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Tratamiento de casos de Prisopatología Infantil

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Tratamiento de casos de Prisopatología Infantil

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Psicopatología, Riesgo y tratamiento de los problemas infantiles

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El principal objetivo de Psicopatología. Riesgo y tratamiento de los problemas infantiles, es brindar apoyo a los estudiantes y profesionales de la psicología clínica, en algunos de los quehaceres fundamentales de la profesión que son el diagnóstico y la intervención. Este libro es el resultado del trabajo conjunto de profesores y alumnos de la Facultad.

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Psicopatología Infantil y del adolescente - Sesión 3

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Tipos de tratamientos para psicopatoogías en niños y niñas vease página 7. 

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Tipos de tratamientos para psicopatoogías en niños y niñas vease página 7. 

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Tipos de tratamientos en psicopatología para adultos

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Tipos de tratamientos en psicopatología para adultos

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Se han logrado extraordinarios avances en el tratamiento de las enfermedades mentales. Como resultado, hoy en día es posible tratar muchos trastornos psiquiátricos casi con tanto éxito como el alcanzado en el tratamiento de los trastornos físicos.

La mayoría de los métodos de tratamiento de las enfermedades psiquiátricas pueden clasificarse

Los tratamientos somáticos incluyen fármacos, terapia electroconvulsiva y otros tratamientos que estimulan el cerebro (como la estimulación magnética transcraneal y la estimulación del nervio vago).

Los tratamientos psicoterapéuticos incluyen la psicoterapia (individual, grupal, o familiar y conyugal), técnicas de terapia conductual (por ejemplo, las técnicas de relajación o la terapia de exposición), y la hipnoterapia.

En el caso de los principales trastornos de la salud mental, la mayoría de los estudios sugieren que un enfoque terapéutico que contemple la utilización conjunta de fármacos y psicoterapia resultará más eficaz que cualquiera de los métodos de tratamiento empleados por separado.

Los psiquiatras no son los únicos profesionales de la salud capacitados para tratar la enfermedad mental. También hay psicólogos clínicos, profesionales de enfermería psiquiátrica y trabajadores sociales. Sin embargo, los psiquiatras (y en algunos países los profesionales de enfermería psiquiátrica) son los únicos autorizados para la prescripción de fármacos. Otros profesionales de la salud mental practican fundamentalmente psicoterapia. Muchos médicos de atención primaria y de otras especialidades también prescriben fármacos para el tratamiento de trastornos mentales.

Existe gran número de fármacos psicoactivos de elevada eficacia y uso extendido entre los psiquiatras y otros médicos. La clasificación de estos fármacos suele hacerse en función del trastorno para el que habitualmente se prescriben. Por ejemplo, los antidepresivos se emplean para tratar la depresión.

Otras clases de antidepresivos comprenden

Los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina y nortriptilina ya casi no se utilizan para tratar la depresión a causa de sus efectos secundarios. Sin embargo, estos fármacos se pueden utilizar si la persona afectada también sufre un trastorno que le causa dolor crónico y que afecta a sus actividades y a su trabajo. Los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar a aliviar ciertos tipos de dolor.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa como fenelzina, tranilcipromina y parche de selegilina pueden ser eficaces pero rara vez se usan, salvo cuando otros antidepresivos no han dado resultado.

Los antiguos fármacos antipsicóticos, por ejemplo clorpromazina, haloperidol y tiotixeno, son útiles en el tratamiento de trastornos psicóticos como la esquizofrenia y ciertos problemas de comportamiento. Los nuevos fármacos antipsicóticos (comúnmente llamados antipsicóticos atípicos o antipsicóticos de segunda generación) se utilizan actualmente como tratamiento inicial. Entre los fármacos antipsicóticos más nuevos se encuentran aripiprazol, asenapina, brexpiprazol, cariprazina, iloperidona, lumateperona, lurasidona, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona y ziprasidona. En aquellas personas que no responden a otros antipsicóticos se utiliza cada vez más la clozapina.

Los estabilizadores del estado de ánimo, como el , la carbamazepina, el divalproex sódico, el ácido valproico y la lamotrigina se emplean para el tratamiento del trastorno bipolar. Además, se pueden utilizar varios fármacos antipsicóticos para tratar el trastorno bipolar. Estos fármacos son aripiprazol, asenapina, cariprazina, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona.

Durante los últimos años se han logrado importantes avances en el campo de la psicoterapia, a la que se denomina en ocasiones "terapia de conversación". Al crear un ambiente de empatía y aceptación, con frecuencia el terapeuta es capaz de ayudar al paciente a identificar la fuente de sus problemas y a considerar alternativas para afrontarlos. La conciencia emocional y la capacidad de introspección que la persona obtiene a través de la psicoterapia a menudo origina cambios en sus actitudes y conductas que le permiten vivir de una manera más plena y satisfactoria.

La psicoterapia es apropiada y eficaz para una amplia variedad de enfermedades. Incluso personas que no padecen trastornos mentales pueden encontrar utilidad en el método psicoterapéutico para afrontar algunos problemas, como dificultades laborales, la pérdida de un ser querido o el padecimiento de una enfermedad crónica por algún miembro de la familia. De igual modo, la psicoterapia de grupo, la terapia de pareja y la terapia familiar están siendo ampliamente utilizadas.

La mayoría de los profesionales de la salud mental practican uno de los seis tipos de psicoterapia:

En la terapia electroconvulsiva, se aplican una serie de descargas eléctricas en el cerebro mediante unos electrodos situados en la cabeza de la persona estando ésta bajo anestesia, que inducen convulsiones de carácter leve. Esta terapia ha demostrado ser claramente el tratamiento más eficaz para la depresión grave. Muchas personas tratadas mediante terapia electroconvulsiva experimentan una pérdida transitoria de la memoria. Sin embargo, la terapia electroconvulsiva, pese a las opiniones vertidas por algunos medios de comunicación, es segura y raramente origina otras complicaciones. El uso actual de anestésicos y relajantes musculares han reducido en gran medida el riesgo para quien recibe este tipo de terapia.

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Tratamiento de las enfermedades mentales - Trastornos de la salud mental - Manual MSD versión para público general

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Se han logrado extraordinarios avances en el tratamiento de las enfermedades mentales. Como resultado, hoy en día es posible tratar muchos trastornos psiquiátricos casi con tanto éxito como el alcanzado en el tratamiento de los trastornos físicos.

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Ventajas e inconvenientes de los sistemas de clasificación diagnóstica

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Ventajas e inconvenientes de los sistemas de clasificación diagnóstica

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Ventajas e Inconvenientes de los Sistemas de Clasiﬁcación

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Modelos de Clasificación se en el minuto 1:45 al 4:15

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Modelos de Clasificación se en el minuto 1:45 al 4:15

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Se han logrado extraordinarios avances en el tratamiento de las enfermedades mentales. Como resultado, hoy en día es posible tratar muchos trastornos psiquiátricos casi con tanto éxito como el alcanzado en el tratamiento de los trastornos físicos.

La mayoría de los métodos de tratamiento de las enfermedades psiquiátricas pueden clasificarse

Los tratamientos somáticos incluyen fármacos, terapia electroconvulsiva y otros tratamientos que estimulan el cerebro (como la estimulación magnética transcraneal y la estimulación del nervio vago).

Los tratamientos psicoterapéuticos incluyen la psicoterapia (individual, grupal, o familiar y conyugal), técnicas de terapia conductual (por ejemplo, las técnicas de relajación o la terapia de exposición), y la hipnoterapia.

En el caso de los principales trastornos de la salud mental, la mayoría de los estudios sugieren que un enfoque terapéutico que contemple la utilización conjunta de fármacos y psicoterapia resultará más eficaz que cualquiera de los métodos de tratamiento empleados por separado.

Los psiquiatras no son los únicos profesionales de la salud capacitados para tratar la enfermedad mental. También hay psicólogos clínicos, profesionales de enfermería psiquiátrica y trabajadores sociales. Sin embargo, los psiquiatras (y en algunos países los profesionales de enfermería psiquiátrica) son los únicos autorizados para la prescripción de fármacos. Otros profesionales de la salud mental practican fundamentalmente psicoterapia. Muchos médicos de atención primaria y de otras especialidades también prescriben fármacos para el tratamiento de trastornos mentales.

Existe gran número de fármacos psicoactivos de elevada eficacia y uso extendido entre los psiquiatras y otros médicos. La clasificación de estos fármacos suele hacerse en función del trastorno para el que habitualmente se prescriben. Por ejemplo, los antidepresivos se emplean para tratar la depresión.

Otras clases de antidepresivos comprenden

Los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina y nortriptilina ya casi no se utilizan para tratar la depresión a causa de sus efectos secundarios. Sin embargo, estos fármacos se pueden utilizar si la persona afectada también sufre un trastorno que le causa dolor crónico y que afecta a sus actividades y a su trabajo. Los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar a aliviar ciertos tipos de dolor.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa como fenelzina, tranilcipromina y parche de selegilina pueden ser eficaces pero rara vez se usan, salvo cuando otros antidepresivos no han dado resultado.

Los antiguos fármacos antipsicóticos, por ejemplo clorpromazina, haloperidol y tiotixeno, son útiles en el tratamiento de trastornos psicóticos como la esquizofrenia y ciertos problemas de comportamiento. Los nuevos fármacos antipsicóticos (comúnmente llamados antipsicóticos atípicos o antipsicóticos de segunda generación) se utilizan actualmente como tratamiento inicial. Entre los fármacos antipsicóticos más nuevos se encuentran aripiprazol, asenapina, brexpiprazol, cariprazina, iloperidona, lumateperona, lurasidona, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona y ziprasidona. En aquellas personas que no responden a otros antipsicóticos se utiliza cada vez más la clozapina.

Los estabilizadores del estado de ánimo, como el , la carbamazepina, el divalproex sódico, el ácido valproico y la lamotrigina se emplean para el tratamiento del trastorno bipolar. Además, se pueden utilizar varios fármacos antipsicóticos para tratar el trastorno bipolar. Estos fármacos son aripiprazol, asenapina, cariprazina, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona.

Durante los últimos años se han logrado importantes avances en el campo de la psicoterapia, a la que se denomina en ocasiones "terapia de conversación". Al crear un ambiente de empatía y aceptación, con frecuencia el terapeuta es capaz de ayudar al paciente a identificar la fuente de sus problemas y a considerar alternativas para afrontarlos. La conciencia emocional y la capacidad de introspección que la persona obtiene a través de la psicoterapia a menudo origina cambios en sus actitudes y conductas que le permiten vivir de una manera más plena y satisfactoria.

La psicoterapia es apropiada y eficaz para una amplia variedad de enfermedades. Incluso personas que no padecen trastornos mentales pueden encontrar utilidad en el método psicoterapéutico para afrontar algunos problemas, como dificultades laborales, la pérdida de un ser querido o el padecimiento de una enfermedad crónica por algún miembro de la familia. De igual modo, la psicoterapia de grupo, la terapia de pareja y la terapia familiar están siendo ampliamente utilizadas.

La mayoría de los profesionales de la salud mental practican uno de los seis tipos de psicoterapia:

En la terapia electroconvulsiva, se aplican una serie de descargas eléctricas en el cerebro mediante unos electrodos situados en la cabeza de la persona estando ésta bajo anestesia, que inducen convulsiones de carácter leve. Esta terapia ha demostrado ser claramente el tratamiento más eficaz para la depresión grave. Muchas personas tratadas mediante terapia electroconvulsiva experimentan una pérdida transitoria de la memoria. Sin embargo, la terapia electroconvulsiva, pese a las opiniones vertidas por algunos medios de comunicación, es segura y raramente origina otras complicaciones. El uso actual de anestésicos y relajantes musculares han reducido en gran medida el riesgo para quien recibe este tipo de terapia.

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Tratamiento de las enfermedades mentales - Trastornos de la salud mental - Manual MSD versión para público general

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Se han logrado extraordinarios avances en el tratamiento de las enfermedades mentales. Como resultado, hoy en día es posible tratar muchos trastornos psiquiátricos casi con tanto éxito como el alcanzado en el tratamiento de los trastornos físicos.

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Responsabilidad al abordar casos clínicos  

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Responsabilidad al abordar casos clínicos  

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Introducción Trastornos disruptivos, del control-impulsos y disociales Trastornos afectivos Trastornos de la conducta alimentaria Conclusiones Conflicto de intereses

Respecto a la anterior versión (DSM-IV-TR) publicada en 2000, el DSM-5 publicado en 2013 incluye cambios asociados a la organización de los trastornos dentro del manual según el ciclo vital, de manera que los trastornos del desarrollo quedan ubicados primero y los neurocognitivos, al final. Los trastornos se enmarcan en edad, sexo y características del desarrollo del paciente, y se elimina el sistema multiaxial que creaba distinciones artificiales.

El trastorno oposicional desafiante (TOD), conocido también como trastorno negativista y desafiante, se caracteriza por un patrón de conductas en las cuales el menor se opone a seguir las reglas, instrucciones o peticiones del adulto, las argumenta o llega a desafiar al adulto. Son conductas que se presentan en la interacción con los demás. En la nueva versión del DSM no se considera criterio las conductas desafiantes que ocurren en la interacción con algún hermano.

En el DSM-5 se separan los trastornos afectivos y quedan según el orden de aparición: trastornos bipolares y trastornos relacionados, posteriormente los trastornos depresivos y de ansiedad y, en dos nuevos capítulos como categorías diferentes, el TOC y trastornos relacionados y los trastornos relacionados con trauma y factores de estrés.

Los trastornos de la conducta almentaria (TCA) comprenden un grupo de entidades caracterizadas por actitudes, comportamientos y emociones desadaptativas en torno a la alimentación, el peso y la figura corporal que dan lugar a cambios fisiológicos de tipo nutricional, hormonal y metabólico y ponen en riesgo la salud y la vida de quienes los padecen. Los más conocidos son la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), inicialmente clasificadas como trastornos de la niñez y la adolescencia en el DSM-III y en el DSM-III-R.

Muchos de los trastornos descritos en las clasificaciones más frecuentemente usadas son condiciones heterogéneas dentro de un grupo diagnóstico único, por lo cual se requiere de una organización jerárquica de los síntomas y además definir claramente subtipos confiables. Esto se hace aún más difícil en el caso de los niños, ya que en ellos existen combinaciones de síntomas más amplias que en los adultos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

En esta revisión se resaltan los principales cambios realizados en el DSM, no solamente en comparación con el DSM-IV-TR, sino también basados en nuestra experiencia clínica, aunque en el momento los cambios propuestos en el DSM-5 son recientes y sería prematuro hablar de las implicaciones definitivas que tendrá en los trastornos psiquiátricos en cuanto a epidemiología, diagnóstico y tratamiento, entre otros.

Los criterios esenciales de la AN son la inanición autoinducida, el deseo incansable de delgadez y/o el temor mórbido a engordar. La BN se define por episodios discretos de sobreingesta y conductas compensatorias inadecuadas tendentes a evitar la ganancia de peso corporal. Ambas entidades comparten la influencia excesiva de la figura y el peso en la autoevaluación, pero el diagnóstico de AN precisa que el peso se encuentre por debajo de lo esperado para la edad. Las personas con BN, por el contrario, suelen tener un peso normal o levemente aumentado, sin que este sea un criterio que defina este trastorno.

En el DSM-IV se introdujo una tercera categoría residual, los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCA NOES) que agrupa los casos que, sin reunir todos los criterios diagnósticos de AN y BN, comparten con ellos manifestaciones de relevancia clínica e impacto funcional suficientes para ser objeto de atención. Se propuso incluir entre ellos el trastorno por atracones (TA), caracterizado por episodios de ingesta excesiva y pérdida del control sobre la comida en ausencia de conductas encaminadas a evitar engordar como una categoría en investigación, frecuentemente asociada a obesidad y más común en hombres que la AN y BN.

Otros trastornos alimentarios menos estudiados, como pica, rumiación y trastornos de la ingesta (feeding disorders en el DSM-IV-TR), son bastante comunes en población internada en centros de protección infantil y en programas que atienden a personas con discapacidades neurológicas y del desarrollo.

Con el tiempo se hicieron evidentes las limitaciones del DSM-IV-TR, lo que dio lugar a las modificaciones en la clasificación de los TCA en el DSM-5 que están relacionadas con la inestabilidad temporal, las transiciones en el diagnóstico y la alta proporción de casos diagnosticados de TCA NOS al aplicar sus criterios a personas que consultan por psicopatología relacionada con la alimentación, especialmente cuando se trata de niños y adolescentes.

Se han señalado igualmente deficiencias en la definición de los criterios psicológicos y fisiológicos para captar las particularidades del desarrollo y el crecimiento de esta población.

La relevancia de la amenorrea para el diagnóstico de AN también ha sido objeto de debate por la amplia variabilidad en la edad de aparición de la menarquia y la menopausia, por su presencia en jóvenes que utilizan métodos de regulación de la fertilidad, mujeres en remplazo hormonal y por la restricción de su aplicabilidad al sexo femenino.

En cuanto a los criterios psicológicos de los TCA en el DSM-IV-TR, las principales críticas se fundamentan en las limitaciones para reconocer la influencia del peso y la figura en la autoevaluación cuando el desarrollo del pensamiento abstracto aún no se ha consolidado y en la alta frecuencia de negación y minimización de los síntomas durante la niñez y la adolescencia. Dichas limitaciones, asociadas a procesos de maduración cognoscitiva y emocional, han conducido a plantear la inclusión de criterios conductuales basados en la observación, más que criterios psicológicos basados en la declaración del paciente, con el fin de mejorar la detección de casos de AN y BN.

La inestabilidad diagnóstica de los tipos de TCA y la alta proporción de TCA NOES han llevado a postular que no se trata de entidades discretas, sino que es una misma entidad con manifestaciones diversas con el paso del tiempo. De ahí la propuesta de varios autores de sustituir la clasificación categórica de los TCA por una dimensional, que anularía las fronteras entre los subtipos y permitiría introducir el concepto de espectro.

Con la eliminación de la sección de trastornos mentales de inicio exclusivo en la infancia y la niñez temprana en el DSM-5, desaparece la categorización de los TCA en función de la edad a la aparición de los síntomas. Se retienen las categorías diagnósticas relacionadas con el acto de comer y alimentarse que no están asociadas a distorsiones cognitivas alrededor de la figura y el peso corporal y suelen comenzar a edades tempranas, con algunas modificaciones en los criterios clínicos y de duración, sin circunscribir su existencia a esta etapa del ciclo vital.

Pica, rumiación y trastornos de la ingesta o feeding disorders, ahora denominados trastornos evitativos/restrictivos de la ingesta (ARFID, por sus siglas en inglés), se agrupan con la AN, BN, TA y TCA NOS bajo un único capítulo: "Trastornos alimentarios y de la ingestión", que hace posible diagnosticarlos a cualquier edad. Los criterios de ARFID se presentan en la tabla 8.

Este cambio concuerda con el curso clínico, ya que a pesar de su inicio predominante a edades tempranas, los estudios y la experiencia muestran que pueden aparecer en cualquier momento de la vida y suelen tener un patrón persistente o recurrente en algunos grupos vulnerables, como los pacientes con discapacidades intelectuales y del desarrollo.

Respecto a la AN, el criterio alusivo al peso corporal se modificó en función de la edad, el sexo, el desarrollo y la salud física. Aunque se establecieron especificadores de gravedad a partir de parámetros de delgadez establecidos por la OMS con base en el índice de masa corporal (IMC) en adultos y sus respectivos percentiles, la definición es más amplia y permite la determinación del bajo peso en cada caso particular. La amenorrea se ha eliminado y se han preservado los criterios psicológicos relacionados con la influencia indebida del peso y la figura en la autoevaluación y con el rechazo a mantener o ganar peso, con la inclusión de criterios basados en la observación.

En cuanto a los episodios de atracones y conductas compensatorias en BN, se mantuvo el criterio de duración de 6 meses y se disminuyó el de frecuencia de tres a dos veces por semana, con lo que aumenta la probabilidad de diagnosticar BN y se reduce la de TCA NOES.

La definición de los atracones se ha mantenido intacta respecto al DSM-IV-TR. No se aceptó la propuesta de privilegiar en la definición de atracón el componente subjetivo de pérdida de control de la ingesta, más que la duración de los episodios y la cantidad de comida ingerida. El TA se incorporó como una nueva categoría diagnóstica, con una duración mínima de 3 meses y una frecuencia de atracones de dos veces por semana.

Se incluye una categoría residual, denominada "Otros trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos especificado", para las presentaciones clínicas que no reúnen los criterios de AN, BN, TA, pica, rumiación y ARFID, pero que generan malestar importante o deterioro funcional en las áreas familiar, laboral u ocupacional. Hacen parte de dicha categoría la AN atípica, la BN de baja frecuencia o duración limitada, el TA de baja frecuencia o duración limitada, el trastorno por purgas y el síndrome de ingestión nocturna de alimentos.

Se incluyeron especificadores de gravedad para TA y BN según la frecuencia de los episodios de atracones y conductas compensatorias respectivamente y se definieron especificadores de curso para todos los trastornos de remisión parcial y total, sin definir un límite de tiempo exacto.

Con respecto a las enfermedades depresivas, por ejemplo, una de las expectativas más importantes era si en esta clasificación concebida de una manera más dimensional, se iba a tener en cuenta el criterio evolutivo para el establecimiento de los criterios diagnósticos y si los cambios para los criterios de los trastornos de ansiedad se iban a ajustar en cuestión de duración necesaria para establecer el diagnóstico según el momento de desarrollo del niño y el adolescente y se iba a mantener de manera coherente con las diferentes edades.

Una de las mayores controversias generadas es la clasificación de los criterios mixtos de bipolaridad y la aparición del trastorno depresivo con características mixtas, que se asemejan y hacen polémico el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar episodio mixto y episodio depresivo con características mixtas, y se ha abierto la discusión dentro de los grupos de expertos específicamente en adolescentes, cuyas manifestaciones clínicas cursan con cambios en el comportamiento y alteraciones en el estado de ánimo con predominio de irritabilidad ( tabla 7).

Este diagnóstico incluye a niños de entre 6 y 18 años y se caracteriza por irritabilidad extrema y episodios graves de descontrol de la conducta. La prevalencia en el momento no es clara, se estima que es de un 2-5% y mayor en escolares varones que en mujeres. A pesar del consenso para el diagnóstico, queda abierta la puerta para continuar los estudios en adolescentes y aclarar las características propias de la irritabilidad del trastorno (episódica frente a crónica), ya que su manifestación también es frecuente en otras enfermedades como el trastorno depresivo mayor, el TDAH y los trastornos de conducta.

Cambia el término distimia por el de trastornos depresivos persistentes, manteniéndose el criterio de duración de 1 año para niños. El síndrome disfórico premenstrual, que antes aparecía ubicado en la sección B del DSM, ahora aparece como una categoría de los trastornos depresivos, dada la evidencia de la respuesta al tratamiento específico en este tipo de síntomas.

El capítulo de trastornos de ansiedad está elaborado de modo que se mencionan las diferentes entidades según su edad de aparición, cambio que favorece el desarrollo de estudios adecuados sobre el curso natural de la enfermedad, predictores pronósticos y estrategias de prevención.

Entre los criterios de duración para establecer el diagnóstico, hay flexibilización de la duración de los síntomas y permite que en niños no tengan que durar 6 meses exactamente como en el trastorno de ansiedad de separación y en el mutismo selectivo.

En agorafobia, pánico y fobias, desaparece el apartado en que las personas mayores de 18 años deberían reconocer que la ansiedad es excesiva o poco razonable, se deja la medición al médico tratante y el tiempo de duración se generaliza para todos a 6 meses, con el fin de evitar el sobrediagnóstico de estas enfermedades.

En el trastorno de ansiedad por separación, se mantienen los síntomas pero cambia el criterio de la edad, pues puede presentarse a lo largo de la vida; frente a la separación de las figuras significativas (no únicamente de los padres), la duración establecida es de 4 semanas en el niño y 6 en los adultos.

El término trastorno de ansiedad social reemplaza el término fobia social y puede darse en varias situaciones sociales en que la persona se expone a la evaluación de otros. Para el diagnóstico la gravedad es un criterio clínico. En niños, nerviosismo, no sentirse capaz de hablar en situaciones sociales frente a conocidos o extraños, se elimina el término generalizado y cambia a ansiedad de desempeño, con lo que queda claro que se debe circunscribir a la situación específica en que esta se presenta y se pierde de esta manera la sobrestimación del daño o menoscabo que se deba sufrir para obtener un diagnóstico.

Para el trastorno de ansiedad generalizada, como en todos los trastornos mencionados, se mantiene en niños el criterio de mínimo 6 meses de duración para hacer el diagnóstico. Hay controversia en la interferencia y la incapacidad que puede tener un niño con síntomas claros de ansiedad generalizada durante 6 meses, por lo que diferentes grupos científicos continúan proponiendo disminuir el tiempo necesario para el diagnóstico y evitar que continúe en la categoría de "no especificado", que genera limitaciones en el abordaje terapéutico y pronóstico.

Frente a los cambios establecidos para niños y adolescentes, aunque resulta útil tener en cuenta el nivel de desarrollo y la edad como factores esenciales de presentación y pronóstico, se plantea la duda de si realmente ayudará al diagnóstico y el tratamiento adecuados o se generará sobrediagnóstico con mayor intervención médica y farmacológica.

Para el criterio A, se presenta una lista de ocho ítems, dividida en tres subgrupos: ánimo irritable/malhumorado, comportamiento argumentativo/desafiante y el vengativo ( tabla 6). Es posible que en el futuro se estudie la utilidad de los subgrupos y su implicación para el pronóstico y el tratamiento.

El ítem vengativo tiene nuevas especificaciones, se requiere una frecuencia diaria si son preescolares y semanal si son escolares. Si bien es positivo intentar un mayor refinamiento en los criterios, la intensidad y la frecuencia, no es evidente una lógica para este ítem en particular porque es difícil que algún preescolar lo cumpla (al menos una conducta vengativa al día mínimo por 180 días).

Otro de los cambios que propone el DSM-5 es la clasificación de gravedad, la cual se plantea según el número de lugares donde se presentan las conductas o síntomas: leve (un lugar), moderado (dos lugares) y grave (tres o más). El TOD en general se presenta en un lugar en la mayoría de los casos, y los síntomas pueden ser tan graves que ocasionen la expulsión de la institución. De esta manera, es importante cuestionar este especificador, pues no necesariamente la gravedad se relaciona con el número de lugares.

En el trastorno explosivo intermitente (TEI), la característica principal es los episodios desproporcionados de agresión, también conocidos como arrebatos. El criterio A del DSM-IV-TR -"Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a la destrucción de la propiedad"- se describe más ampliamente en el DSM-5, y se consideran dos posibilidades para el criterio A según la conducta y su frecuencia. El principal cambio es el tipo de arrebatos o brotes de agresión que se debe considerar: se requería agresión física en el DSM-IV-TR, pero para el DSM-5 se cumple el criterio si se presenta agresión verbal y física (así no cause heridas o destrucción).

El DSM-5 también da criterios más específicos para definir la frecuencia necesaria para reunir un criterio según el cual puede considerarse que los brotes agresivos son impulsivos y pueden causar malestar marcado, repercusión en el desempeño ocupacional o interpersonal y/o estar asociado con consecuencias financieras o legales. Además, como es difícil diferenciar estas pataletas de las normales, se añade una edad mínima de 6 años o su equivalente en el desarrollo.

El trastorno disocial de la conducta (TDC) pasa a la metaestructura trastornos disruptivos, del control-impulsos y los disociales.

Los criterios de TDC del DSM-5 no cambian con respecto al DSM-IV-TR en la mayoría de los ítems, pero sí se añaden unas características importantes de especificadores que afectan al curso y el pronóstico de este diagnóstico. Los dos nuevos especificadores son para calificar la presencia o ausencia de los rasgos emocionales "endurecidos" (sin emociones) y otro para especificar la gravedad del TDC.

El primero se refiere a un especificador que divide a los sujetos según la limitación en las emociones prosociales y se proponen ciuatro criterios para definir el especificador: falta de remordimiento o culpa (no se siente culpable de los hechos disociales que realiza ni tiene remordimientos cuando se lo confronta), "callosidad emocional" o falta de empatía (ignora los sentimientos de los demás y no se preocupa por ellos, así se les cause un daño importante), despreocupación por el desempeño (no muestra preocupación por el rendimiento en sus labores, no se esfuerza) y el afecto deficiente o superficial (no expresa sentimientos ni demuestra sus emociones a los demás).

Esta característica de rasgos emocionales endurecidos y sin emociones, llamada de otra manera "callosidad emocional", se ha identificado como una forma violenta, estable y grave de la conducta agresiva y antisocial, y es una propuesta que tiene suficiente evidencia no solo neurobiológica y clínica, sino también para el pronóstico. La propuesta es un acierto en cuanto a la delimitación de dos tipos de TD que ameritan posiblemente abordajes y tratamientos diferentes.

El segundo es el especificador de gravedad, que no solo define el número de síntomas, sino que propone ejemplos de síntomas que se puede considerar para cada nivel. Se considera leve si hay pocos síntomas y poca repercusión (mentiras, escaparse de clase, no asistir al colegio, quedarse fuera de casa e incumplir una regla), entre leve y moderado (robo sin confrontar a la víctima y vandalismo) y grave si se presentan muchos síntomas con repercusiones graves y daño a los demás (abuso sexual, crueldad física, uso de armas, robo confrontando a la víctima, invasión de propiedad, etc.).

En cuanto a los trastornos de la infancia, el DSM-IV-TR dedicaba una de sus clases diagnósticas a los "Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia", en el que se agrupaba la mayoría de los trastornos de la especialidad; sin embargo, considerando que los trastornos continúan a través de la vida, el DSM-5 propone una visión evolutiva y cambia algunos de los criterios en cuanto a la edad de comienzo y la continuación de algunos trastornos después de los 18 años, por lo cual se reagrupan varios trastornos de la niñez y la adolescencia en otras metaestructuras diferentes de los "Trastornos del neurodesarrollo".

A continuación se enumeran los cambios más importantes en los trastornos principales manifestados en la infancia según las diferentes metaestructuras propuestas para el DSM-5.

Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo de condiciones que se inician en el periodo del desarrollo. Típicamente se manifiestan temprano en el desarrollo, por lo general antes de que el niño ingrese al colegio, y se caracterizan porque generan deterioro del funcionamiento general.

En el grupo de trastornos del neurodesarrollo se incluyen varios: trastornos del desarrollo intelectual, trastornos de la comunicación, trastornos específicos del aprendizaje, trastornos del espectro autista, trastornos motores y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Los trastornos del desarrollo intelectual abarcan tres categorías diagnósticas, que son la discapacidad intelectual, el retraso general del desarrollo y la discapacidad intelectual no especificada.

En cuanto a la discapacidad intelectual, una de las mayores modificaciones es el cambio del término retraso mental, que se venía usando desde 1961, por el de discapacidad cognitiva o intelectual, por considerarse que aquel no describe exactamente las dificultades que se presentan y además, aunque el valor del coeficiente intelectual (CI) medido por las pruebas estandarizadas sigue siendo útil desde el punto de vista legal y de psiquiatría forense, en esta clasificación se da más peso al funcionamiento con base en tres dominios: el conceptual, que se refiere a todas las habilidades necesarias para el aprendizaje de la lectura, la escritura, las matemáticas, la memoria, la capacidad para la resolución de problemas y el afrontamiento de situaciones nuevas; el social, que se refiere a la capacidad para generar empatía, el juicio social, las habilidades de comunicación interpersonal y para mantener amistades; y el práctico, que se refiere al autocuidado, la responsabilidad con el trabajo, el manejo del dinero, la creatividad y la organización de las tareas. El grado de gravedad se define con base en el funcionamiento adaptativo que determina el nivel de soporte requerido ( tabla 1).

Una de las ventajas de estos cambios es el énfasis en el aspecto clínico, más que en el valor del CI como se daba en otras versiones del DSM, y la valoración clínica del funcionamiento adaptativo supone que el tratante debe tener buenas habilidades clínicas para la clasificación y el diseño del plan terapéutico, y pone en evidencia las carencias en preparación clínica de los profesionales, sumado a que habrá casos limítrofes que continuarán siendo tierra de nadie, en los que indiscutiblemente se requerirá realizar pruebas neuropsicológicas estandarizadas para diseñar las intervenciones adecuadas.

Los términos retraso general del desarrollo y discapacidad intelectual no especificada se reservan para los casos en que no es posible ubicar a los pacientes en el diagnóstico de discapacidad intelectual, ya sea por su corta edad o por la presencia de trastornos asociados que no permiten realizar las pruebas (ceguera, sordera, incapacidad motora, problemas graves de comportamiento o trastorno mental), y se enfatiza que ambos deben ser diagnósticos temporales que se debe revaluar con el tiempo.

En cuanto a los trastornos de la comunicación, hay varios cambios importantes tanto en la denominación como en la clasificación y se introduce una nueva categoría, el trastorno pragmático de la comunicación.

Los diagnósticos anteriormente descritos separadamente como trastornos expresivos y los trastornos mixtos del lenguaje quedan reducidos a una sola categoría llamada trastornos del lenguaje, que permitirá una mejor detección de cualquier alteración en el desarrollo del lenguaje, con el consiguiente inicio temprano del abordaje terapéutico; quedan en evidencia lo complejo de evaluar el desarrollo del lenguaje y la incapacidad clínica para diferenciar cuándo una alteración es netamente expresiva o si también afecta a aspectos receptivos especialmente si los niños son muy pequeños o se presentan alteraciones sociales secundarias que podrían favorecer su clasificación como trastornos del espectro autista o trastorno pragmático de la comunicación.

Los trastornos anteriormente conocidos como trastornos fonológicos cambian su nombre a trastornos de los sonidos del habla, y el tartamudeo cambia a trastorno de la fluencia. Aunque sin grandes variaciones en los criterios diagnósticos, se hace énfasis en la necesidad de evaluar correctamente la presencia de otras condiciones médicas, psicológicas o ambientales asociadas y la presencia de antecedentes familiares de dificultades similares, ya que hay una importante carga genética y, además, la edad de resolución de las alteraciones familiares puede servir de factor pronóstico a largo plazo.

Lo más llamativo de los trastornos de la comunicación es la nueva categoría "trastorno pragmático de la comunicación" (trastorno de la comunicación social) ( tabla 2), que demuestra la importancia del uso adecuado del lenguaje en el contexto social, cobra importancia la evaluación de las reglas en la comunicación verbal y no verbal y el cambio del lenguaje acorde a la situación; raramente se hace el diagnóstico antes de los 4 años debido a que antes de esa edad no se ha desarrollado un lenguaje suficiente para detectar falencias sin atribuirlas a un déficit cognitivo o estructural. La mayor ventaja de esta categoría es que permitirá ubicar a los niños que, aparte de las dificultades en el lenguaje, muestren dificultades sociales sin cumplir criterios de trastorno del espectro autista, y de hecho se plantea que anteriormente se puede haber diagnosticado a muchos niños con esta alteración erradamente de síndrome de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado que empobrecía su pronóstico. Sin embargo, una de las limitaciones de esta nueva categoría es que, en caso de alteraciones leves, las mayores dificultades solo se hacen evidentes en la adolescencia, cuando aumentan las exigencias sociales, con lo que se retarda la intervención y se confunde fácilmente con ansiedad social, de modo que el peso diagnóstico recae en la adecuada evaluación clínica y del desarrollo.

En cuanto a los trastornos de aprendizaje, se abandona la clasificación de los trastornos del aprendizaje de la lectura (dislexia), la escritura (disgrafía) o las matemáticas (discalculia) como trastornos individuales e independientes y se reúnen en un único término, "trastorno específico del aprendizaje", con algunos especificadores según el área con mayor afección. Este cambio facilita la evaluación y la clasificación, así como el inicio temprano de las intervenciones que mejorarían el pronóstico. Tiene especificadores de gravedad (leve-moderado-grave) según el deterioro y el impacto que la alteración genera en el funcionamiento global, con la que no se contaba en anteriores versiones del DSM, pero al igual que en otras alteraciones del neurodesarollo, hace falta experiencia clínica para su detección, especialmente cuando las dificultades son leves, porque se podría atribuirlas a la inadecuada actitud del niño, interpretarlas como alteraciones secundarias al TDAH o pasar por alto la presencia de trastornos de ansiedad debido al mayor esfuerzo que deben realizar estudiando para compensar las falencias.

Los trastornos del espectro autista (TEA) son un amplio y hetereogéneo grupo de síntomas que típicamente se desarrollan durante los primeros 3 años de vida. Se caracterizan por una tríada de déficit del lenguaje y la comunicación, habilidades sociales y repertorio conductual con intereses inusuales. Aunque la presentación clínica varía entre los distintos diagnósticos, todos muestran características de la tríada clásica y hasta el 75% presenta discapacidad intelectual. El DSM-IV-TR incluía cinco trastornos generalizados del desarrollo, pero los investigadores encontraron que no todos los clínicos y los diferentes centros de tratamiento usaban coherentemente estos subtipos, por lo cual los cambios hechos en el DSM-5 representan una forma más útil de realizar el diagnóstico de los trastornos relacionados con el autismo y se reduce el diagnóstico a un único grupo llamado TEA ( tabla 3).

Según el DSM-5, los individuos con un TEA deben presentar síntomas desde temprano en la infancia, aun si solo se los reconoce tiempo después, lo que permite diagnosticar a las personas que solo manifiestan los síntomas cuando las exigencias sociales exceden su capacidad. A diferencia del DSM-IV, cuyos criterios se centraban en la identificación de niños en edad escolar, este cambio del DSM-5 es útil para la identificación del trastorno en niños mayores.

Una completa evaluación para los trastornos autistas debe tener en cuenta cualquier retraso cognitivo o alteraciones en el desarrollo del lenguaje, cualquier retroceso en habilidades ya adquiridas y la falta de atención a un objeto y a una persona al mismo tiempo, aislamiento, agresividad o autolesionismo, interés particular en un juguete, poca empatía o ecolalia.

El DSM-5 no tiene una escala general de gravedad para el autismo, sino que su clasificación en leve, moderado o grave está dado por el nivel de soporte requerido, tal como se plantea para la discapacidad intelectual ( tabla 4). También incluye un especificador cuando el autismo se asocia a una condición médica, genética o ambiental, lo cual alentará a los clínicos a incluir información sobre los potenciales factores etiológicos, como el síndrome X frágil, exposición fetal al alcohol y epilepsia. El DSM-5 es más estricto en el diagnóstico, lo cual daría lugar a un aumento en la especificidad y disminución de falsos positivos a expensas de la disminución de la sensibilidad, especialmente para niños mayores, adolescentes y adultos, personas sin discapacidad intelectual e individuos con diagnóstico previo de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado por DSM-IV.

La naturaleza dimensional de los dos criterios conductuales del TEA y la mejor organización para las descripciones sintomáticas son excelentes características del DSM-5. Asimismo, la evaluación de las necesidades individuales de soporte es útil para los clínicos, especialmente para garantizar la atención óptima educativa, social, de salud mental y de intervenciones médicas. Una de las críticas a esta aproximación dimensional es la limitación a la investigación, debido a la gran variedad de manifestaciones clínicas, grados de gravedad, deterioro cognitivo y mecanismos biológicos implicados en el trastorno.

Se han generado varias críticas al amplio significado del término espectro en relación con el autismo; no incluye la respuesta a los estímulos sensoriales como criterio diagnóstico, sino que lo considera un ítem más del patrón restrictivo y estereotipado de comportamientos, lo cual podría excluir a muchos individuos de ser diagnosticados, por lo que se plantea como posible solución añadir una nota para aclarar que, si ciertas alteraciones sensoriales están presentes, debe prestarse especial atención al diagnóstico del espectro autista. Tampoco se encuentran bien definidos los subcriterios en términos de comportamientos observables, de modo tal que únicamente profesionales con cierto grado de experiencia en autismo pueden usar los nuevos criterios adecuadamente.

Si bien el DSM-5 busca facilitar la observación de los criterios en la comunicación verbal y no verbal, podría ser difícil evaluarlos en los niños muy pequeños, al igual que la relación con pares si el niño menor de 2 años no asiste a un jardín infantil o no tiene interacción regular con pares; sucede lo mismo con las rutinas y los rituales fijos y restringidos, por lo cual se debe incluir en la evaluación aspectos del desarrollo como un patrón raro de comportamiento, disgusto o poca interacción social y problemas en el desarrollo de la comunicación, intereses limitados y específicos.

El trabajo clínico ha demostrado que las personas con autismo pueden tener cualquier tipo de alteración del desarrollo, psicológica o psiquiátrica (TDAH, trastornos del movimiento u otras condiciones como la esquizofrenia), pero a partir del DSM-5 es que se puede hacer los diagnósticos mencionados junto con el TEA.

El DSM-IV-TR únicamente consideraba los diagnósticos de síndrome de Tourette y trastornos por tics pasajeros o crónicos, mientras que en el DSM-5 aparece la categoría trastornos motores, que abarca el trastorno de coordinación, el trastorno por movimientos estereotipados y el trastorno por tics, en el que quedan incluidos el síndrome de Tourette y los trastornos por tics.

Dichos cambios suponen que el evaluador debe conocer los logros del desarrollo motor esperados para cada edad y evaluar si las características de los síntomas, la precisión y la ejecución de los movimientos son óptimas o no, para poder determinar si interfieren en el desempeño global, ya que podrían afectar tanto a las actividades del autocuidado como a los procesos lúdicos, de socialización y también al aprendizaje, porque frecuentemente se encuentra afectada la habilidad para escribir.

Por otra parte, la inclusión de los trastornos por movimientos estereotipados dirige la atención a una clase de movimientos a los que anteriormente se consideraba característicos de los TEA, pero que también pueden ocurrir de manera independiente, durante todo el día o por periodos, con lapsos libres de síntomas, cuya frecuencia en general aumenta cuando se está con estrés, cansancio, excitación o aburrimiento, y se debe especificar si los movimientos generan conductas autolesivas o se asocian a una condición médica como el síndrome Lesch-Nyhan, otros trastornos del neurodesarrollo o factores ambientales; además, se debe clasificar la gravedad de los síntomas en leves, moderados o graves cuando se requieran medidas para evitar el daño. Se debe diferenciarlos cuidadosamente de los trastornos por tics, que se presentan con mayor frecuencia en ojos, cabeza y hombros y son más variables en su presentación (rápidos, breves y fluctuantes), y también de los movimientos estereotipados del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), en el que el paciente teiene urgencia por realizarlos según ciertas reglas como en la tricotilomanía o la excoriación cutánea.

En cuanto al TDAH, en el DSM-5 el requisito en el criterio A de tener al menos seis síntomas de inatención y/o seis síntomas de hiperactividad-impulsividad para los niños cambia en el caso de los adolescentes y adultos, que pueden tener al menos cinco síntomas. Este cambio permite incluir en el diagnóstico algunos adultos a los que se clasificaba como TDAH en remisión parcial o TDAH no especificado y no recibían tratamiento ( tabla 5).

Algo positivo y muy conveniente en el criterio A es la presentación de ejemplos específicos para el ciclo vital (escolares, adolescentes y adultos), porque anteriormente solo se presentaban ejemplos de la etapa escolar. El DSM-IV-TR era criticado porque frente a un posible caso de TDAH en el adulto, el clínico se enfrentaba con la situación de verificar la presencia de síntomas como: a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido, extravía objetos necesarios para tareas o actividades, corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado, tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros.

El cambio en el criterio de edad a la aparición de los síntomas IV
-TR por "aparición de los síntomas antes de los 12 años" en el DSM-5 resulta ser un acierto, en especial para los casos de TDAH con predominio de inatención, en los cuales los síntomas se evidencian en los primeros grados escolares. También para algunos casos de niños que pueden responder a las exigencias de control de actividad y nivel de atención de los primeros años del colegio pero que, cuando aumentan, evidencian más el trastorno. Sin embargo, para los demás casos de TDAH, los síntomas se manifiestan desde edades tempranas.
En el texto del DSM-5 se explica la variabilidad de los síntomas y la gravedad según el contexto. Es decir, que los síntomas del TDAH pueden ser mínimos o incluso estar ausentes cuando el individuo recibe refuerzos frecuentes por el comportamiento adecuado cuando está en supervisión estrecha, en un ambiente novedoso y atractivo para el paciente, en una actividad de especial interés, tiene un estímulo externo constante o está interactuando en situaciones de uno a uno.

El criterio D, que se refiere al impacto o las repercusiones del TDAH en el individuo, cambia del DSM-IV-TR -"Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral"- a "Evidencia clara de que los síntomas interfieren con el desempeño social, académico o laboral o reducen su calidad". El DSM-5 plantea que los síntomas están produciendo interferencia o "reducen" la calidad del desempeño en las áreas mencionadas, lo que podría entenderse como un límite más flexible en cuanto al deterioro por los síntomas, y de dos maneras: una para permitir el diagnóstico en casos que apenas están teniendo afección e intervenir temprano y la otra es que, al disminuir la exigencia en cuanto a gravedad, se estaría regresando de alguna manera al DSM-III-R, que no enfatizaba el impacto de los síntomas en la vida del sujeto.

Con respecto al criterio E del DSM-5, el TEA ya no es criterio de exclusión para el diagnóstico de TDAH y ahora puede estudiarse, diagnosticarse y tratarse la comorbilidad entre ambos trastornos.

Es posible que los cambios planteados en el DSM-5 para el diagnóstico de TDAH faciliten que: a) más adultos y adolescentes sean incluidos en los estudios de seguimiento y se pueda comprender mejor la evolución del trastorno; b) que se incluyan algunos casos de TDAH inatento que no eran diagnosticados por la falta de claridad de los síntomas antes de los 7 años; c) que se pueda verificar en cada etapa de la vida la presencia o ausencia de los síntomas al tener una lista de ejemplos de la psicopatología del TDAH (especialmente en adultos), y d) que algunos sujetos con TEA reciban diagnóstico y tratamiento para conductas asociadas como el déficit de atención y de hiperactividad.

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Implicaciones clínicas de los cambios del DSM-5 en psiquiatría infantil. Fortalezas y debilidades de los cambios | Revista Colombiana de Psiquiatría

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El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y la

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Psicopatología Infantil y del adolescente - Sesión 3. (2020, 17 abril). YouTube. https://www.youtube.com/watch?time_continue=28&v=FwbS3w7mbds&feature=emb_title

Gómez-Maqueo, L. E., & Ancona, H. M. Y. C. (2013). Psicopatología: Riesgo y tratamiento de los problemas infantiles (1.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Lang, Fredi  (2009). EL PRINCIPIO DE RESPONSABILIDAD. Papeles del Psicólogo, 30(3),220-234.[fecha de Consulta 4 de Septiembre de 2022]. ISSN: 0214-7823. Disponible en:   https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=77811790006