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Carla Valeria Tejerina Tejerina

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Gabriela Soliz

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Cristian Sanchez Alvarado

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Cristian Dario Sanchez Alvarado

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Carla Jireh Oquendo

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ALISON ANTEQUERA

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ROMINA TAMAYO MARAZ

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NAME: JENNY MARISOL SANDOVAL VEGA

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NAME: JENNY MARISOL SANDOVAL VEGA.

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Jugar sopas de letras de Apendicectomy 1

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

RESUMEN

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más común en el mundo y representa la principal causa de cirugía abdominal de urgencia; se informa que su mayor frecuencia es en la población de entre 20 y 30 años y no presenta predominio de género. Su presentación clínica es variable en algunas ocasiones, por lo que se deben utilizar estudios imagenológicos para su diagnóstico certero. El tratamiento de la apendicitis aguda es mediante cirugía con abordaje laparoscópico o abierto. El propósito de nuestra revisión es exponer la información actualizada sobre este tema tan común.

ABSTRACT

Acute appendicitis is the most common abdominal pathology in the world and it represents the main cause of emergency abdominal surgery; it is the most frequent cause of surgery in patients between 20 and 30 years of age, and it does not have a gender predominance. Its clinical picture is variable, and this fact should be considered in diagnostic studies for accurate diagnosis. The treatment of acute appendicitis should be laparoscopic or open surgery. The purpose of our review is to present updated information on this common topic.

General

Cirujano

Enero-Marzo 2019 Vol. 41, núm. 1 / p. 33-

División de Cirugía, Hospital General "Dr. Aurelio Valdivieso", Oaxaca, México.

División de Coloproctología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", Ciudad de México, México.

Recibido: 02/01/ Aceptado: 20/12/

Apendicitis aguda: revisión de la literatura

Acute appendicitis: literature review

Jorge Hernández-Cortez,* Jorge Luis De León-Rendón,* Martha Silvia Martínez-Luna,

Jesús David Guzmán-Ortiz,* Antonio Palomeque-López,* Néstor Cruz-López,*

Hernán José-Ramírez*

Palabras clave: Apendicitis aguda, epidemiología, manifestaciones clínicas, apendicectomía.

Key words: Acute appendicitis, epidemiology, clinical manifestations, appendectomy.

####### INTRODUCCIÓN

L

a apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa la causa más común de abdomen agudo e indi- cación quirúrgica de urgencia en el mundo. El estudio del apéndice cecal se remonta a los dibujos anatómicos realizados por Leonardo da Vinci en 1492; fue posteriormente detallado por Berengario da Carpi en 1521 e ilustrado en el trabajo de Andreas Vesalius De Humani Corporis Fabrica, publicado en 1543. 1

ANATOMÍA

El apéndice vermiforme es una estructura tu- bular localizada en la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal, donde las tenias del colon convergen en el ciego; su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y mujeres, respectivamente. Dicho apéndice es un divertículo verdadero, ya que su pared se conforma de mucosa, submuco- sa, muscular longitudinal y circular y serosa.

Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma posterior y la pared abdominal de forma anterior. La irrigación del apéndice cecal es a través de la arteria apendicular; dicha arteria es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice para terminar en la punta del órgano. El mesoapéndice es una estructura de tamaño variable en relación con el apéndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones.2-4 Por lo anterior, la punta del apéndice puede migrar hacia diferentes localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica.3,

EPIDEMIOLOGÍA

La apendicitis aguda representa la indicación más común de cirugía abdominal no traumática de urgencia en el mundo; es una entidad que ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida. El riesgo de pre- sentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres. Su incidencia anual es de 139.54 por

100,000 habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5%.6-

ETIOPATOGENIA

El evento patogénico central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular, la cual puede ser secundaria a fecalitos, hiper- plasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y tumores primarios (carcinoide, adenocarcino- ma, sarcoma de Kaposi, linfoma, etcétera) o metastásicos (colon y mama); la inflamación de la pared apendicular es el fenómeno inicial, para después presentar congestión vascular, is- quemia, perforación y, en ocasiones, desarrollo de abscesos localizados (contenidos) o perito- nitis generalizada. Durante estos fenómenos ocurre proliferación bacteriana: en el curso temprano de la enfermedad aparecen microor- ganismos aeróbicos, para después presentarse formas mixtas (aeróbicas y anaeróbicas).9,10 De manera normal, el apéndice cecal funciona como reservorio de la microbiota de E. coli y Bacteroides spp., que son las más comunes; sin embargo, se han encontrado pacientes con microbiota predominantemente distinta, como Fusobacterium; en el contexto de apendicitis aguda, esta última se correlaciona con casos de apendicitis complicadas (perforadas). 11 Tales bacterias invaden la pared apendicular y luego producen un exudado neutrofílico; el flujo de neutrófilos ocasiona una reacción fibrinopurulenta sobre la superficie serosa, así como irritación del peritoneo parietal adyacen- te. 12 Una vez que la inflamación y la necrosis ocurren, el apéndice se encuentra en riesgo de perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El tiempo para la perforación apendicular es variable; de manera general, se correlaciona la perforación con la evolución de los cuadros apendiculares: sin perforación apendicular en menos de 24 horas de evolución y con perfo- ración en más de 48 horas. 13 No obstante, la etiología de la apendicitis aguda se encuentra incierta y pobremente en- tendible en la actualidad. Teorías recientes se enfocan en los factores genéticos, influencias ambientales e infecciones; para muestra de ello se reporta que las personas con historia familiar de apendicitis aguda tienen un riesgo tres veces

mayor con respecto a las que no tienen historia familiar de padecer dicha entidad. 10

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes, aunque tam- bién están descritos otros síntomas como anore- xia, náuseas, constipación/diarrea y fiebre.9,14 El dolor es típicamente periumbilical y epigástrico, y más tarde migra hacia el cuadrante inferior derecho; no obstante, a pesar de ser conside- rado un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre sólo en 50 a 60% de los pacientes con apendicitis aguda. 9 La aparición de náuseas y vómitos ocurre después de la instalación del dolor, y la fiebre suele manifestarse alrededor de seis horas después del cuadro clínico; éste varía en forma considerable de una persona a otra, lo cual, en algunos casos, es atribuible a la localización de la punta del apéndice. Por ejemplo, un apéndice de localización anterior produce dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior derecho, mientras que uno retrocecal puede ocasionar dolor abdominal sordo y en la región lumbar baja. Asimismo, por la irritación que produce el apéndice, pue- den presentarse otros síntomas como urgencia miccional, disuria o síntomas rectales como tenesmo o diarrea. 14 El examen físico de estos pacientes debe realizarse con la toma de signos vitales; se puede encontrar temperatura corporal mayor de 38 oC, taquicardia y, en algunos casos, taquipnea. Los signos clínicos tempranos de apendicitis son frecuentemente inespecíficos. 14 Sin embargo, conforme la inflamación progre- sa, el involucramiento del peritoneo parietal ocasiona sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse en la exploración física; el dolor puede exacerbarse con los mo- vimientos o el reflejo de tos. 15 El punto máximo de dolor en el abdomen corresponde casi siempre al punto de McBur- ney, el cual se encuentra localizado a dos tercios del ombligo en una línea trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior derecha. El pa- ciente se encontrará sensible y mostrará signos de irritación peritoneal con defensa muscular localizada (se presenta sólo si hay peritonitis). 15 La exploración rectal y/o vaginal puede suscitar

Este documento es elaborado por Medigraphic

####### DIAGNÓSTICO

En relación con lo anteriormente citado, el diagnóstico de esta patología se realiza de acuerdo con los hallazgos del interrogatorio, la exploración física y los resultados de la- boratorio y/o imagen; por esta razón, se han estudiado y comparado las distintas modali- dades de diagnóstico y se ha encontrado que la utilización de los valores de laboratorio de manera aislada es ineficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, cuando se emplean en conjunto, aumenta la posibilidad diagnóstica de apendicitis aguda. 35 La eficacia diagnóstica mediante la exploración física como único método de estudio se encuentra entre 75 y 90%; dicha eficacia depende de la experiencia del examinador. 36 Por lo an- terior, se han diseñado distintos sistemas de diagnóstico, con la finalidad de conjuntar la clínica con los hallazgos de laboratorio para determinar la conducta terapéutica en este tipo de pacientes.

SISTEMAS DE PUNTUACIÓN DIAGNÓSTICOS

Existen distintos sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda; la escala de Alvarado es la más utilizada para su diagnóstico y ha sido modificada desde su introducción. Existen revisiones en donde se compara dicha escala con el juicio clínico y se ha encontrado que la escala tiene menor sensibilidad (72 versus 93%) para descartar cuadros apendiculares, ya que algunos casos que se descartan por puntaje de Alvarado cursan con cuadros apendiculares. 37 Asimismo, cuando se compara dicha escala con estudios radiográficos, se encuentra com- parativamente menos sensible y específica en relación con imágenes de tomografía axial computarizada. 38 La escala de Alvarado modificada asigna un puntaje de acuerdo con los siguientes cri- terios:39-41 dolor migratorio hacia la fosa iliaca derecha (1 punto), anorexia (1 punto), náusea y vómito (1 punto), dolor ante la palpación en la fosa iliaca derecha (2 puntos), rebote positivo en la fosa iliaca derecha (1 punto), tempera- tura mayor de 37.5 (1 punto) y leucocitosis ( puntos).

De acuerdo con la suma de puntos será el manejo:39-

* Puntaje 0-3: bajo riesgo para apendicitis y podría egresarse con la consejería de regresar si no presenta mejoría sintomática. * Puntaje 4-6: hospitalización; si el puntaje se mantiene igual después de 12 horas, se recomienda la intervención quirúrgica. * Hombre con puntaje de 7-9: apendicec- tomía. * Mujeres no embarazadas con puntaje de 7-9: laparoscopia diagnóstica y apendi- cectomía si se encuentra indicada por los hallazgos transoperatorios.

Existen otros sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda: RIPASA (por sus siglas en inglés), respuesta inflamatoria apendicular (AIR), puntaje pediátrico en apendicitis (PAS), puntaje en adultos para apendicitis (AAS). Comparando las escalas, el sistema AIR (en contraparte con Alvarado) reduce el número de admisiones hospitalarias innecesarias, optimiza la utilidad de los estudios radiográficos y previe- ne las exploraciones abdominales negativas, lo cual se corrobora por la mejor discriminación observada en la curva de ROC (característica operativa del receptor), de 0.97 versus 0.92, respectivamente. 42

TRATAMIENTO

El tratamiento actual para apendicitis aguda va desde modalidades quirúrgicas hasta un manejo conservador. Por lo anterior y para su entendimiento es necesario conocer una clasificación de apendicitis aguda como la descrita por la Asociación Mexicana de Cirugía General; a saber: 43

* Apendicitis aguda: infiltración de leucocitos a la membrana basal en el apéndice cecal. * Apendicitis no complicada: apendicitis aguda sin datos de perforación. * Apendicitis complicada: apendicitis aguda perforada con y sin absceso localizado y/o peritonitis purulenta.

Con anterioridad se consideraba una alter- nativa el manejo de las apendicitis no compli-

cadas mediante tratamiento conservador con antibióticos; sin embargo, los últimos resultados de metaanálisis en donde comparan el manejo conservador versus el quirúrgico han encontra- do el manejo quirúrgico como la modalidad de tratamiento de elección en este tipo de pacientes.44-46 Es importante reconocer que si el enfermo desea el tratamiento conservador y acepta el riesgo de recurrencia de 38%, puede ofrecerse este tipo de enfoque. 42 El manejo es quirúrgico mediante abordaje laparoscópico idealmente; sin embargo, la modalidad abierta siempre será una elección cuando no se tengan las condiciones y medios para realizar abordajes laparoscópicos.47,

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Apendicitis aguda revisión de la literatura - http://www.medigraphic.org.mx ARTÍCULO DE REVISIÓN - StuDocu

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ARTÍCULO DE REVISIÓN RESUMEN La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más común en el mundo y representa la principal causa de cirugía abdominal de urgencia; se informa que su mayor frecuencia es en la población de entre 20 y 30 años y no presenta predominio de género.