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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre completo del paciente

Fecha de nacimiento

Edad

Género

Entidad de nacimiento

Estado civil

Domicilio

Escolaridad

Ocupación

Derechohabiencia

Religión

¿Pertenece a algún pueblo indígena?

¿Habla lengua indígena?

¿Qué lengua indígena habla?

Teléfono de emergencia(añadir parentesco)

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Padecimiento actual o motivo de consulta. equipo 1

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Padecimiento actual o motivo de consulta. equipo 1

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¿Cuántos familiares tiene?
¿Viven sus padres? Si no es así .¿que edad tenían cuando murieron? ¿De que murieron? ¿Sufrieron alguna enfermedad importante?
¿Tiene hermanos, hijos ,nietos?
¿Existe algún padecimiento que se den en la familia?
De las personas mas cercanas ya sea bisabuelos,abuelos,padres,hermanos etc. tiene o tuvieron alguna de las siguientes enfermedades(preguntar edad, causa de muerte o estado de salud actual)
Diabetes
Hipertensión
Cáncer(tipo)
Cardiopatías
Nefropatías
Malformaciones
Artritis
Tuberculosis, Fibrosis quística ,enfisema,asma,dermatitis atópica ,bronquitis ,trastornos de la coagulación
Trastornos psiquiátricos
Enfermedades endocrinológicas
Alergias
Obesidad/Sobrepeso
Neoplasias

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Infarto al miocardio
Accidente cerebro vascular
Diabetes
Asma
Ictericia
Tuberculosis
Fiebre reumática
Epilepsia

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Menarca
Ritmo
Inicio de vida sexual activa (I.V.S.A)
No. de parejas sexuales
Gestas
Partos
Abortos
Cesáreas
Ectópico
Molar
Fecha de último parto (FUP)
Fecha última de menstruación (FUM)
Fecha probable de parto (FPP)
Papanicolau

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Medicamentos que toma el paciente (nombre y dosis)
Remedios (herbolaria, fármacos sin prescripción)
Inyecciones de insulina, tratamientos tópicos e inhaladores.
Consumo de drogas recreativas.
Intolerancia a medicamentos

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Cabeza :
* Cráneo: la posición, forma, altura y proporciones , la simetría, la ausencia de dolor o irregularidades del cuero cabelludo, palpar las arterias temporales, sobre las sienes.
*Cara: Observar la forma, el trofismo (atrofia de los músculos), la simetría de los surcos de la frente, las mejillas y los labios, tanto en reposo como al movimiento espontáneo al hablar oa los ordenados, y la forma y simetría de la mandíbula y el mentón.
*Ojos: las cejas, los párpados y las pestañas, observe la forma de los ojos y su simetría. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los párpados y la posición del globo ocular y si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
* Nariz : Evaluar su aspecto, forma, tamaño y descartar lesiones y deformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal cerrando por presión digital un lado de la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que “bote el aire” por la nariz. Inspeccione la nariz interna mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio.
*Oídos: e las estructuras externas del oído comenzando con la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas.
*Boca: Observar las estructuras externas e internas, Examinar las estructuras externas de la cavidad oral, primero con la boca cerrada para observar posibles alteraciones de los labios, comisuras, etc. y después, con la boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusión dentaria, la articulación temporomandibular y los músculos masticadores.

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Interrogatorio del aparato digestivo. Equipo 5

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Interrogatorio del aparato digestivo. Equipo 5

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Interrogatorio del aparato respiratorio. equipo 1

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Interrogatorio del aparato respiratorio. equipo 1

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Rinorrea,
rinolalia,
tos,
expectoración,
disnea,
dolor torácico,
epistaxis,
disfonía,
hemoptisis,
vómica,
sibilancias audibles a distancia.

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Inspección

Consiste en una observación cuidadosa y detallada de la superficie del tórax. Su finalidad es detectar alteraciones de forma, volumen, estado de la superficie y movilidad.
Durante la inspección estática es posible obtener información del tipo de tórax, deformidades si existen, y alteraciones del estado de la superficie.
Palpación

Después de la inspección se continúa con la palpación. A través del tacto superficial se confirman las alteraciones en la superficie del tórax y se intenta explicarlas a través de las bases conceptuales anatómicas existentes, así como también se podrían detectar otras anormalidades que escaparon a la inspección.

Su finalidad es corroborar la información obtenida en la inspección y agregar más detalles. Brinda información sobre partes blandas y caja torácica, ganglios del cuello y axilas, movimiento respiratorio, frémitos y vibraciones vocales.
Percusión

Se utiliza la transmisión de una onda sonora y la reflexión de la misma para obtener información no superficial del tórax. Su finalidad es determinar la naturaleza de la alteración y ubicar la profundidad de la lesión. La maniobra consiste en golpear suavemente la superficie del tórax, con el fin de obtener sonidos cuyas características nos permiten reconocer la naturaleza física de la alteración y los límites del pulmón subyacente.
La percusión, igual que la palpación debe ser comparativa y metódica. Se deberá realizar en las caras posterior, anterior y lateral del tórax siguiendo las regiones ya descritas para la palpación y empleando la misma fase respiratoria.
Auscultación

La auscultación es la última fase de la exploración física del tórax. Ésta se realiza con el estetoscopio, el cual es una herramienta muy útil para estudiar las características del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de una habitación con temperatura confortable y aislada del ruido. Al igual que para las otras técnicas de exploración, la auscultación se debe realizar en forma sistemática y comparativa, para ello es necesario recordar las líneas y regiones del tórax. Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax.

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El examen pélvico suele durar solo unos minutos. El médico examinará la vulva, la vagina, el cuello uterino, los ovarios, el útero, el recto y la pelvis para ver si hay algún tipo de anomalía. Durante un examen pélvico, se suele realizar un Papanicolaou, que permite detectar el cáncer de cuello de útero.
Cómo prepararse
No debes hacer nada especial a fin de prepararte para un examen pélvico. Para tu comodidad, probablemente sea conveniente que coordines el examen pélvico para una fecha en la que no estés menstruando. Además, es probable que estés más cómoda si vacías la vejiga antes del examen.
Durante el examen pélvico
Te recostarás de espaldas en una camilla de exploración con las rodillas dobladas y los pies en las esquinas de la camilla o sobre unos soportes (estribos). Te pedirán que deslices el cuerpo hacia el final de la mesa y abras las rodillas.

Un examen pélvico generalmente consta de lo siguiente:
Examen visual externo. Primero, el médico mira la vulva para ver si presenta irritación, enrojecimiento, llagas, hinchazón u otra anomalía.

Examen visual interno. A continuación, el médico usa un espéculo, que es un instrumento metálico o plástico abisagrado con forma de pico de pato, para abrir las paredes vaginales y ver la vagina y el cuello uterino. El espéculo podría calentarse antes de colocarlo para que te resulte más cómodo.
Al colocar y abrir el espéculo, se ejerce una presión que puede ser molesta para algunas mujeres. Relájate lo máximo posible para aliviar la molestia, pero dile al médico si sientes dolor.

Papanicolaou. Si el examen pélvico comprende un Papanicolaou, el médico raspará con una pequeña varilla para tomar una muestra de células cervicales antes de extraer el espéculo.

Exploración física. Debido a que los órganos pélvicos, como el útero y los ovarios, no se pueden ver desde afuera del cuerpo, el médico necesita sentir (palpar) el abdomen y la pelvis para esta parte del examen. El médico insertará dos dedos enguantados y lubricados en la vagina con una mano y con la otra presionará suavemente desde afuera en la parte inferior del abdomen.
Durante esta parte del examen, el médico verificará el tamaño y la forma del útero y de los ovarios para detectar cualquier zona sensible o crecimiento anormal. Después del examen vaginal, el médico insertará un dedo enguantado en el recto para detectar si tienes dolor con la palpación, bultos u otras irregularidades.
El médico debe informarte exactamente qué hace en cada paso para que nada te sorprenda.

Después del examen pélvico
Una vez que finaliza el examen pélvico, puedes vestirte. Luego, el médico te explicará los resultados del examen.

Resultados
El médico generalmente te dirá de inmediato si en el examen detectó algo inusual. Los resultados del Papanicolaou pueden tardar algunos días. El médico te explicará si es necesario tomar otras medidas, o realizar análisis adicionales, algún seguimiento o tratamiento.
El examen pélvico es una buena oportunidad para hablar con el médico sobre tu salud sexual o reproductiva. Si tienes preguntas, asegúrate de hacerlas durante la consulta.