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1.      Definición del problema

Se detecta un alto número de errores de medicación en la planta de hospitalización como: dosis equivocadas, administración al paciente incorrecto, horario incorrecto, etc.

2.      Objetivos

Reducir la tasa de errores de medicación en un 20 % en la planta de hospitalización durante los próximos 30 días.

3.      Indicadores medibles

·        Tasa de errores de medicación: número de errores por 1000 dosis administradas.

·        Satisfacción del personal de enfermería: encuesta breve post-intervención evaluando la percepción de seguridad y eficiencia.

·        Tiempo medio de administración de medicamentos: para detectar impacto en la carga de trabajo.

4.      Estrategia clara

·        Implementar un sistema de doble verificación de medicamentos, donde dos enfermeras deben firmar antes de administrar una medicación.

·        Capacitaciones específicas para el personal de enfermería sobre tipos de errores comunes y uso correcto de la doble verificación.

·        Protocolos estandarizados: uso de listas de chequeo con códigos de barras o fichas detalladas para cada paciente

Fuentes:

·        Konuru, V., & Adepu, R. (2011). Medication administration errors in a tertiary care hospital: Frequency, types and factors. Indian Journal of Pharmacy Practice, 4(2), 15–22.

·     Poon, E. G., Keohane, C. A., Yoon, C. S., Ditmore, M., Bane, A., Levtzion‑Korach, O. https://doi.org/10.1056/NEJMsa0907115

·        Koyama, A. K., Maddox, C.-S. S., Li, L., et al. (2020). Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: A systematic review. BMJ Quality & Safety, 29(7), 595–603. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2019-009552

·        Bonkowski, J., Carnes, C., Melucci, J., Mirtallo, J., Prier, B., Reichert, E., Moffatt‑Bruce, S., & Weber, R. (2013). Effect of barcode‑assisted medication administration on emergency department medication errors. Academic Emergency Medicine, 20(8), 801–806. https://doi.org/10.1111/acem.12189

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Victor y David (basado en el caso planteado por maryross y vaneza)

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Victor y David (basado en el caso planteado por maryross y vaneza)

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ACT – Ajustes, mejoras y escalabilidad

Según los resultados obtenidos en la fase de estudio, se analizará qué medidas deben mantenerse, ajustarse o modificarse para mejorar continuamente el proceso.

Ajustes propuestos

Optimizar el sistema de doble verificación: Si se identifican retrasos o resistencia del personal, adaptar el protocolo para incluir verificación por un solo profesional en situaciones de bajo riesgo, manteniendo la doble verificación en casos críticos.

Mejorar la tecnología de escaneo (QR): Si hay fallas recurrentes, evaluar nuevas pulseras o lectores, y establecer un sistema de respaldo manual estandarizado.

Refinar capacitaciones: Incorporar módulos breves y más prácticos, según los errores más frecuentes detectados en los datos.

Acciones a mantener

Capacitación periódica del personal de enfermería, especialmente para nuevo ingreso o rotaciones.

Uso de checklist digital y protocolos estandarizados, dado su impacto en la reducción de errores y mejora de percepción de seguridad.

Encuestas regulares de satisfacción y percepción de seguridad, para monitorear el clima organizacional.

Ideas para mejorar o escalar la intervención

Extender la intervención a otras plantas de hospitalización, comenzando por aquellas con mayor carga de medicación o historial de eventos adversos.

Desarrollar un “Kit de implementación rápida”, con checklist, material de formación y guías operativas para replicar el modelo fácilmente en otras áreas.

Crear un panel de monitoreo en tiempo real, con visualización de errores detectados, cumplimiento del protocolo y desempeño por turno o unidad.

Aplicación en otras áreas del centro de salud

Área de Urgencias: Implementar sistema QR en pacientes críticos para evitar errores en medicación urgente.

Unidad de cuidados intensivos (UCI): Adaptar el sistema para incluir alertas automáticas por interacciones medicamentosas.

Consultorios externos con medicación ambulatoria: Introducir doble verificación en entrega de recetas o administración de medicamentos especiales.

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FASE DO (HACER)

Caso aplicado: Error de administración de furosemida IV a paciente equivocado
Servicio: Medicina Interna – Hospital San Martín
Inicio de implementación: Lunes 21 de abril de 2025
✅ Acciones a implementar:

1. Colocación inmediata de pulseras de identificación a todos los pacientes hospitalizados.

2. Verificación obligatoria de los 2 identificadores (nombre completo y número de historia clínica) antes de cada administración de medicamentos.

3. Actualización de fichas de cabecera tras cambios de cama o ingreso.

4. Aplicación de checklist de seguridad en cada cambio de turno y durante rondas de medicación.

5. Supervisión diaria de cumplimiento por parte del equipo responsable

6. Registro diario del cumplimiento de los pasos y detección de incidentes potenciales.

🛠️ Recursos necesarios:

Pulseras de identificación (stock suficiente).

Fichas de cabecera impresas actualizadas.

Checklists de verificación para medicación y cambio de turno.

Hojas de control diario.

🧰 Herramientas:

Lista de verificación de identificación segura.

Formato de entrega estructurada de turno.

Hoja de registro de incidentes.

Plantilla de monitoreo diario.