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Escuela de Enfermería Universidad de Valparaíso

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.SIMETRIA

.TUMORACION o EDEMA

.ESTADO E INTEGRIDAD DE LA PIEL

.COLORACION DE PIEL

.PRESENCIA O AUSENCIA DE

VELLOCIDADES

.EXUDADOS

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                                                                Miembros:

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                                                                Miembros:

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Inspección

Piel e integridad

Lesiones

Simetría

Tumoracion

Exudados

Palpación

Pulsos

Sensibilidad

Tono muscular

Características de la piel

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. Simetría

.Lesiones

.Exudados y

características

.Tumoraciones

.Olor

.Color de Piel

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                                                        Región Genital:

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                                                        Región Genital:

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Examen genital masculino:

El glande

El meato uretral

El escroto

Los testículos

Los epidídimos

Los cordones espermáticos

Examen genital femenino:

Caracteres sexuales secundarios

Desarrollo del clítoris

Desembocadura de la uretra

Aspecto de labios mayores y menores

Coloración de las mucosas

Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

•. Tacto rectal

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Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan

masas, no se auscultan soplos.

Hígado: Límite superior en el 5o espacio intercostal a

nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se

palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de

borde romo y consistencia normal. Proyección

hepática de 10 cm.

Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: No se logran palpar.

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Signo de Blumberg:

Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente.

Duele más al retirar que al presionar.

Signo de Irritación Peritoneal

Signo de Murphy:

Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración

profunda.

Signo de Colecistitis.

Signo de Courvoisier-Terrier:

Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.

Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas

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                                                               Abdomen

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                                                               Abdomen

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Inspección

Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices,

asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.

Auscultación :

Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las

arterias renales

Percusión:
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta

distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un

aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero

miomatoso, etc).

Palpación

Puntos dolorosos

Masas

Localización

Tamaño

Forma

Consistencia

Si es sensible a la palpación

Si tiene latido

Si se desplaza al parparla

Si forma parte de una víscera

Palpación específica de todas las vísceras
Hígado

Bazo

Riñones

Vejiga

Hernias crurales e inguinales

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Auscultación

Ruidos respiratorios normales: Murmullo

pulmonar.

Transmisión de la voz.

Ruidos agregados o adventicios.

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Percusión:

Resonancia

Matidez

Hipersonoridad

Timpanismo

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Autoexamen de mamas :

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Palpación:
Vibraciones vocales

Frémitos

Crepitaciones de la pared

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                                                                 Tórax

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                                                                 Tórax

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Estado de la piel, conformación del tórax,  deformaciones torácicas localizadas.

Inspección:
Forma del tórax

Expansión del tórax

Uso de musculatura accesoria

Frecuencia respiratoria

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                                                                  Cuello :

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                                                                  Cuello :

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Arterias carótidas

Estado y condición de piel

Tiroides

Ganglios linfáticos

Simetria

Lesiones

Tumoracion

Exudado y Presencia de Pulsos

Cuello normal: Pulso Carotideo presente, simétrico, sin soplos. Sin ingurgitación yugular, Tiroides no palpables, Sin adenopatías.

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Oído:
Evaluar anatomía

Evaluar audición

Evaluar equilibrio

Preguntar antecedentes

Nariz:
Buscar vibrisas: Importante en quemados

Evaluar anatomía, permeabilidad

Evaluar nervio olfatorio

Preguntar antecedentes

Boca:
Piezas dentarias
Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.

Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.

Paladar

Amígdalas

Glándulas salivales.

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                                                                        Cabeza:

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                                                                        Cabeza:

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Simetría

Cuero
Heridas

Lesiones
Exudados
Estado del Cabello
Deformidades.

Ojos
Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.

Escleras: Ictéricas o anictéricas.

Conjuntivas: Rosadas o pálidas.

Otros: Párpados, Pestañas, etc.

SIMETRIA

EXUDADOS

LESIONES VISIBLES.

Paciente Normal: Pupilas isocóricas, isorreactivas,  Escleras anictéricas, conjuntivas rosadas.

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                                                   Examen Físico Segmentario

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                                                   Examen Físico Segmentario

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Examen prolijo en cada sistema.

Consta de:

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad.

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El Hemoglucotest es un Procedimiento que consiste en la determinación cuantitativa del nivel de glucosa en la sangre total capilar periférica, recién extraída de una persona, mediante un dispositivo electrónico llamado Glucómetro.
Estos glucómetros son pequeños aparatos computarizados que "leen" la glucosa en la sangre. En todos los medidores, el nivel de glucemia aparece en forma de números en una pantalla al igual que en una calculadora de bolsillo.

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La oxigenación de la sangre arterial puede ser evaluada indirectamente, en forma no invasiva, mediante la medición transcutánea de la saturación arterial de oxígeno (SaO2).
SaO2 y de pulso. Los equipos se fijan generalmente a un dedo o al lóbulo de la oreja.

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Evaluación de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las Arterias.
se realiza con el esfigmomanómetro.

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Fiebre sobre
37 grados en axilar.
37.6 grados en Rectal.
37.3 grados en boca.

Cada grado por sobre los 37, aumenta de 10 a 20 latidos por min, de la Frecuencia Cardiáca.

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Frecuencia

Relación Inspiración/Espiración = 5:6

Características:

Tipos de respiración:
Hiperpnea o hiperventilación

Respiración de Kussmaul

Respiración de Cheyne-Stokes

Respiración de Biot

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Evaluación del paso de sangre a ritmo pulsátil.

Forma

Amplitud

Frecuencia: Rítmico, arrítmico.

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Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.

Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones

laterales del cuello, espacios supraclaviculares

Regiones Inguinales

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Color Humedad y untuosidad. Turgor y

elasticidad. Temperatura. Lesiones.

Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas

(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).

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-Mesomorfo.

-Endomorfo.

-Ectomorfo.

IMC = Peso/ Talla ²

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-Capacidad de orientarse:
-Nivel de conciencia:
Lucidez,
Somnolencia

Obnubilación:

Sopor:

Coma:

ESCALA DE GLASGOW ( 15 Ptos ).

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Es posible identificar alguna anomalía a través de la prominencia o manifestaciones faciales.

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Marcha parkinsoniana.

Marcha atáxica o tabética

Marcha cerebelosa

Marcha equina o “steppage”

Marcha del hemipléjico

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Decúbito activo - pasivo,
Decúbitos forzados:

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Síntomas Generales:
SistemaRespiratorio:

Sistema Cardiovascular:

Sistema Digestivo

Sistema Genitourinario

Sistema Endocrino

Sistema Neurológico

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-Nombre Completo.
-R.U.N.
-Edad.
-Previsión.
-Teléfono.
-Actividad y profesión.

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Antecedentes Mórbidos : Enfermedades Crónicas no transmisibles, enfermedades sufridas en el pasado.
Antecedentes Genicoobstétricos:       Menarquía / Menopausia.
Hábitos : Alcohol, tabaco, actividad física.
Medicamentos:
Alergias:
Antecedentes Sociales y personales: lugar de vivienda, ocupación, etc
Antecedentes Familiares: relaciones amorosas, y hábitos de la familia.
Inmunización.

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Padecimiento actual, signos y sintomas.
Integrar antecedentes pertinentes.
Consultar fechas de consultas.

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Dolor:
Ubicación

Irradiación

Tipo

Intensidad

Evolución

Factores atenuantes o agravantes

Manifestaciones asociadas

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                              Historia Clínica

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                              Historia Clínica

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Comienza desde antes del Saludo, requiere que el personal de enfermería, realice un análisis crítico y exhaustivo del usuario desde el primer contacto visual.

Se describe en 11 Puntos:
-Posición y decúbito

-Marcha o deambulación.

-Facie y expresión de la fisonomía.

-Conciencia y estado psíquico.

-Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.

-Piel y anexos.

-Sistema linfático.

-Pulso arterial.

-Respiración.

-Temperatura.

-Presión arterial.

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Lo dividiremos en:
Examen Físico General.

Examen Físico Segmentario.

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Es de suma importancia una buena anamnesis
Muy importante Saludar y presentarse, esto Ayudara a romper la barrera de la confianza.
Ayudara a una buena formulación de diagnóstico.

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La North American Nursing Diagnosis Association, estableció directrices de Diagnósticos Reales y Potenciales.
Taxonomía con mayor aceptación entre los profesionales, ofreciendo las ventajas de :

Lenguaje común.
Participación Dinámica dentro del equipo de Salud.

Esta compuesto por:

Etiqueta
+
Problema de Salud.
+
Causa Eventual.
+
Riesgo Real/Potencial.

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Tema 11. DEFINICIÓN, FORMULACIÓN Y TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-I

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Describe las alteraciones compuesta por tres partes, las cuales detallan el problema en si, la causa que los ocasiona y por último las manifestaciones objetivas y subjetivas que se observan en los usuarios.

Problema:
Etiqueta  Diagnóstica  . . .  .

Etiología:
Relacionado con. . .  . .

Signos y síntomas:
Manifestado en. . . . .

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Inmediata: Se realiza aplicando directamente el oído contra la superficie

Mediata: Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea un pequeño instrumento denominado estetoscopio; este puede ser:

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Puño Percusión:
Se practica sobre todo en la región lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del riñón

Se percute con el bode cubital de la mano cerrada o puño, generalmente sobre el dorso de la otra mano interpuesto

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Describe un problema o necesidad que al momento no esta presente, pero para los cuales el usuario, posee los factores de riesgo como para que se desarrolle.

# data[].attributes.body
Describe los problemas reales o necesidades, que están presentes en la actualidad, es validado por signos y síntomas.

# data[].attributes.body
Analizar la Situación de Salud del Usuario, su Familia o la Comunidad.
Indicar y eñalar los problemas y necesidades de una población.
Evaluar los recursos disponibles en cantidad y calidad.

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Utilización del sentido del oído para valorar los fenómenos acústicos producidos por nuestro cuerpo.
puede ser :

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Producción de sonido, utilizando golpes suaves en zonas específicas del cuerpo, la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

Digital :
La menos utilizada, el dedo percute directamente la zona explorada, se practica sobre el cráneo y algunos músculos, buscando contracciones anómalas.

Dígito - Digital:
La más utilizada, por originar el ruido de percusión más puro, puede utilizarse en cualquier región, y, además, por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación

El dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesímetro), situado sobre la superficie que se percute.

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Ocupar el sentido del tacto para, ya sea dedos o manos, gracias a la gran sensibilidad táctil, térmica, vibratoria, sentido de presión y reconocimiento con los cuales cuentan nuestras manos.
Palpación:cuando se trabaja sobre la piel.
Tacto: Al se trabaja en introduciendo un dedo o más en las vías naturales.

Se debe evaluar :
-la sensibilidad.

-la temperatura.

-la consistencia.

-la forma.

-el tamaño.

-la situación y movimientos de la región explorada.

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Apreciación minuciosa y detallada sobre las características del cuerpo, en su superficie externa y algunas cavidades.
Puede ser directa o mediante instrumental.
se debe considerar:
Aspecto/Simetría.
Color.
Forma
Tamaño.
Movilidad.

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Segundo Paso del Proceso de Atención de enfermería.
Juicio clínico acerca del Usuario, la Familia o la Comunidad,  el cual es consecuencia de un proceso sistemático de recopilación de datos y análisis de información.
Se entiende como un Problema de Salud Real o Potencial, al cual el profesional de enfermería, en virtud de su formación y Experiencia, tiene capacidad y derecho legal a tratar. (Marjory Gordon, 1990).
Sienta las bases de prescripciones tanto como para el cuidado o educación.
Guarda Relación con una respuesta Humana.