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Surge Por volta dos anos 2000 na universidade de Miami (Ohio, US), é frequentemente atribuída ao o professor norte-americano Jonathan Bergmann que defende o uso em suas aulas a muitos anos.

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A sala de aula invertida, também conhecida como flipped classroom, vai contraria a metodologia de ensino tradicional. Consiste em uma metodologia ativa de ensino hibrido em que possibilita a modernização do ensino e coloca o aluno no centro do processo ensino-aprendizagem, já o professor deixa de ser apenas um expositor da matéria e passa a ser o condutor desse método dinâmico de aquisição da informação.

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O mapa conceitual foi criado por Joseph Novak na década de 1970, trata-se de uma técnica cognitiva para aprender de uma maneira significativa, constitui uma estratégia de ensino muito importante  para que os alunos construam conceitos científicos, ajudando a assimilar e correlacionar informações, dando sentido ao conteúdo estudado (JÚNIOR, 2013).

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É um diagrama ou ferramenta gráfica que constitui visualmente as relações entre conceitos e ideias.  Ele pode ser entendido uma ferramenta para organizar e representar o conhecimento.

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É uma forma de replicar cenários de saúde do mundo real em um ambiente seguro para fins de educação e experimentação. O termo “Simulação Clínica” pode ser amplamente definido como o uso de ferramentas, dispositivos e/ou ambiente para imitar um aspecto particular do atendimento clínico (GABA, 2004; JEFFRIES, 2020).

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É uma metodologia que tem como objetivo avaliar as competências clínicas em situações planejadas e padronizadas, a partir de um atendimento clínico simulado (HARDEN et al., 1975; STILSON, 2009), sendo utilizada, mundialmente, desde 1975, após ter sido descrita por Ronald Harden (GUPTA; DEWAN; SINGH, 2010). No mesmo ano, na Universidade de Dundee, no Reino Unido, ocorreu uma das primeiras iniciativas de implementação do OSCE. A partir desse momento, ele se tornou uma ferramenta importante para avaliar as habilidades clínicas, conhecimento, atitudes, comunicação e profissionalismo (TRIVIÑO et al., 2002).

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- O de Objetivo (Objective):
O conteúdo da OSCE e os procedimentos de pontuação são padronizados. Cada estação de exame é projetada para enfocar uma área de competência clínica. Uma ferramenta de pontuação padronizada é usada para registrar o que você faz ou não faz bem.
- S de Estruturada (Structured):
Cada candidato OSCE enfrenta o mesmo problema e é solicitado a executar a mesma tarefa, dentro do mesmo período de tempo. Que será exposto ao mesmo nível de dificuldade, não importa onde o exame seja feito, e será avaliado usando o mesmo esquema de notas.
- C de Clínico (Clinical):
As tarefas em cada estação OSCE representam situações clínicas da vida real. Eles avaliam sua capacidade de aplicar conhecimentos e habilidades clínicas quando, por exemplo, se encontrar com um paciente, redigir uma ordem de admissão ou alta, conversar com um colega, etc.
- E de Exame (Examination):
Uma OSCE permite uma avaliação confiável da competência de um candidato.

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Em uma revisão integrativa da literatura por Rushforth, 2007; Selim et al 2012; Fidment, 2012; Oliveira et al.,; Rush, 2014, pode-se identificar as principais contribuições/vantagens e desvantagens/dificuldades da avaliação OSCE.

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Em uma revisão integrativa da literatura por Rushforth, 2007; Selim et al 2012; Fidment, 2012; Oliveira et al.,; Rush, 2014, pode-se identificar as principais contribuições/vantagens e desvantagens/dificuldades da avaliação OSCE.

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Um OSCE geralmente compreende um circuito de estações curtas (o normal é de 5 a 10 minutos, embora alguns usem até 15 minutos), em que cada candidato é examinado individualmente com um ou dois examinadores imparciais. Cada estação tem um examinador diferente e um cenário clínico específico, ao contrário do método tradicional de exames clínicos, em que um candidato seria designado a um examinador para todo o exame. Os candidatos alternam entre as estações, completando todas as estações de seu circuito. Desta forma, todos os candidatos vão para as mesmas estações. É considerado uma melhoria em relação aos métodos de exames tradicionais, porque as estações podem ser padronizadas, permitir uma comparação de pares mais justa e procedimentos complexos podem ser avaliados, sem colocar a saúde dos pacientes em risco.

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1. ressuscitação de uma criança
2. habilidades de consulta
3. habilidades de exame físico

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O surgimento deste tipo de estudo  se deu devido o interesse da profissão (enfermagem) em organizar o seu trabalho, baseando o estabelecimento de suas ações na análise da história do paciente.
A primeira descrição do método de estudo de caso
na enfermagem foi publicada no Student’s Handbook on
Nursing Case Studies, em 1929, por Deborah Maclurg
Jensen, com o objetivo de guiar o estudante na elaboração
de estudos de caso, na Escola de Enfermagem da
Universidade de Yale-EUA.
No Brasil, a utilização de estudos de casos no
ensino começou a ser descrita em 1934. Nessa época, o estudo de caso era organizado da seguinte forma: história, sintomas subjetivos e objetivos, exames, diagnóstico social e médico, tratamentos médico e de enfermagem, complicações e alta.

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DE OLIVEIRA, Isabelle Christine Marinho et al. Contribuições da simulação para o processo de ensino-aprendizagem da graduação em enfermagem: Revisão interativa. Arquivos de Ciências da Saúde, São José do Rio Preto, v. 21, n. 3, p. 9-15, jul./set. 2014.

FIDMENT, Susan. The objective structured clinical exam (OSCE): A qualitative study exploring the healthcare student’s experience. Student engagement and experience journal, v. 1, n. 1, p. 1-18, 2012.

GABA, David M. The future vision of simulation in health care. BMJ Quality & Safety, v. 13, n. suppl 1, p. i2-i10, 2004.

GUPTA, Piyush; DEWAN, Pooja; SINGH, Tejinder. Objective structured clinical examination (OSCE) revisited. Indian pediatrics, v. 47, n. 11, p. 911-920, 2010.

HARDEN, Ronald M. et al. Assessment of clinical competence using objective structured examination. Br Med J, v. 1, n. 5955, p. 447-451, 1975.

JEFFRIES, Pamela. Simulation in nursing education: From conceptualization to evaluation. Lippincott Williams & Wilkins, 2020.

RUSH, Sue et al. Students' perceptions of practice assessment in the skills laboratory: An evaluation study of OSCAs with immediate feedback. Nurse education in practice, v. 14, n. 6, p. 627-634, 2014.

RUSHFORTH, Helen E. Objective structured clinical examination (OSCE): review of literature and implications for nursing education. Nurse education today, v. 27, n. 5, p. 481-490, 2007.

SELIM, Abeer A. et al. Using Objective Structured Clinical Examination (OSCE) in undergraduate psychiatric nursing education: is it reliable and valid?. Nurse education today, v. 32, n. 3, p. 283-288, 2012.

DE SOUZA NEVES, Rinaldo et al. Avaliação do exame clínico objetivo estruturado (OSCE) por estudantes e docentes de graduação em enfermagem. Comunicação em Ciências da Saúde, v. 27, n. 04, p. 309-316, 2016.

STILSON, Frederick RB. Psychometrics of OSCE Standardized Patient Measurements. 2009. Tese de Doutorado. University of South Florida.

TRIVIÑO, Ximena et al. Application of Objective Structured Clinical Examination (OSCE) for pediatric internship assessment in two schools of medicine. Revista medica de Chile, v. 130, n. 7, p. 817-824, 2002.

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O estudo de caso clínico tem por objetivo:

- Realizar um estudo profundo dos problemas e necessidades de pacientes, proporcionando subsídios para os profissionais de saúde  encontrar a melhor estratégia para solucionar ou reverter os problemas identificados;
- Proporcionar a discussão dos casos clínicos para o desenvolvimento da aprendizagem;
- Formar os estudantes para as situações que envolvem tomada de decisões no cuidado clínico em contextos reais.
Na área de ensino, tem o objetivo de favorecer a aprendizagem dos profissionais de saúde no campo de estágio.

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O estudo de caso, após ser apresentado, é analisado pelos estudantes, que deverão discutir sobre as informações e saberes necessários à resolução do problema. Nesse aspecto, o docente atua mediando e orientando as discussões sobre o caso, sendo o aluno ativo nesse processo. Assim, permite-se que os alunos apresentem argumentos baseados na literatura utilizada.

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Promover no aluno maior participação e desenvolver maior autonomia no seu processo de aprendizagem. Fornecer alternativas para ajudar as demandas de aprendizado de todos os alunos e suprir as diferenças nesse contexto.

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A inversão da sala de aula consiste em fazer em casa o que era feito em aula, por exemplo, atividades relacionadas à transmissão dos conhecimentos e, em aula, as atividades designadas a serem realizadas em casa, responsáveis pela fixação do conhecimento, como resolver problemas e realizar trabalhos em grupo .
Nessa metodologia, o foco principal é o aluno, sendo importante considerar referências da nova geração, usando meio digitais, como: videoaulas, games, podcasts, pesquisas, textos, fóruns, etc.
O aluno deve absorver o conteúdo previamente, através de meios virtuais ou outros que estejam a disposição e ao chegar na sala, ele já deve estar ciente do assunto a ser desenvolvido. Desta forma, a sala de aula se torna o local de interação professor-aluno, para tirar dúvidas e construir atividades dinâmicas e em grupo.

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PAVANELO, Elisangela; LIMA, Renan. Sala de Aula Invertida: a análise de uma experiência na disciplina de cálculo i. Bolema: Boletim de Educação Matemática, [S.L.], v. 31, n. 58, p. 739-759, ago. 2017. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/1980-4415v31n58a11. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/bolema/v31n58/0103-636X-bolema-31-58-0739.pdf. Acesso em: 04 nov. 2020.

SCHNEIDERS, Luís Antônio. O método da sala de aula invertida: flipped classroom. 1. ed. Lajedo: Univates, 2018. 19 p. ISBN 978-85-8167-252-6. Disponível em: https://www.univates.br/editora-univates/media/publicacoes/256/pdf_256.pdf. Acesso em: 4 nov. 2020.

SALA de aula invertida: o que é, como funciona e seus principais benefícios: O que é a sala de aula invertida?. -. ed. Sae digital: -, 2019. Disponível em: https://sae.digital/sala-de-aula-invertida/. Acesso em: 4 nov. 2020.

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Os métodos de caso são abordagens metodológicas de ensino que se baseiam em situações reais. Os estudos de caso são ferramentas significativas  para o desenvolvimento do aprendiz na solução de problemas, levando à tomada de decisões, por meio da argumentação e discussão coletiva. Dentre seus formatos, destacam-se os casos clínicos, que por sua vez, são estudos aplicados na assistência direta da saúde. Assim, os casos clínicos:

Fundamenta as ações de profissionais da saúde;

Proporciona uma assistência individual e personalizada, na qual o paciente é visto como um ser único e não como um conjunto de sinais e sintomas;

Proporciona um ligação entre as diversas áreas que atuam de forma intervencionista nos problemas do paciente;

Possibilita uma familiarização dos profissionais de saúde com bases científicas, utilizada para embasar suas decisões.

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- É utilizado com vistas a sintetizar informações, integrando conceitos para melhor compreender a ideia geral, promovendo o aprendizado.

- Pode ser construído tanto no papel, como em softwares (ex.:  Cmap Tools), sendo necessário o domínio das funções do programa.

- Para a construção de um bom mapa se faz necessário selecionar conceitos relacionados ao tema principal. Cada conceito pode estar relacionado a mais de um outro conceito, ligados um ao outro de modo a formarem proposições que tenha sentido.

- É usado com mais frequência em ambientes escolares e acadêmicos, mas o processo pode ser facilmente aplicado a outros campos .

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Diferença entre Mapa Conceitual X Mapa Mental    

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Diferença entre Mapa Conceitual X Mapa Mental    

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https://www.youtube.com/watch?v=F54SWctP7-E&feature=emb_title

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ALCANTARA, Elisa Ferreira Silva. Mapa conceitual e mapa mental. ANAIS do VIII Simpósio de Pesq. e de Práticas Pedagógicas do UGB. Rio de Janeiro 2020. Disponível em: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjDhOKpsfrsAhX1GLkGHShqA2sQFjABegQIBBAC&url=http%3A%2F%2Frevista.ugb.edu.br%2Fojs302%2Findex.php%2Fsimposio%2Farticle%2Fdownload%2F2106%2F1277%2F&usg=AOvVaw3HNc7Gnm1EEP7IcGjkmGJc  Acesso em 04 de Nov 2020.

JUNIOR,Vaalter Carrabeta. A utilização de mapas conceituais como recurso didático para a construção e interrelação de conceitos. Revista Brasileira de educação medica. São Paulo.2013 Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-55022013000300017&script=sci_abstract&tlng=pt  Acesso em 04 de Nov 2020.

MOREIRA,M.A. Mapas conceituais. Card.Cat.Ens,Fis. Florianópolis 1986.  Disponível em: https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:12mpGd6zix0J:https://periodicos.ufsc.br/index.php/fisica/article/download/7934/7300%25C2%25A0+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br&client=firefox-b-d  Acesso em 04 de Nov 2020

RODRIGUES,M.R, CERVANTES,B.M.NAnálise de assunto e mapas conceituais:semelhanças nos processos. Perspectivas em Ciência da Informação, v.20, Rio de Janeiro. 2015 Disponível em: https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:vCdLa39xqeUJ:https://www.scielo.br/pdf/pci/v20n4/1413-9936-pci-20-04-00035.pdf+&cd=3&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br&client=firefox-b-d Acesso em 04 de Nov 2020.

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DIFICULDADES E POSSIBILIDADES NA REALIZAÇÃO DO ESTUDO DE CASO CLÍNICO

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DIFICULDADES E POSSIBILIDADES NA REALIZAÇÃO DO ESTUDO DE CASO CLÍNICO

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Dificuldades:
As maiores dificuldades na realização dos estudos de caso clínico são referentes à relação a ser efetivada entre teoria  e prática, ou seja, utilizar os conhecimentos teóricos na situações práticas. Além disso, destaca-se o caráter multidisciplinar e interdisciplinar dessa metodologia, sendo necessário o resgate de diversas informações de outras disciplinas, tornando a resolução mais complicada.
Possibilidades:
Essa metodologia, por proporcionar a discussão e a problematização dos casos e dos saberes necessários à sua resolução, permite o compartilhamento de aprendizagens, de forma ativa e participativa, desenvolvendo a capacidades para o cuidado clínico.

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Exemplo de caso clínico e de aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem

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3. EXAME FSICO

PA 120x70 mmHg, P: 65 bat/min, T: 36C, Freq. Resp.: 16mov/min, peso:48kg

altura: 1,60 cm. Tipo morfolgico: normolneo; Estado nutricional: desnutrido;
nvel de conscincia: ao exame fsico, paciente no leito, acordado, consciente e
orientado no tempo e espao; Pele e tecido: desidratada, ressecada,
hipocorada ++| 4+, com presena de manchas tipo pitirase versicolor, higiene
prejudicada. Crnio: ntegro, sem anormalidades, cabelos finos com presena
de sujidades no couro cabeludo, cistos sebceos; Olhos: acuidade visual
ausente em olho direito de nascena, acuidade visual diminuda em olho
esquerdo, presena de catarata, mucosas hipocoradas ++|4+, pupila isocricas
e fotorreagente; Narinas: prvia e centralizada; Fossa nasal: simtricas, sem
laceraes, com sujidade, no apresentando odor ftido. Boca: no possui
arcada dentria, mucosa oral corada, mida, integra, lngua saburrosa,
orofaringe de aspecto normal; Ouvido: Ducto auricular com cerume; Pavilho
auricular: simtrico com sujidade, tmpano indolor a palpao; Pescoo: com

tamanho normal, linfonodos palpveis na regio cervical, traquia centralizada,

levemente mvel, tireide sem alteraes, ausncia de estase jugular bilateral.
Trax: simtrico, com boa expansabilidade; AC: RCR, 2T,BCNF S|S, a
palpao ictus cordis e precrdio sem alteraes, pulso: rtmico, normocardico,
60bpm, perfuso tissular perifrica preservada em 3 segundos; AP: simtrico,
a palpao com boa expansibilidade, frmito toracovocal diminudo, som claro
pulmonar, a ausculta MV+, com rudos adventcios tipo ronco na base D; ABD:
plano, simtrico, normotenso, sem abaulamentos ou retraes, turgescncia
cutnea diminuda, RHA+ hiperativos, som timpnico de alto timbre, indolor a
palpao superficial e profunda, fossa ilaca sem alteraes, sem massas
abdominais. Reto e nus: nega anormalidades como: edema, ulceraes,
hemorroidas, abcessos, fissuras, fistulas, prolapso ou deformaes e cirurgias
pregressas; Funes vesicointestinais: paciente relata constipao intestinal,
diurese preservada; Genitlia: paciente relata boa higienizao, nega gnglios
palpveis e alteraes; MMSS: acesso venoso perifrico MSE na fossa cubital,
salinizado, sem presena de sinais flogsticos, unhas grandes com presena de
sujidade e fungos; MMII: tecido necrosado, edema, com motricidade e
mobilidade prejudicada, sem sinais de insuficincia venosa, lcera por presso
no p esquerdo, infectada, com curativo oclusivo; Unhas: com fungos e
sujidade.

4. SAE- SISTEMAIZAO DE ASSISTNCIA A ENFERMAGEM.

Diagnstico:
1. Risco para infeco, relacionado a procedimento invasivo (AVP) na fossa
cubital.

Planejamento:

O cliente apresentara risco de infeco reduzido durante os procedimentos

invasivos na sua permanncia nesta unidade.

Prescrio:

Avaliar os sinais vitais de 4|4 horas;

Avaliar a permeabilidade de acesso venoso;

Atentar para presena de sinais flogsticos;

Atentar para sangramento, aparecimento de leses cutneas;

Observar e anotar edemas;

Observar e anotar o estado de conscincia.

Diagnstico:

2. Integridade da pele prejudicada, relacionado a trauma de leso, evidenciada

por ferida necrosada nos MMII E e D.

Planejamento:

O cliente apresentar melhoras no aspecto da leso dos membros inferiores E

e D em ate 7 dias.
Prescries:

Avaliar sinais vitais;

Observar presena de sinais flogsticos;

Avaliar o tamanho, bordas, quantidade de exsudato, cor da pele ao

redor, endurecimento e presena de edema do tecido perifrico;

Orientar o uso de creme aps o banho, e uso de AGE;

Avaliar o curativo diariamente e troca-lo caso esteja sujo, mido ou solto;

Registrar aspecto e dimenso da leso;

Realizar mudana de decbito de 2|2 horas.

Diagnstico:

3. Dficit no auto cuidado para o banho, relacionado a fraqueza, evidenciado

pela presena de sujidade corprea.

Planejamento:

Cliente devera desempenhar a atividade do banho no nvel ideal esperado, ou

comunicar a satisfao com o desempenho apesar das limitaes.

Prescries:

Incentivar o indivduo a realizar a higiene corporal;

Manter o banheiro aquecido;

Proporcionar privacidade durante a rotinado banho;

Providenciar todos os equipamentos de banho e deixa- ls ao alcance;

Providenciar segurana no banheiro.

Diagnstico:

4. Risco de constipao, relacionado a hbitos alimentares deficientes.

Planejamento:

O cliente devera relatar movimentos intestinais contnuos e satisfatrios a cada

Prescries:

Orientar sobre a ingesta hdrica adequada, no mnimo 6 a 10 copos de

Oferecer alimentos ricos em fibras;

Informar sobre a importncia da alimentao adequada e a importncia

dos alimentos no dia a dia;

Estabelecer horrio regular para as eliminaes;

Recomendar a pessoa que beba um copo de agua morno 30 minutos

antes do caf da manha.

Diagnstico:

5. Desesperana, relacionado a abandono ou separao das pessoas

prximas, evidenciada pela verbalizao diminuda.

Planejamento:

O cliente devera expressar sentimento de otimismo em relao ao presente.

Prescries:

Transmitir empatia para promover a verbalizao de dvidas, medos e

preocupaes;

Investigar e mobilizar os recursos internos do cliente;

Auxiliar na identificao de fontes de esperana como: relacionamento

familiar e f;

Criar um ambiente no qual estimulado expresso espiritual.

Diagnstico:

6. Privao do sono, relacionado ao ambiente para o sono desconfortvel por

tempo prolongado, evidenciado por relato verbal do paciente.

Planejamento:

O cliente dever relatar todas as manhs que esta conseguindo repouso

adequado, enquanto permanecer nesta unidade.

Prescries:

Manter o quarto levemente fresco;

Criar um ambiente tranquilo e favorecedor ao sono;

Ofertar banho quente;

Estabelecer com o paciente um horrio para um programa de atividades

diurnas, como assistir tev.

Diagnstico:
7. Dor aguda, relacionado a agentes lesivos biolgicos, evidenciado pelo relato
verbal da paciente.
Planejamento:
A cliente dever relatar melhora da dor, aps medidas satisfatrias de alivio em
ate 2 horas.
Prescries:

Identificar a intensidade da dor, utilizando uma escala de 1 a 10;

Auxiliar a cliente a colocar-se em posio confortvel;
Orientar quanto as tcnicas no farmacolgicas eficazes no conforto da
dor, como: leitura, assistir tev ou presena de pessoas agradveis;

Reduzir a falta de conhecimentos que causam a dor;

Proporcionar a pessoa oportunidade para repousar durante o dia e
perodos de sono ininterrupto durante a noite;
Oferecer banho morno;
Orientar acerca de tcnicas para reduzir a tenso msculo esqueltico;
Proporcionar a pessoa alvio ideal da dor com os analgsicos prescritos;
Avaliar a eficcia do medicamento administrado em 30 minutos.

Diagnstico
8. Mobilidade fsica prejudicada, relacionado a resistncia diminuda,
evidenciado por movimentos lentos, presena de edema nos MMII.
Planejamento:
A cliente diminuir sinais de desconforto e conseguir deambular normalmente
em ate 2 dias.
Prescries:

Evitar perodos prolongados sentados ou deitados na mesma posio;

Executar exerccios de amplitude de movimentos articulares;
Estimular a deambulao;
Observar e anotar edemas;

Diagnstico
9. Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais,
relacionado a fatores econmicos, evidnciado pelo peso corporal 20% ou mais
abaixo do ideal e tnus muscular insatisfatrio.
Planejamento:
O cliente dever ingerir a exigncia nutricional diria, de acordo com seu nvel
de atividade e suas necessidades metablicas enquanto permanecer nesta
unidade.
Prescries:

Encaminhar ao nutricionista;

Determinar exigncias calricas dirias realistas e adequadas;

Pesar diariamente e monitorar os resultados laboratoriais;

Explicar a importncia da alimentao adequada;

Negociar com o paciente as metas de ingesto em cada refeio e

Manter a boa higiene oral depois da ingesto de alimentos;

Oferecer refeies pequenas e frequentes (seis por dia);

Providenciar para que sejam servidos alimentos mais proteicos/

calricos quando ele sentir mais desejo de comer.

Diagnstico

10. Padro respiratrio ineficaz, relacionado ao desequilbrio entre a oferta e a

demanda de oxignio , evidenciado por roncos bibasais ausculta.

Planejamento:
O individuo dever demonstrar frequncia respiratria eficaz e apresentar
melhor troca gasosa nos pulmes enquanto permanecer nesta unidade.
Prescries:

Realizar o controle da dor;

Manter a permeabilidade das vias areas;

Avaliar sinais de insuficincia respiratria (respirao artificial, rudos,

estertores, batimento da asa do nariz);

Ofertar oxignio se necessrio;

Orientar ao paciente a realizar inspirao e expirao profunda;

Relatar sobre os prejuzos que o cigarro causa;

5 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Prescrio medica:

SF 0,9%500ml em 24 h EV 7 gotas por minuto.

Cefalotina 1g 6|6 h EV diludo.
Dipirona 2ml 6|6 h EV diludo S|N.

Soro fisiolgico 0,9%: uma soluo isotnica quando comparado aos

lquidos corporais, que apresenta 0,9% em massa, de NaCl em gua destilada,
em outras palavras, em cada 100 mL de gua encontram-se dissolvidos 0,9
gramas do sal. Usada tambm para: higienizao nasal: para pacientes com
resfriado, gripes ou alergias; limpeza de feridas operatrias ou expostas
(queimaduras e lceras); enxge de lentes de contato; em preparados para
microscopia; nebulizao para asma.
Cefalotina: um antibitico do grupo das cefalosporinas da primeira gerao.
Possui ao bactericida e atua atravs da inibio da sntese da parede celular
bacteriana. utilizada em infeces do trato respiratrio, infeces da pele e
tecidos moles, infeces
do
trato
geniturinrio,sepse,
infeces
gastrintestinais, meningite e infeces sseas e articulares.Conhecido
comercialmente como Keflin.
Indicaes: Infeco das articulaes; infeco da pele e dos tecidos moles;
infeco dos ossos; infeco urinria; infeces ps- cirurgia; pneumonia;
infeco generalizada.
Efeitos colaterais: diarria; distrbios gastrointestinais; alergias no local da
injeo.
Contra-indicaes: gravidez risco; mulheres em fase de lactao; indivduos
alrgicos a Penicilina.
Modo de uso: Uso injetvel. Adultos - Pneumonia e infeco urinria:
Administrar 500 mg, a cada 6 horas. Infeco Grave: 500 mg a 1 g, a cada 4
horas. Crianas - 15 a 25 mg por kg de peso corporal, a cada 4 horas ou 20 a
40 mg por kg de peso corporal a cada 6 horas.
A injeo pode ser aplicada no msculo ou nas veias, porm a administrao
feita nos msculos muito dolorida, evit-la sempre que possvel,
principalmente em crianas. Aps a aplicao, colocar gelo no local.
importante no aplicar a injeo sempre no mesmo lugar, para evitar que haja
irritao do tecido muscular.
Dipirona: a dipirona sdica um medicamento analgsico, antitrmico e
antipirtico muito utilizado no tratamento de dores e febre, normalmente
provocadas por gripes e resfriados.

Modo de usar: Injetvel - pode ser administrada por via intravenosa ou

intramuscular. Para assegurar que a administrao parenteral de dipirona
possa ser interrompida ao primeiro sinal de reao anafiltica/anafilactoide e
para minimizar o risco de reaes hipotensivas isoladas (vide Reaes
Adversas), necessrio que os pacientes estejam deitados e sob superviso
mdica.
Alm disto, a administrao intravenosa deve ser muito lenta, a uma velocidade
de infuso que no exceda 1mL (500mg de dipirona)/minuto, para prevenir
reaes hipotensivas.
Incompatibilidades/compatibilidades:
Dipirona pode ser diluda em soluo de glicose a 5 %, soluo de cloreto de
sdio a 0,9% ou soluo de Ringer-lactato. Entretanto, tais solues devem ser
administradas imediatamente, uma vez que suas estabilidades so l imitadas.
Devido possibilidade de incompatibilidade, a soluo de dipirona no deve
ser administrada juntamente com outros medicamentos injetveis.
Contra- indicaes de Dipirona Injetvel: no deve ser administrada a
pacientes:
- com hipersensibilidade dipirona ou a qualquer u m dos componentes da
formulao ou a outras pirazolonas (ex. fenazona, propifenazona) ou a
pirazolidinas (ex. fenilbutazona, oxifembutazona) incluindo, por exemplo,
experincia prvia de agranulocitose com uma destas substncias;
- com funo da medula ssea prejudicada (ex. aps tratamento citosttico) ou
doenas do sistema hematopoitico;
- que tenham desenvolvido broncoespasmo ou outras reaes anafilactoides
(isto urticria, rinite, angioedema) com analgsicos tais como salicilatos,
paracetamol, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno.
- com porfiria heptica aguda intermitente (risco de induo de crises de
porfiria);
- com deficincia congnita da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) (risco
de hemlise);
- gravidez e lactao (vide Advertncias e Precaues Gravidez e Lactao).
Em crianas com idade entre 3 e 11 meses ou pesando menos de 9Kg,
dipirona
no
deve
ser
administrada
por
via
intravenosa;
Dipirona no deve ser administrada por via parenteral em pacientes com
hipotenso ou hemodinmica instvel.

Este medicamento contraindicado para menores de 3meses ou pesando

menos de 5kg, para uso intramuscular e no deve ser usado intravenoso em
menores de 11 meses. Categoria de risco na gravidez: D. Este medicamento
no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica. Informe
imediatamente seu mdico em caso de suspeita de gravidez.
Reaes adversas / Efeitos colaterais de Dipirona Injetvel:
As frequncias das reaes adversas esto listadas a seguir de acordo com a
seguinte conveno:
Reao muito comum (> 1/10)
Reao comum (> 1/100 e < 1/10)
Reao incomum (> 1/1.000 e < 1/100)
Reao rara (> 1/10.000 e < 1/1.000)
Reao muito rara (< 1/10.000)

Distrbios do sistema imunolgico: a dipirona pode causar choque

anafiltico, reaes anafilticas/anafilactoides que podem se tornar graves com
risco vida e, em alguns casos, serem fatais. Estas reaes podem ocorrer
mesmo aps dipirona ter sido utilizada previamente em muitas ocasies sem
complicaes.
Tais reaes medicamentosas podem desenvolver-se durante a injeo de
dipirona ou horas mais tarde; contudo, a tendncia normal que estes eventos
ocorram na primeira hora aps a administrao.
Normalmente, reaes anafilticas/anafilactoides leves manifestam-se na
forma de sintomas cutneos ou nas mucosas (tais como: prurido, ardor, rubor,
urticria, edema), dispneia e, menos frequentemente, doenas/queixas
gastrintestinais.
Estas reaes leves podem progredir para formas graves com urticria
generalizada, angioedema grave (at mesmo envolvendo a laringe),
broncoespasmo grave, arritmias cardacas, queda da presso sangunea
(algumas veze s precedida por aumento da presso sangunea) e choque
circulatrio.
Em pacientes com sndrome da asma analgsica, reaes de intolerncia
aparecem tipicamente na forma de ataques asmticos.
Distrbios da pele e tecido subcutneo: alm das manifestaes de
mucosas e cutneas de reaes anafilticas/anafilactoides mencionadas
acima, podem ocorrer ocasionalmente erupes medicamentosas fixas,

raramente exantema e, em casos isolados, sndrome de Stevens-Johnson

(reao alrgica grave, envolvendo erupo cutnea na pele e mucosas) ou
sndrome de Lyell ou Necrlise Epidrmica Txica (sndrome bolhosa rara e
grave, caracterizada clinicamente por necrose em grandes reas da epiderme.
Confere ao paciente aspecto de grande queimadura) (vide Advertncias).
Deve-se interromper imediatamente ouso de medicamentos suspeitos.
Distrbios do sangue e sistema linftico: Anemia aplstica, agranulocitose e
pancitopenia, incluindo casos fatais, leucopenia e trombocitopenia. Estas
reaes so consideradas imunolgicas por natureza. Elas podem
ocorrer mesmo aps dipirona ter sido utilizada previamente em muitas
ocasies, sem complicaes. Os sinais tpicos de agranulocitose incluem
leses inflamatrias na mucosa (ex. orofarngea, anorretal, genital), inflamao
na garganta, febre (mesmo inesperadamente persistente ou recorrente).
Entretanto, em pacientes recebendo terapia com antibitico, os sinais tpicos de
agranulocitose podem ser mnimos. A taxa de sedimentao eritrocitria
extensivamente aumentada, enquanto que o aumento de ndulos linfticos
tipicamente leve ou ausente. Os sinais tpicos de trombocitopenia incluem uma
maior tendncia para sangramento e aparecimento de petquias na pele e
membranas mucosas.
Distrbios
vasculares: reaes
hipotensivas
isoladas
Podem ocorrer ocasionalmente aps a administrao, reaes hipotensivas
transitrias isoladas (possivelmente por mediao farmacolgica e no
acompanhadas por outros sinais de reaes anafilticas/anafilactoides); em
casos raros, estas reaes apresentam-se sob a forma de queda crtica da
presso sangunea. A administrao intravenosa rpida pode aumentar o risco
de reaes hipotensivas.
Distrbios renais e urinrios: em casos muito raros, especialmente em
pacientes com histrico de doena renal, pode ocorrer piora aguda da funo
renal (insuficincia renal aguda), em alguns casos com oligria, anria ou
proteinria. Em casos isolados, pode ocorrer nefrite intersticial aguda.
Distrbios gerais e no local da administrao: reaes locais e dor podem
aparecer
no
local
da
injeo,
incluindo
flebites.
Uma colorao avermelhada pode ser observada algumas vezes na urina. Isso
pode ocorrer devido presena do metablito cido rubaznico em baixas
concentraes.

6. EVOLUO:

7 FUNDAMENTAO TERICA:

7.1 LCERAS DE PRESSO

alternando as reas de apoio; Manter alimentao rica em vitaminas e protena;

Manter hidratao.
Trocar fraldas a cada trs horas, mantendo paciente limpo e seco; Utilizar
sabonetes com pH neutro para realizar a limpeza da regio genital; Estar
atento para o aparecimento de candidase e outras infeces por fungos.
Nesses casos, procurar o mdico; Aplicao de filme transparente e/ou cremes
ou loes a base de AGE nas reas de risco aumentado para leses; Realizar
massagem suave na pele sadia, em reas potenciais de presso, com loo
umectante e suave.

TRATAMENTO

O tratamento da ferida consiste em limpeza da leso com jato de soro

fisiolgico, preferencialmente morno. O jato conseguido perfurando-se o
frasco de soro com uma agulha 40X12 ou 30X8. Este jato tem a propriedade de
limpar a ferida sem destruir o que o prprio organismo vem reconstruindo.
Se h presena de escaras (crosta preta e endurecida) sobre a leso, esta
dever ser retirada por um profissional mdico ou enfermeiro especializado.
Existem vrios produtos, chamados de novas tecnologias para auxiliar no
tratamento das lceras de presso. A indicao fica a critrio mdico ou de
enfermeira especializada. Os resultados so bastante eficazes.

8 CONSIDERAES FINAIS

No momento histrico atual, marcado pela hegemonia de determinadas

disciplinas/profisses sobre outras, pela crescente especializao e
consequente fragmentao do saber e, por que no dizer, pela fragmentao
do prprio ser humano, o pensamento complexo interpela-nos a redimensionar
o nosso olhar e a revisitar as prticas pautadas por um saber linear e
reducionista.
Percebe-se, com muita frequncia, que a implementao de um modelo e/ou
uma frmula predeterminada de assistncia, no garantia de maior qualidade
na assistncia em sade. preciso, tambm que se estabeleam novas e
sempre mais complexas relaes e interaes profissionais para apreender o
ser humano de forma ampla e integral.
Com base nessas e outras ideias, tornou-se cada vez mais incisivo o desejo de
compreender a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) a partir
de novos referenciais, capazes de ampliar o campo de viso para alm das
frmulas prescritivas e normativas e, sobretudo, para alm dos modelos
formalmente institudos como norteadores de uma assistncia centrada no ser
humano.
O pensamento complexo apresenta-se, nessa direo, como possibilidade para
rever os pressupostos metodolgicos seguros e ordenados que vm
predominando, h muito tempo, no campo das cincias e que tiveram como
consequncia a inflexibilidade e a desintegrao do real.
As reas da sade e educao, por estarem dinamicamente envolvidas com as
transformaes ocorridas na sociedade, so chamadas constantemente a
responder reflexiva e criticamente os novos desafios, buscando as adequaes
cabveis tanto nos campos epistemolgicos como metodolgicos. Estes setores
so chamados a responder a uma pluralidade de necessidades e
especificidades, centradas nos seres humanos, de forma individual ou coletiva.
Na era do conhecimento torna-se importante buscar de novas competncias
nos modos de organizar o trabalho, nas atitudes profissionais integradas aos
sistemas sociais de relaes e interaes mltiplas, em suas diversas
dimenses, abrangncias e especificidades. O trabalho ou exerccio
profissional determinante do espao social das profisses, as quais se
inserem na multidimensionalidade desse espao social que complexo, por
vezes, exigente. O enfermeiro/a para prestar assistncia de enfermagem com
qualidade e de forma humanizada necessita inserir- se na rede social de
cuidados de forma consciente, competente, tanto tcnica quanto
cientificamente.
A enfermagem, como uma profisso crucial para a construo de uma
assistncia qualificada em sade, vem acompanhando profundas e importantes

mudanas nas relaes sociais e polticas, no campo tecnolgico, nas relaes

interpessoais e principalmente na maneira de organizar os servios e
responder s novas demandas gerenciais e cientficas. Ao longo dos anos, o
tipo de organizao da assistncia de enfermagem, associado ao modelo de
gesto tradicional, baseou-se em contradies geradas por uma estrutura
rgida, linear, excessivamente especializada, com funes rotineiras e pouco
desafiadoras. A enfermagem conformou-se, basicamente, com uma cultura
do fazer disciplinar sem, contudo, refletir acerca de novas possibilidades do ser
e agir nos micro- espaos do cotidiano dirio.
A partir da dcada de 70 observa-se uma tendncia crescente na enfermagem
pela busca de atividades relacionadas organizao e planejamento dos
servios de enfermagem, ou seja, de algumas funes administrativas ligadas
principalmente ao gerenciamento dos diversos setores. No Brasil, Wanda de
Aguiar Horta, foi a pioneira nos estudos relacionados ao Processo de
Enfermagem, publicado em 1979.
Assim, o processo de enfermagem, propriamente dito, emergiu com o objetivo
de organizar o servio de enfermagem hospitalar, ou seja, garantir a autonomia
profissional atravs de uma sistematizao das aes de enfermagem.
A partir de ento, vm sendo realizados, em larga escala, trabalhos sobre a
sistematizao da assistncia de enfermagem aplicados aos diferentes campos
de atuao de enfermagem.
A sistematizao da assistncia de enfermagem, enquanto processo
organizacional capaz de oferecer subsdios para o desenvolvimento de
mtodos/metodologias interdisciplinares e humanizadas de cuidado. Percebese, contudo, um cuidado de enfermagem ainda fortemente centrado na doena
e no no ser humano, enquanto sujeito ativo e participativo do processo de
cuidar. A crescente abertura para os novos mtodos/metodologias de produzir
conhecimento por meio do processo de cuidar humano permite substituir o
olhar reducionista e seguro do saber institucionalizado, por outro, diferenciado
para os contornos de sade/doena.

2 IDENTIFICAO DO PACIENTE

3 EXAME FSICO

PA: 130x70mmHg; Pulso: 65 bat./min. rtmico; Temperatura: 37 C; Freq. Resp.:

16 mov./min.; Peso: 66 kg; Altura 1,54 cm; Estado nutricional: normal; Tipo
morfolgico: normolneo; Nvel de conscincia: consciente, comunicativa,
orientada no tempo e espao. Pele/tecidos: hidratada, hipocorados ++/4+.
Crnio: integro, sem laceraes, anormalidades. Couro cabeludo: presena
seborria; Olhos: boa mobilidade visual, acuidade visual preservada, mucosas
hipocoradas ++/4+, pupilas fotorreagentes e isocricas; Narinas: Prvia e
centralizada, fossas nasais simtricas, limpas, no apresentando odor ftido.
Boca: mucosa oral corada, mida, integra, lngua saburrosa, arcada dentria
incompleta, com presena de crie e trtaros, faz uso de prtese superior e
inferior, orofaringe de aspecto normal, com fissura labial. Ouvido: Ducto
auricular com cerume, e pavilhes simtricos, tmpano indolor palpao;
Pescoo: com tamanho normal, linfonodos no palpveis, traqueia
centralizada, levemente mvel, tireoide sem alteraes, ausncia de estase
jugular bilateral; Trax: simtrico, com boa expansibilidade anterior, curativo

oclusivo no trax posterior E, mamas sem alteraes segundo relato verbal.

AC: RCR, 2T, BCNF S/S, palpao o ictuscordis e precrdio no
apresentaram alteraes; AP: Simtrico, palpao com boa expansibilidade
D, e expansibilidade diminuda bilateral no pice E, frmito toracovocal
preservado, som claro pulmonar, ausculta MV+, A/RA; ABD: globoso,
simtrico, normotenso, sem abaulamentos e retraes, cicatriz umbilical sem
alteraes, com presena de estrias nas faces laterais e anterior, de cor clara e
brilhante, turgescncia cutnea preservada, RHA+, som timpnico de baixo
timbre, flcido, indolor palpao superficial e profunda, fossa ilaca sem
alterao, sem massas abdominais. Reto e nus: nega anormalidades, como
edema, ulceraes, hemorroidas, abscessos, fissuras, fstulas, prolapsos ou
deformaes e cirurgias pregressas; Funes vesicointestinais: preservadas.
Exame da genitlia: paciente relata boa higienizao, no possui corrimentos,
nem odor ftido, nega gnglios linfticos palpveis, sem alteraes anatmicas.
MMSS: Acesso venoso perifrico MSD no dorso da mo, salinizado. MSE com
flebite, unhas limpas, sem presena de fungos. MMII: com boa motricidade,
sem sinais de insuficincia venosa, com presena de edema ++/4+,
deambulao prejudicada.

4. SAE- SISTEMATIZAO DE ASSISTNCIA A ENFERMAGEM

Diagnstico:

1. Dor aguda, relacionado a agentes lesivos biolgicos, evidenciado pelo relato

verbal da paciente.

Planejamento:

A cliente dever relatar melhora da dor, aps medidas satisfatrias de alivio em

Prescries:

Identificar a intensidade da dor, utilizando uma escala de 1 a 10;

Auxiliar a cliente a colocar-se em posio confortvel;

Orientar quanto as tcnicas no farmacolgicas eficazes no conforto da

dor, como: leitura, assistir tev ou presena de pessoas agradveis;

Reduzir a falta de conhecimentos que causam a dor;

Proporcionar a pessoa oportunidade para repousar durante o dia e

perodos de sono ininterrupto durante a noite;

Oferecer banho morno;

Orientar acerca de tcnicas para reduzir a tenso musculo esqueltico;

Proporcionar a pessoa alivio ideal da dor com os analgsicos prescritos;

Avaliar a eficcia do medicamento administrado em 30 minutos.

Diagnstico:

2. Dentio prejudicada, relacionado higiene oral ineficaz, evidenciado por

presena de cries e trtaros nos dentes.

Planejamento:

A cliente ser encaminhada ao cirurgio dentista, para que se realize a

manuteno e a restaurao da sade bucal, de acordo com as suas
necessidades.

Prescries:

Sensibiliza- l quanto necessidade da escovao aps as refeies;

Orientar a respeito da importncia da higiene oral;

Promover a higiene oral pelo menos 3 vezes ao dia;

Encaminhar ao cirurgio dentista.

Diagnstico:

3. Risco para infeco, relacionado procedimento invasivo (AVP) no dorso da

Planejamento:

O cliente apresentara risco de infeco reduzido durante os procedimentos

invasivos na sua permanncia nesta unidade.

Prescrio:

Avaliar os sinais vitais de 4/4 horas;

Avaliar a permeabilidade de acesso venoso;
Atentar para presena de sinais flogsticos;
Atentar para sangramento, aparecimento de leses cutneas;
Observar e anotar edemas;
Observar e anotar o estado de conscincia;

Diagnstico:

4. Mobilidade fsica prejudicada, relacionado ao desconforto, evidenciado por

presena de edema nos MMII.

Planejamento:

A cliente diminuir sinais de desconforto e conseguir deambular normalmente

em ate 2 dias.

Prescries:

Evitar perodos prolongados sentados ou deitados na mesma posio;

Executar exerccios de amplitude de movimentos articulares;
Estimular a deambulao;
Observar e anotar edemas;

Diagnstico:

5. Padro do sono prejudicado, relacionado ao desconforto na posio para

dormir, evidenciado por relator verbal da paciente.

Planejamento:

A cliente dever relatar todas as manhs que esta conseguindo repouso

adequado, enquanto permanecer nesta unidade.

Prescries:

Manter o quarto levemente fresco;

Criar um ambiente tranquilo e favorecedor ao sono;
Ofertar banho quente e massagem;
Administrar frmacos indutores do sono conforme prescrio medica;
Oferecer apoio as tentativas da cliente de aperfeioar suas habilidades
de enfrentamento;
Proporcionar tcnicas no farmacolgicas eficazes no conforto como:
leitura e tev.

Diagnstico:

6. Integridade da pele prejudicada, relacionado imobilizao fsica,

evidenciada por ferida em regio lombar E.

Planejamento:

A cliente apresentar melhora no aspecto da leso da regio lombar E em ate 7

Prescries:

Avaliar sinais vitais;

Observar presena de sinais flogsticos;

Avaliar o tamanho, bordas, quantidade de exsudato, cor da pele ao

redor, endurecimento e presena de edema do tecido perifrico;
Orientar o uso de creme aps o banho;
Avaliar o curativo diariamente e troca-lo caso esteja sujo, mido ou solto;
Registrar aspecto e dimenso da leso;
Realizar mudana de decbito de 2/2 horas;
Massagem de conforto para estimular a circulao;
Hidratao da pele com leo de girassol;
Descompresso da regio lombar.

Diagnstico:
7. Mucosa oral prejudicada, relacionado ao conhecimento deficiente sobre
higiene oral adequado, evidenciado por fissuras labial.

Planejamento:

O cliente dever apresentar integridade da cavidade oral recuperada em at 3

Prescries:

Orientar quanto a hidratao com bepantol pomada;

Realizar a hidratao com gua;

Orientar quanto aos cuidados com higiene oral.

Diagnstico:

8. Risco de glicemia instvel, relacionado a falta de controle de diabetes.

Planejamento:

A cliente ir apresentar o nvel de glicemia instvel enquanto permanecer nesta

Prescries:

Controlar o nvel de glicose no sangue > 300mg/dl;

Monitorar aparecimento de sinais e sintomas de cetoacidose diabtica;

Monitorar cefaleia, nusea, vmito e taquicardia;

Controlar os nveis de sdio, srico, potssio e fosfato;

Orientar quanto importncia da alimentao adequada para diabticos;

Orientar a respeito da importncia de exerccios fsicos;

Orientar a respeito de importncia de uma vida saudvel.

5 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Prescrio medica

(07/03/2015)

dieta leve para diabtico

SF 0,9% -100 ml EV 12|12h

Oxacilina 1g EV 6|6h

Gentamicina 240g EV 1x ao dia

Metronidazol 500g EV lento8|8h

Dipirona 2mg EV 4|4h

Dextro6|6h

Plasil 10mg IV

Insulina regular conforme dextro

(08/03/2015)

Dieta leve para diabtico

SF 0,9% 500 ml EV 8|8h
Oxacilina1g EV 4|4h
Gentamicina 240g EV 1x ao dia
Metronidazol 500g EV 8|8h
Dipirona 2ml EV 6|6h
Dextro6|6h
Plasil2ml EV 8|8h S|N
Insulina regular S|N
0 200= 0U
201 250= 4U

300= 8U

>300= 12U

(09/03/2015)

Dieta oral (DM)

Acesso venoso
Oxacilina 2g EV DIL.4|4h
Gentamicina 240mg EV DIL .
SF 0,9% 100ml
Metronidazol 500mg EV lento 8|8h
Dipirona 2mlEv DIL. 6|6h
Tenoxcan 40mg EV DIL. 1x ao dia
Dextro6|6h
Insulina regular SC conforme dextro
0 200= 0U
201 250= 4U
251 300= 6U
301 350= 8U
351 400= 10U
>400= 12U

Soro fisiolgico: uma soluo isotnica quando comparado aos

lquidos corporais, que apresenta 0,9% em massa, de NaCl em gua destilada,

em outras palavras, em cada 100 mL de gua encontram-se dissolvidos 0,9

gramas do sal. Usada tambm para Higienizao nasal: para pacientes com
resfriado, gripes ou alergias; Limpeza de feridas operatrias ou expostas
(queimaduras e lceras); Enxgue de lentes de contato; Em preparados para
microscopia; Nebulizao para asma.
Oxacilina: pertence a um grupo de medicamentos chamados
penicilinas. Usado para tratar infeces causadas por estafilococos.
Precaues: este medicamento pode causar diarria em alguns doentes.
Diarreia grave pode ser um sinal de um efeito colateral grave.
Diabticos: este medicamento pode causar resultados falsos em
algumas anlises de acar na urina.
Efeitos Colaterais: os efeitos colaterais que devem ser comunicados
imediatamente ao seu mdico:
Menos comuns: respirao rpida ou irregular, febre, dor nas
articulaes, tonturas ou desmaio (sbita), edema ou inchao em torno do
rosto, vermelho, pele escamosa, falta de ar, erupes cutneas, urticria ou
comicho.
Outros efeitos colaterais que devem ser comunicados imediatamente
ao seu mdico:
Raros: cibras ou dor abdominal ou dor de estmago (grave),
convulses, diminuio da produo de urina, diarria (aquosa e grave, que
pode tambm ser sangrenta), febre ou dor de garganta, depresso mental,
nuseas ou vmitos, dor no local da injeo, hemorragia ou ndoas negras,
olhos ou pele amarela.
Alguns dos efeitos secundrios acima podem ocorrer at vrias
semanas depois de parar de utilizar o medicamento. Os efeitos colaterais que
geralmente no requerem ateno mdica:
Estes efeitos secundrios podem desaparecer durante o tratamento,
mas se eles continuam ou so incmodos, verifique com seu mdico,
enfermeiro ou farmacutico. Mais comuns: dor de cabea, diarreia (leve), dor
na boca ou lngua, comicho e corrimento vaginal, manchas brancas na lngua
ou na boca.
Gentamicina Ao
Teraputica: Antibiticos.
farmacutica(s):
Soluo injetvel - 40mg/ml, 80mg/ml e 140mg/ml.

Forma(s)

Indicaes: infeces graves (sseas, respiratrias, meningite,

endocardite e septicemia). Infeces gnito-urinrias. Pielonefrite aguda,
prostatites. Infeces respiratrias. Infeces gastrointestinais. Infeces da

pele e tecidos moles (incluindo queimadura e feridas infectadas). Infeces

intra-abdominais (incluindo peritonite). Infeces oculares.
Posologia: adultos com funo renal normal: 2mg a 5mg/kg/dia (IM, IV
lenta ou infuso) de 8/8h, durante 7 a 10 dias. Uretrite gonoccica masculina e
feminina: 240mg a 280mg IM, em dose nica. Infeces urinrias: 160mg IM, a
cada 24 horas, durante 7 a 10 dias. A dose e a durao da terapia dependero
da idade, sensibilidade do microorganismo e gravidade da infeco, e devero
ser ajustadas resposta clnica do paciente.
Contra-indicaes: hipersensibilidade aos aminoglicosdeos. Psoperatrio imediato.
Efeitos adversos: Nefrotoxicidade. Ototoxicidade (alteraes auditivas
irreversveis, que podem levar surdez total e permanente). Neurotoxicidade
(tontura, zumbido ou vertigem). Parestesias, espasmos musculares,
convulses e uma sndrome similar miastenia gravis. A nefrotoxicidade e
ototoxicidade so mais comuns nas seguintes condies: insuficincia renal,
idade avanada, desidratao, tratamento prolongado ou com doses muito
altas, uso de outras drogas com potencial nefro ou ototxico. Cefalia. Nusea,
vmito, salivao, estomatite. Reaes de hipersensibilidade (febre, eritema,
erupes cutneas, prurido, urticria, artralgia, anafilaxia).
Interaes: aumento da toxicidade com uso concomitante de outros
aminoglicosdeos,
indometacina,
colistina,
vancomicina,
enflurano,
cefalosporina, viomicina, anfotericina, ciclosporina, diurticos de ala e
cisplatina.
Potencializa o efeito dos agentes bloqueadores neuromusculares (tubocurarina,
succinilcolina e dexametnio) e a ao anticoagulante da warfarina. Antagoniza
os efeitos dos parassimpaticomimticos (neostigmina e piridoestigmina).
No deve ser administrada na mesma soluo com ampicilina e derivados da
penicilina.
Precaues: pacientes tratados com aminoglicosdeos devero estar
sob observao clnica. As doses devem ser ajustadas em pacientes com
insuficincia renal. Monitorar funo renal e auditiva. Tratamento deve ser
descontinuado se houver sinais de ototoxicidade, nefrotoxicidade ou
hipersensibilidade.
Os aminoglicosdeos devem ser usados com precaues em pacientes com
distrbios neuromusculares, como miastenia gravis, doena de Parkinson ou
botulismo infantil, pois podem agravar a debilidade muscular devido ao
potencial efeito curare na juno neuromuscular. Gravidez: risco de
teratogenicidade.
Metronidazol - Classe Qumica: derivado do nitroimidazol Classe
Teraputica: anti-helmntico, antiprotozorio.

Indicaes: Tricomonase, Amebase, Giardase, Infeces por

possibilidade de incompatibilidade, a soluo de dipirona no deve ser

administrada juntamente com outros medicamentos injetveis.
Contra- indicaes de Dipirona Injetvel: no deve ser administrada
a pacientes: com hipersensibilidade dipirona ou a qualquer u m dos
componentes da formulao ou a outras pirazolonas (ex. fenazona,
propifenazona) ou a pirazolidinas (ex. fenilbutazona, oxifembutazona) incluindo,
por exemplo, experincia prvia de agranulocitose com uma destas
substncias; com funo da medula ssea prejudicada (ex. aps tratamento
citosttico) ou doenas do sistema hematopoitico; que tenham desenvolvido
broncoespasmo ou outras reaes anafilactoides (isto urticria, rinite,
angioedema) com analgsicos tais como salicilatos, paracetamol, diclofenaco,
ibuprofeno, indometacina, naproxeno; com porfiria heptica aguda intermitente
(risco de induo de crises de porfiria); com deficincia congnita da glicose-6fosfato-desidrogenase (G6PD) (risco de hemlise); gravidez e lactao.
Em crianas com idade entre 3 e 11 meses ou pesando menos de 9Kg,
dipirona no deve ser administrada por via intravenosa; Dipirona no deve ser
administrada por via parenteral em pacientes com hipotenso ou
hemodinmica nstvel. Este medicamento contraindicado para menores de
3meses ou pesando menos de 5kg, para uso intramuscular e no deve ser
usado intravenoso em menores de 11 meses.
Categoria de risco na gravidez: D. Este medicamento no deve ser
utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica. Informe imediatamente
seu mdico em caso de suspeita de gravidez.
Reaes adversas / Efeitos colaterais de Dipirona Injetvel: as
frequncias das reaes adversas esto listadas a seguir de acordo com a
seguinte conveno:
Reao muito comum (> 1/10).
Reao comum (> 1/100 e < 1/10).
Reao incomum (> 1/1.000 e < 1/100).
Reao rara (> 1/10.000 e < 1/1.000).
Reao muito rara (< 1/10.000).

Distrbios do sistema imunolgico: a dipirona pode causar choque

anafiltico, reaes anafilticas/anafilactoides que podem se tornar graves com
risco vida e, em alguns casos, serem fatais. Estas reaes podem ocorrer
mesmo aps dipirona ter sido utilizada previamente em muitas ocasies sem
complicaes. Tais reaes medicamentosas podem desenvolver-se durante a

injeo de dipirona ou horas mais tarde; contudo, a tendncia normal que

estes eventos ocorram na primeira hora aps a administrao.
Normalmente, reaes anafilticas/anafilactoides leves manifestam-se
na forma de sintomas cutneos ou nas mucosas (tais como: prurido, ardor,
rubor, urticria, edema), dispneia e, menos frequentemente, doenas/queixas
gastrintestinais.
Estas reaes leves podem progredir para formas graves com urticria
generalizada, angioedema grave (at mesmo envolvendo a laringe),
broncoespasmo grave, arritmias cardacas, queda da presso sangunea
(algumas veze s precedida por aumento da presso sangunea) e choque
circulatrio.
Em pacientes com sndrome da asma analgsica, reaes de intolerncia
aparecem tipicamente na forma de ataques asmticos.
Distrbios da pele e tecido subcutneo: alm das manifestaes de
mucosas e cutneas de reaes anafilticas/anafilactoides mencionadas
acima, podem ocorrer ocasionalmente erupes medicamentosas fixas,
raramente exantemae, em casos isolados, sndrome de Stevens-Johnson
(reao alrgica grave, envolvendo erupo cutnea na pele e mucosas) ou
sndrome de Lyell ou Necrlise Epidrmica Txica (sndrome bolhosa rara e
grave, caracterizada clinicamente por necrose em grandes reas da epiderme.
Confere ao paciente aspecto de grande queimadura) (vide
Advertncias). Deve-se interromper imediatamente ouso de medicamentos
suspeitos.
Distrbios do sangue e sistema linftico: anemia aplstica,
agranulocitose e pancitopenia, incluindo casos fatais, leucopenia e
trombocitopenia. Estas reaes so consideradas imunolgicas por natureza.
Elas podem ocorrer mesmo aps dipirona ter sido utilizada previamente em
muitas ocasies, sem complicaes.
Os sinais tpicos de agranulocitose incluem leses inflamatrias na
mucosa (ex. orofarngea, anorretal, genital), inflamao na garganta, febre
(mesmo inesperadamente persistente ou recorrente). Entretanto, em pacientes
recebendo terapia com antibitico, os sinais tpicos de agranulocitose podem
ser mnimos.
A taxa de sedimentao eritrocitria extensivamente aumentada,
enquanto que o aumento de ndulos linfticos tipicamente leve ou ausente.
Os sinais tpicos de trombocitopenia incluem uma maior tendncia para
sangramento e aparecimento de petquias na pele e membranas mucosas.
Distrbios
vasculares: reaes
hipotensivas
isoladas
Podem ocorrer ocasionalmente aps a administrao, reaes hipotensivas
transitrias isoladas (possivelmente por mediaofarmacolgica e no

acompanhadas por outros sinais de reaes anafilticas/anafilactoides); em

casos raros, estas reaes apresentam-se sob a forma de queda crtica da
presso sangunea. A administrao intravenosa rpida pode aumentar o risco
de reaes hipotensivas.
Distrbios renais e urinrios: em casos muito raros, especialmente
em pacientes com histrico de doena renal, pode ocorrer piora aguda da
funo renal (insuficincia renal aguda), em alguns casos com oligria, anria
ou proteinria. Em casos isolados, pode ocorrer nefrite intersticial aguda.
Distrbios gerais e no local da administrao: reaes locais e dor
podem aparecer no local da injeo, incluindo flebites. Uma colorao
avermelhada pode ser observada algumas vezes na urina. Isso pode ocorrer
devido presena do metablito cido rubaznico em baixas concentraes.
Dextro: chamado o exame de sangue, realizado com um aparelho
digital, para se medir a quantidade de glicose no sangue. o famoso medir o
dedinho, termo mais usado entre crianas. O resultado do dextro que
determina se a taxa est normal, acima (hiper) ou abaixo (hipo) do normal.
Insulina: um hormnio produzido pelo pncreas e sua principal
funo colocar o acar que ingerimos, ou seja, a glicose, dentro das clulas.
A glicose, uma vez dentro das clulas, ser usada como combustvel, gerando
energia.
A insulina liberada em maior quantidade quando nos alimentamos,
mas tambm liberada em quantidades pequenas entre as refeies. Isto
serve para controlar os nveis de acar no sangue nos perodos de jejum e
tambm nos perodos aps comermos. Quando o paciente com diabetes
precisa usar insulina, porque seu pncreas no tem mais capacidade de
fabricar a quantidade que o corpo necessita dessa substncia para controlar os
nveis de acar.
No Brasil existem vrios tipos de insulina, que so divididas conforme o
seu tempo de ao: rpida, ultrarrpida, lenta (longa) e intermediria. Ou seja,
se uma insulina funciona imediatamente aps ser aplicada ela ser ultrarrpida,
se ela demora mais tempo para fazer seu efeito chamada de insulina longa. A
insulina regular uma insulina rpida e tem colorao transparente. Aps ser
aplicado, seu incio de ao acontece entre meia e uma hora, e seu efeito
mximo se d entre duas a trs horas aps a aplicao.
A insulina um antidiabtico que controla o armazenamento e
metabolismo de carboidratos, protenas e gordura; diminui a glicose sangunea.
Como se usa: Uso Injetvel - via intramuscular, subcutnea ou
intravenosa. As doses de insulina e as vias de aplicao so individualizadas.
O paciente deve seguir as instrues do mdico. Seguir as instrues dos
fabricantes para preparao e aplicao da dose. Nas emergncias, para uso

intravenoso, utiliza-se a insulina regular (R). No usar nunca as formas N, L,

glargina e glulisina para uso intravenoso. A insulina detemir no pode ser
utilizada via intramuscular ou via intravenosa.
Plasil: a Metoclopramida um remdio antiemtico e antinauseante,
indicado para tratar as nuseas e vmitos, pois aumenta a motilidade do
sistema gastrointestinal e as secrees do estmago. Pode ser encontrada
comercialmente como Plasil, na forma de comprimidos, gotas ou soluo
injetvel.
Modo de uso da Metoclopramida (Plasil) - O modo de uso da
Metoclopramida pode ser:
Soluo oral: duas colheres de ch, 3 vezes ao dia, via oral, 10 minutos
antes das refeies; Gotas: 53 gotas, trs vezes ao dia, via oral, 10 minutos
antes das refeies; Comprimidos: Um comprimido, 3 vezes ao dia, via oral, 10
minutos antes das refeies; Soluo injetvel: Uma ampola a cada 8 horas,
via intramuscular ou intravenosa. A soluo injetvel deve ser feita lentamente,
durante no mnimo 3 minutos, para evitar o aparecimento de ansiedade e
agitao transitria, seguida de sonolncia, decorrente da administrao
rpida.
Efeitos colaterais da Metoclopramida (Plasil) - os efeitos colaterais
da Metoclopramida podem ser movimentos involuntrios, sonolncia,
convulses, depresso, diarreia, nusea, vmitos, fraqueza ou presso baixa.
Contraindicaes da Metoclopramida (Plasil) - contraindicada em
pacientes hipersensveis a qualquer componente da frmula, com epilepsia ou
doena de Parkinson. No deve ser tomado por crianas e mulheres grvidas
ou que estejam a amamentar sem orientao mdica.
Tenoxicam: Embalagem com 50 frascos-ampolas contendo 20 ou 40
mg de Tenoxicam acompanhados de 50 ampolas de diluente contendo 2 mL de
gua para injetveis. Uso intravenoso ou intramuscular. Uso adulto.
Composio: Cada frasco-ampola de Tenoxicam 20mg contm:
Tenoxicam 20 mg; Excipientes q.s.p. 1 frasco-ampola; Excipientes: trometamol,
manitol, cido ascrbico, edetatodissdico, cido clordrico, hidrxido de sdio.
Cada frasco-ampola de Tenoxicam 40 mg contm: Tenoxicam 40 mg;
Excipientes q.s.p. 1 frasco-ampola; Excipientes: trometamol, manitol, cido
ascrbico, edetatodissdico, cido clordrico, hidrxido de sdio. Cada ampola
de
soluo
diluente
contm:
gua para injetveis 2 mL.
Indicaes: est indicado para o tratamento inicial das seguintes
doenas
inflamatrias
e
degenerativas,
dolorosas
do
sistema
musculoesqueltico:
artrite
reumatoide; artrose;espondilite
anquilosante; afeces extra articulares, como por exemplo, tendinite sem

outra especificao, bursite, periartrite dos ombros (sndrome ombro-mo), ou

dos quadris; distenses ligamentares e entorses; gota aguda; dor psoperatria.
Contraindicaes: no deve ser administrado nos seguintes
casos: pacientes com reconhecida hipersensibilidade ao Tenoxicam; pacientes
nos quais os salicilatos, ou outros anti-inflamatrios no esteroides tenham
induzido sintomas de asma, rinite, ou urticria; Pacientes que sofram, ou que
sofreram de doenas graves do trato gastrintestinal superior, incluindo gastrite,
lcera duodenal e gstrica. Este medicamento contra-indicado para menores
de 18 (dezoito) anos.
Advertncias: os anti-inflamatrios no esteroides inibem a sntese
renal das prostaglandinas e podem, portanto, determinar reaes indesejveis
sobre a hemodinmica renal e sobre o equilbrio hidrossdico.
Por este motivo, importante controlar adequadamente as funes
cardaca e renal (BUN, creatinina, aparecimento de edemas, aumento de peso,
etc.) quando da administrao de Tenoxicam a pacientes com risco em
potencial de desenvolver insuficincia renal, tais como: insuficincia renal
crnica, portadores de transtornos glomerulares no diabetes mellitus,
insuficincia heptica crnica, insuficincia cardaca congestiva, hipovolemia,
uso concomitante de medicamentos com conhecido potencial nefrotxico,
diurticos e corticosteroides.
Este grupo de pacientes considerado de alto risco no pr e psoperatrio de grandes cirurgias, devido possibilidade de risco aumentado de
sangramento. Por esta razo, estes pacientes necessitam de um
acompanhamento especial durante o perodo ps-operatrio e de
convalescena. Tenoxicam inibe a agregao plaquetria e pode ocasionar
perturbao na hemostasia. Tenoxicam no apresenta influncia significativa
sobre os fatores de coagulao sangunea, tempo de coagulao, tempo de
protrombina, ou tempo de tromboplastina ativado.
Portanto, pacientes com distrbios da coagulao, ou que estejam
recebendo medicamentos que possam interferir com a hemostasia devem ser
cuidadosamente
observados
quando
do
uso
do Tenoxicam.
Pacientes em tratamento com Tenoxicam que apresentem sintomas de
doenas gastrintestinais devem ser cuidadosamente monitorados.
O tratamento com Tenoxicam deve ser imediatamente suspenso caso
se observe ulcerao pptica e sangramento gastrintestinal. Caso ocorram
reaes cutneas graves (por ex.: Sndrome de Lyell ou Sndrome de StevensJohnson) o tratamento deve ser imediatamente suspenso. Recomenda-se
exame oftalmolgico em pacientes que desenvolvam distrbios visuais, uma
vez que foram relatados efeitos adversos oftalmolgicos com o uso
do Tenoxicam.

Devido acentuada ligao doTenoxicam a protenas plasmticas,

recomenda-se cautela quando os nveis de albumina plasmtica estiverem
muito abaixo do normal. Como ocorre com os demais anti-inflamatrios no
esteroides, Tenoxicam pode mascarar os sintomas usuais de infeco.

Exame laboratorial:

Resultado do Dextro realizado dia 08|03|2015

Dextro: 235 mg|dl

Os valores de referncia do exame da glicose em jejum so:

Normal: inferior a 110 mg/dl;
Pr-diabetes: entre 110 a 125 mg/dl;
Diabetes: superior a 126 mg/dl em dois dias diferentes.

O tempo de jejum para o exame da glicose em jejum de 8 horas, e o

indivduo no deve comer nem beber nada durante este perodo. Alm disso, o
indivduo no deve fumar antes do exame e deve evitar fazer esforos.

6 EVOLUO

DIH por Fascete Necrotizante na parece torcica posterior, alerta em tempo e

espao, pupilas isocricasfotorreagentes; fala adequada para situao; couro
cabeludo integro, higienizado: ducto auricular e pavilhes auriculares
preservados, tmpano indolor palpao; narinas sem alteraes; cavidade
oral higienizada, arcada dentaria incompleta; pescoo com boa mobilidade sem
gnglios palpveis, tireide levemente mvel; Trax: anterior pele integra e
posterior com presena de ferida necrotizante, mamas simtricas; AP: MV+|
ARA; AC: BCNF em 2T s/s; Perfuso tissular perifrica preservada < 3
segundos; ABD: plano, flcido, indolor a palpao, RHA+; Reto e nus: nega
anormalidades como edema, ulceraes, hemorroidas, abscessos, fissuras,
fistulas, prolapsos ou deformaes e cirurgias pregressas, fezes presentes
hoje; Geniturinrio: paciente relata boa higienizao, nega gnglios linfticos
palpveis, sem alteraes anatmicas. MMSS: com boa mobilidade, puno
venosa salinizado em regio dorsal da mo D, com boa infuso sem sinais
flogisticos; unhas cortadas e limpas; MMII: apresentando mobilidade e
motricidade melhorada, sem sinais de insuficincia venosa.

7 FUNDAMENTAO TERICA

7.1 A Fascete Necrotizante

A Fascete Necrotizante (FN) consiste em uma doena bacteriana

infrequente, de evoluo rpida, caracterizada por uma extensa necrose da
pele, do tecido subcutneo, fscias e msculo.
Esta desordem foi descrita pela primeira vez por Jones, durante a
guerra civil americana, como uma infeco bacteriana secundria em feridas
causadas por armas de fogo, podendo levar morte.
mais comumente encontrada nos adultos do que em crianas, sendo
observadas algumas condies associadas FN, como alcoolismo, diabetes,
uso de drogas por via endovenosa, alteraes dentrias, imunossupresso,
foliculites e diminutos traumas.
Nas primeiras 24 horas aps sofrer um trauma, a pessoa sente dor no
local da leso. A rea afetada tambm fica quente, desenvolve
uma vermelhido e bolhas. Outros sinais so capazes de alertar a infeco,
como febre, diarreia, fraqueza e sede intensa.
Nos dois dias aps a leso, a fascete necrotizante causa inchao
e escurecimento da pele do tecido. Bolhas cheias de lquido escuro tambm
podem marcar presena no corpo do paciente, tal como a descamao da pele.

Se a infeco no for tratada em at cinco dias, o paciente desenvolve sinais

de toxemia, presso arterial muito baixa e perda da conscincia.
So vrios os agentes envolvidos na FN, compreendo bactrias
aerbias e anaerbias. Dentre as bactrias encontradas encontram-se
o Streptococcuspyogenes eStaphylococcusaureus, que so responsveis por
produzirem toxinas e enzimas que desencadeiam um processo de necrose dos
tecidos subcutneos. J representando o grupo das bactrias anaerbias,
esto o Clostridium sp., Fusobacterium sp. E Bacteroides sp, que produzem
gs e fermentam os tecidos.
Esta desordem costuma iniciar-se em uma rea localizada, como
resultado secundrio de um traumatismo, como, por exemplo, cortes, abrases,
contuses, ferimentos puntiformes penetrantes, picadas de insetos, lceras na
perna, dentre outros.
Por conseguinte, ir ocorrer a contaminao bacteriana da local lesado,
com o agente disseminando-se pela fscia muscular. Com a progresso do
quadro, h o envolvimento de vasos sanguneos de pequeno e mdio calibre,
levando trombose, podendo a pele, nessa fase, apresentar eritemas e
edemas, com consequente surgimento de vesculas e aspecto de casca de
laranja. Uma vez que h o acometimento de vasos sanguneos, a oxigenao
da pele fica comprometida, resultando em isquemia e consequente necrose da
mesma. Raramente h o acometimento muscular.
A melhor forma para se diagnosticar esta doena por meio do exame
anatomopatolgico. A tomografia computadorizada com contraste til na
anlise da extenso da infeco.
Para que a fascete necrotizante possa ser tratada, importante que o
diagnstico seja feito precocemente. Um exame anatomopatolgico capaz de
identificar a presena da bactria comedora de carne humana no organismo. A
tomografia computadorizada permite identificar a extenso da doena e os
locais atingidos.
O tratamento feito atravs do debridamento cirrgico, que deve, de
preferncia, ser precoce e agressivo, realizado com anestesia geral ou
raquidiana. Retira- se todo o tecido desvitalizado e lava- se bastante com agua
oxigenada e lcool iodado, transfuso de sangue, amputao das
extremidades e monitoramento dos rgos vitais, alm de uso de antibiticos
de amplo espectro e suporte hemodinmico, penicilina cristalina EV,
cefalosporina, associado a amino glicosdeo; Clnico: meios complementares
para melhorar a circulao regional, antibioticoterapia efetiva auxiliada por
baciloscopia, cultura, ou hemocultura.
As complicaes da FN incluem pericardite, mediastinite, choque
sptico, obstruo das vias respiratrias, eroso arterial e trombose da veia

jugular. Em muitos casos necessrio amputar membros, quando esses se

encontram infectados.

7.2 Diabetes

Diabetes Mellitus uma doena caracterizada pela elevao da glicose

no sangue (hiperglicemia). Pode ocorrer devido a defeitos na secreo ou na
ao do hormnio insulina, que produzido no pncreas, pelas chamadas
clulas beta. A funo principal da insulina promover a entrada de glicose
para as clulas do organismo de forma que ela possa ser aproveitada para as
diversas atividades celulares. A falta da insulina ou um defeito na sua ao
resulta portanto em acmulo de glicose no sangue, o que chamamos de
hiperglicemia.
Sabemos hoje que diversas condies que podem levar ao diabetes,
porm a grande maioria dos casos est dividida em dois grupos: Diabetes Tipo
1 e Diabetes Tipo 2.
Diabetes Tipo 1 (DM 1) - Essa forma de diabetes resultado da
destruio das clulas beta pancreticas por um processo imunolgico, ou
seja, pela formao de anticorpos pelo prprio organismo contra as clulas,
beta levando a deficincia de insulina. Nesse caso podemos detectar em
exames de sangue a presena desses anticorpos que so: ICA, IAAs, GAD e
IA-2.
Eles esto presentes em cerca de 85 a 90% dos casos de DM 1 no
momento do diagnstico. Em geral costuma acometer crianas e adultos
jovens, mas pode ser desencadeado em qualquer faixa etria.
O quadro clnico mais caracterstico de um incio relativamente rpido
(alguns dias at poucos meses) de sintomas como: sede, diurese e fome
excessivas, emagrecimento importante, cansao e fraqueza. Se o tratamento
no for realizado rapidamente, os sintomas podem evoluir para desidratao
severa, sonolncia, vmitos, dificuldades respiratrias e coma. Esse quadro
mais grave conhecido como Cetoacidose Diabtica e necessita de internao
para tratamento.
Diabetes Tipo 2 (DM 2) - Nesta forma de diabetes est includa a
grande maioria dos casos (cerca de 90% dos pacientes diabticos). Nesses
pacientes, a insulina produzida pelas clulas beta pancreticas, porm, sua
ao est dificultada, caracterizando um quadro de resistncia insulnica. Isso
vai levar a um aumento da produo de insulina para tentar manter a glicose
em nveis normais. Quando isso no mais possvel, surge o diabetes.

A instalao do quadro mais lenta e os sintomas - sede, aumento da

diurese, dores nas pernas, alteraes visuais e outros - podem demorar vrios
anos at se apresentarem. Se no reconhecido e tratado a tempo, tambm
pode evoluir para um quadro grave de desidratao e coma.
Ao contrrio do Diabetes Tipo 1, h geralmente associao com
aumento de peso e obesidade, acometendo principalmente adultos a partir dos
50 anos. Contudo, observa-se, cada vez mais, o desenvolvimento do quadro
em adultos jovens e at crianas. Isso se deve, principalmente, pelo aumento
do consumo de gorduras e carboidratos aliados falta de atividade fsica.
Assim, o endocrinologista tem, mais do que qualquer outro especialista,
a chance de diagnosticar o diabetes em sua fase inicial, haja visto a grande
quantidade de pacientes que procuram este profissional por problemas de
obesidade.
Outros tipos de diabetes so bem mais raros e incluem defeitos
genticos da funo da clula beta (MODY 1, 2 e 3), defeitos genticos na
ao da insulina, doenas do pncreas (pancreatite, tumores pancreticos,
hemocromatose), outras doenas endcrinas (Sndrome de Cushing,
hipertireoidismo, acromegalia) e uso de certos medicamentos.
Diabetes Gestacional - Ateno especial deve ser dada ao diabetes
diagnosticado durante a gestao. A ele dado o nome de Diabetes
Gestacional. Pode ser transitrio ou no e, ao trmino da gravidez, a paciente
deve ser investigada e acompanhada.
Na maioria das vezes ele detectado no 3o trimestre da gravidez,
atravs de um teste de sobrecarga de glicose. As gestantes que tiverem
histria prvia de diabetes gestacional, de perdas fetais, m formaes fetais,
hipertenso arterial, obesidade ou histria familiar de diabetes no devem
esperar o 3 trimestre para serem testadas, j que sua chance de
desenvolverem a doena maior.
O diagnstico laboratorial pode ser feito de trs formas e, caso positivo,
deve ser confirmado em outra ocasio. So considerados positivos os que
apresentarem os seguintes resultados:
1) glicemia de jejum > 126 mg/dl (jejum de 8 horas);
2) glicemia casual (colhida em qualquer horrio do dia, independente da ltima
refeio realizada (> 200 mg/dl em paciente com sintomas caractersticos de
diabetes; 3) glicemia > 200 mg/dl duas horas aps sobrecarga oral de 75
gramas de glicose.
Existem ainda dois grupos de pacientes, identificados por esses
mesmos exames, que devem ser acompanhados de perto, pois tem grande
chance de tornarem-se diabticos. Na verdade esses pacientes j devem ser
submetidos a um tratamento preventivo que inclui mudana de hbitos

alimentares, prtica de atividade fsica ou mesmo a introduo de

medicamentos.
So eles: (a) glicemia de jejum > 110mg/dl e < 126 mg/dl;
(b) glicemia 2 horas aps sobrecarga de 75 gr de glicose oral entre 140 mg/dl e
200 mg/dl.
O diagnstico precoce do diabetes importante no s para preveno
das complicaes agudas j descritas, como tambm para a preveno de
complicaes crnicas.
importante que o paciente comparea s consultas regularmente,
conforme a determinao mdica, nas quais ele dever receber orientaes
sobre a doena e seu tratamento. S um especialista saber indicar de forma
correta: a orientao nutricional adequada; como evitar complicaes; como
usar insulina ou outros medicamentos; como usar os aparelhos que medem a
glicose (glicosmetros) e as canetas de insulina; fornecer orientaes sobre
atividade fsica; fornecer orientaes de como proceder em situaes de hipo e
de hiperglicemia.
Esse aprendizado fundamental no s para o bom controle do
diabetes como tambm para garantir autonomia e independncia ao paciente.
muito importante que ele realize suas atividades de rotina, viajar ou praticar
esportes com muito mais segurana. importante o envolvimento dos
familiares com o tratamento do paciente diabtico, visto que, muitas vezes, h
uma mudana de hbitos, requerendo a adaptao de todo ncleo familiar.
A hiperglicemia a elevao das taxas de acar no sangue e que
deve ser controlada. Sabe-se que a hiperglicemia crnica atravs dos anos
est associada a leses da microcirculao, lesando e prejudicando o
funcionamento de vrios rgos como os rins, os olhos, os nervos e o corao.
Os pacientes que conseguem manter um bom controle da glicemia tm uma
importante reduo no risco de desenvolver tais complicaes como j ficou
demonstrado em vrios estudos cientficos.
Pacientes com Diabetes Tipo 2 no diagnosticado tem risco maior de
apresentar acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio e doena vascular
perifrica do que pessoas que no tm diabetes. Isso refora a necessidade de
um diagnstico precoce que permita evitar tais complicaes.
Para obter um melhor controle dos nveis glicmicos, no basta o
paciente apenas acreditar que est fazendo tudo corretamente ou ter a
sensao de estar sentindo-se bem. necessrio monitorar, no dia-a-dia, os
nveis glicmicos. Para isso, existem modernos aparelhos, os glicosmetros, de
fcil utilizao e que nos fornecem o resultado da glicemia em alguns
segundos. Siga as orientaes do seu mdico quanto ao nmero de testes que
deve ser realizado.

O objetivo desse controle no s corrigir as eventuais hiperglicemias

que ocorrero, mas tambm tentar manter a glicemia o mais prximo da
normalidade, sem causar hipoglicemia.
Quanto melhor o controle, maior o risco de hipoglicemia, da a
importncia tambm da monitorizao da glicemia mais vezes tanto para evitar
a hipoglicemia, como tambm para que no se coma em excesso na correo
dela, o que invalidaria os esforos para manter o controle. A monitorizao
permite que o paciente, individualmente, avalie sua resposta aos alimentos,
aos medicamentos (especialmente insulina) e atividade fsica praticada.

Exames de Rotina

De acordo com a necessidade, as consultas devem ser mensais,

bimestrais ou trimestrais, com eventuais contatos por telefone ou fax, com
envio da monitorizao glicmica. Nas consultas so solicitados os exames
que devem incluir a glicemia, a hemoglobina glicada trimestral (que d a mdia
da glicemia diria nos ltimos 2 a 3 meses), funo renal anual (uria,
creatinina, pesquisa de micralbuminria), perfil lipdico anual ou semestral,
avaliao oftalmolgica anual, avaliao cardiolgica. Os demais exames
devem ser solicitados de acordo com a necessidade individual do paciente.

7.3 Relao entre Diabetes Mellitus e Fascete Necrotizante

O diabetes mellitus (DM) uma doena de alta prevalncia nas

sociedades modernas, na maioria das vezes com tratamento inadequado ou
ausente. Apesar de geralmente considerado como fator de risco independente
para ocorrncia e gravidade de infeces em geral, o DM no apresenta
evidncia clnica forte de sua relao com infeco.
Observa-se, porm, uma maior ocorrncia de certas infeces em
pacientes com DM, com curso menos favorvel para algumas delas. H
tambm tipos de infeco quase exclusivos de pacientes com DM.
Experimentalmente, observa-se depresso da atividade dos neutrfilos, menor
eficincia da imunidade celular, alterao dos sistemas antioxidantes e menor
produo de interleucinas.

Com relao s infeces comuns, as que envolvem o trato respiratrio

no tm comprovadamente maior gravidade em pacientes com DM, exceo
feita ao pneumococo - por isso a recomendao para sua vacinao contra S.
pneumoniae e influenza. Quanto ao trato urinrio, h maior ocorrncia de
bacteriria assintomtica em mulheres com DM, com maiores ndices de
pielonefrite,
necrose
papilar,
abscesso
perinfrico,
pielonefrite
xantogranulomatosa, e cistite e pielonefrite gangrenosas.
Periodontite e infeces de partes moles so tambm mais comuns no
DM. Cada tipo de infeco associado a germes tpicos, e seu conhecimento
fundamental para um tratamento inicial adequado. As infeces quase
exclusivas de pacientes com DM incluem otite externa maligna,
mucormicoserinocerebral, colecistite gangrenosa e o somatrio de alteraes
que caracterizam o p diabtico.
O conhecimento destas infeces assume maior importncia por
requererem frequentemente uma abordagem multidisciplinar, envolvendo
endocrinologistas, infectologistas, cirurgies vasculares e nefrologistas, dentre
outros.
O Diabetes Mellitus uma doena muito prevalente nas sociedades
modernas, cabendo principalmente ao endocrinologista e ao clnico geral o seu
diagnstico e correto manejo. Vale lembrar que o DM acomete cerca de 7,6%
da populao brasileira entre 30 e 69 anos de idade. Aproximadamente metade
dos pacientes desconhece o diagnstico e 1/4 dos reconhecidamente
portadores de DM no faz qualquer tipo de tratamento.
Considerando-se a sua alta prevalncia e descaso, os mdicos devem
estar preparados no apenas para lidar com as intercorrncias mais simples e
cotidianas da doena, mas tambm com as mais graves, como algumas
infeces. Este assunto constante ponto de debate e pesquisa.
Ao contrrio do que se pensa, no so fortes as evidncias clnicas que
sustentam a associao entre DM e infeco. O que est bem definido uma
maior incidncia de infeces especficas, muitas vezes com maiores taxas de
complicaes e maior severidade. Alm disso, h tambm alguns quadros
infecciosos quase exclusivos do diabtico.
A outra face desta situao que no pode deixar de ser mencionada
so as frequentes descompensaes do prprio DM (como cetoacidose e coma
hiperosmolar) frente aos quadros infecciosos.

7.4 Alteraes Imunolgicas

Diversos achados laboratoriais nos ajudam a compreender essa

"parceria" entre DM e infeco. Sabe-se que o paciente diabtico apresenta:
1) depresso da atividade dos polimorfo nucleares neutrfilos,
diretamente relacionada aos nveis de hiperglicemia (principalmente na
presena de acidose). Os neutrfilos apresentam-se com menor capacidade de
fagocitose;
2) alterao na aderncia, quimiotaxia e opsonizao leucocitria. O
sistema imune celular apresenta uma resposta ineficiente e retardada aos
agentes nocivos;
3) alterao dos sistemas antioxidantes e menor produo de
interleucinas pontos-chave no processo inflamatrio necessrio a uma resposta
imunolgica eficaz.
A funo humoral, por outro lado, parece estar preservado, o que pode
ser comprovado pela resposta adequada que existe vacina
antipneumoccica, por exemplo. sempre muito difcil estabelecer e
documentar um vnculo direto, em estudos clnicos, entre um bom controle
glicmico e uma melhor resposta imunolgica. Isso se deve existncia de
muitos outros fatores implicados na gnese de quadros infecciosos.

Infeces Comuns

Trato respiratrio - No est bem definido se DM um fator de risco

independente na incidncia e severidade destas infeces. Em um dos maiores
estudos sobre pneumonias adquiridas na comunidade, estabeleceu-se
umoddsratio de 1,3 para morte em diabticos.
Entretanto, esta associao no foi confirmada em outros estudos. O
que se evidencia uma maior incidncia de certos microrganismos em DM,
como Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos (BGN) e Mycobacterium
tuberculosis. Em estudos da primeira metade do sculo XX, a tuberculose se
apresentava 3-4 vezes mais incidente em diabticos.
Apesar da falta de evidncias semelhantes na literatura, a experincia
ainda no publicada do nosso servio tem mostrado que, no caso das
pneumonias por BGN, muitas vezes ocorre uma rpida e progressiva leso
pulmonar, levando muitos doentes ao bito em curto espao de tempo.
Uma vez estabelecido maior risco para bacteremia e maior mortalidade
por pneumonia pneumoccica, oAmerican CollegeofPhysicians recomenda que
todos os pacientes diabticos recebam vacinas contra pneumococo e influenza.

Trato urinrio. So vrios os estudos que demonstram uma maior taxa

de bacteriria assintomtica (BA) em mulheres diabticas (2 a 4 vezes mais
frequente do que em no- diabticas). Para fins de estudo, define-se uma
paciente como portadora de BA quando ela apresenta duas ou mais uroculturas
positivas com um mesmo germe, com contagem de colnias maior ou igual a
105ufc/ml, obtidas a partir do jato urinrio intermedirio, na ausncia de
qualquer sintoma urinrio. Na prtica, uma urocultura positiva o suficiente.
A maioria dos estudos que associam DM e BA foi realizada antes da
dcada de 70, e no deixa claro um motivo para esta associao. Glicosria,
qualidade do controle glicmico e durao do DM no parecem ser fatores
importantes. Por sua vez, a presena de neuropatia diabtica com bexiga
neurognica apontada como o principal fator de risco para desenvolvimento
de bacteriria e infeco devido urina residual. Postula-se ainda um papel s
alteraes leucocitrias e a uma maior facilidade de adeso bacteriana ao
epitlio vesical.
O papel de outros fatores, como instrumentaes frequentes e a
existncia de nefropatia, no parece estar bem estabelecido. Observa-se que
pacientes com doena vascular diabtica avanada, na forma de retinopatia,
cardiopatia ou doena vascular perifrica, tm tambm maiores taxas de
bacteriria. O mais provvel que a maior frequncia de colonizao urinria
em pacientes diabticas seja resultado do somatrio destas alteraes, e no
consequncia de um nico fator isolado.
Um estudo publicado por Geerlings e cols, encontrou uma prevalncia
de bacteriria assintomtica de 26% em mulheres diabticas contra 6% em
mulheres no-diabticas. Interessantemente, as taxas de BA em homens no
parecem ser afetadas pela presena de DM.
De acordo com um estudo publicado por Hooton e cols, 8% das
mulheres desenvolvem sintomas at 1 semana aps deteco de bacteriria
assintomtica, sendo esta o principal fator de risco para infeco do trato
urinrio (ITU) em mulheres com DM tipo 2.
Nos casos em que j se desenvolveu ITU, o quadro clnico
semelhante entre pacientes diabticos e no-diabticos, exceto pelo fato bem
documentado de um acometimento do trato urinrio superior em at 80% das
ITU naqueles com DM. Alm disso, h uma maior incidncia de bilateralidade
nos casos de pielonefrite e uma maior taxa de complicaes nestes pacientes.
Tambm se percebe uma maior taxa de infeces fngicas, especialmente por
espcies de Candida.
Entre as principais complicaes se destacam a necrose papilar, cujo
diagnstico estabelecido pela pielografia retrgrada; abscesso renal ou
perinfrico; pielonefrite xantogranulomatosa, e cistite e pielonefrite
gangrenosas. Cerca de 1/3 dos abscessos perinfricos ocorrem em diabticos,
devendo o mdico suspeitar deste diagnstico, bem como da possibilidade de

pielonefrite gangrenosa, quando houver persistncia da febre por mais de

quatro dias aps o incio do tratamento com o antibitico adequado (baseado
em antibiograma).
Um campo ainda aberto para muitas pesquisas o tratamento da
bacteriria assintomtica em DM. Ser que devemos fazer exames de rotina?
Devemos tratar? Qual a melhor forma de tratamento? Por enquanto no se
realizaram estudos clnicos de dimenses suficientemente grandes para
responder a estas questes. Devido ao maior risco de complicaes
potencialmente graves decorrentes de infeces do trato urinrio alto, muitas
autoridades recomendam que se realize antibioticoterapia para pacientes
diabticas com BA, e essa a conduta adotada pelo nosso servio.
Pela alta prevalncia de acometimento do parnquima renal, advogase a terapia por 7 a 14 dias. Mesmo com tratamento, 70% dos pacientes tm
recorrncia da bacteriria em at 34 meses, em 75% dos casos por novos
germes. Pacientes com alteraes estruturais como cistocele, retocele ou urina
residual devem ser tratadas apenas se desenvolverem sintomas.
Periodontite. Esta infeco ocorre com grande frequncia em pacientes
com DM, sendo at 4 vezes mais comum nestes pacientes do que na
populao geral. Caracterizada por infeco bacteriana crnica das estruturas
periodontais, tem como possvel complicao a perda do dente afetado. Os
pacientes diabticos tm mais frequentemente doena agressiva do que os
nos diabticos. O risco parece ser semelhante entre diabticos com bom
controle glicmico e no diabticos, e maior em pacientes com DM de longa
durao.
De especial interesse mdico a comprovao de que a periodontite
favorece uma piora nos nveis glicmicos nos diabticos. recomendvel,
portanto, estar sempre alerta aos sinais desta infeco ao examinar um
paciente com DM.
Infeces de partes moles. As infeces envolvendo os ps so as
mais freqentes em pacientes diabticos. Alm destas, abscessos, celulites,
erisipelas, fascete necrotizante e piomiosite tambm ocorrem mais comumente
no diabetes. Sinert e cols. recomendam screening para DM em todos os
pacientes com infeces de partes moles devido sua alta prevalncia nesta
subpopulao.
A fascete necrotizante a mais importante delas devido ao risco de
rpida evoluo para sepse, at falncia de mltiplos rgos e sistemas. Deve
ser suspeitada sempre que o paciente se apresentar com febre e dor local
intensa, geralmente com poucos sinais inflamatrios na pele suprajacente,
acompanhado por sinais de toxicidade sistmica.
Na maioria das vezes ocorre formao de gs, palpvel em cerca de
50% dos casos, mas melhor identificada atravs da radiografia simples. Para

se fazer o diagnstico definitivo necessrio demonstrar uma reduzida

resistncia da fscia disseco romba durante a explorao cirrgica. Os
locais mais afetados so as extremidades, perneo e parede abdominal, mas
pode acometer qualquer parte do corpo. No diabetes esta infeco
tipicamente polimicrobiana, contando com um germe anaerbio e um ou mais
aerbios.
O tratamento exige incio precoce de antimicrobianos e debridamento
cirrgico agressivo, alm de medidas suportivas e, eventualmente, oxignio
hiperbrico. Devido baixa velocidade de multiplicao do estreptococo na
fascete, a penicilina isolada pouco efetiva. Recomenda-se esquema
associado com clindamicina (com ou sem adio de aminoglicosdeos, de
acordo com o resultado das culturas).
A gangrena de Fournier um tipo especfico de fascete necrotizante
que ocorre na genitlia masculina. Exige um alto grau de suspeio devido
escassez de achados ectoscpicos precoces. No h evidncias contundentes
de sua maior frequncia em pacientes com DM.
Outra infeco comprovadamente mais frequente em diabticos a
piomiosite, uma infeco purulenta primria da musculatura estriada
esqueltica, acompanhada frequentemente por um ou mais abscessos
intramusculares. Tem ocorrncia comum em pases tropicais, mas rara em
outras regies. OStaphylococcus aureus o agente causador na maioria dos
casos. Inicialmente, o paciente se apresenta com dor leve, edema e endurea
o local, com ou sem febre. Cerca de 10 a 21 dias aps, a dor j mais intensa,
o paciente se encontra febril, e puno j se pode obter secreo purulenta.
Aps esta fase se iniciam as manifestaes de sepse, e a leso inicial
se torna extremamente dolorosa e eritematosa. O tratamento consiste na
drenagem cirrgica de todos os abscessos e antibioticoterapia sistmica com
penicilinas resistentes penicilinase (como a oxacilina), ou cefalosporinas de
primeira gerao (e.g., cefazolina). Persistncia da febre aps incio de
antimicrobianos baseados em antibiograma deve levantar a suspeita de
persistncia de abscesso no drenado.

Infeces "exclusivas" do DM

Diversas infeces so peculiares ou muito mais prevalentes nos

pacientes com DM. Dentre as principais, devemos fazer algumas
consideraes sobre as seguintes:
Otite Externa Invasiva ("Maligna"). A otite externa maligna (OEM)
tornou-se muito menos comum nas ltimas dcadas, porm permanece uma

complicao com alta morbidade e potencialmente fatal (31). A menor

incidncia deve-se principalmente ao melhor controle metablico dos pacientes
diabticos. Esta doena acomete principalmente pacientes idosos com DM
(mais de 90% dos pacientes com OEM apresentam alguma forma de
intolerncia

a Pseudomonasaeruginosa em mais de 95% dos casos.

Com relao ao seu diagnstico, imprescindvel que, na presena de
otalgia constante, otorria e perda auditiva sem febre, seja aventada a
possibilidade de OEM. A dor geralmente intensa, no responsiva s
medicaes tpicas usadas na otite externa aguda.
Com a progresso da infeco e ocorrncia de osteomielite da base do
crnio, pode ocorrer comprometimento de nervos cranianos, em especial do
stimo par (ocorre paralisia facial em at 50% dos casos). Este achado
sugestivo de um pior prognstico. Outros nervos, como glossofarngeo, vago e
hipoglosso podem ser afetados nos seus forames correspondentes. O
acometimento do nervo abducente e do trigmeo ocorre raramente; neurite
ptica foi relatada. Os nervos olfatrios, oculomotore troclear aparentemente
so poupados.
Apesar de ser inespecfica, uma velocidade de hemossedimentao
bastante elevada o achado laboratorial mais caracterstico da OEM. O
"padro ouro" para diagnstico parece ser a ressonncia nuclear magntica
(RNM) com gadolnio.
O tratamento se baseia na antibioticoterapia sistmica prolongada (4-6
semanas), no havendo utilidade no uso de antimicrobianos tpicos. O
paciente deve ser acompanhado de perto por especialistas da rea
otorrinolaringolgica.
Diferentes espcies de Rhizopus, Rhizomucor e Cunninghamella so
os principais responsveis por esta infeco (menos comumente outras
espcies podem estar associadas - Mucor, Absidiaetc.). Esta entidade
incomum acomete apenas indivduos com alguma doena de base grave,
sendo que 50% dos casos ocorrem em DM, principalmente na vigncia de
cetoacidose.
As manifestaes clnicas iniciais se caracterizam por um quadro de
sinusite, com dor facial ou ocular e obstruo nasal, com ou sem secreo
purulenta. Nesta fase j podem ser encontradas leses necrticas enegrecidas
nas conchas nasais. A evoluo do quadro rpida, com disseminao a partir
dos seios paranasais s estruturas adjacentes, como palato, rbita e crebro,
surgindo muitas vezes a trade clssica: proptose unilateral com celulite,
sinusite paranasal e oftalmoplegia com cegueira.
Confirmao diagnstica deve ser imediata, com cultura e bipsia, pois
a mortalidade ultrapassa 50%. Os principais fatores associados mortalidade

so o diagnstico tardio, presena de hemiparesia ou hemiplegia, doena

sinusal bilateral, doena renal, leucemia e uso prvio de desferroxamina.
O tratamento sempre muito difcil e prolongado, consistindo de uma
abordagem multidisciplinar entre cirurgia de cabea e pescoo, infectologia e
endocrinologia.
Colecistite gangrenosa (enfisematosa). A colecistite gangrenosa uma
infeco intra-abdominal grave e incomum, caracterizada pela formao de gs
dentro da vescula biliar, com uma maior taxa de mortalidade quando
comparada aos quadros de colecistite aguda em pacientes no-diabticos
(15% contra 1 a 4%).
Cerca de 1/3 dos casos ocorre em DM e em mais da metade das vezes
no se detecta a presena de clculos. Nestes casos no esto sempre
presentes sinais de irritao peritoneal, mas pode haver crepitao durante a
palpao abdominal, um sinal patognomnico. Nestes casos se deve suspeitar
da presena de enterobactrias e germes anaerbios.
fundamental um rpido diagnstico para que se proceda com
colecistectomia de emergncia e antibioticoterapia de amplo espectro. Os
principais agentes etiolgicos so a Escherichia coli (50-75% dos casos) e/ou
anaerbios. Muitas vezes o paciente acaba necessitando de nefrectomia total
para resolver esta complicao.
O diagnstico baseia-se principalmente na suspeita clnica
(persistncia da febre aps 4 dias de antibioticoterapia adequada) e na
tomografia abdominal. Apesar de a radiografia simples demonstrar a presena
de ar em menos de 1/3 dos casos de pielonefrite gangrenosa, alguns autores
recomendam a sua realizao em todos os pacientes diabticos com
pielonefrite devido gravidade dessa infeco.
P diabtico: Infeces acometendo os ps so as principais infeces
de partes moles em diabticos. Alm disso, tambm a principal causa de
amputao acarretando altos custos sociedade. importante citar que
amputaes no traumticas ocorrem 100 vezes mais frequentemente em
pacientes diabticos.
Cerca de 51% dos pacientes internados em enfermarias
endocrinolgicas de hospitais universitrios apresentam alguma forma de p
diabtico. O Hospital de Clnicas de Porto Alegre relatou um gasto aproximado
do equivalente a cerca de 4.100 dlares para 21 dias de tratamento de lceras
em p diabtico. O Centro de P Diabtico da Fundao Hospitalar do Distrito
Federal apresentava em 1999 um gasto trimestral do equivalente a 18.450
dlares apenas com distribuio ambulatorial de antimicrobianos.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de lceras nos
ps so a neuropatia diabtica perifrica (diminuio da sensibilidade),

desinformao, doena vascular perifrica, histria de lceras prvias e

dermatoses comuns.
consenso geral entre endocrinologistas e infectologistas que a
principal medida no tratamento do p diabtico a deteco precoce,
alcanando-se mais de 90% de sucesso para as lceras que recebem manejo
adequado, incluindo alvio da presso local, tratamento das infeces e
revascularizao quando indicada. Uma causa comum de falha no tratamento
o constante apoio de peso sobre a leso. Para evitar este problema, h
diversas formas de palmilhas anatmicas, sapatos especiais e imobilizaes
(bota gessada, Scotchcast boot, imobilizao de Caville).
Outro ponto importante o adequado debridamento de calosidades,
pois estas aumentam em at 30% a presso exercida sobre determinado
ponto. Ainda com relao s medidas preventivas imprescindvel um
adequado controle glicmico para que se possa evitar o principal fator
predisponente das leses no p diabtico que a neuropatia perifrica.
Ao contrrio do que se poderia pensar, o diagnstico de infeco na
presena de uma lcera nem sempre uma tarefa fcil. Isto se deve ao fato de
febre, leucocitose e calafrios poderem estar ausentes em at 2/3 dos casos.
Alm disso, o mdico deve estar atento tambm a detalhes como a
hiperglicemia, que um sinal comum, e no apenas aos sinais clssicos
(secreo purulenta, crepitao, sinais inflamatrios e flogsticos).
mandatrio que todo paciente tenha extremo cuidado com seus ps
e seja submetido a avaliao anual da sensibilidade com monofila mento de
nylon de 10 gramas - conforme o consenso da Sociedade Brasileira de
Diabetes para deteco e tratamento das complicaes crnicas do DM -, ou
de nmero 5.07 - de acordo com Caputo e cols.
Ainda em relao aos quadros infecciosos preciso ter sempre em
mente a possibilidade da presena de osteomielite. Este diagnstico,
entretanto, sempre um desafio, sendo fundamental associar a avaliao
clnica com mtodos de imagem.
Na anlise clnica, pode ser de grande utilidade o simples exame da
regio ulcerada com uma pina estril de ponta romba. O valor preditivo
positivo para osteomielite parece ser alto se for possvel tocar estruturas
sseas, mas a impossibilidade no permite afastar a existncia desta infeco.
A presena da deformidade tipo "dedo em salsicha" com ulcerao adjacente
parece ser fortemente indicativa de osteomielite.
As provas de atividade inflamatria como velocidade de
hemossedimentao (VHS) e protena C-reativa complementa a avaliao
clnica, mas tm baixa sensibilidade. Uma VHS bastante elevada,
aproximando-se de 100mm na primeira hora, associada a lcera em p
diabtico altamente sugestiva de osteomielite subjacente.

Com relao aos mtodos de imagem, alguns dados devem ser

considerados. Nos casos de osteomielite, os sinais radiolgicos levam em
mdia 2 semanas para se tornar evidentes (sensibilidade de 60%). A existncia
de osteoartropatia de Charcot pode levar a falso-positivos no exame radiolgico
simples. Cintilografia (3 fases com Tecncio e leuccitos marcados) e
ressonncia nuclear magntica so exames com alta sensibilidade (acima de
85%, aparentemente equivalentes), porm de alto custo e com baixa
especificidade.
Um interessante e polmico estudo publicado por Eckman e cols.
sugere que para pacientes com DM tipo 2, na suspeita de osteomielite, exames
no invasivos so caros e podem no trazer maior benefcio ao tratamento,
quando comparados com antibioticoterapia emprica (antibioticoterapia oral por
10 semanas, baseado em antibiograma, depois de adequado debridamento e
avaliao vascular). Esse estudo tambm nos lembra de que, mesmo nos
casos bem manejados, a osteomielite em p diabtico dificilmente tem ndices
de cura maiores que 80%.
Nos casos de osteomielite, o melhor preditor de um bom prognstico
a ausncia de necrose, gangrena e edema. Tambm parece que tempo de DM,
hipertenso, febre, tabagismo e histria de amputaes prvias no esto
associados com o prognstico.
Os cuidados locais necessrios no tratamento do p diabtico incluem
o debridamento de reas desvitalizadas e calos, realizao de curativos
estreis e alvio da presso sobre reas ulceradas. O debridamento inicial deve
ser realizado independente das condies de perfuso local sempre que
houver envolvimento do tecido celular subcutneo, necrose ou drenagem
purulenta, deixando-se qualquer plano de revascularizao para um segundo
tempo (aps tratamento de eventual sepse).
Alm dos microrganismos existem tambm vrios outros podem estar
envolvidos nas infeces do p diabtico. Os germes anaerbios s receberam
maior ateno nos ltimos anos. Mais recentemente, tem sido preocupante o
aumento do nmero de casos de infeces por patgenos multirresistentes,
destacando-se dois grupos:
Bacilos Gram-negativos (BGN) produtores de beta-lactamases
cromossmico-induzveis. Os gneros mais importantes deste grupo
so Enterobacter, Serratia, Providencia,Citrobacter e Morganella. Mesmo
quando o antibiograma aponta sensibilidade s cefalosporinas de terceira
gerao, d-se preferncia ao uso das de quarta gerao por induzirem
resistncia em menor proporo. Fluoroquinolonas, aminoglicosdeos e
carbapenmicos podem ser tambm utilizados, dependendo do antibiograma e
da gravidade do caso.
BGN produtores de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL).
Destacam-se a E. coli e a Klebsiellapneumoniae. Deve-se suspeitar de

infeco por germes produtores de ESBL quando o antibiograma acusa

sensibilidade s cefamicinas (cefoxitina) e resistncia s cefalosporinas de
terceira gerao - em especial ceftazidima - e ao aztreonam. Deve ser
realizada confirmao atravs de testes mais especficos, como o E-test. Os
carbapenmicos so os antibiticos de escolha.

OUTRAS CONSIDERAES

Com relao interao entre DM e a terapia com antimicrobianos,

devem-se fazer algumas consideraes. As sulfonamidas e o cloranfenicol
podem potencializar os efeitos hipoglicemiantes das sulfonilurias de primeira
gerao. Outro fato muitas vezes esquecido que muitos antibiticos so
diludos em solues com grande carga de glicose. Alm disso, pacientes com
DM tm a absoro intramuscular diminuda. Certos antimicrobianos
(cefalosporinas, cloranfenicol, cido nalidxico, isoniazida, nitrofurantona,
tetraciclina e penicilina) podem induzir resultados falso-positivos em
determinados tipos de testes de glicosria.
No que diz respeito s drogas usadas para o tratamento de infeces
no p diabtico, deve-se descartar a cefoxitina devido ao seu alto poder de
induzir a produo de beta-lactamase. Como novidade, o uso dos fatores
estimulantes de colnias de granulcitos (G-CSF) parece promissor.
Apresentou o uso de G-CSF diminuindo o tempo de antibioticoterapia, o
nmero de internamentos e o tempo de evoluo da doena, resultado
atribuvel a uma melhor sntese de radicais superxido pelos neutrfilos. Seu
uso ainda experimental.
DM tambm parece ser fator predisponente para outras infeces,
como salmonelose. De acordo com um estudo no publicado apresentado por
Aleksic-Djordjevic e cols. no 9th InternationalCongressofInfectiousDiseases,
talvez seja uma condio no infecciosa predisponente meningite bacteriana
comunitria.
imprescindvel destacar a importncia da experincia clnica, da
preveno, do diagnstico precoce e do acompanhamento multidisciplinar para
a obteno dos melhores resultados durante o tratamento das infeces em
pacientes diabticos.

REFERNCIAS

BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de. Anamnese e exame fsico: avaliao
diagnstica de enfermagem no adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de.Diagnstico de enfermagem da
NANDA: definies e classificao 2012 2014. Porto Alegre: Artmed, 2013.
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Mxico:

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www.unisa.br/graduacao/biologicas/enfer/revista/arquivos/2000-09.pdf

# data[].attributes.attachment_link.description
3. EXAME FSICO altura: 1,60 cm. Tipo morfolgico: normolneo; Estado nutricional: desnutrido;nvel de conscincia: ao exame fsico, paciente no leito, acordado, consciente eorientado no tempo e espao; Pele e tecido: desidratada, ressecada,hipocorada ++| 4+, com presena de manchas tipo pitirase versicolor, higieneprejudicada.

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Surge mais efetivamente a partir de 2010, como uma tendência dentro dos diversos setores, ganhando espaço nas estruturas educativas e com grande atenção tanto de acadêmicos como educadores e profissionais que abrangem outras áreas. A palavra em inglês Gamification, apresenta-se com significação que é a utilização dos elementos de jogos para outras finalidades. Como possibilidades educacionais, a gamificação aumenta e estimula a   motivação   do   estudante para aprender   e   construir   seu conhecimento, para isso, utiliza-se de elementos de jogos digitais, como desafios, competições, rankings, evolução e premiações, para atender seu propósito com um viés de entretenimento.

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Um exemplo de gamificacão educacional é “O Duolingo” é uma plataforma gratuita que disponibiliza o ensino de línguas. Tem como caraterísticas lições fragmentadas, utiliza método repetitivo para o jogador fixar o conteúdo, e os usuários crescem no jogo à medida que aprende os conceitos sobre uma linguagem quando perde pontos precisa refazer o exercício. As lições são diversificadas e interativas traz também lições que são cronometradas a fim de fazer com que esse usuário desperte habilidades como agilidade e raciocínio rápido. (MARCANDALI, 2020).

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BUENO, Clerison José de Souza; BIZELLI, José Luís. a GaMifiCação do pRoCesso eduCativo. Revista GEMInIS, p. 160-176, 2014. Disponível em: <https://repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/124634/ISSN2179-1465-2014-05-02-160-176.pdf?sequence=1&isAllowed=y>. Acesso em: 04 de nov. de 2020.

FADEL, Luciane Maria; ULBRICHT, Vania Ribas. Gamificação na educação. Pimenta Cultural, 2014.Disponivel em: https://12a44a16-333b-2afc-4c09-a9f4ce61c300.filesusr.com/ugd/143639_bc905418dc92488ba0910561daa9afac.pdf. Acesso em: 05 de nov. de 2020.

FERNANDES, Carlos Wilson Ribeiro; RIBEIRO, Erick Luiz Pereira. Games, gamificação e o cenário educacional brasileiro. CIET: EnPED, 2018. Disponível em: <https://cietenped.ufscar.br/submissao/index.php/2018/article/view/344>. Acesso em: 04 de nov. de 2020.

LOPES, Vinícius et al. Um modelo conceitual para adaptação contínua de elementos de gamificação em ambientes educacionais. In: Brazilian Symposium on Computers in Education (Simpósio Brasileiro de Informática na Educação-SBIE). 2019. p. 992. Disponível em: https://www.br-ie.org/pub/index.php/sbie/article/view/8827. Acesso em: 04 de nov de 2020

MARCANDALI, Sabrina. Gamificaçãoem aplicativos para educação: estratégias para o processo educativo. Trabalho de Conclusão (Mestrado em Mídia e Tecnologia) -FAAC -UNESP, sob a orientação da Profª Drª Vânia Cristina Pires Nogueira Valente, Bauru, 2020, 65

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É usada desde o Escolanovismo (Escola Nova), movimento que inovou a educação brasileira a partir da primeira metade do século XX, quando o discente passou a ser visto como sujeito ativo capaz de interferir em suas aprendizagens e dessa forma ser participante do processo.

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Essa estratégia consiste em dividir os alunos em dois grupos, (GV) tem a função de discutir um tema e o (GO), fazer uma análise crítica da dinâmica de trabalho. É uma estratégia aplicada com sucesso ao longo do processo de construção do conhecimento, e nesse caso, requer leituras, estudos preliminares com o tema.

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Essa técnica possibilita maior interação na relação pedagógica, desenvolve o potencial comunicativo, a capacidade de argumentação, de raciocínio, de observação, de julgamento, análise, comparação e a habilidade de liderança. Sabe-se que essas habilidades, apresentam-se hoje, como essenciais para que o indivíduo seja capaz de posicionar-se diante de uma sociedade em constantes transformações.

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ANASTASIOU, Léa das Graças Camargos; ALVES, Leonir Pessate. Estratégias de ensinagem. In: ANASTASIOU, Léa das Graças Camargos; ALVES, Leonir Pessate. (Orgs.). Processos de ensinagem na universidade. Pressupostos para as estratégias de trabalho em aula. 3. ed. Joinville: Univille, 2004. p. 67-100. Disponível em: <http://www.ufmt.br/proeg/arquivos/2dc95cd453e52a78a17dcc157f04dbf6.pdf> Acesso em: 04 nov. 2020.

BUNIER, S.; REIS, C. P. Dinamizar suas aulas diversificando as técnicas de ensino. Centro Federal de Educação Tecnológica de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005. Disponível em: https://www.leticiacapelao.com/arquivos/profissional/Apostila%20T%E9cnicas%20de%20Ensino.pdf Acesso em: 04 nov. 2020.

OLIVEIRA, Denise Abadia Pereira. 02) Promovendo Aprendizagens de Forma Democrática. Folha Acadêmica do CESG| FAC| ISSN 2358-2839 (impresso)/ISSN 2358-209X (online), n. 4, p. 03, 2015. Disponível em: http://periodicos.cesg.edu.br/index.php/folhaacademica/article/viewFile/183/258 Acesso em: 09 nov. 2020.

# data[].attributes.body
* GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Lídia Aparecida; ZAGO, Márcia Maria Fontão. Roteiro instrucional para a elaboração de um estudo de caso clínico. Revista
latino-americana de enfermagem, v. 11, n. 3, p.
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*SANTOS, Amanda Marques et al. Percepção de Universitários sobre a Utilização de Casos Clínicos no Processo de Ensino e Aprendizagem/University Perception on the use of Clinical Cases in the Teaching and Learning Process. ID on line REVISTA DE PSICOLOGIA, v. 13, n. 48, p. 639-650, 2019.
*SPRICIO, C. B. Estudo de caso como abordagem de ensino. Pontifícia Universidade Católica do Paraná, 2014.

# data[].attributes.body
Aprendizagem Baseada em Equipes (ABE), do inglês Team-Based Learning (TBL), é uma estratégia metodológica educacional que sugere uma aprendizagem ativa aos estudantes (OLIVEIRA et al., 2018);

É um método de ensino centralizado no aluno, responsabilizando-o pela realização de atividades consecutivas que incluem o trabalho individual e coletivo (PEREIRA et al., 2018);

Esta metodologia torna o aluno participativo no seu processo de aprendizagem e não mais um ser passivo, um receptáculo, permite ainda que estes inter-relacionem a parte teórica com a prática por meio do trabalho em equipe (PEREIRA et al., 2018).

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Desenvolvida na década de 1970 por Larry Michaelsen para cursos de administração;

Larry procurava criar a oportunidade de obter benefícios a partir de pequenos grupos de aprendizagem, formando equipes com 5 a 7 estudantes em um mesmo espaço físico da sala de aula;

TBL tem ganhado espaço nas universidades brasileiras e caracteriza-se por ser uma estratégia pedagógica com fundamentação teórica no construtivismo, no qual o professor torna-se um facilitador da aprendizagem em um ambiente igualitário e despido de autoritarismo.

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O método TBL é composto por quatro etapas, a saber: preparação, aplicação e avaliação, conforme o esquema 1.

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Gabarito individual e coletivo (Fase I e II da segunda etapa)

# data[].attributes.subject
Gabarito individual e coletivo (Fase I e II da segunda etapa)

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Pode ser feito através de Cartões de Correção Instantâneas (CCI), conhecidos como “raspadinhas”, que consiste em um gabarito contendo as respostas corretas, entretanto as alternativas estão cobertas por etiquetas e para vê-las o grupo precisa raspá-las.

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A aprendizagem baseada em problemas (ABP) do inglês Problem Based Learning (PBL), tem sido largamente difundida em diversificados cenários educacionais a fim do desenvolvimento do pensamento crítico e reflexivo relacionado a resolução de problemas das mais variadas situações.

Essa metodologia favorece uma aproximação da aprendizagem com o local de trabalho de forma interdisciplinar, alinhando teoria e prática, contribuindo assim com o rompimento do modelo tradicional da educação clínica (YEW; GOH, 2016).

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A PBL surgiu no início dos anos 60, em 1969 na McMaster University, Canadá, utilizado inicialmente para estudos voltados para a área da medicina, sendo assim, uma metodologia não tão atual, mas que ainda é bastante utilizada atualmente, uma vez que possibilita aos discentes o desenvolvimento de habilidades como a interação com a realidade por intermédio da resolução dos impasses vivenciados em sua área (PEREIRA et al, 2018).

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PBL deve seguir algumas etapas para que a metodologia se efetive, sendo elas:

1. Esclarecer os termos difíceis;

2. Listar os problemas;

3. Discussão dos problemas/Brainstorming;

4. Resumir;

5. Formulação dos objetivos de aprendizado;

6. Busca de informações em material bibliográfico;

7. Retorno, integração das informações, resolução do caso.

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PEREIRA, R. C. et al. Metodologias Ativas ou Convencionais para o desenvolvimento de Trabalhos de Conclusão de Curso? Uma análise da percepção de alunos do curso de Administração. ID on line REVISTA DE PSICOLOGIA, v. 12, n. 41, p. 371-389, 2018.

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