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Existen varios trastornos del habla, entre ellos dislexia, disfemia o tartamudeo, dispraxia verbal, trastornos fonológicos. Cada uno de ellos afecta diferentes aspectos del lenguaje y puede manifestarse de diferentes maneras.

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trastorno en la capacidad de articulación o pronunciar correctamente los fonemas

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738 Likes, TikTok video from Maestra Niki (@maestranikis): "Trastornos del habla ¿los conocias? 🫶🏻✏️✨ #maestra #educacion #maestraprimaria #trastornosdelhabla #maestratiktoker #trastorno #hablar #lenguajeycomunicación". Savage Love - KIDZ BOP Kids.

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Un trastorno del habla es una condición en la que una persona tiene dificultad para producir o formar los sonidos necesarios para comunicarse con los demás.

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Trastornos del habla en niños: MedlinePlus enciclopedia médica

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Un trastorno del habla es una afección en la cual una persona tiene problemas para crear o formar los sonidos del habla necesarios para comunicarse con otros. Esto puede hacer que el habla del niño sea

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De carácter funcional, no secundarios de alteraciones morfológicas o sensoriales.

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¿Qué es la dislalia y cuáles son sus consecuencias? Descubre los tipos de dislalia y el tratamiento más adecuado para corregir este trastorno del lenguaje.

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Trastornos caracterizado por espasmos , repeticiones y tropiezos al hablar

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La disfemia o tartamudez es una perturbación de la fluidez de la expresión verbal caracterizada por repeticiones, bloqueos, espasmos o prolongaciones involuntarias de sonidos y sílabas sin que existan anomalías en los órganos de fonación. Se acompaña frecuentemente de mutismo, retraimiento y evitación de situaciones en las que el niño se vea obligado a comunicarse. Muchos autores emplean el términ o "disfemia" para referirse al trastorno y "tartamudez" como la forma peculiar de habla.

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La disfemia o tartamudez es una perturbación de la fluidez de la expresión verbal caracterizada por repeticiones, bloqueos, espasmos o prolongaciones involuntarias de sonidos y sílabas sin que existan anomalías en los órganos de fonación. Se acompaña frecuentemente de mutismo, retraimiento y evitación de situaciones en las que el niño se vea obligado a comunicarse.

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Es un trastorno del habla que provoca cambios anatómicos y/o fisiológicos que dificultan el habla del niño.

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La disglosia es un trastorno del habla que produce alteraciones anatómicas y/o fisiológicas que dificulta en los niños la pronunciación de fonemas. En este artículo, queremos contarte en qué consiste exactamente y qué tipos existen. También cómo pueden realizarse las intervenciones para mejorarla y cuáles son las principales actividades para trabajarla en el aula. Si quieres trabajar con niños, te animamos a que eches un vistazo a nuestros Cursos Jardín de Infancia para ampliar tus conocimientos en el cuidado, desarrollo y estimulación infantil.

¿Qué es la disglosia infantil?

Como comentábamos antes, esta patologíaes un trastorno del habla. Este tipo de alteraciones son frecuentes en niños y, aunque no hay que preocuparse cuando aparecen, sí es importante detectarlos a tiempo.

Concretamente, se trata de un trastorno que afecta a la pronunciación y la articulación de las palabras. Su causa principal es la malformación en los órganos encargados de ello. En algunas ocasiones, puede deberse a defectos en estos órganos o bien a un desarrollo tardío en los mismos, aunque el primer caso es el más frecuente.

Para detectar esta condición, es importante atender a diferentes aspectos. En primer lugar, hay que inspeccionar todos los órganos encargados del habla, la masticación y la articulación de las palabras. Para ello, es fundamental asegurarse de que tienen el tamaño y las proporciones adecuadas. Debido a que los defectos anatómicos y/o fisiológicos son los que afectan a esta condición, es importante consultar con un otorrinolaringólogo. Los ortodoncistas u otros profesionales médicos que estén especializados en esta parte del cuerpo también sabrán detectarlo. Ellos serán los encargados de establecer si existen defectos en labios, paladar, amígdalas, lengua o incluso en la forma de respirar.

En definitiva, esta condición puede empezar a intuirse por los síntomas que hemos comentado. Una vez que esta sintomatología aparece, te recomendamos que observes las proporciones bucales del niño. Después, es aconsejable acudir a su pediatra, pues este será el encargado de decidir a quién deriva el análisis.

Tipos de variantes que existen

Las variaciones de esta enfermedad pueden estar causadas por diferentes razones que afectan a unos u otros órganos. Así, a continuación te contamos cuáles son los diferentes tipos de disglosia y cuáles son sus causas.

Disglosia en el paladar

En este caso, existe una malformación que afecta al tamaño o a la forma del paladar (velo largo, fisuras en diferentes regiones). Estas malformaciones pueden ser congénitas, deberse a trastornos en el crecimiento, a determinadas intervenciones quirúrgicas e incluso a traumatismos.

Provocada por defectos mandibulares

En este caso, el defecto está en la mandíbula y también puede deberse a un defecto por malformación congénita o bien a trastornos en el desarrollo. En cualquier caso, se produce una alteración en los maxilares.

Disglosia labial

Las malformaciones de los labios por hundimiento o bien por otras enfermedades que afectan a su anatomía también pueden propiciar la aparición de estos defectos en el habla. En este ejemplo, las causas principales son defectos de nacimiento o lesiones.

Propiciada por motivos dentales

Cuando los dientes se encuentran en una posición incorrecta que afecta al habla, habrá que situarlos en un lugar adecuado o extraerlos. En este caso, los ortodoncistas pueden resultar de gran ayuda.

Disglosia asociada a la lengua

La lengua es uno de los órganos más importantes en el habla. Cuando su tamaño es demasiado grande ( macroglosia), con frenillo corto o bien por malformaciones, pueden existir problemas en la dicción. Las causas congénitas son las que resultan más típicas en cada uno de estos casos.

Causada por problemas nasales

El último tipo de disglosia es la nasal, que sucede por dificultades de respiración. El aire tiene dificultad de paso en la zona de la nariz y por eso se producen problemas en el habla. Es frecuente que esto se deba a defectos de nacimiento o bien a contusiones que producen la obstrucción nasal.

Intervención en disglosia

Cuando un niño padece esta condición, es importante tener en cuenta qué tipo de acciones se pueden llevar a cabo. Eso sí, es vital que seas consciente de que la mejoría en algunas ocasiones es prácticamente inapreciable y que los cambios son muy lentos. Seguidamente, te explicamos los tipos de intervención en disglosia, pero lo mejor es consultar con profesionales para profundizar en cada caso de forma particular:

Intervención quirúrgica. Es posible que haya que recolocar alguna parte del aparato fonador o bien disminuir su tamaño.

Intervención psicológica. Algunos niños sufren burlas por este motivo o pueden tener una sensación de inferioridad. En estos casos, se aconseja completar el tratamiento con la atención de un psicólogo.

Intervención de un logopeda. Acudir a un profesional que ayude a mejorar el habla y los defectos asociados es de gran ayuda. Aunque la mejoría sea leve y se necesite mucho tiempo, toda ayuda es recomendada.

Además de esto, también se puede recurrir a la utilización de prótesis. Por otra parte, las consultas con el pediatra y el audiólogo también ayudarán al niño en todo lo posible.

Actividades para trabajar la disglosia en el aula

En el aula, hay que tener en cuenta que la paciencia es fundamental. Es importante escuchar a los niños y esperar a que ellos se expresen hasta conseguir dar el mensaje que buscaban. Además, también se recomienda no poner nunca en evidencia a niños con dificultades en el habla o que no pronuncian adecuadamente. Lo mejor es dejarles todo el tiempo que necesiten para expresarse.

Por otro lado, los ejercicios de relajación muscular en la zona de la boca pueden hacerse durante todos los días. En este caso, no solo estarás ayudando a los niños que padecen la patología, sino a todo el alumnado en general. Si lo pones en práctica, verás que sirve para la relajación de todos ellos. Del mismo modo, se puede realizar esto mismo con la respiración.

Otra de las actividades más típicas es practicar con el soplido. Para ello, los niños pueden construir barcos de papel. A continuación, los colocarán sobre una superficie de agua y soplarán para conseguir que el barco avance lo máximo posible. Este y cualquier otro ejercicio que propicia la movilización de la boca será idóneo.

En resumen, la disglosia es un trastorno que afecta a las capacidades del lenguaje que afecta en las habilidades de comunicación. Esperamos que este artículo te haya resultado útil para conocer más sobre esta alteración y recuerda la importancia de acudir a un especialista para conseguir el diagnóstico y tratamiento que más beneficie a la calidad de vida y bienestar de los pequeños.

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Causas de la disglosia y tipos de intervención

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La disglosia es una dificultad en el habla que se detecta durante la infancia. Te contamos cuáles son sus variantes, causas y tipos de intervención.

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Se puede definirse como una inteligibilidad del habla reducida debido a daños en el sistema nervioso central y trastornos de los nervios o músculos responsables del habla.

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LAS DISARTRIAS
El habla es una de las conductas más complejas desarrolladas por los seres humanos. Para que la producción oral se realice con normalidad se necesita un control adecuado de la respiración y de la musculatura de la laringe, faringe, paladar, lengua y labios.

La disartria se puede definir como una alteración de la articulación del habla debida a lesiones en el sistema nervioso central, así como a enfermedades de los nervios o de los músculos responsables del habla.

Estas alteraciones en la articulación se manifiestan mediante omisión, sustitución, adición o distorsión de unos o más sonidos, afectando a la inteligibilidad de la expresión verbal. Además, a estas alteraciones se une la dificultad para mover los órganos bucales al realizar cualquier actividad como succionar o soplar. El caso más extremo y grave de la disartria sería la anartria o imposibilidad para articular correctamente los sonidos del habla (fonemas).

La evaluación de la disartria ha de ser minuciosa, ya que síntomas similares pueden proceder de trastornos muy distintos, además de incluir tanto la valoración del habla como la alteración de los músculos implicados en la respiración, laringe, velo del paladar, lengua, labios y mandíbula. En los pacientes con disartria los movimientos de los músculos del habla pueden estar alterados en la fuerza, direccionalidad, amplitud, tiempo o resistencia.

La disartria puede causar parálisis, debilidad y descoordinación de la musculatura oral, pudiéndose identificar seis tipos diferentes de disartria en función de la localización de la lesión en distintas zonas del Sistema Nervioso Central:

1. Disartria flácida: se debe a un daño en las neuronas de los nervios craneales o de la médula espinal causado por infecciones, accidentes cerebrovasculares, procesos degenerativos o enfermedades congénitas. También los nervios craneales o espinales pueden afectarse por traumatismos, tumores, toxinas, procesos inflamatorios y enfermedades autoinmunes, carenciales o metabólicas. La lesión de algún componente de esta unidad motora inferior supone la alteración del movimiento voluntario, automático y reflejo, produciendo flacidez y parálisis con disminución de reflejos musculares, atrofia de las fibras musculares, debilidad al ejercitar la musculatura ocular y del cuello, posible alteración de la respiración, afectación de la lengua y de los movimientos del paladar, disminución del reflejo de náuseas, dificultades al deglutir, debilidad de las cuerdas vocales, paladar y laringe, voz ronca y poco intensa, hipernasalidad y articulación distorsionada de las consonantes.

2. Disartria espástica: se debe a un daño en las vías de activación directa o indirecta desde la corteza al tronco cerebral y médula espinal, que puede estar causado por accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneales, esclerosis múltiple, encefalitis, tumores extensos o enfermedades degenerativas. Las lesiones de estas neuromas motoras superiores ocasionan debilidad y espasticidad en un lado del cuerpo, en los músculos distales de las extremidades, la lengua y los labios, resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular, reflejos de estiramiento muscular exagerados, presencia de reflejos patológicos como elevar el dedo gordo del pie con separación del resto de los dedos al estimular la planta del pie (signo de Babinski), afectación de la respiración y la fonación, con tono bajo y monótono y voz ronca, dificultades en la articulación y lentitud en el habla, producción de frases cortas con interrupciones tonales o de la respiración y alteración del control emocional con inicio repentino de llanto o risa excesivos y sin ningún motivo.

3. Disartria atáxica: se debe a lesiones en el cerebelo, órgano que regula la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos ocasionados en otros sistemas motores, ocasionando hipotonía de los músculos afectados, alteración de la dirección, duración e intensidad de los movimientos, además de ser lentos y con fuerza inapropiada, posible irregularidad de los movimientos oculares, afectación de la fonación con una voz áspera, monótona y con escasas variaciones en la intensidad, distorsiones en la articulación del habla y alteraciones de la prosodia por énfasis en determinadas sílabas.

4. Disartria por lesiones en el Sistema Extrapiramidal: constituido por los núcleos grises subcorticales y responsable de regular el tono muscular necesario para mantener una postura o cambiarla, organiza los movimientos asociados a la marcha y facilita el automatismo en los actos voluntarios que requieren destreza. Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden ocasionar dos tipos de disartria: 1) Hipocinética: caracterizada por movimientos lentos, limitados y rígidos, movimientos repetitivos en los músculos del habla, voz débil, articulación defectuosa y falta de inflexión, frases cortas, falta de flexibilidad y control de los músculos laríngeos, monotonía tonal y variabilidad en el ritmo articulatorio (enfermedad de Parkinson) y 2) Hipercinética: caracterizada por la posible afectación de forma sucesiva o simultánea de todas las funciones motoras básicas (respiración, fonación, resonancia y articulación), siendo imposible predecir su ocurrencia en el tiempo. Entre los trastornos más relevantes se encuentran:

Coreas: enfermedad del sistema nervioso caracterizada por movimientos involuntarios e irregularidades, lentos o rápidos, de uno o varios músculos. El tono muscular es bajo y existen trastornos en la coordinación. Estos pacientes presentan alteraciones del habla, distorsión de las vocales, uso de frases cortas, producción oral irregular y afectación de la prosodia.

Atetosis: es un trastorno neurológico caracterizado por movimientos involuntarios y lentos en la articulación, frecuentes problemas respiratorios y de fonación, voz áspera, habla distorsionada y tono monótono.

Temblor: es una forma rítmica de movimiento anormal que ocasiona, a veces, interrupciones en la emisión de la voz.

Distonía: se trata de un movimiento involuntario anormal, lento y sostenido que conlleva alteraciones en la prosodia, disminución en la altura tonal, inspiraciones audibles y temblor de la voz.

Disartria mixta: es la forma más compleja de disartria, en la que la disfunción del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados, como en el caso de tumores, inflamaciones, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, enfermedades degenerativas o desmielinizantes (esclerosis múltiple).

El tratamiento logopédico estará dirigido a corregir los defectos en la producción articulatoria de las palabras, ya sea por omisión, sustitución o deformación de los sonidos, para mejorar la articulación del habla, así como modificar los síntomas que influyen de manera significativa tanto en la inteligibilidad del habla como en la facilidad comunicativa de la persona.

Para modificar los síntomas que presenta un paciente es necesario intervenir en varios campos fundamentales, tales como la postura, el tono y la fuerza muscular, la mecánica respiratoria, las deficiencias laríngeas durante la fonación, el exceso de resonancia o hipernasalidad, los defectos en la articulación y la alteración de la prosodia.

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Alteraciones del Habla: DISARTRIA - Hospital Rehabilitación San Vicente

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LAS DISARTRIAS El habla es una de las conductas más complejas desarrolladas por los seres humanos. Para que la producción oral se realice con normalidad se necesita un control adecuado de la respiración y de la musculatura de la laringe, faringe, paladar, lengua y labios.

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Disartria flácida

Disartria espástica fonatoria

Disartria atáxica

Disartria hipocinética

Disartria hipercinética

Disartria Mixta

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IRF La Salle - Centro de Rehabilitación Aravaca - Madrid

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A causa de una alteración neurológica, son muchos los síntomas que se pueden manifestar. En este post, hablaremos sobre la disartria, que es un trastorno neuromotor del habla que afecta a procesos como la respiración, fonación, resonancia o prosodia, influyendo en mayor o menor medida en la inteligibilidad del lenguaje y en el proceso de comunicación, y el papel de la logopedia en su recuperación.

Una secuela frecuente de las lesiones neurológicas es la aparición de dificultades de tipo disártrico en el lenguaje del paciente. El término disartria hace referencia a un grupo de trastornos causados por alteraciones del control muscular sobre los mecanismos del habla a consecuencia de una lesión en el sistema nervioso central o periférico. Se trata de dificultades en la comunicación oral debidas a parálisis, debilidad o falta de coordinación de los músculos que participan en la producción del lenguaje.

Podemos dividir las disartrias en dos grupos:

Disartrias de desarrollo, por lesión fetal/perinatal o hipodesarrollo asociado a cuadros hereditarios que se expresan durante la infancia.

Disartrias adquiridas, cuando estas aparecen una vez finalizado el desarrollo lingüístico. En este post nos centraremos en las disartrias adquiridas.

Las causas más frecuentes de las disartrias adquiridas son ictus o accidentes cerebrovasculares (ACV); traumatismos craneoencefálicos (TCE), sobre todo a consecuencia de accidentes de tráfico; tumores cerebrales; y enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Friedreich, corea, etc.

La disartria afecta al 41% de la población con ictus. La disminución de la inteligibilidad y naturalidad del habla asociadas con la disartria puede causar problemas con la participación en las actividades diarias, así como cambios en la propia identidad, trastornos sociales y/o emocionales.(3, 4)

Tipos de disartria

En función de los mecanismos del habla alterados, el tipo de dificultad y el sustrato neurológico afectado, se distinguen 6 subclases de disartria diferentes: espástica, ﬂácida, atáxica, hipocinética, hipecinética y mixta.

Cada una de estas presenta síntomas clínicos diferentes, por lo que podemos agrupar las características propias de cada subtipo de disartria en la siguiente tabla: ⁽³⁾

SUBTIPOS DE DISARTRIA

CARACTERÍSTICAS

Disartria flácida

Incompetencia fonatoria, incompetencia resonadora, insuficiencia fono-prosódica

Disartria espástica

Exceso prosódico, incompetencia articulatorio-resonadora, insuficiencia prosódica, estenosis fonatoria

Disartria atáxica

Imprecisión articulatoria, exceso prosódico, insuficiencia fonatoria-prosódica

Disartria hipocinética

Insuficiencia prosódica, rigidez muscular, hipofonía.

Disartria hipercinética

Movimientos anormales involuntarios que aparecen en reposo, posturas sostenidas o cuando se realizan movimientos voluntarios, temblor vocal, disfonía espasmódica

Disartria Mixta

Presenta características combinadas de las anteriores.

Diagnóstico diferencial

Debemos tener en cuenta que diferentes disartrias pueden compartir características o rasgos similares, pudiendo dar lugar a confusión a la hora de establecer un diagnóstico. Por esto, la información relacionada con la localización de la lesión, las características neurofisiológicas, perceptivas y acústicas, son cruciales para diferenciar entre los tipos de disartria específica que presenta cada paciente, y poder así, enfocar de manera correcta el plan de intervención. ⁽³⁾

Cabe destacar la importancia del diagnóstico diferencial, frente a otras dificultades en la comunicación que se pueden presentar de manera combinada con el problema disartrico, como son la apraxia verbal, o la disartria. Para mayor información acerca de la diferencia entre estos trastornos de la comunicación que pueden presentarse tras sufrir un daño cerebral, podéis consultar uno de los anteriores artículos publicados en el blog, "Daño Cerebral Adquirido y trastornos de la comunicación. Afasia, disartria y apraxia del habla." ( https://www.irflasalle.es/dano-cerebral-adquirido-y-trastornos-de-la-comunicacion-afasia-disartria-y-apraxia-del-habla/)

Evaluación de la disartria

Para la evaluación de la disartria, es importante considerar tanto los aspectos neuroanatómicos relacionados con la lesión, como las características patológicas observadas en el habla. Nos centraremos en este punto en la evaluación de las características del habla, y diferenciaremos 3 métodos de evaluación: el perceptivo, el acústico y el fisiológico:

El examen neurofisiológico permitirá establecer el grado de integridad de los pares craneales que controlan los mecanismos implicados en la producción verbal (V, VII, IX, X, XI, XII). Gracias a ello se conocerá la estabilidad, la fuerza, el recorrido muscular, la coordinación, la simetría, la precisión de los movimientos y el tono muscular y permitirá determinar con más exactitud y objetividad la contribución de cada mecanismo del habla al problema global del paciente con disartria.

La exploración perceptiva se basa en detectar los rasgos perceptivos alterados más significativos para llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre los subtipos de disartrias. Normalmente se recurre al estudio de vocalizaciones, palabras, lectura de pequeños textos que incluyan aspectos fonéticos representativos, conversaciones, los cuales son grabados y analizados posteriormente. Este método tiene un carácter subjetivo ya que está basado en la percepción auditiva y visual del logopeda.

Por último, la evaluación acústica de la función vocal, que permite establecer una correspondencia entre los datos neurofisiológicos y perceptivos, para la cual se utilizan programas informatizados como "Computerised Speech Lab-CSL", "PRAAT" o "Dr Speech Science", que miden los diferentes parámetros acústicos de la voz, pudiendo establecer medidas objetivas. ⁽³⁾

Además, con el fin de valorar el grado de inteligibilidad y determinar así la severidad de la disartria, además de recoger información sobre cómo la disartria afecta en el día a día y en las relaciones sociales de las personas que la sufren, se pueden utilizar diferentes escalas, tanto objetivas como subjetivas. Mencionamos a continuación algunas de ellas elaboradas en habla inglesa, ya que no existe ninguna prueba estandarizada en castellano. Entre las escalas utilizadas para valorar la inteligibilidad del mensaje, podemos mencionar " Assessment of intelligibility in disarthric speaker" (Yorkston y Beukelman, 1981), y " A Word intelligibility test" (Kent et al, 1989). En relación con las limitaciones en la actividad, podemos mencionar la "Therapy Outcome Measure, TOM" (Enderby y John, 1997), " Dysarthria Impact Profile" (Walshe, Peach, & Miller, 2009), o " Voice Handicap Index" (Nuñez-Batalla, 2007). (1,2,3,4)
Tratamiento de la disartria
La disartria es una patología compleja y variada, así que cuando planificamos un programa de intervención para ella debe ser individualizado y debemos incluir estrategias y técnicas de rehabilitación apropiadas para cada caso y subtipo de disartria. Para poder iniciar un programa de intervención para una persona que sufre disartria, es recomendable que éste tenga adquiridos una serie de prerrequisitos que son: concentración, atención, memoria y aprendizaje. Además, hay que tener en cuenta también si el individuo presenta discapacidad intelectual, limitaciones en la comprensión y/o el grado de motivación frente a esta, ya que todo esto serán factores que influirán en la recuperación. Además de estos, la evolución de la disartria depende de la patología de base, del grado de afectación fonoarticulatorio, de las características personales y del entorno social del paciente.

Una vez realizada la evaluación y determinado el diagnóstico, se debe diseñar un programa de intervención. El objetivo de la intervención logopédica será conseguir una comunicación lo más inteligible posible para que el paciente pueda comunicarse en todos los contextos que le rodean. Además, dependiendo del tipo de disartria que presente el paciente, los objetivos de tratamiento, así como las actividades o tareas escogidas para llevar a cabo la rehabilitación, presentarán modificaciones entre pacientes. (3,4)

Hay que tener en cuenta que cuando el grado de afectación es muy severo, puede que la recuperación completa del habla inteligible no pueda darse, por lo que se deben tener en cuenta también estrategias de intervención diferentes a la recuperación de las funciones perdidas, como la compensación funcional. En este sentido, cabe destacar que los objetivos de intervención serán diferentes en personas que sufren disartria asociada a una enfermedad progresiva a personas que sufren disartria asociada a otros procesos patológicos anteriormente mencionados, en los que cabe esperar una recuperación completa o una mejoría hasta alcanzar un nivel estable de capacidad.

El logopeda utilizará ejercicios o técnicas adaptadas a las necesidades y capacidades del paciente y/o usará materiales o recursos técnicos o instrumentales adecuados en función de cuáles sean las áreas alteradas y los objetivos marcados.

El tratamiento de la disartria abarca numerosas actuaciones, desde la facilitación del tono postural normal, garantizando una postura correcta para la adecuada emisión de sonidos, un eficiente desarrollo articulatorio, una buena respiración que repercuta positivamente a nivel de habla y voz. Así mismo, es importante llevar a cabo una rehabilitación de los músculos orales, garantizando en sí el correcto funcionamiento de las diferentes estructuras implicadas en procesos como son la articulación, respiración y fonación. Además, trabajaremos directamente estas funciones a través de ejercicios articulatorios, respiratorios y fonatorios, cuando aisladamente estas estructuras adquieran el control oportuno. Utilizaremos para esto ejercicios de pronunciación, técnicas de fortalecimiento y coordinación, ejercicios de mímica facial, técnicas de sobrearticulación en palabras, frases, oraciones y conversación, cambios en la fluidez del habla, como variaciones en la velocidad del habla o habla silabeada, creación o recuperación de los diferentes patrones motores articulatorios asociados a los diferentes sonidos verbales del idioma, técnicas instrumentales, gimnasia respiratoria, técnicas de relajación del tracto buco-faringo-laríngeo y/o terapia de canto. Además, utilizaremos cuando sea posible, la retroalimentación táctil, visual, auditiva, cinestésica y propioceptiva (posición y estado de diferentes órganos).

Debemos mencionar que la evidencia sugiere que las mejoras en la producción del habla se logran mejor a través de la práctica de tareas del habla, en lugar de las tareas destinadas a la recuperación de la estructura muscular aislada, a pesar de considerarse necesario ofrecer un apoyo fisiológico para el habla, con ejercicios específicos aislados destinados a la mejora de la funcionalidad de la respiración, fonación, articulación o entonación, se debe buscar que este tipo de ejercicio simule una situación lo más parecida a la actividad real del habla, para establecer de algún modo el aprendizaje o generalización del nuevo uso o modo de habla practicado en sesión, extrapolando este uso a su vida diaria. (1,3,4)

Por esto, concluimos que la logopedia tiene un papel fundamental en la recuperación de la disartria y en la mejora de la calidad de vida de las personas que la padecen, facilitando su comunicación oral.
Bibliografía

1. Barkmeier-Kraemer JM, Clark HM. Speech-Language Pathology Evaluation and Management of Hyperkinetic Disorders Affecting Speech and Swallowing Function. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2017 Sep 21;7:489.

2. Llau, MJ., González, J. (2004). Medida de la inteligibilidad en el habla disártrica. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, Vol. 24, No. 1, 33-43

3. Melle Hernández, N. (2007). Guía de intervención logopédica en la disartria. Madrid: Síntesi

4. Spencer KA, Brown KA. Dysarthria following Stroke. Semin Speech Lang. 2018 Feb;39(1):15-24.

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Disartria es un trastorno neuromotor del habla que afecta a procesos como la respiración, fonación, resonancia o prosodia, vemos el papel de la logopedia en su recuparación

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Son los errores a la pronunciación de los fonemas

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1.1K Likes, 45 Comments. TikTok video from Carlos Moregó (@carlos_morego): "Te explico qué es la dislalia, un trastorno en la producción de los fonemas del habla. Soy Carlos, tu logopeda 😊👨‍⚕️ #aprendecontiktok #learnwithtiktok #logopeda #logopedia #speechtherapy #lenguaje #speechtherapist #dislalia #pronunciacion #fonoaudiologia #fonoaudiologo #al #ayl #audicionylenguaje #magisterio #maestro". sonido original - Carlos Moregó.

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Es una dificultad persistente para producir sonido cuando no hay una razón sensorial o motora para estos cambios.

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El chequeo fonoaudiológico es clave en los niños.

A los tres años se recomienda que todos los niños sean evaluados por un fonoaudiólogo. De esta forma, es posible detectar algunos trastornos que pueden afectar el desarrollo del lenguaje y el proceso comunicativo del menor.

Uno de los problemas más comunes es el trastorno en la articulación de fonemas. "Es la dificultad permanente en la emisión de un sonido sin que exista una causa sensorial ni motriz a dicha alteración. Por lo general, el menor con este trastorno, presenta escasa habilidad para pronunciar un sonido, sustituye un sonido con otro al decir una palabra u omite un sonido de la palabra", dice Francisca Oñate, fonoaudióloga de Clínica Las Condes.

¿Cuáles son los sonidos que se alteran más frecuentemente? Son los sonidos /ch/, /l/, /r/, /rr/, /s/.

Otra dificultad que se puede detectar son los trastornos miofuncionales. "Son diferencias en las estructuras orofaciales que interfieren en el correcto desarrollo de la dentición, el habla o la salud. Por ejemplo, labios que carecen de tono, lengua interpuesta entre los dientes, tendencia a respirar por la boca, maxilar superior o inferior avanzado o retrasado, mordida abierta o no traga de forma limpia, masticando con los dientes y no con las muelas", señala la fonoaudióloga.

Es importante consultar apenas observes que tu hijo presenta alguno de los problemas anteriores o si aún a los 3 años presenta algún hábito como utilización de chupete o mamadera, succión digital, succión labial, lingual y de mejillas, succión de objetos, acción de morder-prensar objetos, morderse los labios, morderse las uñas, ronca o respira por la boca. No esperes más tiempo.

Si quieres una evaluación para tu hijo, acércate a la recepción de Kinesiología en el cuarto piso del Edificio Rojo o comunícate al correo [email protected]

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Trastornos de la articulación de fonemas y miofuncionales: ¿Sabes qué son?

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Difucultad para pronunciar ciertos sonidos o problemas en las estructuras orofaciales que deben ser vistos por un fonoaudiólogo.

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Es un trastorno grave en los mecanismos de adquisición del lenguaje que persiste después de los 6 años y se caracteriza principalmente por una falta de organización lingüística.

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Introducción

El lenguaje es el medio principal de comunicación del ser humano y es, a partir del intercambio comunicativo con las personas del entorno, como el niño adquiere de forma natural dicho lenguaje; según Tough, "el niño aprende a hablar porque hablan con él".

La adquisición del lenguaje y la comunicación se desarrolla según un orden cronológico en los niños normales, respetando el ritmo individual de cada sujeto y aceptando una variación interindividual de 6 meses aproximadamente. Actualmente existe acuerdo en la división cronológica de las etapas del desarrollo del lenguaje, y que para lograr que este se desarrolle normalmente, se precisa la correcta disposición del niño y un medio lingüístico estimulante.

En este capítulo nos centraremos en los niños con un desarrollo normal sensorial, intelectual y de la personalidad, sin alteración fisiológica ni neurológica pero que presentan un retraso del lenguaje, definiéndolo éste como la aparición tardía o la ausencia en la adquisición u organización del lenguaje en relación a patrones lingüísticos correspondientes a la edad cronológica del niño/a.

Epidemiología

Diferentes estudios epidemiológicos, muestran que los índices de prevalencia de niños con retraso del lenguaje oral varían del 3 al 15 % en la etapa preescolar.

Otro estudio expone que el 40% de los sujetos con retraso del lenguaje, a los 4 años de edad normalizan su lenguaje a los 5 años y medio; y que sólo un 3% de los niños cuyo lenguaje estaba normalizado a la edad de 5 años y medio, tienen un nivel de lectura y ortografía deficientes a los 8 años y medio. Por otro lado, el 25% de los niños que tenían transtornos del lenguaje persistentes a los 5 años y medio, sufrieron dificultad de aprendizaje escolar a los 8 años y medio.

Factores que pueden incidir en la evolución del desarrollo del lenguaje

Factores hereditarios y constitucionales: Se ha descrito la existencia de casos de retraso del lenguaje con antecedentes familiares y de un factor genético no mendeliano en estudios de concordancia en gemelos.
En otro estudio, se ha observado que el 6% de niñosprematuros sin trastorno neurológico, sufren un retraso moderado del desarrollo del lenguaje a los 3 años de edad, en comparación con los niños nacidos a término; además, estos niños prematuros a la edad de 5 años tienen significativamente más problemas de articulación que los del grupo control.

Factores socio-culturales: entorno familiar (sobreprotección, exigencia de los padres, falta de estimulación lingüística), bilingüismo, aspectos relacionales y ambientales (que inciden en la adquisición de los distintos códigos lingüísticos), etc.

Factores neurológicos: La disfunción cerebral mínima afecta al 1% de los escolares, siendo 4 veces más frecuente en los niños que en las niñas. Está caracterizada por labilidad atencional, comportamiento impulsivo, hiperactividad estéril, psicomotricidad torpe, y fragilidad de los mecanismos adaptativos al entorno, sin problemas psicopatológicos preexistentes que pudieran motivar esta conducta. Cursa con retraso del lenguaje variable que puede llegar al 28% de los casos según distintas publicaciones.

Factores de origen cognitivo: generalmente no se dan alteraciones en este área pero en un estudio se expone que los déficits de la memoria a corto plazo y de la atención pueden afectar al desarrollo del lenguaje; estos niños mantendrán sus errores fonológicos porque los patrones auditivos percibidos correctamente no han sido elevados a la categoría de representaciones simbólicas abstractas, susceptibles de almacenarse en la memoria a largo plazo.

Factores desconocidos.

Diagnóstico y clasificación

El lenguaje debe ser examinado tanto en el área receptiva como en el área expresiva, considerando los diferentes aspectos fonológico, léxico, morfosintáctico, semántico y pragmático, con el fin de valorar el alcance del trastorno. Debe comprobarse la normalidad de la audición, del nivel intelectual no verbal, del comportamiento, de las capacidades motrices bucofaríngeas y del entorno socio-afectivo, para llegar al diagnóstico de dicho trastorno específico de lenguaje.

Su clasificación se basa principalmente en criterios pronósticos, y se divide en:

Retraso simple del lenguaje.

Retraso moderado del lenguaje - disfasias.

Retraso simple del lenguaje

Retraso simple del lenguaje, definido como insuficiencia lingüística presente durante el periodo rápido del desarrollo del lenguaje (2-6 años). Son niños que disponen de un lenguaje con el que pueden comunicarse verbalmente con su entorno, pero en los que su comprensión y expresión son inferiores a las de los niños de la misma edad que se desarrollan normalmente desde un punto de vista lingüístico.

Las características que presentan estos niños son las siguientes:

En relación a la expresión (que es el aspecto más afectado), aparecen las primeras palabras a partir de los 24 meses, la combinación de palabras se da a partir de los 3 años y el vocabulario es reducido. En las frases no utilizan los artículos ni los nexos, la utilización de los plurales es escasa y la estructuración sintáctica no es correcta.

En cuanto a la articulación, prescinden de la 2ª consonante, así como de los diptongos, sustituyendo con frecuencia fonemas.

En relación a la comprensión, se apoya en el entorno junto con algunas palabras de la frase para alcanzar el significado de la misma, aunque en los casos más leves no se observa afectación de esta área.

La evolución de estos niños es favorable, alcanzando la normalidad lingüística sobre todo cuando la afectación se limita a trastornos articulatorios y de déficit fonológico-sintáctico (determinados casos precisarán del apoyo logopédico pertinente para obtener dicha normalización). En aquellos casos en que está afectada la comprensión el pronóstico es más desfavorable. Un retraso simple del lenguaje que en dos años no evoluciona favorablemente de manera significativa, pasa a denominarse trastorno específico del lenguaje.

Retraso moderado del lenguaje - disfasias

Es un trastorno profundo de los mecanismos de adquisición del lenguaje, que se mantiene más allá de los 6 años y se caracteriza principalmente por una ausencia de organización del lenguaje.

Partiendo de la base de que no existe un modelo lingüístico específico, se observa en relación a la expresión, una adquisición lenta del sistema fonológico, con ausencia casi absoluta de las fricativas, omisiones de consonantes iniciales y desaparición de diptongos . El vocabulario del niño es reducido.

A nivel sintáctico, las estructuras básicas trabajadas en reeducación se mantienen tal y como se han enseñado, con escasa evolución personal de las mismas. En las frases pueden utilizar 6-7 elementos sin nexos ni flexión verbal, o bien frases cortas. La repetición de frases cortas y palabras se realiza con dificultad, y hay problemas de evocación, por lo que precisan utilizar" muletillas".

En relación a la comprensión se observan dificultades en la comprensión de enunciados extensos y estructuras complejas, así como dificultades en el aprendizaje de la lectura y escritura. Se presentan trastornos asociados tales como dificultad de atención, retraso psicomotor, y/o trastornos instrumentales.

La evolución de estos niños se caracteriza por su lentitud, debe realizarse una intervención logopédica precoz, intensiva y prolongada en el tiempo.

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El retraso en el lenguaje | ORL, sin recurrir a exploraciones complementarias

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El retraso del lenguaje, definiéndolo, como la aparición tardía o la ausencia en la adquisición u organización del lenguaje en relación a patrones lingüísticos correspondientes a la edad cronológica del niño/a.

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Los trastornos inconsistentes se caracterizan por el cambio.

Los cambios en la pronunciación o las características fonológicas (como grupos de consonantes) de muchas palabras se observan en todos los niños, incluidos aquellos con un desarrollo típico.

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Capítulo I
Trastornos de habla y articulación Gerardo Aguado Introducción
Los trastornos de habla y articulación (THA) hacen referencia a las dificultades persistentes de producción de habla que no son consecuencia de alteraciones neurológicas evidenciables (disartrias, afasias), ni de déficits motores (apraxias) o perceptivos (hipoacusia), ni de malformaciones de los órganos fonoarticulatorios (disglosias).

Estas dificultades se manifiestan en la ausencia de algunos sonidos en el repertorio fonético del niño y en diversos grados de incapacidad para organizar correctamente las secuencias de sonidos que forman las palabras, sustituyendo unos por otros, asimilando unos a los adyacentes, intercambiando el lugar de dos sonidos en la secuencia, invirtiendo el orden, etc.

Con frecuencia, estos errores en la secuenciación de los sonidos son observables en niños de poca edad. Se trata, entonces, de que en los THA estos procesos de simplificación normales en la evolución del habla persisten más allá de lo que es típico. Lo mismo ocurre con la ausencia de algunos sonidos en el repertorio fonético del niño. Más adelante propondremos pautas claras que permitan saber cuándo una conducta es típica y cuándo no lo es. Otros procesos de simplificación, en cambio, no se constatan en niños más pequeños: tienen un carácter realmente desviado.

Estos trastornos son considerados frecuentemente como leves en comparación con otros trastornos que afectan a otras dimensiones del lenguaje (semántica o morfosintáctica, especialmente). Esa concepción está justificada por el hecho de que son trastornos en los que la remisión espontánea es más frecuente. Sin embargo, aunque en algunos niños los THA representan déficits focales de corta duración, para otros, estos trastornos tienen consecuencias que se extienden en el tiempo y hacia otros ámbitos funcionales.

En primer lugar, debemos tener en cuenta que una de las condiciones básicas para que la comunicación verbal sea eficaz es que se entienda al emisor, y los niños con estos trastornos tienen con frecuencia un nivel de inteligibilidad bajo, lo que hac que su comunicación no sea eficaz ni eficiente, necesitando el empleo de una gran cantidad de recursos (gestuales, contextuales, etc.) que pueden aumentar significativamente la eficacia sólo en algunos casos. Las consecuencias en el medio y largo plazo de esta limitación comunicativa, por la ininteligibilidad del hablante, pueden ser muy negativas para el desarrollo del niño: reducción de interacciones sociales, disminución de la frecuencia en que estos niños son tomados como interlocutores, dificultades para integrarse en una interacción en curso, deterioro de la imagen pública del niño, etc. (Aguado, 2004).

Por otro lado, los THA están en general asociados a limitaciones en los procesos cognitivos responsables de formar representaciones fonológicas estables de las palabras, e incluso se puede decir que son consecuencia de esas limitaciones. Es decir, la explicación más plausible de estas dificultades es la incapacidad, en mayor o menor grado, para retener las secuencias de sonidos que constituyen las palabras, y fijarlas con las sucesivas repeticiones y exposiciones a ellas, para poder recuperarlas, activarlas, cuando el hablante decida pronunciarlas. Algo falla en los niños con THA, y ese déficit impide la formación de esas representaciones y su recuperación para organizar la plantilla de fonemas de cada palabra e implementarla por medio de los sonidos.

Las perspectivas teóricas explicativas de estos trastornos son dos: la limitación general del sistema de procesamiento del lenguaje y la limitación de alguno de sus dispositivos específicos, entre los cuales el más estudiado es el déficit de memoria de trabajo, concretamente del subsistema de esta memoria llamado bucle fonológico (Aguado, Cuetos, Domezáin y Pascual, 2006).

Este origen de los THA es el que fundamenta su asociación a dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito, precisamente por el escaso desarrollo de la conciencia fonológica, estrechamente relacionada con el establecimiento de las representaciones fonológicas correctas y completas de las palabras. Una plétora de investigaciones pone de manifiesto la alta correlación entre ciertas formas de THA (precisamente las que van a ser tratadas en este capítulo) y las dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito (ver Williams, McLeod y McCauley, 2010).

Además, entre el 50% y el 70% de los niños con THA muestran dificultades generales de aprendizaje en cursos de Educación Primaria y Secundaria. Es evidente que estas dificultades están asociadas a ciertos trastornos de habla, no a los de articulación.

También se ha puesto en evidencia que cuando el THA está asociado con un trastorno de lenguaje, la probabilidad de experimentar dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito aumenta, y la severidad con que el aprendizaje del lenguaje escrito se va a ver afectada es también mayor. De hecho, se ha constatado que los THA con mayor persistencia junto al trastorno del lenguaje representaría el grupo que más dificultades tiene en las habilidades prelectoras relacionadas con la conciencia fonológica. Por su lado, el grupo de THA persistente se caracterizaría por el mismo déficit que es nuclear en la dislexia. Ambas limitaciones serían el mismo trastorno en etapas diferentes (Raitano, Pennington, Tunick, Boada y Shriberg, 2004).

Así pues, el estudio, la identificación, la evaluación y la intervención temprana en los THA adquieren una importancia decisiva para el desarrollo del niño y para que sus aprendizajes se lleven a cabo con éxito y, en consecuencia, para que estos niños se conviertan en miembros útiles y satisfechos de la sociedad en la que les toca vivir.
1. Extensión y límites del trastorno de habla y articulación 1.1. Clasificaciones de ámbito internacional
En la nueva versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), la número 5, publicada en 2013, se propone una categoría llamada Trastorno de Habla, dentro de los Trastornos de la Comunicación. En la información aportada se afirma explícitamente que esta categoría no aparecía en el DSM-IV (APA, 2000). Sin embargo, su relación con lo que en esta versión anterior se llamó Trastorno Fonológico (315.39) es evidente.

Si tenemos en cuenta la versión más actualizada (DSM-5), el trastorno de habla es definido como un trastorno persistente de la producción del habla, atípico por lo que se refiere a la edad del niño, que puede implicar el conocimiento fonológico, el control neuromotor, las habilidades articulatorias, la fluidez, la voz y la resonancia. Es decir, en esta categoría se incluye todo tipo de dificultades de habla, tanto las de carácter primario (sin que se pueda identificar un origen neurológico, motor o perceptivo) y las secundarias a otras alteraciones. No obstante, el DSM-5 señala que debe especificarse la forma del trastorno: de habla y articulación, de fluidez, de origen motor, de voz o de resonancia.

Por su parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), auspiciada por la OMS, en su revisión para 2010 de la 10 a edición, propone un Trastorno Específico de la Pronunciación (F80.0), en el que se incluyen el trastorno del desarrollo de la articulación del lenguaje, el trastorno funcional de la articulación del lenguaje, el lambdacismo, la dislalia y los trastornos del desarrollo fonológico. Sin embargo, en contraste con el DSM-5, en la CIE-10 se excluyen los trastornos secundarios a condiciones patológicas como la hendidura palatina y otras disglosias, la discapacidad intelectual, las disartrias, el trastorno del lenguaje, las dificultades de comprensión y la hipoacusia.

Trabajos recientes dedicados a los THA adoptan una perspectiva similar a la del DSM-5, e incluyen en la denominación paraguas Speech Sound Disorders(acuñada por Shriberg en 2002) tanto los THA primarios como los secundarios a otras condiciones patológicas (Williams et al., 2010; Bowen, 2009). En la mayoría de las publicaciones en inglés se emplea esta expresión, y es la que se ha tomado como título de este capítulo. Sin embargo, más adelante se acotará la extensión de los déficits de habla y articulación que va a ser considerada como THA.

Así pues, los THA, tal como se encuentran en la mayoría de las publicaciones actuales (Williams et al., 2010), incluyen déficits primarios de habla y articulación:

trastorno de articulación o dislalia, trastorno y retraso fonológico, trastorno inconsistente del habla, trastorno del habla, trastorno fonológico-morfológico, dispraxia verbal y trastornos motores del habla de carácter evolutivo,

y déficits secundarios de habla y articulación asociados a:

anomalías craneofaciales, pérdidas auditivas, trastornos sensoriomotores, parálisis cerebral, deglución atípica e inmadura (protrusión lingual), discapacidad intelectual, disartria.

A pesar del aspecto diverso y heterogéneo que presentan estas formas de THA, a causa de su origen, existe la posibilidad de evaluar todas estas conductas lingüísticas con similares pruebas estandarizadas y observaciones, ya que se trataría en todos los casos de conocer si la persona discrimina sonidos con un número diverso de rasgos fonéticos compartidos, si produce sonidos diferentes, si es capaz de construir y automatizar secuencias de sonidos diferentes, etc., sean cualesquiera las causas de sus dificultades de habla.

En cambio, en relación con la intervención, el hecho de que se deban tener en cuenta aspectos no específicamente lingüísticos, como la motricidad de labios, lengua y velo palatino, la resonancia, la respiración, el nivel de comprensión, etc., además de la actividad psicolingüística en los casos de THA primarios, hace que resulte prácticamente imposible confeccionar un programa estándar de intervención aplicable a todos estos THA.

Para todos aquellos que nos dedicamos a la logopedia, es evidente que existen varias maneras de mejorar el habla de los niños con THA, y que esas formas tienen fundamentos teóricos diferentes, e incluso incompatibles. Así que la cuestión es cómo pueden determinar los logopedas qué intervención es la mejor para cada niño concreto con THA.
1.2. Clasificaciones en función del origen de los THA
Una forma de empezar a responder a la cuestión planteada más arriba es diferenciar los distintos THA en función de su origen. Algunas clasificaciones antes comentadas describen campos de intervención excesivamente amplios. Esta diferenciación ha sido tradicional en nuestros manuales de logopedia, y es parte, hace muchos años, de nuestro acervo profesional y del vocabulario que normalmente empleamos para comunicarnos entre nosotros y para hablar con los padres de los niños con THA. Esta misma especificación de las formas de los THA es la que se utiliza en la CIE-10.

En Narbona y Chevrie-Muller (2001) se da una clasificación que tiene en cuenta el carácter de primario o secundario de los trastornos de habla y del lenguaje, por un lado, y el momento en el que se da la patología por primera vez, congénita o adquirida.

La diferenciación entre trastornos primarios y secundarios es sencilla. Ya se ha descrito brevemente en el apartado anterior. También la distinción entre congénito y adquirido es clara en algunas formas de alterarse el habla y el lenguaje. Por ejemplo, las disglosias son trastornos de habla congénitos por malformaciones de los órganos de la articulación en la etapa intrauterina; las afasias son trastornos adquiridos tras un daño cerebral con pérdida de funciones que ya se tenían adquiridas. Según esta caracterización de Narbona y Chevrie-Muller, los THA de carácter primario son congénitos. Se trata de la persistencia de formas retrasadas, de dificultades en la producción de palabras, de maneras inconsistentes de pronunciarlas.

En la clasificación de que se trata ahora, y centrándonos en los THA, encontramos, pues, las denominaciones y descripciones que, con algunas variantes, podemos encontrar en los manuales de logopedia al uso:

* Patología congénita, carácter secundario de los THA: THA derivados de déficits anatómicos (disglosias), de déficits sensoriales auditivos (THA en la hipoacusia), y de alteraciones del orden y el control de la motricidad faringobucal (disartrias).

* Patología adquirida, carácter secundario de los THA: THA derivados de déficits anatómicos (traumatismos, intervenciones quirúrgicas), de déficits sensoriales auditivos cuyo efecto en el habla depende de la edad en que el déficit sobreviene, THA derivados de déficits práxicos (apraxia bucofacial), y THA que acompañan a trastornos más generales del lenguaje derivados de déficits gnósicos (afasia-epilepsia o síndrome de Landau-Kleffner) o psicolingüísticos (afasias) por daño cerebral.

* Patología congénita, carácter primario (específico) de los THA: trastornos de articulación derivados de déficits práxicos, THA consecuentes a déficits psicolingüísticos (algunas formas del trastorno específico del lenguaje que se caracterizan por dificultades en la organización de la secuencia de sonidos al formar palabras y frases, como el trastorno de programación fonológica, trastorno fonológico-sintáctico).

1.3. Delimitación de los THA

Teniendo en cuenta la perspectiva de la OMS y la manera tradicional en que se han clasificado los THA y los trastornos de lenguaje, en general, en este capítulo se van a considerar THA los trastornos que tienen un carácter primario (específico) y se detectan en un momento u otro de la evolución, es decir, THA no adquiridos. Quizás fuera conveniente añadir el adjetivo específico a la denominación general; sin embargo, dado que los otros THA secundarios a alteraciones anatómicas, neurológicas, perceptivas o motrices son conocidos por nombres claramente diferenciados (disglosia, etc.), se va a mantener la expresión THA para los trastornos congénitos de carácter primario.

Deberemos tener en mente esta acotación cuando leamos trabajos de investigación o manuales de logopedia procedentes del ámbito anglosajón, traducidos o en su versión original, ya que, como se ha señalado, no son coincidentes. Recuérdese que los Speech Sound Disorders incluyen todos los trastornos de habla, sea cual sea su origen.

Por un lado, la restricción de la denominación THA permite una mejor identificación de las dificultades; por otro, está de acuerdo con una evidencia: el origen diferente de los THA. Por último, en alguna medida, facilita y dirige de manera general la toma de decisiones terapéuticas, la actitud en cuanto al abordaje. Por ejemplo, en función del diagnóstico diferenciado que hagamos, será distinta la planificación de la intensidad que van a tener en nuestra intervención ejercicios respiratorios, el fortalecimiento del soplo, los ejercicios motores pasivos (masajes) o activos, el trabajo sobre representaciones fonológicas, etc.

Así pues, en los THA se incluyen (Dodd, 1996; Williams et al., 2010):

* Trastornos de la articulación (dislalia), de carácter funcional, no secundarios a alteraciones morfológicas o sensoriales.

* Retraso en el desarrollo fonológico, caracterizado por la persistencia de procesos fonológicos de simplificación.

* Trastorno desviado consistente del habla, caracterizado por la presencia de procesos de simplificación evolutiva y de otros procesos no evolutivos.

* Trastorno inconsistente del habla, caracterizado por la variación en la forma de alterarse la secuencia de sonidos.

En la clasificación de Rapin (1996), los tres trastornos anteriores (fonología retrasada, trastorno desviado consistente e inconsistente) están agrupados en el trastorno de programación fonológica. Resulta muy interesante la identificación y la descripción de tres niveles de gravedad propuestos por Monfort y Monfort (2012) para las distintas formas de trastornos específicos de la clasificación de Rapin señalada.

* Dispraxia verbal, caracterizada por dificultades no sólo psicolingüísticas, sino también en la formación del programa motor.

2. Identificación

Las cuatro categorías primeras incluidas en nuestra relación de THA son las que propuso Dodd (1996). A continuación presentamos estas cuatro formas de THA ordenadas según la gravedad y la desviación de la secuencia de desarrollo fonológico típico.

2.1. Trastorno de articulación

Dislalia. Alteración específica y persistente de uno o varios sonidos (distorsión, sustitución, omisión) y ausencia de influencias en y de otros sonidos adyacentes o cercanos. La dislalia como omisión se da en escasas ocasiones, por ejemplo en la ausencia de /Q/ cuando se traba con una consonante para formar C/Q/V.

Respecto a la denominación de esta forma de THA, es conveniente alguna aclaración. Tradicionalmente ha sido llamada dislalia; esta es la denominación que se encuentra en los textos de logopedia más difundidos. Sin embargo, desde hace una década se está empleando la denominación Trastorno de Articulación, que es la traducción literal de la expresión inglesa. El empleo del mismo vocabulario es necesario para el buen entendimiento entre los profesionales, sin duda, pero es también necesario tener presente que, en bastantes de estos trastornos, no se trata sólo de un trastorno de articulación. Quizás el rotacismo sea realmente un trastorno sólo de producción, pero en otras alteraciones articulatorias existe sin duda un factor perceptivo y de representación fonológica. Para el estatuto de la dislalia respecto de otros trastornos fonológicos, ver Aguado et al. (2006).

En las lenguas españolas los sonidos con más probabilidad de verse afectados son /r/, / /, /s/ y /θ/. El sonido /λ/ se ha deslateralizado (yeísmo) y es pronunciado por un porcentaje pequeño de hablantes de estas lenguas, y, por tanto, su sustitución por /ʝ/ (que al principio de palabra y tras /n/ adopta la pronunciación de / / y que en Buenos Aires y en otras zonas de Argentina y Uruguay es pronunciado como /ʒ/y /ʤ/, e incluso como /∫/ en gente joven) no se considera trastorno de articulación (excepto en catalán).

La sustitución de /θ/ por /s/ se encuentra presente en la mayoría de los hablantes del español, y, salvo en el centro y norte de España, no se consideraría trastorno de articulación.

Es evidente que debe tenerse en cuenta la edad del niño para decidir si existe un trastorno de articulación. Para ello debemos disponer de una secuencia de desarrollo fonológico típico. Para el español se dispone de estas secuencias desde el ya clásico estudio de Bosch (1983), que ha sido el germen de trabajos posteriores y de una prueba esencial para la evaluación del desarrollo fonológico (Bosch, 2004). En el mismo sentido, Aguilar y Serra (2007) ofrecen una precisa información sobre este desarrollo.

Un resumen rápido, pero interesante, de sus resultados es que entre los 3 y los 4 años más de la mitad de los niños han adquirido y emplean correctamente todos los sonidos del español y sólo muestran alguna dificultad en el uso del sonido / / en grupos consonánticos; un porcentaje apreciable (entre el 30% y el 40%) no emplean aún /r/ ni /θ/ (el primer sonido dejará de ser error opcional a los 6 años y el segundo a los 5). Estos autores han estudiado este desarrollo también en catalán, ofreciendo informaciones igualmente valiosas.

No debemos confundir el trastorno de articulación o dislalia con dificultades de carácter fonológico. El primero se refiere al repertorio fonético dominado por el niño; las segundas, a la distribución de los sonidos en la cadena hablada. Es frecuente observar que un niño de 4 años omite y sustituye sonidos al pronunciar las palabras, aunque es capaz de pronunciar esos sonidos de manera aislada. Por ejemplo, un niño de 6 años dice <pamén> en lugar de <también>, o <pos> en lugar de <pues>, pero tiene completo el repertorio fonético. Otro niño de 4;6 dice <tataró> en lugar de <cazador> pero puede pronunciar bien todos los sonidos de esa palabra menos /θ/. Así, las dificultades de estos niños entrarían dentro de alguna de las siguientes categorías de THA, pero en el caso del primer niño no se trata de un trastorno de articulación y, al segundo, sólo le falta un sonido, aunque todos los sonidos de <cazador> estén sustituidos u omitidos.

2.2. Adquisición fonológica retrasada

El habla de un niño con retraso en la adquisición fonológica se caracteriza por la presencia más o menos numerosa de procesos de simplificación de la secuencia de sonidos. Los niveles de inteligibilidad son variables: en ocasiones menos del 65% de las consonantes están presentes y bien colocadas en el habla de algunos niños con retraso fonológico, a los que difícilmente entienden incluso sus padres, lo que supone un grado severo de ininteligibilidad; en otras ocasiones el grado de ininteligibilidad es leve (más del 85% de consonantes correctas).

Comparemos, por ejemplo, tres enunciados de tres niños. Los dos primeros, de 4;6, y de 6;7 el tercero: 1) <peo pimeo tenemos que cocá diguediete> (pero primero tenemos que comprar ingredientes), donde 12 de 23 consonantes están correctamente pronunciadas y colocadas en la secuencia; 2) <po a pomete tetó> (pues para comerte mejor), donde 3 de 11 consonantes están correctamente pronunciadas y colocadas en la secuencia, y 3) <y Gepeto tá' siendo pintá un muñeco e mañera com' una maioneta> (y Gepetto está haciendo pintar un muñeco de madera como una marioneta), este niño pronuncia y coloca bien 21 de 27 consonantes. Además de la diferencia en cuanto a inteligibilidad, señalada por medio de la proporción de consonantes correctas, en estos enunciados se ponen de manifiesto algunos procesos de simplificación (o procesos fonológicos, como se llaman en la literatura en inglés): asimilación (<cocá>), anteriorización velar (<pomete>), reducción de grupos consonánticos (<pimeo>, <diguediete>, <cocá>, etc.), omisión de la última consonante (<tetó>,<pintá>), etc.

Pero es necesario que, para un diagnóstico de fonología retrasada, los procesos de simplificación sean típicos en niños más pequeños. Se considera que un retraso de 6 meses es significativo. El problema está en cómo establecer la equivalencia entre 6 meses de desarrollo fonológico con los procesos observados en el habla concreta de un niño. Disponemos de secuencias de aparición y utilización de sonidos, y disponemos desde 1983 de la relación y descripción de los procesos de simplificación fonológica normales, en zona de riesgo y graves, desde los 3 a los 7 años (Bosch, 1983; 2004; Aguilar y Serra, 2007). Estas descripciones se van precisando cada vez más en distintos países hispanohablantes. Pero en cualquier caso, y como resumen general, podemos establecer que hacia los 3;6 los niños organizan bien su habla ordinaria y están en un nivel 4 y 5 de la escala de inteligibilidad (es siempre inteligible para familiares y casi siempre o siempre para extraños).

Bosch ha descrito precisa y exhaustivamente estos procesos de simplificación. Los dividió en dos tipos: sistémicos (de sustitución, sobre todo) y estructurales (propiamente de simplificación de la sílaba y de la palabra: omisiones, asimilaciones de un sonido a otro adyacente).

Sin embargo, lo que mejor caracteriza a estos procesos es el hecho de que siguen reglas. Por ejemplo, si organizamos las consonantes oclusivas y fricativas según su punto de articulación (sentido vertical) y el modo de articulación (sentido horizontal):

Se puede esperar una sustitución de /f/ por /p/, de /θ/ por /t/, o de /k/ por /t/, pero no de /x/ por /p/ o de /g/ por /f/. Es decir, las sustituciones van predominantemente en dos sentidos, de abajo arriba y de derecha a izquierda, respetando las filas y las columnas. Estas mismas reglas son las que se encuentran en las primeras etapas del desarrollo típico del lenguaje.

En cuanto a las asimilaciones, habría algunas más probables que otras, siguiendo las reglas antes señaladas (asimilaciones registradas en ninos a partir de 5;4 hasta 6): /f/ por /θ/ en <pínfepe> (<príncipe>), donde se produce una asimilación sólo del punto de articulación; <bobablas> (<dobladas>), donde se produce una doble asimilación completa /d/ a /b/, o, en general, asimilación de los sonidos de más tardía aparición a otros de aparición temprana (<pediódico> por <periódico>, <nanina> por <gallina>, <tuturón> por <tiburón>, este último con asimilación vocálica añadida).

Las omisiones de sonidos más frecuentes afectan a las segundas consonantes de los grupos consonánticos (<pa> por <pra>) y a las consonantes finales de palabra y de sílaba (<etá> por <está>). Otras omisiones que afectan a sílabas átonas completas indicarían un trastorno fonológico más severo (<Caeve> por <Blancanieves> en una niña de 5;8) porque la sílaba es una unidad perceptiva anterior al fonema evolutivamente hablando, y su omisión, por tanto, se puede considerar un trastorno más primitivo, con más implicaciones en adquisiciones posteriores.

Hay procesos fonológicos estructurales en los que es más difícil encontrar este carácter de simplificación, pero frecuentes también en el habla infantil y en los niños con esta forma de THA. Se hace referencia a la metátesis y a la inversión (que es un tipo particular de metátesis, una doble metátesis). Que una niña de siete años diga <friebe> por <fiebre> o <pierda> por <piedra>, o que un niño de seis diga <tompra> por <trompa> o <mecáquino> por <mecánico>, no parece facilitar la pronunciación de esas palabras. Estos procesos, pues, tienen un carácter "desregulado", son, de algún modo, menos predecibles.

Finalmente, aunque el concepto de periodo crítico ha perdido capacidad explicativa por su rigidez, el desarrollo de las dimensiones formales del lenguaje está sin duda sujeto a una determinación temporal, sobre todo la dimensión fonológica (más que la morfosintáctica, donde podría hablarse de masa crítica más que de periodo crítico). La explicación es sencilla: desde el principio del desarrollo fonológico, los responsables de este desarrollo son procesos con un nivel alto de automaticidad; los cambios de una articulación a otra, incluso en la pronunciación de las palabras más simples, se suceden en milisegundos; no hay consciencia en ese aprendizaje. Y estos automatismos están siempre asociados a periodos determinados de maduración de los órganos implicados en la ejecución.

Por ello, la experiencia clínica pone de manifiesto, primero, que también el sistema fonológico de estos niños va cambiando siguiendo el curso normal del desarrollo, y, segundo, que las palabras con una organización fonológica incorrecta persistentes más allá de los 5 años tienen un alto riesgo de quedarse "congeladas".

En su versión más ligera, esta congelación se observa cuando a un niño de 5;7 se le pregunta <¿con quién has venido hoy?>, y responde <po la mamá>, y se constata esa simplificación (/p/ por /k/, siguiendo las reglas descritas más arriba) en todas los enunciados en los que aparece <con>; otro niño de 6;2 cuya habla es perfectamente inteligible, dice siempre <tengo te> en lugar de <tengo que> (siguiendo también una regla de simplificación), excepto cuando el infinitivo que sigue empieza por /k/ (<tengo te leer> frente a <tengo que comer>); hace más de un año, esa simplificación estaba presente en muchas palabras que contenían el sonido /k/; pero su sistema fonológico ha ido mejorando, aunque se ha quedado <po> por <con> y <te> por <que> como formas congeladas, debido probablemente a su carácter átono y a su escasa relevancia perceptiva, y, por tanto, a la dificultad de contrastar la forma emitida por el niño con la oída en el entorno. Otro niño de 5;8 siempre dice <cues> por <pues> (y también <descués>). Cuando estas formas se encuentran en niños mayores, a partir de 6;6, su habla da la impresión de mayor alteración: <hiebra> por <hierba>, <alimal> por <animal>, <triánguelu> por <triángulo> (con una "casi inversión" vocálica), <apendre> por <aprender>, etc.

Dada la heterogeneidad, en cuanto a la severidad de esta forma de THA, es conveniente acompañar al juicio diagnóstico de su ubicación en los niveles de gravedad propuestos por Monfort y Monfort (2012) para el trastorno de programación fonológica, de la clasificación de Allen y Rapin (Rapin, 1996), que se puede identificar en casi todo a la fonología retrasada de Dodd:

* Nivel 1: Contraste articulatorio muy marcado entre la producción aislada de palabras y la producción de enunciados; desorganización fonológica en el discurso complejo.

* Nivel 2. Contraste muy marcado entre la producción aislada de sílabas y de palabras plurisílabas; inteligibilidad en el nivel 4 de NTID (bajo); desorganización fonológica en el discurso.

* Nivel 3: Contraste muy marcado entre producción espontánea (muy deficiente) y repetición aislada de sílabas (buena); inteligibilidad muy baja (nivel 2/3 en la NTID).

Escala de inteligibilidad del National Technical Institute for the Deaf (NTID)
1. No habla o apenas habla; el habla que tiene no se comprende.

2. Algunas veces es comprendido por los familiares, aunque sólo palabras y frases aisladas; no es inteligible para extraños.

3. Con dificultad es comprendido por los familiares, pero se capta lo esencial de lo que trasmite; difícilmente inteligible para extraños.

4. Es comprendido por los familiares, con excepción de algunas palabras, y con dificultad por los extraños.

5. Siempre inteligible.

Recuadro 1

2.3. Trastorno desviado consistente

En el habla alterada de estos niños se pueden identificar una o varias reglas fonológicas que se observan en niños más pequeños. Son reglas desviadas del curso normal del desarrollo fonológico, y este carácter de regla hace que no varíen aunque varíe el contexto lingüístico. Estas reglas coexisten normalmente con reglas de simplificación evolutivas, que explicarían más de la tercera parte de los errores. Además, hacia los 5 y 6 años, estos niños muestran notables dificultades para adquirir habilidades de conciencia fonológica. Se puede considerar, entonces, un THA más severo que el anterior, con el que se solapa en buena medida.

No se han constatado en los niños con trastorno desviado consistente dificultades motrices, ni en los órganos de la articulación ni en otras partes del cuerpo. Tampoco se han observado alteraciones en el nivel suprasegmentario del habla (entonación, intensidad).

Por ejemplo, una niña de 3;9, cuya habla es en gran medida ininteligible, asimila a /a/ todas las vocales de la sílaba anterior a otra que contenga /a/; así, <rosa> se convierte en <asa>, <hojas> en <aja>, con algunas excepciones en palabras muy cristalizadas como <una>. La omisión de fricativas al inicio de palabra es otra regla desviada (en general, la omisión de consonantes iniciales es un proceso fonológico no evolutivo). Otra regla desviada observada en algunos niños es que, a partir de 3 sílabas, el niño pronuncia sólo las vocales de la palabra: un niño de 4 años pronuncia bien <tele>, y también dice <sofá>, pero dice <eeiyó> para <televisión> y <eéono> para <teléfono>. No obstante, la eliminación de sonidos conforme la palabra o el enunciado son más largos se podría considerar como una conducta frecuente y "lógica" en niños con THA; es decir, se trataría de una regla poco precisa de simplificación evolutiva.

La importancia de identificar estas reglas de simplificación no evolutivas es evidente: una vez "atrapada" la manera en que el niño sustituye u omite ciertos sonidos en la cadena, el establecimiento de una estrategia de intervención resulta mucho más fácil, probablemente más eficaz y, sobre todo, más eficiente.

2.4. Trastorno inconsistente

Lo característico del trastorno inconsistente es la variación. En todos los niños, incluidos los que muestran un desarrollo típico, se observan variaciones en la pronunciación de muchas palabras o de rasgos fonológicos, como los grupos consonánticos. En general, en el desarrollo típico estas variaciones adoptan la dirección de pasar de errores a formas correctas. Otra fuente de variación que no representaría un trastorno inconsistente es la carga lingüística de la emisión. Ya se ha comentado antes el hecho de que los niños pueden pronunciar bien palabras aisladas, pero las alteran en mayor o menor medida cuando van incluidas en enunciados; en etapas en las que se produce mucho cambio en la organización fonológica porque el desarrollo es más intenso, estas variaciones son más numerosas. En otras palabras, la variabilidad decrece con la edad, y, en todo caso, no supera el 13% en niños de 3 años (McIntosh y Dodd, 2008).

Sin embargo, hay un grupo de niños con THA que, en pruebas de denominación de palabras a partir de imágenes, administradas tres veces en una misma sesión, pronuncian de manera diferente en cada administración de la prueba un número de palabras significativamente superior al de otros niños; según Dodd (1996), cuando estas variaciones se producen en más de 10 denominaciones (>40%, porcentaje significativamente más alto que el 13% señalado antes como típico en el desarrollo del léxico) de una serie de 25 imágenes de las que pueden evocar espontáneamente su nombre, se puede hablar de trastorno inconsistente. Estas variaciones no se pueden explicar mediante las razones esgrimidas en el párrafo anterior. Esta prueba se podría considerar como el marcador de esta forma de THA.

Además, las variaciones de pronunciación de estos niños contienen errores (en los niveles fonémico y silábico) con un alto grado de impredecibilidad, "extraños" a los errores que se encuentran en el desarrollo típico. Una niña de 5;6, sin dislalia, en el mismo cuento dice <temanitos> y <tesanitos> por <enanitos>, y <emepejo> y unos segundos más tarde <espejito>.

Tampoco en estos niños se encuentran, en general, dificultades oromotrices reseñables. Incluso la conciencia fonológica puede estar bien desarrollada en algunos niños con trastorno inconsistente. Parece que el origen psicolingüístico de este trastorno es la dificultad para formar la plantilla fonológica de las palabras. Es decir, en una etapa de procesamiento anterior al establecimiento del programa motor, es deficitaria o incompleta la actividad de seleccionar y secuenciar los fonemas en una plantilla a partir de la que se ensamblarán las piezas fonéticas, que son los sonidos que realmente se van a realizar en la emisión, sometidos ya a todo tipo de restricciones, como el punto de articulación velar de /n/ ante otra consonante velar como /g/, /k/ y /x/, la transformación de /n/ en /m/ ante una bilabial, la posteriorización de /a/ antes de /l/ cuando forman una misma sílaba, etc.

Y es este origen de la inconsistencia lo que explica que este trastorno sea característico de los THA persistentes.

Parece como si estos niños supieran de qué va el suceso, qué significa la palabra que deben pronunciar, pero no pueden acceder a la forma de esa palabra. Esta inhabilidad para acceder a las especificaciones fonológicas de las palabras contribuye a su producción inconsistente y a dificultades evidentes para encontrar la palabra adecuada en sus interacciones (word-finding).

Además, por esta misma razón, su tratamiento es difícil: no se puede contrastar el sonido erróneo empleado con el adecuado, ya que el niño puede utilizar uno y otro para producir la misma palabra, sin que le "suene raro" ninguno de ellos.

En cuanto a los niveles de gravedad del trastorno inconsistente, se pueden adoptar, con las modificaciones que sean necesarias a partir de la valoración del habla, los criterios que Monfort y Monfort (2012) proponen para la dispraxia verbal (ver al final de la sección siguiente). No se debe entender por ello que ambas formas de THA son iguales. Es cierto que uno de los núcleos de la dispraxia verbal es la existencia de un trastorno inconsistente, pero, como se describirá seguidamente, la dispraxia verbal incluye además otras alteraciones que la diferencian de aquél. La razón por la que se pueden utilizar los criterios de severidad señalados es que estos autores han basado esos criterios de gravedad en las conductas estrictamente lingüísticas, sin mencionar las dificultades oromotrices que son características también de la dispraxia.
2.5. Dispraxia verbal
En la clasificación de los THA de Dodd no se incluye la dispraxia verbal (en la literatura inglesa se lo denomina desde hace una década childhood apraxia of speech, CAS, y con menos frecuencia developmental apraxia of speech, DAS, o developmental verbal dyspraxia, DVD). De hecho, esta autora la considera como un trastorno aparte, un multidéficit en el que la motricidad tiene un papel importante. Sin embargo, es evidente que sus manifestaciones fonológicas lo sitúan en la misma taxonomía que los anteriores, con un grado más severo que el trastorno inconsistente. Además, su carácter congénito y primario, y el hecho de que sea la dimensión fonológica la afectada, constituyen el fundamento para que se trate como un THA.

Sin embargo, es un trastorno cuya descripción sigue siendo relativamente imprecisa, y su explicación, controvertida. En las formas de THA antes descritas podemos identificar marcadores que los definan, pero, en cambio, la dispraxia verbal se escapa de límites definitorios. Su prevalencia está entre el 0,05% (población escolar) y el 1,3% (población clínica).1

La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) la define como un trastorno neurológico (pediátrico) del habla y de los sonidos, en el que la precisión y consistencia de los movimientos que subyacen al habla están alteradas en ausencia de déficits neuromusculares. La dispraxia verbal puede ocurrir como resultado de un trastorno neurológico conocido, puede estar asociada a trastornos complejos neuroconductuales con origen conocido o desconocido, o como un trastorno neurogénico idiopático del habla y de los sonidos. La alteración nuclear de la planificación y programación de los parámetros espaciotemporales de las secuencias motoras da como resultado errores en la producción de los sonidos, del habla y de la prosodia.

Sin embargo, ha sido Ozanne (1996) la que ha descrito con más precisión las manifestaciones conductuales de este trastorno. Y, además, lo ha despojado de ese carácter exclusivamente motor tan frecuente en su descripción (incluida la de ASHA), para mostrarnos un trastorno psicolingüístico y de planificación motora. Esta autora, en un cuidadoso estudio, concluye que en los niños con dispraxia verbal confluyen déficits en los tres penúltimos procesos para la producción del mensaje (el último es la ejecución del programa motor, cuya alteración es la disartria). Estos procesos, en orden temporal, y con sus correspondientes manifestaciones en el habla, fácilmente observables, son:

1. La formación de la plantilla fonológica de la palabra que se tiene intención de pronunciar por medio de la selección y secuenciación de los fonemas; este déficit produce inconsistencia en la producción de las palabras, como ya hemos señalado:

a) falta de habilidad para mantener la estructura fonológica y fonotáctica de sílabas y palabras; presencia de fenómenos facilitadores como metátesis, omisión de fonemas; articulación inconsistente;

b) aumento de errores al aumentar la longitud del enunciado: más errores en palabras de más sílabas, y en frases;

c) ajustes fonéticos en el habla: errores en vocales, sonidos distorsionados hasta no parecerse a ninguno de la lengua hablada por el niño; inexistencia de balbuceo en etapa prelingüística.

2. El ensamblaje de las piezas fonéticas, la conversión de las secuencias de fonemas de la plantilla en sonidos, con las modificaciones necesarias para que encajen con los sonidos precedentes y consecuentes (como ya se ha descrito someramente más arriba):

a) diferencia en la ejecución de tareas oromotrices y verbales según sean éstas voluntarias o involuntarias: sonidos y palabras que son producidas espontáneamente resultan, sin embargo, difíciles o imposibles de imitar;

b) producción no fluente del habla y dificultad para la planificación fonológica: movimientos vacilantes, prolongaciones, repeticiones, alteraciones prosódicas.

3. La implementación del programa motor que va a hacer posible la ejecución de esos sonidos encajados ya en una secuencia realizable:

a) ejecución pobre de tareas de diadococinesia verbal: lentitud, inhabilidad para producir secuencias correctas;

b) dificultades en tareas oromotrices;

c) falta de control de la entonación por dificultad en la elección de los parámetros de fuerza, en la coordinación de la presión de los órganos articulatorios; es como si no pudieran coordinar todas las acciones a la vez: presión, fuerza, respiración.

Sin embargo, cuando se pregunta a expertos en THA por la presencia de estos síntomas en niños con dispraxia verbal, la coincidencia no supera el 15%, y la mayor coincidencia se produce en la pronunciación inconsistente (Forrest, 2003). Es decir, debemos tener cuidado en este diagnóstico porque sólo en 15-40% de los niños con dispraxia verbal observaremos la mayoría de estos signos, y, por otra parte, porque estas conductas las podremos constatar en niños no diagnosticados de dispraxia verbal. Además, esta autora encontró que, entre los niños que manifestaban una o ninguna de estas conductas (sin dispraxia verbal) y los que manifestaban 12 o 13 de las 17 que exploró, se daba una disminución progresiva, sin saltos. Por eso, Ozanne insiste en que deben ser conductas de los tres procesos descritos las que deben mostrarse deficitarias en un niños con dispraxia verbal. Esta dificultad para su diagnóstico ha llevado a la humorada de afirmar que la dispraxia verbal es un diagnóstico en busca de población.

Podemos obtener informaciones de los padres para asegurar el diagnóstico. Estos niños muestran en el primer año de vida un balbuceo limitado y retrasado; así, mientras los niños con desarrollo típico empiezan a balbucear entre los 6 y los 7 meses, los informes retrospectivos de los padres de niños con dispraxia verbal ponen ese inicio a los 11 meses. En el balbuceo, hay escasa variedad consonántica. Esta limitación trae como consecuencia la reducción de oportunidades para establecer formas fonéticamente consistentes al final de la etapa del balbuceo, que serán las primeras palabras cuando los adultos les dan significado. Y más adelante, a causa del reducido repertorio léxico, se producirá un significativo retraso en la aparición de enunciados de dos palabras (cerca de los 3 años frente a 1;6 en los niños con desarrollo típico).

Lógicamente, es esperable que estos niños muestren dificultades motrices en otras áreas de actividad, sobre todo cuando la coordinación de movimientos debe ser fina. Se puede encontrar la expresión "síndrome del niño torpe" para referirse a la dispraxia. Sin embargo, la precisión, rapidez, complejidad en su coordinación, de los movimientos del habla son tan enormes en comparación con otros movimientos, que se pueden encontrar a niños con dispraxia verbal, pero sin dispraxia en otras funciones motoras, o, al menos, no tan evidentes.

Finalmente, es importante adoptar los criterios de gravedad propuestos por Monfort y Monfort (2012):

* Nivel 1: velocidad de emisión lenta y una prosodia que parece forzada; inteligibilidad en el nivel 4 de la escala NTID (ver en la sección dedicada a la identificación); distorsión de algunos fonemas pero que se diferencian bien de otros; enunciados simples (no más de 3 o 4 palabras); espontaneidad reducida.

* Nivel 2: reducción de palabras a 1 o 2 sílabas e inteligibilidad baja (niveles 2/3 en la NTID); distorsión de algunos fonemas; mejoría en la repetición aislada de fonemas, pero no en palabras; serias dificultades para formar enunciados.

* Nivel 3: producción verbal limitada a onomatopeyas y palabras reducidas a una sola sílaba; repertorio de menos de 10 fonemas; distorsión de fonemas de aparición temprana (vocales, bilabiales, dentales); clara disociación de la producción voluntaria-automática (segunda en los procesos descritos más arriba); nula mejora en tareas de repetición.
3. Evaluación
El primer objetivo de la intervención en los THA es lograr la máxima inteligibilidad del habla del niño. Otros objetivos, secundarios en algunas de las formas de los THA (dispraxia verbal, trastorno inconsistente) y primarios en otras (trastorno de articulación y, en buena medida, fonología retrasada), son la compleción del repertorio fonético, el contraste y la discriminación perceptiva y productiva entre sonidos, la conciencia fonológica, etc.

Entonces, la evaluación es el método que nos permite llegar a identificar los objetivos concretos y diseñar las estrategias más eficaces para lograrlos. En otras palabras, debemos seleccionar las pruebas y pensar bien la manera en que vamos a analizar el habla del niño que nos solicita la ayuda. No suele ser conveniente, por tanto, tener una extensa batería de pruebas para aplicar a todos los niños, tengan una u otra dificultad de habla. No obstante, es cierto que cada logopeda se familiariza con unas pruebas y es capaz de obtener informaciones valiosas por medio de ellas en niños con distintas dificultades. Pero ello no debe ser excusa para zafarnos de la reflexión y de considerar la evaluación como un método en su verdadero sentido, es decir, como un camino para ir más allá, para conocer aquello que queremos conocer sin almacenar datos de escasa o nula utilidad que simplemente han derivado de las pruebas que hemos administrado.
3.1. Repertorio fonético
La exploración del repertorio fonético es sencilla y es la primera evaluación que el psicólogo o logopeda debe hacer. Se trata simplemente de comprobar si el niño es capaz de pronunciar todos los fonemas de la lengua, tras una observación de la boca, lengua y dientes, para descartar que las dificultades proceden de leves alteraciones anatómicas.

Para ello se le pide que repita las vocales y las consonantes, estas últimas al inicio de sílabas abiertas. La razón de emplear sílabas abiertas, y no sílabas complejas o palabras, es que la pronunciación de estas dos últimas combinaciones exige una más compleja organización fonológica a la que el niño podría aplicar algún proceso de simplificación. Por ejemplo, un niño con fonología retrasada al que se le pide que repita <copa> puede decir <popa> por un proceso de asimilación, lo que nos podría llevar al error de considerar que no sabe articular el sonido /k/.

Tampoco es conveniente utilizar imágenes de objetos o acontecimientos porque el niño tenderá a decir el nombre de lo que ve, con la probable aplicación de procesos de simplificación, o recuperará de su memoria de largo plazo el nombre del objeto con eventuales errores "congelados".

Lo más probable es que todas las formas de THA muestren alguna limitación en el repertorio fonético. Y excepto en el caso de la dispraxia verbal no será necesario un examen de praxias linguales, faciales, labiales y fonatorias.
3.2. Organización y secuenciación fonológicas
La exploración de los segmentos más cortos (sílabas complejas directas e inversas) se puede realizar de la misma manera que los fonemas, por medio de la repetición de dichas sílabas.

Para segmentos más largos que impliquen dos sílabas, es necesario que el logopeda se confeccione una breve lista de palabras en las que aparezcan los grupos consonánticos más frecuentes, los formados por los sonidos /l/, /s/, /n/ y / / seguidos de otras consonantes o grupos de consonantes como /t/, /k/, /d/, /f/, /p/, /m/, /tr/, etc. Se pueden obviar otros grupos consonánticos menos frecuentes (/pt/, /gn/, /dm/, etc.). Se pide al niño que repita estas palabras, o se puede recurrir a imágenes cuyos nombres contengan esos grupos. El Registro Fonológico Inducido (Monfort y Juárez, 1989) o la lista de palabras de Aguilar y Serra (2007) pueden facilitarnos las cosas.

Para identificar procesos estructurales de simplificación es necesario que el niño diga palabras más largas (<dinamita>, <golondrina>, <marinero>, etc.) y enunciados, a partir de los que podremos registrar modificaciones de la estructura incluso en palabras que el niño pronuncia bien cuando van aisladas. Para esta evaluación, el test de Bosch (2004) es una herramienta muy útil, no sólo por el propio test, sino por el protocolo exhaustivo que ofrece para registrar todo tipo de proceso de simplificación. El análisis de los procesos fonológicos se basa en 32 palabras que el niño dice en enunciados a partir de 12 láminas. Y ese es el valor de este test: que permite identificar los procesos de simplificación en contextos lingüísticos naturales, no en palabras aisladas. Es necesario mantener esta característica en niños poco habladores; no podemos llevar a cabo el análisis de esos procesos haciéndoles repetir las palabras que sirven de base para dicho análisis, debemos forzar la producción de enunciados que contengan esas palabras.

En cualquier caso, es imprescindible tomar una muestra del habla del niño en situaciones naturales. Se puede grabar en video la interacción del niño con el propio logopeda, si se ha establecido una relación fluida, o con los padres en la propia consulta. Pero es frecuente que las muestras de habla así tomadas sean limitadas a causa de la inhibición del niño. Entonces, se pide a los padres que graben una serie de interacciones que deben abarcar al menos estos contextos: contar un cuento conocido (con ayuda de los padres en muchas ocasiones, dependiendo de la edad), recontar un cuento o varios cuentos (constituidos por 3 o 4 frases en los niños pequeños), hablar con los papás de algún acontecimiento vivido por todos (visita a la abuela, salida al parque, cumpleaños, etc.) para que los padres puedan preguntar, anticipar, ayudarle. Esta grabación debería contener al menos 50 enunciados del niño de más de una palabra.

El análisis de la grabación nos dará toda la información acerca de los procesos de simplificación, confirmará y probablemente ampliará la información obtenida por medio del test de Bosch.

Probablemente todas las formas de THA, excepto el trastorno de articulación, muestren déficits tras el examen de los procesos fonológicos de simplificación.
3.3. Inteligibilidad
Además, esta muestra de habla nos permitirá obtener un índice importante para medir la inteligibilidad del habla del niño: el porcentaje de consonantes correctas (PCC), creado por Shriberg y Kwiatkowski (1982) y revisado por Campbell, Dollaghan, Janosky y Adelson (2007) a partir de 3 extensos corpus de datos.

Para este cálculo es necesario transcribir fielmente el habla del niño; después se cuentan las consonantes correctamente pronunciadas, considerándose errores las omisiones, sustituciones y las metátesis. Las dislalias no se contabilizan ni como acierto ni como error; el resultado se divide entre el total de consonantes que constituyen esa muestra de habla si estuviera correctamente pronunciada y el cociente resultante se multiplica por 100. Este cálculo se puede hacer sobre 50 palabras o sobre 15 minutos de transcripción. En cualquier caso, es conveniente que en la muestra analizada haya palabras de clase abierta (nombres, adjetivos, verbos, adverbios), pero también palabras de clase cerrada (preposiciones, determinantes, conjunciones) para comprobar el efecto de la emisión de frases sobre palabras no acentuadas.

En Campbell et al. (2007) se encuentra información sobre medias y desviaciones desde niños de 1;6 hasta niños de 14;4, cada 3 meses en la primeras edades. Son datos del inglés, pero pueden ser orientativos hasta que tengamos esa misma información en nuestras lenguas.

Para la valoración del PCC podéis tener en cuenta los siguientes criterios, aplicables a partir de los 4 años, ya que a los 3;7 los niños con desarrollo típico ya alcanzan un PCC de 90 o más, pero siempre en combinación con las medias del estudio de Campbell et al.:

PCC >85

Trastorno leve

PCC 65-85

Trastorno moderado

PCC 50-65

Trastorno moderado-severo

PCC <50

Trastorno severo

Por último, el PCC es un índice que se puede utilizar para comprobar la eficacia de nuestra intervención, lo que exige calcularlo cada determinado tiempo.

Existe otra forma de valorar la inteligibilidad, menos precisa, pero útil para nuestras comunicaciones con los padres y profesores. Es la escala del National Technical Institute for the Deaf (NTID), ya descrita.

La inteligibilidad será normal en los niños con trastorno de articulación, variable en los de fonología retrasada y trastorno desviado consistente, con una ininteligibilidad desde leve hasta severa. Una ininteligibilidad entre moderada y severa será característica de los niños con dispraxia verbal y, probablemente, en los que muestran un trastorno inconsistente.
3.4. Percepción y discriminación fonemáticas
La explicación con más base científica de los THA (exceptuando sólo en parte la dispraxia verbal) procede de la limitación general del procesamiento o de la limitación de alguno de los componentes de ese sistema de procesamiento. El mecanismo cuyo déficit se ha considerado como mejor candidato para esa explicación es la memoria de trabajo. En relación con la limitación general del sistema de procesamiento lingüístico hay abundantes estudios que ponen de manifiesto que este sistema limitado puede dedicar más recursos a una actividad lingüística mermando los dedicados a otra. Por ejemplo, los THA, salvo el trastorno de articulación, se producirían porque la fonología sería la dimensión del lenguaje más vulnerable frente a la importancia de la semántica en la comunicación. " Take care of the sense, and the sounds will take care of themselves", le decía la antipática Duquesa a Alicia (en la País de las Maravillas).

Por eso, las dificultades de discriminación y percepción de los fonemas no suelen ser, de manera general, un objetivo central en la evaluación ni en la intervención de los THA; no están en su origen. Sin embargo, cuando comprobamos que un niño omite o sustituye un sonido sistemáticamente, debemos asegurarnos de que es capaz de contrastarlos y de identificarlos. Por ejemplo, un contraste que puede ofrecer estas dudas es el de /d/-/ / en posición intervocálica, o, con mucha menos frecuencia, el de las oclusivas sordas con sus correspondientes sonoras o el de los sonidos /l/ y /n/ ante /d/ (<falda> frente a <fanda>) y el de los sonidos /l/ y / / tras consonante en la misma sílaba (<prado> frente a <plado>, etc.).

Para ello, una vez identificados los sonidos cuyo contraste queremos explorar, hacemos que dos personajes (muñecos) pronuncien cada uno una palabra o pseudopalabra de estructura sencilla (<codo> frente a <coro>, por ejemplo), y se le pregunta al niño "¿quién ha dicho codo?". Es conveniente repetir la tarea con la otra palabra.

Otra tarea interesante es pedir al niño que nos indique de alguna manera (levantando un dedo, etc.) cuándo nosotros decimos una u otra palabra.

Estas simples tareas nos darán información precisa sobre sus dificultades de discriminación concreta de los sonidos que confunde en su habla. Los test generales de discriminación no son necesarios, incluso nos pueden dar informaciones que nos confundan. Por ejemplo, un niño puede fallar en ítems del test, haciéndonos considerar que tiene dificultades en discriminar esos sonidos, y llevándonos a gastar un tiempo en hacer ejercicios con esos sonidos, cuando, sin embargo, es capaz de emplearlos de manera contrastada en su habla.

En este sentido debe tenerse en cuenta un principio básico que de maneras distintas se ha comprobado en la investigación: hay que evitar las actividades interpuestas en la intervención; es decir, si un niño no discrimina bien la pareja /d/-/ /, deberemos ejercitar esa discriminación, y no hacer ejercicios de discriminación de ruidos (palmadas-risas, etc.) ni de otros sonidos, ya que su influencia en la mejora del habla del niño con THA es nula (Joffe y Pring, 2008). Y eso mismo se aplica a la evaluación: no es necesario ni conveniente evaluar contrastes de sonidos que el niño utiliza en su habla, ni otros sonidos y ruidos que no pertenecen al habla.
3.5. Consistencia
Para el diagnóstico diferencial de los trastornos desviados es necesario utilizar pruebas que explícitamente pongan de manifiesto si un niño hace siempre el mismo error fonológico en una palabra concreta. Para ello, Dodd (1996) propone una lista de 25 palabras de distinta longitud (dinosaur, slippery slide, girl, rain, etc.) representadas en imágenes que el niño debe denominar en tres ocasiones separadas por otra actividad. Cuando el niño no sabe el nombre del objeto representado, se le dan claves semánticas pero no se le dice el nombre.

En español, Cervera e Ygual (2001) publicaron esta prueba adaptada a las características de nuestra lengua junto a las 25 imágenes a denominar. El criterio diagnóstico es el que propuso Dodd: una denominación distinta de 10 o más palabras (40%) en dos o en las tres pruebas justificaría el diagnóstico de trastorno inconsistente.

Es necesario valorar de forma muy rigurosa la pronunciación diferente; pero no se considerarán variaciones computables los intentos ligeramente diferentes en los sonidos vibrantes y fricativos, especialmente. En los primeros, el niño puede hacer esfuerzos para articular /r/ que pueden producir distorsiones; en los segundos, los esfuerzos del niño pueden modificar el sonido, pero es necesario que siga siendo fricativo y que se mantenga el punto de articulación, aunque sea aproximado.

Cervera e Ygual advierten que el 40% no es un criterio psicométrico, y que, por tanto, la valoración subjetiva del examinador es aceptable en los casos cercanos a ese porcentaje; y esta valoración se puede basar, por ejemplo, en el grado de inteligibilidad.

Recuadro 2
3.6. Conciencia fonológica
La lectura y la escritura pueden ser en un magnífico sistema aumentativo del habla. Un niño con fonología retrasada, por ejemplo, puede mejorar la secuenciación de los sonidos en sus producciones verbales si, además de percibirlas auditivamente, ve los sonidos dibujados en una cadena de letras.

Se suele considerar, no obstante, que las habilidades englobadas en la expresión 'conciencia fonológica' estarían muy alejadas de las posibilidades de los niños con THA, especialmente, en los niños con trastorno inconsistente y dispraxia verbal, lo que supondría una dificultad para aproximarlos a la lectura y, por tanto, para mejorar su habla con ayuda de esta habilidad. Sin embargo, hay bastantes evidencias de que la inclusión en el programa de intervención de los niños THA de objetivos relacionados con la conciencia fonológica no es sólo posible sino deseable y eficaz (McNeill, Gillon y Dodd, 2009).

Por todo ello, parece necesario evaluar la conciencia fonológica. Los instrumentos en español que pueden emplearse son los creados por Jiménez y Ortiz (2008), que pueden aplicarse desde los 4 años, y la prueba Conocimiento fonológico, dentro del test CELF-4 (Semel, Wiig y Secord, 2006), aplicable desde los 5 años. El fundamento de estas evaluaciones es ya conocido: manipulación de segmentos del habla (palabras, sílabas y sonidos) en tareas de omisión, sustitución, identificación en distintas posiciones y secuenciación.
4. Intervención 4.1. Trastorno de articulación
La intervención en este trastorno tiene un evidente carácter tecnológico. Es necesario conocer las prácticas que permiten modificar los movimientos de los órganos de la articulación, enseñar a coordinar parámetros de espiración, presión, etc., estimular determinadas sensaciones en un medio isotérmico como el interior de la boca (en el que, además, los contactos son difíciles de notar por producirse entre mucosas húmedas de saliva)... Y este conocimiento se puede adquirir a partir de trabajos escritos de los que los logopedas disponen. Pero más importante que eso es aprender a llevar a la práctica esos conocimientos con niños concretos y distintos. Y esto sólo se logra en compañía de un experto que nos supervise la intervención sobre un niño real.

Estas prácticas son conocidas y están perfectamente descritas desde hace mucho tiempo. La guía más utilizada ha sido, sin duda, la propuesta por Perelló, Ponce y Tresserra (1981), pero hay otras muchas que no varían significativamente en las actividades propuestas.

Establecimiento de sonidos ausentes, sustituidos o distorsionados
Origen en la terapia articulatoria tradicional. Fases:

1. Identificación del sonido estándar.

2. Discriminación de ese sonido respecto del sonido emitido por el niño, a través de su contraste.

3. Logro de su articulación correcta.

4. Estabilización del sonido en forma aislada, después en sílabas, en palabras... en todos los contextos y situaciones de habla.

Cuando el trastorno de articulación afecta a varios sonidos, la selección se hará según este orden: a) proceder según la secuencia evolutiva (tomar como base el estudio de Bosch, 1984); b) sonidos con gran impacto en la interacción social (en castellano, catalán y gallego /s/ aparece prácticamente en todas las emisiones por su función de marcar el plural, y, por tanto, su adquisición tiene un efecto mayor que otros); c) sonidos estimulables, es decir, sonidos que el niño puede repetir de manera aislada; d) sonidos que contrasten mínimamente con otros ya presentes en el repertorio del niño (/p/-/b/, /s/-/∫/, etc.); e) sonidos que provoquen mayor ininteligibilidad (los más frecuentes de una lengua: /s/ en castellano, por ejemplo); f) sonidos erróneos de forma inconsistente, y g) los sonidos erróneos más desviados del desarrollo típico.

Los objetivos c, d, e, f y g son importantes en los trastornos de articulación presentes en otras formas de THA, como el trastorno desviado consistente, inconsistente y dispraxia verbal.

Recuadro 3

Para el establecimiento del sonido, se pueden emplear imágenes que hacen consciente al niño de su error. El tipo de imágenes depende de la edad del niño, lógicamente. Las típicas imágenes de una boca con el gesto correspondiente al sonido que se quiere establecer son comprendidas sólo a partir de cierta edad.

Es conveniente también emplear pequeñas "narraciones" para dar a entender qué se debe hacer: "encerrar el tigre (lengua) en la jaula (boca)". Cuando el logopeda adquiere práctica, estas "narraciones" y las imágenes resultan muy fáciles y ajustadas al niño, al momento, a la actitud, a la motivación.

Una práctica muy extendida es la referida a los ejercicios motores y masajes para fortalecer, dar más tono a los músculos, especialmente la lengua, y aumentar la fuerza del soplo. Sin embargo, esta forma de tratamiento no tiene ningún efecto en la mejora de la articulación, ni en otros trastornos fonológicos. Es evidente que los niños sin trastornos de articulación consiguen producir todos los sonidos con una fuerza de soplo y un tono muscular similares a los de cualquier niño sano con trastorno de articulación. Es decir, no es eficaz usar tiempo llevando a cabo actividades y ejercicios interpuestos. Esta falta de relación entre los tratamientos oromotrices que no van dirigidos a los movimientos concretos del habla y la mejora de la articulación y de la secuenciación fonológica ha sido comprobada en multitud de trabajos (Bowen, 2009; McCauley y Fey, 2006; Ruscello, 2008, entre otros).

Finalmente, es conveniente la utilización de refuerzos (una ficha por cada vez que se use el sonido recién establecido, para intercambiar después las fichas acumuladas por algún objeto o actividad agradable). Estos refuerzos dependerán también de la facilidad de generalización, de las características del niño, etc.

Tras el aprendizaje del sonido alterado es necesario dedicar un tiempo y unas actividades diferentes a su generalización en diversos contextos lingüísticos e interactivos. Algunos sonidos son fáciles de generalizar, por ejemplo /r/: es un sonido muy diferente de todos los demás desde el punto de vista perceptivo, las sensaciones propioceptivas del niño al producirlo son claramente distintas y muy notables (la vibración repetida es una sensación no experimentada antes con ningún otro sonido), etc. Pero hay otros con sensaciones propioceptivas muy cercanas a la producción de otros sonidos. Por ejemplo, es difícil tomar consciencia de la distinción /d/-/ / por medio de la percepción auditiva, de las sensaciones en la boca y de los movimientos de la lengua. Otros pares están a medio camino de esa dificultad (/θ/-/s/, dependiendo de las características del habla del entorno, o /s/-/c/-/∫/).

Para la generalización de estos sonidos es útil la estrategia de los pares mínimos. El logopeda o el adulto puede provocar el error comunicativo respondiendo a lo que el niño realmente dice, y ello provoca una autocorrección del niño ("¿Que te has comido una pela? ¿qué es una pela?... ¡Ah! ¡una pera!"). Tras la autocorrección, el logopeda o los padres deben emitir unos 2 o 3 enunciados que incluyan la palabra con el sonido correcto (estimulación focalizada).

En castellano resulta difícil encontrar palabras que se diferencien sólo en un sonido y que cumplan la misma función semántica y gramatical: que sean los dos nombres de alimentos y que puedan actuar de objeto directo de un mismo verbo, por ejemplo, para poder hacer una oración en la que realmente se perciba que la homofonía impide la comunicación. Pero se consigue el mismo efecto empleando pseudopalabras ("¿Había muchas modas en el campo? ¿cómo son las modas? ¿pequeñas y se comen?... ¡moras! ¡qué buenas son las moras!". Para un niño de 4 o 5 años la palabra <moda> es una pseudopalabra).

Pares mínimos
Un par mínimo es un conjunto de palabras que difieren en un solo sonido, de modo que esa diferencia es suficiente para cambiar de significado. Dicha diferencia normalmente se refiere sólo a un rasgo fonético (en <besa>, <pesa>, <mesa> los tres sonidos iniciales comparten el punto de articulación, los dos primeros comparten, además, su carácter oral (frente al nasal de /m/) y el hecho de que sean oclusivos, y el primero y el tercero comparten la sonoridad (frente a la ausencia de sonoridad de /p/), y se diferencian en la presencia de sonoridad, /p/-/b/ y /p-m/ y en la nasalidad /m-b/ y /m-p/). También se considera un par mínimo la pareja de palabras que se diferencian por la presencia o ausencia de un sonido (<blanco-banco>).

Precisamente se consideraba la homofonía resultante de dos palabras con significados diferentes el fundamento para que el niño cambiara e introdujera una distinción entre esas dos palabras. Decir <todo> para referirse a <todo> y a <toro> es confuso para un niño, y esa homofonía empujaba a una reestructuración de ambas secuencias de sonidos.

Sin embargo, también debe tenerse en cuenta el fundamento pragmático de la eficacia de esta estrategia: el hablante se ajusta a las necesidades del oyente ayudándole a resolver las incertidumbres y fallos de comunicación que pueden seguirse de su participación en la interacción. Son los adultos los que, en sus interacciones con los niños, se convierten en eficaces reparadores de estas rupturas. Pero no debe desdeñarse la tendencia del niño con THA a seguir este principio pragmático.

La población en la que se ha mostrado más eficaz es la constituida por niños con fonología retrasada de nivel leve o moderado (niveles de severidad 1 y 2). La fonología retrasada de moderada a grave exige tantos cambios en el sistema fonológico del niño que resultan improductivos los contrastes de un solo sonido en parejas o tríos de palabras.

También se ha mostrado eficaz esta estrategia en niños con hipoacusia, en niños con trastornos de la articulación con sustituciones persistentes (como las descritas en esta sección) e incluso en disglosias por insuficiencia velopalatina.

Recuadro 4

Esta estrategia tiene una sólida base empírica, repetidamente puesta a prueba con buenos resultados. El THA al que va dirigida es primariamente la fonología retrasada; sería la estrategia adecuada para lograr mayores niveles de inteligibilidad. Pero se ajusta perfectamente para la superación de los trastornos de articulación descritos. Y, además, es muy fácil encontrar materiales gráficos y sonoros en la red para poder llevarla a cabo y para implicar de una manera divertida a los padres.
4.2. Fonología retrasada de leve a moderada
El objetivo fundamental de la intervención en la fonología retrasada es conseguir una inteligibilidad total del habla del niño. Para ello, es necesario identificar todos los procesos de simplificación presentes en el habla del niño así como los contextos en los que se producen. Es conveniente recordar que una palabra bien pronunciada de manera aislada puede presentar omisiones y sustituciones de sonidos cuando forma parte de una frase.

Se puede considerar la edad de 5;6 como el límite temporal a partir del cual el impacto de los trastornos fonológicos que persisten después de esa edad sobre aprendizajes posteriores es significativo e inevitable. Se hace referencia especialmente al aprendizaje del lenguaje escrito. Incluso en niños en los que se ha logrado superar la simplificación fonológica bastante antes de esa edad se constatan frecuentemente dificultades en esos aprendizajes que suponen codificar y descodificar (escribir y leer) el código hablado.

Una vez identificados los procesos de simplificación, se seleccionan aquéllos que van a ser objeto de intervención en primer lugar. Los criterios para establecer el orden deben estar fundados en la secuencia típica de desarrollo, ya que se trata de procesos de simplificación evolutiva. Por ejemplo, la superación de asimilaciones y sustituciones que afecten a los sonidos oclusivos será uno de los primeros objetivos. Se pueden también adoptar criterios relacionados con el impacto que se puede conseguir en el habla del niño. Por ejemplo, lograr que el niño utilice /s/ al final de sílaba aumenta significativamente la inteligibilidad. En cualquier caso, deben establecerse los objetivos con claridad, evitando la intervención incidental como eje de la acción logopédica.

En el siguiente recuadro mostramos un ejemplo de objetivos y estrategias en un niño concreto a partir del modelo tomado de McCauley y Fey (2006). Como ya se ha señalado el objetivo primero es la inteligibilidad, que se pretende aumentar a partir de la mejora de la secuenciación de los sonidos primero en palabras y después en enunciados, y del estímulo de la fluidez entre sonidos agilizando el paso de una articulación a otra. En la primera parte de la intervención se han establecido tres objetivos concretos: la producción de /n/ y /s/ al final de sílaba y la superación de la asimilación de /k/ en /t/ (<tama> por <cama>, por ejemplo).

Modelo de intervención
Ejemplo de primeras etapas de intervención en un caso de fonología retrasada en un niño de 4;6.

Tomado de McCauley y Fey, 2006

Recuadro 5

Los procedimientos que se van a emplear son: pares mínimo e imitación (logopeda), y estimulación focalizada (padres), con una estrategia horizontal (no se consideran unas formas precursoras de otras) y cíclica (se interviene en una forma durante una semana, después se pasa a otra en la siguiente semana, para volver a la primera en la siguiente, etc., hasta que se consigan fijar en el habla del niño), en dos sesiones semanales de logopedia de 30-40 minutos.

Estimulación focalizada
En la estimulación focalizada se somete al niño a una exposición concentrada a una determinada forma (una palabra, un morfema, un sonido dentro de una palabra con significado, un uso concreto: pedir, describir, etc.) en contextos naturales de comunicación. Se trata de un "bombardeo" de la forma objeto de intervención, sin que la interacción pierda su carácter natural.

Puede reducirse simplemente a esa exposición, o puede ésta ser seguida de un arreglo del contexto para darle oportunidades al niño de producir la forma objetivo. Incluso se puede estimular al niño para que produzca la forma objetivo por medio de preguntas abiertas o comentarios.

En ocasiones la estimulación focalizada adopta el carácter de una reformulación (repetir exactamente el enunciado o la palabra del niño incorporando la corrección de la forma objetivo, con cierto énfasis prosódico).

La estimulación focalizada ha mostrado su eficacia en el inicio tardío, en la fonología retrasada y en la discapacidad intelectual.

Recuadro 6

Los pares mínimos, en este caso concreto, incluyen actividades perceptivas, identificando la palabra con uno u otro sonido en imágenes (<capa> / <tapa>) o por medio de gestos cuando no se pueda representar una de las palabras (<Titina> / Cristina>, teniendo en cuenta que sería <Quitina> el objetivo, ya que los grupos consonánticos se dejarán para más adelante). En general estas actividades durarán poco tiempo, pero es necesario llevarlas a cabo para asegurar que la discriminación de ambos sonidos está lograda. Después se pasará a la producción de esas parejas o tríos de palabras (o pseudopalabras), que es el objetivo nuclear de esta estrategia en niños con fonología retrasada (frente a niños con hipoacusia con o sin prótesis auditivas, en los que la discriminación perceptiva tiene una importancia mayor).

El uso de pseudopalabras es rechazado desde perspectivas teóricas e ideológicas que excluyen de la acción logopédica cualquier actividad supuestamente desligada del currículo, de la interacción real y actual, que rechazan en primera instancia la logopedia individual, etc. Sin embargo, se ha comprobado la utilidad de esta estrategia en la práctica logopédica diaria y en investigaciones rigurosas, en las que se comprueba que es más eficaz y eficiente que el empleo de palabras reales para la generalización de las transiciones fonemáticas aprendidas y de los procesos de simplificación eliminados (Gierut, Morrisette y Ziemer, 2010). Esto, por otro lado, no es extraño: en primer lugar, toda palabra nueva es una pseudopalabra para el niño (cuando se emplean pseudopalabras en la intervención, se les da un significado en forma de dibujos irreales, etc.); en segundo lugar, la introducción de una nueva palabra provoca cierto nivel de competición dentro del sistema léxico, de tal manera que la pronunciación de cada palabra se ajusta (mejora) a la nueva situación; sería algo parecido a lo que ocurre en las primeras etapas de adquisición del vocabulario: cada nueva palabra obliga a reorganizar el léxico, es decir, a diferenciarse en la pronunciación, además de delimitar los campos semánticos.

Las actividades que servirán de marco de la práctica de los procedimientos señalados serán el entrenamiento directo y el juego (logopeda) y el formato de lectura de libros y el juego (padres). La evidencia empírica pone de manifiesto la mayor eficacia del entrenamiento directo (actividades de pares mínimos organizadas y dirigidas por el logopeda, que incluyen correcciones explícitas como "he oído que decías 'topa', no 'copa'") respecto de otras formas sin estas correcciones.

Sin embargo, debemos tener en cuenta que en la mayor parte de los niños con adquisición tardía de la fonología, el problema fundamental se da en el discurso, en las unidades oracionales y supraoracionales, no en las palabras aisladas. Así pues, las actividades con estrategias como los pares mínimos no lograrán la desaparición de todos los procesos de simplificación fonológica en la conversación, en la narración y en las demás formas de comunicación lingüística. La razón de esta dificultad es que un enunciado, desde un punto de vista exclusivamente fonológico, no es una sucesión de palabras delimitadas por pausas, sino que es una cadena mucho más larga que una palabra en la que se producen los esperables fenómenos de coarticulación (modificaciones de los sonidos en función de los que estén inmediatamente antes y después, aunque pertenezcan a distintas palabras), y que, por tanto, van a aumentar las posibilidades de que se produzcan simplificaciones junto al menor control por parte del niño de esa acumulación de sonidos encadenados.

Por tanto, será necesario que se programen estrategias para ayudar al niño con THA a superar esos procesos en los que realmente se habla: frases y actividad discursiva en general. La participación de los padres es, en esta parte de la intervención, esencial. La reformulación, las rupturas comunicativas controladas y el propio juego humorístico de comparar dos frases, la correcta y la que contiene un sonido incorrecto, son actividades que de forma incidental o ad hoc pueden ser eficaces. Deberemos cuidar de no aumentar las demandas cognitivas llevando a cabo estas actividades en situaciones de aprendizaje de otros contenidos. Por ejemplo, estas estrategias no deben ser empleadas cuando el niño está aprendiendo a hacer los números, sino que tendremos que lograr que la mayor parte de los recursos atencionales y de memoria del niño estén dedicados a la mejora de su habla (ver actividades para el trabajo con los padres en Bowen y Cupples, 2004, en McCauley y Fey, 2006, y en Williams et al., 2010).
4.3. Fonología retrasada entre moderada y grave y trastorno desviado consistente
Cuando los niños muestran este nivel de retraso en la adquisición fonológica, es muy frecuente encontrar que se asocia a trastornos del lenguaje, en especial la otra dimensión formal, la morfosintaxis, y también se ha constatado el mayor riesgo de experimentar más adelante trastornos en el aprendizaje del lenguaje escrito. Por ello, será necesario acompañar la intervención que se propone con actividades de conciencia fonológica.

En estos casos la estrategia de pares mínimos no es eficaz. Compárense, por ejemplo, estos tres enunciados:

1) "e cocolido tene mucho liente pelo no tene oleja" (4;9; sólo falta en el repertorio fonético de este niño el sonido / /, que es sustituido por /l/);

2) "y toro titado hateto té ?aíta, e Titina e popotera" (y sólo (he) pintado haciendo tres rayitas, en Cristina la logopeda) (4;6; al repertorio fonético de este niño sólo le falta el sonido /x/ que es sustituido por /k/);

3) "e yiya manaza e yiya ete yeno e pepito pipe mala" (parte del cuento de Blancanieves; se distinguen algunas palabras: 'manaza' por 'manzana', 'pipe' por 'príncipe', 'pepito' por 'besito') (5;8; al repertorio fonético de esta niña sólo le faltan /s/ y /t∫/ que son sustituidas por /θ/).

En el enunciado del primer niño se constatan una serie de sustituciones y omisiones constantes: simplificación de diptongos, que parece estar congelada en palabras de temprana aparición ('tene' frente a 'liente'), ausencia de /l/ al final de sílaba (en el enunciado transcrito sólo aparece una vez, "e" por "el", pero es una característica del habla de este niño), asimilaciones y metátesis en palabras largas ('cocolido', 'pitotótamo'). La utilización de pares mínimos en este niño ha resultado eficaz, porque cada palabra simplificada tiene sólo una palabra estándar que contraste con ella. Los procesos fonológicos congelados se pueden contrastar también con una sola forma estándar.

Sin embargo, en el segundo enunciado varios sonidos (/θ/, /d/, /k/, /s/, y con frecuencia /p/, por asimilación) son sustituidos por /t/, es decir, si este niño dice <rota>, podría referirse a <roza, roca, rosa, rota>, lo que hace casi inservible la estrategia de pares mínimos, ya que se tendrían que diseñar actividades para distinguir cada sonido de todos los demás.

En el tercero, sería prácticamente imposible la utilización de pares mínimos a causa de la ausencia de la mínima inteligibilidad, que impide identificar reglas que permitan encontrar palabras o construir secuencias contrastadas en función de un solo sonido.

En estos casos de fonología retrasada entre moderada y grave, se ha propuesto una variación de los pares mínimos: las oposiciones múltiples. Se trata de que el logopeda sepa identificar la regla que subyace a las sustituciones que se observan en el habla del niño. Para ello, es esencial disponer de una grabación suficientemente extensa como para encontrar muchas de esas sustituciones. Una vez identificada esa regla, se entrena al niño a contrastar los sonidos que son sustituidos por uno.

La intervención es más difícil, pero si se logran identificar las reglas de simplificación, los efectos de esa intervención se extienden fácilmente al sistema fonológico, y esto es especialmente importante en el trastorno desviado consistente. No obstante, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que algunas formas, las más frecuentes en el vocabulario usual del niño, se queden congeladas.

Entonces, en el caso del segundo enunciado se puede identificar la regla de que cuatro sonidos, /θ/, /d/, /k/ y /s/, a los que se puede añadir el grupo /tr/, son sustituidos por /t/ prácticamente en todas las ocasiones. No se trata de varios procesos de simplificación evolutiva, es una regla fonológica. Entonces, se trata de oponer varias palabras objetivo a la vez. Probablemente será necesario construir pseudopalabras (que pueden ser nombres de cosas o personajes imaginarios) para tener un conjunto de oposiciones múltiples, acompañadas primero de otra consonante fácilmente contrastable por ser de temprana aparición, por ejemplo /p/: <sopa, dopa, copa, zopa, tropa, topa>. Las fases de la intervención son similares, según la explicación que ofrece Willams (2009), a las utilizadas con los pares mínimos y en la intervención de los trastornos de articulación:

1) Familiarización + producción. Imitación como procedimiento. El niño repite las palabras y "negocia" con el logopeda el significado de las pseudopalabras para crear un contexto significativo del que se pueda hablar. Se contrasta cada palabra con las otras (en el caso que nos sirve de ejemplo serían 30 parejas: <dopa-topa>, <sopa-topa>, <copa-topa>, <zopa-topa>, <tropa-topa> y así sucesivamente). La familiarización consistiría en hacer los contrastes despacio para que el niño perciba bien cómo se diferencian los sonidos. Es evidente que la edad determina el tipo y la extensión de esa explicación.

2) Contraste + juego en contexto natural. La primera parte de esta fase tiene la imitación como procedimiento y es individual. Se trata de que el niño practique todos los contrastes, uno a uno, por imitación, y después otra vez, modificando el orden de presentación. Si consigue un 70% de aciertos se pasa a la sesión de 5 minutos de juego (se puede utilizar un sistema de economía de fichas, pegatinas, etc., para hacerlo consciente de sus éxitos). El juego podría ser el veo-veo, teniendo todas las palabras representadas gráficamente o recortadas en cartulina se empieza, para provocar que el niño diga la palabra del dibujo solicitado; en este juego de veo-veo la clave deberá ser un color, una forma, etc., sólo en algunos casos de niños mayores la clave será el sonido por el que empieza la palabra. Logopeda y niño se turnan. Es evidente que en este tiempo no se logran todos los contrastes, pero el logopeda se puede centrar en la palabra con el sonido más difícil. En la parte del juego se debería lograr un 90% de aciertos en dos juegos consecutivos.

3) Contrastes dentro de un contexto comunicativo. Interacción espontánea que siga las reglas de un juego. Juegos como el memory o pedir a otro las tarjetas representando una de las imágenes con las que se han trabajado, pueden ser útiles en esta fase. Se debe superar el 90% de aciertos para finalizar la intervención sobre los contrastes que han sido el objetivo. En esta fase se hará un análisis de la conversación del niño, y si no llega a un 50% de producciones correctas de los contrastes objetivo, se pasa a la fase 4.

4) Reformulaciones conversacionales. En escenarios conversacionales (ir a una tienda, ir al parque, etc.) se reformulan con estimulación focalizada las palabras que contengan el contraste objeto de la intervención.

Otra estrategia útil para los niños con fonología retrasada entre moderada y severa es el de oposiciones máximas, basado en las propuestas de Gierut (2007), que podría ser definido como abordajes logopédicos basados en la complejidad (Williams et al., 2010).

Oposiciones máximas
La estrategia de oposiciones máximas (Gierut, 2007) no se basa en la homonimia, como los pares mínimos, sino en el contraste de sonidos que compartan el mínimo número de rasgos posible. Por ejemplo, /m/ y /b/ comparten el punto de articulación (bilabiales), la sonoridad, y se diferencian en que uno es nasal y el otro es oral; /p/ y /b/ se diferencian sólo en que uno es sordo y el otro sonoro; en cambio, /θ/ y /b/ no comparten nada: /θ/ es fricativo, sordo y dental, mientras que /b/ es oclusivo, sonoro y bilabial. Entonces, los contrastes máximos (/b-θ/) serán más fáciles de aprender que los contrastes mínimos, y, por tanto, facilitan la transición fonemática (pasar de una a otra articulación).

Gierut tiene en cuenta tres características de los sonidos para decidir en qué orden deben ser intervenidos: el repertorio fonético productivo que, según esta autora, es continuo, desde los sonidos más seguros a los inexistentes; la sonoridad,que ella valora de 0 (máxima sonoridad) a 7 (mínima sonoridad) y que se rige por un principio de la secuencia de sonoridad, y la estimulabilidad: un sonido es estimulable si es producido de manera aislada o en sílabas CV, CVC y VC un 20% de las ocasiones tras una clave visual o auditiva.

En resumen, esta intervención contrastaría una consonante ya producida con seguridad por el niño con otra ausente o cuya producción es persistentemente errónea, no estimulable, de aparición tardía en el desarrollo fonológico y con ninguno o muy pocos rasgos compartidos. Para los grupos consonánticos, esta estrategia propone empezar por los grupos de menor diferencia de sonoridad (en /fl/, por ejemplo, hay menos diferencia de sonoridad entre /f/ y /l/ que la que hay entre /p/ y /l/ en /pl/).

El fundamento es que lo complejo implica lo más sencillo, ganando con ello esfuerzo y tiempo. Es decir, si se interviene en sonidos no estimulables, ausentes, etc., su adquisición provocará la aparición de otros sonidos menos "alejados" del repertorio fonético del niño. Así, las oclusivas sonoras implican las oclusivas sordas, las líquidas implican las nasales, etc. En la misma línea, los grupos consonánticos con poca diferencia de sonoridad implican los de más diferencia. Entonces, no es necesario intervenir en los grupos con más diferencia de sonoridad, ya que interviniendo en los primeros, los segundos aparecerán en el repertorio del niño.

Esta estrategia ha sido replicada (Rvachew y Bernhardt, 2010) en intervenciones reales y los resultados no parecen confirmar las reglas de implicación de Gierut; parece, al contrario, que los niños aprenden más fácilmente los sonidos que comparten más rasgos fonéticos; es decir, que es mejor ir de lo simple a lo complejo, lógicamente.

Recuadro 7

En la intervención con oposiciones máximas es mucho más importante en qué sonidos se interviene que cómo se hace. La selección de los objetivos teniendo en cuenta las tres características señaladas (repertorio productivo, sonoridad, sobre todo para los grupos consonánticos, y estimulabilidad) es el núcleo de esta forma de intervenir en los THA. Se hace en las dos fases tradicionales:

1) Imitación. El niño repite al principio cada palabra dicha por el logopeda, que reformula las producciones erróneas del niño. Esta fase sigue hasta que se alcanza un 75% de repeticiones correctas, en dos sesiones consecutivas.

2) En esta fase se estimula al niño a producir esas palabras sin el modelo del logopeda, hasta que alcanza un 90% de palabras correctas en tres sesiones consecutivas.

Como ya se ha señalado al principio, la posibilidad de que los niños con THA (concretamente los que muestran una fonología retrasada entre moderada y severa, un trastorno desviado consistente, un trastorno inconsistente y dispraxia verbal) experimenten dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito es muy elevada. Y, por tanto, es necesario añadir al programa de intervención del THA actividades de conciencia fonológica. Se ha comprobado que estas actividades ayudan a aumentar el PCC, además de mejorar las habilidades metafonológicas prelectoras (Adams, Nightingale, Hesketh y Hall, 2000), aunque también la propia intervención en los THA mejora dichas habilidades. También es cierto que mayores conocimientos fonológicos aumentan el efecto de la intervención metafonológica en la inteligibilidad del niño con THA. En cualquier caso, unas habilidades metafonológicas bajas son un factor de severidad del THA.

Las actividades para la intervención en conciencia fonológica son conocidas: construir palabras a partir de sílabas dichas de forma separada o a partir de sonidos, identificar rimas, identificar el primer sonido, etc. Otra vez en Jiménez y Ortiz (2008) se pueden encontrar muchas sugerencias para esta intervención.

En la descripción de la intervención en fonología retrasada leve se ha señalado la conveniencia de emplear procedimientos cíclicos (dos objetivos cada semana, que se abandonan a la semana siguiente para tomar otros, y que serán retomados en la tercera semana, hasta que se logren establecer las formas objetivo). Sin embargo, en la intervención de la fonología retrasada moderada y severa y del trastorno consistente, es conveniente que estos ciclos sean más largos, de 10 a 15 semanas, en los que se tendrán en cuenta varios objetivos pertenecientes al mismo patrón fonológico (ver Prezas y Hodson, en Williams et al., 2010).

Por ejemplo, si se trata del objetivo de complejizar la sílaba, en las sesiones que constituyen el primer ciclo se empieza con el establecimiento de la estructura CV en secuencias de 3 sílabas (si ya ha logrado producir secuencias CV-CV), después se introduce la sílaba CVV en palabras bisílabas y en trisílabas, después CVC, CCV, etc. Pero debe permanecer el carácter cíclico de la intervención. Es decir, no se trata de que hasta que no se consiga producir las primeras estructuras silábicas en todos los contextos no se pase a la siguiente; el ciclo lo marca el tiempo dedicado a cada objetivo. En la mayor parte de los casos, es necesario retomar en los ciclos siguientes cada objetivo hasta que se constata su uso en interacciones conversacionales.

El propósito de esta intervención en ciclos largos no es el establecimiento de un patrón motor del habla, sino fijar sus imágenes quinestésicas. Así, se trabaja fundamentalmente desde la percepción repetida de esas imágenes quinestésicas, no tanto desde la intervención motora explícita. Por ello, el empleo de amplificadores del sonido es una ayuda esencial, ya que permitirá a estos niños identificar con más claridad esas imágenes.

La colaboración de los padres es también esencial: además de las estrategias de reformulación y estimulación focalizada incidentales, deben dedicar cada día un tiempo determinado a reproducir las formas de intervenir aprendidas con el logopeda.

Finalmente, debemos recordar lo dicho respecto de cómo generalizar los logros en la actividad discursiva, en el habla que el niño utiliza para interactuar con los demás.

Es conveniente plasmar la acción logopédica que se pretenda llevar a cabo en un modelo como el mostrado en el recuadro 5.

Para una explicación más pormenorizada de estas estrategias (y de otras más), y para una fundamentación teórica y experimental de los procedimientos de intervención en THA, se recomienda los libros de Pascoe, Stackhouse y Wells (2006), Bowen (2009) y Williams et al., (2010).

Reflexiones sobre la intervención en niños con adquisición tardía de la fonología

En las exploraciones realizadas sobre los métodos de intervención a los que recurren los logopedas, se pone de manifiesto, al menos en España, una notable falta de conocimiento respecto a las estrategias cuya eficacia ha sido comprobada de manera científica. Y la adhesión a uno u otro método parece producirse sin el respaldo de los trabajos experimentales que los ponen a prueba. Por ejemplo, en la encuesta llevada a cabo en España por Carballo, Mendoza, Fresneda y Muñoz (2008), el 98,6% de los logopedas encuestados recurren sobre todo a su propia experiencia; el 62,2%, a las opiniones de los compañeros, y sólo el 43,8% recurren a revistas científicas especializadas. Aunque no hay estudios sobre las preferencias respecto a diversos métodos de intervención, se puede inferir el desconocimiento de muchos de ellos es la tónica general.

En este sentido es muy típico oír a los logopedas cuando se habla sobre métodos de intervención algo así como: "sí, esa es la teoría, pero la práctica...", y terminan apostillando "a mí me va bien esto que hago, lo otro es teoría", lo que suele significar la implementación de protocolos de evaluación y métodos de intervención sin respaldo científico, incluso sin la comprobación de su eficacia por parte del propio logopeda, y que no han experimentado modificaciones durante décadas.

En Gran Bretaña, en cambio, parece que los logopedas poseen conocimientos sobre estrategias diferentes (pares mínimos, contrastes máximos, oposiciones múltiples, proyecto Nuffield para la dispraxia, intervención en ciclos, etc.). Sin embargo, la mayor parte de ellos opta por una combinación de pares mínimos, conciencia fonológica y discriminación auditiva (Joffe y Pring, 2008), dejando de lado otros muchos métodos, aunque es evidente que esos métodos no son útiles en según qué formas de THA. En otras palabras, la investigación acerca de la eficacia de los métodos y la práctica clínica parecen darse la espalda.

Entonces, ¿es eficaz la intervención llevada a cabo por los logopedas, aunque no recurran a una distinción y asignación precisas de los métodos en función de la forma de THA? Lancaster, Keusch, Levin, Pring y Martin (2010) tratan de responder a esta pregunta en un estudio con niños con trastornos de habla, desde 3;4 a 5;10. Se trataba de reproducir la forma de intervención llevada a cabo por la mayoría de los logopedas; el método era una combinación de discriminación auditiva, conciencia fonológica y tareas de producción, con o sin participación de los padres.

Los resultados son positivos, especialmente en las condiciones en las que la intervención era llevada a cabo por el logopeda directamente, los padres aprendían de la acción del logopeda, y practicaban lo aprendido en casa.

Sin embargo, esto no significa que esos niños recibieran la mejor intervención posible, ni tampoco que sirvan para todas las formas del THA. De hecho, los trastornos de esos niños no abarcaban todo el espectro de los THA. Lo que es preocupante es que los logopedas no incorporen los hallazgos que ofrece la investigación en su práctica logopédica, y también es preocupante que los investigadores lleven a cabo sus pesquisas sólo sobre procedimientos aislados, cuando la realidad es que casi ningún tratamiento logopédico puede ser implementado sólo con una estrategia. No parece lógico, por ejemplo, investigar la intervención de los padres separada de la del logopeda para comprobar la eficacia de una independientemente de la otra, como si se invitara a elegir una u otra.
4.4. Trastorno inconsistente
Como ya se ha señalado en la descripción de este trastorno, la representación fonológica de las palabras en los niños con trastorno inconsistente puede estar bien, no existen dificultades oromotrices, incluso la planificación fonética parece bien realizada. El déficit está en la construcción de la plantilla fonológica, que debe servir de base para la planificación de los sonidos en forma ya de secuencia para ser ejecutados por los órganos de la articulación.

Entonces, el objetivo de la intervención en el trastorno inconsistente no son los errores en patrones superficiales de articulación (procesos de simplificación), sino la construcción consistente (opuesta a correcta) de un plan fonológico: montar, reunir una secuencia específica de fonemas para una palabra concreta que pueda ser usada en diferentes contextos lingüísticos. Ese objetivo se consigue proveyendo al niño de información específica detallada sobre un número limitado de palabras, y entrenando la utilización de esta información con una práctica sistemática.

Así pues, para la intervención en este trastorno no sirven las estrategias de pares mínimos, oposiciones múltiples o contrastes máximos; tampoco resultan eficaces la enseñanza explícita y de carácter motor de la articulación de fonemas concretos.

McIntosh y Dodd (2008; ver también en Williams et al., 2010) proponen para este trastorno una intervención que consiste en la adquisición de un vocabulario básico. Estaría constituida por las siguientes actividades y fases:

1) Se pide a los padres que proporcionen un mínimo de entre 50 y 70 palabras que sean de uso común en la vida del niño: nombres de familiares, juguetes, amigos, profesores, palabras para saludar, 'por favor', 'gracias', etc.

2) Se plantea el objetivo de pronunciar las palabras de la misma manera en cualquier situación en que se emplee. Para ello se planifican dos sesiones semanales para la intervención logopédica, a las que deben asistir los padres, ya que el feedback de la producción de esas palabras en casa es imprescindible.

3) En la primera sesión de cada semana se trabaja para lograr la mejor pronunciación de algunas de las palabras seleccionadas por los padres. Para ello, se divide la palabra en sílabas de modo que al niño le resulte más fácil su articulación, ayudándose, por ejemplo, de puntos en una fila con tantas casillas como sílabas tenga la palabra, o incluso sonido a sonido. El logopeda no debe olvidar articular la palabra completa de vez en cuando para que el niño tenga claro cuál es el objetivo, para que no se "pierda" entre las sílabas sin significado. Con frecuencia será necesaria la utilización de gestos de apoyo al fonema cuando se trate de lograr una articulación más precisa (un buen repertorio de estos gestos lo encontraremos en Monfort y Juárez (1993), pero también en la red podemos ver vídeos y registros de este tipo de gestos sólo introduciendo la expresión "gestos de apoyo al habla" en el buscador).

4) En la segunda sesión se trata de que el niño produzca de manera masiva las palabras aprendidas en la primera sesión: 20 veces cada palabra como mínimo. El niño deberá tener un control visible de sus logros; por ejemplo, se puede ir marcando cada palabra escrita o cada imagen de la palabra con una señal cada vez que la dice bien. Se admiten, por supuesto, aproximaciones articulatorias perfectamente identificables a las palabras; pero es imprescindible que se logre una consistencia completa.

5) Una última fase será la dedicada a introducir esas palabras en enunciados con diversas funciones: pedir, describir, narrar, etc.

Es necesario volver a recordar que la lectura y la escritura representan una de las más eficaces ayudas a la articulación. Con ellas la pronunciación de las palabras está dirigida por la palabra oída y su representación gráfica, sobre la que se puede volver una y otra vez y que puede ser deletreada y silabeada. Por tanto, debe enseñarse al niño con trastorno inconsistente a leer y escribir cuanto antes e iniciar con ello una sexta fase en la intervención.

Se ha comprobado que este tipo de intervención, aunque se centre en un número limitado de palabras, tiene efectos sobre otras palabras no entrenadas.

se ha constatado que, además del aumento en la consistencia de la producción de las palabras, la mayor parte de estos niños va mostrando un habla caracterizada por patrones de error evolutivos, no atípicos, o, al menos, se observan en ellos cada vez más patrones consistentes.

Una vez llegados a este punto, es necesario seguir con otras formas de intervención, las que se aplican a niños con fonología retrasada entre moderada y grave. Como ya se ha señalado cuando se han descrito estas formas de intervención, la utilización de ciclos largos sería la idónea: 5 o 6 objetivos en cada ciclo de entre 10 y 15 semanas. El propósito de esta intervención es la fijación de imágenes quinestésicas de las palabras, lo que lo hace perfectamente adecuado para esta fase del tratamiento del trastorno inconsistente (véase más arriba y en Williams et al., 2010).

Uno de los primeros objetivos en estos niños es que produzcan las palabras con todas las sílabas, aunque no estén bien articuladas. La sílaba representa el ritmo de la palabra, algo más primitivo que la especificación fonológica. Baste con reflexionar cómo aprendemos una canción para darnos cuenta de la importancia de este objetivo. En efecto, cuando sabemos la melodía y el ritmo, nos resulta mucho más fácil encajar las palabras en esa melodía y desechar las palabras que no encajan con la seguridad de que no son del texto de la canción.

Otros objetivos de esta intervención en ciclos, cuando ya el habla del niño se caracteriza por patrones fonológicos consistentes, es la complejización de las sílabas (CV, CVV, CVC, CCV, CCVC).
4.5. Dispraxia verbal
El tratamiento de la dispraxia verbal deberá tener en cuenta el carácter multidéficit de este trastorno. Precisamente esta característica esencial de la dispraxia verbal es la que permite agrupar los métodos de intervención en dos grandes grupos: los que tienen un fundamento psicolingüístico y los que se basan en una perspectiva motora y prosódica (Martikainen y Korpilahti, 2011). No obstante, las dos perspectivas no son excluyentes.

La afectación severa del habla que se constata en los niños con este trastorno hace que en bastantes ocasiones sea necesario proporcionarles un sistema aumentativo de comunicación. Evidentemente, no debe esperarse a que el niño adquiera un vocabulario aceptable para que se comunique, sino que debemos pertrecharlo desde el principio con herramientas de comunicación eficaces. La intensidad del aumento comunicativo dependerá de la inteligibilidad y del repertorio léxico de cada niño (desde sistemas como el de Schaeffer y la comunicación bimodal hasta el simple apoyo gestual al habla).

Pero desde la consideración de la dispraxia verbal como un THA, se recuerda que los déficits que permiten la identificación de este trastorno se dan (en el orden en que ocurren los procesos en la producción del habla): en la construcción de la plantilla fonológica, en el ensamblaje de las piezas fonéticas (preparar los fonemas de la plantilla para su ejecución real en el habla), y en la implementación del programa motor.

Por tanto los primeros objetivos de la intervención en este trastorno se refieren a la superación de la inconsistencia (ver recuadro 8), es decir, a la programación fonológica de la palabra, y para ello las actividades propuestas en la intervención en el trastorno inconsistente son las adecuadas. En esta fase de formación de plantillas fonológicas aceptaremos aproximaciones articulatorias, pero deberemos lograr que sean producciones consistentes. Por supuesto, la utilización de juegos y de interacciones cristalizadas ("dame...", "quiero...", "mira...", etc.), especialmente con los padres y hermanos mayores, permitirán un entrenamiento intensivo y ocasiones para la reformulación. Será la manera en que el niño irá formando programas motores de las palabras que serán almacenados para su activación automática en otras ocasiones.

Tratamiento de la dispraxia verbal
1) Vertiente psicolingüística: construcción de programas motores de las palabras.

a) Selección de un vocabulario de 50-70 palabras, y, por medio del análisis de cada palabra a nivel silábico y fonémico, conseguir una articulación correcta o aproximadamente correcta. (No obstante, el programa Nuffield para la dispraxia comienza por aumentar el inventario de programas motores para sonidos aislados; ver Williams y Stephens en Williams et al., 2010.)

b)Tras la sesión en la que se aprenden una o más palabras, sigue otra en la que se entrenan de manera sistemática las palabras aprendidas. La colaboración en casa es esencial para la fijación del programa motor de esas palabras y para hacer que lo aprendido sea funcional, lo que hará que cualquier interlocutor en cualquier contexto se convierta en un agente de enseñanza y de afianzamiento de esas imágenes quinestésicas.

c) Tras esta fase inicial de la intervención, probablemente el niño empiece a emitir palabras nuevas para describir mejor la realidad y hacer más claras sus intenciones a los interlocutores. Se aplicará el mismo procedimiento que con las primeras palabras: aprendizaje de la pronunciación lo más aproximada posible, entrenamiento sistemático, empleo de refuerzos, colaboración de los padres, etc.

d) Será el momento, posiblemente, de introducir las palabras en estructuras oracionales sencillas: saludo (u otra forma social) + palabra objetivo, palabra + adjetivo, quiero + palabra, más + palabra, etc.

e) Probablemente constataremos que el niño pasa de las formas inconsistentes a patrones fonológicos evolutivos típicos o, al menos, consistentes. Entonces, se aplicarán las estrategias señaladas para la fonología retrasada moderada y severa.

2) Vertiente prosódica y motora: terapia de entonación melódica y entrenamiento en la producción de secuencias.

a) La terapia de entonación melódica es un método que se ha aplicado con afásicos que tienen graves dificultades práxicas. Se trata simplemente de canturrear las palabras y los enunciados, subiendo el tono y alargando ligeramente la sílaba acentuada y dando un valor temporal parecido a las demás sílabas.

b) Algunos autores (ver el programa Nuffield, ya citado) introducen la producción de pseudopalabras bisílabas, primero formadas por dos sílabas iguales, variando después la consonante, y así sucesivamente, cuidando de que los sonidos empleados estén ya dominados por el niño. La producción de estas pseudopalabras se acompaña por gestos de ayuda a la articulación (ya descritos más arriba).

Evidentemente, estas estrategias no son sucesivas, sino que se incorporan a la intervención desde el principio, haciendo que no se distingan, fenomenológicamente hablando, en la acción de un logopeda bien formado.

El entrenamiento sistemático de las primeras palabras y de las que van surgiendo en el habla del niño deben cumplir la función de fijar, no sus representaciones fonológicas, sino sus programas motores.

Conforme se vayan fijando estas formas, asistiremos a la aparición de procesos evolutivos típicos o consistentes. Entonces, será el momento de la intervención en ciclos largos de dichos procesos, como se ha descrito en la intervención del trastorno inconsistente, e incluso de la mejora de la conciencia fonológica, de la escritura y de la lectura (McNeill, Gillon y Dodd, 2009). De hecho, el propio trabajo sistemático de las etapas iniciales de la intervención en la dispraxia verbal es un trabajo cercano a la conciencia fonológica, aun considerando que su núcleo es la formación de programas motores y la producción de las palabras.

En Cervera, Baixauli e Ygual (2011) y en Martikainen y Korpilahti (2011) se pueden encontrar dos estudios de caso en los que se describe paso a paso y con una precisión esclarecedora, sobre todo en el primero de los trabajos señalados, la intervención con niños con dispraxia verbal.
Palabras finales
Se ha tratado de describir con toda la precisión que permiten estas pocas páginas qué debe entenderse por THA, contrastando varias clasificaciones y distintas razones; cómo se pueden identificar estos trastornos, y cómo se interviene en ellos con los procedimientos cuya eficacia ha recibido suficiente respaldo científico. No se han citado ni descrito procedimientos que no hayan sido sometidos a la comprobación científica, y es cierto también que procedimientos con un aceptable respaldo experimental, como la intervención fonológica no lineal, el enhanced milieu teaching, con énfasis en la fonología, y algunos otros, no se han citado explícitamente, pero los procedimientos que los caracterizan están diseminados por el texto que habéis leído.

Como podéis fácilmente deducir, los procedimientos vertidos en este capítulo exigen un nivel alto de preparación explícita por parte de los logopedas. La dimensión fonológica así lo exige. No se considera sustituible esta preparación por acciones bienintencionadas con la excusa de una mayor funcionalidad del aprendizaje. El autor es consciente de que es una toma de postura, que le ha llevado a seleccionar unos determinados procedimientos y explicaciones, y no otros. Pero esta selección no es caprichosa ni superficial. Se ha tratado en todo momento de poner sobre el papel aquellas estrategias, y las explicaciones de las que se derivan, que se han mostrado eficaces, y que ello ha sido comprobado con los medios de los que dispone la ciencia actualmente.
Glosario
Adquirido: El THA se considera adquirido cuando sobreviene tras un periodo significativo de un habla correcta o que muestra un desarrollo típico, a consecuencia de lesiones, pérdidas sensoriales, malformaciones sobrevenidas, etc.

Cíclica (estrategia): Una estrategia es cíclica cuando se cambian los objetivos cada cierto tiempo aunque no se hayan logrado. En este caso, tras un ciclo con otros objetivos se vuelve a los primeros hasta su total consecución. Pueden ser ciclos cortos (en casos de fonología retrasada leve) o ciclos largos (fonología retrasada moderada-severa y trastorno desviado consistente).

Congelada (forma, fonología): Formas incorrectas que persisten en el habla del niño a pesar de que los procesos fonológicos responsables de la incorrección han sido superados.

Congénito: El THA es congénito cuando es identificable en la evolución del niño y sin que haya habido causas evidenciables que lo hayan originado.

Contraste máximo: Estrategia de intervención que se basa en el contraste de sonidos que compartan el mínimo número de rasgos posible y en las diferencias de sonoridad en los grupos consonánticos.

Diadococinesia: Capacidad de realizar movimientos alternados o simultáneos con rapidez. Las diadococinesias verbales, por tanto, son repeticiones rápidas de sílabas iguales o diferentes.

Dislalia: Trastorno de articulación.

Dispraxia verbal: Trastorno caracterizado por dificultades no sólo psicolin-güísticas, sino también en la formación del programa motor.

Entonación melódica: Estrategia basada en los elementos suprasegmentarios de la palabra para la intervención en dispraxia verbal.

Escala NTID: Escala de inteligibilidad de 5 niveles.

Estimulación focalizada: En la estimulación focalizada se somete al niño a una exposición concentrada a una determinada forma (una palabra, un morfema, un sonido dentro de una palabra con significado, un uso concreto: pedir, describir, etc.) en contextos naturales de comunicación.

Estimulabilidad: Un sonido es estimulable si es producido de manera aislada o en sílabas CV, CVC y VC un 20% de las ocasiones tras una clave visual o auditiva.

Fonotaxis: Reglas de combinación de fonemas propias de cada lengua.

Gestos de ayuda a la articulación: Gestos breves, fáciles, que representan alguna característica del sonido al que se refieren y que sirven para ayudar al niño a programar e implementar la articulación de sonidos.

Horizontal (estrategia): Cuando se establecen varios objetivos en los que unos no son precursores de otros, de modo que ningún objetivo propuesto es necesario para la consecución de los otros.

Inonsistencia: Cuando el niño, en pruebas de denominación de palabras a partir de imágenes administradas tres veces en una misma sesión, pronuncia de manera diferente en cada administración de la prueba más del 40% de las palabras. La inconsistencia en la pronunciación de esas palabras es el marcador del trastorno inconsistente.

Oposición múltiple: Variante de los pares mínimos para casos en los que varios sonidos son sustituidos por uno solo.

Pares mínimos: Un par mínimo son dos palabras que difieren en un solo sonido, de tal modo que esa diferencia es suficiente para cambiar de significado. Es una estrategia de intervención en niños con fonología retrasada.

Porcentaje de consonantes correctas (PCC): Medida de la inteligibilidad. Cociente resultante de dividir las consonantes correctas y bien colocadas entre las consonantes que deberían aparecer en los enunciados a partir de los cuales se ha hecho el cálculo.

Primario o específico: Un THA es primario o específico cuando no se puede identificar un origen neurológico, motor o perceptivo.

Procesos de simplificación evolutiva: Procesos fonológicos (sustituciones, omisiones, metátesis, etc.) que se observan en el desarrollo típico del habla del niño.

Reformulación: Repetición exacta del enunciado o la palabra del niño incorporando la corrección de la forma objetivo con cierto énfasis prosódico. Puede ir acompañada de solicitud de repetición o simplemente actuar de modelo.

Retraso en el desarrollo fonológico: Trastorno caracterizado por la persistencia de procesos fonológicos de simplificación.

Secundario: Cuando el THA es consecuencia de una alteración perceptiva, motora, neurológica, etc.

Trastornos de la articulación (dislalia): Trastornos de carácter funcional, no secundarios a alteraciones morfológicas o sensoriales.

Trastorno desviado consistente: Trastorno caracterizado por la presencia de procesos de simplificación evolutiva y de otros procesos no evolutivos.

Trastorno inconsistente: Trastorno caracterizado por la variación en la forma de alterarse la secuencia de sonidos.

Vertical (estrategia): Estrategia en la que se establecen objetivos siguiendo una secuencia que sigue, por ejemplo, la evolución típica.

Vocabulario básico (estrategia): Estrategia en la que se entrena sistemáticamente la pronunciación consistente de un número limitado de palabras (para el trastorno inconsistente y la dispraxia verbal).
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Capítulo I Trastornos de habla y articulación Gerardo Aguado Introducción Los trastornos de habla y articulación (THA) hacen referencia a las dificultades persistentes de producción de habla que no son consecuencia de alteraciones neurológicas evidenciables (disartrias, afasias), ni de déficits motores (apraxias) o perceptivos (hipoacusia), ni de malformaciones de los órganos fonoarticulatorios (disglosias).

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La dispraxia del habla es un trastorno del habla en el que los niños tienen dificultad para pronunciar sonidos, sílabas y palabras.

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Definición de la dispraxia verbal

La dispraxia verbal es un trastorno del habla en niños cuando existen dificultades en la pronunciación de sonidos, sílabas y palabras. Por ello, puede afectar a la planificación y producción del habla. Además, está caracterizado por un déficit en los distintitos tipos del procesamiento del habla. Generalmente, los músculos funcionan, ya que el niño con dispraxia verbal no tiene problemas de reflejos. Sin embargo, no funcionan adecuadamente, aunque no haya signos de parálisis o de debilidad muscular.

Por otro lado, es cierto que la dispraxia verbal comparte rasgos clínicos con otros trastornos del desarrollo del lenguaje. Además, suele parecerse a otras entidades diagnósticas. Por lo que, se debe diferenciar con aquellos niños que tienen dificultades a nivel fonológico. Esto es así, ya que la dispraxia verbal es más un problema motor.

Además, el niño que presenta una dispraxia verbal tiene la dificultad en planificar los movimientos para emitir los sonidos. Generalmente, aparece una dificultad para que el cerebro envíe las buenas instrucciones a la boca para que realice los movimientos pertinentes. Normalmente, a esta dificultad es a lo que llamamos dispraxia verbal.

Características de la dispraxia verbal

Actualmente, la dispraxia verbal se define a partir de un conjunto de síntomas positivos en la conducta de habla. Por ello, no es necesario que coexistan todos a la vez, pero sí tienen que proporcionar suficiente evidencia de un déficit práxico. En general, estas características son las siguientes:

Aumento del número de faltas con el aumento de la longitud del enunciado.

Alta incidencia de errores afines con el contexto.

Inconsistencia en los patrones de errores de articulación.

Modelos desviantes durante el desarrollo del habla.

Progreso muy lento durante el tratamiento.

Etapas de apreciable ininteligibilidad.

Errores en los sonidos del habla.

Faltas en la articulación de vocales.

Esfuerzos, tanteos o titubeos en la producción de algunos fonemas.

Problema para producir fonemas aislados o secuencias.

Fallos en la ejecución, en aislar y secuenciar movimientos orales.

Causas de la dispraxia verbal

La dispraxia verbal es un trastorno motor. Es decir, el problema se localiza en el cerebro y las señales cerebrales, no en la boca. ​ Generalmente, la causa es desconocida. Sin embargo, algunas causas posibles incluyen síndromes y trastornos genéticos.

Además, la mayoría de los casos de dispraxia verbal no tiene causas definidas. Sin embargo, se sabe que es un trastorno neurológico. Normalmente, es un trastorno adquirido antes de nacer, durante el nacimiento o por algún daño cerebral durante su infancia. Estas alteraciones podrían estar condicionadas por anomalías genéticas.

Dispraxia verbal infantil

Podemos ver, que la logopedia también suele ser imprescindible, ya que permite que el niño desarrolle la coordinación necesaria para poder emitir palabras correctamente. Además, a nivel educativo puede ser necesario establecer planes individualizados que tengan en cuenta las dificultades del menor. Por ello, el objetivo de los tratamientos de la dispraxia verbal infantil suele ser los siguientes:

Acrecentar el canal de entrada del lenguaje para una mejor expresión.

Optimizar el control de los movimientos de las articulaciones.

Mejorar el control de emitir sílabas y palabras concretas.

Lograr la pronunciación de

Corregir los rasgos del lenguaje como el ritmo, entonación y prosodia.

Además, suelen necesitarse diversas formas del lenguaje. El logopeda infantil es el profesional que se encarga de ello. Por ello, muchos de los enfoques de la terapia suelen ser acordados por desarrollar un tratamiento individualizado. Normalmente, su duración será de 30 a 45 minutos y el precio del logopeda infantil variará dependiendo de número de sesiones y duración. Sin embargo, la terapia motora oral sin hablar no es suficiente. Por eso, se realiza el uso del lenguaje con imágenes, avisos visuales y comunicación alternativa y aumentativa.

En general, la dispraxia verbal puede ser diagnosticada por un logopeda. Normalmente, suelen realizarse pruebas específicas que miden los mecanismos orales del habla. Además, estas pruebas incluyen tareas como soplar, lamer los labios, elevar la lengua y un examen de la boca.

También, el tratamiento de la dispraxia se basa en la atención individualizada. Este tratamiento, suele estar compuesto de varias disciplinas: ergoterapia, ortofonía, psicomotricidad, etc. Por lo general, esta rehabilitación está acompañada de un apoyo psicológico, así como de una asistencia para vivir con la patología diariamente, sobre todo en clase.

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¿Qué es la DISPRAXIA VERBAL? 🥇 | DEFINICIÓN y CAUSAS

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La DISPRAXIA VERBAL es un trastorno del habla en niños ✅ cuando existen dificultades en la pronunciación de sonidos, sílabas y palabras.

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es un trastorno del habla que dificulta la coordinación de los músculos necesarios para el lenguaje, afectando la articulación y la fluidez verbal.

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Algunos tipos de disglosias son la disglosia labial, disglosia lingual y disglosia palatal.