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Estamos na primeira semana do rodízio e pela primeira vez estou conhecendo o HGRS. Comecei pelo PS e nesses 3 primeiros dias já foi possivel perceber que tem uma linha didática bem grande. Toda terça temos atividades para aprender a prescrever alguma patologia escolhida pelo professor e toda quinta temos sessão de raciocínio clinico. Além das que são realizadas durante o PS. Até o momento estou gostando da experiência. O ponto negativo que já vi é o transito na região kkk

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Essa primeira semana foi minha semana para conhecer meu campo de estágio novo (HGRS). Conheci os novos colegas, tive aulas bem interessantes, e conheci mais sobre o funcionamento de uma enfermaria de pediatria com dezenas de pacientes. No geral estou com expectativas altas para o rodízio!

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Iniciei o rodízio de pediatria, na enfermaria de Cardiologia pediátrica, do Hospital Ana Nery, após finalizar o rodízio de Clínica na enfermaria de Cardiologia no HUPES.

A chegada dos internos coincidiu com a chegada dos novos residentes e fomos muitos bem recebidos e acolhidos.

Comecei acompanhando 3 pacientes, com idade de 2 meses, 5 meses e 3 anos, diagnosticados com cardiopatias congênitas como CIV, CIA, Coarctação da aorta, atresia tricúspide, e submetidos a intervenções cirúrgicas como bandagem de artéria aórtica pulmonar, ligadura de canal arterial, Blalock - Thomas – Taussig como parte do tratamento.  Durante a semana pesquisei sobre os diferentes procedimentos dos meus pacientes, participei das visitas na enfermaria, sessões e estudo de casos clínicos e plantão na enfermaria, admitido e auxiliando nas diversas pendências dos pacientes.

Dentre os três pacientes que acompanhei, dois deles estão sob dos cuidados do genitor, o que causa admiração por parte de todos pela dedicação, conhecimento das patologias e os cuidados com seus filhos.

No ambulatório de infecções congênitas no Ambulatório Magalhães Neto, atendi uma paciente com 1 ano, em acompanhamento para Sífilis Congênita.

A primeira semana foi marcada de muito aprendizado e descobertas, como também a melhora do quadro clínico dos pacientes em acompanhamento, incluindo alta de um deles e seguimento de tratamento com exames e acompanhamento ambulatorial.

É admirável e motivadora toda dedicação da equipe médica e multidisciplinar para o diagnóstico, tratamento e pronto restabelecimento da qualidade de vida desses pacientes.

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Como tem sido em todos os começos de rodízio até então, a primeira semana foi marcada por apreensão e adaptação às rotinas do novo serviço. Fui muito bem recebido pela equipe da UTIp e estou aprendendo muito com as pequenas que estou acompanhando atualmente. Uma paciente com diagnóstico de Fibrose Cística e outra com Displasia Broncopulmonar, ambas internadas por agudização do quadro respiratório realizando antibioticoterapia. Também pude presenciar momentos difíceis já que houveram 03 óbitos na primeira semana. Mas as médicas já me informaram que esse não é comum. No ambulatório de cardiologia atendi 02 pacientes, um em investigação de sopro cardíaco assintomático, com suspeita de sopro inocente, e outro com CIA e PCA. As discussões foram muito proveitosas.

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Minha primeira semana do rodízio de pediatria do sexto ano (04- 10/03) foi marcada por muitas novidades e muito aprendizado na Unidade Metabólica. Inicialmente conheci meus novos pacientes junto com a equipe e discutimos diariamente de forma minuciosa seus respectivos casos. Durante esse período além de elaborar sobre possíveis diagnósticos diferenciais, aprendemos sobre o aporte nutricional dos pacientes da unidade, no qual em sua maioria chegam com DEP grave. Dentre os casos, foi possível discutir sobre um paciente com Hepatopatia sem etiologia definida, que fez sucessivos episódios de melena e internou para aporte nutricional e transferência para realização de TIPS. Outro paciente discutido e ainda internado, possui trissomia do 21 e podemos discutir as diferenças nas avaliações antropométricas, nutrição, anomalias congênitas e vacinação especial para o público com essa condição genética. E outro caso interessante, foi um paciente com suspeita de Erro inato da imunidade que consequentemente fez episódios sucessivos de infecção, com quadro diarreico importante, sendo discutido sobre o manejo infeccioso e também de desidratação em pacientes pediátricos. Ademais, foi também importante discutir sobre a qualidade de vida de alguns pacientes, quando indicar cuidados paliativos e até onde podemos utilizar um arsenal terapêutico de forma a não cometer iatrogenias, prezando sempre pelo benefício do paciente. De forma geral, foi uma semana produtiva e de trabalho harmonioso com toda equipe de preceptoria, residentes e colegas internos. No aguardo de novas experiências nas semanas seguintes! :D

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Segunda semana de pediatria

Compareci a aula inaugural do semestre letivo da UFBA, com a liberação e ida com a preceptora Dra Isabel Guimarães, ao evento que marcava as boas-vindas aos calouros do curso de medicina e terapia ocupacional na Reitoria da UFBA com a presença do corpo diretor, docente, discentes e demais convidados para o início do semestre. Os calouros tiveram uma recepção calorosa de todos os presentes, além da palestra com o Prof. Dr. Sandro Cabral sobre o Projeto Formação Médica para o Brasil: onde estamos e para onde vamos? Um olhar com prometido com a responsabilidade social no século XXI.

Durante a semana entre os diversos casos, em um plantão de enfermaria admiti uma paciente com uma cardiopatia complexa grave, Truncus arteriosus, que tinha realizado uma bandagem de ramos pulmonares aos 9 meses de idade, sendo efetiva, porém manteve seguimento com cardiologista e permaneceu até os 10 anos atuais, sem outro tipo de intervenção para tratamento, gerando repercussões negativas na qualidade de vida da sua saúde. Internou para avaliação cirúrgica para um futuro em que possa restabelecer e viver com qualidade de vida dentro das possibilidades.

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El tronco arterioso
What is it?

Truncus arteriosus occurs when the two large arteries carrying blood away from the heart don't form properly and one large artery is present instead. This artery (the truncus) sits over a large opening or hole in the wall between the two pumping chambers (ventricular septal defect). With only one artery, there is no specific path to the lungs for oxygen before returning to the heart to deliver oxygen to the body.

More information for parents of children with truncus arteriosus

Can it be repaired?

Surgery is needed to close the ventricular septal defect (VSD) and separate blood flow to the body from blood flow to the lungs. This is usually done early in infancy to prevent high blood pressure from damaging the lung arteries. A patch is used to close the ventricular defect. The pulmonary arteries are then disconnected from the single great vessel (the truncus) and a tube (a conduit or tunnel) is placed from the right ventricle to the pulmonary arteries. This is sometimes called a Rastelli repair.

Will my child need more surgery?

The conduit connecting the right ventricle to the pulmonary artery conduit may become narrowed and blocked (stenotic) over time, or the child may outgrow the conduit. It may have to be replaced from time to time. Timing of the replacement varies. The peripheral pulmonary arteries also may become narrowed and require treatment. Sometimes conduits and peripheral pulmonary artery narrowings may be dilated using a balloon-tipped catheter or an expandable stent in the cardiac catheterization laboratory. This procedure may help extend the time between operations for conduit changes. Sometimes surgery is required to enlarge the narrowed area. Your child's cardiologist will discuss whether a balloon/stent procedure or surgery is best.

The aortic valve is actually the large truncal valve from the single vessel, which arose over the ventricular septal defect before surgical repair. This valve sometimes becomes leaky over time and may need to be replaced.

What ongoing care will my child need?

Children with truncus arteriosus need regular follow-up with a pediatric cardiologist and they may need to take medicine after surgery. Your child's cardiologist will evaluate with a variety of tests including electrocardiograms and echocardiograms to determine when another procedure such as cardiac catheterization may be needed.

What activities will my child be able to do?

If valve obstruction and leakage is mild and tests show good heart function and no abnormal heart rhythms, your child can usually participate in some sports. Your cardiologist may recommend avoiding certain intense competitive sports. Ask your child's cardiologist which activities are appropriate.

What about preventing endocarditis?

For patients with uncorrected or partially corrected truncus arteriosus, antibiotics are recommended before certain dental procedures to prevent endocarditis. See the section on Endocarditis for more information.
Congenital Heart Defect ID sheet
More information for adults with truncus arteriosus

What causes it?

Some patients with truncus arteriosus have a condition called DiGeorge syndrome, however a known genetic cause is only found in a minority of patients.

How does it affect the heart?

The blood leaving the heart can go the heart or lungs. Early in life this results in quite a bit of extra blood going to the lungs, which makes the heart work very hard. Over time the extra blood flow damages the blood vessels in the lungs, resulting in pulmonary hypertension. When this happens (often before one year of life) the patient becomes blue, and it's often too late to do successful surgery. The valve leading to the main blood vessel can have blockage or leakage, which can also make the heart work harder.

How does truncus arteriosus affect me?

Truncus arteriosus causes symptoms of heart failure early in life. If it's not repaired, severe pulmonary hypertension occurs. If, like almost all adults with this condition, you've had surgery, the most important issues are related to the artificial connection between the heart and lungs (pulmonary valve and conduit) and whether the truncal valve (the valve between the left ventricle and the body after surgery) has a significant amount of leakage. If the pulmonary valve has significant leakage or blockage, symptoms could develop (including exercise intolerance and heart rhythm issues).

If my defect was repaired in childhood, what can I expect?

Almost all adults with truncus arteriosus had surgery in childhood. Surgery is required to close the ventricular septal defect and separate blood flow to the body from blood flow to the lungs. This is generally done early in infancy to prevent high blood pressure from damaging the lungs' arteries. A patch is used to close the ventricular defect. The pulmonary arteries are then disconnected from the single great vessel and a tube (a conduit with a valve) is placed from the right ventricle to these pulmonary arteries. This is sometimes called a Rastelli repair.

The conduit and valve will need to be replaced at least two or three times in childhood and may also need to be replaced in adulthood. There are new catheter-based procedures that may allow the pulmonary valve to be replaced without surgery. In a smaller number of patients the truncal valve may also need to be repaired or replaced surgically.

Problems you may have

Heart Function

In the long-term period after the operation, the heart muscle's ability to contract may decrease. You may need medication including diuretics, agents to help your heart pump better and drugs to control your blood pressure.

Heart Rhythm Disturbances

Patients with repaired truncus arteriosus have a higher risk for heart rhythm disturbances called arrhythmias. These can originate from the atria (the heart's two upper chambers) or the ventricles (the two lower chambers). Sometimes they may cause dizziness or fainting. Medication may be required to control them. In rare cases, a procedure in the cardiac catheterization laboratory or the operating room may be required to eliminate these arrhythmias and control symptoms. See the Arrhythmias section for more information.

High Blood Pressure in the Lungs (Pulmonary Hypertension)

Sometimes, even when the defect is repaired early, pulmonary hypertension becomes progressively worse. Patients may experience shortness of breath, decreased exercise endurance and sometimes headaches and dizziness.

See the Pulmonary Hypertension section for more information.

Ongoing Care

What will I need in the future?

Patients with truncus arteriosus need regular follow-up with a cardiologist with special training in adult congenital heart disease. You may need to take medicine after your operation to help your heart pump better. You should also consult a cardiologist with expertise in caring for adults with congenital heart disease if you are undergoing any type of non-heart surgery or invasive procedure.

Medical Follow-up

Your cardiologist will monitor you with a variety of tests. These include electrocardiograms, Holter monitors, exercise stress tests and echocardiograms to determine when another procedure such as cardiac catheterization may be needed.

Activity Restrictions

If you have decreased heart function or rhythm disturbances, you may need to limit your activity. If valve obstruction and leakage is mild and tests show good heart function and no abnormal heart rhythms, you can usually participate in some sports. Your cardiologist may recommend avoiding certain intense competitive sports. Ask your cardiologist which activities are appropriate.

Endocarditis Prevention

People who have truncus arteriosus require endocarditis prophylaxis. See the section on Endocarditis for more information.

Pregnancy

Women with repaired truncus arteriosus may handle pregnancy well. However, some who have significant problems with their pulmonary or truncal valve or have significant pulmonary hypertension may be at much higher risk. See the section on Pregnancy for more information. These women should be followed in centers with high risk obstetrical services and adult congenital heart disease expertise.

Will I Need More Surgery?

Conduit Replacement

The conduit connecting the right ventricle to the pulmonary artery conduit may become obstructed (stenotic) over time and may need to be replaced (see above). Timing of the replacement varies. The peripheral pulmonary arteries also may become narrowed and require treatment.

Sometimes conduits and peripheral pulmonary artery obstructions may be dilated using a balloon-tipped catheter or an expandable stent in the cardiac catheterization laboratory. This procedure may help extend the time between conduit changes. Sometimes surgery is required to enlarge the narrowed area. Your cardiologist will decide whether a balloon/stent procedure or surgery is best for you.

Truncal/Aortic Valve Replacement

The functional aortic valve is actually the large truncal valve from the single vessel, which arose over the ventricular septal defect before surgical repair. This valve sometimes becomes leaky over time and may need to be replaced.

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The American Heart Association explains the congenital heart defect Truncus arteriosus in children and adults.

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Neste rodizio meus campos de prática de são o Hospital Ana Nery e o HUPES. Já os ambulatórios de neuropediatria e infecções, respectivamente.

Primeira semana:

O primeiro dia do rodizio foi muito surpreendente, estou alocada no HAN, acompanhando a cardiopediatria. Por ser uma tema muito especifico sobre a adaptação a um mundo tão novo. Fui muito bem recebida, pela preceptora, residentes e equipe multiprofissional. No primeiro contato com Dra Isabel, recebemos as orientações sobre as dinâmicas do serviço e atividades desenvolvidas nos próximos dias, sempre privilegiando a questão acadêmica. Toda a organização e momento de sanar as duvidas me fizeram acreditar que além de grandes aprendizados, teria um rodizio organizado - o que faz muito diferença. Na segunda, também ocorreu a passagem de caso com a equipe multiprofissional (fisio, fono, nutri, enf e med), me chamou a atenção a condução da visita, com o respeito de espera da chegada das demais profissionais e convite a fala por profissão para cada paciente, pactuando sempre o melhor para os pacientes. Ademais, destaco a compreensão do conhecimento sobre as funções de cada area, na visita observei como cada profissional em sua fala citava " a nutri pode tentar tal alternativa" e logo depois a profissional falava sobre as possibilidades para realização da proposta elencada. Foi lindo ver o verdadeiro trabalhar em equipe.

No segundo dia, ocorreu a recepção formal das residentes, foi apresentado todo o cronograma da residência, além das habilidades esperadas a cada ano. Gostei de ter participado desse momento e compreender o que se espera dos residentes, buscando alcançar tais competências também. Outro ponto que me chamou atenção foi o horário reservado ao estudo durante a semana, reservando um tempo para que as residentes pudessem se dedicar ao aprendizado alem das demais funções inerentes ao serviço. Ademais, durante a passagem de caso, observamos ausência de informações como procedimentos e exames realizados pelos pacientes, o que dificultou o entendimento do caso. Tal situação demonstrou as barreiras que surgem quando o prontuário está desatualizado. Posteriormente realizamos a revisão de todos os prontuários afim de melhor compreensão e consequentemente condutas adequadas ao paciente.

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Ao longo da primeira semana, destaco a melhora na usabilidade no sistema AGHUSE, discussão sobre TCGA de forma bem didática e ilustrativa por DR. Idelanio, importância de saber efeitos colateriais das medicações utilizadas pelo paciente (Criança do sexo masculino, 12 anos, com ginecomastia importante e histórico de uso de espironolactona, uma das possíveis causas para o aumento das mamas) e sessão clinica - HEART TEAM, com a presença de cirurgiões e clínicos cardiologistas. Houve também, a primeira discussão de caso clinico com a nossa preceptora, junto com a colega do rodizio fizemos um registro na sala reservada a internos e residentes no HAN.

No ambulatório de neuropediatria, destaco uma situação um tanto quanto delicada, mas a qual devemos ser ensinados a como agir nesses momentos. Paciente autista, apresentou comportamentos de autoagressão e heteroagressão ainda na recepção, avó tentou conter, mas teve dificuldade. Diante disso pergunto como agir nessas situações? Neste caso, foi tentado o uso de medicação oral, na falta de medicações venosas, contato com a psiquiatria e apoio do segurança.

Compartilho um ponto positivo que observei no ambulatório ao acompanhar DRA Naiara, o paciente que atendi evoluiu com piora da qualidade do sono e já fazia uso de uma medicação para este problema, no entanto teve como efeito colateral aumento do apetite, sendo o mesmo já obeso. A professora informou que existia uma nova medicação que melhoraria o sono e não alterava apetite, a qual prescrevia no consultório particular. Decidiu buscar e encontrou que o mesmo havia sido aprovado a disponibilização para pacientes no SUS! Enfim, trouxe esse exemplo pois me marcou no sentido de buscar o melhor para o paciente, mesmo sabendo que é dificil, pelo menos tentar - recebendo respostas positivas como foi o caso relatado.

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Na segunda semana do rodízio tive a oportunidade de recepcionar pacientes graves na sala vermelha e ter contato com casos que até então não saberia manejar. Uma história que me tocou muito foi um abuso sexual em uma jovem de 10 anos. O assediador era seu padrasto, com quem ela já convivia a 5 anos, juntamente com sua mãe e outros 2 irmãos. A fragilidade da criança e a raiva e tristeza da mãe, me fez perceber o quanto nós, médicos, muitas vezes somos seu primeiro contato, aquele em quem a família vai pedir socorro, desabafar e confiar. Pode-se dizer que esse caso me ensinou muito mais que medicina... foi sobre ética, empatia, amor e cuidado com o outro.

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O HGRS tem me trazido muita experiência legal e uma curva de aprendizado gigantesca. Seria bem interessante se todos os colegas tivessem a oportunidade de rodar em emergência pediátrica algum momento do curso. Nessas 3 semanas já pude acompanhar casos que me proporcionaram muito aprendizado...desde casos mais simples e de resolução espontânea até pacientes mais críticos que chegaram na vermelha. Alguns dos casos que já pude acompanhar foi de ingestão de corpo estranho, ingestão de soda caustica, DEP, abscesso, crise de ausência, abuso sexual, bronquiolite, troca de cânula de TQT, abdome agudo e MUITO MAIS. Se pudesse passaria os 2 meses na emergência kkkkk

SOCORRO estou encantada pela pediatria!!!

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Segunda semana:

A segunda semana do rodizio, teve inicio junto com a semana de recepção aos calouros da Faculdade de Medicina da UFBA. Nessa edição pela primeira vez, tivemos a aula inaugural na reitoria para dar as boas vindas aos novos alunos e discutir sobre a formação médica no Brasil ministrada pelo Prof. Dr. Sandro Cabral.

No Ana Nery, obtemos a liberação da Dra Isabel, para acompanhar a aula a inaugural, após evolução dos pacientes.

A palestra abrangeu uma reflexão sobre a quantidade de faculdades de medicina e qualidade do ensino acadêmico, além debater a quantidade ideal de medicos por cidadãos e evidenciar a realidade de uma distribuição inadequada. Ao final, citou o comprometimento da ABEM para melhoria da qualidade do ensino e medicina no país.

Durante a semana, tivemos a oportunidade de aprender sobre outras cardiopatias congênitas como o Truncus arteriosus - caracterizada por um tronco arterial comum, onde apenas uma artéria emerge do coração, sendo responsável pela circulação sistêmica, pulmonar e coronariana.

Alem disso, discutimos melhor os sinais clínicos de hipóxia associando com os pacientes a beira leito! Outro ponto de destaque da semana, foi observar a retirada do fio de marcapasso externo em uma paciente de 5 meses.

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Na quinta feira, tive a surpresa de conhecer a Mel, uma cadela de suporte emocional, que fara parte da equipe do setor de cardiopediatria através de uma visita mensal as crianças da enfermaria. A iniciativa é uma parceira do hospital com a BEA, Bem-Estar Assistência, que visa promover saúde, bem estar e qualidade de vida.

Para fechar a semana com chave de ouro no ambulatório de neuropediatria para além das discussões de casos clínicos e as condutas voltadas para cada paciente, Dra Fernanda, deu uma aula sobre o sono. Abordando a importância e fisiologia do sono, tempo ideal para cada idade, medicações utilizadas para estimulo do sono e a descoberta cientifica da deficiência de melatonina por autistas - necessitando de reposição. Ademais, fez a chamada para semana do sono 2024, cujo tema é "oportunidade de sono a todos para saúde global".

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Iniciei o rodizio de pediatria no Hospital Geral Roberto Santos, enfermaria 4C (clinica geral). O nosso primeiro contato com o hospital foi através de uma reunião, feita em sala virtual com o professor Dr. Vinicius, foi ótimo pois explicou alguns dados importantes para o nosso melhor desempenho na referida unidade hospitalar. Na segunda-feira, ele nos recebeu, explicou toda a dinâmica das nossas atividades. O que mais me chamou a atenção e considerei pontos positivos, é a quantidade de aula que temos, antes das atividades práticas. Temos aulas 3 dias da semana (terça, quarta e quinta-feira). Temos aulas junto com os residentes, pelo menos uma delas. Nessas aulas tem temas específicos a serem discutidos e estudo de caso. Recebemos os casos com antecedência e devemos estabelecer três hipóteses diagnósticas, assim como os exames que adotaremos para a verificação de cada uma delas. Há dias em que recebemos os casos como se na emergência estivéssemos e devemos dizer qual a prescrição mas apropriada. Finalmente conheço os meus primeiros 3 pacientes. Faço as evoluções, os exames físicos direcionados e no momento da visita falamos sobre as suas historias, pendencias e as novas condutas. O primeiro deles é um bebe que nasceu com hemangioma extenso e que desenvolveu uma lesão (fissura) em lábio superior e rima nasolabial, que lembra uma fenda palatina, mas com desenvolvimento dois meses depois após nascimento. O segundo paciente, é um com 1 ano com uma desnutrição severa. E a terceira é um bebe de 6 meses com gastroenterite e infecção do trato urinário. Foi uma primeira semana que gerou bastante ansiedade e uma sensação de incompetência, de que tudo era impossível: aprender um sistema diferente, passar os casos, prestar atenção nas pendencias dos seus pacientes e prestar atenção no seu "espelho" (outro colega de outra instituição publica que roda junto com vc) que também tem 3 pacientes, residentes nova (R1), o difícil deslocamento até o hospital, o trecho próximo ao hospital tem um engarrafamento crônico, a exigência de estar nas aulas, impreterivelmente às 7h, sob pena de expulsão do processo de aprendizagem, estabelecer qual a melhor referencia para estudar....enfim um caos. Antes estivesse trocado com outro colega, já que foi sorteio, e ter ficado no Hupes, assim eu pensei.... e ainda tinha as atividades do moodle, e o ambulatório, impossível assim eu pensei. Só estou fazendo o registro das semanas na última semana de rodizio. A tarefa é importante até para nós estudante. Agora que parei para fazer o registro é que pude perceber o quanto evoluir, mas os que estão fora do Hupes, é muito complicado fazer, parar para fazer....é muita tarefa para realizar, o nosso tempo é consumido entre as horas da pratica, do estudo para participação nas aulas no campo de estágio, e o deslocamento entre campos de estágios pq ainda temos o ambulatório. Esqueci de falar sobre o ambulatório.... o ambulatório é o de hematologia. A preceptora é a doutora Tainá, ótima também, didática. A cada passagem de caso ela explica as condutas que está tomando e fala sobre a patologia. O primeiro atendimento não sabia muito o que fazer, quais as perguntas mais relevantes considerando as patologias daquele ambulatório.

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Passado o período do caos...reconheço que apesar de todas as aparentes dificuldades, fiz a melhor escolha....reconheço o importante e necessário processo de aprendizagem que está sendo proporcionado pelo HGRS. As aulas são boas, as discussões enriquecedoras para a prática médica, ainda que pediatria não seja a minha escolha, mas devo me deparar com esse universo diverso, em algum momento. Escolho os artigos da SBP, do ministério da saúde para estudar e basear os meus diagnósticos, condutas e patologias do meus pacientes. Consigui baixar, a versão de 2018 do livro Pronto Socorro do HC-USP, que estou utilizando também. Já uso melhor o sistema do hospital. Além dos meus pacientes, evoluo os do meu colega "espelho", quando este não vai pois o seu cronograma é diferente do meu. Já sei me deslocar pelas dependências do hospital, que é enorme, afim de solicitar e agilizar os exames de algum paciente. Meu paciente do hemangioma fez uma tomografia para esclarecer a extensão do acometimento da patologia e elucidar a causa da lesão nasolabial. Conclusão: o hemangioma é extenso (face+região cervical+clavicular direita+região occipita), envolvendo mediastino e traqueia. A hemopediatra propõe a redução do propranolol, pois pondera a possibilidade dessa droga ter causado a lesão nasolabial. A paciente com gastrointerite e ITU, mantem febre apesar de sumario de urina inocente e urocultura negativa, seguimos investigação. Acompanho além dos 3 pacientes, um outro que gera curiosidade, devido ao diagnóstico. Apesar de ter três pacientes, a medida que tenho acesso a outras curiosas histórias, procuro conhecer o diagnóstico e evolução dos casos. Esse quarto paciente é o Matheus, previamente hígido, aos 1 ano e 20 dias dias apresenta o primeiro episódio de convulsão tônico clônica, tendo sido posteriormente diagnosticado, através do ambulatório de genética do Hupes com epilepsia do atraso do desenvolvimento no 37. Apesar desse diagnóstico prévio, foi internado por conta de uma pneumonia, diagnosticada ainda na emergência, sendo transferido para enfermaria para investigação da etiologia e termino do antibiótico venoso. Seguimos com as aulas semanais, sempre 3 vezes na semana, estudamos classes de medicamentos, iniciamos pelos antibióticos utilizados pelos nossos pacientes: apresentamos a classe, espectro de ação e a justificativa para o uso. Seguimos com o estudo de mais um caso, assim como a prescrição de um outro. Temos os plantões semanais durante a semana e finais de semana de acordo com o cronograma pré-aprovado pelo Dr. Vinicius na primeira semana. Nos plantões fazemos a ronda da enfermaria, em dupla, fiz a primeira essa semana, 40 pacientes. Resolvemos as pendências da manha e fazemos admissão de novos pacientes, a cada plantão são cerca de 5 a 6 admissões. Sempre nos plantões há dois preceptores e 2 residentes e um terceiro que o apoio, dispostos a tirar as nossas duvidas e caso o plantão seja tranquilo, sem muitas ocorrências, ainda não aconteceu, darão aula.

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Finalizo o rodizio na clinica geral e sigo agora para a nefrologia, ainda dentro da enfermaria 4C. Por coincidência, os pacientes que acompanhei de perto tem alta da enfermaria. A paciente com gastroenterite e ITU, apesar da febre persistente, urocultura negativa e hemocultura negativa, e apresentação de nodulação na parte posterior da coxa direita, o que conclui-se ser um processo inflamatório em evolução, no final e após escalonamento de antibiótico e sem queixas, recebe alta para finalizar o antibiótico em domicilio. O paciente com pneumonia, fica afebril, sem tosse, e respirando, com boa saturação, em ar ambiente, ficando pendente apenas a alta da fonoaudiologia. E o paciente com desnutrição, após atingir o peso ideal para idade, e resolvida questões sociais, segue de alta e os pais orientados para retorno ambulatorial, sob pena de denuncia ao Conselho Tutelar, caso faltem a consulta. Nesse período percebi a importância do trabalho multidisciplinar para comtemplar todas as necessidades de uma criança. Não basta saber farmacologia, técnicas e métodos mais adequados, é preciso querer cuidar de pessoas. O envolvimento do pediatra e futuros pediatras vai muito além da medicina, admirável. Finalizo essa primeira semana satisfeita com o internato em pediatria, aliás como sempre, é preciso destacar a organização de pediatria. É preciso registrar também, o aprendizado no ambulatório de hepatologia. A dra. Tainá, designou que uma das R3 acompanhe a consulta com o interno, ótima ideia. As duvidas são esclarecidas em tempo real, até mesmo de exame físico, perfeito.

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Um fato marcante que gostaria de destacar durante a semana, além das diversas patologias que acometem nossos pacientes e as discussões de casos clínicos, será a respeito de um paciente que estou acompanhando desde seu internamento, cirurgia, dias na UTI e retorno para enfermaria.

Meu paciente tem 15 anos, é de um interior da Bahia, tinha uma vida independente, possui um pequeno empreendimento onde vendia frutas para seu sustento e ajuda familiar. Diante de sua cardiopatia de base uma comunicação interventricular perimembranosa + insuficiência aórtica importante + prolapso de válvula coronariana direita aórtica + dilatação de anel valvar aórtico + dilatação importante do ventrículo esquerdo e moderada do átrio esquerdo, realizou cirurgia de implante de prótese valvar + fechamento de comunicação interventricular. Tem um histórico de cansaço, astenia, comparado com outras crianças ao brincar e praticar exercícios físicos desde os 08 anos de idade, porém não procurou atendimento médico. Foi instalado marcapasso e esclarecido sobre sua nova condição de vida, que não poderia mais realizar grandes esforços físicos devido implante de válvula metálica.

Durante conversa na enfermaria sobre sua evolução pós-cirúrgica, mostrou-se choroso, impaciente, expressando desejo de ir embora, inapetente e relatou tristeza a respeito de não poder trabalhar no seu ofício anterior. Realizei uma escuta qualificada, pontuando todas as suas angústias de demonstrando interesse em seus questionamentos, sendo empática, acolhendo suas angústias e dúvidas, oferecendo o conforto necessário naquele momento juntamente com sua genitora sobre a importância da permanência, foco e determinação para sua melhora, e posterior alta em boa condições para recebê-la e a importância, a adesão terapêutica e seguimento ambulatorial do tratamento.

Diante dessa situação lembrei que nem sempre terá a cura, mas existirá a remissão, o acompanhamento para manutenção da estabilidade e/ou correção da instabilidade da saúde.

O cuidado verdadeiro abraça o outro com ternura e respeito, percebendo cada pessoa como única, traçando um caminho de acolhimento, compromisso, honestidade e conforto.

A percepção de todo o cuidado para o bem-estar do paciente, juntamente com toda a equipe de saúde, e a satisfação de no dia seguinte constatar uma mudança no comportamento e comprometimento no processo de recuperação do paciente, mostrou a importância da escuta, o reconhecimento das dificuldades e a ajuda no processo de saúde.

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Demorei para começar a escrever o portifólio, primeiro pelo fato de não saber por onde começar, depois pela angústia de algumas recordações. Por fim, descrevo aqui um pouco do que foi vivido, trago a minha trajetória no rodízio de Pediatria II.

Sou Ana Flávia Vieira, de primeira apostei todas as minhas fichas neste rodízio. Passei experiências incríveis no ano passado, em Pediatria I, imaginei que não seria diferente.

No meu primeiro dia no HAN fiquei encantada com a cardiologia pediátrica. O rodízio anterior foi na enfermaria de cardiologia do HUPES, então, fazer o link entre as doenças, a diferença do acometimento no adulto e na criança, as nuances do exame físico, a diferença na posologia da prescrição médica, entre outras características me fez ter um olhar diferente e interessado. Neste dia, pude acompanhar dois pacientes, um com Síndrome de Down, com CIA e em pós-operatório de traqueostomia e outra em pós-operatório da cirurgia de Blalock. Soube, logo após a discussão e apresentação de Dra. Isabel, que estar no HAN me traria muitos frutos e bastante aprendizado. Saí do Hospital com grandes expectativas... Antes de chegar em casa, passei por situações que me colocaram em risco e não foi possível continuar no HAN. Fiquei desolada, a quebra de expectativa e insegurança tomaram força neste final de dia. Entrei em contato com Dra. Suzy e houve a minha realocação para a UM, no Centro de Pediatria do Hupes.

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Desta vez, o primeiro dia foi na UM. Logo de cara, fui acolhida por meu colega e grande amigo Matheus e pelas residentes Carol e Dandara. Eu, particularmente, tenho um carinho especial pela gastrohepatologia e fui presenteada com a oportunidade de estar em uma enfermaria que parte dos pacientes têm acometimento desta área. No primeiro dia pude acompanhar a paciente Aylla Sophia, 5 meses, essa paciente ganhou o coração de todos da enfermaria. Sua primeira admissão foi em dezembro, depois, readmitida em fevereiro e desde então estava internada por uma vasta lista de problemas, mas dentre eles, pela cirrose biliar secundário a ductemia, hepatite colestásica, desnutrição e teve infecção por CMV neonatal. Estava em programação para realizar um transplante hepático. Fiquei angustiada ao vê-la pela primeira vez, tinha uma icterícia importante, 4+/4+, até zona 5 de Kramer, abdome globoso pela hepatoesplenomegalia, um desconforto respiratório basal. Não estava acostumada a ver tamanho acometimento hepático em uma criança tão nova. Ela

estava dormindo no nosso primeiro encontro, passei mais tarde para terminar o exame físico e ela me ganhou totalmente com o olhar. Impossível descrever a calmaria que essa criança transmitia em meio ao caos. Cheguei em casa, estudei toda história, as patologias, as interconsultas, buscando alguma brecha para melhora do estado geral. Nesta mesma semana, estava escalada para o ambulatório de Gastro e após os atendimentos houve a discussão do caso de Aylla, estavam em contato com São Paulo buscando a possibilidade da realização do transplante hepático. Uma luz no fim do túnel. Contudo, sem sucesso, SP negou o transplante pela fila de espera. Seguimos sem perspectiva.

As outras pacientes foram Geovanna Chachá, 3 anos, em pós-operatório de ressecção de cisto colédoco, por hepatojejunostomia em Y de Roux, estávamos acompanhando o pós-operatório junto a cirurgia pediátrica e desta paciente, a demanda era avaliar se havia comprometimentos e contabilizar a produtividade da Bolsa de Karay. E, também, a paciente, Ana Luísa, 11 anos, com cirrose hepática criptogênica, em investigação por uma dor abdominal, febre intermitente, rash e herpangina. Nesta paciente também me debrucei a estudar, visto o acometimento pela FOI, suspeita de dengue e estomatite herpética, além da doença de base.

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Os dias foram passando e o vínculo com as pacientes crescendo ainda mais. Na segunda semana houve a notícia de que havia a possibilidade de realização do transplante hepático de Aylla em Porto Alegre. O intuito era não colocar expectativas para não acontecer como antes, mas é impossível, não colocar expectativas. A possibilidade de um tratamento era algo viável, novamente. Aylla, neste momento, cursava com mesmo padrão de antes, sem novo comprometimento. A única queixa em questão era a alimentação, eram diárias as regurgitações após administração da dieta por via oral com Pregomin. Mas ainda assim, havia tentativas para o estímulo da dieta VO. Quanto a Chachá, estávamos no aguardo da CIP para retirada do dreno e bolsa para a alta. Ana Luísa seguia com os episódios de febre diária, deu início a um quadro de coriza e tosse, por fim, houve a suspeita de comprometimento viral, sendo encaminhada para quarto de isolamento e logo após o resultado do painel viral foi diagnosticada com Influenza vírus A. Cursou com melhora das aftas orais após realização de laserterapia pela odonto. Importante pontuar após descrição de várias interconsultas das pacientes neste portifólio que a realização da abordagem multidisciplinar é de extrema importância para a melhora do quadro geral do paciente. É nítido a mudança do quadro geral do paciente em que as equipes tem sincronia frente ao tratamento. Pude presenciar alguns problemas na UM quanto a comunicação com algumas especialidades médicas e isso é frustrante para o paciente e para a equipe. Em contrapartida, é necessário pontuar a equipe de gastropediatria que acompanham de perto toda trajetória do paciente durante o internamento. Uma das melhores passagens de visita foi quando a equipe de gastro estava presente, discutimos Aylla, Bellamy, Ana Luísa, pacientes que necessitavam de um olhar direcionado frente às condutas. E por fim, as condutas foram realizadas em conjunto e em sincronia. Deixo aqui a sugestão para que, futuramente, tenha mais passagens de visita com a equipe multi, além de abrir a discussão dos casos para outras especialidades médicas. Possibilitando sugestões de diagnósticos diferenciais para os pacientes que não tem diagnóstico fechado, questionamento das condutas diagnósticas e terapêuticas, favorecendo o bem comum que é a melhora e tratamento do paciente.

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Acredito nas coincidências da vida, penso que, estamos no lugar certo na hora certa.

Porto Alegre aceitou Aylla para o transplante e coincidentemente eu estava de plantão na enfermaria. A residente de Gastroped chegou em êxtase para dar a notícias, ficamos todas na mesma sintonia. Subimos eufóricas para dar a notícia aos pais. Foi um momento único para minha vida. Teve choro, felicidade, abraços e muita esperança. Toda enfermaria vibrou. Acreditamos que aquela era a única chance que Aylla teria e agarramos a essa possibilidade. Os dias para a viagem estavam contados, havia toda uma organização e logística. Tudo estava se encaminhando...

Por fim, após alguns dias Aylla foi para Porto Alegre, ficamos em contato com a mãe para saber atualizações. Dois dias após sua chegada, infelizmente, cursou com sepse e precisou ficar internada na UTI. Não conseguiu resistir e faleceu. Vários questionamentos vieram à tona após a notícia, inicialmente fiquei angustiada pela impotência, depois a culpa, o que será que deixamos passar? Será que ela abriria o quadro de sepse conosco? O que aconteceu neste desenrolar? As dúvidas persistiram, dias antes da viagem tinha hemocultura negativa, sem sinais ou focos de infecção. Pra mim, não tinha uma justificativa.

A certeza após toda essa descrição é que, na verdade, ela teve o melhor tratamento que poderíamos oferecer naquele momento. Vi o trabalho em equipe sendo feito da melhor forma possível. Agradeço por ter contato com essa paciente que mudou meu olhar e perspectiva sobre a vida. E as frustrações também, visto que, não temos controle de tudo e muitas vezes a vida sai dos trilhos, não conforme planejado e programado. O importante é ter objetivos pela frente, pois nos dá forças para caminhar.

Contudo, trago a poesia das utopias de Mário Quintana para lembrar que as utopias servem para marcar e iluminar o nosso caminho "Se as coisas são inatingíveis... ora! não é motivo para não querê-las. Que triste os caminhos, se não for a mágica presença das estrelas".

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Terceira semana de rodízio e a rotina outrora marcada pelo desafio do desconhecido, começa a se tornar mais leve. Na enfermaria, nesta semana tive a oportunidade de acompanhar um paciente de 11 meses, do interior da Bahia, diagnosticado com uma doença congênita rara: Criss Cross Heart.

Criss cross heart ou coração entrecuzado se caracteriza pela rotação da conexão atrioventricular e entrecruzamento dos fluxos de entrada dos ventrículos, sem movimentação concomitante dos átrios.

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Estava acompanhando o paciente Thomas, 2 anos e 6 meses, iniciou aos 10 meses com quadro de diarreia crônica, recebeu diagnóstico de APLV, houve piora da diarreia, evoluindo com presença de sangue, adinamia, febre e perda ponderal. Recebeu o diagnóstico de Doença de Crohn Estenosante no Hospital Martagão Gesteira e veio encaminhado para o Hupes para realização de infusão de imunoglobulina. Seguia com os episódios de diarreia crônica com sangue, emagrecido, episódios de febre, mas sem focos infecciosos. A febre estava sendo associada ao Crohn. Na manhã do dia 26/03, logo quando fui avaliar os pacientes no leito, a mãe relatou piora do quadro diarreico com presença de sangramento de grande monta nas últimas 24h. Avalio paciente choroso, sem febre e hipoativo. Após saída do leito, volto em 20 minutos com sinalização da equipe, pois o paciente tinha apresentado um episódio de crise convulsiva, até então nunca tinha tido antes. Toda a equipe focou na resolução do quadro em questão. O que teria acontecido? No final, foram 3 crises tônicas, com duração de cerca de 5-10 minutos, com crise de ausência, afebril, glicemia de 126, olhar vago, seguido de períodos de sonolência e hipotonia. Durante a manhã, sendo monitorizado e medicado na enfermaria. Não tinha vaga na UTI, inicialmente. Foram levantadas as hipóteses de infecção por shigella, meningite, sepse, hiponatremia. Foi realizado TC de crânio e posterior retirada do liquor, incolor, no qual evidenciou alterações como 436 leucócitos, glicose 42, pt 91,7, sendo inicialmente suspeito de meningite bacteriana pela UTI. Gerou grande repercussão, não esperávamos esse diagnóstico. Todos contactantes realizaram profilaxia com ciprofloxacino 500mg, dose única. Após discussão com Dra. Claudinha, foi evidenciado que poderia ser uma meningite viral de etiologia herpética, pelos achados no liquor, necessário a realização da introdução do aciclovir na prescrição do paciente. Concluo após grande introdução do caso que, tive a possibilidade, na última semana, de ter contato com toda uma investigação para meningite na enfermaria. A infectologista Claudinha, deu uma aula, além da análise minuciosa do liquor na avaliação da etiologia bacteriana ou viral, além disso, pude acompanhar de perto o desenrolar com a CCIH para identificação e tratamento dos contactantes. Além disso, Dra. Angela e Dra. Indhira estiveram presentes analisando toda a situação no decorrer das crises convulsivas, medidas de tratamento agudo, como manejar o paciente, a busca pelas suspeitas diagnósticas, terapêutica e diagnóstico.

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Por fim, agradeço pela oportunidade de estar na Unidade Metabólica. A preceptoria competente, dedicada e acolhedora, cada qual com suas características. Dra. Tereza com sua efetividade e resolutividade. Dra. Indhira com seu alto astral, sempre trazendo coisas novas a discussão, proativa e resolutiva. Dra. Alfa acolhedora, dedicada com as demandas dos pacientes e esforçada. Dra. Angela sempre chegava para dar direcionamento as visitas, trazia algum diagnóstico diferencial que ninguém havia pensado, me surpreendendo sempre. Após as discussões voltava para casa ansiosa para pesquisar e conhecer a doença que ela havia introduzido na discussão. Os pontos positivos da UM são vários, impossível descrever a incrível experiência que foi estar lá. Saia de casa feliz pela manhã, trabalhar em um ambiente acolhedor é sem igual, gera tranquilidade e paz. Preciso enfatizar o contato da preceptoria com os pacientes, todas tinham contato a beira leito, conheciam todas as queixas, as histórias, pertenciam ao contexto do internamento. Para mim, foi diferente ter esse contato, pois durante o internato observo que os professores não interagem com os pacientes. As residentes Dandara e Carol tem todo meu coração, agora no internato temos dimensão e podemos discriminar o padrão e características médicas que queremos possuir futuramente, com toda certeza essas duas médicas estão na minha lista. E neste final do primeiro mês enfatizo que estou amando a pediatria, não imaginei que seria tão forte. Me encontrei na gastropediatria. A dúvida agora persiste, por que não pediatria?

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O destaque desta quarta semana, foi a visita novamente, a enfermaria do HAN, da cadela Mel, que faz parte, do BEA (Bem-Estar Assistência), uma empresa, que realiza um trabalho voluntário, atuando como suporte emocional, as crianças em situação de internamento, tornando-o mais leve, acolhedor e humanizado.

A cadela Mel, uma labradora, de 2 anos e treinada com adestramento positivo, estava com um colete, que continha chocolates - em referência a Semana da Páscoa - as crianças eram incentivadas, a interagir, afagar e retirar o chocolate, porém aquelas que tinham algum receio em tocar o animal, era entregue pela tutora e condutora de Mel.

O HAN tem uma parceria com o BEA, que visa promover o bem estar e a qualidade de vida de pessoas e empresas através da interação humano-animal. A BEA ressalta também a importância do cuidado com os animais para garantir o bem-estar de todos os envolvidos.

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Nessa quarta semana de rodizio de pediatria, estou ainda na enfermaria 4C, porém em um quarto com 5 leitos destinados a nefropediatria. Isso quer dizer que estou acompanhando uma outra residente. Divido este espaço com os alunos, também de uma pública, da Uneb, não mais UFRB. Começo o rodizio com 3 paciente, dois gêmeos, de 2 anos e 9 meses, e um outro garoto com 4 anos, mas os 3 com síndrome nefrótica desconpensada por sintomas gripais. Os três em uso de corticoide, com variação de resposta a terapêutica. Um cortico dependente, outro com questionamento de resistência ao corticoide e precisando fazer biopsia para ajuste da conduta, já que há persistência da anasarca e da proteinuria. E um outro respondendo conforme o esperado ao uso do corticoide, aguardando apenas a finalização do uso de um antibióitico, EV, visto que também está tratando uma celulite. Começo a semana sem saber muito sobre o assunto, principalmente, sobre as condutas mais adequadas, dependendo da resposta para cada paciente ao uso do corticoide, mas finalizei a semana, após as visitas e estudo já entendendo o tratamento, quando definir se córtico dependente ou resistente e quais as principais condutas diante de um ou outro. Um dos pacientes por ser córtico resistente, solicitamos uma biopsia para saber qual será a próxima etapa, mas já introduzimos a ciclosporina. Permaneço frequentando as aulas do Dr. Dilton Mendonça (quer dizer que ainda não me atrasei, caso contrário já teria sido expulsa) e a cada dia que passa reconhecendo o valor das mesmas, para o internato.

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Os casos que estou tendo a oportunidade de acompanhar nessas ultimas semanas tem me acrescentado muito em aprendizado.

O primeiro é de uma criança de 3 meses com diagnóstico de hemangioma extenso que pega região de face, cervical, clavicula, toda traqueia e vai até nivel de carina. Além disso, apresenta lesão em lábio superior, secundário ao hemangioma, por consequência de isquemia e posterior necrose, deixando um aspecto muito semelhante ao lábio leporino. Mesmo tão pequeno em idade, mas com uma doença tão extensa e grave, Bryan vem comovendo toda a enfermaria de pediatria geral com seu sorriso. Há 4 semanas toda equipe está engajada em conseguir transferência para o Martagão para realização de biópsia, exame de GLUT 1 e avaliação com a equipe especialista em malformações. Tenho usado como principal fonte de estudos o documento da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre hemangioma na infância para tentar contribuir com as propostas terapeuticas e conhecimento sobre o assunto.

Hoje finalmente saiu sua vaga e a felicidade tomou conta da enfermaria, com direito a sorriso, choro de felicidade e muitas, muitas fotos para lembrar do nosso pequeno guerreiro.

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Um caso muito interessante que estou acompanhando é de uma garotinha de 1 mês. Esmeralda nasceu em seu domicilio por meio de parto vaginal realizado pelo seu pai. Foi encaminhada para o hospital da sua cidade pelo SAMU, sendo diagnósticada com sifilis em sua chegada. Foi feito o tratamento com penicilina cristalina durante 10 dias e encaminhada para UCINCO por um quadro de anemia importante, sendo realizado o suporte necessário e feito 1 CH para otimizar tratamento. Dias depois abriu quadro de colestase, sendo encaminhada para o HGRS para investigação do quadro.

Esmeralda é a mais nova de 12 irmãos, nasceu de 37 semanas, com trissomia do 21, apresentando alteração do septo atrioventricular total e uma colestase ainda a esclarecer. Foi encaminhada para nós com USG de abdome que evidenciou aumento do fígado apenas, mas logo a gastropediatria sugeriu solicitar CPRM para que avaliassemos melhor sua condição clinica.

Essa história impacta muito pois a mãe, de 45 anos, apresenta sorologia positiva para sifilis e nega querer realizar o tratamento. Mesmo após explicações sobre a doença, suas complicações e como é realizado o tratamento, a mãe não expressa o desejo de ser tratada. É triste saber que em 2024 alguem por vontade propria deseja não ser tratada para uma doença curavel! Alguem que diariamente afirma que foi ao hospital para que tratem sua filha e não a ela.

No mais, gostaria de relatar que a maior preocupação da mãe era que não pudesse amamentar sua filha por causa da doença. Por esse motivo, deixo em anexo um documento sobre infecções maternas e amamentação para que os colegas possam ter acesso com facilidade.

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Doenças maternas infecciosas e amamentação

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Além do caso de cardiopatia congênita rara - Criss Cross Heart, na terceira semana discutimos sobre a paliação na pediatria. A discussão surgiu após a apresentação dos dois casos no heart team, terem a indicação de correção cirúrgica negada. Após avaliação dos exames de imagem e clinica do paciente, os cirurgiões e clínicos convergiram para conduta expectante e paliação para os casos. A conduta final, me chamou muito a atenção, apesar de já participado de discussões sobre paliações, as perspectivas eram sempre tendo como foco o adulto. Tais fatos me levaram a reflexão como pensar em paliação para alguém que se quer aprendeu a falar? Como abordar o tema paliação e terminalidade com os responsáveis, quando se espera um desfecho sempre positivo no caso das crianças? Quais os critérios de indicação para paliação na pediatria? É diferente do adulto? A resposta para tais perguntas não são fácies, mas encontrei um artigo para auxiliar nesse processo de aprendizagem sobre o tema.

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Quarta e última semana no Hospital Ana Nery, nesse período percebo que os receios de vim para um campo de prática tão específico como a cardiopediatria foi em vão. Nessas semanas discutimos sobre as patologias congênitas mais comuns, cirurgias cardíacas  - critérios para elegibilidade, complicações especificas de cada cirurgia, sinais de hipoxemia, diferença do manejo entre hipoxemia aguda e crônica (comemoramos saturação de 85% :D),  identificar sopros e descrever sua localização, bem como associar com patologias, descrição adequada do aparelho cardiovascular e interpretação do ECG. Com toda certeza, a experiência de estagiar no HAN, acompanhando o dia a dia do serviço contribui para melhoria da minha formação e segurança nas condutas futuras que envolvam o temido coração. Nesta semana, discutimos sobre transplante de órgãos, especificamente suas indicações e critérios de elegibilidade.  A discussão surgiu em vigência de um paciente de 10 anos de idade, previamente hígido, que em período de um mês evoluiu com uma miocardiopatia dilatada. Ao ecocardiograma observa se uma fração de ejeção de 23% e hipertrabeculações do VE, reforçando a conduta da indicação de transplante de coração. Para complementar o estudo li um artigo sobre transplante cardíaco na pediatria.

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Para alegrar a enfermaria nessa semana de páscoa recebemos na quinta feira a visita da BEA, do projeto de Bem Estar com a cachorra Mel para alegrar as crianças. Além disso, literalmente o coelhinho passou no 3 andar do HAN, através de uma parceria do grupo Mixirica e hospital. Eles levam a alegria da pascoa com pintura de coelho para os pacientes e doam ovos de pascoa aos familiares. Foi uma tarde diferente para familiares que amaram a visita.

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Como explicado anteriormente, toda semana temos atividades no HGRS. Uma delas acontece as terças que é treinamento de prescrição médica. São fornecidos casos clinicos para que individualmente os alunos possam fazer a prescrição como acha que deve ser. Na sala de aula, são dividido grupos para que juntos possam discutir as prescrições, e seja criado apenas uma prescrição que represente todo o grupo. Posteriormente os grupos avaliam/julgam a prescrição dos demais grupos.

Essa semana aprendemos a fazer venóclise. Foi fornecido diferentes casos com diferentes gravidades para que possamos treinar. Tenho aprendido muito com essa dinâmica de aulas 100% praticas no lugar das tradicionais com apenas aulas téoricas.

Deixo aqui um dos materiais de estudo que utilizei durante esse processo.

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Nessa semana iniciei em um novo campo de prática - UDAP, no HUPES. Durante a semana conheci esse novo espaço do hospital, a dinâmica do serviço e a variedade de patologias dos pacientes. Nesses 7 dias, pude acompanhar pacientes com diagnóstico de síndrome nefrótica com componentes de nefrítica, otite média com evolução para mastoidite, investigação para fibrose cística e síndrome da imunodeficiência, artrite idiopática juvenil e manejo de uma paciente com rim ectópico. Ademais, durante as visitas discutimos sobre teste do pezinho, bem como a ampliação do exame e o calendário vacinal de acordo com o PNI - Plano Nacional de Imunizações.

Nesta semana, também ocorreu a oficina de noticias difíceis com a Dra Lara. A oficina foi um grande aprendizado sobre a condução de noticias difíceis, além de ensinamentos sobre a vida e pontos de vista positivos. Os casos escolhidos foram ótimos, permitiu abordar bem o protocolo spikes e o manejo em situações a qual o protocolo não supre as demandas.

Enfim, estou muito feliz com os aprendizados dessa semana e ansiosa para os próximos capítulos desse rodizio.

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Permaneço na enfermaria de nefrologia e aprendendo....havia pensado devido a insistência da realização da biopsia para um dos pacientes, que está seria definidora de conduta visto que é esse paciente não tem apresentado resultado terapêutico esperado após o uso de prednisona. Permanece anasarcado e oligurico, apesar do uso associado de prednisona, furosemida, hidroclorotiazida e reposição de albumina. Na verdade independente do resultado da biopsia ele deverá na próxima etapa terapêutica utilizar um outro imunossupressor, a cliclosporina, que ainda não foi começado em virtude do uso do antibiótico cefepime, devido a resultado da hemocultura positiva. É válido o aprendizado sobre algo tão especifico, mas acredito que no futuro enquanto médico generalista solicite ajuda aos nefrologista, mas está sendo valido o período de aprendizagem para saber qual a especialidade que poderá socorrer na vigência de: edema, derrame cavitário, proteinuria, hipoalbuminuria, ligúria. Essa semana além dos nefróticos, havia também duas crianças com DRC estágio 3 e estágio 5 dialítico, mas descompensados em virtude de síndromes gripais. E é preciso reforçar a importância do cenário de aprendizado que é criado no HGRS, é um ambiente o o interno e residente tem todas as oportunidades para aprender.

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Estou acompanhando uma paciente de 8 meses, com diagnóstico de DSAVT + CIA tipo ostium primum + CIV tipo via de entrada + CIA tipo ostium secudum + dupla via de saída do VD com transposição dos grandes vasos + estenose infundíbulo valvar pulmonar + hipoplasia importante do tronco da artéria pulmonar e ramos pulmonares + drenagem anômala total das vias pulmonares + veia cava superior esquerda persisitente e significativa circulação coalteral sistêmico-pulmonar, aos primeiros exames diante do quadro de cardiopatia complexa grave, não tinha proposta cirúrgica, porém o caso foi discutido por duas vezes na Sessão clínico cirúrgica. Na sexta-feira dia 05/04 foi decidido por Dra. Nadja, a proposta para intervenção da paciente.

A partir do resultado da Angiotomografia realizada no dia 01/04/24, que envidenciou as alterações citadas acima. A proposta é a unifocalização + correção de drenagem anômala + shunt sistêmico pulmonar. Cirurgia prevista para essa semana porém, a paciente apresentou sintomas gripais, com coriza, tosse sendo adiada para recuperação da paciente.

É uma cirurgia complicada, de grande porte, mas uma esperança para melhorar a qualidade de vida dessa paciente.

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2 semana

Segunda semana foi de continuidade no aprendizado e novas experiências. Um período de novas vitórias para alguns pacientes! Fiquei contente pela possibilidade do meu paciente hepatopata com etiologia ainda não esclarecida, ter conseguido a transferência para centro de referência para Porto Alegre para realização do TIPS e com isso conferindo maior qualidade de vida com a redução de novos episódios de melena enquanto prossegue investigação diagnóstica. O vínculo comigo (interno), residente, paciente e sua avó foi fundamental durante processo de internamento. Todo dia era um exame físico no bebê e outro na girafinha que o acompanhava ao lado do berço *-* haha. Após alta ainda continuamos em contato para saber das novidades acerca do procedimento, com toda esperança de que tudo ocorra bem!

Além disso, continuei em acompanhamento de outro pequeno paciente com Sindrome de Down e cardiopatia congênita, em aporte nutricional para cirurgia cardíaca. Discutimos a respeito do aporte nutricional e colocamos meta para que fosse possível realizar o procedimento, mas para isso foi necessário estabilizar clinicamente um paciente com padrão respiratório desconfortável. Por conta da CIA que ele tinha foi necessário o reajuste de diurético, devido a congestão e com o aumento da dose foi possível uma melhora exponencial do quadro clínico e principalmente no ganho de peso. Mostrando o quanto o manejo de comorbidades é tão importante quanto a taxa calórica. Além disso, com suspeita de APLV foi introduzido a fórmula de aminoácidos livres, sendo necessário tramitar burocraticamente sobre o leite com a prefeitura da cidade do paciente, lidando também com questões sociais e entraves regionais, aprendendo lidar com essas questões presentes no cotidiano médico.

3 semana

A cada semana um paciente me marcou de uma forma importante na metabólica. Na terceira semana, admitimos uma paciente com epidermolise bolhosa que possuía uma lesão em região de fronte, sugestiva de CEC, além de DEP e anemia crônica associadas. Proposto previamente que fosse um internamento com objetivo de biopsia de lesão e possível também dilatação endoscópica de esôfago devido a estenose prévia. No entanto, a paciente devido a história de vida sofrida pelas lesões múltiplas do EB e toda sua repercussão social e emocional, tinha um quadro ansioso importante e tinha medo de fazer os procedimentos. Portanto, o ideal conversado com a equipe é que fizéssemos os dois procedimentos num dia só. Com isso, lidamos com toda questão de alinhar o manejo entre as especialidades em prol da paciente. Foi necessário diálogo entre a pediatria, nutrologia, dermatologia e gastrologia do serviço para que colocássemos a paciente na sala cirúrgica, em apenas um dia e no mesmo fazer os dois procedimentos, evitando assim que a mesma se submeta a sedação outro dia e não piore seu quadro ansioso. No entanto, por questões de disponibilidade de horarios e sala no centro cirúrgico, a paciente foi submetida a dilatação e depois de alguns dias realizou biopsia, sem intercorrências e ficando menos aflita. Era um paciente com idade um pouco maior, já adolescente (15 anos), diferentemente dos outros pacientes da metabólica que estava acompanhando nas duas primeiras semanas e o que pude perceber que a interação é totalmente diferente. É um paciente adolescente, muita vaidosa e que estava cansada de uma vida inteira de procedimentos, de trocas de curativos, de muitos profissionais “vigiando” suas questões e isso lhe causava tanto transtorno que era perceptível no seu humor, tinha dias que ela não queria nem olhar para ninguém da equipe devido a um processo de sofrimento muito crônico. Mas ainda assim, foi possível criar um vínculo. Ela era flamenguista e eu vascaíno, pensei que essa união não daria certo, mas deu kkk e fico feliz em saber que ela foi de alta mais tranquila, apesar da aflição de aguardar o resultado de uma biopsia.

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4 semana

Na quarta semana na metabólica também foi um período de muito aprendizado e de despedida do rodízio! Feliz pelo meu paciente que ganhou peso para realização de cirurgia cardíaca e pela alta de um paciente de AIJ que também saiu da desnutrição grave. Mas o que mais me marcou nesse período foi um paciente que chegou de outra unidade já com diagnóstico de Doença de Crohn, com menos de 05 anos de idade, com história ainda de adaptação ao tratamento com corticoterapia, tendo um quadro muito importante de diarreia com sangue. Esse mesmo paciente, já chegou rapidamente com estado geral bem debilitado e evoluindo com crises convulsivas (alguns episódios de ausência e alguns tônicos) e febre, o que nos fez suspeitar dentre as várias causas de uma possível meningite. Ali, durante a intercorrência, podemos aprender junto com as preceptoras, residentes e outros colegas da equipe como manejar um paciente com convulsão diante daquele estado crítico. Ainda assim, o paciente necessitou ser remanejado para UTI com indicação de realização de liquor, o que gerou um discussão de caso clínico interessante sobre os padrões de infecção e sua repercussão no exame liquórico ( inf. Viral x bacteriano). Além de exames de imagens que levaram a suspeitar de meningite ou encefalite autoimune. No entanto, recebemos a notícia há pouco tempo que a lesão neurológica já tinha sido muito importante e o paciente entrou em processo de morte ativo, o que nos leva a muitas reflexões da nossa prática. Lembro que no dia da intercorrência, além do cuidado clínico com o paciente, tive que acalmar a mãe, chegando a abraça-la para gerar um conforto maior. Só que naquele momento ainda havia uma esperança da família sobre um melhor prognóstico. Porém, hoje a história é diferente e o prognóstico é desfavorável, o que fez com que a UTI desse a notícia para a família. Além disso, nessa mesma semana tivemos uma dinâmica muito legal com Dra. Lara a respeito do protocolo SPIKES e como lidar com situações de noticias difíceis em casos como esse e ali vimos como a comunicação nesse momento é maior instrumento de acolhimento que pode existir, exercendo a empatia com o próximo, ainda mais como num momento delicado como esse. E como diz professora Lara : “o filho de alguém é o tesouro de outra pessoa”, então sempre iremos lembrar dessas experiências e desse aprendizado.

Para fim do rodízio, ainda assim, conseguimos confraternizar e em um dos últimos dias fizemos uma pequena confraternização com muito bolo, suco, docinho e salgadinho. Refletimos sobre nossos aprendizados e celebramos nossos vínculos, criados na unidade, que espero que perdurem por muito tempo! Muito feliz por ter passado por esse rodízio ao lado de pessoas tão competentes e preocupadas com o próximo! A pediatria é encantadora!

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Essa foi minha última semana na nefrologia. Finalizo a semana com dois casos de síndrome nefrotica e dois de doença renal crônica, sendo que um estágio 3 e outro estágio 5 dialítico. Foi uma passagem interessante pela enfermaria, pois pude observar a variação das respostas as drogas escolhidas para os tratamento no caso da síndrome nefrotica e classificação dos pacientes em corticosenssivel e cortico resistente e os estágios no caso na DRC, os sintomas e a alteração do cotidiano dos pacientes, em especial desses dois adoclescentes 13 e 14 anos. Na próxima semana inicio as duas semanas restantes na emergência, e a expectativa é de novos aprendizados, como já vem ocorrendo ao longo do rodizio no HGRS. Além dos casos que temos a oportunidade de ver na enfermaria, e discutidos nas visitas, há também os casos que discutimos em sessões proporcionadas pelo Dr. Dilton Mendonça, duas vezes na semana.

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A semana foi marcada por diversos acontecimentos que mexeram com minha saúde mental e emocional. É possível ser empata sem sentir o sofrimento do paciente e de seus familiares na luta diária pela resolução ou atenuação da patologia e viver com qualidade de vida.  Todo procedimento cirúrgico tem riscos, isso é explicado, aos familiares, todas as implicações, os perigos que envolvem uma cirurgia no coração, com as mais diferentes complexidades.

Estamos em uma era com tecnologia avançada, conhecimentos e habilidades de qualidade e as chances de as cirurgias não serem bem-sucedidas são bem pequenas, mas é possível de acontecer.  O problema é quando uma cirurgia relativamente simples, complica, com acontecimentos inesperados, todavia possíveis, mas que ninguém espera como a morte.

A perda de um paciente, qualquer um, independente da idade, é dolorosa, imagine uma criança, muito desejada e amada pelos seus entes queridos, com todo um futuro pela frente.

A morte causa perplexidade, pois não era o desfecho esperado, pois a visão que se tem da medicina é de cura, de salvação, mas nem sempre isso é possível. O sentimento que fica, é que tudo o que era possível, foi feito e realizado da melhor forma por todos os profissionais envolvidos diariamente pelo restabelecimento da saúde dos indivíduos.

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Durante a semana fiz a admissão e internamento de um paciente diagnosticado com Transposição das Grandes Artérias (TGA), uma cardiopatia congênita onde ocorre em paralelo duas circulações e em uma delas o átrio direito recebe o sangue sistêmico, que se encaminha ao ventrículo direito e retorna para o corpo, quando que na outra o sangue que vem dos pulmões chega ao átrio esquerdo, se encaminha ao ventrículo esquerdo e retorna ao pulmão, ou seja, as conexões estão invertidas. Dessa forma o paciente apresenta cianose, pois o corpo não recebe oxigênio suficiente, comprometendo e agravando o quadro do paciente, podendo levar a morte.

A correção do defeito anatômico é indicada a cirurgia de Jatene, ainda nos primeiros dias ou semanas do nascimento, desconectando e reconectando os vasos em suas raízes opostas, incluindo a translocação das artérias coronárias para neoaorta. O pacienta agora com 07 anos apresenta estenose, que pode acontecer, com o tempo, sendo indicada, no caso dele, uma balonização para desobstrução.

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Reconstrução da artéria pulmonar na operação de Jatene

Bayard GONTIJO FILHO , Fernando A. FANTINI, Harold M. LORA, Cristiane MARTINS,Roberto Max LOPES, Eliane HAYDEN, Mario O. VRANDECIC

RBCCV 44205-552

Gontijo Filho B, Fantini F A, Lora H M, Martins C, Lopes R M, Hayden E, Vrandecic M O - Reconstrução da artéria pulmonar na operação de Jatene. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16(3): 236-43.

RESUMO: FUNDAMENTOS: A operação de Jatene é a técnica de escolha para correção da transposição das grandes artérias (TGA). A estenose da via de saída do ventrículo direto é a principal complicação encontrada no pós-operatório destas crianças.

OBJETIVOS: Avaliar os resultados obtidos em uma série de pacientes portadores de TGA submetidos a operação de Jatene, nos quais a reconstrução da artéria pulmonar (AP) foi realizada com dois remendos de pericárdio autólogo, procurando-se preservar ao máximo a parede aórtica nativa.

CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de Janeiro de 1998 a Fevereiro de 2000, foram operadas consecutivamente 52 crianças portadoras de TGA (38 TGA simples/14 TGA + CIV) pela técnica de Jatene, com idade variando de 3 dias a 17 meses (m=30,3 dias). Houve predomínio do sexo masculino (n=30 ou 57,7%) e peso variou de 2,400 kg a 7,400 kg (m=3,377 kg). Todos os pacientes foram operados com CEC em hipotermia moderada, normofluxo e com dose única de cardioplegia sangüínea para proteção miocárdica. O tempo médio de CEC foi de 110,6 min e o tempo médio de pinçamento aórtico de 72,5 min. A transferência coronária foi realizada em "botão", retirando-se o mínimo possível de parede aórtica nativa. A reconstrução foi realizada com dois remendos de pericárdio autólogo, ampliando-se a neo-artéria pulmonar. A avaliação da técnica foi feita através de estudo ecocardiográfico em 20 crianças com seguimento pós-operatório superior a 5 meses(m=12,7 meses).

RESULTADOS: Houve 3 (5,8%) óbitos hospitalares, sendo 2 causados por infecção pulmonar (16º e 29º DPO) e 1 por obstrução do tubo endotraqueal (8º DPO). Em todos os casos a técnica foi efetiva para ampliação da neopulmonar, mesmo nos casos de TGA + CIV com importante desproporção dos vasos. O estudo ecocardiográfico pós-operatório apresentou evidências de estenose pulmonar supravalvar em apenas 1 (5%) criança e evidência de crescimento uniforme da AP em todas as outras.

CONCLUSÃO: A técnica de reconstrução da AP, preservando-se ao máximo a parede aórtica nativa foi capaz de igualar as artérias mesmo na presença de desproporção significativa, além de propiciar resultados hemodinâmicos satisfatórios em período de até 2 anos de evolução pós-operatória.

DESCRITORES: Artéria pulmonar, cirurgia. Transposição das grandes artérias, cirurgia. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares, métodos.

INTRODUÇÃO

A transposição das grandes artérias (TGA) correspondente a aproximadamente 8% de todas cardiopatias congênitas, ocorrendo com uma freqüência de 1 em 3000 nascimentos. A correção da TGA pela técnica proposta por JATENE et al. ⁽¹⁾ representou uma dramática mudança no tratamento destas crianças, já que as técnicas de correção atrial, apesar de excelentes resultados imediatos, apresentam importantes complicações na sua evolução tardia ⁽²⁾. Por ser um procedimento cirúrgico mais complexo do que as correções atriais e, também, pela necessidade de intervenção no período neonatal, a mortalidade hospitalar com a técnica de Jatene foi relativamente alta no início da experiência(1,3). Esta mortalidade imediata foi progressivamente diminuindo, podendo hoje ser comparada à observada nas correções atriais. Apesar da grande maioria das crianças submetidas à operação de Jatene apresentarem desenvolvimento físico, psicomotor e cardiovascular normais, alguns problemas podem ser encontrados na evolução tardia. Dentre estes, a estenose pulmonar ou de via da saída do ventrículo direito (VSVD) é o mais freqüente e merece especial atenção do cirurgião pois sua incidência poderá estar diretamente relacionada à técnica cirúrgica empregada. Este relato apresenta nossa experiência com a reconstrução da artéria pulmonar (AP) na operação de Jatene nos pacientes operados nos últimos 2 anos na nossa Instituição.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

A opção pela correção primária da TGA no período neonatal pela técnica de Jatene foi consolidada no nosso Serviço ao final de 1997, sendo desenvolvidos os protocolos per e pós-operatório para o início desta fase.

Pacientes

No período de Janeiro de 1998 a Fevereiro de 2000, 52 operações de Jatene foram realizadas consecutivamente na nossa Instituição, sendo 30 (57,7%) crianças do sexo masculino e 22 (42,3%) do sexo feminino; 38 (73,1%) pacientes apresentavam TGA simples e 14 (26,9%) apresentaram TGA + CIV. A idade média das crianças operadas de TGA simples foi de 12,3 ± 9,6 dias, enquanto que no grupo TGA + CIV foi de 81,1 ± 136,1 dias, sendo que 43 (82,6%) crianças foram operadas no período neonatal. O peso corporal variou de 2,400 kg a 7,4000 kg (m=3,377 ± 0,751 kg). A atrioseptostomia pré-operatória foi utilizada em 23 (44,2%) crianças e cerclagem da artéria pulmonar em 2 (3,8%). Outras 2 crianças portadoras de TGA + CIV apresentavam coarctação de aorta associada, que foi corrigida antes da operação de Jatene. De acordo com a classificação de Planche, referente a anatomia coronária encontramos: tipo I = 40 (76,9%) casos; tipo II = 2 (3,8%) casos e tipo III = 10 (19,3%) casos.

Técnica Cirúrgica

Após abertura transesternal, procuramos mobilizar as grandes artérias e dissecar o canal arterial e ramos pulmonares sem deteriorar a condição hemodinâmica do paciente. Estabelecemos a circulação extracorpórea com apenas uma cânula atrial, terminamos a mobilização dos ramos pulmonares e seccionamos o canal arterial. Em seguida, canulamos a veia cava inferior e induzimos hipotermia até 28º C. O circuito de circulação extracorpórea foi estruturado de forma a se reduzir ao máximo o volume do prime (± 400 - 450 ml), utilizando-se os equipamentos mais adequados para tal e o menor comprimento possível dos tubos venoso e arterial. Em nenhuma criança foi utilizada hipotermia profunda e parada circulatória.

Cardioplegia sangüínea em dose única foi usada em todos os casos. O átrio direito é rotineiramente aberto para descompressão transeptal ou para correção do CIV tipo peri-membranosa. Em seguida, realizamos a secção da aorta cerca de 1,0 cm acima da junção sinotubular e secção da artéria pulmonar junto à sua bifurcação. Nos pacientes com CIV associada, do tipo muscular ou justa-arterial, realizamos a sua correção nesta fase através da valva pulmonar ou aórtica. Após manobra preconizada por LECOMPTE et al.⁽⁴⁾, procedemos a anastomose da neo-aorta e liberamos a pinça aórtica para marcar os pontos de implante das artérias coronárias. A retirada dos óstios coronários é iniciada pela borda da transsecção arterial em forma de "gota", procurando retirar-se o mínimo de tecido aórtico ( Figura 1). O reimplante de ambas coronárias foi sempre realizado com a técnica de "botão", e procedemos boa mobilização das mesmas para se evitar acotovelamentos após o implante. Para reconstrução de neo-artéria pulmonar utilizamos dois fragmentos de pericárdio autólogo em forma de "U" para reconstruir os seios de Valsalva e sistematicamente aumentar a área de anastomose. Com esta reconstrução aproximadamente 70% da área anastomótica do neotronco pulmonar é ocupada pelo tecido do próprio paciente ao contrário da técnica habitual de monopatch de pericárdio ( Figura 2).

Após o término das suturas, instilamos cola biológica nas mesmas antes do restabelecimento do fluxo coronário. O tempo de pinçamento aórtico variou de 45 a 130 min (m=72,6 ± 16,1 min) e o tempo de circulação extracorpórea de 82 a 160 min (m=110,6 ± 17,5 min). Imediatamente após a liberação do pinçamento aórtico, iniciamos infusão de solução de adrenalina e em alguns casos associada a dobutamina ou a anrinona. Em 7 (13,5%) crianças a incisão não foi fechada primariamente, sendo suturado em fragmento oval de pericárdio bovino às bordas cutâneas para fechamento esternal tardio, segundo técnica descrita previamente⁽⁵⁾.

Durante o procedimento cirúrgico foi administrada metilprednisolona (15 mg/kg), antes do início da circulação extracorpórea, e aprotinina (50.000 un/kg), dividida em três doses durante a operação.

Avaliação da VSVD e Neo-artéria Pulmonar

Vinte crianças, todas portadoras de TGA simples operadas no período neonatal, com follow-up mínimo de 5 meses de pós-operatório, foram avaliadas por estudo ecocardiográfico sendo analisada a VSVD, artéria pulmonar e ramos. Por via subcostal obteve-se a medida transversal da neopulmonar, bem como, o anel valvar. Além disto, foram obtidos os gradientes instantâneos de pico transanulares e supravalvares. A presença de estenose pulmonar supravalvar foi considerada significativa quando o gradiente pressórico foi superior a mmHg, e com diâmetro transversal da artéria pulmonar inferior ao esperado para sua superfície corporal ⁽⁶⁾. O aparelho utilizado para a avaliação ecocardiográfica foi o de HDI-3000 (A.T.L.).

RESULTADOS

Fase Hospitalar

A mortalidade hospitalar foi de 3 (5,8%) pacientes, sendo causada por infecção pulmonar em 2 crianças no 16º e 29º dia pós-operatório, respectivamente. O outro óbito foi causado por obstrução do tubo endotraqueal no 8º dia pós-operatório. Apenas 1 paciente foi reoperado para revisão da hemostasia; 1 criança desenvolveu bloqueio atrioventricular total após correção de CIV, necessitando implante de marcapasso definitivo. Outras 2 crianças desenvolveram quadro de parada cardíaca súbita de curta duração secundária a crise de hipertensão pulmonar, porém com boa resposta à reanimação, apresentando recuperação total. O tempo médio de intubação endotraqueal variou de 1 a 22 dias (m= 4,2 ± 4,5), sendo necessária traqueostomia em 1 criança. Diálise peritoneal foi utilizada em 6 (11,5%) crianças, estando presente em 2 dos 3 óbitos (p = 0,03). Nas crianças que permaneceram com esterno aberto para fechamento tardio, o 2º tempo cirúrgico foi realizado no próprio CTI entre 2º e 4º dia pós-operatório (m=3,1 ± 1,1 dias).

Fase Tardia

Houve 2 óbitos após a alta hospitalar. O primeiro no 6º mês de pós-operatório em uma criança que desenvolveu estenose severa no óstio da artéria coronária esquerda com grave disfunção ventricular (fração ejeção < 20%). A criança foi reoperada sendo feita plastia do óstio coronário sem dificuldades, sendo evidenciado que a estenose ocorreu em decorrência de um ponto adicional aplicado durante revisão de hemostasia. A criança evoluiu com disfunção ventricular severa e faleceu no 2º dia de pós-operatório. O segundo óbito ocorreu no 13º mês pós-operatório de uma criança que apresentava boa evolução e desenvolveu quadro de grave pneumonia. Uma criança sindrômica, que foi submetida a traqueostomia e, posteriormente, a gastrotomia evoluiu com hipodesenvolvimento importante, relacionado a intolerância alimentar. As demais crianças apresentaram evolução normal.

Avaliação Ecocardiográfica

Os dados de avaliação ecocardiográfica estão demonstrados na Tabela 1.

A avaliação ecocardiográfica foi realizada com um período de acompanhamento pós-operatório que variou de 5 - 24 meses (m=12,7 meses). De acordo com os critérios adotados para diagnóstico de estenose pulmonar significativa (gradiente pressórico de pico > 30 mmHg de diâmetro da artéria pulmonar inadequado para superfície corporal) foi identificada apenas 1 (5%) criança com aspecto morfológico de estenose supra-valvar e gradiente de 65 mmHg. Esta criança encontra-se assintomática e com desenvolvimento normal. Outra criança, que evoluiu com hipodesenvolvimento pondero-estatural importante já relatado anteriormente, apresenta gradiente transanular de 36 mmHg, porém com calibre adequado da artéria pulmonar para sua superfície corporal, sendo o gradiente observado ao nível transanular.

COMENTÁRIOS

A correção cirúrgica da TGA no período neonatal pela técnica de Jatene é, atualmente, o procedimento de escolha na grande maioria dos Centros de cardiopediatria. A grande evolução alcançada nos últimos anos, com significativa melhoria dos resultados imediatos e tardios, justifica o entusiasmo com a correção da TGA no plano arterial. Em 1988, NORWOOD et al. ⁽³⁾ apresentaram o resultado da operação de Jatene em um estudo multiinstitucional com uma mortalidade hospitalar média de 18% entre as 16 instituições pesquisadas. Neste estudo evidenciou-se uma grande variação do resultado entre os Serviços, sendo inclusive identificadas 6 instituições com mortalidade bem menor, as quais foram consideradas "instituições de baixo risco". Relatos mais recentes demonstram que os resultados da correção da TGA no período neonatal não só melhoraram mas também passaram a ser reproduzidos por vários grupos (6,7). Mesmo Centros menores com um número de operações relativamente pequeno relatam excelentes resultados comprovando a reprodutibilidade do procedimento, bastando para isto uma boa estruturação do Serviço ⁽⁸⁾.

Por se tratar de um procedimento cirúrgico complexo, o resultado final satisfatório depende de inúmeros fatores e dentre eles a qualidade técnica cirúrgica exerce influência decisiva tanto no pós-operatório imediato como tardio. Um dos pontos críticos da operação de Jatene é a reconstrução da artéria pulmonar (AP), sendo a estenose da via de saída do ventrículo direito (VSVD) a complicação pós-operatória mais freqüente nestas crianças (9,10). A incidência das obstruções de VSVD varia de 7 - 40% ⁽¹¹⁾, sendo a principal causa de reoperação após a alta hospitalar (12,13). O processo obstrutivo pode ocorrer na região infundibular ou anular (obstruções proximais) ou na região supravalvar (obstruções distais).

As obstruções proximais ocorrem isoladamente em uma incidência baixa, correspondendo a 11% dos casos de obstrução e dependem essencialmente de fatores morfológicos presentes em alguns casos de TGA ⁽¹⁰⁾. São mais freqüentes na presença de coarctação da aorta, comunicação intraventricular, ou quando foi realizada cerclagem prévia da AP. Com freqüência a estenose anular ou valvar está associada à estenose supravalvar ⁽¹¹⁾.

As obstruções distais podem ocorrer ao nível do tronco da artéria pulmonar, na linha de sutura da anastomose tronco-pulmonar ou mesmo nos ramos pulmonares. Além de serem bem mais freqüentes do que as obstruções proximais, estas interessam particularmente ao cirurgião pois estão diretamente relacionadas à técnica empregada no restabelecimento da VSVD ⁽¹⁰⁾.

A reconstrução da AP pode ser realizada basicamente por duas técnicas: a técnica primária ou direta, conforme preconizada por PACÍFICO et al. ⁽¹⁵⁾ quando se obtém anastomose direta entre os ramos pulmonares e a aorta nativa, e a forma indireta, quando são empregados tecidos biológicos ou sintéticos na sua reconstrução. Nesta situação, há atualmente uma maior tendência em se utilizar o pericárdio autólogo, que tem demonstrado evidências de superioridade sobre os tecidos sintéticos (Dracon, PTFE) ⁽¹⁰⁾ e mesmo sobre o pericárdio heterólogo tratado com gluteraldeído ⁽¹⁶⁾.

A reconstrução direta não é aplicável a todos os pacientes sendo necessário um "excesso" de AP e um posicionamento adequado dos grandes vasos, para não se promover tensão excessiva na anastomose ou nos ramos da AP, o que resultará em maior incidência de obstruções pós-operatórias. Os pacientes portadores de TGA + CIV, ou Taussing-Bing que geralmente apresentam AP de grandes proporções são os principais candidatos a esta técnica. Apesar da reconstrução direta não ter sido muito difundida, recentemente CARREL et al. (16) apresentaram bons resultados hemodinâmicos em uma série de 47 pacientes operados (± 25% de todos seus casos), confirmando a validade da técnica em pacientes selecionados. HASS et al. (14), entretanto, relataram que os bons resultados imediatos obtidos com a reconstrução direta, não se mantiveram a longo prazo, observando um aumento progressivo dos gradientes após o 1º ano pós-operatório.

A técnica de reconstrução indireta a AP com emprego de tecidos biológicos ou sintéticos é a mais utilizada pela grande maioria dos grupos cirúrgicos.

A retirada dos óstios coronários em "botão" com preenchimento dos orifícios com pequenos fragmentos de pericárdio, conforme o relato inicial de Jatene, não tem sido utilizada pois acompanhou-se de índice relativamente alto de estenose no nível da sutura da neo-artéria pulmonar. Este fato demonstrou a necessidade da ampliação da neo-artéria pulmonar para se evitar estenose na anastomose distal. Duas técnicas basicamente passaram a ser utilizadas: a reconstrução com monopatch de pericárdio e a reconstrução com 2 retalhos isolados de pericárdio.

A reconstrução da artéria pulmonar com "monopatch" de pericárdio autólogo tipo "pantalon" é atualmente a técnica mais empregada pela maioria dos grupos cirúrgicos (6,8,10,17,18). Com esta técnica consegue-se um remodelamento eficaz dos seios de Valsalva, além de propiciar ampla anastomose do neotronco pulmonar à AP, sem nenhuma tensão na linha de sutura. Desta forma, conseguiu-se reduzir significativamente a incidência de obstruções na VSVD mas não aboli-las por completo (11,13,18). Nesta técnica, praticamente toda a neo-artéria pulmonar é reconstituída pelo pericárdio autólogo e, além disto, a linha de sutura da anastomose do tronco à AP é realizada em quase toda sua extensão pelo pericárdio. Tratando-se de tecido desvitalizado, o desenvolvimento da artéria a este nível não será uniforme e conseqüentemente o crescimento do vaso poderá ser afetado. Acreditamos que este seja o motivo da presença de gradientes supravalvares significativos em alguns destes pacientes. Concordamos com a opinião de YASUI et al. (18) que é importante a preservação do máximo de tecido arterial nativo na reconstrução de AP, se quisermos diminuir a incidência de estenose supravalvar. Com isto em vista temos utilizado a técnica de dois retalhos de pericárdio, apesar dela ter sido substituída pela técnica de monopatch pela maioria dos cirurgiões. Procuramos seguir rigorosamente este princípio de se retirar o mínimo necessário de parede aórtica durante a transferência coronária, ao contrário do que habitualmente preconizado, quando praticamente toda parede aórtica e seio de Valsalva são ressecados durante a recolocação coronária. Nos nossos pacientes, as anastomoses coronárias foram sempre realizadas em "botão", não havendo portanto necessidade de se manter um longo segmento da aorta nativa, tal quando se usa o implante com incisões longitudinais na neo-aorta. Com a maior quantidade de tecido aórtico nativo e menores remendos na reconstrução acreditamos ser possível um crescimento mais homogêneo da neo-artéria pulmonar.

Os resultados ecocardiográficos iniciais apresentam um índice relativamente baixo de estenose pulmonar supravalvar em um período médio de evolução de 12,7 meses. Apesar do período de observação ser relativamente curto, sabemos que tal complicação incide principalmente no primeiro ano pós-operatório o que confirma em parte, a validade dos resultados encontrados. Além do mais, é possível que a incidência de 0,5% ao ano de estenose pulmonar observada na evolução tardia destes pacientes⁽¹⁰⁾ possa também diminuir, caso se consiga um crescimento uniforme da neo-artéria pulmonar.

Em conclusão, a reconstrução da artéria pulmonar com preservação máxima da parede aórtica nativa e com dois remendos de pericárdio autólogo mostrou-se efetiva, promovendo a ampliação arterial desejada em todos os pacientes e apresentou baixa incidência de estenose pulmonar supravalvar no período pós-operatório analisado.

RBCCV 44205-552

Gontijo Filho B, Fantini F A, Lora H M, Martins C, Lopes R M, Hayden E, Vrandecic M O - Reconstruction of the pulmonary artery in Jatene's operation. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16(3): 236-43.

ABSTRACT: INTRODUCTION: We describe our experience with Jatene's operation in the surgical treatment of transposition of great arteries (TGA) where pulmonary artery reconstruction was performed with two autologous pericardial patches in order to spare the maximum amount of native aortic tissue.

MATERIAL AND METHODS: There were 52 children (38 simple TGA, 14 TGA + VSD) and their age ranged from 3 days to 17 months. Body weight ranged from 2.400 to 7.400 kg (m=3.377 kg). All patients were operated under moderate hypothermia with a single infusion of blood cardioplegia. Average extracorporeal circulation time was 110.6 min and average aortic cross-clamping time was 72.5 min.

RESULTS: There were 3 (5.8%) early deaths caused by pulmonary infection in 2 of them and by obstruction of the endotracheal tube in 1. There were 2 late deaths; one in a reoperation of severe coronary ostial stenosis (6 months p.o.) and another owing to pneumonia (1 year p.o.). Late echocardiography was performed in 20 children who were operated in the neonatal period and had a minimum of 5 months follow-up (m=12.7). Supravalvular pulmonary stenosis was found in only 1 (5%) patient and results were consistent with an uniform pulmonary artery development.

CONCLUSION: Reconstruction of the pulmonary artery in Jatene's operation for TGA should be carried out with maximal preservation of the native aortic tissue.

DESCRIPTORS: Pulmonary artery, surgery. Transposition of great vessels, surgery. Cardiovascular surgery procedures, methods.

Trabalho realizado no Biocor Instituto. Belo Horizonte, MG, Brasil.

Apresentado ao 27º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 23 a 25 de março, 2000.

Endereço para correspondência: Bayard Gontijo Filho. Rua da Passagem, 280. Nova Lima, MG. CEP: 34000-000. Tel: (031) 3286-2259 - e.mail: bayardg@uai.com.br.

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Reconstrução da artéria pulmonar na operação de Jatene

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Semana 5,6,7,8

O mês de abril foi marcado pela transição de rodízio. Cheguei na UPL e fui recepcionado novamente pela mesma dupla incrível de residentes, Carol e Dandara, e as novas preceptoras do rodízio igualmente solicitas e acolhedoras Dra. Claudinha, Lorena, Priscila, Morgana, Leandra, Sandrinha. Além da equipe de suporte e multiprofissional com Sandrinha, Zezé, Thais e toda equipe que nos trouxe muito apoio.  O vínculo em equipe foi logo se fortalecendo desde o início, o que presumidamente já nos trouxe um ambiente de trabalho de muita troca e aprendizado. A UPL é uma unidade encantadora assim como a metabólica! E dessa vez o contato com os pequenos lactentes foi tão quanto especial. Lembrar da especificidade daqueles pequenos com tantas complicações do ponto de vista clínico e as vezes, somado a isso, muitas vulnerabilidades em seus contextos sociais, nos deixaram muito reflexivos enquanto internos e futuros médicos! Desde o início do mês acompanhamos pacientes com patologias agudas e crônicas. Foi possível avaliar e conhecer um paciente com ictiose e múltiplas infecções secundarias, outros pacientes com icterícia por incompatibilidade ABO, outro com atresia de vias biliares, outros com abcessos e bronquiolites. Inclusive, muito importante ter contato com pacientes com bronquiolite nessa época do ano, discutindo bastante sobre diagnostico diferencial, manejo e seguimento desse paciente em um curso de uma doença aguda que pode agravar a qualquer momento. Estive por um tempo acompanhando uma paciente que fez um importante abcesso em membro inferior direito, que melhorou após antibioticoterapia e infeccionou por VSR durante internamento, o que nos fez avaliar e discutir sobre a transmissão e como também manejar os leitos nesse período de tanta infecção na unidade. Além disso, a comunicação é outro aspecto que aprendemos a aperfeiçoar nesse período. Comunicar de forma efetiva e clara a família sobre a situação clínica de um “filho/sobrinho/neto” deixa tudo mais fácil, e amplia nossa relação profissional-paciente, o que deixa o vínculo ainda mais fortalecido e traz benefícios a todos.  Diante de tanto conhecimento prático, para além do teórico, me sinto grato por ter passado nesse rodizio com pessoas que fizeram a unidade funcionar e trazer tanta resolutividade para vida de pacientes tão pequenos, que recém vieram a esse mundo por alguma razão! Possibilitar um ambiente de compartilhar experiências, escutas, trouxe um grau maior de amadurecimento nessa jornada de conhecimento que iremos levar para toda a vida! Um grande abraço e quem sabe ... um até logo! 😊

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Primeira semana - UPL

Iniciei o rodízio de Pediatria II na Unidade de Pequenos Lactentes (UPL), no HUPES. Esta unidade presta assistência para crianças com faixa etária entre RN e 3 meses, dispondo de 10 leitos. Já no primeiro dia demonstrou ser um campo de prática muito acolhedor para os internos. Fui recebida por Dra. Sandra Queiroz, que gentilmente fez as honras da casa e em seguida a R2 se apresentou e me orientou quando a dinâmica da enfermaria. Naquele instante me senti acolhida e feliz por esta naquele ambiente.

No primeiro dia, cada interno ficou responsável por dois pacientes os quais deveríamos examinar, fazer a evolução diária e demais pendências relacionadas ao paciente e que estivessem na nossa alçada. Permaneci com os mesmos pacientes ao longo da primeira semana.

Caso 1: Prematuro extremo, com 3 meses de idade cronológica, com história de intubação na sala de parto, icterícia neonatal, risco de hemorragia peri-intraventricular, sepse, fungemia por C. albicans, CMV congênita/perinatal, problemas nutricionais, foi admitido na UPL com problemas resolvido, sendo regulado para nossa unidade devido endoftalmite endógena para avaliação da oftalmologia. Durante internamento foi realizado suplementação de zinco, ferro pela prematuridade, atualização de vacinas (inclusive palivizumabe), com ganho de peso satisfatório, em acompanhamento com equipe multiprofissional. Ao final da semana a oftalmologia diagnosticou com catarata congênita, sem necessidade de internamento, com alta para acompanhamento ambulatorial com a espacialidade.

Caso 2: Prematuro tardio, 2 meses, internado por ictiose e perda de peso. Paciente internado desde janeiro/24, apresentava descamação importante da pele e história passada de infecções do trato urinário e bacteremia. Na primeira semana, mantinha descamação de pele, irritabilidade, sem sinais de infecção e ganho de peso insatisfatório.  Diariamente tratado com vaselina e hidratante e ajuste da dieta conforme aceitação. Tem acompanhamento com assistente social para adquirir condições satisfatória da casa da família para receber a criança em casa.

Realizamos diariamente com as preceptoras, residentes e equipe multiprofissional cada um dos casos. Na visita desta semana discutimos também paciente com colestase, hipotireoidismo e episódios de hipoglicemia.  As preceptoras sempre gentis e acolhedoras, atentas as nossas dúvidas, contribuindo de forma importante para nosso crescimento.

No PE, ajudamos o residente e a preceptoria com as pendências dos pacientes como vacinação, exames, reavaliação dos casos que necessitavam, admissões.

Durante o mês de março, as segundas-feiras à tarde participava do ambulatório de genética, onde acompanhávamos os atendimentos com os residentes da genética e da pediatria, sob preceptoria da Dra Angelina.  O caso dessa semana foi feminino, 12 anos, procedente do interior da Bahia, encaminhada ao ambulatório por dificuldade de aprendizado escolar e realização de atividade da vida diária, como higienização pessoal, apresentado boa socialização. Ao exame físico:  dismorfismo facial com hipertelorismo ocular, prognatismo, estrabismo, medidas alteradas das mãos, além de fenda palatina, ausência de úvula. Genitália típica feminina e compatível para idade. Apresenta história familiar paterna de fenda palatina. A paciente foi encaminhada para ambulatório de genética geral para dar seguimento.

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Segunda semana - UPL

Nesta semana continuo acompanhando o paciente da ictiose, que manteve flutuações em relação ao ganho de peso, adicionalmente apresentou sinais clínicos e laboratoriais que evidenciaram infecção (irritabilidade, regurgitações, febrícula, elevação do PCR). Solicitou exames para investigação da infecção de foco indeterminado e iniciou antibioticoterapia empírica. Manteve tentativas de aluguel social ou melhorias da casa da família para receber a criança e aquisição do leite de seguimento.

Nesta semana também iniciei acompanhamento da uma nova admissão da UPL, lactente, 1mês e 20 dias, regulada para investigação de febre de foco indeterminado em uso de antibiótico. Evoluiu sem febre durante a semana. Apesar de ter nascido a terno, era PIG e com baixo peso ao nascer, sendo realizado alguns exames para investigar possíveis etiologia que justificassem esses sinais. Também investigou possíveis causas para quadro de hipotonia e displasia do desenvolvimento do quadril. Ao longo da semana cursou com perda de peso, apesar da boa aceitação do leite materno exclusivo e boa pega. Introduzido formula complementar + leite materno e voltou a ganhar peso de forma satisfatória.

Durante o PE desta semana, fizemos admissão de dois lactentes um caso de icterícia+ colúria e acolia fecal e outro caso de episódios de vômitos + desnutrição energético proteico.

Como habitual, ao longo da semana realizamos visitas com discussão dos casos entre internos, residentes, preceptoras e equipe multiprofissional. Adicionalmente, a pedido da profa Priscila Lira os internos deveriam fazer apresentações com tema livre da pediatria. Esta semana optei por apresentar sobre sífilis congênita, discutimos questões de residência e sanamos dúvidas relacionadas ao tema.

No ambulatório de genética acompanhei atendimento de uma  paciente feminina, 12 anos, com diagnóstico prévio de doença de Niemann-Pick. Encaminhada ao ambulatório de genética para dar seguimento pelo SUS, visto que, a paciente já era acompanhada externamente por uma neuropediatra. Assim, a paciente foi encaminhada para ambulatório de genética metabólica com dra Emília para manter acompanhamento.

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Terceira semana - UPL

Nesta semana continuo acompanhando o paciente da ictiose, que cursou a semana com melhora do quadro infeccioso e estado geral, discreto ganho de peso, realizado descalonamento do antibiótico, visto que exames revelaram bacteremia por Staphylococcus aureus. Manteve tentativas de aluguel social ou melhorias da casa da família para receber a criança e aquisição do leite de seguimento.

Também continuei acompanhado a lactente da febre sem sinais locatórios, que cursava afebril em uso de antibiótico. No fim de semana, abriu quadro de bronquiolite, inicialmente com tosse, espirros e obstrução nasal, tiragem diafragmática, necessidade de aspiração das vias aéreas, dispneia, creptos difusos bilateral, fazendo uso de Salbutamol. Conforme curva de evolução da doença, apresentou piora do quadro no meio da semana, apresentando além da tiragem subdiafragmática, retração de fúrcula e dessaturação (sat O2 90%), necessitando adicionalmente de suplementação de O2 e fisioterapia respiratória intensiva. Manteve-se afebril durante todo internamento. No fim desta semana iniciou melhora progressiva do quadro de bronquiolite.

Durante o PE desta semana, resolvemos algumas pendências dos pacientes, como exames, vacinas, não houve admissão.

Como habitual, ao longo da semana realizamos visitas com discussão dos casos entre internos, residentes, preceptoras e equipe multiprofissional. Esta semana a interna Lidiane apresentou sobre icterícia neonatal, discutimos questões de residência e sanamos dúvidas relacionadas ao tema.  Preparei apresentação sobre CMV congênita para apresentar esta semana, mas por problemas foi adiada para próxima semana.

No ambulatório de genética, acompanhei atendimento do um paciente masculino, 3 anos, com diagnóstico prévio de TEA não verbal, encaminhada ao ambulatório para avaliação de possível associação do TEA com síndromes genéticas. Durante avaliação da genética não foi identifica nenhuma outra característica, além das associadas a TEA, que justificasse relação do TEA com síndromes genéticas. Paciente foi contrarrefereciado para neuropediatra que o acompanha, com relatório contendo as devidas explicações para o não seguimento da criança no ambulatório de genética.

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Quarta semana - UPL

Nesta semana continuo acompanhando o paciente da ictiose, que cursou a semana com melhora do quadro infeccioso e estado geral (finalizou antibiótico),  evoluiu com ganho de peso inclusive ao fim da semana ultrapassou o peso do nascimento (motivo de comemoração para a equipe). Manteve tentativas de aluguel social ou melhorias da casa da família para receber a criança e aquisição do leite de seguimento para começar pensar em desospitalização.

A paciente da bronquiolite, evoluiu com melhora dos sintomas sem necessidade de suplementação de O2, fisioterapia respiratória e salbutamol. Durante quadro clínico, manteve boa aceitação da dieta (LM + fórmula) e ganho de peso, diurese e dejeções presente sem alterações. Resultado do painel viral positivo para vírus sincicial respiratório. Durante internação foram afastado: afastado displasia do desenvolvimento do quadril e demais investigações relacionadas a etiologias correlacionadas a PIG, baixo peso ao nascer. Evoluiu respondendo a terapia ocupacional para hipoatividade. Alta hospitalar!

Durante o PE desta semana, resolvemos algumas pendências dos pacientes, como exames, vacinas, não houve admissão.

Como habitual, ao longo da semana realizamos visitas com discussão dos casos entre internos, residentes, preceptoras e equipe multiprofissional. Esta semana apresentei seminário sobre CMV congênita e no dia seguinte a colega Leticia apresentou sobre Infecção do trato urinário, discutimos questões de residência e sanamos dúvidas relacionadas ao tema.

Realizamos nossa festinha de confraternização para comemorar o fim do rodízio na UPL, que foi tão acolhedor, rico de aprendizagem teórico-prática, perspectiva do contexto social dos pacientes, demostrado quando a saúde está além da doença. Agradeço as todos que compartilharam um pouco da sua vivência, experiência, conhecimento, alegrias, risos neste um mês de UPL. Grata as preceptoras Drª Lorena, Claudia, Sandra, Priscila, Leandra, Morgana;  os residentes João, Virginia e Jessica; as internas Leti e Lidi e todas equipe multi da nutrição, fisio, fono, TO, farmácia e enfermagem que nos ensinaram muito.

No ambulatório de genética, acompanhei atendimento de um paciente masculino, 37 anos, acompanhado no ambulatório de doenças raras do Hospital Roberto Santos com diagnóstico por diagnostico de neuroacantose e associado a outros sinais à esclarecer. Encaminhado ao ambulatório de genética, por via judicial, para avaliação da real necessidade da realização do exame exoma de alto custo, solicitado pelo profissional que o acompanha.

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Quinta semana - UTIP

Na 5ª semana, iniciei o rodízio da UTI PED. Esta UTI tem um perfil um pouco diferente do habitual, onde prevalece casos agudos, aqui maioria são casos crônicos associados a doenças congênitas, genéticas e/ou casos raros, alguns ainda sem diagnóstico fechado.

Na primeira semana da UTIP foi sugerido que eu acompanhasse três casos de menor complexidade para ir entendendo a dinâmica local. Diferente das enfermarias, onde o paciente é acompanhado por um interno e um residente, na UTIP o interno é responsável por evoluir pacientes diferentes dos pacientes do residente, sendo a evolução do interno avaliada pelo plantonista ou diarista. A residente passou algumas orientações e iniciamos as avaliações dos pacientes.

O primeiro dia a unidade estava um pouco agitada, me explicaram que é uma característica da segunda-feira, pois muita coisa que não faz no fim de semana precisa ser realizada no primeiro dia útil da semana. Então, foi um pouco complicado sanar as dúvidas mais básica, porém essenciais para me sentir segura para fazer a avaliação dos pacientes e evoluções. Até aqui nosso processo de formação não nos prepara para perfil de atuação na UTI, como ocorre nas enfermarias desde o ciclo básico temos contato.

Em relação aos casos clínicos: menina, 8 meses, com diagnostico de fibrose cística, com passado de insuficiência respiratória aguda secundaria a pneumonia, e atualmente com infecções recorrentes das vias respiratórias, assintomática, e em uso de antibiótico profilático. Cursou a semana estável, com suporte da fisioterapia respiratória, em ar ambiente, aguardando resposta da liberação do home care para ter alta hospitalar.

O segundo caso, menina, 10 meses, com diarreia crônica de provável etiologia secretora, em investigação diagnóstica. Afastada doença celíaca. Cursou a semana estável, em uso de antibiótico devido infecção de ponta do cateter por Enterocococos fecalis. Mantendo os episódios de diarreia, porém apresentando redução da frequência em alguns dias da semana. Segue aguardando resultados de exames da genética e da imuno para possíveis diagnóstico.

Terceiro caso, menino, 8 meses, com cardiopatia congênita, em pós-operatório de traqueostomia sec malformação da membrana laríngea e cartilagem cricóide, com história de PCR com tempo prolongado no POI, evoluindo com sequelas neurológicas em decorrência da isquemia. No fim da semana realizou gastrostomia cursando no POI com apneia e dessaturação, sendo necessário acoplar na ventilação mecânica, alternando em modo PCV e PSV conforme tolerância.

Realizamos visitas e discussão dos casos, de forma que também fui entendendo os outros casos da unidade. Fui bem acolhida pela residente, pelas diaristas e plantonistas. Finalizei a semana ainda me adaptando a particularidades e dinâmica da UTI.

No mês de abril, as segundas-feiras à tarde realizei atendimento no ambulatório de nefrologia. Nesta semana atendo caso de síndrome nefrótica corticoide dependente, compensado, inclusive com redução de dose da medicação (ciclosporina), sem corticoide. Discutido caso com as preceptoras acompanhado de um resumo dos principais pontos teóricos sobre síndrome nefrótica.

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UTI Pediatrica 1. ed. - www.meulivro.biz

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Sexta semana - UTIP

Iniciamos a sexta semana com uma situação mais delicada na UTIP. Um paciente de 4 anos, com suspeita diagnóstica de doença de Chron, cursou com episódios de convulsão, tônica, na semana passada, houve a necessidade de sedar e entubar, com retirada da sedação não acordou e diante da suspeita de morte encefálica (ME), abriu protocolo de morte encefálica. Participei da execução do exame clínico e do teste de apneia. O exame complementar foi realizado em um momento que eu não estava presente na unidade. Como o processo demorou mais que o habitual, pois o exame complementar final deve ser realizado por outra equipe, precisamos aguardar que profissionais do HGE realizasse o procedimento, o que acabou consumindo muito mais tempo, provocando ainda mais dor para os familiares. Inclusive, não foi tratado com a família a questão da doação de órgãos, visto que, o resultado definitivo de ME foi liberado a noite e seria necessário esperar até o dia seguinte para conversar com a família sobre a doação de órgãos.

Na mesma semana participei da aula prática de notícias difíceis com Dra Lara, porém não foi possível estar presente nos momentos em que os médicos conversavam com a família sobre o declínio do quadro clínico, o que poderia ser feito ou não em cada estágio da curva da doença, inclusive, quando foi definido abrir protocolo de ME. Infelizmente, não incluem o interno nesses momentos. Entendo que não são situações que requerem plateia, mas são momentos de aprendizagem para o aluno em formação médica a poucos meses do para fim do internato. Há também por parte do aluno o interesse em aprender lidar com notícias difíceis e não apenas curiosidade. Acompanhei por observação a dor dos familiares desse garoto presentes na UTIP por uma semana de internação, logo é importante que os profissionais médicos também orientem e participem o interno nessas questões da paliação e notícia difíceis.

Adicionalmente, continuei acompanhando os pacientes da semana anterior. Assim, a criança da fibrose cística cursou a semana estável, em acompanhamento com equipe multiprofissional e aguardando decisão judicial do home care. O caso clínico da garotinha com diarreia crônica, cursou com melhora do quadro e recebeu alta para enfermaria para continuar investigação do diagnóstico. E o caso do garotinho cardiopata, com sequelas neurológicas, cursou a semana com melhora do quadro respiratório, mantendo em ar ambiente, progredindo dieta, mantendo mais ativo durante o dia.

Por solicitação de Dra Carol, preparei uma apresentação sobre distúrbios hidroeletrolíticos do sódio, a qual tinha como objetivo me embasar teoricamente para entender as condutas que estavam sendo realizadas para o paciente que cursava com distúrbio do Na+, evoluindo posteriormente com ME em função da doença de base.

No ambulatório de nefrologia, atendi uma criança com síndrome nefrótica corticoide resistente, descompensada em decorrência de quadro respiratório inferior, apresentando edema em MMII e periorbital, nas condutas foi realizado das medicações e reintrodução do corticoide que estava suspenso.

Adicionalmente, as atividades da UTIP e ambulatório de nefroped a turma realizou a avaliação teórica do internato de pediatria II. A avaliação foi realizada ao longo da semana, online, na qual poderíamos abrir a qualquer momento na semana, estudar assuntos de acordo com as dúvidas existentes em cada questão. Experiência positiva tanto a nível de assimilar o conteúdo abordado e quanto para conciliar com as atividades das enfermarias e UTIP.

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Sétima semana - UTIP

Na sétima semana, continuei acompanhando a paciente com fibrose cística, que vinha bem, mas descompensou um pouco do quadro respiratório, acredita-se que devido tentativa de ficar o fim de semana apenas sob cuidados da genitora com relação a fisioterapia respiratória. Feita essa tentativa para avaliar como a criança iria cursar apenas com cuidados maternos, pensando em uma possível alta hospitalar sem home care, visto que, o mesmo ainda não foi liberado e a genitora relata desejo de uma possível evasão. Diante da resposta respiratória da criança, foi conversado com a genitora sobre os riscos para a criança que está no seu melhor momento desde internação. Ao perceber como a criança respondeu a ausência de fisioterapia respiratória sem apoio profissional e da conversa com a equipe médica, a genitora se tranquiliza quanto a questão de evasão hospitalar. A criança evoluiu com melhora do quadro ao longo da semana, após restabelecimento do acompanhamento com os profissionais da fisioterapia intensiva.

O lactente cardiopata e com sequelas neurológica, cursou a semana com melhora do quadro, tolerando bem a ventilação espontânea, sem suporte de O2, progredindo dieta sem intercorrências. Genitora começou a ser treinada para cuidados da criança pensando em uma programação futura de desospitalização.

Iniciei acompanhamento de uma criança, 8 meses, com a Síndrome de Prune-Belly, caracterizada por uma tríade clássica : ausência ou hipoplasia congênita da musculatura da parede abdominal, criptorquidia, bilateral e anormalidades do trato urinário. Chegou a unidade por descompensação do doença renal crônica secundário a infecção do trato urinário, necessitou de dialise peritoneal por 4 dias, restabelecendo a condição renal. Com condição de alta para enfermaria devido ao quadro de desnutrição energético-proteica e desconforto respiratório. Entretanto, apresentou sibilos recorrente, e equipe médica opta por manter na UTI para vigiar.

No fim desta semana, foi admitido paciente, 4 anos, com história de pneumonia comunitária complicada.

No ambulatório de nefrologia, realizei atendimento de paciente com suspeita de cisto renal esquerdo pré-parto e confirmado pós-nascimento. Segue com involução dom rim esquerdo conforme curva da doença e rim direito normal. Mantem acompanhamento com a nefrologia com tempo de retorno de 1 ano, devido boa evolução da doença.

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Oitava semana - UTIP

Iniciei a última semana da UTIP e da pediatria no internato. Até aqui a possibilidade de aprender muitos conteúdos com os casos clínicos que atendemos ou que participamos das discussões nas visitas. Na UTIP, acompanhei o caso de pneumonia comunitária complicada, que necessitou de decorticação pulmonar com resolução do pneumotórax a esquerda. Criança evolui com melhora do quadro e sendo assistido pelas equipes da cirurgia pediátrica e intensiva, sem intercorrências.

A criança da fibrose cística, cursa com estabilidade do quadro. Mantém internada aguardando liberação do Home care pela SESAB, visto que, esta semana a justiça deferiu pedido realizado pela família e advogado.

O lactente cardiopata e com sequelas neurológica, cursou a semana com melhora do quadro, tolerando bem a ventilação espontânea, sem suporte de O2, progredindo dieta sem intercorrências. Genitora realizado adequadamente os cuidados do lactente, conforme orientação da equipe multiprofissional. Aguarda liberação de insumos para desospitalização.

A paciente da Prune-belly, cursou a semana com dois picos febris no fim da semana passada e nesta semana, cedendo sem necessidade usar antitérmicos. Realizado exames para investigação infecciosa, resultados de cultura de ponta de cateter positivo para Staphylococcus haemolyticus, em uso de antibiótico profilático sem necessidade de introduzir ATB terapêutico. No inicio da semana houve necessidade de dar um passo atrás com relação progressão da dieta por via oral, por suspeita de microaspiração, contudo o Blue dye test foi negativo. Dessa forma finalizamos a semana mantendo a tentativa, com fono, para progressão da dieta por via oral . Apresenta história de rolhas e dessaturação no inicio da semana, com discreta piora do quadro respiratório, relatos de espirros, mantendo vigilância infecciosa e respiratória. Devido outras crianças com quadro de bronquiolite na UTIP, foi realizado painel viral. O lactente finaliza a semana em melhora do quadro.

Ao finalizar este rodízio, gostaria de agradecer a toda equipe na UTIP pelo acolhimento: a Dra Keli Kuss e Dra Carol, médicas diaristas e responsáveis pela preceptoria do interno, por me conduzirem de forma tranquila e atentas a questões que poderiam me causar dúvidas durante as visitas e discussões dos casos da unidade. A R3, Dra Jessica Machado pela forma calorosa que me recebeu e direcionou durante todo rodízio, encontrei nela uma amizade para vida. Aos plantonistas pelo suporte, direcionamentos e momentos de descontração. A toda equipe multiprofissional pelo acolhimento e compartilhar um pouco de seus conhecimentos técnico e prático.

No ambulatório de nefrologia, realizei atendimento de paciente com suspeita de hidronefrose, com evolução da regressão do quadro, sendo mantido acompanhamento com nefroped. Outro caso paciente de 15 anos com história de baixo peso para idade, baixa estatura para idade e IMC apresentando magreza. Com cirurgias de catarata congênita e acompanhamento também com a genética, endócrino. Sendo realizado acompanhamento com nefroped pelo diagnostico de doença renal crônica 3b, com base em exames prévios.

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Nessas ultimas semanas do rodizio pude acompanhar a especialialidade de nefrologia pediátrica no HGRS. Essa transição foi muito importante pois foi a unica especialidade que pudemos conhecer um pouco mais de perto estando em estágio externo.

Donça renal crônica, sindrome nefrótica...diversas foram as doenças que tivemos contato, mas apenas uma coisa chamava muito atenção, o quão jovem aqueles pacientes iniciavam na diálise.

Meu paciente, uma criança de 10 meses, que chega com DRC estágio 5 e com taxa de filtração glomerular em 6. De partir o coração! Foi naquele momento que pude, de perto, sentir o peso de dar uma notícia dificil para a família. A escolha da diálise peritoneal foi levando em consideração a sua idade, contexto familiar e comodidade em fazer em sua casa.

O que pude perceber na nefro é o quanto temos dificuldade em explicar uma doença que muitas vezes não vemos sintomas, apenas alterações laboratoriais. Infelizmente o pai ainda se encontra na fase de negação em fazer o procedimento, visto que aos seus olhos seu filho está bem. Mas continuamos lutando, junto com uma grande equipe multidisciplinar para trabalhar com esses pais.

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Nesse rodizio tive oportunidade de conhecer pessoas incriveis que quero levar para a vida. Residentes, professores, colegas de outras faculdades... um dos melhores rodizios que tive nesses peíodo do internato. So tenho a adradecer o tanto que cada um me acolheu e ensinou nesses ultimos 2 meses.

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Deixo aqui meu agradecimento a esse rodizio INCRIVEL, do qual vou sentir muita saudade. Até logo!

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Segunda semana:

Nessa semana comecei a entender melhor a dinâmica do serviço, participei das sessões com Dr. Dilton que foram muito proveitosas, e comecei a entender mais sobre conceitos importantes utilizados na pediatria como a venóclise.

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Terceira semana:

Esta semana foi a última no serviço de nefrologia, participei de discussões envolvendo pacientes com síndrome nefrótica, ITU e obstruções congênitas do trato urinário, além de ter conhecido o serviço de hemodiálise. No geral gostei bastante dos preceptores e da residente a qual eu estava acompanhando, definitivamente foi um serviço que valeu a pena ter contato!

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Quarta semana:

Foi nessa semana que comecei talvez a melhor parte do rodízio de pediatria, a emergência! Minha primeira semana era a última dos residentes que estavam ali, mas ainda assim o contato com todos os colegas foi ótimo, e até rolou despedida. Já em relação a experiências com os pacientes pude perceber que a dinâmica da emergência era bem diferente da nefrologia, os pacientes tinham quadros mais diversos, e na maioria dos casos rapidamente eram transferidos para outros setores, mas ainda assim sinto que sempre houve bastante aprendizado com cada caso.

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Quinta semana e Sexta semana:

Nesse período comecei a acompanhar meu primeiro paciente neuropata. Aprendi bastante como lidar com os desafios que esses pacientes podem trazer, principalmente no que tange o sistema respiratório a alimentar destes pacientes. Descobri até como avaliar de forma prática se um frasco de Salbutamol está vazio. Também participei das minhas primeiras primeiras simulações da emergência com o chefe do serviço, Dr. Flávio. Participei da simulação de parada de um paciente com desidratação, anafilaxia e obstrução de tubo, aprendendo bastante sobre o manejo de pacientes críticos e de como agir numa parada!

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Sétima e oitava semanas:

Nas últimas semanas do rodízio tive a infelicidade de terem pego meu estetocópio no primeiro dia do rodízio na enfermaria 4C de pediatria do Roberto. Apesar disso acredito foi ótimo participar das discussões de casos mais complexos, além de conseguir acompanhar os pacientes de forma longitudinal, conseguindo notar os nuances da apresentação clínica dos pacientes a cada dia. No geral acredito que a experiência do rodízio foi muito positiva!

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Os dias na UDAP têm sido de muito aprendizado!

Me sinto envolvida no processo terapêutico dos pacientes e como membro de uma equipe multiprofissional. Nas nossas visitas com frequência temos a presença da farmacêutica (Yara) e a residente (Natalia) e eventualmente de médicos especialistas para alinhar as condutas dos pacientes como reumatologia, nefrologia e urologia. Em algumas visitas também contamos com a presença da enfermagem para completar a equipe.

Sobre os pacientes, nesta semana, iniciei o acompanhamento de um paciente de 5 meses, com uma síndrome nefrótica idiopática, regulado após 2 meses de internamento no Hospital Martagão Gesteira, com necessidade de reposição de albumina a cada 48h e manutenção do quadro de anasarca. Um paciente complexo que envolveu no seu manejo o alinhamento das condutas com a nefro e pediatria. Ademais, também solicitamos interconsulta com a genética.

Trago esse caso como destaque, pois foi meu primeiro paciente em que de fato 02 equipes profissionais dialogavam diariamente para o melhor do paciente em cada conduta. Realizávamos uma "visita inicial" só com a nefro para discussão do caso e posteriormente seguíamos com a visita padrão com todos os pacientes da UDAP. Enfim, tem sido uma experiência muito enriquecedora puder acompanhar ambas as discussões e assim melhorar o meu raciocínio clinico. Entendendo também, que nem sempre, mesmo especialista irá saber conduzir 100% o caso, o estudo continuo faz parte da profissão e não devemos temer os casos complexos, mas nos certificar de uma boa equipe para garantia de um bom cuidado.

Ademais, além das discussões sobre as patologias, realço a importância de dar visibilidade aos responsáveis pelos pacientes, enxergando-os para além de informantes sobre a história clinica do menor, mas estando aberto para ouvir como estão se sentindo além da criança, compreender suas angustias, incertezas e entender que algumas "curas ou alivio" vem através da atenção ao outro.

A frase de Carl Jung reforça esta experiência - "conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana".

Eu sei é uma frase clichê, mas que expressa em sua totalidade os elementos que caracterizo como essenciais ao cuidado - conhecimento teórico, habilidade prática e empatia pelo outro. Enfim, sou grata pela oportunidade de recordar a profissional que prometi e serei aos meus pacientes e seus familiares/responsáveis.

Em anexo, trago um artigo para complementar os estudos sobre a patologia do paciente sobre síndrome nefrótica resistente ao corticoide.

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Síndrome nefrótica idiopática córtico-resistente na criança

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A sétima semana foi marcada por adversidades, uma parte do teto da UDAP cedeu e precisamos ser remanejados para um espaço menor. Diante do novo cenário, alguns pacientes precisaram ser remanejados para outros setores como a UPL, mas permaneceram sobre a responsabilidade da UDAP. Enfim, uma nova adaptação.

Nesse novo contexto, pude aprender pontos que considero importante como trabalho em equipe, elencar prioridades no manejo, comunicação com demais profissionais, sigilo quanto a identidade do paciente (Nada de nomes dos pacientes na frente do leito) e a habilidade da enfermagem com relação a gestão da unidade - ao final do dia estávamos minimamente organizados. Senti falta dessa abordagem mesmo que superficial ao longo do curso. Mas fica aqui meus parabéns não só a equipe de enfermagem, mas como a equipe de higienização, TI e os profissionais que ajudaram na mudança dos materiais.

Nesta semana, avançamos com relação ao manejo dos pacientes: fechado o diagnóstico de LES bolhoso, em um paciente do sexo masculino de 12 anos; Melhora avanço na dieta do paciente com Acidúria glutárica do tipo 1 e meu paciente Síndrome nefrótica, conseguiu espaçar a reposição de albumina de 2 dias para 1 semana, alcançando um dos marcos para dar a início ao processo de desospitalização.

Ademais, os internos se reuniram com Dr. Cristiano Britto para discussão de um caso clínico, onde pudemos aprender sobre Pneumonia Adquirida em Comunidade, complicações da doença, manejo terapêutico e responsabilidade médica. Além disso, discutimos sobre futuro profissional e experiências do internato.

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Última semana do rodízio em pediatria no Hospital Ana Nery. Foi uma experiência inédita, pois permaneci no mesmo rodízio de cardiopediatria após troca autorizada com um colega por motivo de logística. Permanecer no mesmo rodízio possibilita um melhor desempenho, pois já conhece a rotina, a equipe multiprofissional, o sistema do Ana Nery, que é diferente do HUPES e auxiliando meus colegas no aprendizado do sistema e informações colaborando conjuntamente com as residentes. Tive a oportunidade de trabalhar com residentes de pediatria em um mês e no seguinte ocorreu outra troca, permanecendo as residentes de cardiopediatria. Durante o período em que cursei encontrei residentes, assim como equipe multiprofissional comprometidas, acolhedoras, empatas, que trabalham com alegria e amor, que contagia a todos, principalmente os pacientes, servindo de exemplo a ser seguido não apenas profissionalmente, mas na vida.

A rotina diária era composta por visitas a beira leito com Dra. Isabel, na segunda e terça-feira onde passávamos os casos clínicos e discutíamos as condutas a serem tomadas, com explicação de cada caso e retiradas as dúvidas. Na terça também aconteciam as aulas com temas variados da cardiologia. As quartas e sextas as discussõe eram com Dra. Jéssica e quintas com Dr. Idelânio, na sala de prescrição e com resoluções de casos clínicos para fixação do conteúdo, onde geralmente ele ensinava desenhando as alterações estruturais existentes no coração dos pacientes.

As tardes, uma vez por semana, tínhamos plantão de enfermaria com admissão de pacientes e outras demandas que surgissem. Assim como, uma vez por semana ambulatório de especialidade.

Na sexta-feira último dia do rodízio ocorreu a sessão clínica cirúrgica onde são discutidos os casos mais complexos e condutas são acordadas mediante a necessidade cirúrgica, contribuindo para uma boa qualidade de vida do paciente. Meu paciente que acompanhei durante a semana e relatei o caso na semana anterior, com diagnóstico de TGA+FOP+canal da artéria restritivo+ Ventrículo esquerdo tipo II, tendo realizado Cirurgia de Jatene em 04/08/16, vinha em acompanhamento ambulatorial, retornou para CATE, apresentando estenose supravalvar da neopulmonar de grau importante e ao ECG admissional constatou BAVT, que suspendeu o CATE. Realizado Holter e avaliado pela arritmologia, foi liberado para o CATE, porém a balonização não foi efetiva, sendo assim na sessão clinica cirúrgica foi decidido que discutiriam com profissional responsável, a previsão de chegada de stent para cateterismo terapêutico, pois o hospital, não dispõe o stent que ele necessita; determinar em outra discussão, o tipo de marcapasso, se transvenoso ou epicárdico e se demora ou resposta negativa quanto aquisição do stent, avaliar reinternar para realizar correção cirúrgica da estenose e colocação de marcapasso ao mesmo tempo.

Enfim finalizo o internato de pediatria com conhecimentos sobre as principais cardiopatias congênitas, acreditando saber identificá-las futuramente, pois muitos colegas não tiveram essa oportunidade enriquecedora. Sou muito grata a todos que contribuíram para o meu aprendizado e aperfeiçoamento.

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Nesta semana, além dos casos que já acompanhava, pude assumir o caso de um paciente de 02 meses advindo do HAN em PO de CIV duplamente relacionada + FOP + Coactação da aorta + Canal arterial mínimo + dilatação de câmaras esquerdas. Veio regulado para o Hupes para investigação de falha na extubação com sangramento pulmonar. Pude acompanhar a avaliação e discussões da equipe da Otorrinolaringologia com a a equipe médica da UTI. Pude observar também o exame de Nasofibroscopia e aprender um pouco mais sobre a anatomia das vias aéreas superiores. O paciente acabou sendo diagnosticado com Laringomalácia e Paralisia de prega vocal esquerda. Pude aprender um pouco mais sobre essas condições.

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Essa semana quero destacar o ambiente muito favorável ao aprendizado do ambulatório de Cardiopediatria. Cardio sempre me chamou atenção um pouco mais que as outras áreas da clínica, não sei exatamente o motivo, mas acredito que seja pela objetividade das condutas, por não precisar fosforilar tanto para chegar ao diagnóstico ou ate mesmo tratamento do paciente. E na Cardioped não foi diferente. Mesmo quando não sei muito sobre a doença, sempre consigo entender a patologia e as condutas. Essa semana pude acompanhar o caso de uma paciente de 02 anos com S. de Down e cardiopatia congênita (DSAVT) já em PO tardio do defeito (no HAN). Era a primeira consulta. O ultimo ECO dela era de 2022, já em POT, e demonstrava insuficiência de grau leve das valvas atrioventriculares. Estava assintomática. Solicitamos novo ECO para acompanhamento (anual). Ótima oportunidade para aprender sobre cardiopatias congênitas em pacientes com a S. de Down.

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Cardiopatia congênita e Síndrome de Down

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Inicio essa semana na emergência pediátrica, atendendo os pacientes admitidos no dia anterior, completando as suas histórias e entendo as primeiras medidas tomadas e quais as justificativas para a permanência de cada criança nessa ala. Considerando a época do ano, um período com chuvas e temperaturas não tão altas, observei vários casos de bronquiolite viral aguda, síndromes gripais, as classificações de risco e manejo. Vimos o que é postulado e o que de fato acontece na prática como o uso ou não do broncodilatador. Vimos também manejo da miosite viral e a crítica do internamento desnecessário do paciente. E finalizando a semana participei de uma simulação que é realizada pelo Dr. Flávio, de casos que chegam a emergência e a importância das primeiras ações e quais são elas. Outro dado interessante, e digno de nota, é que no plantão, quando não demanda, o preceptor escolhe um tópico para ser discutido, um roda de conversa com internos e residentes, mais uma oportunidade para aprender, sem pressão. Experiência muito boa.

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Esses dias foram os ultimos na UTIp e também foram dias de despedida de uma paciente que acompanho desde o primeiro dia, e que criei um vinculo muito grande. 11 meses de vida, diagnosticada com Fibrose Cística e já tendo sido internada outras 02 vezes por insuficiência respiratória grave. Atualmente ela tá sem apresentar nenhum sintoma respiratório além do basal dela, com taquipneia e creptação leve em ápice de pulmão direito (área com atelectasia vista em exame de imagem). Atualmente colhendo secreção de ORF semanalmente para cultura. É colonizada por Pseudomonas mas devido ao quadro estável, sem indicação de tratamento com ATB. Faz azitromicina profilática 3x na semana. E por qual motivo ela não teve alta? Ela precisa de homecare visto a necessidade de fisioterapia respiratória, na tentativa de evitar colabamento de alvéolos e ela acabar infectando e retornando pra gente em estado grave novamente. Estamos em contato com o serviço social tentando esse homecare, mas até o momento tivemos muita dificuldade para conseguir. 7 empresas negaram. As negativas foram porque ela mora em uma zona de risco da cidade, onde tem tráfico de drogas. A mãe precisou ir para o interior resolver essa situação, tentar uma mudança de endereço. E a paciente acabou ficando 100% sobre os cuidados da equipe. E foi muito bem cuidada! Tudo isso ocorrendo com um ser humaninho de 11 meses de idade. No meu ultimo dia na unidade a mãe retornou (após mais de uma semana longe da pequena) e foi nítido como ela ficou feliz com a mãe por perto.

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Permaneço na emergência, finalizo o rodizio nesse local. Sigo com as aulas do Dr. Dilton Mendonça, três vezes na semana (terças, quartas e quintas) às 7h, sigo com a simulação de Dr. Flávio, e a oportunidade de mais um momento de aprendizado durante o plantão. Foi um período de imersão no "universo Ped". Vi, não só na emergência, muitas crianças com hidrocefalia, gastroenterite, Ivas, síndrome nefrótica, pneumonias das mais diversas etiologias, etc. Estudei o uso dos antibióticos em mais de três oportunidades, através de aulas especificas do assunto. Foi um período rico de aprendizado, novas relações (preceptores, internos de outras intuições públicas e privadas, residentes, outros profissionais de saúde), novas experiências. Fiquei muito grata pela oportunidade. Agradeci a dr. Dilton por fazer o diferencial na condução das suas aulas! Era árduo, por conta do transito e da distancia estar lá às 7h, mas o beneficio das aulas não tem preço. Gostaria que todos pudessem passar por este local para viverem a experiência que apenas 3 privilegiados alunos tiveram.

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Nessas ultimas 04 semanas pude acompanhar o serviço e me inserir na rotina da UDAP e do ambulatório de genética médica. Apesar do cansaço, pude acompanhar pacientes com doenças diversas. Aprendi sobre Otites e suas complicações, Arterite de Takayasu, Aplasia de medula, S. de Down, Psoríase, IVAS, ITU, Malformações renais, anorexias, desnutrição grave etc. No ambulatório de genética médica atendemos pacientes e acompanhamos as discussões onde pude aprender principalmente sobre as indicações de encaminhamento para Geneticista. Finalizando esse rodízio de pediatria, agradeço aos professores, residentes e colegas pelas trocas e aprendizados durante esses dois meses.

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Abaixo algumas referências que usei para estudo

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https://www.uptodate.com/contents/acute-otitis-media-in-children-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=otite%20media%20infantil&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2

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Acute otitis media in children: Treatment

INTRODUCTION

Acute otitis media (AOM), also called purulent otitis media and suppurative otitis media, is a common problem in children and accounts for a large proportion of pediatric antibiotic use.

The treatment of uncomplicated AOM will be reviewed here. The epidemiology, pathogenesis, diagnosis, complications, and prevention of AOM are discussed separately, as is otitis media with effusion (serous otitis media).

●(See "Acute otitis media in children: Epidemiology, microbiology, and complications".)

●(See "Acute otitis media in children: Clinical manifestations and diagnosis".)

●(See "Acute otitis media in children: Prevention of recurrence".)

Disclaimer: This generalized information is a limited summary of diagnosis, treatment, and/or medication information. It is not meant to be comprehensive and should be used as a tool to help the user understand and/or assess potential diagnostic and treatment options. It does NOT include all information about conditions, treatments, medications, side effects, or risks that may apply to a specific patient. It is not intended to be medical advice or a substitute for the medical advice, diagnosis, or treatment of a health care provider based on the health care provider's examination and assessment of a patient's specific and unique circumstances. Patients must speak with a health care provider for complete information about their health, medical questions, and treatment options, including any risks or benefits regarding use of medications. This information does not endorse any treatments or medications as safe, effective, or approved for treating a specific patient. UpToDate, Inc. and its affiliates disclaim any warranty or liability relating to this information or the use thereof. The use of this information is governed by the Terms of Use, available at https://www.wolterskluwer.com/en/know/clinical-effectiveness-terms. 2024© UpToDate, Inc. and its affiliates and/or licensors. All rights reserved.

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Acute otitis media in children: Treatment - UpToDate

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Acute otitis media in children: Treatment INTRODUCTION Acute otitis media (AOM), also called purulent otitis media and suppurative otitis media, is a common problem in children and accounts for a large proportion of pediatric antibiotic use. The treatment of uncomplicated AOM will be reviewed here.

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https://www.uptodate.com/contents/malnutrition-in-children-in-resource-limited-settings-clinical-assessment?search=desnutri%C3%A7%C3%A3o%20cal%C3%B3rica%20prot%C3%A9ica&source=search_result&selectedTitle=3%7E150&usage_type=default&display_rank=3

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Severe acute malnutrition (SAM) is a pervasive problem throughout resource-limited settings [ 1]. Severely malnourished children are often identified when brought to medical attention for an acute issue, such as diarrhea or fever, but should also be sought through community-wide screenings of vulnerable children in high-risk settings. In some cases, SAM is precipitated by political disruptions like war or natural disasters like drought, which interfere with the food supply. However, more often, SAM is simply a disease of pervasive poverty and poor hygienic conditions, compounded by socioeconomic disparities [ 2], seasonal shortages of food, and spikes in illnesses such as malaria or infectious diarrhea.

This topic review will discuss treatment of children with complicated SAM (eg, with concomitant dehydration or severe infections). Affected children are treated as inpatients in hospitals or feeding centers, using protocols promoted by the World Health Organization (WHO).

In the past, this approach was used for most children with SAM. However, experience over the last 20 years has demonstrated that children with uncomplicated SAM, constituting the vast majority of malnourished children, can and should be treated at home with support from outpatient feeding programs. This community-based management of acute malnutrition (CMAM) approach appears to produce equal or better recovery and case fatality rates, and to widen population coverage, and has been successfully implemented worldwide by governments and relief organizations. As a result, CMAM has become the international standard of care for uncomplicated cases of severe malnutrition [ 3-5].

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●(See "Malnutrition in children in resource-limited settings: Clinical assessment".)

Disclaimer: This generalized information is a limited summary of diagnosis, treatment, and/or medication information. It is not meant to be comprehensive and should be used as a tool to help the user understand and/or assess potential diagnostic and treatment options. It does NOT include all information about conditions, treatments, medications, side effects, or risks that may apply to a specific patient. It is not intended to be medical advice or a substitute for the medical advice, diagnosis, or treatment of a health care provider based on the health care provider's examination and assessment of a patient's specific and unique circumstances. Patients must speak with a health care provider for complete information about their health, medical questions, and treatment options, including any risks or benefits regarding use of medications. This information does not endorse any treatments or medications as safe, effective, or approved for treating a specific patient. UpToDate, Inc. and its affiliates disclaim any warranty or liability relating to this information or the use thereof. The use of this information is governed by the Terms of Use, available at https://www.wolterskluwer.com/en/know/clinical-effectiveness-terms. 2024© UpToDate, Inc. and its affiliates and/or licensors. All rights reserved.

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Management of complicated severe acute malnutrition in children in resource-limited settings - UpToDate

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Severe acute malnutrition (SAM) is a pervasive problem throughout resource-limited settings [ 1]. Severely malnourished children are often identified when brought to medical attention for an acute issue, such as diarrhea or fever, but should also be sought through community-wide screenings of vulnerable children in high-risk settings.

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Nessa última semana, tivemos uma aula com Dra Luiza sobre venóclise e além de discutir de forma mais detalhada os casos dos pacientes com Neurobehcet e Lúpus eritematosos sistêmico bolhoso.  Revisamos a prescrição, buscamos interação medicamentosa e assim conseguimos a chegar a identificação de um dos sintomas do paciente com neurobehçet relacionado a retenção urinaria estava associado ao efeito colateral de outra medicação. Na oportunidade discutimos sobre polifármacia, interação medicamentosa, importância de estudar os efeitos colaterais das medicações e quando ajustar as doses das medicações – a exemplo da redução do corticoide. No outro caso, discutimos o sintoma de queimação em extremidades e região abdominal do paciente com LES bolhoso, buscando compreender a etiologia – secundário a medicação? Atividade de doença? Múltiplos questionamentos. Durante a visita, pesquisando sobre os sintomas do paciente encontrei um relato de caso de um paciente de 18 anos, apresentando os mesmos sintomas queixados pelo paciente internado na UDAP, no entanto se tratava de um caso primário de uma vasculite. A patologia se chama eritromelalgia,  uma síndrome rara em que pequenas artérias (arteríolas) da pele se dilatam periodicamente, o que provoca dor semelhante a queimação, sensação de pele quente, bem como vermelhidão nos pés e, com menos frequência, nas mãos. A eritromelalgia é uma doença arterial periférica funcional. Continuando os estudos, encontramos na literatura um associação da eritomelalgia com o lúpus, sendo uma possibilidade de etiologia para os sintomas do paciente – eritromelalgia secundário ao lúpus. Iniciamos o tratamento recomendado com gabentina e foi observado melhora do quadro. Foi um momento muito rico, onde toda a equipe realizou uma busca ativa, chegando a um dignóstico muito provável durante a visita e posteriormente observar a melhora do paciente.  Tal situação realçou a importância de reservar um momento para estudar os casos do pacientes e buscar atualizações na literatura científica, garantido uma assistência de qualidade.

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Última semana do rodízio de pediatria e fico feliz em ver minha evolução. No período aprendi sobre as principais cardiopatias congênitas, aprimorei minha ausculta cardíaca e também aprendi sobre manejo das patologias durante o estágio no Ana Nery. Ademais, acrescento o suporte e atenção com todos os internos pelas residentes de pediatria, preceptores e equipe de enfermagem. As discussões de caso clinico com Dra Isabel, sempre enriquecedoras, a professora tem uma didática excelente e estimula nosso raciocínio clinico a cada etapa da condução do caso.  Na UDAP, tivemos um volume intenso de pacientes, o que permitiu acompanhar diversas patologias como otite, anemia falciforme, fibrose cística, artrite idiopática juvenil, síndrome nefrótica e nefrítica, lúpus, neurobehcet, doenças raras como acidúria glutárica do tipo 1 e a anorexia seus subtipos como purgativa e restritiva.  Agradeço também a preceptoria e residentes pelo acolhimento nesse período.

Acompanhei os ambulatórios de neuropediatria e genética médica. No ambulatório de neuropediatria a preceptoria com as Dra Naiara e Dra Fernanda, foi muito boa, pude compreender melhor o Transtorno do Espectro autista e as diferenças de cada nível de suporte.  Manejo do TDAH e o impacto do sono na qualidade de vida. No ambulatório de genética, o número de pacientes comparado aos demais ambulatórios foi reduzido, no entanto compensávamos com discussão de casos ou sobre momento de tirar dúvidas sobre a área. Sem dúvidas foi um rodízio de muito aprendizado, parte dele também está associado a organização da coordenação do rodízio. Deixo aqui meus agradecimentos a equipe coordenadora do estágio, aos preceptores e residentes com quem pude partilhar essa experiência.