов-психологов будет в его распоряжении [44].

В США до террористического акта 11 сентября 2001 года вопросами психологической помощи пострадавшим занимался Американский Красный Крест. Уже после трагических событий на основании работ американских исследователей-психологов разрабатывались методы и принципы оказания помощи в экстренной (кризисной) ситуации, неотложной психологической помощи и раннего психологического вмешательства. Тогда же были определены общие цели такого вмешательства: 1) восстановление психологического функционирования через удовлетворение первичных физиологических и психологических потребностей; 2) смягчение проявлений психологического стресса; 3) активизация механизмов психологической адаптации к ситуации; 4) возможность обратиться за дальнейшей медицинской помощью [42].

Разработанные на данный момент схемы первой психологической помощи охватывают большое количество целевых групп. Издаются пособия, направленные на подготовку специалистов в сфере оказания экстренной психологической помощи, публикуются в открытом доступе информационные и рекламные материалы по психологической самопомощи. Первая психологическая помощь должна включать в себя предоставление информации, оказывать эмоциональную поддержку лицам, попавшим в экстремальную ситуацию, и применяться поэтапно, согласно потребностям человека. Помимо специалистов в области психического здоровья (психологи и психиатры) основными навыками экстренной психологической помощи должны обладать сотрудники экстренных служб и скорой медицинской помощи; при наличии необходимых знаний помощь могут оказывать учителя, священнослужители и волонтеры, прошедшие соответствующую подготовку [43].

Дж. С. Эверли предложил выделить три фазы социального реагирования на террористический акт. Во время каждой фазы учитывается психологический аспект последствий террористической атаки на гражданское население. На стадии докризисной фазы (до начала атаки) предполагается психологическая подготовка групп гражданского населения, занятых в наиболее подверженных угрозе атаки отраслях, а также сотрудников экстренного реагирования, занятых в ликвидации последствий. Во время фазы управления текущим событием (во время нападения и оценки последствий) группы неотложной психиатрической помощи оказывают психологическую поддержку пострадавшим, проводят индивидуальное кризисное консультирование. В фазе ликвидации последствий и восстановления необходимо продолжить оказание психологической помощи, так как, несмотря на экстренную поддержку, пострадавшие по-прежнему могут испытывать тревогу, разочарование, переживать утрату или горе [22].

После террористических атак в Париже в 2015 году с пострадавшими на местах работали выездные бригады экстренной психологической помощи, включавшие в себя опытных психиатров, психологов и медицинских сестер. Такие бригады оказывали неотложную психосоциальную и психологическую помощь жертвам теракта прямо на улицах рядом с местами трагедии, а также в течение одного месяца работали в специально созданных информационных центрах. Совместно с ними прием вели полицейские психологи и специалисты из особой группы, созданной на базе системы здравоохранения.

В случае необходимости после получения первичной помощи пострадавшие направлялись к психологу-консультанту или психиатру в медицинских организациях. Обратиться за помощью могли те, кто оказался в ситуации прямой угрозы, свидетели террористических актов, а также испытавшие на себе косвенное воздействие. Также поддержку жертвам были готовы оказывать различные ассоциации потерпевших (совместно с психологами Министерства Юстиции), врачи общей практики в медицинских организациях, врачи-специалисты в психотравматических отделениях больниц или в общественных центрах психологического консультирования [47].

В зарубежной научной литературе, посвященной изучению реагирования различных экстренных служб в ситуации преступлений с большим количеством жертв, рассматривался в том числе аспект психологической поддержки, оказываемой рядом с местом происшествия. Специалисты на месте определяли психическое состояние пострадавших, помогали снять психическое возбуждение, способствовали воссоединению с членами семьи, рассказывали, куда можно обратиться за дополнительной психологической помощью. Клинические психологи привлекались во время следственных действий на месте катастрофы, они находились рядом с пострадавшими во время опроса [29].

Во время лесных пожаров в Калифорнии в 2017 году многие семьи с детьми были вынуждены покинуть свои дома. Дети стали свидетелями уничтожения привычной обстановки и подступающего к населенным пунктам пламени, многие из них впоследствии демонстрировали признаки тревожности, острых стрессовых реакций, посттравматического стрессового расстройства. В этой ситуации образовательные организации распространяли среди родителей раздаточные материалы о возможных последствиях психотравмирующих событий, признаках ПТСР и способах обращения за помощью; при необходимости школьные психологи оказывали пострадавшим психологическую поддержку в пунктах временного размещения. После возобновления работы школ и центров охраны психического здоровья создавались различные группы психологической поддержки обучающихся [31].

По данным Джорджтаунского университета, число пострадавших от жестокого обращения имеет тенденцию к росту в период чрезвычайных ситуаций и неопределенности. Во многих странах мира организована круглосуточная горячая линия, куда могут обратиться жертвы домашнего насилия и получить юридическую, психологическую консультацию. Международная организация "Врачи без границ" также запустила телефон доверия по вопросам психического здоровья для тех, кто подвергся домашнему и сексуальному насилию [41]. В Бразилии на базе полицейского управления создана служба экстренной психологической помощи жертвам гендерного насилия, хотя сами психологи Службы не являются сотрудниками полиции [23].

Содержательные особенности отечественного опыта оказания экстренной психологической помощи

Как показывает отечественный опыт, экстренная психологическая помощь оказывается специалистами психологической службы МЧС России, Минздрава России, а также антикризисных подразделений, созданных в учреждениях социальной защиты, организациях, подведомственных Минпросвещения России. В работах Крюковой М.А., Никитиной Т.И., Сергеевой Ю.С. [2], Матафоновой Т.Ю. [4], Миллер Л.В. [5], Шойгу Ю.С. [7] и др. содержательные особенности отечественного опыта оказания экстренной психологической помощи пострадавшим, находящимся в кризисном состоянии, определяются этапом ее реализации, фактором времени, прошедшего с момента трагического события, выбором наиболее эффективной формы работы с пострадавшими, видом острой реакции на стресс.

Так, еще до наступления кризисной ситуации на базе психологической службы, оказывающей экстренную психологическую помощь, ведется работа по стажировке волонтеров, профессиональной подготовке и совершенствованию знаний и умений штатных психологов (подготовительный этап).

При возникновении кризисной ситуации специалисты, направленные для оказания психологической помощи, могут распределяться на первичную, мобильную и экстренную группы, а также группы оперативного реагирования и горячей линии; уточняются задачи, организуется внутриведомственное и межведомственное взаимодействие (этап реагирования). Затем пострадавшим оказывается первичная помощь, проводится экспресс-диагностика, планируется и организовывается поток пострадавших по контуру системы организации психологической помощи, реализация которой может осуществляться с помощью следующих методов: экстренная "допсихологическая" помощь; психологическое вмешательство (интервенция); психическая регуляция и саморегуляция (ПСР); психологическое сопровождение; эмоциональная поддержка; психологический дебрифинг; выявление негативных социально-психологических механизмов (психического заражения, паники, слухов) и управление ими (нейтрализация).

Для обеспечения результативности оказания экстренной психологической помощи специалисты применяют различные формы работы с пострадавшими, поскольку содержание экстренной психологической помощи определяется видом острой реакции пострадавшего на стресс. Так, например, при бреде и галлюцинациях помощь человеку будет оказываться специалистами психиатрической службы, но до их прибытия психолог может создать безопасные условия для пострадавшего, снижающие риск самоповреждения, вести с ним беседу, направленную на успокоение, демонстрируя согласие с его высказываниями. При апатии пострадавшего специалист устанавливает вербальный и телесный контакт, вовлекает его в совместную деятельность; при ступоре психолог предпринимает меры, способствующие выражению эмоций - использует техники точечного массажа, настойчиво устанавливает аудиальный, визуальный, тактильный контакт. Если пострадавший демонстрирует двигательное возбуждение, психолог стремится его снизить с помощью интеллектуальной активности, направленной физической деятельности, дыхательной гимнастики. При проявлениях агрессивного поведения специалист использует приемы, позволяющие безопасно для пострадавшего и окружающих выразить агрессию, повысить его физическую нагрузку, применяет юмористические разрядки или провоцирует страх наказания. При тревоге и страхе психолог помогает пострадавшему начать открыто говорить о том, чего именно человек боится, совместно с ним выполняет дыхательные упражнения, устанавливает тактильный контакт, применяет приемы активного слушания и совместно определяет способы совладания с ситуацией. При работе с плачем психолог не стремится успокоить пострадавшего, наоборот, он дает возможность человеку выплеснуть переживания, устанавливает с ним тактильный контакт, проявляя внимание ко всему сказанному. При реакции истерики психолог стремится изолировать пострадавшего, минимизировать обращения к нему, а оставшись с ним наедине - установить визуальный контакт, используя для общения короткие фразы побудительного наклонения.

Не менее важно осуществлять направление (ведение), управление и информирование людей, оказавшихся на месте чрезвычайной ситуации. Например, с целью передачи актуальной информации гражданам, прямо или косвенно вовлеченным в кризисное событие, проводятся массовые собрания, содержание которых, как правило, определяется вопросами его участников. Их тематическая направленность может быть связана не только с психологической , но и социальной, правовой, медицинской и т. д. проблематикой.

Также возможной формой работы в условиях кризисной ситуации выступает психологическое консультирование, которое может быть организовано в индивидуальном или групповом порядке. К примеру, в ходе групповой консультации для специалистов организации, где произошла кризисная ситуация, усилия психологов направлены на стабилизацию психологического состояния консультируемых, предупреждение развития у них чувства вины и неуверенности в правильности своих действий в ходе трагического события, обучение навыкам оказания психологической поддержки пострадавшим. Также может быть применено консультирование близких родственников пострадавших, оно чаще происходит в индивидуальном формате и обращено на удовлетворение их потребности в стабилизации собственного психологического состояния, оказание им безопасной и результативной психологической помощи.

В случае, если пострадавшие являются несовершеннолетними, осуществляется информирование детей о случившемся, переработка травматического опыта, актуализация собственных ресурсов, способствующих совладанию с переживаниями кризисного события, сплочение, если речь идет о постоянной группе детей, например, учащихся одного класса. Индивидуальное психологическое консультирование несовершеннолетних направлено на преодоление страхов, навязчивых мыслей и др.

По окончании оказания экстренной психологической помощи психологами осуществляется анализ деятельности, составляются отчеты, проводятся самоанализ, рефлексия, реализуется комплекс мероприятий, направленных на самовосстановление и снятие нервно-психического напряжения у специалистов, которые оказывали экстренную психологическую помощь (заключительный этап).

На отдаленных этапах, как правило, работа ориентирована на преодоление последствий посттравматического расстройства, поэтому задачей психологов, оказывавших экстренную психологическую помощь, становится организация и координация (в очном или удаленном формате) работы специалистов-психологов на местах с пострадавшими по разработанным индивидуальным коррекционно-реабилитационным программам; оказывается психологическая помощь психологам в восстановлении профессионального здоровья (пролонгированный этап). Для данной работы могут быть использованы приемы из следующих психотерапевтических направлений: психодинамическая терапия; использование метафор, историй, сказок; кататимное переживание образов, символдрама; кататимно-имагинативный подход; гештальттерапия; психодрама; нейролингвистический подход; когнитивно-бихевиоральная терапия; гуманистически-экзистенциальная психотерапия; телесно-ориентрованная терапия; арттерапия; терапия внушением (гипноз и его варианты используются врачами); игровая психотерапия. Пролонгированное психологическое сопровождение пострадавших также предусматривает оказание помощи в ходе естественно развивающихся состояний, реакций на произошедшее кризисное событие.

Таким образом, приведенный обзор содержания экстренной психологической помощи позволяет сделать вывод о том, что меры психологов направлены на нормализацию актуального психофизиологического состояния пострадавших, работу с возникшими острыми реакциями на кризисную ситуацию, профилактику отсроченных последствий.

Применение дистанционных технологий для оказания психологической помощи

Значимым инструментом в сопровождении кризисной ситуации являются дистанционные виды оказания психологической помощи, в формате телефонного или онлайн-консультирования, видеовстреч, чат-ботов. Такой формат позволяет охватить большое количество целевых групп [32; 34].

В 2018 году на базе Мадридского Университета была создана служба PsiCall. Она оказывает студентам экстренную психологическую помощь, проводит мероприятия по профилактике и раннему выявлению психических расстройств, а также помогает обратиться за психологической помощью к другим специалистам или в медицинскую организацию. При консультировании используются специально разработанные протоколы помощи и алгоритмы принятия решений [36]. В последующие годы многие университеты в других странах мира также открыли свои службы дистанционной психологической поддержки студентов [18].

В Бразилии в период ограничений, связанных с пандемией COVID-19, у психологов появилась возможность проводить дистанционное психологическое консультирование. В системе экстренной психологической помощи работают волонтеры-психологи, прошедшие специальную подготовку в сфере общественного здравоохранения и знакомые с особенностями работы в чрезвычайных ситуациях. Служба использует различные каналы связи (по телефону, через систему видеоконференции или мессенджер). Создание такой системы позволило значительно увеличить доступность психологической помощи вне зависимости от социального статуса и физического местоположения [39].

Оказывать психологическую поддержку дистанционно пришлось и сотрудникам школьных психологических служб, которые столкнулись с тем, что необходимо организовать индивидуальную или групповую консультационную встречу, провести обучение социальным или управленческим навыкам в условиях невозможности очных собраний. С одной стороны, школьные консультанты оказались в ситуации необходимости освоения новых для себя технологий и методов работы, с другой - формат, схожий с общением в социальных сетях, привычен для многих подростков, что позволило снизить чувство разобщенности [26].

В России создана широкая сеть оказания дистанционной помощи Фондом поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, благотворительным фондом "Твоя территория" и многими другими. Оказание психологической помощи может быть осуществлено дистанционно с применением таких форм, как телефонное консультирование, чат-консультирование, ответы на запросы посредством электронных писем. Данный формат позволяет несовершеннолетним самостоятельно обращаться за помощью, выбирать способ взаимодействия со специалистом, сохраняя анонимность своего запроса.

В настоящее время все большую востребованность приобретает такая форма дистанционной помощи, как чат-консультирование, которая имеет свои сложности (формализм в процессе консультирования ввиду отсутствия зрительного контакта со специалистом-психологом, высокий риск отвлечения от совместной работы с психологом, например, на гаджеты, уроки, увлечения и др., произвольное несанкционированное прекращение работы с психологом), однако представляет такие возможности, как снижение тревожности, преодоление коммуникативных барьеров, самораскрытие абонента и др. [17].

Тенденция распространения чат-консультирования является общемировой практикой. Так, сервис по реализации чат-консультирования существует в Германии [21], Австралии [28], США [24] и других странах.

Основные принципы оказания экстренной психологической помощи

В ходе оказания экстренной психологической помощи психологи работают с переживаниями пострадавшего, отражающими отношение к произошедшей кризисной ситуации на эмоциональном, когнитивном, телесном и поведенческом уровнях, способными приводить человека к дезорганизации [6].

Анализ современных публикаций (Бурлакова Н.С. [1], Малкина-Пых И.Г. [3], Федунина Н.Ю. [13], Шойгу Ю.С. [15] и др.) позволил сформулировать принципы оказания экстренной психологической помощи населению:

- Незамедлительность. Психологическая помощь пострадавшему должна быть оказана как можно быстрее с момента возникновения кризисной ситуации, что позволит в значительной мере снизить риск развития неблагополучных психоэмоциональных последствий.

- Приближенность к месту кризисного события обеспечит оказание экстренной психологической помощи в привычных для пострадавшего условиях, в том числе в близости от знакомого социального окружения.

- Ожидание восстановления нормального состояния. Специалистам, оказывающим помощь в кризисной ситуации, необходимо поддерживать уверенность пострадавшего в том, что в скором времени ситуация разрешится и психологическое состояние нормализуется.

- Добровольность получения экстренной психологической помощи. Реализуется данный принцип в ненавязчивой позиции специалистов антикризисных психологов относительно готовности оказать психологическую помощь нуждающимся в ней пострадавшим, тем самым, не нарушая личных границ человека.

- Конфиденциальность. Оказание любого вида психологической помощи невозможно представить без сохранения конфиденциальности психологом. Данный принцип не теряет своей актуальности и в ходе оказания экстренной психологической помощи. Однако конфиденциальность может быть нарушена в тех случаях, если психологу становится известно о возможных действиях пострадавшего, которые способны причинить вред ему или окружающим.

- Межведомственность и междисциплинарность. Соблюдение данного принца позволит обеспечить комплексный подход в сопровождении пострадавших, направленный на предотвращение неблагополучных последствий воздействия кризисной ситуации.

- Профессиональная компетентность. Оказывать экстренную психологическую помощь должны специалисты, которые прошли специальную профессиональную подготовку и психологически готовы работать в условиях кризисной ситуации.

Соблюдение приведенных принципов не только обеспечивает качество оказания экстренной психологической помощи пострадавшим в результате кризисной ситуации, но и определяет этические требования к специалисту.

Оценка эффективности оказания экстренной психологической помощи

С содержательной точки зрения встает проблема оценки и измерения эффективности оказания экстренной (первой) психологической помощи [20; 46]. Сложность оценки эффективности экстренной психологической помощи связана со следующими причинами: анонимность, невозможность использовать стандартизированный психодиагностический инструментарий в условиях чрезвычайных происшествий и кризисных ситуаций, отсутствие единой межведомственной системы обмена данными о пострадавших, а также о результатах их психологического сопровождения и актуального состояния.

Систематические обзоры Кокрейновской библиотеки откликаются на запросы "crisis intervention" (136 обзоров, 22 из которых по теме "mental health"), "early psychological interventions" (108 обзоров, 42 из которых по теме - mental health), "post-traumatic stress disorder" (42 обзора), "emergency psychological help" (23 обзора), "debriefing" (7 обзоров), "emergency psychological aid" (3 обзора), "psychological first aid" (14 обзоров). При этом включенные обзоры не содержат сведений, относящихся непосредственно к оказанию экстренной психологической помощи в кризисных и/или чрезвычайных ситуациях, в большинстве случаев запросы с применением перечисленных дескрипторов относятся к проблемам помощи лицам с психическими расстройствами или иными заболеваниями, а также к применению медикаментозных средств. Возможным исключением выступает обзор, посвященный оценке эффективности краткого психологического дебрифинга для управления психологическим дистрессом после травмы и профилактики посттравматического стрессового расстройства, который завершается выводом об отсутствии доказательств пользы дебрифинга в качестве метода профилактики посттравматического стрессового расстройства после травмирующих инцидентов [40]. Несмотря на то, что Кокрейновские обзоры признаются авторитетными источниками для клинической и медицинской практики, позднее было обнаружено, что в представленном исследовании были не соблюдены многие принципы классического метода психологического дебрифинга. Так, разработанный для групповой работы только с сотрудниками служб экстренного реагирования, он нередко применялся при работе с жертвами, попавшими в психотравмирующую ситуацию, нарушались сроки и продолжительность сессии, работа велась не в группе, а в паре [45]. В дальнейших обзорах эффективность дебрифинга при острых стрессовых реакциях при работе с пострадавшими была признана недоказанной, в связи с чем авторы не рекомендовали его применение в таких условиях [37].

Примером успешной практики, связанной с оказанием экстренной психологической помощи, но в то же время являющейся более широким ответом на кризисные и чрезвычайные ситуации, является Руководство Постоянного межведомственного комитета (Inter-agency standing committee, ПКМ), посвященное сохранению психического здоровья и оказанию психологической, социальной поддержки в чрезвычайной ситуации. Целью Руководства является распространение среди организаций, оказывающих помощь пострадавшим и общинам, рекомендаций по организации координирующей системы мероприятий мультисекторного реагирования для сохранения психического здоровья пострадавших в чрезвычайной ситуации.

После публикации руководства исследователи отмечали отсутствие оценки результатов реализации программы и необходимость их получения [25]. В 2017 г. [19], а затем в 2021 г. [30] ПМК опубликовал методику мониторинга и оценки действий в области психического здоровья и психосоциальной поддержки в чрезвычайных ситуациях.

Методика содержит описание и перечни целей, результатов, исходов, показателей и способов их измерения с применением средств верификации, основанных на академических обзорах, подготовленных университетом Джонса Хопкинса.

Постоянный межведомственный комитет (штаб-квартира в Женеве, Швейцария) был учрежден Генеральной Ассамблеей ООН в 1991 году для координации гуманитарной деятельности в ответ на социальные кризисы по всему миру. ПКМ создает в своем составе особые группы, посвященные различным направлениям гуманитарной деятельности; так, вопросами продвижения, локализации и применения Руководства занимается рабочая группа по вопросам психического здоровья и психосоциальной поддержки в чрезвычайных ситуациях. Комитет также осуществляет взаимодействие с другими организациями, участвующими в ликвидации последствий гуманитарных кризисов.

Если обратиться к свободному поиску в различных базах данных, то в целом вырисовывается следующая картина: в рамках проблематики доказательств эффективности и безопасности чаще всего фигурирует первая психологическая помощь - что не является экстренной психологической помощью. Однако есть исследования, доказывающие эффективность определенных методов терапии и пролонгированной психологической помощи.

Выводы

Таким образом, оказание экстренной психологической помощи реализуется во многих странах мира, для чего задействовано большое количество специалистов различного профиля (психиатры, психологи, школьные консультанты, волонтеры, представители общественных организаций). На постоянной основе оказывается помощь жертвам террористических атак, беженцам, жертвам насилия, работают группы психологической поддержки студентов, учащихся школ и профессиональных работников различных категорий (сотрудники экстренных служб, врачи и сестринский персонал, педагоги).

Однако, несмотря на то, что система экстренной психологической помощи постоянно развивается и совершенствуется, у нее все еще остаются потребности, удовлетворение которых могло бы повысить ее эффективность. Так, например, пандемия COVID-19 выявила недостаточность групп психологической помощи в ситуации, когда она нужна сразу большому количеству людей - врачам, пациентам, сотрудникам экстренных служб, таким уязвимым категориям, как пожилые люди и дети. Обнаружилась потребность в профилактике негативных психологических состояний [14], недостаточность информационных материалов по психологической самопомощи, которые могли бы снизить нагрузку на психологические службы. Не всегда в достаточной мере налажено взаимодействие между психологическими службами различных организаций, а также службами, оказывающими психологическую поддержку, и социальными, медицинскими и другими структурами [27; 35]. Удовлетворение этих потребностей может стать одной из задач развития системы экстренного психологического обеспечения.

# data[].attributes.attachment_link.title
Отечественный и зарубежный опыт оказания экстренной психологической помощи населению // Современная зарубежная психология - 2022. Том 11. № 3

# data[].attributes.attachment_link.description
В данной работе рассматривается зарубежный и отечественный опыт оказания экстренной психологической помощи. Анализ современных публикаций позволил определить специфику психотравмирующих ситуаций, а также психологических состояний пострадавших, требующих экстренного психологического вмешательства,...

# data[].attributes.attachment_link.title
Советы родителям по оказанию помощи дошкольникам после стихийных бедствий

# data[].attributes.headline
Материалы для информирования родителей. Младшие школьники

# data[].attributes.subject
Материалы для информирования родителей. Младшие школьники

# data[].attributes.attachment_link.title
Советы родителям по оказанию помощи школьникам после стихийных бедствий

# data[].attributes.headline
Материалы для информирования родителей. Поддержка подростков.

# data[].attributes.subject
Материалы для информирования родителей. Поддержка подростков.

# data[].attributes.attachment_link.title
Советы родителям по оказанию помощи подросткам после ЧС

# data[].attributes.headline
Экстренная допсихологическая помощь. Практическое пособие

# data[].attributes.subject
Экстренная допсихологическая помощь. Практическое пособие

# data[].attributes.headline
Работа психолога в  кризисных службах: учебное пособие. Пономарева И.М.

# data[].attributes.subject
Работа психолога в  кризисных службах: учебное пособие. Пономарева И.М.

# data[].attributes.headline
Методические рекомендации для программ обучения специалистов по психолого- педагогическому сопровождению и социальной адаптации детей, возвращенных из зон боевых действий

# data[].attributes.subject
Методические рекомендации для программ обучения специалистов по психолого- педагогическому сопровождению и социальной адаптации детей, возвращенных из зон боевых действий

# data[].attributes.headline
Зарубежный опыт организации и оказания психологической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. М.В. Филиппова

# data[].attributes.subject
Зарубежный опыт организации и оказания психологической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. М.В. Филиппова

# data[].attributes.attachment_link.title
Зарубежный опыт организации и оказания психологической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях

# data[].attributes.headline
Венгер А.Л. Психологическая помощь детям и подросткам в чрезвычайных ситуациях (на опыте работы с жертвами террористического акта в Беслане)

# data[].attributes.subject
Венгер А.Л. Психологическая помощь детям и подросткам в чрезвычайных ситуациях (на опыте работы с жертвами террористического акта в Беслане)

# data[].attributes.attachment_link.provider_name
Портал психологических изданий PsyJournals.ru

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Аннотация

Вероятно, нет необходимости напоминать о том, что в сентябре 2004г. в Беслане произошел беспрецедентный по своей жестокости и бесчеловечности террористический акт. В настоящей статье представлена попытка проанализировать и обобщить наш опыт оказания психологической помощи пострадавшим детям и подросткам. Приводится характеристика их психологического состояния, описываются задачи, организация и основные этапы психокоррекционнойработы. Мы не пытаемся представить панораму всей психологической работы, проводившейся разными специалистами в Беслане, а описываем только ту ее часть, в которой непосредственно участвовали сами. На основе опыта оказания психологической помощи жертвам теракта в московском театре "Норд-ост" мы уже высказывали свои соображения о необходимости создания специализированной структуры экстренной помощи детям и подросткам (Морозова, Венгер, 2003). Работая в Беслане, мы еще раз убедились в крайней необходимости такой структуры. Тот факт, что она не создана и по сей день, заставил нас вновь вернуться к этой острой теме.

Общая информация

Рубрика издания: Психотерапевтический цех

Для цитаты: Венгер А.Л. Психологическая помощь детям и подросткам в чрезвычайных ситуациях (на опыте работы с жертвами террористического акта в Беслане) // Консультативная психология и психотерапия. 2006. Том 14. № 1.

Копировать для цитаты

Литература

1. Варга А.Я., Жорняк Е.С. Время после трагедии. // Московский психотерапевтический журнал, 2005, 1, 124-139.

2. Ветер А.Л., Морозова ЕМ. Опыт оказания экстренной психологической помощи бывшим заложникам. // Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2003, 1 (3), 42-48.

3. Гарфилд С. Практика краткосрочной психотерапии. - СПб.: "Питер", 2002.

4. Морозова ЕЖ, Ветер АЛ. Организация психологической помощи в чрезвычайных ситуациях. // Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2003, 2 (3), 60-62.

5. Морозова Е.И., Ветер АЛ. Психокоррекция стрессовых состояний у детей и подростков, пострадавших в результате террористического акта в Беслане. / / Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2004, 2 (4), 10-12.

6. Юл У, Уильяме P.M. Стратегия вмешательства при психических травмах, возникших вследствие масштабных катастроф. // Детская и подростковая психотерапия. / Под ред. Д.А.Лейна, Э.Миллера. - СПб.: "Питер", 2001, 275-308.

7. Allen A., Bloom S.L. Group and family treatment of post-traumatic stress disorder. // The Psychiatric Clinics of North America. / Ed. DA. Tomb, 1994, 8, 425-438.

8. Howard K.I., Lueger RJ., Maling M.S., Martinovich R. A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change. // Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993, 61, 678-685.

9. Nader K., Pynoos R.S., F airbanks L., F rederick СChildren's PTSD reactions one year after a sniper attack at their school. // American Journal of Psychiatry, 1990, 147, 1526-1530.

Информация об авторах

Венгер Александр Леонидович, доктор психологических наук, профессор кафедры психологии им. В.П. Зинченко факультета социальных и гуманитарных наук, Государственный университет "Дубна", Москва, Россия, e-mail: alvenger@gmail.com

Статьи по теме

# data[].attributes.attachment_link.authors[].name
Московский государственный психолого-педагогический университет

# data[].attributes.attachment_link.title
Психологическая помощь детям и подросткам в чрезвычайных ситуациях (на опыте работы с жертвами террористического акта в Беслане) // Консультативная психология и психотерапия - 2006. Том 14. № 1

# data[].attributes.attachment_link.description
Вероятно, нет необходимости напоминать о том, что в сентябре 2004г. в Беслане произошел беспрецедентный по своей жестокости и бесчеловечности террористический акт. В настоящей статье представлена попытка проанализировать и обобщить наш опыт оказания психологической помощи пострадавшим детям и подросткам. Приводится характеристика их психологического состояния, описываются задачи, организация и основные этапы психокоррекционнойработы.

# data[].attributes.headline
 Вачков И.В. Методы имаготерапии при оказании помощи в экстремальных ситуациях

# data[].attributes.subject
 Вачков И.В. Методы имаготерапии при оказании помощи в экстремальных ситуациях

# data[].attributes.headline
Профилактика агрессии и асоциальности несовершеннолетних. А.А. Реан.

# data[].attributes.subject
Профилактика агрессии и асоциальности несовершеннолетних. А.А. Реан.

# data[].attributes.attachment_link.title
Профилактика агрессии и асоциальности несовершеннолетних

# data[].attributes.headline
Массовые убийства в образовательных учреждениях: механизмы, причины, профилактика. Давыдов Д.Г., Хломов К.Д.

# data[].attributes.subject
Массовые убийства в образовательных учреждениях: механизмы, причины, профилактика. Давыдов Д.Г., Хломов К.Д.

# data[].attributes.attachment_link.title
Массовые убийства в образовательных учреждениях: механизмы, причины, профилактика

# data[].attributes.headline
Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях

# data[].attributes.subject
Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях

# data[].attributes.headline
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ УТРАТЫ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ. Ю.С. Шойгу и др.

# data[].attributes.subject
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ УТРАТЫ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ. Ю.С. Шойгу и др.

# data[].attributes.attachment_link.title
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ УТРАТЫ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

# data[].attributes.headline
Организация и оказание экстренной психологической помощи детям, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (на примере работы специалистов психологической службы МЧС России в школе № 127 г. Пермь). Шойгу Ю.С. и др.

# data[].attributes.subject
Организация и оказание экстренной психологической помощи детям, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (на примере работы специалистов психологической службы МЧС России в школе № 127 г. Пермь). Шойгу Ю.С. и др.

# data[].attributes.attachment_link.title
Организация и оказание экстренной психологической помощи детям, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (на примере работы специалистов психологической службы МЧС России в школе № 127 г. Пермь)

# data[].attributes.headline
Ф.Е. ВАСИЛЮК. ПСИХОЛОГИЯ ПЕРЕЖИВАНИЯ АНАЛИЗ ПРЕОДОЛЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ

# data[].attributes.subject
Ф.Е. ВАСИЛЮК. ПСИХОЛОГИЯ ПЕРЕЖИВАНИЯ АНАЛИЗ ПРЕОДОЛЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ

# data[].attributes.attachment_link.title
Василюк. Психология переживания

# data[].attributes.attachment_link.description
Василюк Ф. Е. Психология переживания: Анализ преодоления критических ситуаций / Моск. гос. ун-т им. М. В. Ломоносова, Межведомств. науч. совет по проблеме „Сознание". - М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. - 200 с. - URL: https://psychlib.ru/inc/absid.php?absid=12414.

# data[].attributes.headline
Клинические рекомендации Посттравматическое стрессовое расстройство

# data[].attributes.subject
Клинические рекомендации Посттравматическое стрессовое расстройство

# data[].attributes.headline
КОМПЛЕКСНОЕ ПТСР: ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ М.А. ПАДУН

# data[].attributes.subject
КОМПЛЕКСНОЕ ПТСР: ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ М.А. ПАДУН

# data[].attributes.headline
Посттравматические или перитравматические расстройства: диагностическая дилемма. Сукиасян С.Г.

# data[].attributes.subject
Посттравматические или перитравматические расстройства: диагностическая дилемма. Сукиасян С.Г.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Посттравматические или перитравматические расстройства: диагностическая дилемма

Одной из актуальнейших проблем современной психиатрии является проблема психической травмы и посттравматических расстройств [1-6]. По поисковым словам "ПТСР", "посттравматическое стрессовое расстройство" на русском и английском языках в системе Google Scholar было обнаружено 986 710 источников (дата просмотра - 28.06.2022). И, несмотря на это, многие диагностические вопросы остаются спорными. В настоящей статье речь пойдет, прежде всего, об интерпретации боевого посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и подходах к адекватной его диагностике. Сегодня в мире используются две классификации: МКБ-10, предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения [7], и DSM-5 от Американской психиатрической ассоциации [8]. Обе организации предложили классификацию ПТСР, а также выделили три типа клинических форм. Однако они все же создали путаницу и в некоторых аспектах противоречат друг другу по клиническим критериям и хронологическим нормам.

Актуальность

Классификации определяют ПТСР как "психогенное заболевание, обусловленное воздействием исключительного, неординарного, чрезвычайного стресса, способного вызвать дистресс у любого человека" [7, 8]. Несмотря на то, что эта диагностическая категория была выделена еще в 1980 г. в DSM-3 [9], а в DSM-5 были представлены современные преставления об этой патологии, до сих пор отсутствуют четкие теоретические концепции, определяющие подходы к изучению психологических и биологических механизмов развития посттравматических расстройств. Подробно описаны лишь клинические проявления ПТСР, однако под вопросом остается специфичность механизмов и клинических симптомов.

Сам факт выделения ПТСР в отдельную диагностическую категорию вряд ли можно определить как значительный прогресс в теоретическом понимании последствий психической травмы. По существу, как отмечает Е.В. Снедков, критерии ПТСР идентичны сформулированным еще К. Ясперсом диагностическим критериям реактивных состояний. Разница в том, что акцентируется неординарный характер реактивного воздействия. Но известно, что реактивность является одним из важных компонентов механизмов психологической защиты и, следовательно, может иметь место при любых психических расстройствах. Поэтому представляется неадекватным определять нозологическую специфичность, в частности, ПТСР, на основе фактора реактивности.

Если 40-50 лет назад, когда эта диагностическая категория выделялась из ряда других, неординарный характер травмы имел вполне конкретный смысл, то в последующем и тем более в наше время "неординарность" травмы все более размывается. Причина такой динамики видится нам в нарастающей стрессонасыщенности современной жизни; стресс имеет место практически при любых психических расстройствах, играя защитную, триггерную, этиологическую, патокинетическую роль. Участившиеся необыденные "социогенные" события, такие как террористические акты, боевые действия, войны, сопровождаются глубокими травматическими переживаниями, психическими травмами, обусловливают многофакторность и полиморфность посттравматических расстройств [2, 10]. Поэтому представляется не совсем обоснованным рассматривать психическую травму как нозоспецифический фактор для развития ПТСР.

Этиология практически всех психических расстройств остается гипотетической еще со времен Э. Крепелина. А патогенез этих расстройств, по определению Е.В. Снедкова, - "процесс динамический, в котором причина и следствие могут меняться местами" [4]. Возможно, из-за этого и в DSM, и в МКБ ПТСР рассматривается не как нозология, а как синдром. С одной стороны, расширение понятия стресса и вызванных им расстройств привело к тому, что наряду с ПТСР и по аналогии с ними стали выделять социально-стрессовые расстройства, радиационные поражения, военные синдромы, имеющие много общего в психопатологических проявлениях, основанных на "необыденных переживаниях", что позволяло еще в первых работах, посвященных этой проблеме, говорить о "синдроме катастрофы" [11, 12], хотя психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с теми расстройствами, которые развиваются в неэкстремальных условиях. Несмотря на расширение этой группы расстройств, существуют работы, ставящие под сомнение правомерность выделения ПТСР как самостоятельной нозологической единицы [12-14]. С другой стороны, оказалось, что после психической травмы развиваются не только острые стрессовые расстройства и ПТСР, но и депрессивные, тревожные и другие расстройства.

Гипотеза

Исследования ПТСР в течение 30 лет позволяют нам выдвинуть рабочую гипотезу о клинической динамике и трансформации как самого понятия травмы, так и ее клинических проявлений: во-первых, ПТСР из социально-психологического феномена переросло в преимущественно клинический [15, 16]; во-вторых, боевая травма у бывших участников войны в определенных социально-политических и экономических условиях перерастает в моральную травму [17]; в-третьих, ПТСР всегда сочетается одновременно или последовательно с какой-либо соматической или психической патологией; чаще всего это органическое поражение мозга [18-20]; в-четвертых, травма не всегда приводит к формированию ПТСР (и/или острого стрессового расстройства (ОСР)) [21]. Предлагаемые в классификациях диагностические критерии адекватны для довольно ограниченного круга посттравматических расстройств, и диагностика других клинических проявлений постстресса требует других подходов и критериев.

Говоря о психической травме и ее последствиях, мы имеем в виду реакции, возникающие в результате события экстремального характера, выходящего за пределы обычных человеческих переживаний, вызывающих сильный страх, ужас, ощущение беспомощности [22, 23]. Как стрессогенный феномен, психическая травма характеризуется тремя основными признаками-критериями: она наступает внезапно и неожиданно, создает угрозу жизни и психофизической целостности организма и личности, находится вне пределов нормального обыденного жизненного опыта. Наш опыт исследования этой патологии позволяет добавить четвертый критерий, о чем будет сказано далее.

Цель исследований, посвященных изучению боевого стресса и его последствий и обобщенных в данной статье, - выделить и исследовать среди ряда клинических, психологических, биологических и социальных факторов те из них, которые играют ведущую роль в формировании и развитии клинических проявлений в структуре расстройств, возникающих после боевой травмы. Мы по возможности исходили из тех тенденций, которые разрабатываются в проекте RDoC (Research Domain Criteria) на основе новой психиатрической парадигмы [24, 25]. Целью проводимого нами исследования было изучение основных форм психопатологических расстройств, выявляемых у участников боевых действий, оценка степени выраженности этих расстройств и установление их диагностических рамок. Была поставлена задача исследовать возможные корреляции и взаимозависимости между тяжестью травмы, характером боевых действий и личностным и психопатологическим профилем комбатантов, изучить вопросы предикции ОСР и ПТСР, выявить характер психопатологических нарушений, а также определить диагностические рамки известных обусловленных стрессом расстройств, описать характерные клинические симптомы, выявить наиболее существенные факторы, способствующие развитию психопатологической симптоматики, и тем самым определить понятие и границы ПТСР, его диагностические критерии. В данной статье мы представляем диагностический алгоритм.

ПТСР: болезнь, синдром или психологическая реакция

Простой ретроспективный взгляд на некоторые события ХХ в. объясняет появление широкого интереса к ПТСР со стороны специалистов психического здоровья: две мировые войны, атомная бомбардировка японских городов, десятки войн локального характера, массовые геноциды, террористические акты и другие катастрофические антропогенные бедствия. Из сферы деятельности интернистов во второй половине ХIХ в начале ХХ в. проблема перешла в поле интересов психологов, а далее - к психиатрам. В наше время проблема ПТСР стала междисциплинарной, выявившей такие аспекты травматического стресса и его последствий, как нейробиологические, нейромедиаторные, воспалительные, морфологические механизмы и нарушения мозговой и психической деятельности [26].

Прежде всего заметим, что ни одна классификация психических расстройств не отражает реальную природу ПТСР. Обе классификации гипертрофируют роль психической травмы как этиологического фактора, фиксируя только клинические и хронологические критерии. Такой подход в отношении к боевой травме недостаточен. Боевая травма - это не просто стресс, даже не только неординарный стресс, как отмечается в классификациях. Это феномен более объемный, массивный, сложный. Это и психическая, и физическая, и социальная, и моральная травма. Это травма, поражающая все глубинные и поверхностные слои и фундамент личности индивида, его социально-психологическую и биологическую сущности. Боевая травма возникает в ходе боевых действий, но в неблагоприятных условиях продолжается в течение всей жизни экс-комбатанта. Более того, она оказывает деструктивное влияние на последующие поколения по механизмам как возможного генетического наследования приобретeнных патологических изменений [27], так и социального наследования (с учетом особых проблемных взаимоотношений в их семьях) [28].

В аспекте боевой травмы в литературе обычно рассматриваются вьетнамская и афганская войны, война в "Заливе", иракская кампания "Буря в пустыне", война на Фолклендских островах [29-31]. Отмечается сходство между ними и менее масштабными, более локальными боевыми действиями. Во многих исследованиях подчеркивается роль интенсивности боевой травмы, что способствует развитию в последующем ПТСР [32]. Но проблема в том, что травма в той или иной степени выраженности может предшествовать и развитию других психических расстройств, таких как депрессивные, тревожные, диссоциативные, личностные, она может вызвать и когнитивные нарушения, патологию ощущений, соматические симптомы [33]. Все это ставит под сомнение ведущую роль психической травмы как основного фактора развития ОСР и ПТСР.

Материал и методы

Настоящее исследование опирается на многолетний опыт автора по исследованию посттравматических расстройств у пострадавших от Спитакского землетрясения в 1989 г., жертв социально-политического и экономического кризиса в Армении в 90-е годы прошлого века, затем - участников первой карабахской войны, которая дала нам богатый опыт в области изучения ПТСР [34], наконец, - на исследование постстрессовых расстройств, выявленных у участников 44-дневной войны в Арцахе. Должен заметить, что в 1990-е мы имели дело исключительно с ПТСР, а не с острыми стрессовыми реакциями, потому что в те годы пострадавшие военнослужащие переживали свои травмы и страдания в лучшем случае в полевых госпиталях, в худшем - на поле боя. И только спустя месяцы и годы у них появилась возможность обратиться за медицинской врачебной помощью

Сегодня картина иная. Раненые и пострадавшие оказывались в госпиталях буквально через несколько часов. Под нашим наблюдением за время войны и до конца 2020 г. оказалось 104 комбатанта. Исследованная группа с точки зрения воинской обязанности состояла из военнослужащих срочной службы, офицеров, контрактников, добровольцев и мобилизованных лиц. Каждый из них подвергался боевой психической травме (лица с выраженными физическими травмами направлялись в соответствующие медицинские учреждения). Все пациенты прошли клинико-психопатологическое, психологическое и психометрическое обследование. Были использованы опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R, Миссисипский опросник для боевого ПТСР и личностный опросник Шмишека. В обязательном порядке проводились стандартные инструментальные и лабораторные исследования. Было обследовано 104 участника войны в Арцахе в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст которых составлял 29,98±8,17 лет. Подавляющее большинство пациентов имели среднее (47,1%) и высшее (45,2%) образование. Большинство их были женаты (54,8%). По типу воинской обязанности они были представлены следующим образом: офицеры (31,7%), солдаты срочной службы (20,2%), контрактники (10,6%), мобилизованные (21,2%) и добровольцы (16,3%). Все пациенты поступали на стационарное лечение по направлению медицинских структур министерства обороны. Обследование, лечение и выписка их осуществлялись добровольно и на основе их информированного согласия.

Для понимания сути ПТСР и выработки подходов к адекватной диагностике всю совокупность данных рассматривали в виде диагностического алгоритма, состоящего из четырех блоков: 1) оценка психопатологического состояния и стрессогенных последствий; 2) оценка личностных особенностей и их роли в развитии психопатологии посттравмы; 3) оценка наиболее существенных параметров - факторов риска и предикторов; 4) оценка боевой ситуации. Близкий подход был апробирован нами ранее и показал свою продуктивность [35].

Психопатологические состояния и стрессогенные последствия

Как свидетельствует наш опыт, основанный на двух карабахских войнах, у участников боевых действий выявляются не только "обусловленные стрессом расстройства" (F43), но и другие психические расстройства. В ходе боевых действий у травмированных комбатантов наблюдались острые транзиторные психотические расстройства, которые интерпретировались как психогенные, поскольку во многом соответствуют критериям психогенных реактивных расстройств и ставят даже проблему дифференциации их с расстройствами деструктивно-аутистического или аффективного спектров [36-38]. У 77 комбатантов (74%) - участников второй карабахской войны, согласно критериям МКБ-10, были выявлены обусловленные стрессом расстройства, а у 27 (26%) - различные "нестрессовые" расстройства, среди которых и острые психотические (F22, F23), и депрессивные эпизоды (F32), и психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (F06) в форме аффективных, тревожных и диссоциативных расстройств, и растройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07), а также тревожно-фобические (F40) и тревожные расстройства (F41) [21]. То есть примерно у каждого 4-го комбатанта была реакция на травматическое воздействие, а не ОСР. Следовательно, психическую реакцию на чрезвычайный стресс нельзя рассматривать как специфическую реакцию. Это первая особенность реагирования на травму.

Далеко не всегда боевой стресс вызывает "классические" ОСР. Миссисипский опросник боевого ПТСР выявил у 39 комбатантов (37,5%) ПТСР уже спустя 1-2 недели после травмы. Здесь проявляется вторая особенность реагирования на травму - на стадии ОСР (по критериям и МКБ, и DSM) появляются клинические признаки ПТСР, которые должны проявиться не менее чем через 6 месяцев по МКБ-10 или через 1 месяц по DSM-5.

В литературе по ПТСР также приводятся подтверждения того, что боевая травма может вызвать как развитие постстрессовых расстройств, так и неспецифические реакции "посттравматического" типа на экстремальный стресс [39]. Так, A.Y. Shalev с соавторами [40] подчеркивают, что любая травма может осложниться как депрессией, так и ПТСР. R. Mayou с соавторами [41] описывают психологические последствия психической травмы в виде заторможенности, гипервозбудимости, острого страха, болевых сенсаций, очевидной непропорциональной инвалидности, тревожных расстройств, необъяснимых соматических симптомов, депрессий, семейных проблем, посттравматических симптомов, симптомов избегания и фобических расстройств. В этом ряду J.D. Ford [42] выделяет неуточненные расстройства экстремального стресса (Disorders of extreme stress not otherwise specified - DESNOS) наряду с ПТСР. Развитие DESNOS связывается автором с такими факторами, как травмы раннего детства и участие в деструктивных действиях в зоне военных операций, подчеркивается значение экстремального уровня переживаний травмы, характерологических дисфункций.

В наших ранних исследованиях было показано, что у участников боевых действий наблюдаются значительные отклонения в различных сферах психической деятельности. Это агрессивность, возбудимость, подавленность, ранимость, тревожность, которые под влиянием различных факторов проявляли тенденцию к прогрессированию [35]. Психопатологический профиль расстройств у комбатантов отличался выраженной вариабельностью и нестабильностью, которые описываются как: а) психологически понятные реакции, б) психовегетативные нарушения с выраженным эмоциональным компонентом, в) состояния эмоционального шока, спутанности, диссоциативных расстройств с вариабельными клиническими симптомами: навязчивые воспоминания, избегающее поведение [43], дистанцирование от людей [44], притупленность эмоций [45, 46], интенсивные психовегетативные проявления [46], вспыльчивость и агрессивность, повышенная чувствительность и ранимость, нарушения сна, ночные кошмары, перцептивные ощущения (запахи дыма, пороха, крови, пота, горючих материалов) [46], дефицит концентрации внимания [47], снижение рабочей памяти и внимания [48, 49], симптом "укороченного будущего" [50].

Третья особенность реагирования на травму заключается в том, что симптомы острого расстройства наблюдались на 4, 5, 10-е и более сутки патологического состояния, тогда как они должны были наблюдаться в течение 48-72 часов после травмы. Это также подтверждает точку зрения, что боевая травма выступает не как специфический причинный фактор, а как стимулирующий или катализирующий фактор. Постстрессовые реакции на боевую травму в отмеченных хронологических рамках проявлялись описанными нами в более ранних исследованиях разными типами и уровнями невротических, аффективных, диссоциативных, личностных и других расстройств [20, 32, 35, 51-53].

В контексте принципов, заложенных в основу современных классификаций, ПТСР представляет собой всего лишь синдром - типовое неспецифическое патологическое состояние, которое может встречаться в структуре разных психических расстройств. Выделяется довольно строгий круг симптомов, относимых именно к собственно ПТСР, на основе которых даже создана методика исследования данного контингента пострадавших - шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinician Administered PTSD Scale - CAPS), разработанная в 1990 г. Национальным центром ПТСР США (National Center for PTSD, Boston, USA) [54]. Но клиническая практика свидетельствует об ином течении и развитии расстройств, обусловленных неординарным стрессом.

Оценка личностных особенностей и их роли в развитии психопатологии посттравмы

В плане диагностики ПТСР следует исходить из того, что клиническая картина ПТСР определяется совокупным взаимодействием факторов, обусловливающих уязвимость комбатантов. Среди них такие, как общее состояние здоровья, возраст, преморбидная отягощенность, социально-экономический статус, профиль симптомов, длительность переживания травмы и степень травматизации, употребление психоактивных средств [4]. Имеют значение социально-психологические факторы, в первую очередь личностный, роль которого в диагностике ПТСР отмечают и другие исследователи [55]. Проведенное нами исследование показало статистически значимую обусловленность посттравматических проявлений личностными особенностями комбатантов. Подавляющее большинство комбатантов (66,3%) обнаруживало экзальтированные черты характера как в чистом, так и в сочетанном вариантах. Экзальтированные лица отличаются высокой пластичностью, интенсивностью и изменчивостью эмоциональных реакций. Они довольно полярны в своих проявлениях, легко переходят из одной крайности в другую, от состояния восторга к состоянию печали, бурно реагируют на любые события. Их эмоции сопровождаются выраженными соматовегетативными реакциями (дрожь, холодный пот, тахикардия, удушье). Экзальтированные лица больше альтруисты, чем эгоисты; они склонны к сопереживанию и состраданию. В стрессогенной ситуации они проявляют такие дезадаптативные реакции, как зависимость от настроения, недостаточный самоконтроль в виде раздражительности, вспыльчивости, нетерпеливости, тревогу и панику, избегание трудностей, склонность к самообвинению, эгоизм. Они избегают людных мест, даже встречи с родными, чему способствуют, с одной стороны, депрессивное настроение и навязчивые феномены, с другой - личностные предиспозиции, такие как чувство собственной неадекватности и неполноценности, дискомфорт в межличностном общении, негативные ожидания во взаимоотношениях с другими людьми; непрерывные, непреодолимые и чуждые Я мысли, импульсы и действия.

Формы поведения определяются соотношением базисных черт личности "поиск нового - избегание опасности", по C.R. Cloninger [56-58]. Физиологическим эквивалентом категорий "поиск" и "избегание" служит биоэнергетическая составляющая человека - агрессия и агрессивность [35]. На высокую отрицательную эмоциональность в сочетании с низкой позитивной эмоциональностью указывает M.W. Miller [59]. Эти особенности предрасполагают травмированного комбатанта к "интернализирующей форме посттравматической реакции, характеризующейся выраженным социальным избеганием, тревогой и депрессией" [59]. Y. Xin с соавторами связывали с различными аспектами реакций на стресс такие личностные черты, как нейротизм, экстраверсию и открытость [60]. Личностный фактор как предиктор сам преобразуется под влиянием психической травмы, видоизменяя существующие взаимоотношения "человек - среда", и приводит к развитию ПТСР [4]. В более чем половине случаев (55,4%) развитие ПТСР обусловлено доминирующим психологическим профилем личности (по симптоматическому опроснику SCL-90-R), шкалами "депрессия", "навязчивость" и "враждебность", т.е. наличием подавленного настроения, навязчивых феноменов и агрессивными тенденциями у пациентов [21].

Наиболее существенные параметры - факторы риска и предикторы

Источником психических расстройств являются не сама боевая травма и травматическая ситуация, а тот негативный смысл, который вкладывает комбатант в это событие. Подтверждением этого служат статистически значимые различия в степени выраженности ПТСР в зависимости от возраста военнослужащих, их семейного статуса, в целом жизненного опыта комбатанта. Травма есть утрата жизненно важных смыслов [61], это негативные смысловые переживания, негативные смыслообразования и смыслопорождения [62]. Смыслы, в свою очередь, формируются в реальных условиях жизни под влиянием различных социально-психологических факторов, позволяющих воспринять, понять, оценить, действовать в соответствии со своими морально-нравственными нормами, личностными паттернами, жизненным опытом. Психологическим аспектам психотравмы, в частности жизненным событиям, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного и идеологического мировоззрения, придается ведущее значение. Травма затрагивает не только глубинные эмоциональные слои психики, но и онтогенетически более поздние и ранимые когнитивно-идеаторные уровни, мировоззренческие установки, систему мотиваций, о чем свидетельствуют нарастание личностной тревожности и конфликтности, нарушение адекватности самооценки, снижение устойчивости к внешним воздействиям. Катамнестические наблюдения за экс-комбатантами, пережившими травматический стресс, выявляют выраженные признаки социальной дезадаптации, личностного кризиса и психопатологических расстройств в виде тревожности, раздражительности, эмоциональной отчужденности, ангедонии, навязчивых переживаний, бессонницы, кошмарных сновидений, импульсивности, враждебности, соматизированных нарушений [63, 64].

Насколько бы спорными ни представлялись вопросы дифференциации и верификации тех или иных факторов риска ПТСР, все же большинство авторов говорит о конкретных факторах, условиях и событиях, которые представляются как необходимые и достаточные для развития этих расстройств. В литературе перечисляются факторы-предикторы клинического [65, 66], динамического [67], личностного [45], внеличностного характера [67-69]. В качестве факторов-предикторов выделяют травму и ее интенсивность, остроту и тяжесть симптоматики, психическое расстройство в анамнезе, семье, раннюю травматизацию, негативный воспитательный опыт, низкий уровень образования, а также женский пол, генетические и нейроэндокринные факторы, нейротизм, избегающее поведение, степень подготовленности к неожиданным событиям и реакции на них, наличие социальной поддержки [22]. Предрасполагающим фактором может стать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи [70, 63]. Сама боевая травма, по существу, является "сенсибилизирующим психику воинов" фактором, "приобретенным предрасположением". Об этом говорили еще в первой половине прошлого века [71-73].

Все перечисленные факторы были оценены психологическими тестами после травматического события, но их значимость окажется выше, если они будут оценены до переживания травмы [46, 74, 75]. При тестировании лиц до воздействия травмы была получена иная картина. Исследования, проведенные на пожарных, но не при боевом ПТСР, выявили определенные индивидуальные различия в реактивности на стрессоры, трудности в обучении, склонность к катастрофическому мышлению. В травмирующей ситуации у этих людей выявляются худшие результаты [76]. Отмеченные факторы-предикторы, прямо пропорционально связанные с вероятностью формирования ПТСР [77], мы рассматриваем как факторы личностной уязвимости.

Боевая травма, бесспорно, является самым необходимым условием для возникновения и развития ПТСР. Но спорной остается проблема специфичности самой травмы. Неоднозначные временные рамки ("ограничительный критерий длительности") для ОСР по двум классификациям - 48 часов по критериям МКБ-10 для проявления клинических симптомов [7] и 72 часа согласно критериям DSM-5 [8] - действуют только у 10% пострадавших. Для ПТСР - шесть месяцев по МКБ-10 и один по DSM-5. А симптомы ПТСР у многих пострадавших могут проявляться уже в первые дни после травмы, а не во временных рамках, определенных классификациями. Мы предполагаем, что боевая травма действует не как специфический этиологический, а как провоцирующий или катализирующий фактор, способствующий проявлению разнообразных форм посттравматического реагирования, формирование которых зависит от многих внешних и внутренних факторов. Чем тяжелее боевая травма и чем выше уровень острого стресса, тем больше риск возникновения последующих проблем со здоровьем [78]. Чем тяжелее катастрофические оценки последствий травмы в начальный период после травматического воздействия, тем выше возможность развития ПТСР [79]. Гипертрофированные и негативные оценки травматического события, тяжесть симптомов и выраженные убеждения о возможной будущей болезни увеличивают вероятность развития ПТСР [80]. Более быстрому и раннему появлению симптомов ПТСР способствует сочетание боевой травмы с черепно-мозговой травмой, баротравмой в зоне боевых действий. Об этом говорят и другие авторы [81, 82].

Нами было показано, что предикативное значение для раннего развития ПТСР имеют некоторые симптомы: головокружения, головная боль, плач, симптомы "батальные голоса" и "батальные сцены", - а также симптомокомплексы, близкие по сути и содержанию симптомы: конфликтность и агрессивность, угрюмость и подавленное настроение, расстройства сна и кошмарные сновидения, шум в ушах, головные боли и снижение слуха [21]. Статистически значимыми оказались связи между последними симптомами - шум в ушах, головные боли и снижение слуха. Эта совокупность симптомов обусловливает 11,2% случаев возникновения дисперсии ПТСР и определяется в 66,3% случаев. Ее можно рассматривать как основу церебрастенического синдрома - предиктора последующего боевого ПТСР.

Оценка боевой ситуации

Клиническим проявлениям ПТСР посвящено большое количество статей на материалах различных больших и малых войн, локальных боевых действий, вооруженных конфликтов. Однако нам не встречалось работ, исследующих клинику травматических расстройств в связи со спецификой боевых событий.

Авторы в основном подчеркивают связь между травматическим опытом и тяжестью или разнообразием многих клинических симптомов. Наиболее значительные исследования в этом отношении связаны с двумя известными войнами - корейской и вьетнамской. Клиническая картина острых и отдаленных травматических расстройств достаточно вариабельна в зависимости от вида травмы, степени тяжести и индивидуальных особенностей человека [83]. Но все формы расстройств и реакций имеют один общий корень - боевую психическую травму. Психическая травма как стрессогенный феномен характеризуется тремя основными признаками-критериями: 1) она наступает внезапно и неожиданно, 2) создает угрозу жизни и психофизической целостности организма и личности, 3) травма находится вне пределов нормального обыденного жизненного опыта. В качестве четвертого критерия, исходя из особенностей арцахской войны, мы рассматриваем невидимость и недосягаемость источника травмы, но ее реальность в ощущениях для комбатантов.

Травма, пережитая нашими пациентами в условиях 44-дневной войны в Арцахе, имела особенности, которые заключались в некоторых характеристиках войны.

Во-первых, это была, как определяют специалисты, война пятого поколения, которая опиралась не на военную мощь, не на боевой потенциал государства в достижении стратегических целей, а на информационно-психологическое давление на население страны, ее государственный аппарат и на высокие наукоемкие технологии. В этой войне противник применял такие виды оружия, которые полностью изменили характер войны в целом. Практически весь процесс вооруженной борьбы протекал в виде нанесения дальних массированных ударов высокоточным наземным и воздушным оружием по военно-экономическим и социальным объектам, по живой силе, с широким применением средств радиоэлектронной борьбы.

Во-вторых, большинство военнослужащих, особенно в первые 1-2 недели войны, отмечали, что не было прямых контактов с живой силой противника, вместо этого они находились под прямым огнем беспилотных летающих аппаратов, артобстрелов и ракетных ударов. В этих условиях источник угрозы вызывал у военнослужащих чувство неопределенности ввиду неконгруэнтности ситуации, т.е. абсолютной новизны опыта переживаний от ударов и принципиального разногласия с внутренней картиной "войны", с тем, во что они верили, переживали и чего они ожидали до прибытия в зону боевых действий. В частности, у них не было возможности защитить себя (пойти в атаку, отступить под огнем, уйти в укрытия), нанести ответный удар, придти на помощь раненым товарищам. В этом нам представляется совершенно новый и особый характер последней войны, который обусловил ряд клинических и хронологических особенностей у ее участников.

В-третьих, травма была, безусловно, экстраординарной. Но в условиях любой травмы у личности имеются возможности реагировать на нее в пределах возможностей защитных механизмов - инстинктивных, психологических, поведенческих. Травмированная личность стремится защитить и обезопасить себя как адаптативными, так и дезадаптативными способами. Практически все наши пациенты подчеркивали один существенный факт - "огонь лился на них сверху, и не было никакой возможности ответить на них контрударом, не было возможности защитить себя и прийти на помощь раненым товарищам". Все это приводило в итоге к таким расстройствам, которые не укладываются в рамки "острых реакций на стресс" (по МКБ-10) или "острых стрессовых расстройств" (по DSM-5). Симптомы же ПТСР, которые, согласно двум классификациям, должны развиваться спустя месяцы, отмечались буквально с первых моментов травмы.

Такой характер травмы привел к развитию расстройств, которые не вписываются в границы диагностических категорий, имеющихся в MКБ-10 и в DSM-5. Симптомы ПТСР, для развития которых требуются недели или месяцы, проявлялись буквально в течение нескольких часов после травмы. Это четвертая особенность боевой травмы и ее последствий.

Заключение

Таким образом, ПТСР у ветеранов боевых действий, безусловно, является клинической реальностью. Однако проведенное нами исследование показало, что не всегда боевой стресс вызывает ОСР, а симптомы ПТСР выявляются уже спустя 1-2 недели после травмы, что противоречит общепринятым подходам, заложенным в МКБ-10 и DSM-5. То есть симптомы острого травматического стресса не позволяют адекватно идентифицировать психопатологические нарушения, которые в конечном счете трансформируются в ПТСР. Вопреки хронологическим критериям и рамкам DSM-5 и МКБ-10, исследование выявило ПТСР у более чем трети обследованных комбатантов уже в первые дни после травмы. Почти у каждого четвертого комбатанта выявлялись острые психотические и аффективные (депрессивные), тревожные, диссоциативные и другие расстройства вследствие дисфункции головного мозга.

Боевая психическая травма действует как провоцирующий или катализирующий фактор. Появление симптомов ПТСР на ранних этапах травмы, возможно, объясняется сочетанием психической травмы с тяжелой баротравмой в зоне боевых действий, а также психологическим и технологическим воздействием противника. В их формировании имеет значение и личностный фактор. Подавляющее большинство комбатантов проявляло экзальтированные черты характера. Наиболее тяжелые проявления ПТСР отмечались у военнослужащих срочной службы как наиболее молодых, не обремененных семейными проблемами и не умудренных жизненным опытом.

Симптомы ПТСР выявили сильные корреляционные положительные связи с показателями шкалы SCL-90-R: "соматизация", "навязчивость", "межличностная сензитивность", "депрессия" и "враждебность". При этом кроме выраженной корреляции между выше отмеченными параметрами выраженность показателей "депрессия", "навязчивость" и "враждебность" имела обусловливающее значение для ПТСР, т.е. развитие ПТСР в 55,4% случаев было обусловлено наличием подавленного настроения, навязчивых феноменов в психопатологии развивающегося расстройства и агрессивными тенденциями у пациентов. Чем тяжелее клиническая картина ПТСР, тем менее были выражены тревожно-фобические симптомы, такие как нервозность, напряженность и дрожь, состояния паники, чувство опасности, опасения и страхи, иррациональные реакции.

С признанием факта клинической реальности боевого ПТСР возникает масса вопросов, связанных с нозологическими и онтологическими аспектами этой проблемы. Во-первых, выраженная экстраординарная боевая травма, которой подверглись все наши пациенты, вызвала у них различные формы патологии - от острых стрессовых реакций до острых транзиторных психотических расстройств. То есть критерий "необыденности" травматических переживаний теряет свою диагностическую значимость. Иными словами, "неординарная травма" как ведущий диагностический критерий ПТСР обесценивается, поскольку она также способствует возникновению ряда других психических расстройств. Во-вторых, требуют уточнения хронологические критерии ПТСР, которые в существующих рамках создают больше проблем, чем позволяют их разрешать. В-третьих, возникает проблема разграничения не только ОСР и ПТСР, но и проблема разграничения нормальных реакций на травму, разнообразные, личностно обусловленные формы которых представляются психологически понятными и адекватными. Возникает необходимость различать симптомы как проявления болезни и как реактивные формы поведения. Первичные реакции на травматические события возникают как адаптивные, направленные на преодоление ситуации и на выживание. И в этот процесс вовлекаются все физиологические и психологические ресурсы организма и механизмы совладения. И в случаях, где они оказываются недостаточными, процесс адаптации трансформируется в дезадаптативный и развиваются патологические формы противостояния травме - острые стрессовые расстройства, тревожные, депрессивные и другие расстройства.

Все вышеотмеченное позволяет говорить о "перитравматических расстройствах", а не о трех известных посттравматических клинических формах, границы которых являются нечеткими, а критерии - достаточно спорными. Когда мы говорим о "перитравматических расстройствах", мы имеем в виду реакции и состояния, возникающие в ответ на экстремальное событие - событие, выходящее за рамки обычного человеческого опыта, вызывающее чувство ужаса, беспомощности, беззащитности и безысходности. Такой подход обусловлен тем, что границы между клиническими проявлениями посттравмы достаточно аморфны и во многом пересекаются, хронологические критерии определения острых и посттравматических расстройств как в МКБ-10, так и в DSM-5 далеки от клинической реальности. Более того, обе классификации предлагают разные хронологические рамки. Категория "перитравматических расстройств" заменяет диагнозы "острый стресс" и "посттравматический стресс", она включает в себя все расстройства, возникающие после неординарной боевой психической травмы, и без нее они не могли появиться. Развитие различных клинических проявлений имеет один корень - экстраординарную травму. Эти расстройства не существовали бы, если бы не такая травма. Исходя из отмеченных особенностей травмы и клинического разнообразия психопатологических феноменов после травмы, мы предпочитаем говорить о перитравматических расстройствах.

Литература

1. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 432 с.

2. Посттравматическое стрессовое расстройство / ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России; под ред. В.А. Солдаткина. - Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. - 624 с.

3. Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): aвтореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1997. - 50 с.

4. Снедков Е.В. Проблема нозологической самостоятельности посттравматического стрессового расстройства // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2009. - № 109 (12). - С. 8-11.

5. Ford J.D., Courtois C.A. Complex PTSD and borderline personality disorder // Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation. - 2021. - Vol. 8 (1). - P. 16. - DOI: https://doi.org/10.1186/s40479-021-00155-9

6. Schnurr P.P. PTSD: 30 Years on // Journal of Traumatic Stress. - 2010. - Vol. 23 (1). - Pp. 1-2. - DOI: https://doi.org/10.1037/0022-006X.68.5.748

7. МКБ-10: классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / пер. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. - СПб.: Адис, 1994. - 304 с.

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. - 5th ed. - Arlington: American Psychiatric Association, 2013.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd Edition). - Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980.

10. Kessler R.C, Aguilar-Gaxiola S., Alonso J. et al. Trauma and PTSD in the WHO World Mental Health Surveys // European Journal of Psychotraumatology. - 2017. - Suppl. 5. - DOI: https://doi.org/10.1080/20008198.2017.1353383

11. Wallace A.F.C. Tornado in Worcester: An exploratory study of individual and community behavior in an extreme situation // National Academy of Sciences-National Research Council Publication. - 1956. - No. 392 (Disaster Study No. 3).

12. Hyams K.C., Wignall F.S., Roswell R. War Syndromes and Their Evaluation: From the U.S. Civil War to the Persian Gulf War // Ann Intern Med. - 1996. - Vol. 125. - Pp. 398-405.

13. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 1992. - № 2. - С. 5-10.

14. Yehuda R., McFarlane A.C. Conflict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis // Am J Psychiatry. - 1995. - Vol. 152. - Pp. 1705-1713.

15. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Об этиопатогенетических соотношениях при боевом ПТСР: состояние проблемы // Психология и психотехника. - 2010. - № 7. - С. 86-95.

16. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении // Российский психиатрический журнал. - 2010. - № 5. - С. 59-69.

17. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Боевой травматический стресс: психическая или моральная травма? // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2010. - № 3. - С. 4-7.

18. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Роль черепно-мозговой травмы в динамике боевого посттравматического стрессового расстройства // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 4. - С. 16-24.

19. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Посттравматическое стрессовое расстройство: из функционального в органическое // Психиатрия. - 2011. - № 1. - С. 59-69.

20. Сукиасян С.Г. О некоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Социальная и клиническая психиатрия. - 2009. - Т. 19, вып. 1. - С. 12-18.

21. Sukiasyan S.G., Tadevosyan M.Ya., Babakhanyan A.A., Grigoryan A.K. Acute stress reactions and disorders in participants of the war in Artsakh // EC Psychology and Psychiatry. - 2022. - Vol. 11 (5). - Pp. 25-43.

22. Ozer E.J., Best S.R., Lipsey T.L., Weiss D.S. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis // Psychological Bulletin. - 2003. - Vol. 129 (1). - Pp. 52-73. - DOI: https://doi.org/10.1037/0033-2909.129.1.52

23. Tortella-Feliu M., Fullana M.A., Pérez-Vigil A., Torres X., Chamorro J., Littarelli S.A., Solanes A., Ramella-Cravaro V., Vilar A., González-Parra J.A., Andero R. Risk factors for posttraumatic stress disorder: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. - 2019. - Vol. 107. - Pp. 154-165. - DOI: https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2019.09.013

24. Insel T., Cuthbert B., Garvey M. et al. Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders // Am J Psychiatry. - 2010. - Vol. 167 (7). - Pp. 748-751. - DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379

25. Sanislow C.A. Updating the research domain criteria // World Psychiatry. - 2016. - Vol. 15 (3). - P. 222.

26. Wilson J.P. The historical evolution of PTSD diagnostic criteria // Everly G.S., Lating J.M. (eds). Psychotraumatology. - The Springer Series on Stress and Coping. Springer, Boston, MA., 1995. - Pp. 9-26. - DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4899-1034-9_2

27. Van der Hart O., Brown P. Concept of psychological trauma // Am J Psychiatry. - 1947. - Vol. 12. - Art. no. 1691. - DOI: https://doi.org/10.1176/ajp.147.12.1691

28. Katrinli S., Stevens J., Wani A.H. et al. Evaluating the impact of trauma and PTSD on epigenetic prediction of lifespan and neural integrity // Neuropsychopharmacol. - 2020. - Vol. 45. - Pp. 1609-1616. - DOI: https://doi.org/10.1038/s41386-020-0700-5

29. Зеленова М.Е., Лазебная Е.О., Тарабрина Н.В. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у участников войны в Афганистане // Психологический журнал. - 1997. - T. 2. - С. 34-49.

30. Morgan III C.A., Grillon C., Southwick S.M. et al. Exaggerated acoustic startle reflex in Gulf War veterans with posttraumatic stress disorder // Am J Psychiatry. - 1996. - Vol. 153 (1). - Pp. 64-68. - DOI: https://doi.org/10.1176/ajp.153.1.64

31. O'Brien L.S., Hughes S.J. Symptoms of post-traumatic stress disorder in Falklands veterans five years after the conflict // British J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 159. - Pp. 135-141. - DOI: https://doi.org/10.1192/bjp.159.1.135

32. Тадевосян М.Я., Сукиасян С.Г. Психическая травма, ее последствия и предрасполагающие факторы // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2011. - T. 111, № 11. - С. 95-100.

33. Guina J., Baker M., Stinson K. et al. Should posttraumatic stress be a disorder or a specifier? Towards improved nosology within the DSM categorical classification system // Current psychiatry reports. - 2017. - Vol. 19 (10). - Pp. 1-11. - DOI: https://doi.org/10.1007/s11920-017-0821-7

34. Сукиасян С.Г., Тадевосян А.С., Чшмаритян С.С., Манасян Н.Г. Стресс и постстрессовые расстройства: личность и общество. - Ереван: Асогик, 2003. - 343 с.

35. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. и др. Соматоформная динамика посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Российский психиатрический журнал. - 2006. - № 3. - С. 78-85.

36. Резник А.М., Сюняков Т.С., Щербаков Д.В., Мартынюк Ю.Л. Психотические расстройства у ветеранов локальных войн // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Спецвыпуски. - 2020. - Т. 120, № 6-2. - С. 31-36. - DOI: https://doi.org/10.17116/jnevro202012006231

37. Keane T.M., Caddell J.M., Taylor K.L. Mississippi scale for combat-related posttraumatic stress disorder: Three studies in reliability and validity // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1988. - Vol. 56 (1). - Pp. 85-90. - DOI: https://doi.org/10.1037/0022-006X.56.1.85

38. Okkels N., Trabjerg B., Arendt M., Pedersen C.B. Traumatic stress disorders and risk of subsequent schizophrenia spectrum disorder or bipolar disorder: A nationwide cohort study // Schizophrenia Bulletin. - 2017. - Vol. 43 (1). - Pp. 180-186. - DOI: https://doi.org/10.1093/schbul/sbw082

39. Compean E., Hamner M. Posttraumatic stress disorder with secondary psychotic features (PTSD-SP): Diagnostic and treatment challenges, Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. - 2019. - Vol. 88. - Pp. 265-275. - DOI: https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2018.08.001

40. Shalev A.Y., Freedman S., Peri T. et al. Prospective study of posttraumatic stress disorder and depression following trauma // Am J Psychiatry. - 1998. - Vol. 155. - Pp. 630- 637. - DOI: https://doi.org/10.1176/ajp.155.5.630

41. Mayou R., Farmer A. ABC of psychological medicine: Trauma // British Medical Journal. - 2002. - Vol. 325. - Pp. 426-429. - DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.325.7361.426

42. Ford J.D. Disorders of extreme stress following war-zone military trauma: associated features of posttraumatic stress disorder or comorbid but distinct syndromes? // J Consult Clin Psychol. - 1999. - Vol. 67 (1). - Pp. 3-12. - DOI: https://doi.org/10.1037/0022-006X.67.1.3

43. Cero I., Kilpatrick D.G. Network Analysis of Posttraumatic stress disorder symptoms in a National sample of U.S. Adults: Implications for the phenotype and the ICD-11 model of PTSD // J Trauma Stress. - 2020. - Vol. 33 (1). - Pp. 52-63. - DOI: https://doi.org/10.1002/jts.22481

44. Bryant R.A., Creamer M., O'Donnell M., Forbes D., McFarlane A.C., Silove D., Hadzi-Pavlovic D. Acute and chronic posttraumatic stress symptoms in the emergence of posttraumatic stress disorder: A network analysis // JAMA Psychiatry. - 2017. - Vol. 4 (2). - Pp. 135- 142. - DOI: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.3470

45. Азарных Т.Д., Азарных Н.А. Акцентуации характера как предикторы острой стрессовой реакции. - URL: https://core.ac.uk/download/pdf/222815751.pdf (дата обращения 15.09.2022).

46. Bryant R., Stein M.B., Hermann R. Acute stress disorder in adults: epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course and diagnosis. Available at: https://www.uptodate. com/contents/acute-stress-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinicalmanifestations-course-and-diagnosis (accessed August 12, 2022).

47. McNally R.J., Robinaugh D.J., Wu G.W.Y. et al. Mental disorders as causal systems: a network approach to posttraumatic stress disorder // Clin Psychol Sci. - 2015. - Vol. 3 (6). - Pp. 836-849. - DOI: https://doi.org/10.1177/2167702614553230

48. Лебедева Н.А., Борисова Е.Н. Изменение функций внимания у людей, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством // Психология стресса и совладающего поведения: вызовы, ресурсы, благополучие: матер. V Междунар. науч. конф.: в 2 т. / отв. ред. М.В. Сапоровская, Т.Л. Крюкова, С.А. Хазова. - Кострома: Костромской государственный университет, 2019. - С. 276-280.

49. Bomyea J., Johnson A., Lang A.J. Information processing in PTSD: Evidence for biased attentional, interpretation, and memory processes // Psychopathology Review. - 2017. - Vol. 4 (3). - Pp. 218-43. - DOI: https://doi.org/doi:10.5127/pr.037214

50. Brown A.D., Root J.C., Romano T.A. et al. Overgeneralized autobiographical memory and future thinking in combat veterans with posttraumatic stress disorder // J Behav Ther Exp Psychiatry. - 2013. - Vol. 44 (1). - Pp. 129-134. - DOI: https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2011.11.004

51. Сукиасян С.Г., Татевосян М.Я. Личностный фактор в генезе и развитии боевого посттравматического стрессового расстройства // Психология и психотехника. - 2010. - Т. 12. - С. 82-98.

52. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Соотношение посттравматических стрессовых и экзогенно-органических психических расстройств // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2010. - Т. 110, № 11. - С. 63-70.

53. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. Соматизированные психические нарушения // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 2001. - Т. 101, № 2. - С. 57-61.

54. Blake D.D., Weathers F., Nagy L.M. et al. A clinician rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS-1 // The Behaviour Therapist. - 1990. - Vol. 13. - Pp. 187-188.

55. Southwick S.M., Yehuda R., Giller Jr. E.L. Personality disorders in treatment - seeking combat veterans with posttraumatic stress disorder // Am J Psychiatry. - 1993. - Vol. 150. - Pp. 1020-1023. - DOI: https://doi.org/10.1176/ajp.150.7.1020

56. Cloninger C.R., Svrakic D.M., Przybeck T.R. A Psychobiological Model of Temperament and Character // Arch Gen Psychiatry. - 1993. - Vol. 50 (12). - Pp. 975-990. - DOI: https://doi.org/10.1001/archpsyc.1993.01820240059008

57. Cloninger C.R. Temperament and Personality // Current Opinion in Neurobiology. - 1994. - Vol. 4. - Pp. 266-273. - DOI: https://doi.org/10.1016/0959-4388(94)90083-3

58. Разумникова О.М. Опросник Р. Клонингер для определения темперамента и характера // Сибирский психологический журнал. - 2005. - Т. 22. - С. 150-152.

59. Miller M.W. Personality and the etiology and expression of PTSD: A three-factor model perspective // Clinical Psychology: Science and Practice. - 2003. - Vol. 10 (4). - Pp. 373- 393. - DOI: https://doi.org/10.1093/clipsy.bpg040

60. Xin Y., Wu J, Yao Z., Guan Q., Aleman A., Luo Y. The relationship between personality and the response to acute psychological stress // Scientific Reports. - 2017. - Vol. 7 (1). - Pp. 1-8. - DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-017-17053-2

61. Франкл В. Человек в поисках смысла. - М.: Прогресс, 1990. - 368 с.

62. Леонтьев Д.А. Психология смысла: природа, строение и динамика смысловой реальности. - М.: Смысл, 2019. - 583 с.

63. Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты // Современная психиатрия. - 1998. - Т. 1, № 1. - С. 21-25

64. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности: перевод с англ. - М.: Республика, 1994. - 447 с.

65. Bryant R.A. The Current Evidence for Acute Stress Disorder // Current Psychiatry Reports. - 2018. - Vol. 20 (12). - Pp. 1-8. - DOI: https://doi.org/10.1007/s11920-018-0976-x

66. Haag C., Robinaugh D.J., Ehlers A., Kleim B. Understanding the Emergence of Chronic Posttraumatic Stress Disorder Through Acute Stress Symptom Networks // JAMA Psychiatry. - 2017. - Vol. 74 (6). - Pp. 649-650. - DOI: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.0788

67. McFarlane A.C. Posttraumatic Stress Disorder: A Model of the Longitudinal Course and the Role of Risk Factors // J Clin Psychiatry. - 2000. - Vol. 61, suppl. 5. - Pp. 15-20.

68. Shalev A.Y., Peri T., Canetti L., Schreiber S. Predictors of PTSD in injured trauma survivors: a prospective study // Am J Psychiatry. - 1996. - Vol. 153 (2). - Pp. 219-225. - DOI: https://doi.org/10.1176/ajp.153.2.219

69. Visser E., Gosens T., Den Oudsten B.L., De Vries J. The course, prediction, and treatment of acute and posttraumatic stress in trauma patients: A systematic review // J Trauma Acute Care Surg. - 2017. - Vol. 82 (6). - Pp. 1158-1183. - DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001447

70. Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - T. 2, № 4. - С. 104-109.

71. Бондарев Н.И. Условия возникновения и развития реактивных состояний // Труды Военно-морской медицинской академии. - Л.: ВММедА, 1944. - С. 46-52.

72. Добротворский Н.М. Душевные заболевания в связи с войной (по литературным данным за 1915-1918 гг.) // Научная медицина. - 1919. - № 1. - С. 378-386.

73. Осипов В.П. Введение // Психозы и психоневрозы войны: сб. - Л.; М.: ОГИЗ: Государственное издательство биологической и медицинской литературы, 1934. - С. 6-13.

74. Rubonis A.V., Bickman L. Psychological impairment in the wake of disaster: The disasterpsychopathology relationship // Psychological Bulletin. - 1991. - Vol. 109 (3). - Pp. 384- 399. - DOI: https://doi.org/10.1037/0033-2909.109.3.384

75. Wen-peng Cai, Yu Pan, Shui-miao Zhang, Cun Weia, Wei Dong, Guang-hui Deng. Relationship between cognitive emotion regulation, social support, resilience and acute stress responses in Chinese soldiers: Exploring multiple mediation model // Psychiatry Research. - 2017. - Vol. 256. - Pp. 71-78. - DOI: https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.06.018

76. Guthrie R.M., Bryant R.A. Auditory startle response in firefighters before and after trauma exposure // Am J Psychiatry. - 2005. - Vol. 162. - Pp. 283-290. - DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.2.283

77. Marmar C.R., Weiss D.S., Schlenger W.E. et al Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans // Am J Psychiatry. - 1994. - Vol. 151. - Pp. 902-907.

78. Garfin D.R., Thompson R.R., Holman E.A. Acute stress and subsequent health outcomes: A systematic review // J Psychosomatic Research. - 2018. - Vol. 112. - Pp. 107- 113. - DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2018.05.017

79. Dunmore E., Clark D.M., Ehlers A. A prospective investigation of the role of cognitive factors in persistent posttraumatic stress disorder (PTSD) after physical or sexual assault // Behaviour research and therapy. - 2001. - Vol. 39 (9). - Pp. 1063-1084. - DOI: https://doi.org/10.1016/S0005-7967(00)00088-7

80. Ehlers A., Clark D.M. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behav Res Ther. - 2000. - Vol. 38 (4). - Pp. 319-345. - DOI: https://doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00123-0

81. Porter K.E., Stein M.B., Martis B., Avallone K.M., McSweeney L.B., Smith E.R., Simon N.M., Gargan S., Liberzon I., Hoge C.W., Rauch S.A. Postconcussive symptoms (PCS) following combat-related traumatic brain injury (TBI) in Veterans with posttraumatic stress disorder (PTSD): Influence of TBI, PTSD, and depression on symptoms measured by the Neurobehavioral Symptom Inventory (NSI) // Journal of Psychiatric Research. - 2018. - Vol. 102. - Pp. 8-13. - DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018.03.004

82. Vasterling J.J., Aslan M., Lee L.O., Proctor S.P., Ko J., Jacob S., Concato J. Longitudinal associations among posttraumatic stress disorder symptoms, traumatic brain injury, and neurocognitive functioning in army soldiers deployed to the Iraq war // Journal of the International Neuropsychological Society. - 2018. - Vol. 24 (4). - Pp. 311-323. - DOI: https://doi.org/10.1017/S1355617717001059

83. Carlson E.B., Josef R. Effects of traumatic experiences: A National center for PTSD fact sheet. National center for post-traumatic stress disorder. - 2013. - Available at: URL: https://www.mirecc.va.gov/cih-visn2/Documents/Patient_Education_Handouts/Effects_of_Traumatic_Experiences_Version_3.pdf (accessed August 21, 2022).

Источник: Сукиасян С.Г. Посттравматические или перитравматические расстройства: диагностическая дилемма // Современная терапия психических расстройств. 2022. №3. С. 3-13. DOI: 10.21265/PSYPH.2022.69.67.001

# data[].attributes.attachment_link.title
Посттравматические или перитравматические расстройства: диагностическая дилемма

# data[].attributes.attachment_link.description
Посттравматические или перитравматические расстройства: диагностическая дилемма Одной из актуальнейших проблем современной психиатрии является проблема психической травмы и посттравматических расстройств [1-6]. По поисковым словам "ПТСР", "посттравматическое стрессовое расстройство" на русском и английском языках в системе Google Scholar было обнаружено 986 710 источников (дата просмотра - 28.06.2022). И, несмотря на это, многие диагностические вопросы остаются спорными.

# data[].attributes.headline
Кулаков С. А.Практикум по интегративной психотерапии психосоматических расстройств

# data[].attributes.subject
Кулаков С. А.Практикум по интегративной психотерапии психосоматических расстройств

# data[].attributes.headline
Методические рекомендации «Методические сценарии учебных занятий по психологической подготовке населения». – М.: ФКУ ЦЭППМЧС России

# data[].attributes.subject
Методические рекомендации «Методические сценарии учебных занятий по психологической подготовке населения». – М.: ФКУ ЦЭППМЧС России

# data[].attributes.headline
Причины суицидального поведения среди подростков. Как вовремя помочь и предотвратить?

# data[].attributes.subject
Причины суицидального поведения среди подростков. Как вовремя помочь и предотвратить?

# data[].attributes.attachment_link.title
Причины суицидального поведения среди подростков. Как вовремя помочь и предотвратить?

# data[].attributes.headline
Психологические особенности личности военнослужащего – участника боевых действий. А.В. Ермолаева

# data[].attributes.subject
Психологические особенности личности военнослужащего – участника боевых действий. А.В. Ермолаева

# data[].attributes.headline
Посттравматические нарушения регуляции эмоций. М. Падун

# data[].attributes.subject
Посттравматические нарушения регуляции эмоций. М. Падун

# data[].attributes.attachment_link.title
Посттравматические нарушения регуляции эмоций - Мария Падун

# data[].attributes.headline
Стрессоустойчивость / Анна Усенко на ПостНауке

# data[].attributes.subject
Стрессоустойчивость / Анна Усенко на ПостНауке

# data[].attributes.attachment_link.title
Стрессоустойчивость / Анна Усенко на ПостНауке

# data[].attributes.headline
Суицид. Как услышать крик о помощи? Елена Вроно и Ксения Сыроквашина

# data[].attributes.subject
Суицид. Как услышать крик о помощи? Елена Вроно и Ксения Сыроквашина

# data[].attributes.attachment_link.authors[].name
Больше Всех Надо

# data[].attributes.attachment_link.title
Суицид. Как услышать крик о помощи? Елена Вроно и Ксения Сыроквашина

# data[].attributes.headline
Профессиональное выгорание и вторичный травматический стресс у психологов. И. Малкина-Пых.

# data[].attributes.subject
Профессиональное выгорание и вторичный травматический стресс у психологов. И. Малкина-Пых.

# data[].attributes.attachment_link.authors[].name
Психотерапия в России

# data[].attributes.attachment_link.title
Профессиональное выгорание и вторичный травматический стресс у психологов. Ирина Малкина-Пых.

# data[].attributes.headline
Караяни А.Г.Психологическая реабилитация участников боевых действий

# data[].attributes.subject
Караяни А.Г.Психологическая реабилитация участников боевых действий

# data[].attributes.attachment_link.description
Найдётся всё

# data[].attributes.headline
Понимающая психотерапия, переживание и сопереживание. Василюк Ф. Е.

# data[].attributes.subject
Понимающая психотерапия, переживание и сопереживание. Василюк Ф. Е.

# data[].attributes.attachment_link.authors[].name
Московский Институт Психоанализа

# data[].attributes.attachment_link.title
Понимающая психотерапия, переживание и сопереживание.  Василюк Ф. Е.

# data[].attributes.headline
Создание и обеспечение  системы  экстренной  психологической  помощи в составе  психологической  службы в системе  образования  Российской Федерации 

# data[].attributes.subject
Создание и обеспечение  системы  экстренной  психологической  помощи в составе  психологической  службы в системе  образования  Российской Федерации 

# data[].attributes.attachment_link.title
Экстренн. помощь. Рекомендации

# data[].attributes.headline
Допсихологическая помощь

# data[].attributes.subject
Допсихологическая помощь

# data[].attributes.attachment_link.title
Допсихол. кстренная помощь в ОО

# data[].attributes.headline
Б. Дейтс. Наутро после потери

# data[].attributes.subject
Б. Дейтс. Наутро после потери

# data[].attributes.attachment_link.title
Дейтс_Наутро после потери

# data[].attributes.headline
Экстренная психологическая помощь

# data[].attributes.subject
Экстренная психологическая помощь

# data[].attributes.attachment_link.title
Психол. экстренная помощь в ОО

# data[].attributes.headline
Евтушенко И.Я. Психиатрическая служба: что она может дать и чего нужно опасаться? (Вопросы и ответы). – М., 2018

# data[].attributes.subject
Евтушенко И.Я. Психиатрическая служба: что она может дать и чего нужно опасаться? (Вопросы и ответы). – М., 2018

# data[].attributes.headline
Закон РФ от 02.07.1992 N3185-1(ред. от 02.07.2013) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

# data[].attributes.subject
Закон РФ от 02.07.1992 N3185-1(ред. от 02.07.2013) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

# data[].attributes.headline
Василюк Ф.Е. Пережить горе. 

# data[].attributes.subject
Василюк Ф.Е. Пережить горе. 