# data[].attributes.attachment_link.readable_text
spellingShingle

Intervención de la risoterapia en el dolor del paciente en edad escolar diagnosticado con leucemia linfoblástica aguda
Garcia Alva, Lucero Yasmin
Risaterapia
Leucemia-Linfoma Linfoblástico de Células Precursoras
Dolor
Niño
https://purl.org/pe-repo/ocde/ford#3.03.03

author_facet

Garcia Alva, Lucero Yasmin
Melendez Quispe, Jeesun Valery
Valenzuela Alarcón, Daniela Katherine

author2

Melendez Quispe, Jeesun Valery
Valenzuela Alarcón, Daniela Katherine

dc.contributor.author.fl_str_mv

Garcia Alva, Lucero Yasmin
Melendez Quispe, Jeesun Valery
Valenzuela Alarcón, Daniela Katherine

topic

Risaterapia
Leucemia-Linfoma Linfoblástico de Células Precursoras
Dolor
Niño
https://purl.org/pe-repo/ocde/ford#3.03.03

dc.source.none.fl_str_mv

reponame:UPCH-Institucional
instname:Universidad Peruana Cayetano Heredia
instacron:UPCH

bitstream.url.fl_str_mv

http://repositorio.upch.edu.pe/bitstream/upch/681/2/license.txt
http://repositorio.upch.edu.pe/bitstream/upch/681/1/Intervenci%C3%B3n+de+la+risoterapia+en+el+dolor+del+paciente+en+edad+escolar+diagnosticado+con+leucemia+linfobl%C3%A1stica+aguda.pdf

bitstream.checksum.fl_str_mv

f0cc608fbbde7146ed2121d53f577bd9
f83685604d3bca57bb904938fbeaf3de

# data[].attributes.attachment_link.title
Intervención de la risoterapia en el dolor del paciente en edad escolar diagnosticado con leucemia linfoblástica aguda

# data[].attributes.attachment_link.title
Factores perinatales asociados con anemia neonatal

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
ANTECEDENTES

El incremento de los malos hábitos alimentarios y la inactividad física que prevalece hoy día en la población general, específicamente en la población en edad reproductiva, ha aumentado la prevalencia de obesidad y trastornos del metabolismo de los carbohidratos; sin duda, en las mujeres embarazadas estos eventos están ligados con el incremento de la prevalencia de la diabetes mellitus gestacional.

A través de la historia, la diabetes mellitus gestacional la describió Apolonio de Menfis, quien dio la primera definición de diabetes (dia -a través- y betes -pasar-); estado de debilidad de intensa sed. Pablo de Egina refinó más el diagnóstico de diabetes: dypsacus, o debilidad de los riñones. Hipócrates dijo que era el mal de la orina dulce como miel de abejas; Galeno la describió como la diarrea urinosa. Jean de Meyer dio el nombre de "insulina", como sustancia procedente de los islotes (latín islote-ínsula).

La prevalencia de la diabetes gestacional en todo el mundo varía de 1 a 14%, de acuerdo con la población analizada. En México, la diabetes mellitus gestacional complica 8 a 12% de los embarazos. Esta cifra sigue en aumento y este problema se asocia con resultados maternos y neonatales adversos. Las pacientes con diabetes mellitus gestacional tienen, además, mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 en los años siguientes a su embarazo y sus hijos tienen mayor riesgo de padecer obesidad y diabetes.

El amplio intervalo de prevalencia registrado refleja no sólo la importancia de los factores genéticos y ambientales en distintas poblaciones, sino también la falta de unificación de los criterios diagnósticos y estrategias de cribado de esta afección en todo el mundo. ,

Aún existe gran controversia en nuestro país y en el mundo no sólo respecto a la definición de la diabetes mellitus gestacional, sino también a los protocolos de cribado, criterios diagnósticos y estrategias de tratamiento; estas dificultades son, probablemente, el reflejo de la complejidad y variedad de esta afección.

El éxito en el tratamiento de la embarazada con diabetes se fundamenta en el control de las pacientes que son diabéticas pregestacionales, desde el punto de vista metabólico, desde antes de la concepción y continuar con éste durante la evolución del embarazo; y respecto a las pacientes diabéticas gestacionales, en el diagnóstico temprano y en no subestimar esta enfermedad.

En esta revisión se discute acerca de la definición, clasificación, fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento mencionados en la bibliografía.

El objetivo de este artículo es establecer un referente para orientar al personal médico de primer nivel de atención para la identificación de pacientes con factores de riesgo de padecer esta enfermedad, así como la realización del diagnóstico y la implementación del tratamiento temprano y oportuno, antes de enviar a las pacientes al segundo y tercer nivel de atención.

La diabetes mellitus gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa, que es reconocido o identificado por primera vez en el embarazo.

Epidemiología

Antes de la introducción de la insulina, en 1922, las pacientes a menudo morían durante el embarazo. La mortalidad materna llegó a alcanzar de 45 a 65%. La frecuencia de la diabetes mellitus gestacional en México se duplicó en la última década.

La morbilidad y mortalidad perinatal actual sigue siendo muy elevada (de 2 a 5%) y de acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes, afecta a casi 7% de los embarazos (200,000 casos por año).

La diabetes gestacional complica cerca de 4% de los embarazos (135,000 casos cada año en Estados Unidos) y la mortalidad materna llegó a alcanzar 45 a 65%.

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo asociados con la evolución de la diabetes mellitus gestacional están , sobrepeso, multiparidad, antecedente de óbito, producto con malformaciones genéticas, antecedente de intolerancia a la glucosa, ganancia de peso materno mayor de 20 kg en el embarazo actual, antecedentes de afecciones obstétricas graves, obesidad, grupo étnico o raza, edad materna, antecedente de diabetes mellitus (línea directa), glucosuria, glucemia al azar >120 mg/dL, macrosomía previa, polihidramnios previo, diabetes gestacional y abortos previos.

Clasificación

La diabetes mellitus puede clasificarse en las categorías generales que se muestran en el Cuadro 1 y con base en el prescripción de insulina ( Cuadro 2).

Fisiopatología

Durante el embarazo se producen cambios importantes en el metabolismo materno para crear un ambiente que permita la embriogénesis, el crecimiento del feto, la maduración y la supervivencia del mismo; de manera que se favorece una reserva nutricional al inicio de la gestación para satisfacer el incremento de las demandas materno-fetales en las etapas más avanzadas del embarazo y la lactancia. Un embarazo normal se caracteriza por ser un estado diabetogénico, debido al aumento progresivo de las concentraciones de glucosa posprandiales y la disminución de la sensibilización de las células a la insulina en las etapas tardías de la gestación.

La resistencia a la insulina y el daño en la función de las células beta son los principales mecanismos participantes en la generación de la diabetes mellitus gestacional. Está documentado que las mujeres con diabetes gestacional tienen, durante el embarazo y el posparto, un alto grado de resistencia a la insulina, disfunción de las células beta, índice de masa corporal incrementado, con predominio de obesidad central, e hiperlipidemia, entre otras características, que en conjunto pueden provocar, además de diabetes mellitus gestacional transitoria, alteraciones metabólicas permanentes.

Se ha propuesto que la resistencia a la insulina ocurre como respuesta a las hormonas placentarias. La placenta está implicada en la fisiopatología de la diabetes mellitus gestacional a través de hormonas como lactógeno humano placentario, progesterona, cortisol, hormona del crecimiento y prolactina; el papel de estas hormonas durante el embarazo normal es incrementar el tamaño de la placenta, pero en la diabetes mellitus gestacional se han relacionado con el empeoramiento del estado metabólico de la paciente a través del curso del embarazo y porque se ha observado una remisión rápida de la diabetes mellitus gestacional posterior al alumbramiento placentario.

La resistencia a la insulina empeora a medida que el embarazo progresa. Se postula que la resistencia a la insulina en el embarazo se relaciona con el tratamiento posreceptor de la glucosa.

Varios aspectos del embarazo contribuyen a esta manipulación alterada de la glucosa que incluye alteración de la actividad tirosina cinasa, que de manera normal es responsable de la fosforilación de sustratos celulares, disminución de la expresión del receptor de insulina sustrato, una proteína citosólica que se une fosforilada a los sustratos intracelulares y trasmite señales y disminución de la expresión de la proteína de transporte de glucosa GLUT4 en el tejido adiposo.

De manera adicional, se observa que el embarazo está marcado, en la zona del páncreas, por hipertrofia de células B e hiperplasia, con el fin de compensar la disminución de la insulina, la sensibilidad a ésta y el aumento de las necesidades de insulina.

En la diabetes experimental en ratas modelo, el páncreas endocrino, y en particular las B-células productoras de insulina, tienen una alteración de la capacidad para compensar durante el embarazo.

La producción de glucosa hepática en ayunas aumenta 30% a medida que avanza el embarazo; también se incrementa de manera importante el tejido adiposo (especialmente en mujeres que sobrepasan los valores normales de ganancia de peso o en las que ya tenían un índice de masa corporal mayor o igual a 30), lo que resulta en aumento de las demandas en insulina.

En las células de los tejidos diana (sistema musculoesquelético y hepático, primordialmente) se han descrito defectos posreceptor en la cascada de señales, desencadenada por la insulina, lo que favorece la intolerancia a la glucosa o resistencia insulínica; esto en mujeres con factores de riesgo.

En estudios publicados en la revista Diabetes Care, como Inflammation and Glucose Intolerance, en 2004, se describe que otro proceso fisiopatológico relacionado con la evolución de la diabetes mellitus gestacional es que estas pacientes, principalmente las que tienen obesidad, resultarán con una respuesta inflamatoria persistente como consecuencia de las citocinas proinflamatorias tipo factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina 6 (IL-6), que a su vez inducen resistencia insulínica. La resistencia a la insulina y el daño en la función de las células beta son los principales mecanismos participantes en la generación de la diabetes mellitus gestacional.

Diagnóstico

Existen tres criterios para establecer el diagnóstico de diabetes durante el embarazo: elevación inequívoca de la glucosa plasmática de 200 mg/dL o mayor y síntomas clásicos de diabetes; glucosa plasmática en ayunas mayor de 126 mg/ dL en dos o más ocasiones y uso de la curva de tolerancia a la glucosa (prueba de 100 gramos).

Debe corroborarse el diagnóstico en pacientes con: síntomas clásicos (3 "P") poliuria, polidipsia, polifagia, factores de riesgo existentes, glucemia sérica en ayuno >126 mg/dL (corroborada en 24 horas), glucemia >200 mg/dL casual y pacientes con glucemias de 192 a 126 mg/dL.

Tamizaje universal: mediante éste se espera detectar de manera temprana la diabetes no reconocida previamente e iniciar tratamiento y seguimiento de igual manera como se realiza en la diabetes previa al embarazo. El tamizaje se realizará en la primera visita de control del embarazo mediante glucemia basal o glucemia casual para la valoración inmediata y detectar diabetes pregestacional si esta visita fuera antes de la semana 24; o detectar diabetes gestacional si la prueba se hiciera mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa a un paso en las semanas 24 a 28. Se recomienda que la gestante se realice el primer control prenatal entre las semanas 7 a 12 de embarazo.

Realizar prueba de tamizaje en pacientes con antecedente familiar directo de diabetes mellitus, con factor(es) de riesgo, con diabetes mellitus antes de las 12 semanas de gestación y pacientes sospechosas en las 24 a 28 semanas de gestación y posterior, en las 30 a 32 semanas.

Tamiz de glucosa: concentración sérica o plasmática de glucosa una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa, entre las 24 y 28 semanas de gestación (y de la semana 13 a 23 en pacientes con factores de riesgo); si la prueba es positiva: ≥140, deberá practicarse prueba de la curva de tolerancia oral a la glucosa; si la prueba resulta ≥180, se establece el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional ( Cuadro 3).

La prueba se realiza con una ingesta de 50 g de glucosa disuelta en 250-300 cc de agua destilada, ya sea pre o posprandial.

El criterio para el diagnóstico de diabetes mellitus pregestacional que se realiza en la primera valoración es glucemia en ayunas ≥126 mg/dL (7 mmol/L); glucemia plasmática casual >200 mg/dL (11 mmol/L).

El criterio para diabetes mellitus gestacional antes de la semana 24 de gestación es glucemia en ayunas de 92 a 126. Se asume que la gestante está en una situación de inicio de diabetes mellitus gestacional y no es necesaria una prueba confirmatoria.

Tratamiento

La Federación Internacional de Diabetes y la Asociación Americana de Diabetes proponen los siguientes puntos para el consejo preconcepcional en cualquier mujer fértil en etapa reproductiva con diabetes mellitus: identificar anualmente el deseo de embarazo; en caso de no desearlo, proporcionar consejo acerca de métodos anticonceptivos. En la etapa preconcepcional y de embriogénesis, lograr control glucémico estricto con cifra de HbA1c menor a 6% y evitar la hipoglucemia para disminuir la probabilidad de malformaciones. Con base en que a mayor daño vascular, mayor riesgo de complicaciones materno-fetales, debe definirse este riesgo al establecer si existe daño por micro o macroangiopatía, utilizando la clasificación de Priscilla White. En caso de diabetes mellitus tipo 1, determinar la función tiroidea asociada, porque incluso 17% puede cursar con esta comorbilidad. En el momento en que se identifica que la paciente está embarazada, suspender la administración de hipoglucemiantes orales o insulina glargina, si la paciente los recibía como tratamiento. Suspender los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II, si la paciente los ingería, y administrar alfametildopa, nifedipina, labetalol o hidralazina. Mantener las cifras de presión arterial sistólica de 110 a 129 mmHg y de presión diastólica de 65 a 79 mmHg. Suspender la administración de estatinas y fibratos. Suspender el consumo de alcohol y tabaco e iniciar la administración de ácido fólico tres meses antes del embarazo.

La meta terapéutica durante el embarazo es mantener la glucemia central en ayuno de 60 a 90 mg/dL y menor de 140 mg/dL una hora posprandial o menor de 120 mg/dL dos horas posprandiales.,

El tratamiento de la diabetes gestacional empieza con aspectos nutricionales, ejercicio y vigilancia de la glucosa capilar; se ha observado que 70 a 85% de las mujeres embarazadas con diabetes gestacional pueden alcanzar la meta terapéutica únicamente con cambios en el estilo de vida.

Tratamiento nutricional: la dieta es la conducta terapéutica inicial; debe verificarse que la ganancia de peso sea adecuada, promover hábitos de alimentación según los requerimientos aumentados, evitar episodios de hipoglucemia, lograr un adecuado apego al plan de alimentación y promover la autovigilancia frecuente de la glucosa capilar.

La dieta en este tipo de pacientes debe promover una ganancia de peso de 8 a 12 kg (peso ideal), aporte calórico calculado respecto a la talla, peso ideal y edad gestacional. Con un índice de masa corporal >27 kg/m ² debe calcularse una ingesta de 25 kcal/kg; IMC de 20-25 kg/m ², calcular 30 kcal/kg y en un IMC menor a 20 kg/ m ², calcular 35 kcal/kg; todas distribuidas en 50 a 60% de carbohidratos, 20 a 30% de grasas insaturadas y 10 a 20% de proteínas (1 g/kg/día).

Dieta: 30 a 35 cal/kg (1,700 cal. como mínimo); carbohidratos: 50 a 60% de la dieta; proteínas: 15%, 1.2 g/kg peso; grasas 30%; desayuno 30% kcal, comida 30%, cena 20% y colaciones 10% (22:00-23:00 horas).El ejercicio físico leve posprandial (si se considera una caminata de 20 a 45 minutos, tres veces por semana) disminuye la glucemia una hora posprandial en mujeres con diabetes mellitus gestacional.

Tratamiento farmacológico

Debe considerarse cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta en un periodo de dos semanas. Los análogos de insulina de acción rápida lispro y aspart son seguros de administrarse en el embarazo, con menos episodios de hipoglucemia y mejor control de la glucemia posprandial. La insulina NPH también es segura y se administra en combinación con las anteriores.

Los requerimientos varían de 0.3 a 1.5 UI/kg de peso real, de acuerdo con el descontrol glucémico. La dosis total calculada se dividirá en dos tercios predesayuno y un tercio precena (30 minutos antes de los alimentos). La razón será insulina NPH/rápida 2/1 predesayuno y 1/1 precena.

Se recomienda iniciar con la dosis mínima de insulina e incrementarla de manera gradual, de acuerdo con la autovigilancia de las glucemias capilares pre y posprandiales, por lo menos tres veces por día.

Las pacientes deben asistir a consulta para evaluación clínica, cada una a dos semanas, de acuerdo con el grado de control glucémico, hasta la semana 34; después deben evaluarse cada semana.

Vigilancia posparto

La sensibilidad a la insulina se incrementa en el periodo posparto inmediato y regresa a la normalidad en una a dos semanas, por lo que debe suspenderse la administración de insulina en este periodo en pacientes con diabetes mellitus gestacional.

En pacientes diabéticas tipo 1 o 2 que aumentaron los requerimientos de insulina durante el embarazo, deberá reducirse la dosis inmediatamente después del término del embarazo y vigilar las concentraciones de glucosa para realizar el reajuste de la dosis. Debe suspenderse la administración de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y de hipolipemiantes durante la lactancia. Incluso 70% de las pacientes que resultan con diabetes mellitus gestacional evolucionan a diabetes tipo 2 en un lapso de 6 a 10 años.

Deberá reclasificarse a todas las pacientes que cursaron con diabetes gestacional a partir de la semana 6 posparto o a las 12 semanas, aplicando los criterios diagnósticos para mujeres no embarazadas cada uno a tres años, de acuerdo con los factores de riesgo. Los objetivos metabólicos a alcanzar son: glucemia en ayuno >70 mg/dL y <95 mg/dL; glucemia posprandial, en una hora <140 mg/dL y en dos horas <120 mg/ dL, nocturna 60-100 mg; cetonuria negativa; glucosurias negativas; infecciones negativas; determinaciones de HbA1c de 5 a 6% y cifras mayores de 8% se asocian con 20 a 25% de embriopatías, sobre todo posteriores a la cuarta semana de gestación.

CONCLUSIONES

El éxito del tratamiento de la mujer embarazada con diabetes se fundamenta en el control, desde el punto de vista metabólico, desde antes de la concepción y al continuar con éste durante la evolución del embarazo y, respecto a las pacientes diabéticas gestacionales, en el diagnóstico temprano.

En estas pacientes deben considerarse los factores de riesgo de diabetes gestacional. El tamizaje deberá realizarse en la primera visita de control del embarazo mediante glucemia basal o glucemia casual para establecer la valoración inmediata y detectar diabetes pregestacional si esta visita fuera antes de la semana 24 o diabetes gestacional si la prueba se realizara mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa a un paso en las semanas 24 a 28 de gestación. Se recomienda que la gestante se realice el primer control prenatal de la semana 7 a 12 del embarazo. En la semana 24 de gestación debe realizarse la prueba de tolerancia oral a la glucosa, con una carga oral de 75 g en ayunas.

Debe evaluarse la glucemia basal con punto de corte de 92 mg/dL, una hora después de la carga de glucosa con punto de corte de 180 mg/dL y después de dos horas, con punto de corte de 153 mg/dL. Se declara positiva la prueba si al menos uno de estos valores excede el punto de corte prefijado para el diagnóstico.

El tratamiento de la diabetes mellitus gestacional empieza con aspectos nutricionales, ejercicio y vigilancia de la glucosa capilar; el tratamiento farmacológico debe considerarse cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta en un periodo de dos semanas.

Los análogos de insulina de acción rápida lispro y aspart son seguros de administrarse en el embarazo; la dosis total calculada se dividirá en dos tercios predesayuno y un tercio precena (30 minutos antes de los alimentos). La razón será NPH/rápida 2/1 predesayuno y 1/1 precena.

Durante la vigilancia posparto debe suspenderse la administración de insulina una a dos semanas después del término del embarazo en pacientes con diabetes mellitus gestacional.

En las pacientes diabéticas tipo 1 o 2 deberá reducirse la dosis inmediatamente después del término del embarazo y vigilar las concentraciones de glucosa para realizar el reajuste de la dosis.

Deberá reclasificarse a todas las pacientes que cursaron con diabetes mellitus gestacional a partir de la semana 6 posparto o a las 12 semanas, aplicando los criterios diagnósticos para mujeres no embarazadas.

# data[].attributes.attachment_link.title
Diabetes gestacional. Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención

# data[].attributes.attachment_link.description
ANTECEDENTES El incremento de los malos hábitos alimentarios y la inactividad física que prevalece hoy día en la población general, específicamente en la población en edad reproductiva, ha aumentado la prevalencia de obesidad y trastornos del metabolismo de los carbohidratos; sin duda, en las mujeres embarazadas estos eventos están ligados con el incremento de la prevalencia de la diabetes mellitus gestacional.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Marlene Marisol Perales-Quintana ¹, Paula Cordero-Pérez ², Noemí H. Waksman-Minsky ³, Edelmiro Pérez-Rodríguez ¹, Juan Ricardo Lucio-Gutiérrez ³ y Alma Leticia Saucedo-Yáñez ³.

¹ Servicio de Trasplantes, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.

² Unidad de Hígado, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.

³ Departamento de Química Analítica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México

Autor de Correspondencia: Alma Leticia Saucedo-Yáñez. Departamento de Química Analítica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México. Tel: +52 81 83 29 40 50 Ext. 2744. Correo electronico: allesaya@gmail.com

Con una prevalencia global reportada de entre 11-13%, la enfermedad renal crónica (ERC) ha sido reconocida como un gran desafío para los sistemas de salud por sus implicaciones económicas y sociales. Al tratarse de una enfermedad crónica e irreversible, el tratamiento está dirigido a disminuir su progresión. La cuantificación de creatinina sérica es el método de elección para su diagnóstico y clasificación; sin embargo, es conocido que esta prueba tiene una sensibilidad clínica limitada, lo que ha conducido a la búsqueda de nuevos marcadores que permitan un diagnóstico y monitoreo oportuno. Desde esta perspectiva, el empleo de la metabolómica y de modelos animales ha permitido la identificación y estudio de nuevos metabolitos, candidatos a ser utilizados como futuros biomarcadores en la práctica clínica. La presente revisión tuvo como objetivo hacer una análisis de los perfiles metabolómicos reportados para la ERC, tanto en modelos experimentales como en estudios realizados en seres humanos. De acuerdo a los datos obtenidos, los metabolitos implicados en las rutas metabólicas de aminas cuaternarias y aminoácidos como el TMNO, el indoxilsulfato y derivados de la dimetilarginina representan una alternativa prometedora para la identificación, clasificación y pronóstico de la ERC.

Palabras clave: enfermedad renal crónica; metabolómica; resonancia magnética nuclear y espectroscopia de masas; metabolitos; modelo experimental.

Metabolomics in chronic kidney disease: from experimental model to human disease.

Chronic kidney disease (CKD) high global prevalence, estimated between 11 to 13%, has been recognized as a mayor health challenge for healthcare systems due to its relevant economic and social implications. Main medical intervention strategies are directed to delay the progression of CKD and prevent outcomes. Serum creatinine concentration has been used to classify CKD and define its progression stage; however, it is well known the low sensitivity shown by this test. This fact has conducted to the search for new markers in order to improve the disease diagnosis, monitoring and treatment. In this context, metabolomics science and animal models have allowed identification of new metabolites that can be used as future biomarkers into clinical practice. This review aims to summarize the metabolomics profiles reported in different experimental models and clinical research on CKD. According with the data obtained, metabolites related with quaternary amines and aminoacid metabolic pathways like TMNO, indoxyl sulfate and dimethylarginine, suggest a promising alternative for identification, classification and prognosis of CKD.

chronic kidney disease; metabolomics; nuclear magnetic resonance; mass spectroscopy; metabolites; experimental model.

Recibido: 02-11-2016 Aceptado: 23-03-2017

La enfermedad renal crónica (ERC) es causada por una gran diversidad de etiologías, cuya vía en común es un daño gradual y permanente de la función renal, lo cual conducirá a una variedad de complicaciones por desequilibrio homeostático, que van desde la acumulación de sustancias de desecho (1), desbalance de líquidos y electrolitos (2), hasta deficiencias cardiovasculares(3, 4) y endocrinas (5-7).

Actualmente, la ERC es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como un problema de salud pública a nivel global (8), relacionado de manera directa con la diabetes, hipertensión y edad avanzada (9); su distribución resulta heterogénea entre las diversas regiones geográficas, aunque de manera reciente un meta-análisis indicó una prevalencia global estimada entre un 11-13% (10), observándose una mayor incidencia en los países en desarrollo (11). De acuerdo a estadísticas de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), México ocupa el tercer lugar con la mayor incidencia anual de enfermedad renal crónica terminal (ERC-T) con un número estimado en más de 350 casos por millón de habitantes, mientras que el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), ubica a la insuficiencia renal como la 11ª causa de muerte (12).

La ERC es clasificada en 5 estadios de acuerdo a las nuevas guías internacionales del consorcio Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)(13); su principal tratamiento consiste en enlentecer la progresión para reducir las posibles complicaciones y comorbilidades que pudieran existir y, al mismo tiempo, evitar un estado de insuficiencia renal terminal en el cual la única solución sea la terapia renal de reemplazo (diálisis o trasplante) (14). En el 2010 cerca de 4,9 millones de personas en el mundo requerían una terapia renal de reemplazo y solamente 2,3 millones tuvieron acceso a ésta. Se proyecta que para el 2030, el número de personas aumentará hasta 5,4 millones (11).

La creatinina, urea, proteinuria y el cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG) son frecuentemente empleadas en el laboratorio clínico de rutina para evaluar la función renal (15); sin embargo, es conocido que estas pruebas tienen desventajas que limitan su sensibilidad clínica, lo que ha conducido a los grupos de investigación a identificar nuevos biomarcadores que permitan un diagnóstico en etapas tempranas y/o un pronóstico acertado para un mejor tratamiento (16).

Desde esta perspectiva, han surgido nuevas estrategias analíticas basadas en las ciencias "ómicas" (genómica, proteómica, transcriptómica y metabolómica) como herramientas potenciales, que permiten una compresión integral de los procesos biológicos (17). Los marcadores "ómicos" pueden mejorar la predicción de la aparición de la ERC más allá de los marcadores tradicionales, e inclusive permitir el desarrollo de una terapia personalizada (18).

En esta revisión, de manera breve se describen los distintos modelos experimentales en rata empleados para el estudio de la metabolómica de la ERC, así como la comparación de algunos metabolitos reportados tanto en la investigación clínica como experimental, que intentan ofrecer biomarcardores de utilidad clínica.

Modelos experimentales empleados en la metabolómica de la ERC

Históricamente, el empleo de animales de experimentación para emular la ERC ha permitido examinar, en un marco de tiempo acelerado, las condiciones patofisiológicas de la enfermedad humana, cuando normalmente debe transcurrir un tiempo considerable entre el daño al órgano y las manifestaciones clínicas (42). Tradicionalmente, los modelos más empleados en el estudio de la ERC han sido la rata y el ratón ( Fig. 1), debido a su tamaño pequeño y a los costos relativamente bajos para su mantenimiento (43). Sin embargo, en muchos estudios el mayor tamaño de las ratas ha hecho que sea el modelo de elección, ya que facilita su manipulación en caso de procedimientos quirúrgicos y la obtención de una mayor cantidad de tejido, sangre y orina en comparación con el ratón, lo que permite realizar un mayor número de pruebas (42, 44).

Se han desarrollado diversos modelos animales con ciertas características homólogas a la condición humana de la ERC. Los procedimientos de inducción de la ERC en el modelo de rata pueden clasificarse en aquellos en los que la patología se produce de forma espontánea debido al envejecimiento (45) y la hipertensión (46), a las características genéticas (48) como en el caso de la cepa Buffalo/Mna (47), a intervención quirúrgica (nefrectomía 5/6 (49), obstrucción uretral unilateral (50), isquemia renal (51) y los que se apoyan en la administración de alguna sustancia con capacidad nefrotóxica (doxorrubicina, aminonucleósidos de puromicina, adenina, ciclosporina y antibióticos aminoglucósidos) (52), ( Fig. 2).

En lo que respecta a los estudios metabolómicos de la ERC, los modelos más empleados en las especies Sprague-Dawley y Wistar de ratas han sido el desarrollo de la enfermedad mediante adenina, obstrucción uretral unilateral (OUU) o nefrectomía 5/6 ( Tabla I).

La OUU es una técnica quirúrgica en la cual se ocluye o bloquea uno de los uréteres mediante el empleo de dos suturas, una cerca del riñón y otra más distal (50). De esta manera, se genera una obstrucción urinaria, que conduce al aumento de la presión hidrostática del riñón afectado iniciando así la destrucción de las nefronas, que terminará produciendo un daño renal irreversible (53). Aunque este modelo es empleado para el estudio de la enfermedad túbulointersticial, es importante mencionar que la obstrucción uretral no es una causa común que desencadene la ERC en el hombre. Las principales ventajas de este modelo son su reproducibilidad y sencillez, así como el corto lapso de tiempo en el que se empieza a observar el fenómeno patológico. Sin embargo, se ha descrito que los cambios en los parámetros de laboratorio son muy sutiles (42).

La nefrectomía 5/6 ha representado un modelo excelente para reproducir la glomeruloesclerosis focal segmental del humano; se trata de una técnica quirúrgica en la que se extirpa un riñón en su totalidad y una semana después al riñón remanente se le impide la función de dos terceras partes, bien mediante la ligadura de ramas arteriales o por la resección de los polos, de tal manera que solo se permite la función del tercio central del riñón, lo que desencadenará de manera inmediata una glomeruloesclerosis y daño túbulointersticial progresivo hasta llegar a la uremia (54). A pesar de que este método suena sencillo, la reproducibilidad ha sido complicada, ya que es necesario asegurarse que los dos tercios eliminados tengan una proporción parecida en todos los animales de experimentación (43, 55).

El modelo más frecuentemente empleado en los estudios de metabolómica de la ERC es el daño con adenina. Se trata de un método sencillo, en el cual por lo menos durante cuatro semanas la rata es alimentada con adenina (56).

Se ha descrito que la adenina dentro del organismo precipita en forma de cristales de 2,8-dihidroxiadenina en el túbulo proximal, causando su degeneración, infiltrado inflamatorio y fibrosis. Los valores de laboratorio tienden a ser característicamente elevados, y resulta muy útil para el estudio de la falla renal a largo plazo (57, 58).

Independiente a la técnica de inducción de la ERC, la mayor parte de los estudios se llevan a cabo en ratas macho (43). Diversos estudios sugieren que los estrógenos tienen un efecto protector contra el daño oxidativo generado en modelos de OUU, nefrectomía 5/6 y adenina (44, 59-61).

Metabolómica aplicada en modelos experimentales

Matriz biológica suero/plasma

A las 4 semanas se elevaron significativamente los niveles de citrato, lactato, formato, alanina, glutamina y glutamato, mientras que a las 8 semanas los niveles elevados de acetoacetato, citrato, acetato, β-hidroxibutirato y alanina, contribuyeron de manera significativa para la clasificación de ERC y grupo sham (62). En otro estudio con el mismo modelo experimental, pero con un análisis mediante MS se reportó que las ratas con daño renal mostraban valores alterados de 4-oxopentanoato, hipurato, alantoína y citosina, mismos que ya han sido identificados previamente en pacientes con ERC (63).

De igual manera, se han llevado acabo perfiles metabolómicos en modelos con adenina en la plataforma de MS. En un estudio se analizó el plasma de manera semanal hasta los 28 días; se encontró que los niveles de la N6-succinil- adenosina y la quinurenina se elevaron de manera considerable al inicio del daño (día 7), mientras que otros metabolitos como indoxil sulfato, p-cresol sulfato y fenilacetil glicina se fueron elevando de manera paulatina, conforme la hipofunción renal iba aumentando (67). En otros estudios, en los que se buscaba probar la actividad de productos naturales reportaron que la elevación de metabolitos como citrato, β-hidroxibutarato, lactato, acetato, acetoacetato, formato, alanina y glutamina, así como la disminución del triptófano y ácido glicólico son característicos en ratas con ERC previa administración del producto natural (68-71). El análisis de los principales metabolitos reportados en estudios de aproximación metabolómica en suero/plasma de rata como modelo experimental se muestran en la Tabla II.

Matriz biológica orina

El análisis por MS, fue empleado para investigar alteraciones metabolómicas en ratas con daño renal inducido por adenina. Se identificaron 12 metabolitos relacionados con el metabolismo de aminoácidos, fosfolípidos y creatinina como biomarcadores potenciales. De manera específica las ratas inducidas por adenina mostraron niveles elevados de fitoesfingosina, adrenosterona, triptófano, 2,8-dihidroxiadenina, creatinina y dihidroesfingosina, mientras que los valores de N-acetil-leucina, 3-O-metil-DOPA, etil-N2-acetil-L-argininato, dopamina, fenilalanina y ácido quinurénico se observaron disminuidos (72).

Diversos estudios han empleado la metabolómica por MS para dilucidar perfiles metabolómicos nefroprotectores de la medicina tradicional china (MTC) en la ERC utilizando modelos de daño con adenina; en los que se ha reportado en las ratas con el daño renal, previo a la administración de la MTC, niveles elevados de adenina, 2,8-dihidroxiadenina, L-acetil carnitina, 8-hidroxiadenina, hipoxantina, creatinina, metionina, fitoesfingosina, indoxil sulfato, indol-3-acetamida, 2-cetoglutarato, ácido cítrico, acetato, deoxiadenosina, etil-N2-acetil-L-arginato, homocisteína, indol-3-acetaminida, además de bajos niveles de ácido indol-3-carboxílico, 3-metildioxindol, etil-N2-acetil-L-argininato, 3-O-metil-DOPA, ácido xanurénico, ácido úrico y fenilalanina, agmatina, metilxantina, ácido hipúrico, S-adenosil-L-homocisteína, N-2-acetilguanina, ácido N-acetil-L-glutámico, citidina, AMPc, 7-metilguanina, 2-deoxiribosa-5-fosfato, ácido glicérico, ácido glioxílico, ácido hidroxipirúvico, ácido homovanílico sulfatado, antipirina N-desmetilada, fenilacetilglicina, hipotaurina, homocisteína, isoxanopterina (71, 73, 74).

El análisis de los principales metabolitos reportados en estudios de aproximación metabolómica en orina de rata como modelo experimental, se muestran en la Tabla III.

Metabolómica en reportes clínicos

Matriz biológica suero/plasma

Se han reportado diversos análisis metabolómicos en pacientes con distintas etapas de la ERC, en los cuales metabolitos como el ácido úrico, glucuronato, 4-hidroximandelato, 3-metiladipato/pimerato, citosina, homogentisato, treonina, metionina, fenilalanina, arginina (77), sulfóxido de metionina, dimetilarginina asimétrica (ADMA), histamina, hidoxiquinurenina (78), glucosa, lactato, valina, alanina, glutamato, glicina, betaina, mioinositol, taurina, glicerilfosforilcolina (79) y N-óxido de trimetilamina (80) mostraron diferencias significativas cuando se compararon con sus respectivos controles sanos. El citrato fue sugestivo de mal pronóstico en la progresión de la ERC (80). Por otra parte, los pacientes en etapas avanzadas mostraron una acumulación significativa de 3-metilhistidina, mioinositol, p-cresol sulfato, ácido hipúrico (81), y metabolitos derivados de la arginina (82).

En la búsqueda de biomarcadores predictivos para el diagnóstico temprano de la ERC, diversos estudios prospectivos han evaluado los metabolitos que aparecen en muestras de sangre basales. En un estudio realizado con individuos de una cohorte del estudio KORA F4 y de la base de datos Twins UK que tuvo un seguimiento de 7,1 años, observaron que metabolitos como pseudouridina y el C-manosil-triptófano tienen una asociación positiva con la TFG, teniendo además la ventaja de ser independientes al género del paciente y sugirieron otros marcadores como N-acetilalanina, eritronato, mioinositol, N-acetilcarnosina y o-sulfo-L-tirosina (83). En una cohorte de población afroamericana, con un intervalo de estudio de 19 años, se reportaron de manera específica valores aumentados de 5-oxoprolina y 1,5-anhidroglucitol con una mayor probabilidad de desarrollar la ERC (84). En otro estudio en Alemania se reportó una asociación significativa de la TFG con metabolitos como la espermidina, la relación quinurenina/triptófano y la relación de diacilfosfatidilcolina C42:5/acilalquilfosfatidilcolina C36:0 (85).

Mientras que un estudio en EUA sugirió metabolitos independientes a la función de filtración renal, como ácido quinurénino, quinurenina, citrulina, colina, xantosina, ácido β-amino isobutírico, aconitato, isocitrato y ácido 5-hidroxi indolacético que correlacionan en mayor grado con la secreción renal en los pacientes que desarrollaron la ERC (86).

Entre las múltiples actividades homeostáticas del riñón, se ha observado el impacto en la regulación de los aminoácidos (84). Algunos estudios han reportado valores disminuidos de alanina, arginina, glutamina, leucina, metionina, serina, valina, tirosina y treonina (80, 87), con incremento de aspartato, citrulina y prolina, y ADMA e hidroquinurenina, ambos productos del metabolismo proteínico (87). Además se ha sugerido que concentraciones disminuidas de treonina, metionina y arginina correlacionan con un rápido avance hacia la falla renal en los pacientes con enfermedad renal. Por otra parte, un estudio metabolómico dirigido en pacientes pediátricos con ERC propuso como posibles marcadores glicina, citrulina, ADMA y dimetilarginina simétrica, las cuales se elevaron de manera significativa (88). Recientemente se ha reportado un estudio metabolómico dirigido a los D-aminoácidos, los cuales han sido asociados a la disfunción renal (D-serina, D-alanina, D-prolina y D-asparagina), ERC con edad avanzada (D-alanina, D-prolina) y ERC y diabetes (D-ácido aspártico y D-prolina) (89).

Bajo el principio que las vías metabólicas pueden modificarse en base a la enfermedad subyacente que genera el daño inicial en el riñón, se ha evaluado la diferencia de la expresión metabólica entre pacientes con ERC con y sin diabetes mellitus. Se ha observado que metabolitos como arginina, N-acetil-glicoproteína y la relación de lipoproteínas de muy baja densidad / lipoproteínas de baja densidad están presentes en pacientes con ambas enfermedades (80).

El análisis de los principales metabolitos reportados en estudios de aproximación metabolómico en sangre se muestran en la Tabla II.

Matriz biológica orina

En un estudio clínico mediante H-RMN de muestras de orina de pacientes con ERC, se identificó un panel de 29 metabolitos, de los cuales la 5-oxoprolina, glutamato, guanidoacetato, α-fenil-acetil-glutamina, taurina, citrato y el óxido de trimetilamina, parecen contribuir de manera significativa en la etiología de la ERC (90). En estudios por H-RMN y MS, se han empleado muestras de orina para establecer el diagnóstico de distintas nefropatías de origen primario, tales como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la glomerulonefritis membranosa y la enfermedad de cambios mínimos; entre los distintos metabolitos reportados, coinciden como marcadores de diagnóstico: citrato, hipurato, piruvato, taurina, valina, dimetilarginina, mononucleótido de nicotinamida y óxido de trimetilamina (TMO) (91-95).

En otro estudio se evaluó el perfil metabolómico mediante MS en muestras de orina de pacientes con distintas fases de ERC a quienes se les dió seguimiento durante 2,8±0,8 años; se encontró una huella del perfil metabólico conformado por 23 metabolitos de distintas vías, de los cuales únicamente la ADMA correlacionó, de manera significativa, con la pérdida de la función renal, por lo que se propuso como un posible biomarcador pronóstico de la ERC (78). En la búsqueda de marcadores pronósticos de la nefropatía diabética, una de las primeras causas de reemplazo renal (96), se han realizado estudios prospectivos que reportan concentraciones alteradas de ácido hipúrico, S-3-oxododecanoilcisteinamina y carnitina (97), así como la disminución en las concentraciones de hexosa, glutamina y tirosina (98) en orina, que son predictores de desarrollo de la enfermedad renal en pacientes diabéticos tipo I y tipo II, respectivamente.

El análisis de los principales metabolitos reportados en estudios de aproximación metabolómica en orina se muestran en la Tabla III.

Los modelos animales han sido clave en la comprensión de diversas condiciones patofisiológicas, así como para el desarrollo de terapias farmacológicas. Y aunque resulte controvertida la extrapolación de los resultados en los modelos animales, gracias a éstos se tiene la oportunidad de obtener una primera aproximación de la ERC en un marco de tiempo acelerado.

La ERC es una enfermedad compleja, con una gran diversidad de etiologías, por lo que encontrar un marcador que ayude a predecir el desarrollo y progresión de la enfermedad sin importar el daño inicial que desencadena la misma, sería de gran utilidad para su diagnóstico, pronóstico y tratamiento. De acuerdo con los datos obtenidos de la presente revisión, los metabolitos implicados en las rutas metabólicas de aminas cuaternarias y aminoácidos como el TMNO, el indoxilsulfato y derivados de la dimetilarginina han sido ampliamente estudiados por su relación con la progresión de la ERC por lo que representan una aplicación potencial en la práctica clínica.

Por otra parte, existen variables que afectan la expresión de los metabolitos reportadas en los diversos estudios. Dentro de estas variables, la fase pre-analítica se ve impactada por la recolección, preparación y almacenamiento de la muestra, por lo que es de vital importancia estandarizar los procedimientos operativos, de tal manera que los resultados sean reproducibles tanto intra como inter laboratorio. Además, dentro de la fase analítica es de considerar la sensibilidad de la plataforma analítica (RMN y MS) para conducir a la adecuada identificación de diversos metabolitos.

Adicionalmente, es importante mencionar que los diversos biomarcadores propuestos recientemente por su asociación con el daño renal, tales como cistatina C, KIM-1 y NGAL, no han demostrado ser exclusivos a la ERC. De allí que los estudios de aproximación metabolómica, aplicados a modelos experimentales, constituyen una herramienta potencial para la correlación de metabolitos útiles en la detección y el pronóstico de la ERC, representando parte de una estrategia integral para ofrecer una acción terapéutica oportuna.
Referencias
1. Toyohara T, Akiyama Y, Suzuki T, Takeuchi Y, Mishima E, Tanemoto M, Momose A, Toki N, Sato H, Nakayama M, Hozawa A, Tsuji I, Ito S, Soga T, Abe T. Metabolomic profiling of uremic solutes in CKD patients. Hypertens Res 2010; 33:944-952. [ Links ]

. Organización Panamerica de la Salud, Organización Mundial de la Salud.Oficina Regional para las Américas, 2014.Renal Failure and Chronic Kidney Disease (CKD) mortality visualization. URL: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content & view=article & id=9402%3A2014-renal-failure-chronic-kidney-disease-ckd-mortality-visualization & catid=2390%3Aregional-health-observatory-themes & Itemid=2391 & lang=es. [ Links ]

. Granata S, Dalla Gassa A, Bellin G, Lupo A, Zaza G. Transcriptomics: A step behind the comprehension of the polygenic influence on oxidative stress, immune deregulation, and mitochondrial dysfunction in chronic. Biomed Res Int 2016; 9290857 (doi: 10.1155/2016/9290857). [ Links ]

. Bolignano D, Donato V, Coppolino G, Campo S, Buemi A, Lacquaniti A, Buemi M. Neutrophil gelatinase–associatedlipocalin (NGAL) as a marker of kidney damage. Am J Kidney Dis 2008;52:595-605. [ Links ]

. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002;40:221-226. [ Links ]

. Pereira Wde F, Brito-Melo GE, de Almeida CA, Moreira LL, Cordeiro CW, Carvalho TG, Matea Ec, Simões E, Silva AC. The experimental model of nephrotic syndrome induced by doxorubicin in rodents: an update. Inflamm Res 2015;64:287-301. [ Links ]

. Yang HC, Zuo Y, Fogo AB. Models of chronic kidney disease. Drug Discov Today Dis Models 2010; 7: 13-19. [ Links ]

. Tamura M, Aizawa R, Hori M, Ozaki H. Progressive renal dysfunction and macrophage infiltration in interstitial fibrosis in an adenine-induced tubulointerstitial nephritis mouse model. HistochemCell Biol 2009; 131:483-490. [ Links ]

. Zhang H, Jia J, Cheng J, Ye F, Li X, Gao H. 1H NMR-based metabonomics study on serum of renal interstitial fibrosis rats induced by unilateral ureteral obstruction. Molbiosyst 2012;8:595-601. [ Links ]

. Nkuipou-Kenfack E, Duranton F, Gayrard N, Argiles A, Lundin U, Weinberger KM, Dakna M, Delles C, Mullen W, Husi H, Klein J, Koeck T, Zürbig O, Mischak H. Assessment of metabolomicand proteomic biomarkers in detection and prognosis of progression of renal function in chronic kidney disease. PloS One 2014; 9: e96955. [ Links ]

. Shah VO, Townsend RR, Feldman HI, Pappan KL, Kensicki E, Vander Jagt DL. Plasma metabolomic profiles in different stages of CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:363-370. [ Links ]

. Rhee EP1, Clish CB, Ghorbani A, Larson MG, Elmariah S, McCabe E, Yang Q, Cheng S, Pierce K, Deik A, Souza AL, Farrell L, Domos C, Yeh RW, Palacios I, Rosenfield K, Vasan RS, Florez JC, Wang TJ, Fox CS, Gerszten RE. A combined epidemiologic and metabolomic approach improves CKD prediction. Clin J Am Soc Nephrol 2013;24:1330-1338. [ Links ]

. Benito S, Sanchez A, Unceta N, Andrade F, Aldamiz-Echevarria L, Goicolea MA, Barrio RJ. LC-QTOF-MS-based targeted metabolomics of arginine-creatine metabolic pathway-related compounds in plasma: application to identify potential biomarkers in pediatric chronic kidney disease. Anal Bioanal Chem 2016;408:747-760. [ Links ]

. Kobayashi T, Yoshida T, Fujisawa T, Matsumura Y, Ozawa T, Yanai H, Iwasawa A, Kamachi T, Fujiwara K, Kohno M, Tanaka N. A metabolomics-based approach for predicting stages of chronic kidney disease. Biochem Biophys Res Commun 2014;445:412-416. [ Links ]

# data[].attributes.attachment_link.title
Estudio metabolómico de la enfermedad renal crónica: del modelo experimental al humano

# data[].attributes.attachment_link.description
Marlene Marisol Perales-Quintana 1, Paula Cordero-Pérez 2, Noemí H. Waksman-Minsky 3, Edelmiro Pérez-Rodríguez 1, Juan Ricardo Lucio-Gutiérrez 3 y Alma Leticia Saucedo-Yáñez 3. 1 Servicio de Trasplantes, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.

# data[].attributes.body
Estudio observacional

# data[].attributes.body
Estudio observacional

# data[].attributes.attachment_link.title
Prevalencia del síndrome de Burnout en trabajadores de empresa termoeléctrica

# data[].attributes.attachment_link.title
Efecto terapéutico de la biomodulina T homeopática 33

# data[].attributes.attachment_link.title
Contribución al estudio experimental del Cáncer: Etiopatogenia. Hipótesis Experimental

# data[].attributes.attachment_link.description
Citado por SciELO Similares en SciELO Contribución al estudio experimental del Cáncer. Etiopatogenia. Hipótesis Experimental 1 Departamento de Inmunología del Instituto Nacional de Higiene y Sálud Pública This report presents a new point of view in the experimental research of carcinoma. "El hecho, pues, de que una teoría científica afirme cosas opuestas a nuestras.

# data[].attributes.attachment_link.title
Factores asociados a la evolución a dengue grave en un hospital de tercer nivel de atencion Paraguay

# data[].attributes.body
Alumna :Karen Javier Silvestre

# data[].attributes.attachment_link.title
Detección de Displasia de Cadera en lactantes menores a 6 meses en el servicio de consulta externa de pediatría del Hospital Tiquipaya

# data[].attributes.attachment_link.title
La enfermedad cerebrovascular y sus factores de riesgo _ Piloto Cruz _ Revista Cubana de Medicina Militar

# data[].attributes.attachment_link.title
Factores de riesgo materno asociados con macrosomía fetal en el Hospital

# data[].attributes.headline
INVESTIGACIÓN OBSERVACIONAL - CASOS Y CONTROLES.

# data[].attributes.subject
INVESTIGACIÓN OBSERVACIONAL - CASOS Y CONTROLES.

# data[].attributes.attachment_link.title
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES NO

# data[].attributes.attachment_link.title
INCIDENCIA DE HERPES ZOSTER EN PACIENTES DIABETICOS

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Palabras clave: chronic obstructive pulmonary disease, exacerbation, anemia

Introducción
La presencia de anemia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un hecho frecuente. Las exacerbaciones de esta enfermedad se han asociado a un incremento de la mortalidad en estos pacientes. No es claro si la presencia de anemia se vincula al riesgo de exacerbaciones.

Objetivo
Establecer la asociación entre anemia e incidencia de desenlaces relacionados con las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Métodos
Estudio analítico de una cohorte dinámica o abierta, prospectiva y concurrente de pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de dos instituciones de atención en salud de Cartagena, Colombia, entre julio de 2010 y julio de 2011.

Resultados
De los casos revisados, 43,9% presentó anemia al inicio del seguimiento. La incidencia acumulada de exacerbaciones fue de 63% en el grupo de pacientes anémicos versus 55,5% en el grupo de no anémicos. La incidencia acumulada de recurrencia de exacerbaciones fue de 30,4% en el grupo de anémicos versus 38,8% en el grupo de no anémicos. La tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones fue de 30,4% en el grupo de anémicos versus 33,3% en el grupo de no anémicos.

Conclusiones
No se estableció asociación significativa entre la anemia y la incidencia de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la incidencia de recurrencia de la primera exacerbación, la tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el tiempo hasta la recurrencia de la primera exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Ideas clave

La prevalencia de anemia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es frecuente y oscila entre 4,8% y 38%.

La anemia es un marcador independiente de mortalidad en varias patologías, como por ejemplo en las enfermedades cardiovasculares, renales y oncológicas.

Se realizó un estudio de una cohorte prospectiva dinámica concurrente para establecer la asociación entre anemia e incidencia de desenlaces relacionados con las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

No se estableció asociación entre la anemia y la incidencia de desenlaces relacionados con las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

El tipo de muestreo y la falta de información sobre ciertas variables, son las principales limitaciones de nuestro estudio.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad común caracterizada por una limitación poco reversible al flujo aéreo[1]. Es una enfermedad de suma importancia en salud pública por su significativa prevalencia. Se estimó una prevalencia mundial en aproximadamente 328 millones de casos. Se espera que en 15 años, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se convierta en la primera causa de muerte a nivel mundial[2],[3]. En Colombia, el estudio de prevalencia de dicha patología se estimó en 8,9% en 2004[4].

El reconocimiento reciente de la importancia de las manifestaciones extrapulmonares, tanto en el manejo como en el pronóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ha llevado a tener que redirigir las estrategias diagnósticas y terapéuticas[5]. El común denominador de estas manifestaciones extrapulmonares es la inflamación severa en curso durante la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la cual puede contribuir a la fragilidad muscular esquelética o caquexia y puede iniciar o empeorar comorbilidades como cardiopatías, osteoporosis y anemia, entre otras[6],[7]. El impacto de las exacerbaciones es elevado y tanto los síntomas del paciente como la función pulmonar pueden llegar a necesitar de varias semanas para retornar a la situación previa al episodio de exacerbación, generando un incremento de la morbilidad, mayor deterioro funcional y disminución en la calidad de vida. Es por esto que la reducción de las exacerbaciones es un objetivo fundamental en el tratamiento de esta enfermedad[8],[9],[10],[11].

Como comorbilidad asociada, se ha identificado a la anemia como un marcador independiente de mortalidad en varias patologías, como por ejemplo en las enfermedades cardiovasculares, renales y oncológicas[12]. En el paciente respiratorio, esta asociación también podría influir negativamente en varios parámetros funcionales y de calidad de vida. Diversos trabajos han señalado que el fenómeno de eritrocitosis secundaria ante la hipoxemia no es constante en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y que la presencia de anemia no es un hecho infrecuente[13],[14].

Uno de los aspectos más relevantes de la anemia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el que se refiere a su carácter potencialmente reversible y tratable. Sin embargo, a pesar de los posibles beneficios clínicos que podrían derivarse del tratamiento de la anemia en estos casos, las evidencias científicas que avalan la conveniencia de este tratamiento y de su efecto sobre la frecuencia de las exacerbaciones y el pronóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son aún limitadas; lo cual dificulta su extrapolación a otras poblaciones[15],[16],[17]. Se trata, por lo tanto, de una entidad que debe tenerse en cuenta en el manejo integral del paciente respiratorio, ya que puede tener un impacto claramente perjudicial en diversos aspectos de la enfermedad, como el riesgo de exacerbaciones, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.

El objetivo de este estudio fue establecer la asociación entre anemia y la incidencia de exacerbaciones, incidencia de recurrencia de la primera exacerbación, tasa de hospitalización y tiempo de recurrencia de la primera exacerbación en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en dos instituciones de atención en salud en la ciudad de Cartagena, Colombia.

Métodos

Diseño del estudio
El diseño fue un estudio de una cohorte dinámica, prospectiva y concurrente de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que se llevó a cabo durante 12 meses de seguimiento.

Población de estudio
Pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con o sin anemia, de dos instituciones de atención primaria y secundaria en salud de Cartagena, Colombia, entre julio de 2010 y julio de 2011.

Definición de la cohorte
Se seleccionaron los pacientes que cumplieron los criterios de selección, a quienes se les solicitó la firma de consentimiento informado, previa explicación de la metodología y riesgos. Los criterios de inclusión fueron:

a) Diagnóstico clínico y espirométrico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, extraídos de los registros clínicos. Dichos diagnósticos debían cumplir los criterios de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD: relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo versus capacidad vital forzada pos broncodilatador menor a 70%.
b) Firma de consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron:

a) Tener diagnóstico previo o actual de asma bronquial.
b) Padecer enfermedad pulmonar estructural (secuelas de tuberculosis, bronquiectasias, cáncer de pulmón, entre otras).
c) Episodio de exacerbación inferior a cuatro semanas.

Para el inicio del seguimiento los pacientes fueron evaluados por un especialista en neumología clínica y por un médico general, quienes verificaron y confirmaron las variables de interés: enfermedad pulmonar obstructiva crónica y su grado - según clasificación GOLD 2018, edad, sexo, índice de masa corporal, grado de disnea, uso de oxigeno domiciliario, antecedentes personales de comorbilidades, antecedente de vacunación contra la influenza y tratamiento actual. Se realizó un cuadro hemático inicial con el fin de clasificar al paciente según la exposición (anemia y sin anemia). La anemia se definió como la presencia de niveles de hemoglobina inferiores a 12 miligramos por decilitro en mujeres y menores a 13 miligramos por decilitro en hombres.

Definición de desenlaces
Las exacerbaciones se definieron como los episodios agudos de deterioro clínico mantenido en la situación clínica basal del paciente con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, caracterizados por incrementos de la disnea, de la expectoración, del aspecto o purulencia del esputo, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisaba cambio terapéutico. Se realizó el seguimiento de los pacientes seleccionados por un periodo de 12 meses para observar y registrar la aparición de episodios de exacerbaciones, recurrencias y tiempos de recurrencia de la primera exacerbación. Se realizó contacto telefónico cada ocho días y se programaron controles mensuales para valorar a los pacientes con el fin de establecer y confirmar la presencia de episodios de exacerbaciones. Se realizó clasificación y verificación del tipo de manejo recibido (ambulatorio o intrahospitalario) mediante consulta de las historias clinicas de la gestión hospitalaria. Se realizó la evaluación final, donde se consideraron las pérdidas en el seguimiento en los casos de mortalidad, retiro voluntario del estudio y cualquier otra pérdida en el seguimiento. Los tiempos de seguimiento y desenlaces presentados fueron incluidos en el análisis estadístico. El seguimiento, monitoreo y vigilancia de cada uno de los pacientes con relación a la aparición de las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se realizaron de forma rigurosa, enmascarando la información de la exposición, y se utilizaron los mismos criterios de evaluación clínica y diagnóstica estandarizados.

Análisis estadístico
Las características clínicas basales fueron resumidas en medias más menos desviaciones estándar para las variables cuantitativas y en porcentajes para las variables cualitativas. Se verificó normalidad con test de Shapiro-Wilk. Para variables de distribución normal se reportaron media más menos desviaciones estándar y para variables de distribución no normal se consignaron medianas y rangos intercuartílicos.

El análisis univariado por características clínicas basales (variables independientes) para buscar asociación con las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se realizó con el estadístico Chi-cuadrado para variables categóricas y prueba t de student para variables cuantitativas de distribución normal. Para variables cuantitativas de distribución no normal, se realizó prueba de Man Whitney. Se propuso un modelo de regresión logística para explicar la incidencia de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incidencia de recurrencias y la tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica por persona y año. Se propuso un modelo de riesgos proporcionales de Cox para explicar el tiempo de recurrencia de la primera exacerbación.

Se realizaron análisis multivariados para evaluar la confusión. Se consideró un valor de p < 0,05 como significativo. Inicialmente, se efectuaron análisis exploratorios en el que se compararon las variables dependientes o desenlace con todas las variables independientes o explicativas mediante pruebas de hipótesis de acuerdo a los tipos de variables, identificando variables explicativas candidatas para ser retiradas de los modelos (edad, género y disnea British Modified Medical Research Council grado 2-3). Se continuó con el desarrollo de los mejores modelos mediante los métodos paso a paso para la selección de variables independientes o explicativas, independiente de la significancia estadística, en el proceso iterativo de estimación de los modelos de regresión logística, evaluados a la luz de la plausibilidad clínica (anemia, presencia de comorbilidades, uso de oxigenoterapia, antecedente de vacunación antinfluenza, enfermedad pulmonar obstructiva crónica GOLD categoría C-D e índice de masa corporal inferior a 21 kilogramos por metro cuadrado). Se construyeron modelos que explican la mayor cantidad posible de movilidad de las variables dependientes con el menor número posible de variables independientes o explicativas (modelos más parsimoniosos), a través del método de máxima verosimilitud. Se incluyeron variables de interacción. Posteriormente se realizaron las pruebas de diagnóstico de los modelos mediante la evaluación de la matriz de colinealidad, la prueba de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow, estadística de clasificación y curva de características operativas del receptor.

Resultados

Se incluyeron 82 pacientes en el estudio. La media de edad fue de 76 más menos 8,6 años. El 70,7% (58) de los pacientes fueron de género masculino. Según la clasificación Modified British Medical Research Council, el 54,8% (45) presentó disnea grado 2-3. El 41,4% (34) reportó comorbilidades, principalmente antecedentes cardiovasculares con 32,9% (27). Según la clasificación Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018, 42,6% (35) tenía enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada y 37,8% (31) severa. El 10,9% había recibido vacunación contra la influenza en el último año. El 12,2% (10) recibió oxigeno domiciliario. El 100% (82) de los pacientes accedió a tratamiento con broncodilatadores de acción rápida o de acción prolongada con o sin esteroides, combinados o por separado (Tablas 1 y 2).

La presencia de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica GOLD categoría C-D fue significativamente mayor en el grupo de los no anémicos: no anémicos 60,8% (28) versus anémicos 38,8% (14), valor p = 0,04. La presencia de comorbilidades fue significativamente mayor en el grupo de anémicos: anémicos 55,5% (20) versus no anémicos 30,4% (14), valor p = 0,02. La presencia de diabetes fue significativamente mayor en el grupo de anémicos: anémicos 16,6% (6) versus no anémicos 2,1% (1), valor p = 0,02. No se evidenciaron diferencias con otras comorbilidades como cardiopatías, hepatopatías, enfermedad renal, entre otras.

Tabla 1. Características basales según presencia o ausencia de anemia.

Tabla 2. Características relacionadas con el tratamiento al inicio del seguimiento.

Durante el año de seguimiento, la incidencia acumulada de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue de 59,7% (48). La incidencia acumulada de recurrencia de exacerbaciones de esta entidad fue de 34,1% (28). El 31,7% (26) de los pacientes que presentaron exacerbaciones, tuvieron ingreso hospitalario por dicha causa (tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica). La densidad de incidencia de exacerbaciones fue de 1,63 exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica por cada 1000 personas al año de seguimiento (49 exacerbaciones/29 930 días de seguimiento = 0,0016 exacerbaciones por día). El 43,9% de los pacientes presentaron anemia al inicio del seguimiento y la medía más menos desviación estándar fue de 12,5 más menos 1,62 miligramos por decilitro de hemoglobina. La media más menos desviación estándar del peso por paciente al inicio del seguimiento fue de 66,7 más menos 15,8 kilogramos y el 24,3% tienen un índice de masa corporal inferior a 21 kilogramos por metro cuadrado. Ningún paciente alcanzó una pérdida de peso mayor al 7% a los seis meses de seguimiento.

En el modelo de regresión logística, la incidencia de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica no se asoció significativamente con la presencia de anemia. La presencia de esta patología según GOLD categoría C-D se vinculó significativamente con el incremento de la incidencia de exacerbaciones (Tablas 3 y 4). En el modelo se incluyeron variables de interacción multiplicativa para buscar asociación con la incidencia de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se incluyeron las variables de interacción entre edad y anemia, entre comorbilidades y anemia, entre anemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica GOLD categoría C-D y entre el índice de masa corporal inferior a 21 kilogramos por metro cuadradoy anemia. No se encontró asociación significativa entre la incidencia de exacerbaciones de esta enfermedad y las variables de interacción incluidas en el modelo, excepto con la variable de interacción entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica grado GOLD categoría C-D que no persistió en el análisis ajustado (Tabla 5).

Tabla 3. Asociación entre anemia y exacerbaciones, recurrencias y hospitalizaciones.

Tabla 4. Análisis regresión logística incidencia exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tabla 5. Variables de interacción multiplicativa incluidas en el modelo de regresión logística.

La incidencia de recurrencias del primer episodio de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica no se vinculó significativamente con la presencia de anemia. La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica GOLD categoría C-D y el antecedente de vacunación antinfluenza se asociaron significativamente con el incremento de la incidencia de recurrencias del primer episodio de exacerbaciones (Tabla 6). La tasa de hospitalización por exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica no se asoció significativamente con la presencia de anemia. La presencia de esta patología de base GOLD categoría C-D y el antecedente de vacunación antinfluenza se relacionaron significativamente con el incremento de la tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Tabla 7).

Tabla 6. Análisis regresión logística incidencia de recurrencias primera exacerbación de EPOC.

Tabla 7. Análisis regresión logística tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones de EPOC.

De los 49 pacientes que presentaron exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica durante un año de seguimiento, 47 estuvieron en riesgo de recurrencia ya que dos pacientes presentaron la primera exacerbación durante los últimos 30 días de seguimiento. En total, los 47 pacientes sumaron 8255 días en riesgo de recurrencia de la primera exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La tasa o densidad de incidencia de la recurrencia de la primera exacerbación fue de 3,3 recurrencias por cada 1000 personas al año de seguimiento (28 recurrencias de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica /8255 días de seguimiento = 0,0033 recurrencias de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica por día). En el modelo de riesgos proporcionales de Cox, el tiempo hasta la recurrencia de la primera exacerbación no se vinculó significativamente con la presencia de anemia. No hubo asociaciones significativas con otras variables (Tabla 8).

Tabla 8. Análisis riesgos proporcionales de Cox: tiempo hasta la recurrencia de la primera exacerbación de EPOC.

No se presentaron pérdidas en el seguimiento, no hubo reportes de muertes y no hubo retiro voluntario de pacientes durante el periodo de estudio.

Diagnóstico de los modelos
Evaluación de la matriz de colinealidad: se realizó la evaluación de la colinealidad. No se identificó alta correlación entre variables independientes o explicativas, por lo que se asumió que no hay colinealidad.

Prueba de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow: para explicar la incidencia de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chi-cuadradoHosmer-Lemeshow = 8,84 Prob > Chi-cuadrado = 0,264), la incidencia de recurrencia de la primera exacerbación (Chi-cuadradoHosmer-Lemeshow = 10,14 Prob > Chi-cuadrado = 0,255) y la incidencia de hospitalización por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chi-cuadradoHosmer-Lemeshow = 2,87 Prob > Chi-cuadrado = 0,825), se encontró que los modelos ajustan bien.

Estadística de clasificación: con el modelo para explicar la incidencia de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (69,51%), la incidencia de recurrencia de la primera exacerbación de (76,83%) y la incidencia de hospitalización por exacerbación de esta enfermedad (74,39%), los porcentajes de clasificación correcta son superiores al 69%.

Curva de características operativas del receptor:con el modelo para explicar la incidencia de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (70,4%), la incidencia de recurrencia de la primera exacerbación (79,8%) y la incidencia de hospitalización por exacerbación de dicha enfermedad (74,5%), la habilidad predictiva es superior al 70%.

Discusión

Como comorbilidad asociada, la anemia ha demostrado ser un marcador independiente de mortalidad en varias patologías, como por ejemplo en las enfermedades cardiovasculares, renales y oncológicas[18],[19]. Diversos trabajos han señalado que el fenómeno de eritrocitosis secundaria ante la hipoxemia no es constante en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y que la presencia de anemia es un hecho frecuente[4],[20]. En varios estudios, se ha informado una prevalencia de anemia en enfermedad pulmonar obstructiva crónica entre 4,8% y 38%[21],[22],[23]. En nuestro estudio, la prevalencia de anemia en los pacientes incluidos fue de 43,9%. No se estableció asociación significativa entre la anemia y la incidencia de exacerbaciones, la incidencia de recurrencia de la primera exacerbación, la tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones y el tiempo hasta la recurrencia de la primera exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En el estudio de Boutou y colaboradores, se evaluó la anemia por enfermedad crónica en 283 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable con una media de edad de 60,31 más menos 5,34 años. La prevalencia de anemia fue de 10,24% y la severidad fue generalmente leve. Los pacientes con anemia por enfermedad crónica tuvieron una mayor puntuación de la British Medical Research Council en comparación con los controles no anémicos[24]. En nuestro estudio utilizamos la misma definición de anemia, tuvimos distribución similar por género y una media de edad superior y una media de hemoglobina similar. Además, no encontramos relación entre anemia y la clasificación de disnea; el porcentaje de anémicos fue mayor en los pacientes con categoría A-B. Esta diferencia con el estudio de Boutou y colaboradores podría corresponder a que este estudio fue realizado en una ciudad griega a 500 metros sobre el nivel del mar, mientras que nuestro estudio fue realizado en Cartagena que es una ciudad sobre el nivel del mar, lo que pudo haber incidido en los puntajes de disnea en el grupo de anémicos con enfermedad pulmonar crónica del primer estudio mencionado.

En el análisis de una cohorte retrospectiva de 333 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica durante seis años, realizado por Frank y colaboradores, se identificó una prevalencia de anemia de 24%. En comparación con el grupo con policitemia, se identificó una mayor tasa de comorbilidades (insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica), valores más bajos de índice de masa corporal, función pulmonar y una mayor proporción de hombres en el grupo de anémicos. No se evidenció asociación entre la anemia y el número de exacerbaciones[25]. En nuestro estudio, se identificó una mayor proporción de comorbilidades y principalmente de diabetes en el grupo de anémicos comparado con el grupo de no anémicos. Además, no encontramos diferencias significativas en el índice de masa corporal y en la distribución por género entre el grupo de anémicos comparado con el grupo de no anémicos y tampoco se evidenció asociación entre la anemia y los desenlaces relacionados con las exacerbaciones.

En el estudio de corte transversal de Barba y colaboradores, donde analizaron los datos hospitalarios de 289 077 pacientes adultos con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica durante un año, se informó una prevalencia de anemia de 9,8%. Los pacientes con anemia tenían un riesgo 25% mayor de la readmisión que los pacientes no anémicos[26]. En nuestro estudio de cohorte no se evaluó mortalidad; y la presencia de anemia y comorbilidades no se asoció al número de exacerbaciones, recurrencias y tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones por persona al año ni al tiempo de recurrencia de la primera exacerbación. Esta discrepancia probablemente está determinada por la diferencia en los diseños de los estudios.

En el estudio de Martínez-Rivera y colaboradores, se reclutaron 117 pacientes hospitalizados por exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con una media de edad de 72 más menos nueve años de edad, durante un año de seguimiento. Al comparar los pacientes que murieron con los que sobrevivieron se encontraron diferencias significativas en la hemoglobina (12,4 versus 13,8 miligramos por decilitro) y hematocrito (38 versus 41%). La prevalencia de anemia (hemoglobina inferior a13 miligramos por decilitro) fue de 33%. Estas variables se incluyeron en un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox; las exacerbaciones de la anemia y el antecedente de exacerbaciones resultó un factor independiente de mortalidad. El riesgo de mortalidad para los pacientes con anemia fue de 5,9 (intervalo de confianza 95%: 1,9 a 19); para los pacientes con menos de una exacerbación en el año anterior fue de 5,9 (intervalo de confianza 95%: 1,3 a 26,5)[27]. En nuestro estudio, con un número de pacientes menor (82), con una definición similar de anemia y un tiempo igual de seguimiento, no se evaluó mortalidad pero la presencia de anemia no se asoció al número de exacerbaciones por enfermedad pulmonar obstructiva crónica por persona al año. Esta diferencia está definida por la diferencia en los objetivos del estudio, ya que en el estudio de Martínez-Rivera se estimó la asociación entre la anemia y la mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero no la asociación entre la anemia y las exacerbaciones.

Debilidades y fortalezas del estudio
Por comodidad del investigador se realizó un muestreo por conveniencia, lo que constituye nuestra principal limitación en la selección. En nuestro estudio, se lograron incluir 82 pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (36 anémicos y 46 no anémicos). Esto disminuyó el poder en un 2% (78%) con un nivel de confianza de 95%.

Otra de las debilidades de nuestro estudio fue que la información clínica basal fue obtenida de los registros clínicos y la clasificación según la presencia de anemia fue definida al inicio del estudio. Sin embargo, la verificación de la información durante los controles mensuales permitió la obtención de información precisa y de buena calidad.

La falta de disponibilidad de la información sobre adherencia al tratamiento, severidad de la anemia, tratamiento de la anemia y dificultades con los dispositivos inhalatorios constituye otra limitación de nuestro estudio. Sin embargo, por tratarse de un colectivo previamente definido, donde el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se basa en las características clínicas y espirométricas establecidas en la definición conceptual y operativa de las variables, se intentó cumplir con la expectativa de incluir y excluir a la población definida para nuestro estudio.

La falta de información de la adherencia al tratamiento pudo haber influido en la incidencia de exacerbaciones, sin embargo en las instituciones donde se realizó el estudio, se contaba con asesorías educativas para los pacientes en el uso de los dispositivos de uso inhalatorio y los facultativos no informaron sobre falta de adherencia u otras consideraciones adicionales, según lo que se evidenció en los registros clínicos.

La fortaleza principal de nuestro estudio es su carácter prospectivo, lo que nos permitió evaluar las asociaciones entre la anemia y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Para controlar las pérdidas en el seguimiento, en cada una de las instituciones donde se realizó esta investigación, se estableció la programación y disponibilidad de consultas de control para cada uno de los pacientes, recolección de información sobre domicilios y la realización de seguimiento y contacto telefónico; acciones enmarcadas en los planes denominados de gerenciamiento de la enfermedad.

El seguimiento, monitoreo y vigilancia de cada uno de los pacientes con relación a la aparición de las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se realizó de forma rigurosa y enmascarando la información de la exposición. Se utilizaron los mismos criterios de evaluación clínica y diagnóstica estandarizados, con el fin de minimizar sesgos de información y mala clasificación.

La confusión y la interacción fueron controladas en el análisis estadístico a través de métodos multivariados. Se consideró que el modelo de regresión logística multivariado era el modelo más adecuado para nuestro estudio. La ausencia de colinealidad descarta de una manera relativamente robusta, la posible confusión o interacción entre las variables y los desenlaces de interés. Las prueba de bondad de ajuste estimó que el modelo fue capaz de explicar las asociaciones y por lo tanto, las estimaciones observadas fueron muy similares a las teóricas. Por otro lado, los porcentajes correctos de clasificación y habilidad predictiva del modelo logístico utilizado fueron superiores al 69%. Estos resultados de diagnóstico del modelo constituyen una fortaleza del estudio.

Se planteó la posibilidad de considerar los desenlaces como variables de Poisson. Estas variables deben ser variables dependientes de conteo y los sujetos deben ser observados por el mismo intervalo de tiempo. Teniendo en cuenta las definiciones operativas de las variables desenlaces, estas eran dependientes del conteo. Sin embargo, los sujetos no fueron seguidos por el mismo intervalo de tiempo, no se consideró como nueva exacerbación al fracaso del tratamiento, ni tampoco la necesidad de uso de antibióticos después del inicio de un tratamiento inicial. Se consideró recurrencia de una exacerbación a los episodios que ocurrieron cuatro semanas después de un tratamiento satisfactorio.

Conclusión

No se estableció asociación significativa entre la anemia y la incidencia de exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la incidencia de recurrencia de la primera exacerbación, la tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el tiempo hasta la recurrencia de la primera exacerbación.

Roles y contribuciones de autoría
PAMM: conceptualización, gestión de datos, análisis formal, investigación, metodología, administración del proyecto, supervisión, presentación de datos, preparación de manuscrito (desarrollo del borrador original), redacción (revisiones y ediciones).

IBA: conceptualización, gestión de datos, investigación, preparación de manuscrito (desarrollo del borrador original), redacción (revisiones y ediciones).

HGGD: conceptualización, gestión de datos, investigación, preparación de manuscrito (desarrollo del borrador original), redacción (revisiones y ediciones).

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Declaración de financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Declaración de aspectos éticos
El estudio primario del cual se utilizó la base de datos, fue revisado y aprobado por el comité de ética e investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia (CE-028 Acta de Aprobación N° 5). La base de datos de este estudio no está disponible actualemente en ningún repositorio de datos.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

# data[].attributes.attachment_link.title
Asociación entre anemia y exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Cartagena Colombia: estudio de cohorte prospectivo - Medwave

# data[].attributes.attachment_link.description
Medwave es una revista electrónica revisada por pares y de acceso gratuito, que contiene artículos originales de revisión sobre determinantes clínicos, sociales, políticos y económicos en salud, y de investigación en el ámbito clínico y biomédico.

# data[].attributes.attachment_link.title
Efecto de la anemia materna en recién nacidos en un hospital de Huaraz - obs

# data[].attributes.attachment_link.title
Perfil epidemiológico-clínico de pacientes con enfermedad pulmonar observacional descript transversal

# data[].attributes.attachment_link.title
FR asociados a la soobrevida en niños, adolescentes con leucemia linfoblastica