# data[].attributes.body
Los antipsicóticos son un amplio grupo de medicamentos utilizados principalmente en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, además de ser útiles como tranquilizantes.

# data[].attributes.body
El pico de concentración sanguínea se alcanza entre dos y tres horas después de la ingestión de concentraciones terapéuticas, pero demora más tiempo en el caso de sobredosis.

Los antipsicóticos son eliminados principalmente por vía hepática, son sustrato del complejo enzimático citocromo P450 especialmente la CYP2D6, la eliminación renal juega un papel minoritario.

Los medicamentos que inhiben la CYP 2D6 prolongan el tiempo de eliminación de los antipsicóticos. La clozapina es específicamente metabolizada por la CYP 1A24,5.

# data[].attributes.body
Receptores de dopamina
Los antipsicóticos son antagonistas de los receptores dopaminérgicos, los antipsicóticos típicos tienen afinidad por los receptores D1 y D2, mientras que los antipsicóticos atípicos tienen mayor afinidad por los receptores D1

Receptores serotoninérgicos

Poseen efectos sobre el sistema serotoninérgico, especialmente los antipsicóticos atípicos, ya que son antagonistas de los receptores 5-HT2A, y agonistas parciales sobre los receptores 5-HT1A y 5-HT3.

Sistema glutamatérgico

Los antipsicóticos se comportan como antagonistas de los receptores NMDA y AMPA, implicados en la mejoría de la cognición6.

# data[].attributes.body
En grandes cantidades pueden generar depresión profunda del sistema nervioso central, incluyendo depresión respiratoria, pérdida de los reflejos de la vía aérea y coma.
Las manifestaciones cardiovasculares más comunes y características de la intoxicación son la taquicardia sinusal y la hipotensión
Pueden ser encontrados múltiples signos anticolinérgicos como rubicundez facial, sequedad de mucosas y piel, priapismo y retención urinaria

# data[].attributes.body
No existe tratamiento antidotal específico y en caso de manifestaciones graves de la intoxicación, el tratamiento se debe enfocar al soporte del paciente.

ABC: siempre es fundamental la evaluación de la vía aérea, y el estado hemodinámico, así como la consecución de los accesos venosos y el tratamiento con líquidos endovenosos al inicio de la atención

# data[].attributes.body
Los medicamentos antiepilépticos o anticonvulsivantes, son usados en el tratamiento y la prevención de epilepsia, como estabilizadores del estado de ánimo, y en el tratamiento del dolor neuropático, por lo que constantemente existe el riesgo de exposición a estos

# data[].attributes.body
Fenitoína: la dosis terapéutica es de 300-500 mg/día en adultos, 4-7 mg/Kg/día en niños, o en general dosis de carga de 15-20 mg/kg/dosis

Ácido valpróico:

Las dosis terapéuticas van desde 15mg/kg hasta un máximo 60mg/kg las concentraciones terapéuticas están entre 50 y 150 μg/ml tiene excelente biodisponibilidad

Fenobarbital:
La dosis terapéutica es de 3-5 mg/kg/día, o de 20 mg/kg/dosis de carga

# data[].attributes.body
Fenitoina: Tiene alta unión a proteínas plasmáticas (mayor del 90%), especialmente a la albúmina, por lo que la fracción libre aumenta en pacientes con hipoalbuminemia

Fenobarbital:
Es un barbitúrico de baja liposolubilidad por lo que se distribuye en todos los compartimientos lentamente, y de vida media larga (50-150 horas), se absorbe bien por tracto gastrointestinal y tiene baja unión a proteínas (menor del 20%)

Nuevos antiepilépticos:

La gabapentina y la pregabalina son eliminadas principalmente por vía renal, sin necesidad de ser metabolizadas por el sistema citocromo P450. El levetiracetam tiene una alta biodisponibilidad, se metaboliza mediante hidrólisis y es eliminado principalmente por vía renal.

# data[].attributes.body
Fenitoína:  En la intoxicación se presentan principalmente manifestaciones neurológicas incluyendo compromiso vestibular y cerebelar se presenta disartria, letargia, temblor hiperreflexia, e incluso convulsiones y coma siendo estos más raros

Fenobarbital: se produce principalmente alteración del estado de conciencia, que puede ir desde somnolencia y letargia, acompañadas de disartria, temblor y nistagmus, hasta depresión respiratoria y coma con ausencia de respuesta al dolor e inestabilidad hemodinámica. Entre las manifestaciones cardiovasculares se encuentra principalmente la hipotensión

Ácido valpróico:   Dentro de los efectos adversos del ácido valpróico están los gastrointestinales, alopecia, temblor, trombocitopenia, hiperamonemia, alteraciones hepáticas y pancreáticas.

# data[].attributes.body
Fenitoína: Inhibe los canales de sodio; se une al sitio de unión de la batracotoxina de los canales inactivos de sodio dependientes de voltaje, prolongando el tiempo de recuperación y disminuyendo la transmisión del impulso nervioso, a altas frecuencias de descargas

Fenobarbital: Aunque no está bien esclarecido, se sabe que a concentraciones terapéuticas actúa prolongando y potenciando la acción del GABA sobre los receptores gabaérgicos GABA (A), y a altas concentraciones activa directamente los receptores. También bloquea los receptores de glutamato NMDA y AMPA8.

Ácido valpróico: Este anticonvulsivante es de amplio espectro con múltiples mecanismos celulares dentro de los cuales está el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje  aumenta el ácido gama aminobutírico, al inhibir las gaba transaminasas y aumentar su proceso de síntesis , adicionalmente bloquea los canales de calcio tipo T9.

# data[].attributes.body
En general no existen terapias antidotales específicas para la mayoría de las intoxicaciones por antiepilépticos, excepto el uso de bicarbonato de sodio, carnitina y emulsiones lipídicas en algunos casos específicos, en general el tratamiento de la intoxicación por estos medicamentos es de soporte
Todos los anticonvulsivantes inhibidores de canales de sodio tienen el riesgo de asociarse a convulsiones y arritmias, por lo que es importante tener en consideración los riesgos de adición del efecto, con otros medicamentos inhibidores de los canales de sodio como lidocaína o fenitoína.

# data[].attributes.body
Los digitálicos (o glucósidos cardiotónicos) designan una familia de medicamentos que se utilizan en cardiología. Incluyen la digoxina y la digitoxina, sustancias activas que reducen la frecuencia cardíaca aumentando la fuerzo de contracción del miocardio. Están, sobretodo, indicadas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

# data[].attributes.body
En los niños la dosis toxica se sitúa alrededor de los 0.05 mg/Kg y potencialmente mortal en mg

En los adultos la ingesta de una dosis de 2-3 mg puede producir síntomas

Situaciones de parada cardiaca se presenta generalmente con dosis superiores  a los 10mg

# data[].attributes.body
A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la «bomba de Na+» (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contractil.

Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en el potencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibras cardíacas, fenómenos que explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas.

# data[].attributes.body
La mayoría de los digitálicos se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad que varía entre el 65% y 100%. La mayor parte de la droga se une a los tejidos, en concentraciones muy superiores a las del plasma (relación tejido: plasma para la digoxina = 30:1 y para la digitoxina = 7:1).
La Digitoxina tiene una vida media de aproximadamente 5 días; se metaboliza de preferencia en el hígado y sólo un 15% se elimina por el riñón. Para alcanzar un nivel estable, se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantención.

# data[].attributes.body
En caso de intoxicación aguda  el paciente puede ser asintomático  durante 1-2 hrs  hasta que aparecen nauseas , vómitos, diarreas  y dolor abdominal .
también puede presentar letargia , confusion y debilidad

# data[].attributes.body
La prioridad y las primeras medidas  sintomáticas es la atención inicial son hacia la función cardiocirculatoria  que es el principal sistema diana en la intoxicación  por eso la constante en la toma clínica la motorización electrocardiográfica y la determinación de equilibrio acido-base , sodio, potasio, calcio y magnesio
En la intoxicacion cronica se debe suspender el aporte de digoxina y de cualquier antiarrítmico que este tomando el paciente

# data[].attributes.attachment_link.description
Los digitálicos constituyen un ejemplo extraordinariamente rico de la evolución de la farmacología y la terapéutica de los últimos 200 años. Desde muy antiguo eran conocidos los efectos de la infusión de las hojas de una flor, la dedalera (Digitalis), tanto con fines medicinales como por sus efectos potencialmente venenosos.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
5.3 Anticonvulsivantes
Marie Claire Berrouet Mejia. Médica Especialista en Toxicología Clínica. Universidad de Antioquia Docente de Farmacología y Toxicología Universidad CES, Medellín. Toxicóloga Clínica Hospital General de Medellín, Medellín Toxicóloga Clínica Clínica Soma, Medellín Miembro de la Junta Directiva de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana - ATCC Vania Cristina Chica Londoño. Médica Especialista en Toxicología Clínica, Universidad de Antioquia Médica del Instituto Psicoeducativo de Colombia -Ipsicol-, Medellín Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana - ATCC- Miembro del comité académico de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana -ATCC
Generalidades

Los medicamentos antiepilépticos o anticonvulsivantes, son usados en el tratamiento y la prevención de epilepsia, como estabilizadores del estado de ánimo, y en el tratamiento del dolor neuropático, por lo que constantemente existe el riesgo de exposición a estos. En los Estados unidos las intoxicaciones por antiepilépticos se reportan con una frecuencia entre el 3 y 8.2 de todos los casos siendo los agentes más implicados los antiepilépticos de primera

generación, es decir los antiepilépticos clásicos como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y ácido valpróico, además de generar mayor toxicidad con respecto a los antiepilépticos de segunda generación, sin desconocer que también se han reportado casos de toxicidad grave por estos.

En términos generales se puede afirmar que los mecanismos de acción o toxicidad de los anticonvulsivantes corresponden a uno de los siguientes: inhibición de canales de sodio, calcio, inhibición en la liberación de aminoácidos excitatorios o efecto GABA1,2.

Toxicocinética

Fenitoína: la dosis terapéutica es de 300-500 mg/día en adultos, 4-7 mg/Kg/día en niños, o en general dosis de carga de 15-20 mg/kg/dosis. Tras la exposición oral la fenitoína se absorbe alrededor de dos horas, y se puede extender hasta 24 horas en caso de sobredosis, ya que dadas sus propiedades altamente lipofílicas puede continuar absorbiéndose en el colon.

Tiene alta unión a proteínas plasmáticas (mayor del 90%), especialmente a la albúmina, por lo que la fracción libre aumenta en pacientes con hipoalbuminemia. Su volumen de distribución es de 0,6 L/kg, tiene menos de 5% de eliminación urinaria sin cambios, y un tiempo de vida media de 5 a 24 horas, que se extiende hasta 60 horas en la sobredosis.

Se metaboliza principalmente en el hígado y tiene una cinética de eliminación de primer orden (a mayor concentración plasmática, se elimina mayor cantidad) a concentraciones terapéuticas, pero su eliminación sigue la cinética de orden cero (se elimina constantemente la misma cantidad a pesar de las concentraciones plasmáticas) cuando hay sobredosis3,4.

Fenobarbital:

La dosis terapéutica es de 3-5 mg/kg/día, o de 20 mg/kg/dosis de carga. Es un barbitúrico de baja liposolubilidad por lo que se distribuye en todos los compartimientos lentamente, y de vida media larga (50-150 horas), se absorbe bien por tracto gastrointestinal y tiene baja unión a proteínas (menor del 20%). Es oxidado a compuestos más solubles en poco porcentaje, ya que dada su solubilidad se excreta casi sin cambios en la orina5.

Carbamazepina:

Es un anticonvulsivante lipofílico, estructuralmente relacionado con los antidepresivos tricíclicos la dosis terapéutica en adultos va desde 200mg hasta 1200mg y en niños de 10-35mg/kg alcanza concentraciones máximas entre 1.5 horas y 12 horas dependiendo de la forma farmacéutica tiene un volumen de distribución bajo de 0.8-2L/kg y unión a proteínas del 76%; sufre metabolismo microsomal por la CYP 3A4 al metabolito activo 10-11epoxido de carbamazepina, se excreta en heces en un 28% y 72% renal y tiene una vida media de 25- 65 horas.

En la terapia crónica la vida media de eliminación promedio es de 20 horas pues se debe considera el fenómeno de autoinducción. La Oxcarbazepina es un análogo de la carbamazepina que se metaboliza al metabolito monohidroxicarbazepina que, aunque es activo tiene menos efecto inductor de la CYP 3A 41,6.

Ácido valpróico:

Las dosis terapéuticas van desde 15mg/kg hasta un máximo 60mg/kg las concentraciones terapéuticas están entre 50 y 150 μg/ml tiene excelente biodisponibilidad mayor al 80% que alcanza picos en sangre en formas de liberación convencional aproximadamente en 4 a 6 horas, tiene un volumen de distribución de 11 L/1.73 m2; con una concentración libre de valproato de 92 L/1.73 m2, su unión a proteínas esta entre el 80 y 90% y esta unión disminuye en poblaciones como neonatos y ancianos o en pacientes con disfunción hepática o renal.

Se metaboliza por glucuronidación en un 80% el resto ocurre por oxidación en la mitocondria y microsomas, de esta oxidación un 14% se da por beta oxidación mitocondrial, y el 6% restante por ϖ -oxidación (omega oxidación).

El proceso de β oxidación en casos de sobredosis se ve afectado depletando los depósitos de carnitina y de acetilcoA la depleción de carnitina detiene la beta oxidación y la depleción de acetilcoA impide la formación de N-acetilglutamato un cofactor de la carbamoilfosfato sintetatsa I que es a su vez es la responsable de la incorporación del amonio en el ciclo de la urea, por lo cual hay hiperamonemia.

La excreción es fundamentalmente renal y su vida media fluctúa entre 30-60 horas en neonatos y de 9-19 horas en adultos. Es importante resaltar que la relación entre la dosis y las concentraciones es no lineal1.

Nuevos antiepilépticos:

La gabapentina y la pregabalina son eliminadas principalmente por vía renal, sin necesidad de ser metabolizadas por el sistema citocromo P450. El levetiracetam tiene una alta biodisponibilidad, se metaboliza mediante hidrólisis y es eliminado principalmente por vía renal.

La oxcarbazepina es un análogo de la carbamazepina metabolizado a monohidroxicarbazepina que es farmacológicamente activo, el cúal es conjugado y eliminado vía renal. La tiagabina es rápidamente absorbida y metabolizada por la CYP3A4. El topiramato es metabolizado por hidrolisis y conjugación a nivel hepático en un 20%, y el resto es eliminado sin cambios. La vigabatrina debe ser ajustada cuando hay compromiso de la función renal, por su alto porcentaje de eliminación renal.

La lamotrigina es glucorinada a nivel hepático. La lacosamida se excreta en un 90% en orina sin cambios7.

Mecanismo de acción

Fenitoína:

Inhibe los canales de sodio; se une al sitio de unión de la batracotoxina de los canales inactivos de sodio dependientes de voltaje, prolongando el tiempo de recuperación y disminuyendo la transmisión del impulso nervioso, a altas frecuencias de descargas3,4.

Fenobarbital:

Aunque no está bien esclarecido, se sabe que a concentraciones terapéuticas actúa prolongando y potenciando la acción del GABA sobre los receptores gabaérgicos GABA (A), y a altas concentraciones activa directamente los receptores. También bloquea los receptores de glutamato NMDA y AMPA8.

Carbamazepina-oxcarbazepina:

Al igual que la fenítoina y el ácido valproíco inhiben los canales de sodio en estado inactivo disminuyendo la habilidad para cambiar a otra conformación, adicionalmente tiene efecto anticolinérgico por bloqueo de receptores muscarínicos, sedante por efecto en receptores de histamina, es bloqueador alfa uno y estimula la liberación de ADH favoreciendo la reabsorción de agua1.

Ácido valpróico:

Este anticonvulsivante es de amplio espectro con múltiples mecanismos celulares dentro de los cuales está el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje, pero en un sitio diferente al de carbamazepina y fenitoina , aumenta el ácido gama aminobutírico, al inhibir las gaba transaminasas y aumentar su proceso de síntesis , adicionalmente bloquea los canales de calcio tipo T9.

Manifestaciones clínicas de la intoxicación

Fenitoína:

Las dosis terapéuticas Concentraciones plasmáticas normales son de 10-20μg/ml. En la intoxicación se presentan principalmente manifestaciones neurológicas incluyendo compromiso vestibular y cerebelar, y las manifestaciones están relacionadas con las concentraciones plasmáticas.

Concentraciones mayores de 20 μg/ml se asocian principalmente a nistagmus, mayores de 30 μg/ml se asocian a incoordinación motora y ataxia, con concentraciones mayores de 50 μg/ml se presenta disartria, letargia, temblor hiperreflexia, e incluso convulsiones y coma siendo estos más raros.

Cuando la sobredosis es oral es poco común el compromiso cardiaco, mientras que hay gran riesgo cuando se aplica una sobredosis intravenosa o cuando el tiempo de aplicación por esta vía es rápido, se presenta principalmente hipotensión, arritmias cardiacas o paro cardiorrespiratorio.

Estas manifestaciones cardiacas se han asociado al diluyente de la ampolla de fenitoína, ya que décadas de estudios han demostrado que es improbable la aparición de arritmias con la sobredosis oral de fenitoína incluso en intoxicaciones graves. En niños se han descrito síntomas inusuales como hiporexia, vómito, opistótonos, y signos meníngeos10,11,12,13.

Fenobarbital:

Las concentraciones plasmáticas terapéuticas son de 10 a 30 μg/ml, en la intoxicación se produce principalmente alteración del estado de conciencia, que puede ir desde somnolencia y letargia, acompañadas de disartria, temblor y nistagmus, hasta depresión respiratoria y coma con ausencia de respuesta al dolor e inestabilidad hemodinámica. Entre las manifestaciones cardiovasculares se encuentra principalmente la hipotensión, y menos comúnmente la hipotensión refractaria y el paro cardiorrespiratorio. Puede ser común la hipotermia. En piel es posible encontrar ampollas especialmente en las zonas de presión. La mioglobinuria y el daño renal secundario, obedecen a mionecrosis también por presión en decúbito14,15.

Carbamazepina-oxcarbazepina:

Las dosis terapéuticas de carbamazepina están entre 10-20 mg/kg/día para niños y la dosis de mantenimiento usual es entre 400 y 800mg día con una dosismáxima 1000mg/día en niños, en adultos la sis máxima es hasta 1600mg/día y en pacientes con tasa de filtración glomerular < 10ml/min se debe administrar el 75% de la dosis, las concentraciones terapéuticas son de sus concentraciones terapéuticas son de 4-12μg/ml y las concentraciones toxicas están por encima de 15 μg/ml.

Para oxacrbazpina en adultos la dosis inicial en adultos es de 600mg cuando hay tasa de filtración glomerular < 30ml/min se inicia con dosis de 300mg la dosis máxima en adultos es hasta 2400 mg y en niños de 8 a 10mg/kg/día sin exceder 600mg de dosis máxima.

Aunque no hay correlación entre la concentración plasmática y respuesta terapéutica se puede cuantificar el metabolito 10-monohidroxy que debería estar en un rango entre 8-35mcg/ml basado en la experiencia clínica de algunos expertos.

Por su efecto bloqueador alfa uno y el bloqueo de canales de sodio los principales riesgos asociados son cardiovasculares, neurológicos y hemodinámicos dentro de los cuales están: nistagmus (bloqueo e canales de sodio), ataxia, disartria, alteraciones en el nivel de conciencia, convulsiones inclusive esta reportado el status.

Las convulsiones son más frecuentes con concentraciones mayores a 40 μg/ml, sin embargo los niños lo pueden hacer a concentraciones bajas, se ha descrito también hipotensión, depresión miocárdica, anormalidades en la conducción, por la alteración en las fases 0- 2 y 4 del potencial de acción, el ensanchamiento del QRS se puede ver hasta en el 15% de los casos y la taquicardia sinusal es un hallazgo frecuente así como la prolongación del QT con una frecuencia de hasta el 50% de los casos, en niños se pueden evidenciar movimientos anormales.

Crónicamente se asocia cefalea, diplopía y o ataxia, la frecuencia de hiponatremia va entre 1.8% al 40%. La oxcarbazepina se ha asociado a hipotensión tinitus y bradicardia. A largo plazo se han asociado efectos adversos crónicos como citopenias y alteraciones dermatológicas graves como Steven Jhonson y necrolisis epidérmica tóxica1,6.

Ácido valpróico:

La dosis terapéutica en adultos y niños, mayores de 10 años, está entre 10-15mg/kg/día, máximo 60mg/kg/día. Las concentraciones terapéuticas van entre 50-100μg/ml. Dentro de los efectos adversos del ácido valpróico están los gastrointestinales, alopecia, temblor, trombocitopenia, hiperamonemia, alteraciones hepáticas y pancreáticas.

En dosis toxicas cursa con alteraciones del sensorio, que van desde somnolencia hasta coma, con el consecuente riesgo respiratorio, se puede encontrar miosis puntiforme síntomas gastrointestinales, y falla hepática, es importante resaltar que el compromiso hepático también se puede ver crónicamente, al igual que la encefalopatía hiperamonemica (que puede ser con pruebas hepáticas normales), en niños se ha descrito un síndrome de Reye like con fiebre, encefalopatía e hiperamonemia.

La pancreatitis también esta reportada no solo dentro de la intoxicación sino como un efecto adverso inclusive en dosis terapéuticas16.

Diagnóstico y ayudas diagnósticas

Si bien es cierto las concentraciones plasmáticas de los anticonvulsivantes de primera generación (fenobarbital, ácido valpróico, carbamazepina y fenitoína), están disponibles en nuestro medio, en ocasiones los niveles no se correlacionan con la clínica y su medición no es necesaria para iniciar el tratamiento en un paciente, es decir el diagnóstico es fundamentalmente clínico, dentro de las ayudas diagnósticas más costoefectivas en el paciente intoxicado está el electrocardiograma.

La toma del ECG no debe ser reemplazada por el monitoreo cardiaco, pues este no permite visualizar todas las derivaciones.

El ECG es una herramienta rápida, diagnostica, pronóstica y que permite cambiar conductas, son múltiples las alteraciones electrocardiográficas en las intoxicaciones por anticonvulsivantes como: taquicardia sinusal por efecto anticolinérgico común en la intoxicación por carbamazepina, prolongación del QRS en la intoxicación por bloqueadores de canales de sodio.

Con respecto a la bioquímica sanguínea, se puede encontrar acidosis metabólica hipernatremia, hipercalemia, hiperamonemia, hipocarnitinemia e hipocalcemia en la intoxicación por ácido valpróico, hiponatremia secundaria a secreción inapropiada de hormona antidiurética en la intoxicación por carbamazepina. Se debe descartar la hipoglicemia como causa de alteración del estado de conciencia1,17.

Tratamiento

En general no existen terapias antidotales específicas para la mayoría de las intoxicaciones por antiepilépticos, excepto el uso de bicarbonato de sodio, carnitina y emulsiones lipídicas en algunos casos específicos, en general el tratamiento de la intoxicación por estos medicamentos es de soporte.

La descontaminación está indicada si el paciente llega en tiempo de ventana (una hora), en caso de descontaminación en pacientes con alteración del estado de conciencia siempre se debe asegurar la vía aérea, recordando tener cuidado en la selección de los medicamentos utilizados en la secuencia de intubación, evitando medicamentos que disminuyan el umbral convulsivo o deterioren la parte hemodinámica.

Todos los anticonvulsivantes inhibidores de canales de sodio tienen el riesgo de asociarse a convulsiones y arritmias, por lo que es importante tener en consideración los riesgos de adición del efecto, con otros medicamentos inhibidores de los canales de sodio como lidocaína o fenitoína.

Fenitoína:

Se recomienda la descontaminación con lavado gástrico y carbón activado; las dosis repetidas de carbón activado pueden disminuir la vida media de 44 a 22 horas en tiempo de ventana. La hipotensión durante la infusión responde rápidamente a los cristaloides, se recomienda el uso de vasopresores como norepinefrina si no hay respuesta a cristaloides.

En el paciente con fosfofenitoína se debe prestar importancia a las alteraciones hidroelectrolíticas como hiperfosfatemia e hipocalcemia para su corrección. En presencia de convulsiones las benzodiacepinas son de elección para el tratamiento. Dentro de las medidas de eliminación extracorpórea en pacientes intoxicados gravemente, con coma prolongado o ataxia, se prefiere la hemodiálisis intermitente sobre la hemoperfusión. Nunca las concentraciones plasmáticas deben ser un criterio para su utilización3, 4, 10,18.

Fenobarbital:

Con respecto a las medidas de descontaminación, se recomiendan las dosis múltiples de carbón activado ya que logran disminuir la vida media del fenobarbital independiente de la vía de exposición. La alcalinización urinaria no se recomienda ya que el valor clínico no se ha podido demostrar sobre el teórico.

Clásicamente se han recomendado las medidas de eliminación extracorpóreas con concentraciones de fenobarbital igual o mayores de 100 μg/ml. Las recomendaciones del EXTRIP group (Extracorporeal Treatments In Poisoning) para la utilización de medidas extracorpóreas de eliminación, especialmente las hemodiálisis intermitentes son: coma prolongado, ventilación mecánica y choque, o concentraciones plasmáticas persistentemente elevadas a pesar de la utilización de las dosis múltiples de carbón activado. (5, 14,19)

Ácido valpróico:

En caso de ingesta de preparaciones de liberación retardada, se puede utilizar la irrigación gastrointestinal, también se han descrito las dosis repetidas de carbón activado y el manejo es de soporte. En caso de complicaciones como hepatotoxicidad , alteraciones como hiperamonemia, hiperlactacidemia se recomienda la administración de L-carnitina por vía venosa a una dosis de 100mg/kg a pasar en 30 minutos (máximo 6 g) seguido por una dosis de 15mg/kg cada 4 horas hasta que se compruebe descenso en los niveles de amonio sérico y se perciba una respuesta neurológica favorable.

A la hora de al interpretar los niveles de amonio sérico hay que tener precaución, puesto que los mismos no se correlacionan linealmente con la clínica del enfermo, pero sí son de gran utilidad para evaluar el estado metabólico del paciente25.

La hemodiálisis sería más efectiva que la hemoperfusión, aunque esto puede ser limitado por el colapso circulatorio. No debe utilizarse en aquellos casos que presenten concentraciones plasmáticas menores a los 850 μg/ml, debido a que todos los pacientes con dicho nivel de concentración, se han recuperado con medidas de soporte.

Las técnicas de reemplazo renal no han sido de utilidad para disminuir la mortalidad1.

Carbamazepina-oxcarbazepina:

Se debe realizar la descontaminación en tiempo de ventana, es útil la utilización de dosis múltiples de carbón activado.

Siempre que exista prolongación del complejo QRS mayor de 100 ms en el electrocardiograma, se debe instaurar el tratamiento con bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg intravenoso, directo y rápido. Cuando existen arritmias ventriculares ya instauradas también se recomienda el tratamiento con bicarbonato de sodio, más corrección de los trastornos hidroelectrolíticos.

Cuando hay convulsiones se recomiendan las benzodiacepinas. Las técnicas de eliminación extracorpóreas específicamente la hemodiálisis intermitente, se recomienda solamente en casos de convulsiones a repetición sin respuesta al tratamiento o si se presentan arritmias cardiacas que comprometan la vida20,21.

Emulsiones lipídicas:

Se ha documentado en reportes de casos de intoxicación por anticonvulsivantes, especialmente por lamotrigina y carbamazepina, por lo que se podría considerar su uso en los pacientes con cuadros clínicos graves con compromiso neurológico y cardiovascular que no han respondido al manejo inicial, el fundamento de estas emulsiones está en el efecto de inmersión lipídica, la modificación de gradientes de calcio, efectos en el transporte de ácidos grasos en la mitocondria, inotropismo positivo entre otros.

La dosis recomendada es iniciar la emulsión lipídica al 20 % a 1,5 ml/kg en 2 a 3 minutos. Continuar una infusion a 0,25 ml/kg/ min en bomba de infusión por una hora22,23,24. Se recomienda que sea manejada por profesionales especializados en Toxicología Clínica.

Seguimiento

Los pacientes deben ser vigilados de manera intrahospitalaria en su evolución clínica y paraclínica hasta la resolución completa del cuadro. Se deben monitorizar las concentraciones plasmáticas para definir reinicio de la terapia anticonvulsivante en aquellos con enfermedad epiléptica de base.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica graves.

En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Ver Más sobre la Guía de Manejo Emergencias Toxicológicas

Criterios de remisión

Todo paciente con sobredosis o intoxicación por antiepilépticos debe ser remitido a un centro hospitalario de alta complejidad, buscando un manejo multidisciplinario, especialmente si padece enfermedad convulsiva crónica.

Criterios de hospitalización en UCI

Todos los pacientes con manifestaciones graves por intoxicación con anticonvulsivantes, como alteraciones cardiovasculares, neurológicas y del estado de conciencia deben ser remitidos para continuar manejo en Unidad de Cuidado Intensivo.

Ver Más de Guías para Médicos, CLICK AQUÍ

Referencias

1. Doyon S. Anticonvulants in: Nelson L.S, Lewin N.A, Howland M.A, Hoffman R.S, Goldfrank L.R, Flomenbaum N.E. Goldfrank,s toxicologic emergencies Ed McGraw-Hill. 10ThEdition, 2013.

2. Gunaydin Y.K, Akilli N.B, Dundar Z.D, Koylu R, Sert E.T, Cekmen B, Akinci E, Cander B, Antiepileptic drug poisoning: Three-year experience. Toxicology Reports 2. 2015; 56-62.

3. Gaies E, Charfi R, Trabelsi S, Salouage I, Lakahl M, Klouz A. Acute phenytoin intoxication: two cases report and literature review. Therapie. 2011 Sep-Oct; 66(5): 461-3.

4. Craig S. Phenytoin poisoning. Neurocrit Care. 2005; 3(2):161-70.

5. Linton R. Barbiturates. Shannon M, Borron S.W, Burns M. Haddad and Winchester's clinical management of poisoning and drug overdose. Saunder Elsevier 4 ed. 2007. p. 687.692.

6. North Wales PA. Carbamazepine [prescribing information]. Teva; September 2014.

7. Sankaraneni R, Lachhwani D.Antiepileptic drugs-a review. Pediatr Ann. 2015 Feb; 44(2):e36-42.

8. Löscher W, Rogawski MA. How theories evolved concerning the mechanism of action of barbiturates. Epilepsia. 2012 Dec;53 Suppl 8:12-25.

9. Rabins PV, Blacker D, Rovner BW, et al. American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Alzheimer's Disease and Other Dementias. Second Edition. Am J Psychiatry, 2007, 164(12 Suppl):5-56.

10. Hwang WJ, Tsai JJ. An Sist Sanit Navar. Acute phenytoin intoxication: causes, symptoms, misdiagnoses, and outcomes. An Sist Sanit Navar. 2003;26 Suppl 1:65-97.

11. Lee CH, Li JY. Phenytoin intoxication and upper facial dyskinesia: an unusual presentation. Mov Disord. 2008 Jun 15;23(8):1188-9.

12. Shukla A, Sankar J, Verma A, Dubey N. BMJ Case Rep. 2013 Jun 25;2013. Acute phenytoin intoxication in a 4-year-old mimicking viral meningoencephalitis. BMJ Case Rep. 2013 Jun 25;2013.

Bibliografía

13. Algren DA, Christian MR. Phenytoin Toxicity Unlikely to Result in Arrhythmias. JAMA Intern Med. 2014;174(1):167.

14. Prajapati P, Sheikh MI, Brahmbhatt J. Barbiturate overdose: a case report. J Indian Med Assoc. 2009 Dec;107(12):897-8.

15. Rocha J, Pereira T, Ventura F, Pardal F, Brito C. Coma Blisters. Case Rep Dermatol. 2009 Oct 27;1(1):66-70.

16. Sztajnkrycer MD. Valproic acid toxicity: overview and management.J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(6):789-801.

17. Jha A, Abhilash KP, Bandhyopadhyay R, Victor PJ. Hypoglycemia - a rare complication of carbamazepine overdose.Indian J Pharmacol. 2014 Nov-Dec;46(6):651-2.

18. Anseeuw K, Mowry JB, Burdmann EA, Ghannoum M, Hoffman RS, Gosselin S, Lavergne V, Nolin TD; EXTRIP Workgroup. Extracorporeal Treatment in Phenytoin Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning ) Workgroup. Am J Kidney Dis. 2016 Feb;67(2):187-97.

19. Mactier R, Laliberté M, Mardini J, Ghannoum M, Lavergne V, Gosselin S, Hoffman RS, Nolin TD; EXTRIP Workgroup . Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. Am J Kidney Dis. 2014 Sep;64(3):347-58.

20. Soderstrom J, Murray L, Little M, Daly FF. Toxicology case of the month: Carbamazepine overdose. Emerg Med J. 2006 Nov;23(11):869-71.

21. Ghannoum M, Yates C, Galvao TF, Sowinski KM, Vo TH, Coogan A, Gosselin S, Lavergne V, Nolin TD, Hoffman RS; EXTRIP workgroup. Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup.Clin Toxicol (Phila). 2014 Dec;52(10):993-1004.

22. Cárdenas-Álvarez JE, Berrouet-Mejía MC. Uso de las emulsiones lipídicas en intoxicaciones por anestésicos locales y otras intoxicaciones: evidencia actual. Rev CES Med 2014; 28(1): 77-90.

Fuentes

23. Castanares-Zapatero D, Wittebole X, Huberlant V, Morunglav M, Hantson P. Lipid emulsion as rescue therapy in lamotrigine overdose. J Emerg Med. 2012 Jan;42(1):48-51.

24. Avcil M, Ozluer Y.E, Karaman K, Kapci M, Kantekin. Treatment of Severe Carbamazepine Intoxication with Intravenous Lipid Emulsion Therapy. J Pharmacol Clin Toxicol 3(3):1052.

25. Docampo, P, Parodi C, Domínguez M, Rodríguez E, Gallo I, Laguado N, Marlon A. Intoxicación severa por ácido valproico. Acta toxicol. argent.2014. vol.22 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Disponible en: http://www.scielo. org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-37432014000200004

# data[].attributes.attachment_link.description
Marie Claire Berrouet Mejia. Médica Especialista en Toxicología Clínica. Universidad de Antioquia Docente de Farmacología y Toxicología Universidad CES, Medellín. Toxicóloga Clínica Hospital General de Medellín, Medellín Toxicóloga Clínica Clínica Soma, Medellín Miembro de la Junta Directiva de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana - ATCC Vania Cristina Chica Londoño.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
5.7 Antipsicóticos
Vania Chica Londoño. Medica Especialista en Toxicología Clínica Universidad de Antioquia, Medellín Médica del Instituto Psicoeducativo de Colombia -Ipsicol-, Medellín Miembro del Comité Académico de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana -ATCC
Generalidades

Los antipsicóticos son un amplio grupo de medicamentos utilizados principalmente en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, además de ser útiles como tranquilizantes.

Desde el punto de vista farmacológico se pueden dividir en 3 grupos; clásicamente como típicos y atípicos, o de primera y segunda generación, diferenciados principalmente por su afinidad hacia los receptores dopaminérgicos, caracterizándose los antipsicóticos atípicos por poseer menor afinidad y por ende generar menores efectos adversos extra piramidales a dosis terapéuticas.

El aripiprazol es un antipsicótico prototipo de tercera generación (o misceláneos) estos difieren en el mecanismo de acción o estructura química, al igual que los antipsicóticos de segunda generación también poseen pocos efectos adversos extra piramidales y representan mayor impacto negativo en el perfil lipídico y la glicemia a dosis recomendadas; ver Tabla Nº 29.

En el 2010, el Centro de Control de Intoxicaciones de Estados Unidos reportó alrededor de 43.000 casos de intoxicación con antipsicóticos atípicos, incluyendo las sobredosis mixtas con otros medicamentos o con alcohol. Si bien la mortalidad secundaria a intoxicación por antipsicóticos ha disminuido a medida que los antiguos antipsicóticos están menos implicados, sigue siendo un problema importante. En Colombia se desconoce la incidencia real del problema1, 2, 3,4.

Toxicocinética

Las propiedades farmacocinéticas y toxicocinéticas son similares en la mayoría de los antipsicóticos, independiente de su grupo químico. Son lipofílicos, tienen alto volumen de distribución y se absorben bien desde al tracto gastrointestinal, aunque esta se puede retrasar por el efecto anticolinérgico.

El pico de concentración sanguínea se alcanza entre dos y tres horas después de la ingestión de concentraciones terapéuticas, pero demora más tiempo en el caso de sobredosis.

Los antipsicóticos son eliminados principalmente por vía hepática, son sustrato del complejo enzimático citocromo P450 especialmente la CYP2D6, la eliminación renal juega un papel minoritario.

Los medicamentos que inhiben la CYP 2D6 prolongan el tiempo de eliminación de los antipsicóticos. La clozapina es específicamente metabolizada por la CYP 1A24,5.

Mecanismo de acción

Si bien no todos los efectos farmacodinámicos de los antipsicóticos tienen un objetivo terapéutico, no se pueden pasar por alto ya que de estos se derivan los principales efectos adversos. En la figura Nº 5 se observan detalladamente las características de los principales antipsicóticos usados en clínica.

Receptores de dopamina

Los antipsicóticos son antagonistas de los receptores dopaminérgicos, los antipsicóticos típicos tienen afinidad por los receptores D1 y D2, mientras que los antipsicóticos atípicos tienen mayor afinidad por los receptores D1. El antagonismo dopaminérgico es responsable de la mejoría de los síntomas positivos de la esquizofrenia2.

Receptores serotoninérgicos

Poseen efectos sobre el sistema serotoninérgico, especialmente los antipsicóticos atípicos, ya que son antagonistas de los receptores 5-HT2A, y agonistas parciales sobre los receptores 5-HT1A y 5-HT3. El efecto sobre el sistema serotoninérgico disminuye los síntomas negativos de la esquizofrenia. También antagonizan los receptores 5HT4, 5HT6 y 5HT7 4, 6.

Receptores de histamina

Los antipsicóticos poseen efecto antagonista sobre los receptores H1, traduciéndose efectos sedantes y aumento de peso2,7.

Receptores alfa adrenérgicos

Los antipsicóticos son antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa 1, lo que genera vasodilatación del lecho arterial y secundariamente hipotensión, taquicardia refleja y ortostatismo7,8.

Receptores colinérgicos

Bloquean los receptores M1 y M2, por lo que se pueden encontrar efectos clínicos anticolinérgicos. Son agonistas o agonistas parciales de los receptores nicotínicos de acetilcolina alfa 2, y agonistas de los receptores alfa4-beta26,7.

Canales iónicos

Los antipsicóticos inhiben los canales lentos de sodio igual que los anti arrítmicos del grupo 1C, los canales de potasio rectificadores tardíos IK1, y los canales de calcio tipo L o de alto voltaje8.

Sistema glutamatérgico

Los antipsicóticos se comportan como antagonistas de los receptores NMDA y AMPA, implicados en la mejoría de la cognición6.

Manifestaciones clínicas de la intoxicación

La toxicidad asociada a los antipsicóticos envuelve principalmente signos y síntomas neurológicos y cardiovasculares, al mismo tiempo de que estos se convierten en la causa de muerte.

La intoxicación puede ser secundaria a intento suicida, o accidental principalmente en niños, además los antipsicóticos son usados alrededor del mundo con fines delictivos de forma similar a la burundanga1, 10.

Manifestaciones neurológicas:

Estas son proporcionales a la dosis ingerida, grandes cantidades pueden generar depresión profunda del sistema nervioso central, incluyendo depresión respiratoria, pérdida de los reflejos de la vía aérea y coma.

La disminución del umbral convulsivo y la aparición de convulsiones especialmente tonicoclónicas generalizadas se ha asociado a la sobredosis de antipsicóticos, especialmente a loxapina, y clozapina.

Puede haber confusión, agitación y alucinaciones, incluso configurándose como un delirium de larga evolución especialmente con la olanzapina, quietiapina y clozapina ya que son inhibidores muscarínicos potentes del receptor M1.

Entre los signos que suelen aparecer son la miosis explicada también por el efecto anticolinérgico, o midriasis explicada por el antagonismo de los receptores alfa.

Cuando existe sobredosis o intoxicación el riesgo de manifestaciones neurológicas extra piramidales es igual para los antipsicóticos típicos y atípicos; los síndromes agudos como la acatisia, distonía aguda y síndrome neuroléptico maligno suelen ser reversibles, mientras que los síndromes tardíos o irreversibles como la disquinesia o el parkinsonismo son improbables que aparezcan con una sobredosis aguda.

Las distonías pueden ser comunes tras sobredosis aguda de antipsicóticos1,4,11,12.

Manifestaciones cardiovasculares:

Las manifestaciones cardiovasculares más comunes y características de la intoxicación son la taquicardia sinusal y la hipotensión; la hipotensión está relacionada con el antagonismo de los receptores alfa uno, la taquicardia es secundaria a la vasodilatación y al efecto anticolinérgico.

La inhibición de los canales de sodio puede evidenciarse electrocardiográficamente cuando hay un patrón de bloqueo de rama derecha, con S en DI y R en aVR y prolongación del complejo QRS.

La prolongación del QT consecuencia de inhibición de los canales de potasio rectificadores tardíos, es muy común y genera predisposición a la aparición de cualquier tipo de arritmia ventricular, especialmente la arritmia de puntas torcidas; otro cambio electrocardiográfico es la elevación de la onda T.

Se ha descrito miocarditis tras la intoxicación aguda con clozapina y haloperidol. Las manifestaciones cardiovasculares se han descrito muy comúnmente con la tioridazina8,13,14,15.

Manifestaciones gastrointestinales:

El vómito y la diarrea han sido descritos, así como la ausencia de peristaltismo en el contexto de las manifestaciones anticolinérgicas. A pesar de las manifestaciones anticolinérgicas se ha reportado sialorrea en la intoxicación con clozapina1.

Otros síntomas:

Pueden ser encontrados múltiples signos anticolinérgicos como rubicundez facial, sequedad de mucosas y piel, priapismo y retención urinaria1,4.

Síndrome neuroléptico maligno:

Aunque es raro en la sobredosis, nunca debe pasarse por alto ya que es una causa importante de mortalidad.

Las manifestaciones clínicas a tener en cuenta son los cambios en el estado de conciencia que pueden ser fluctuantes e incluso moverse en el espectro de la agitación, o confusión y letargia hasta el coma, las manifestaciones musculares pueden ser rigidez e hipertonía hasta movimientos tonicoclónicas (secundarios a convulsiones tonicoclónicas generalizadas) o puede encontrarse solo rueda dentada.

Aparecen manifestaciones de disautonomía como hipertensión o hipotensión, bradicardia o taquicardia, hipertermia o hipotermia, y diaforesis.

Existe alto riesgo de rabdomiólisis y falla renal1, 16,17.

Diagnóstico y ayudas diagnósticas

La intoxicación por antipsicóticos siempre debe sospecharse en un paciente con antecedente de enfermedad psiquiátrica y cuadro clínico de causa desconocida, teniendo en cuenta que la coingesta con otros medicamentos también psiquiátricos, o con alcohol es alta.

Los paraclínicos a realizar serán casi siempre determinados por la gravedad del cuadro. No existe en nuestro medio pruebas de fácil disponibilidad para la detección de los antipsicóticos, por lo que no es práctico y no debe retrasar la atención del paciente.

Electrocardiograma: aún en los pacientes asintomáticos siempre debe obtenerse un electrocardiograma, para buscar indicios de inhibición de los canales de sodio como prolongación del QRS, patrón de bloqueo de rama derecha, con S en DI y R en aVR; prolongación del QT o presencia de arritmias cardiacas13,14.

Química sanguínea: es recomendable medir la función renal, hepática, el estado ácido base e hidroelectrolítico, así como la creatinfosfokinasa para valorar la posible presencia de rabdomiólisis. La medida de la glicemia puede descartar una hipoglicemia como causa importante de convulsiones1,2.

Rayos X de tórax: los pacientes con depresión del estado de conciencia, depresión respiratoria, delirium agitado o hipotensión, deberían ser evaluados con rayos X de tórax para valorar una posible broncoaspiración4,5.

Tratamiento

No existe tratamiento antidotal específico y en caso de manifestaciones graves de la intoxicación, el tratamiento se debe enfocar al soporte del paciente.

ABC: siempre es fundamental la evaluación de la vía aérea, y el estado hemodinámico, así como la consecución de los accesos venosos y el tratamiento con líquidos endovenosos al inicio de la atención1,2,5.

Descontaminación:

En el transcurso de la primera hora de ingestión deben realizarse las medidas de descontaminación incluyendo el lavado gástrico y la utilización del carbón activado.

En todo paciente con alteración del estado de conciencia y perdida de los reflejos protectores de la vía aérea debe protegerse ésta antes de iniciar con la descontaminación. Dado que la paliperidona es de liberación retardada se puede considerar la irrigación intestinal total con polietilenglicol2,4.

Manifestaciones cardiovasculares:

La aparición de taquicardia sinusal no requiere tratamiento, la presencia de hipotensión inicial debe tratarse con fluidoterapia, la respuesta es rápida y satisfactoria, en caso de que no exista respuesta se recomienda la utilización de soporte vasopresor, especialmente con noradrenalina o etilefrina que se prefieren sobre la dopamina y adrenalina, por poseer mayor actividad agonista alfa que beta.

Se deben corregir siempre los trastornos hidroelectrolíticos principalmente de potasio y magnesio.

En caso de prolongación del QT se recomienda el monitoreo cardiaco y el tratamiento con sulfato de magnesio 2-4 mg. Si hay arritmias de puntas torcidas de igual forma se usa el sulfato de magnesio y el tratamiento con desfibrilación.

Cuando existen indicios al electrocardiograma de inhibición de los canales de sodio como prolongación del QRS, patrón de bloqueo de rama derecha, con S en DI y R en aVR o la presencia de arritmias cardiacas, se recomienda como primera línea de tratamiento el bicarbonato de sodio, a dosis de 1-2 mEq/Kg de forma intravenosa directa y rápida. En caso de arritmia se pueden repetir los bolos hasta obtener un PH de 7,55 (ver capítulo de Antídotos).

Si no hay respuesta en el contexto de una arritmia ventricular se puede utilizar la lidocaína, pues a pesar de ser inhibidor de los canales de sodio, la desunión de los mismos es muy rápida, otros antiarrítmicos incluyendo la amiodarona pueden empeorar el cuadro5,13,14.

Manifestaciones neurológicas:

Aunque las convulsiones tonicoclónicas generalizadas no son comunes, en caso de aparición se utilizan los benzodiacepinas como primera línea de tratamiento, los barbitúricos, el propofol o la anestesia general se usan en casos refractarios.

No se recomienda el uso de medicamentos antiepilépticos especialmente inhibidores de canales iónicos. En el contexto de distonía aguda tras una sobredosis se recomienda el tratamiento con benzodiacepina, o biperideno 5 mg intravenoso (hasta 3 dosis cada media hora, en niños 0.04 mg/kg dosis), ya que el uso de difenhidramina agrava las manifestaciones anticolinérgicas.

Se ha reportado la utilización de fisostigmina en el tratamiento del delirium resistente a otras medidas, a dosis de 1-2 mg intravenoso lento, teniendo en cuenta las contraindicaciones; retraso en la conducción intraventricular, bloqueo atrioventricular, o cualquier tipo de arritmia, historia de convulsiones, coingesta con otros tóxicos (especialmente antidepresivos tricíclicos) y broncoespasmo. No se recomienda el uso de otros medicamentos inhibidores de la acetilcolinesterasa ya que no cruzan la barrera hematoencefálica. El tratamiento de elección en la acatisia es también los benzodiacepinas.

El tratamiento del síndrome neuroléptico maligno se basa en el soporte del paciente, con la utilización de medidas externas de enfriamiento y tratamiento con benzodiacepinas. Dependiendo de la gravedad del cuadro se puede considerar la bromocriptina que es agonista de los receptores dopaminérgicos, a dosis de 2,5-10 mg cada 8 horas por vía oral o sonda nasogástrica, dantroleno (disminuye la rigidez muscular) 50-100 mg cada 8 horas, e incluso relajantes musculares2,4,5.

Emulsiones lipídicas:

La evidencia actual se basa en estudios animales y reportes de casos, principalmente en intoxicación con quetiapina; se puede considerar su uso en caso de intoxicación con antipsicóticos con mayores características liposolubles como quetiapina, olanzapina y clozapina, con manifestaciones cardiovasculares o neurológicas graves, o intraparo.

Se administra un bolo de emulsiones lipídicas al 20% bolo inicial de 1,5cc/Kg (peso masa magra muscular), para ser administrados en 1-2 minutos y continuar infusión de 15 ml/kg/h.

En caso de estado hemodinámico inestable persistente se pueden administrar dos bolos adicionales con intervalos de 5 minutos y aumentar infusión a 30 ml/kg/h. La máxima dosis recomendada es de 10-12ml/kg dentro de los primeros 30 minutos2,18.

Seguimiento

Dado que los síntomas de la intoxicación por antipsicóticos aparecen hasta tres o más horas después de la ingestión, nunca debe darse de alta a los pacientes asintomáticos de forma precipitada. Cuando se ingieren medicamentos retard como la paliperidona, el tiempo de aparición de síntomas es mucho más prolongado por lo que se recomienda monitoreo estrecho a estos pacientes aun en ausencia de síntomas iniciales.

No se han descrito síndromes tardíos post intoxicación aguda, diferente al escenario del paciente con tratamiento crónico, por lo que, si el paciente de base ya estaba medicado con el antipsicótico, debe continuar con el seguimiento recomendado para detección de los efectos adversos a largo plazo.

Ver Más sobre la Guía de Manejo Emergencias Toxicológicas

Criterios de hospitalización en UCI

Todo paciente con manifestaciones cardiovasculares y neurológicas graves debe ingresar a Unidad de Cuidado Intensivo para tratamiento de soporte y vigilancia estrecha.

Criterios de remisión

Todo paciente con manifestaciones graves de la intoxicación (arritmias cardiacas, convulsiones, alteración del estado de conciencia, depresión respiratoria, y sospecha de síndrome neuroléptico maligno), una vez intervenido y estabilizado, debe ser remitido a un nivel de mayor complejidad para ser valorado por el médico especialista en Toxicología Clínica para realizar el adecuado tratamiento.

Todo paciente intoxicado por antipsicóticos en el contexto de un intento de suicidio siempre deberá ser evaluado por médico especialista en Psiquiatría.

Ver Más de Guías para Médicos, CLICK AQUÍ

1. Pickford M. Antipsychotic drug overdose. Emergency nurse. February 2000; Vol 7(9):17-22.

2. Minns AB, Clark RF . Toxicology and overdose of atypical antipsychotics. .J Emerg Med. 2012 Nov;43(5):906-13.

3. Mauri MC, Paletta S, Maffini M, Colasanti A, Dragogna F, Di Pace C, Altamura AC. Clinical pharmacology of atypical antipsychotics: an update. EXCLI J. 2014; 13: 1163-1191. Published online 2014 Oct 13.

4. Levine M, Ruha AM. Overdose of atypical antipsychotics: Clinical presentation, mechanisms of toxicity and management. CNS Drugs. 2012 Jul 1;26(7):601-11.

5. Juurlink DN. Antipsychotics. En: Nelson L.S, Lewin N.A, Howland M.A, Hoffman RS. Goldfrank L.R, Flomenbaum N.E. Goldfrank,s toxicologic emergencies. McGrawHill 9ed. 2011. p. 1003-1015.

6. Miyamoto S, Miyake N, Jarskog LF, Fleischhacker WW, Lieberman JA Pharmacological treatment of schizophrenia: a critical review of the pharmacology and clinical effects of current and future therapeutic agents. Mol Psychiatry. 2012 Dec;17(12):1206-27.

7. Goldstein J,M. Atypical antipsychotic drugs: beyond acute psychosis, new directions. Emerging Drugs Volume 4, Issue 1, 1999. pages 127-151.

8. Buckley NA, Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Saf. 2000 Sep;23(3):215-28.

9. Sumiyoshi T. Possible dose-side effect relationship of antipsychotic drugs: relevance to cognitive function in schizophrenia. Expert Rev Clin Pharmacol. 2008 Nov;1(6):791-802.

Bibliografías
Referencias

10. Bechtel LK, Holstege CP.Criminal poisoning: drug-facilitated sexual assault. Emerg Med Clin North Am. 2007 May; 25(2):499-525.

11. Rhyee SH, Pedapati EV, Thompson J. Prolonged delirium after quetiapine overdose. Pediatr Emerg Care. 2010 Oct;26(10):754-6

12. Ballesteros S, Martínez MA, Ballesteros MA, de la Torre CS, Rodríguez Borregán JC. severe case of olanzapine overdose with analytical data-Clin Toxicol (Phila). 2007 May;45(4):412-5.

13. Tan HH, Hoppe J, Heard K. A systematic review of cardiovascular effects after atypical antipsychotic medication overdose. Am J Emerg Med. 2009 Jun;27(5):607-16.

14. Bhatia MS, Gupta R, Dhawan J. Myocarditis after overdose of conventional antipsychotics. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):606-8.

15. Berling I, Isbister GK. Prolonged QT Risk Assessment in Antipsychotic Overdose Using the QT Nomogram. Ann Emerg Med. 2015 Aug;66(2):154-64.

16. Belvederi Murri M, Guaglianone A, Bugliani M, Calcagno P, Respino M, Serafini G, Innamorati M, Pompili M, Amore M. Second generation antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome: systematic reviewand case report analysis... Drugs R D. 2015 Mar;15(1):45-62.

17. Morris E, Green D, Graudins A. Neuroleptic malignant syndrome developing after acute overdose with olanzapine and chlorpromazine. J Med Toxicol. 2009 Mar;5(1):27-31

18. Bartos M, Knudsen K. Use of intravenous lipid emulsion in the resuscitation of a patient with cardiovascular collapse after a severe overdose of quetiapine. Clin Toxicol (Phila). 2013 Jul;51(6):501-4.

# data[].attributes.attachment_link.description
Vania Chica Londoño. Medica Especialista en Toxicología Clínica Universidad de Antioquia, Medellín Médica del Instituto Psicoeducativo de Colombia -Ipsicol-, Medellín Miembro del Comité Académico de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana -ATCC Los antipsicóticos son un amplio grupo de medicamentos utilizados principalmente en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, además de ser útiles como tranquilizantes.