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Realizei uma pesquisa na internet baseado em artigos, revistas, jornais e matéria dada em sala de aula. Fui responsável de encontrar informações sobre critérios de interrupção do teste.
O artigo utilizado:
-  O uso de testes do degrau para a avaliação da capacidade de exercício em indivíduos saudáveis e pacientes com doenças pulmonares crônicas
Utilizei também informações dadas em sala de aula.
https://www.jornaldepneumologia.com.br/details/1523/pt-BR/o-uso-de-testes-do-degrau-para-a-avaliacao-da-capacidade-de-exercicio-em-individuos-saudaveis-e-pacientes-com-doencas-pulmonares-cronicas#:~:text=O%20teste%20%C3%A9%20interrompido%20quando%20a%20FC%20chega%20a%20150%20bpm.&text=In%201972%2C%20McArdle%20et%20al,capacidade%20aer%C3%B3bica%20de%20estudantes%20universit%C3%A1rios).

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Os testes do degrau são utilizados para avaliar a capacidade física. Devido à diversidade desses testes, o objetivo desta revisão foi descrever os protocolos utilizados em indivíduos saudáveis e naqueles com doença pulmonar crônica. Os testes do degrau utilizados em indivíduos saudáveis tiveram várias modificações ao longo dos anos. Na maioria dos testes, a duração é variável (90 s-10 min), mas a altura do degrau (23,0-50,8 cm) e o ritmo (22,5-35,0 degraus/min) permanecem constantes durante todo o teste. Entretanto, a utilização de uma altura fixa e de ritmo constante pode deixar de promover uma intensidade de trabalho adequada para indivíduos com diferentes níveis de aptidão física, e, portanto, a carga de trabalho pode estar acima ou abaixo da capacidade individual. Dessa forma, os protocolos foram modificados com a introdução de mudanças na altura do degrau e no ritmo durante o teste. Desde o final dos anos 70, os testes do degrau têm sido utilizados em pacientes com doenças pulmonares crônicas. Os protocolos são diversificados, com ajustes na altura do degrau (15-30 cm), ritmo (autocadenciado ou externamente cadenciado) e duração (90 s-10 min). Entretanto, a diversidade desses protocolos e a variedade de desfechos estudados impedem a determinação do melhor protocolo a ser utilizado em indivíduos com doenças pulmonares crônicas. Parece que os protocolos mais curtos com elevado ritmo seriam mais adequados para avaliar a dessaturação de oxigênio relacionada ao exercício na doença pulmonar crônica. Testes limitados por sintomas seriam mais apropriados para avaliar a tolerância ao exercício. São necessários estudos comparando diferentes protocolos de teste do degrau em relação a sua reprodutibilidade, validade e habilidade de quantificar respostas a intervenções, especialmente em indivíduos com doença pulmonar.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Asma; Fibrose cística; Fibrose pulmonar idiopática; Tolerância ao exercício; Teste de esforço.
ABSTRACT
Step tests are typically used to assess exercise capacity. Given the diversity of step tests, the aim of this review was to describe the protocols that have been used in healthy subjects and in patients with chronic lung disease. Step tests for use in healthy subjects have undergone a number of modifications over the years. In most step tests, the duration is variable (90 s-10 min), but the step height (23.0-50.8 cm) and stepping rate (22.5-35.0 steps/min) remain constant throughout the test. However, the use of a fixed step height and constant stepping rate might not provide adequate work intensity for subjects with different levels of fitness, the workload therefore being above or below individual capacity. Consequently, step test protocols have been modified by introducing changes in step heights and stepping rates during the test. Step tests have been used in patients with chronic lung diseases since the late 1970s. The protocols are quite varied, with adjustments in step height (15-30 cm), pacing (self-paced or externally paced), and test duration (90 s-10 min). However, the diversity of step test protocols and the variety of outcomes studied preclude the determination of the best protocol for use in individuals with chronic lung disease. Shorter protocols with a high stepping rate would seem to be more appropriate for assessing exercise-related oxygen desaturation in chronic lung disease. Symptom-limited testing would be more appropriate for evaluating exercise tolerance. There is a need for studies comparing different step test protocols, in terms of their reliability, validity, and ability to quantify responses to interventions, especially in individuals with lung disease.

Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive; Asthma; Cystic fibrosis; Idiopathic pulmonary fibrosis; Exercise tolerance; Exercise test.

Introdução

A avaliação da capacidade física pode ser considerada tão importante como a avaliação da função pulmonar em indivíduos com doença pulmonar crônica, especialmente naqueles inscritos em programa de reabilitação pulmonar. A capacidade física é geralmente avaliada por meio de testes de exercício máximo ou submáximo.(1)

Testes incrementais que incluem medidas de troca gasosa permitem a avaliação das causas que limitam o esforço, bem como a determinação da carga de treinamento.(2) Por outro lado, testes de exercício submáximo avaliam a tolerância ao exercício e têm maior sensibilidade para detectar mudanças após intervenções, pois são mais representativos das atividades físicas diárias.(1)

Independentemente da escolha de protocolo de teste, incremental ou com carga constante, o uso de um ergômetro é essencial quando se realizam testes de exercício. Os ergômetros convencionais são a esteira e o cicloergômetro, que são usados para avaliar a capacidade física. Ambos foram incorporados a diversos protocolos bem estabelecidos na literatura.(3-5) Um degrau também pode ser utilizado como ergômetro, com a vantagem de estar prontamente disponível para a realização de um teste de campo muito comum, o teste do degrau. Devido à grande diversidade de protocolos de teste do degrau, o objetivo desta revisão foi descrever o uso de testes do degrau para avaliar a capacidade de exercício em indivíduos saudáveis e naqueles com diagnóstico de doença pulmonar crônica.
Testes do degrau empregados em indivíduos saudáveis
O uso do degrau como forma de avaliação da capacidade física foi descrito pela primeira vez no início do século XX. Desde então, foram desenvolvidos vários protocolos de teste do degrau.
O teste de dois degraus de Master
O primeiro protocolo de teste do degrau foi descrito por Master  Oppenheimer em 1929 e tornou-se conhecido como o teste de dois degraus de Master.(6) A meta era desenvolver um teste que envolvesse uma atividade cotidiana comum e que tivesse a vantagem adicional de avaliar o trabalho por meio de um método de fácil aplicação que pudesse ser realizado em hospitais e consultórios médicos. O protocolo consiste em subir e descer uma plataforma de dois degraus, cada qual com 32 cm de altura, durante um tempo pré-estabelecido de 90 s. O ritmo é determinado a partir de tabelas baseadas no peso e na idade. A pressão arterial e a FC são medidas em repouso e 2 min após o término do teste, a fim de avaliar o retorno a valores basais. A tolerância ao exercício é avaliada pelo tempo necessário para que a pressão arterial retorne ao valor em repouso e é considerada normal quando isso ocorre dentro de 2 min. Master  Oppenheimer também foram os primeiros a expressar o desempenho no teste do degrau em termos de trabalho (libras-pé), que se obtém ao multiplicar o total de degraus subidos pelo peso do paciente e por 1,5 (uma conversão de polegadas para pés).(6) Valores de referência para libras-pé de trabalho foram estabelecidos por meio da avaliação de uma amostra de 59 homens e 56 mulheres saudáveis de 10 a 74 anos de idade. Quinze anos mais tarde, o teste de dois degraus de Master foi modificado. A duração do teste foi aumentada, de 90 s para 3 min (teste duplo). Além disso, para a detecção objetiva de doença arterial coronariana latente, introduziu-se a eletrocardiografia durante o teste.(7)
O Harvard pack test
O Harvard pack test (HPT, teste do pacote de Harvard) foi desenvolvido por Johnson et al. em 1942.(8) O HPT é conduzido em um único degrau, de 40 cm de altura, a 30 degraus/min durante 5 min. Durante o teste, os indivíduos devem carregar uma carga que corresponde a um terço de seu peso, a qual pode ser colocada em uma mochila. Na época, o HPT foi considerado um dos testes mais extenuantes para a avaliação da capacidade física. A fim de levar em consideração diferenças étnicas, houve sugestões de que seriam necessárias certas mudanças no HPT, tais como uma redução do ritmo,(9) da altura do degrau,(9,10) da duração do teste(10) e da carga a ser carregada durante o teste.(10)
O teste do degrau de Harvard
Em 1943, durante a Segunda Guerra Mundial, foi introduzido um dos mais populares testes de exercício: o teste do degrau de Harvard (TDH).(11) O TDH foi desenvolvido por professores da Universidade de Harvard como um meio de avaliar a capacidade aeróbica de jovens atletas da universidade.(11) O teste é realizado em um único degrau, de 50,8 cm de altura, o ritmo é marcado por um metrônomo a 30 degraus/min e a duração é de 5 min.

O TDH foi adaptado para ser usado em adolescentes por Gallagher  Brouha.(12) As adaptações consistiram em mudanças na duração do teste, que foi reduzida para 4 min, e na altura do degrau, estabelecida em 45 cm ou 50 cm, de acordo com a superfície corporal dos adolescentes (< 1,85 m2 e ≥ 1,85 m2, respectivamente). A capacidade de exercício, estimada a partir da duração do teste e do retorno à FC em repouso, foi similar em ambos os grupos. Esses dados sugeriram que a altura do degrau deveria ser ajustada de acordo com a superfície corporal, já que o trabalho realizado foi semelhante. Todos os adolescentes (n = 154) conseguiram completar o teste (4 min de duração) sem apresentar fadiga extrema.
O teste do degrau de Astrand-Ryhming
O teste do degrau de Astrand-Ryhming(13) é outra variação do TDH. Em sua versão original, descrita pela primeira vez em 1954, o teste durava 6 min, a um ritmo de 22,5 degraus/min. Pela primeira vez, foram recomendados degraus de alturas diferentes para a avaliação de homens e mulheres (40 cm e 33 cm, respectivamente). Em 1960, o teste do degrau de Astrand-Ryhming foi modificado de modo a reduzir sua duração para 5 min,(14) embora a altura do degrau e o ritmo do teste não tenham sido modificados.

Em 1985, Siconolfi et al.(15) propuseram um teste do degrau de Astrand-Ryhming modificado, no qual a altura do degrau permanecia fixa (25,4 cm) e havia três estágios, cada qual com 3 min de duração, a 17, 26 e 34 degraus/min.
Testes do degrau gradativos
Até meados da década de 1960, todos os protocolos de teste do degrau, com exceção do teste de dois degraus de Master, exigiam altura e ritmo fixos durante todo o teste. Isso passou a ser visto como uma desvantagem, pois a altura fixa e o ritmo constante para indivíduos em diferentes níveis de aptidão física poderiam resultar em intensidade de trabalho inadequada e carga acima ou abaixo da capacidade individual.(16) Consequentemente, Nagle et al.(16) desenvolveram um teste conhecido como o teste do degrau de quatro caixas, que consistia em quatro degraus de altura distinta (10, 20, 30 e 40 cm). Inicialmente, os indivíduos deveriam realizar o teste em ritmo constante, de 30 degraus/min, durante 3 min em cada altura. Em um estudo piloto, o teste era interrompido por qualquer um dos seguintes motivos: o indivíduo não conseguia manter o ritmo; havia queda da pressão arterial sistólica quando a FC se aproximava do valor máximo (geralmente 180 bpm); a FC era ≥ 168 bpm e havia sinais de que o indivíduo não seria capaz de fazer os ajustes necessários para passar para a próxima etapa. A maioria dos indivíduos não conseguiu iniciar o terceiro degrau (30 cm de altura). O ritmo foi então reduzido para 24 degraus/min na tentativa de permitir que os indivíduos completassem o teste. Entretanto, esse ritmo reduzido resultou em uma carga inadequada para indivíduos bem condicionados. Portanto, os mesmos autores criaram um teste do degrau gradativo no qual uma manivela ou motor elétrico pudesse ser usado para aumentar gradualmente a altura do degrau (de 2 cm a 50 cm) durante o teste.(17) A altura inicial foi escolhida com base no estado geral do indivíduo. Várias combinações de ritmo e aumento da altura dos degraus foram testadas, e as demandas energéticas de cada uma delas foram comparadas com as do teste-padrão em esteira. Determinou-se que a combinação entre um ritmo de 30 degraus/min e aumentos de 2 cm na altura do degrau produzia efeitos fisiológicos similares àqueles produzidos por uma caminhada em esteira.

No final da década de 1960, Kurucz et al.(18) descreveram um teste que combinava aumentos da altura do degrau com aumentos de ritmo. O teste proposto por Kurucz et al. é composto por três estágios, cada qual com 5 min de duração. O teste começa a 24 degraus/min em um degrau de 38 cm de altura; o ritmo é então aumentado para 30 degraus/min sem mudança da altura do degrau; por fim, a altura do degrau é aumentada para 50,8 cm sem mudança do ritmo. O teste é interrompido quando a FC chega a 150 bpm.
O teste do degrau da Queen's College
In 1972, McArdle et al.(19) desenvolveram o teste do degrau da Queen's College, cujo objetivo é semelhante ao do TDH (estimar a capacidade aeróbica de estudantes universitários). O teste do degrau da Queen's College foi inicialmente realizado nas arquibancadas do ginásio da universidade (altura do degrau = 41,3 cm), pois isso permitia que um grande número de estudantes fosse testado simultaneamente. O teste durava 3 min e contava com ritmos distintos para mulheres e homens (22 e 24 degraus/min, respectivamente).
O teste do degrau de Chester
Outro teste do degrau com um padrão incremental é o teste do degrau de Chester (TDC), desenvolvido em 1995 por Sykes(20) para avaliar a capacidade aeróbica e prever a potência aeróbica máxima de bombeiros. Há quatro opções de altura do degrau para o teste (15, 20, 25 ou 30 cm). Embora o teste possa ser realizado com qualquer uma, a altura deve permanecer a mesma durante todo o teste. A duração do teste é de 10 min (em cinco estágios de 2 min). O ritmo do teste é marcado com um metrônomo, começando a 15 degraus/min e aumentando cinco degraus a cada 2 min (15, 20, 25, 30 e 35 degraus/min, respectivamente, em cada um dos cinco estágios).

Comparações entre os testes do degrau empregados em indivíduos saudáveis

A Tabela 1 apresenta um resumo de vários protocolos de teste do degrau. Em todos os estudos citados na tabela, os testes do degrau foram utilizados para avaliar a capacidade de exercício em indivíduos saudáveis.

Testes do degrau empregados em indivíduos com doença pulmonar

Até o momento, poucos estudos utilizaram testes do degrau para avaliar indivíduos com doença pulmonar crônica. Esses testes podem ser úteis para determinar a capacidade de exercício de pacientes com diversos tipos de doença pulmonar.
Asma
No primeiro estudo a utilizar um teste do degrau em indivíduos com asma, o teste de dois degraus de Master foi empregado como forma de induzir broncoespasmo para estimar os efeitos do tratamento com um betabloqueador (practolol, um comprimido de 50 mg, quatro vezes ao dia, durante três dias) sobre a resposta ao exercício em um grupo de adultos com asma (38-54 anos de idade).(21) O teste do degrau não induziu broncoconstrição, o que levou à especulação de que a intensidade do exercício no pico de exercício não produziu estresse adequado. Testes do degrau foram posteriormente utilizados para avaliar broncoespasmo induzido por exercício (BIE) em crianças em idade escolar com asma.(22-24) Em um estudo envolvendo escolares no ensino fundamental com suspeita de asma induzida por exercício, Feinstein et al.(23) utilizaram um único degrau de 15-20 cm de altura (dependendo da altura e da capacidade física basal da criança) e duração de 5 min, com um ritmo suficiente para manter a FC em 150-200 bpm durante todo o teste. Das 26 crianças que apresentaram BIE, avaliado pelo teste do degrau, 23 posteriormente receberam diagnóstico de asma. Os autores concluíram que esse protocolo poderia ser utilizado para identificar crianças com suspeita de asma, porém sem diagnóstico da doença. Tancredi et al.(25) compararam o teste do degrau e o teste de exercício em esteira no que tange à queda do VEF1 em crianças com asma. O protocolo de teste do degrau consistiu em um único degrau (de 30 cm de altura) e um ritmo de 30 degraus/min durante 3 min. A queda do VEF1 foi maior após o teste de exercício em esteira do que após o teste do degrau (15,0 ± 7,5% vs. 11,7 ± 5,9%). Vale ressaltar que a duração total do teste de exercício em esteira foi maior que a do teste do degrau (6-8 min vs. 3 min). Além disso, o teste de exercício em esteira prosseguiu por mais 4 min após as crianças terem atingido 80% da FC máxima prevista. Os autores não relataram os valores de FC durante o teste do degrau, o que impede quaisquer comparações entre o teste do degrau e o teste de exercício em esteira no que tange ao grau de esforço aos 3 min. Entretanto, os autores concluíram que, embora o teste de exercício em esteira tenha induzido queda maior do VEF1, o teste do degrau é uma alternativa útil, pois é um meio rápido, barato e reproduzível de detecção de BIE.

Em nossa opinião, o teste do degrau é uma alternativa razoável para detectar asma induzida por exercício quando o protocolo de escolha induz uma intensidade de exercício de 80% da FC máxima do indivíduo, mantida durante pelo menos 5 min. Entretanto, são necessários estudos que comparem esse protocolo de teste do degrau em particular com testes convencionalmente utilizados para detectar BIE (por exemplo, o teste de broncoprovocação induzida por metacolina, o teste de exercício em esteira e o teste de exercício em cicloergômetro).
Fibrose cística
Estudos em pacientes com fibrose cística têm empregado um teste do degrau realizado em um único degrau (de 15 cm de altura), a 30 degraus/min, durante 3 min.(26-28) Em um desses estudos, Balfour-Lynn et al.(26) compararam o teste do degrau com o teste de caminhada de seis minutos (TC6) em uma amostra de 54 pacientes pediátricos com fibrose cística e média de idade de 12,5 anos (variação, 6-17 anos) e média de VEF1 (% do predito) de 64% (variação, 14-103%). Os autores constataram que o teste do degrau induziu maior sensação de dispneia e maior FC que o TC6, embora a redução de SpO2 após o exercício tenha sido comparável entre os dois testes. Em um subgrupo desses pacientes (n = 12), os autores analisaram também a reprodutibilidade do teste do degrau. Entre dois testes do degrau, realizados em dias diferentes, observou-se diferença no ritmo em apenas 1 paciente (diferença = 5 degraus). Aurora et al.(27) conduziram um estudo semelhante, embora a amostra consistisse em crianças com função pulmonar extremamente ruim (média de VEF1 = 34% do predito) candidatas a transplante pulmonar. Nesses pacientes, a média de aumento da FC (em relação à FC basal) foi significativamente maior durante o teste do degrau do que durante o TC6 (30% vs. 18%), assim como o foi a queda de SpO2 (4% vs. 2%). Narang et al.(28) compararam um teste do degrau, de 3 min de duração, com um teste de exercício em cicloergômetro, limitado por sintomas, em crianças com fibrose cística (VEF1 > 50% do predito), avaliando FC, dispneia e SpO2. A FC após o exercício em cicloergômetro foi significativamente maior que aquela após o teste do degrau (78 bpm vs. 46 bpm). A incidência de dispneia, avaliada por meio de uma escala visual analógica, também foi maior para o exercício em cicloergômetro (51 mm vs. 42 mm). Embora não tenha havido diferenças estatisticamente significantes entre os dois tipos de testes no que tange à SpO2 pós-teste, três pacientes apresentaram significativa dessaturação de oxigênio (> 4%) durante o teste de exercício em cicloergômetro, a qual não foi observada durante o teste do degrau. Portanto, os autores concluíram que, embora o teste do degrau seja mais simples e prático, o teste de exercício em cicloergômetro é preferível porque fornece mais informações. Embora os autores tenham apresentado várias hipóteses para explicar por que aqueles três pacientes apresentaram significativa dessaturação de oxigênio apenas durante o teste de exercício em cicloergômetro, a diferença entre os dois protocolos no que tange à duração do exercício parece não ter sido considerada. A dessaturação ocorreu, em média, após 8 min de exercício no cicloergômetro e, portanto, não poderia ter sido observada no teste do degrau de 3 min.

Para pacientes com fibrose cística, a escolha de protocolo deve levar em conta a gravidade da doença. Em pacientes com doença mais grave, um teste do degrau de 3 min parece apropriado para avaliar a dessaturação de oxigênio induzida por exercício e pode ser um teste de campo alternativo quando não é possível realizar testes de exercício sofisticados. Em pacientes com comprometimento pulmonar leve, os protocolos do teste do degrau devem ser ou incrementais ou de maior duração, isto é, limitados por sintomas, a fim de atingir uma intensidade que seja suficiente para avaliar o estresse cardiopulmonar e a tolerância ao exercício.
Fibrose pulmonar idiopática
Os protocolos de testes do degrau utilizados na avaliação de pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI) diferem entre os diversos estudos.

Dal Corso et al.(29) testaram a reprodutibilidade de um teste do degrau de 6 min em pacientes com FPI, bem como a validade do teste por meio da comparação entre a resposta metabólica e cardiopulmonar e as respostas provocadas por um teste de exercício máximo realizado em um cicloergômetro. Utilizou-se um degrau de 20 cm de altura, e o teste foi autocadenciado, à semelhança do TC6. O teste foi altamente reproduzível, com diferença média de ritmo entre os dois testes de 1,3 ± 2,0 degraus/min; de maneira similar, a FC, o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e a SpO2 não diferiram em mais de ± 5 bpm, ± 50 mL e ± 2%, respectivamente. O VO2máx atingido durante o teste do degrau foi 90% daquele obtido durante o teste de exercício em cicloergômetro. A SpO2 média observada durante o teste de exercício em cicloergômetro (88,7% ± 4,8) foi comparável àquela observada durante o teste do degrau de 6 min (87,3% ± 4,2). Entretanto, 4 dos 31 pacientes apresentaram dessaturação de oxigênio apenas durante o teste do degrau, e não durante o teste de exercício em cicloergômetro.

Em um estudo longitudinal, Stephan et al.(30) correlacionaram a dessaturação de oxigênio durante o teste do degrau com a sobrevida em pacientes com FPI. O teste envolveu um degrau de 20 cm de altura, foi autocadenciado e teve 4 min de duração. Constatou-se que SpO2 ≤ 89% foi um forte preditor de mortalidade nessa população.

Em um estudo conduzido por Rusanov et al.,(31) o protocolo consistiu em subir e descer o mais rápido possível, quinze vezes, um degrau de 20 cm de altura. A média de tempo de realização do teste foi de 52 ± 12 s. O grau de dessaturação de oxigênio observado durante o teste do degrau revelou-se um preditor do VO2máx medido em um teste de exercício em cicloergômetro. Os mesmos autores recentemente demonstraram que o grau de dessaturação de oxigênio obtido por meio desse protocolo de teste do degrau é também um preditor de mortalidade em pacientes com FPI.(32)

O principal fator limitante da capacidade de exercício de pacientes com FPI é o comprometimento circulatório. Portanto, seria razoável utilizar protocolos mais curtos quando o principal desfecho a ser avaliado fosse a dessaturação de oxigênio. Entretanto, protocolos limitados por sintomas devem ser testados a fim de fornecer informações longitudinais clinicamente relevantes.
DPOC
Poucos estudos descreveram o uso de testes do degrau em indivíduos com DPOC. Swinburn et al.(33) foram os primeiros a utilizar um teste do degrau em uma amostra de pacientes com DPOC (média de VEF1 = 0,8 ± 0,3 L). Naquele estudo, os autores compararam o TC6, um teste do degrau e um teste de exercício em cicloergômetro. O teste do degrau foi realizado em uma plataforma (de 25 cm de altura), a 15 degraus/min, durante 10 min. Os valores de VO2máx e ventilação foram mais altos para o teste do degrau que para o TC6 e o teste de exercício em cicloergômetro.

Dois estudos descreveram um protocolo envolvendo um teste do degrau no qual os pacientes eram instruídos a subir e descer 15 vezes um degrau de 25 cm de altura o mais rápido possível.(34,35) Um estudo conduzido por Kramer et al.(34) demonstrou correlação negativa entre SpO2 e gravidade da doença. Em um estudo conduzido por Starobin et al.,(35) a SpO2 observada durante um teste do degrau não se correlacionou com o VO2máx observado durante um teste de exercício cardiopulmonar incremental nem com a distância percorrida no TC6.(35)

Vários estudos conduzidos no Brasil compararam testes do degrau com o TC6, utilizando para tal testes do degrau autocadenciados de 6 min de duração.(36-39) Esses estudos demonstraram que ambos os testes induzem estresse cardiorrespiratório equivalente e SpO2 semelhante.

Devido a seu perfil incremental, o TDC recentemente passou a ser usado em pacientes com DPOC. Entretanto, em um estudo conduzido por de Camargo et al.,(40) apenas 7 dos 32 pacientes avaliados conseguiram completar ao menos três dos cinco estágios do teste. Os autores especularam que a combinação entre o ritmo inicial (15 degraus/min) e os aumentos subsequentes (de 5 degraus a cada 2 min) fazem do TDC um teste difícil para pacientes com DPOC. Portanto, uma versão modificada do TDC deve ser desenvolvida para esses pacientes. Nesse contexto, foi descrito um teste do degrau promissor para pacientes com DPOC.(41) Em suma, trata-se de um teste que é cadenciado externamente e tem um perfil incremental. O ritmo inicial é de 10 degraus/min e é aumentado em 1 degrau/min a cada 30 s, até que se atinja o limite de tolerância do paciente. Dados de um estudo piloto envolvendo 12 pacientes com DPOC (média de VEF1 = 53,3 ± 16,4% do predito) mostram que o protocolo provoca resposta cardiopulmonar e metabólica máxima semelhante à observada durante um teste de exercício incremental em cicloergômetro, e o novo teste é bem tolerado por pacientes com DPOC, além de ser reproduzível.

Dentre os testes de campo utilizados para avaliar a capacidade de exercício de pacientes com DPOC, o teste do degrau se destaca por sua portabilidade. Portanto, testes do degrau poderiam ser usados em triagem de primeira linha para DPOC. Desfechos obtidos por meio de um teste do degrau (número de degraus subidos, grau de dessaturação de oxigênio, tempo até a dessaturação de oxigênio e estimativa do trabalho realizado poderiam ser comparados com outros marcadores convencionais de gravidade de DPOC.

Comparações entre testes do degrau empregados em indivíduos com doença pulmonar

A Tabela 2 apresenta um resumo de vários protocolos de teste do degrau. Em todos os estudos citados na tabela, os testes do degrau foram utilizados para avaliar a capacidade de exercício em indivíduos com doença pulmonar.

Conclusão
Em nossa revisão da literatura, constatamos que testes do degrau, utilizados em indivíduos saudáveis ou em pacientes com doença pulmonar, podem ser classificados em autocadenciados(21,23,29-32,34-39) ou cadenciados externamente.(25,26,33) A principal desvantagem de testes autocadenciados é que o desempenho pode variar de acordo com o grau de motivação do paciente. Outra desvantagem é que testes desse tipo são limitados pelo tempo. Entretanto, um teste cadenciado externamente tem a vantagem de comparar respostas cardiopulmonares sob cargas similares,(41) o que não é possível em testes autocadenciados, pois a variabilidade do número de degraus subidos altera a quantidade de trabalho realizado. Portanto, não é possível estabelecer comparações entre os valores pré e pós-intervenção.

Os protocolos descritos na literatura demonstraram desfechos específicos (número de degraus, VO2máx, grau de dessaturação de oxigênio, queda de VEF1 etc.) para cada doença. Além disso, a diversidade de protocolos impediu-nos de determinar qual protocolo de teste do degrau é o melhor para ser aplicado em pacientes com doença pulmonar crônica. Entretanto, é razoável supor que um teste do degrau possa ser considerado um teste de exercício máximo ou submáximo quando a altura do degrau e o ritmo são aumentados ou mantidos, respectivamente, durante todo o teste. Testes nos quais um ritmo constante é mantido durante todo o teste podem ser considerados testes de exercício máximo dependendo do grau de estresse cardiopulmonar resultante da altura do degrau e do ritmo em relação à capacidade aeróbica prévia e à doença pulmonar de base. Protocolos mais curtos com ritmo elevado parecem ser mais apropriados para avaliar a dessaturação de oxigênio relacionada ao exercício na doença pulmonar crônica.

Estudos que meçam parâmetros de troca gasosa durante testes do degrau com protocolos incrementais ou constantes devem ser realizados a fim de comparar esses testes com o padrão ouro (testes de exercício incremental e constante em cicloergômetro) no que tange à resposta cardiopulmonar obtida. Além disso, devem ser realizadas pesquisas comparando diferentes protocolos de teste do degrau no que tange a sua reprodutibilidade e habilidade de quantificar respostas a intervenções, especialmente em pacientes com doença pulmonar.
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Trabalho realizado na Universidade Nove de Julho - UNINOVE - São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Simone Dal Corso. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho, Av. Francisco Matarazzo, 612, 1º Andar, Água Branca, CEP 05001-100, São Paulo, SP, Brasil. Tel. 55 11 3665-9748. Fax: 55 11 3665-9325. E-mail: simonedc@uninove.br
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicação em 23/4/2011. Aprovado, após revisão, em 28/7/2011.
Sobre os autores
Carlos Henrique Silva de Andrade
Docente. Faculdade Maurício de Nassau, Recife (PE) Brasil.

Reinaldo Giovanini Cianci
Pesquisador Visitante. Universidade Nove de Julho - UNINOVE - São Paulo (SP) Brasil.

Carla Malaguti
Docente. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho - UNINOVE - São Paulo (SP) Brasil.

Simone Dal Corso
Docente. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho - UNINOVE - São Paulo (SP) Brasil.

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doença pulmonar obstrutiva crônica; asma; fibrose cística; fibrose pulmonar idiopática; tolerância ao exercício; teste de esforço.

# data[].attributes.attachment_link.title
O uso de testes do degrau para a avaliação da capacidade de exercício em indivíduos saudáveis e pacientes com doenças pulmonares crônicas

# data[].attributes.attachment_link.description
Os testes do degrau são utilizados para avaliar a capacidade física. Devido à diversidade desses testes, o objetivo desta revisão foi descrever os protocolos utilizados em indivíduos saudáveis e naqueles com doença pulmonar crônica. Os testes do degrau utilizados em indivíduos saudáveis tiveram várias modificações ao longo dos anos.

# data[].attributes.body
Realizei uma pesquisa sobre o trabalho nos materiais dados durante a aula e em artigos científicos na base de dados Scielo.
O artigo encontrado foi:
- A six-minute step test protocol for the investigation of dyspnea
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/BFbjyFYZj3vM9vHfxygzqpQ/?lang=pt

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
A dispneia é um sintoma comum e um importante fator contribuinte para a baixa qualidade de vida nas doenças respiratórias. ⁽,⁾ Embora a abordagem ideal para o alívio da dispneia seja o tratamento da etiologia primária, há situações em que esse sintoma persiste independentemente das melhores terapias disponíveis.

Como atualmente não existem agentes farmacológicos altamente eficazes contra a dispneia per se, a busca por novos medicamentos deve ser priorizada.⁽⁾ Estudos visando à investigação dos aspectos fisiológicos da dispneia geralmente exigem metodologia complexa, incluindo exames de imagem do sistema nervoso central e testes de exercício cardiopulmonar. Embora esses métodos sempre serão necessários para a caracterização dos mecanismos de ação e dos efeitos fisiológicos de novos medicamentos antidispneia, a seleção de agentes promissores pode ser feita de forma mais rápida e menos dispendiosa com o uso de metodologias mais simples.

Os testes do degrau têm sido utilizados em indivíduos saudáveis, e muitos protocolos foram adaptados para pessoas com doenças cardiopulmonares.3. Andrade CH, Cianci RG, Malaguti C, Corso SD. The use of step tests for the assessment of exercise capacity in healthy subjects and in patients with chronic lung disease. J Bras Pneumol. 2012;38(1):116-24. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132012000100016 ⁽³
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132012...

4. Dal Corso S, Duarte SR, Neder JA, Malaguti C, de Fuccio MB, de Castro Pereira CA, et al. A step test to assess exercise-related oxygen desaturation in interstitial lung disease. Eur Respir J. 2007;29(2):330-6.http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00094006
http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00094... ⁻⁾ Esses testes requerem pouco espaço e são adequados para se obter uma contínua monitoração cardíaca e dos sintomas de forma simples.

Desenvolvemos um protocolo de teste do degrau de seis minutos (TD6) visando à obtenção de respostas de dispneia consistentes e reprodutíveis em pacientes com DPOC. A junta institucional de revisão aprovou o estudo. Incluímos 16 pacientes (14 homens; média de idade = 64,3 ± 8,1 anos; VEF 1 = 37,6 ± 14,5%; VEF ₁/CVF = 42,4 ± 10,3%; saturação da oxi-hemoglobina = 94,9 ± 2,2%), que realizaram três visitas ao laboratório. As médias dos intervalos de tempo entre as visitas 1 e 2 e entre as visitas 2 e 3 foram, respectivamente, de 4,8 ± 3,1 dias e 5,5 ± 2,1 dias. Os sujeitos subiram e desceram de um banco de madeira de 20 cm de altura, em seu próprio ritmo, durante 6 min. A monitoração incluiu oximetria de pulso e escores de dispneia (empregando-se uma escala numérica variando de 0 a 10) a cada 2 min. Os voluntários realizaram dois testes na visita inicial, com 30 min de intervalo entre eles. O maior número de degraus subidos nessa visita foi empregado para calcular a velocidade a ser aplicada em avaliações adicionais. Um metrônomo eletrônico computadorizado que emite sinais sonoros cadenciou o ritmo dos outros testes. Os pacientes receberam, de forma aleatória, placebo inalatório ou 200 mg de salbutamol inalatório 20 minutos antes dos TD6 nas visitas 2 e 3. Como os escores de dispneia exibiram alguma variação, foram feitas correções subtraindo-se os escores aos 2, 4, 6 e 8 minutos, do valor basal.

Os escores de dispneia foram semelhantes na visita 1 e após o uso de placebo inalatório ( Figura 1). O salbutamol reduziu significativamente os escores de dispneia durante o exercício. Não houve diferenças significativas nas comparações entre as FCs medidas após o uso de placebo e de salbutamol. Porém, as FCs no TD6 da visita 1 foram maiores do que as observadas após o uso de placebo aos 4 min e após o uso de salbutamol aos 6 min. Os últimos achados podem ser explicados pela característica de ritmo próprio do teste inicial. O uso de um metrônomo durante as visitas 2 e 3 muito provavelmente levou à uma distribuição mais homogênea dos esforços ao longo de todo o teste.

Figura 1 -
Resultados do protocolo de TD6 para investigação de dispneia obtidos de 16 pacientes com DPOC estáveis. Em A, escores de dispneia. Em B, FC em bpm. *§p < 0,05 teste inicial vs. uso de placebo. +p < 0,05 teste inicial vs. uso de salbutamol. ANOVA e teste post hoc de Tukey.

O protocolo de TD6 para investigação de dispneia foi realizado com facilidade e foi bem tolerado pelos pacientes. Os procedimentos são simples, baratos e induzem dispneia de maneira reprodutível. Além disso, esse método permite a introdução de monitoração adicional, como parâmetros ventilatórios e medições do consumo de oxigênio, se necessário. O presente protocolo tem o potencial de se tornar uma ferramenta útil para a investigação de intervenções antidispneia na prática clínica.

¹

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" http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201111-2042ST

²

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" http://dx.doi.org/10.1378/chest.117.6.1627

³

Andrade CH, Cianci RG, Malaguti C, Corso SD. The use of step tests for the assessment of exercise capacity in healthy subjects and in patients with chronic lung disease. J Bras Pneumol. 2012;38(1):116-24. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132012000100016
" http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132012000100016

⁴

Dal Corso S, Duarte SR, Neder JA, Malaguti C, de Fuccio MB, de Castro Pereira CA, et al. A step test to assess exercise-related oxygen desaturation in interstitial lung disease. Eur Respir J. 2007;29(2):330-6.http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00094006
" http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00094006

⁵

Dal CorsoS, de CamargoAA, Izbicki M, Malaguti C, Nery LE. A symptom-limited incremental step test determines maximum physiological responses in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 107(12):1993-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2013.06.013
" http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2013.06.013

Publicação nesta coleção
Nov-Dec 2014

Recebido
12 Maio 2014

Aceito
02 Jun 2014

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A six-minute step test protocol for the investigation of dyspnea

# data[].attributes.attachment_link.description
A dispneia é um sintoma comum e um importante fator contribuinte para a baixa qualidade de vida nas doenças respiratórias. ( , ) Embora a abordagem ideal para o alívio da dispneia seja o tratamento da etiologia primária, há situações em que esse sintoma persiste independentemente das melhores terapias disponíveis.

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Realizei uma pesquisa na base de dados Scielo e também utilizei as anotações da aula realizada pela docente. Fiquei responsável pela busca sobre a definição e indicações do teste do degrau.
Artigo Utilizado:
-  O uso de testes do degrau para a avaliação da capacidade de exercício em pacientes com doenças pulmonares crônicas (ANDRADE, Carlos H. S. D. et al. O uso de testes do degrau para a avaliação da capacidade de exercício em pacientes com doenças pulmonares crônicas, São Paulo, 2012. 9. Disponível em: https://cdn.publisher.gn1.link/jornaldepneumologia.com.br/pdf/2012_38_1_16_portugues.pdf. Acesso em: 04 Junho 2022.)

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Realizei a pesquisa sobre as contraindicações do Teste do Degrau, as quais são as mesmas do Teste de Caminhada (TC6). Foram utilizadas as anotações da aula e os artigos disponibilizados no canvas:
"Teste do degrau e teste da cadeira: comportamento das respostas metábolo-ventilatórias e cardiovasculares na DPOC"
https://www.scielo.br/j/fm/a/8FGnGG97bgqrBcrGhQrPRGH/?lang=pt

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ARTIGOS ORIGINAIS

Teste do degrau e teste da cadeira: comportamento das respostas metábolo-ventilatórias e cardiovasculares na DPOC

Step test and sit-to-stand test: behavior of metabolic, ventilatory and cardiovascular responses in patients with COPD

Bruna Varanda PessoaI; Mauricio JamamiII; Renata Pedrolongo BassoIII; Eloisa Maria Gatti RegueiroIV; Valéria Amorim Pires Di LorenzoV; Dirceu CostaVI

IDoutoranda do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP - Brasil, e-mail: brunavpessoa@hotmail.com

IIProfessor Doutor adjunto do curso de Graduação em Fisioterapia e Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP - Brasil, e-mail: jamami@ufscar.br

IIIDoutoranda do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP - Brasil, e-mail: renata.fisio@gmail.com

IVDoutoranda do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP - Brasil, e-mail: eloregueiro@yahoo.com.br

VProfessora Doutora adjunta do curso de Graduação em Fisioterapia e Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP - Brasil, e-mail: vallorenzo@ufscar.br

VIProfessor Doutor do curso de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: dcosta@uninove.br

RESUMO

OBJETIVOS: Verificar as respostas metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares e de percepção de esforço entre o isotime de dois minutos do teste do degrau (TD2) e o teste do degrau de seis minutos (TD6) com o teste de sentar-se e levantar-se da cadeira de dois minutos (TSL) nos indivíduos com DPOC.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados 11 homens com DPOC (71 ± 8 anos, VEF 1 = 46,1 ± 15,2% previsto), clinicamente estáveis, por meio do TD6 e TSL associados à análise de gases e à coleta de lactato sanguíneo, realizadas em dias diferentes e não consecutivos. No TD2 e TD6, os indivíduos foram instruídos a subir e descer um degrau de 20 cm de altura o mais rápido possível. O mesmo foi recomendado no TSL, que foi realizado em uma cadeira de 46 cm de altura.

RESULTADOS: Na análise intertestes não se observou diferença significativa nas variáveis metábolo-ventilatórias, cardiovasculares e Δdispneia no pico de ambos os testes, bem como no TD2. Quanto ao Δfrequκncia cardíaca e ao Δfadiga nos membros inferiores, constataram-se valores significantemente maiores para o TSL comparado ao TD2; e correlações positivas entre o consumo de oxigênio, Δfrequência cardíaca e os desempenhos no TD2 e TD6, entre os desempenhos no TD6 e TSL, e no TD2 com TSL.

CONCLUSÃO: Os testes realizados apresentaram respostas metábolo-ventilatórias, cardiovasculares e dispneia similares; e o TD2 mostrou-se uma alternativa para avaliar as limitações funcionais dos indivíduos com DPOC de obstrução grave, proporcionando menor estresse cardiovascular e fadiga muscular se comparado ao TSL, pelas exigências metabólicas periféricas e ajustes posturais.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Teste de esforço. Tolerância ao exercício. Consumo de oxigênio. Fadiga muscular.

ABSTRACT

OBJECTIVES: Verify the metabolic, ventilatory, cardiovascular and perceived effort responses between the isotime two minute step test (2MST) and six minute step test (6MST) with two minute sit-to-stand test (STST) in individuals with COPD.

MATERIALS AND METHODS: 11 men with COPD (71 ± 8 years, FEV1 = 46.1 ± 15.2% predicted), clinically stable, were evaluation by STST and 6MST associated gas analysis and blood lactate in days which were not consecutive and not coincidental. In the 6MST and 2MST, the subjects were instructed ascend-to-descend a step 20 cm in height as quickly as possible. It was recommended that in the STST was performed in a chair 46 cm high.

RESULTS: In the inter-tests analysis, there was no significant difference in the metabolic, ventilatory, cardiovascular variables and delta of variation (Δ) dyspnea at the peak of both tests, and 2MST. The Δheart frequency and Δfatigue in the lower limbs were significantly higher compared to STST for 2MST. We observed moderate and strong positive correlations between oxygen consumption, Δheart frequency and performances in 2MST and 6MST, between performances in 6MST and STST, and 2MST with STST.

CONCLUSION: The tests showed metabolic, ventilatory, cardiovascular and dyspnoea responses similar; and 2MST, can be alternative to assess the functional limitations of individuals with COPD severe obstruction, providing a lower cardiovascular stress and muscle fatigue compared to the STST, the peripheral metabolic requirements and postural adjustments.

Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease. Exercise test. Exercise tolerance. Oxygen consumption. Muscle fatigue.

Introdução

A intolerância ao exercício nos indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem importante implicação na qualidade de vida, no número de hospitalizações e na sobrevida (1). Dessa maneira, os testes físicos funcionais têm sido considerados componentes essenciais na rotina clínica de avaliação da capacidade de exercício (1).

Dentre eles, cita-se o teste cardiopulmonar (TCP), considerado o ideal para avaliar a tolerância máxima ao exercício e determinar a etiologia da limitação ao exercício, fornecendo informações mais específicas sobre a capacidade funcional e a adaptação fisiológica diante do esforço físico desses indivíduos (1-4); mas, pelo alto custo e complexidade do equipamento, ainda é pouco utilizado fora dos grandes centros de pesquisas e está longe de ser efetivo, principalmente para a realidade do serviço público de saúde brasileiro (2, 4, 5).

Como formas alternativas de avaliação aos testes máximos, destacam-se os testes funcionais submáximos (1, 6-8), por mostraram-se opções de fácil realização, baixa complexidade, além de não requererem equipamentos de alto custo, sendo de fácil aplicação na prática clínica (1, 3, 5); com destaque para o teste de caminhada de seis minutos (TC6) (9), teste do degrau de seis minutos (TD6) (7) e o teste da cadeira (8), utilizados na prática clínica para avaliação funcional da tolerância ao exercício, prescrição de treinamento e para avaliar as mudanças observadas após um programa de treinamento físico.

O TC6 apresenta boa reprodutibilidade, confiabilidade e baixo custo (3, 6, 9), além de ser um preditor de morbidade e mortalidade (10, 11), e refletir a capacidade de exercício de indivíduos com DPOC ao realizar as atividades físicas da vida diária (12-14). Entretanto, o espaço físico necessário para sua execução muitas vezes é um fator limitante à sua utilização (7, 9).

Por outro lado, o TD6 e o teste da cadeira requerem mínimo espaço físico e têm se mostrado úteis clinicamente na estimativa da tolerância ao exercício, uma vez que impõem alta demanda metabólica quando comparados ao TC6, sendo considerados boas alternativas para a avaliação da capacidade de exercício e a limitação ao esforço desses indivíduos (4, 7, 8, 14, 15).

Schnaider e Karsten (15) verificaram que o TD6 pode substituir o TC6 em ambiente hospitalar na avaliação da tolerância ao exercício em indivíduos DPOC exacerbados, e Montes de Oca et al. (16) concluíram que o TD6 foi melhor que o TC6 para determinar a capacidade funcional máxima de indivíduos com DPOC, porém não avaliaram as variáveis ergoespirométricas durante o teste. E Dal Corso et al. (7) concluíram que o TD6 fornece estimativas confiáveis e reprodutíveis da capacidade de exercício e da dessaturação da oxiemoglobina em pacientes com doença pulmonar intersticial. Além disso, Ozalevli et al. (8) encontraram que o teste da cadeira comparado ao TC6 é hemodinamicamente menos estressante e mais sensível para avaliar a capacidade funcional de indivíduos com DPOC, sendo uma alternativa de substituição.

Entretanto, há poucos estudos na literatura sobre a padronização e o tempo de execução do teste do degrau e da cadeira, bem como sobre as respostas metábolo-ventilatórias e cardiovasculares obtidas durante a realização de tais estudos (7, 8), sugerindo que um teste do degrau com o tempo de dois minutos forneceria uma estimativa confiável da capacidade de exercício dos indivíduos com DPOC de obstrução grave, além de serem suficientes para provocarem alterações metabólicas, ventilatórias e cardiovasculares; justificando a realização deste estudo.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar as respostas metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares e de percepção de esforço entre o isotime de dois minutos do teste do degrau (TD2) e o teste do degrau de seis minutos (TD6) com o teste de sentar-se e levantar-se da cadeira em dois minutos (TSL) nos indivíduos com DPOC. Além disso, objetivou-se relacionar essas variáveis e a capacidade de exercício entre os testes.

Materiais e métodos

Participantes

Foram avaliados inicialmente 16 indivíduos do sexo masculino, na faixa etária de 58 aos 81 anos de idade, apresentando DPOC de obstrução moderada a muito grave (relação volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF ₁] pela capacidade vital forçada [CVF] [VEF ₁/CVF] <70% e VEF ₁ em valor percentual do previsto (VEF ₁%prev) <80 (estágios II, III e IV) (17).

De acordo com os critérios de inclusão do estudo, consideraram-se aptos a participar os indivíduos do sexo masculino, com diagnóstico clínico e espirométrico de DPOC, confirmado pela espirometria pré e pós-BD – realizada sob a supervisão de um pneumologista – e classificado como obstrução moderada a muito grave (17); os que não apresentaram doenças cardíacas, reumáticas e ortopédicas associadas que os impedissem de realizar o protocolo proposto; os clinicamente estáveis, sem história de infecções ou exacerbação dos sintomas respiratórios ou mudança de medicamentos nos três meses anteriores ao estudo; além dos que não realizaram programa de treinamento físico regular por um período de seis meses anteriores ao estudo; não tabagistas ou ex-tabagistas; e que apresentaram o escore do questionário mini-exame do estado mental (18) para avaliação da capacidade cognitiva > 25.

Foram excluídos cinco indivíduos, um por apresentar DPOC de obstrução leve e problemas ortopédicos; um com obstrução moderada, que desistiu por problemas pessoais; e três indivíduos com obstrução grave, sendo um em razão da intolerância ao uso da máscara de análise de gases e dois por apresentarem problemas ortopédicos. A amostra final foi composta por 11 indivíduos com DPOC.

Dos 11 indivíduos que completaram o estudo, quatro apresentavam DPOC de obstrução moderada (estádio II); cinco, obstrução grave (estádio III); e dois, muito grave (estádio IV) (17). Todos faziam uso de broncodilatador (BD), sendo que dez associavam-no ao uso de corticosteroide inalatório (dose média de 400 mcg) e um, ao uso de corticosteroide oral (dose média de 20 mg) sob prescrição médica por pelo menos seis meses anteriores ao estudo. Desses indivíduos, somente três eram reagentes ao BD, sendo que nove apresentavam distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) com redução da CVF por hiperinsuflação, um apresentava DVO apenas com redução da CVF e um, distúrbio ventilatório misto (19).

Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido mediante orientações sobre o protocolo proposto em atendimento à Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, Parecer n. 074/2007.

Procedimento experimental

Os indivíduos foram encaminhados à Unidade de Fisioterapia Respiratória da instituição e submetidos a uma avaliação física geral e específica do sistema respiratório; além do teste espirométrico pré e pós-BD sob responsabilidade de um pneumologista de acordo com as normas da American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) (20), sendo obtidas as medidas de capacidade vital lenta, CVF, VEF ₁, a relação VEF ₁/CVF e a ventilação voluntária máxima.

Testes de avaliação funcional

O TD6 e o TSL associados à análise de gases foram realizados em dias não consecutivos, com intervalo de no mínimo 24 horas (16, 21), randomizados por sorteio, e cada teste foi realizado duas vezes com um intervalo mínimo de 30 minutos entre eles, para eliminar o efeito do aprendizado, com o melhor desempenho utilizado para análise, sendo todas as avaliações realizadas no período da tarde e em uma sala climatizada.

Os princípios gerais do TD6 e TSL foram baseados nas recomendações estabelecidas pela ATS (9) para o TC6, sendo os indivíduos incentivados com frases preestabelecidas, em intervalos padronizados de um minuto.

Teste do degrau de seis minutos

O TD6 foi realizado em um degrau de 20 cm de altura, com piso de borracha antiderrapante (7). Visando à melhor funcionalidade, o teste seguiu os mesmos princípios da ATS (9) para o TC6, sendo os indivíduos instruídos a subir e descer o degrau o mais rápido possível durante seis minutos, intercalando os MMII, sem o apoio dos membros superiores (MMSS), e a diminuir a cadência ou a interromper o teste em caso de fadiga intensa (7) ou atingir a FC submáxima (85% da FC máxima), sendo a cadência de execução livre de acordo com Dal Corso et al. (7). Foram registradas as variáveis no TD2 para efeito de comparação com as variáveis do TSL.

Teste de sentar-se e levantar-se da cadeira em dois minutos

O TSL foi adaptado e modificado segundo metodologia descrita por Ozalevli et al. (8), e tem sido recomendado como alternativa prática para mensurar indiretamente a força dos MMII, sendo considerado um preditor de gravidade. Foi utilizada uma cadeira com encosto, sem apoio para os MMSS e altura de 46 cm (8). O teste iniciou-se com o indivíduo sentado na cadeira, com as costas apoiadas no encosto e os pés apoiados no chão. Tal indivíduo foi orientado a sentar completamente na cadeira, levantar-se estendendo totalmente os joelhos, sem realizar compensações posturais, mantendo os MMSS cruzados à frente do tórax. Todos os indivíduos deveriam repetir o procedimento o mais rápido possível (8), tantas vezes quanto possível, em um período de dois minutos, sendo a cadência de execução do teste livre.

Medidas de monitorização

Foram registradas no repouso (basal), no segundo, quarto e sexto minutos do TD6, e no repouso, primeiro e segundo minutos no TSL, além do primeiro, terceiro e sexto minutos da recuperação em ambos os testes, a saturação periférica de oxigênio (SpO ₂) por meio de um oxímetro de pulso portátil (Nonin ®, modelo 2500, Minneapolis, Mn, USA), a frequência cardíaca (FC) por meio de um frequencímetro de pulso (Polar Vantage NVTM ®, modelo 1901001, Kempele, Oulu, Finlândia), e os sintomas de dispneia e fadiga muscular de MMII, sendo as respostas classificadas pela escala de Borg modificada CR10 (22). As medidas da pressão arterial, mensuradas com o indivíduo na posição sentada e com um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (Oxigel ®, São Paulo, SP, Brasil), foram verificadas no repouso, imediatamente após os testes e no primeiro, terceiro e sexto minutos da recuperação.

A reserva de FC (RFC) foi obtida de forma indireta pela fórmula: [(FCmax-FC obtida no teste)/FCmax]x100 (4), sendo a FCmax = 220 - idade.

Análise dos gases

A coleta dos gases respiratórios foi realizada durante o segundo TD6 e TSL, por meio de um analisador de gases modelo VO 2000 da MedGraphics ® (St Paul, MN, USA), por meio de um pneumotacógrafo de baixo fluxo bidirecional acoplado a uma máscara. Esse sistema mede microamostras dos gases expirados pelo método de coleta da média de três respirações. Os dados produzidos foram digitalizados para o computador, em tempo real, via porta serial, e plotados em gráficos para as seguintes variáveis selecionadas: - V E: volume de ar expirado em litros por minuto, expresso em body temperature pressure saturated (BTPS); - VO ₂: volume de oxigênio consumido em litros por minuto, expresso em standard temperature and pressure dry (STPD); e - VCO ₂: produção de gás carbônico consumido em litros por minuto, expresso em STPD. Para o cálculo da RV E e RVO ₂ foram utilizadas as fórmulas citadas por Neder e Nery (4), além disso foi calculada a razão V E/VVM e VO ₂/VO ₂ max.

Antes dos testes os indivíduos permaneceram sentados para colocação da máscara facial e adaptação ao sistema. Após a estabilização das variáveis metabólicas e ventilatórias foram realizadas as coletas durante três minutos na postura ortostática (repouso) e durante todo o teste até o período de recuperação.

Coleta e análise do lactato sanguíneo

Foram coletadas amostras de sangue (25 µL) do lóbulo da orelha por meio de capilares de vidro heparinizados e calibrados para posterior determinação das concentrações de lactato no início (repouso) e ao fim (pico) do TD6 e TSL. O sangue foi depositado em Ependorfs, contendo 50 µl de fluoreto de sódio a 1%, o que contribuiu para evitar a continuidade da glicólise e provocar hemólise. Após as coletas do sangue, as amostras foram estocadas em freezer e posteriormente foram levadas ao laboratório para serem analisadas por meio do lactímetro YSI (Yellow Springs Inc., modelo 1500 Sport USA), e a determinação do lactato sanguíneo foi realizada pelo método eletroenzimático.

Análise estatística

Os resultados do estudo foram analisados pelo pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences para Windows, versão 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). A distribuição dos dados foi verificada pelo teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Os dados foram expressos em médias ± desvios-padrões. Para a análise intertestes foi utilizado o teste t de Student pareado para todas as variáveis analisadas.

O cálculo do poder amostral foi realizado pelo programa GraphPad StatMate 2.0 para Windows, baseado em um estudo piloto no desvio-padrão e na diferença das médias para todas as variáveis analisadas, correspondendo a um poder acima de 80%. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

As variáveis antropométricas e espirométricas estão apresentadas na Tabela 1. O tratamento medicamentoso manteve-se constante durante o período do estudo. Todos os indivíduos completaram com sucesso ambos os testes.

Na análise intertestes, comparando-se as situações: basal do TD6 vs. basal do TSL; pico do TD6 vs. pico do TSL; e TD2 vs. pico do TSL, não se observou diferença significativa (p > 0,05) nas variáveis metabólicas [consumo de oxigênio (VO ₂), produção de gás carbônico (VCO ₂), reserva metabólica (RVO ₂), quociente respiratório (QR), demanda metabólica (VO ₂/VO ₂max) e lactato sanguíneo] ( Tabela 2); ventilatórias [ventilação pulmonar (V E), reserva ventilatória (RV E), equivalente ventilatório para o oxigênio (V E/VO ₂), equivalente ventilatório para o gás carbônico (V E/VCO ₂), demanda ventilatória (V E/VVM), ΔSpO ₂ e ΔFR] ( Tabelas 2 e 3); cardiovasculares [pulso de oxigκnio (VO ₂/FC), RFC, ΔPAS e ΔPAD] ( Tabelas 2 e 3) e Δ sensaηão de dispneia ( Tabela 3).

Quanto ao ΔFC e ao Δ fadiga nos MMII constataram-se valores significantemente maiores (p < 0,05) para o pico do TSL comparado ao TD2, conforme demonstrado na Tabela 3.

Constatou-se dessaturação em todos os testes submáximos realizados. Da amostra total, seis indivíduos apresentaram dessaturação de oxigênio no TD6 e cinco, no TSL. Não foi administrada a suplementação de oxigênio durante os testes funcionais submáximos conforme descrito na metodologia (7).

Não houve relatos de sintomas (mal-estar, síncope, dor precordial) espontaneamente pelos indivíduos durante os testes.

Fortes correlações positivas estatisticamente significantes (p < 0,004) foram observadas entre o VO ₂, ΔFC e os desempenhos fνsicos no TD2 e TD6 (r = 0,86; r = 0,86 e r = 0,90, respectivamente), e entre os desempenhos físicos no TD6 e TSL (r = 0,73; p < 0,01) e entre o TD2 e TSL (r = 0,64; p < 0,04).

Discussão

Quanto à avaliação das variáveis metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares e a dispneia entre os testes submáximos, infere-se que as respostas encontradas foram semelhantes, demonstrando demandas similares, porém constatou-se maior ΔFC e Δfadiga de MMII no TSL comparado ao TD2, nos indivνduos com DPOC. As fortes correlações positivas encontradas entre o VO ₂, ΔFC e o nϊmero de subidas no degrau no TD2 e TD6, e entre os desempenhos físicos no TD6 e TSL, e no TD2 com o TSL, indicam que esses testes podem avaliar a capacidade funcional desses indivíduos.

Há na literatura poucos estudos que tenham verificado as diferentes respostas metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares e perceptuais durante o TD6 comparado a outros testes de campo em indivíduos com DPOC (7, 15, 16), porém não foram encontrados estudos comparando essas respostas com as do TSL e no TD2.

Quanto às variáveis metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares (VO ₂/FC, RFC, ΔPAS e ΔPAD) e Δdispneia, nγo foram observadas diferenças significativas entre os testes, sugerindo estresse metabólico, ventilatório, cardiovascular e dispneia similares em magnitude, em razão da imposição de cargas de trabalho semelhantes, mostrando-se elevadas para esses pacientes (4), podendo ser utilizadas para avaliar a capacidade funcional submáxima dos indivíduos com DPOC.

Os maiores valores de ΔFC encontrados para o TSL comparado ao TD2 se traduzem em maior estresse cardiovascular, em razão das exigências metabólicas periféricas e as mudanças posturais envolvidas nesse teste. Entretanto, os testes realizados caracterizam-se como submáximos, o que pode ser melhor demonstrado pelas respostas das variáveis cardiovasculares (VO ₂/FC e RFC), em que atingiram 72,2%; 67,7%; e 72% da FC máxima, no TD6, TD2 e TSL, respectivamente.

Quanto ao Δfadiga de MMII, encontraram-se valores significativamente maiores no TSL que no TD2. Tal fato pode ser explicado pela utilizaηão dos membros inferiores simultaneamente, pela maior quantidade de massa muscular ativa na execução da atividade de sentar e levantar da cadeira em relação à atividade de subir e descer o degrau, além da diferença mecânica no movimento, o efeito da ação da gravidade e as mudanças posturais envolvidas, apesar de ambos se caracterizarem como testes estáticos, do teste do degrau envolver a cadeia cinética aberta e fechada e o TSL envolver apenas a cadeia fechada.

De acordo com os dados, observou-se aumento da V E/VVM de 20,4%, 29,2%; e 27,0% no TD2, TD6 e TSL, respectivamente; e da VO ₂/VO ₂ máx de 32,0%; 46,6%; e 36,4%, caracterizando um exercício de intensidade moderada para os indivíduos com DPOC. Assim, sugere-se a utilização do TD2 para indivíduos com DPOC de obstrução grave e muito grave e TD6 para indivíduos com DPOC de obstrução leve a moderada. Pela RFC, constatou-se diminuição de 14,4%; 19,0%; e 23,5% no TD2, TD6 e TSL, respectivamente, indicando que os testes realizados foram submáximos.

Pasqualoto (23) constatou valores significativamente maiores de VO ₂ no TD6 comparado ao TCP em cicloergômetro e TC6, e também no TCP, que no teste de cadeira (tempo de duração do teste de um minuto); a V E e a V E/VVM foram significativamente menores no TSL comparado ao TC6, TD6 e TCP; já o TCP apresentou estresse cardiovascular mais intenso que o TC6, TD6 e teste da cadeira; e os valores de VO ₂/FC foram menores no teste da cadeira comparando-se ao TC6 e TD6. Dal Corso et al. (7) encontraram valores metabólicos, ventilatórios, cardiovasculares e perceptuais significativamente maiores no TCP máximo comparado ao TCP submáximo e o TD6.

Corroborando com os achados, Dal Corso et al. (7) não encontraram diferença significante entre o ΔSpO ₂ do TD6 e dos testes cardiopulmonares máximo e submáximo realizados em indivíduos com doença pulmonar intersticial de obstrução leve a moderada; concluindo que o TD6 constitui-se em uma alternativa confiável para estimar a capacidade de exercício e o grau de dessaturação. Ao contrário, Ozalevli et al. (8) encontraram valores de ΔSpO ₂ significantemente maiores no TC6 que no teste da cadeira realizado nos indivíduos com DPOC, porém nesse último a duração do teste foi de um minuto; e concluíram que o teste da cadeira pode ser usado como método alternativo ao TC6 para avaliar a capacidade de exercício, mas não o grau de dessaturação. Todavia, Montes de Oca et al. (16) constataram que o teste do degrau em indivíduos com DPOC demonstrou melhor relação com o consumo máximo de oxigênio e com a resposta cardíaca do que o TC6, sendo uma alternativa para avaliar a capacidade funcional máxima desses indivíduos, porém o teste do degrau não substitui a medição direta do consumo máximo de oxigênio do teste cardiopulmonar, pelo fato dos autores não terem avaliado as variáveis metabólicas e ventilatórias nesse teste.

Em relação à sensação de dispneia, não houve diferença significante entre os testes, demonstrando demandas perceptuais similares. Tais resultados corroboram com Puente-Maestu et al. (24), os quais observaram que a dispneia não aumentou de forma linear nos testes submáximos em cicloergômetro nas quatro intensidades de trabalho (isto é, 65%, 75%, 85% e 95% da taxa de trabalho incremental pico), assim como não apresentou diferença significante entre eles; e com Pasqualoto (23), que não observaram diferença entre o TD6 e teste da cadeira. Ao contrário, Dal Corso et al. (7) encontraram maior dispneia e fadiga de MMII no TCP máximo comparado ao submáximo e ao TD6, em indivíduos com doença pulmonar intersticial; e Dreher et al. (25) encontraram que o teste de escada (subir uma escada de 44 degraus com 16 cm de altura localizada no hospital) resulta em maior hiperinsuflação pulmonar, maior produção de lactato sanguíneo e maior sensação de dispneia do que o TC6, em indivíduos com DPOC de obstrução grave e muito grave, demonstrando demanda metabólica elevada na sua execução; e Ozalevli et al. (8) encontraram valores de Δdispneia maiores no TC6 que no teste da cadeira, sendo que nesse último a duração do teste foi de um minuto.

Borel et al. (26) avaliaram a validade do stepper teste (sistema hidráulico, em que o indivíduo realiza o movimento de subida e descida) e concluíram que esse teste é uma opção similar ao TD6 em indivíduos com DPOC e jovens saudáveis, além de avaliar a mesma demanda cardiorrespiratória do TC6, porém o desempenho nesse teste não prediz o desempenho no TC6 e vice-versa. Entretanto, Schnaider e Karsten (15) avaliaram indivíduos DPOC exacerbados hospitalizados por meio do TC6 e TD6 e observaram que as respostas cardiorrespiratórias e de percepção de esforço foram equivalentes em ambos os testes e que o desempenho do TD6 prediz o desempenho no TC6, podendo substituí-lo na falta de espaço adequado.

Quanto ao desempenho funcional no TD2 e no TSL, todos os indivíduos executaram os testes de maneira constante e sem interrupção, fato verificado por não observar diferença significativa entre eles; e a relação positiva significativa encontrada sugere que um teste do degrau com o tempo de dois minutos forneceria uma estimativa confiável da capacidade de exercício de indivíduos com DPOC de obstrução grave e muito grave, além de serem suficientes para provocarem alterações metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares e perceptuais; resultados esses que corroboram com Dal Corso et al. (7) e Hadeli et al. (27) em estudos realizados com indivíduos com doença pulmonar intersticial, e Casas et al. (1), que constataram que os oito indivíduos com DPOC moderada a grave pertencentes a seu estudo, orientados a subir a escada o mais rápido possível, atingiram aproximadamente 80% do VO ₂ pico no final do primeiro minuto do teste de escada; sendo esse teste clinicamente útil para a população estudada.

A diferença significativa encontrada entre o desempenho funcional no TD6 e o TSL atribui-se ao seu tempo de execução. Também foi encontrada forte relação positiva entre o desempenho no TD6 com o TD2 e TSL, sugerindo utilizar o TD6 para estimar a capacidade de endurance da musculatura dos MMII e as limitações funcionais de indivíduos com DPOC de obstrução leve a moderado.

Características dos testes funcionais submáximos

Comparado ao teste de caminhada de seis minutos, o TD6 envolve maior quantidade de grupos musculares, altos níveis de lactato sanguíneo, maiores requerimentos metabólico e ventilatório, além de apresentar maior impacto na ineficiência da exalação do gás carbônico, ou seja, maior volume de espaço morto/volume corrente em razão das diferenças na postura corporal, volumes pulmonares e/ou hemodinâmica central (28), podendo o mesmo ser dito para o TSL.

A razão pela escolha do tempo de teste de seis minutos para o TD6 foi baseada na validade do teste de caminhada de seis minutos, e de dois minutos para o TSL graças a um estudo piloto, no qual foi observado que os indivíduos não conseguiam realizar repetições de sentar e levantar da cadeira por mais de dois minutos, sendo assim essa justificativa para a escolha do tempo. Não foi escolhido o tempo original de um minuto do TSL (8) por acreditarmos que seria um tempo insuficiente para o indivíduo atingir intensidade máxima dos sintomas e das respostas metabólicas, ventilatórias e cardiovasculares. Outro aspecto importante foi o uso de um degrau simples de 20 cm de altura, pois degrau com altura inferior poderia fornecer um estresse metabólico insuficiente, isto é, os sujeitos necessitariam subir e descer o degrau o mais rápido possível, em uma velocidade ainda maior do que a executada no presente estudo, o que aumentaria o risco de quedas (7), e um degrau com altura superior poderia ser um instrumento difícil para indivíduos idosos com problemas de joelhos e quadril, apesar de tal fato fazer parte dos critérios de exclusão do estudo.

Implicações clínicas

O TC6, considerado teste clínico de campo, necessita de um corredor com no mínimo 30 metros de comprimento e requer mais de um avaliador para a sua realização (9). Ao contrário, o TD6 requer apenas um degrau simples de 20 cm de altura, podendo ser portátil e realizado em qualquer local, até mesmo em uma sala de atendimento; e o TSL requer apenas uma cadeira de 46 cm (7) de altura, a qual pode ser encontrada até mesmo no domicílio do indivíduo. Além disso, em ambos a monitorização é simples e o desempenho físico pode ser facilmente registrado, permitindo avaliar a capacidade de exercício em avaliações de rotina; eles apresentam, também, maiores vantagens em termos de redução de custos e aumento da frequência das avaliações funcionais dos indivíduos com DPOC.

Neste estudo, algumas limitações podem ser observadas, como a amostra composta unicamente por indivíduos do sexo masculino; a presença de indivíduos com DPOC de obstrução moderada; o TD6 e TSL vêm sendo utilizados para avaliar o desempenho funcional dos indivíduos com DPOC, mas ainda necessitam serem padronizados; além de não ter sido possível realizar um teste cardiopulmonar máximo e assim compará-lo com os testes executados, a fim de observar o desempenho dos indivíduos diante disso.

Conclusão

Os testes realizados e o TD2 foram submáximos e apresentaram respostas metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares e dispneia similares nos indivíduos com DPOC, fornecendo informações do grau de comprometimento funcional e do metabolismo muscular, refletindo a disfunção metabólica, ventilatória e/ou periférica; e o TD2 mostrou-se uma alternativa sensível e confiável para avaliar as limitações funcionais dos indivíduos com DPOC de obstrução grave, apesar de na prática oferecer menor estresse cardiovascular e fadiga muscular comparando-se ao TSL, em razão das exigências metabólicas periféricas.

Recebido: 16/11/2010

Aprovado: 20/05/2011

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Teste do degrau e teste da cadeira: comportamento das respostas metábolo-ventilatórias e cardiovasculares na DPOC

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ARTIGOS ORIGINAIS Teste do degrau e teste da cadeira: comportamento das respostas metábolo-ventilatórias e cardiovasculares na DPOC Step test and sit-to-stand test: behavior of metabolic, ventilatory and cardiovascular responses in patients with COPD Bruna Varanda PessoaI; Mauricio JamamiII; Renata Pedrolongo BassoIII; Eloisa Maria Gatti RegueiroIV; Valéria Amorim Pires Di LorenzoV;

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Realizei a pesquisa utilizando o banco de dados do SciELO, além de material anotado durante as aulas.

O artigo utilizado foi o seguinte: Teste de Degrau de Seis Minutos como Alternativa para a Avaliação da Capacidade Funcional de Pacientes com Doenças Cardiovasculares

https://www.scielo.br/j/abc/a/74m6mXnzXYZGdPWnfkMfksL/?lang=pt

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Palavras-chave
Hipertensão; Pressão Arterial; Hereditariedade/genética; Exercício; Esportes; Futebol; Endotélio; Atletas

A capacidade funcional é um importante marcador de morbimortalidade em pacientes com doenças cardiopulmonares., Embora a medida direta do consumo pico de oxigênio (VO 2pico) por meio dos testes cardiopulmonares (padrão-ouro) seja o método mais indicado para avaliar a capacidade funcional, a sua utilização na prática clínica ainda é restrita, devido ao custo elevado.,

O teste de degrau de seis minutos (TD6M), além de ser rápido, tem como principal vantagem a necessidade de um espaço mínimo para a sua realização. Esses fatores, e o fato de não necessitar sinais sonoros, torna-se bastante atrativo para a utilização em clínicas e hospitais. Os testes com degrau são utilizados há muito tempo para avaliar a capacidade funcional, tanto em pessoas saudáveis como naqueles com doenças pulmonares. Nos pacientes com doenças pulmonares, observou-se uma correlação positiva (r = 0,76) entre o TD6M e o teste de caminhada de seis minutos, que necessita de maior espaço para sua realização. Curiosamente, os dados de correlação entre o TD6M e a medida direta da capacidade funcional são escassos, sobretudo em pacientes com doenças cardiovasculares.

O estudo Ritt et al. busca suprir essa lacuna ao submeter 171 pacientes com insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana ao TD6M e ao teste cardiopulmonar em esteira. Os resultados indicaram correlação significante entre VO 2pico, obtida no teste de esteira, e o desempenho no TD6M (de r = 0,69). Ademais, elaborou-se uma equação preditora de estimativa do VO 2pico para homens [VO 2pico = 19,6 + (0,075* TD6M) - (0,10*idade)] e para mulheres [VO 2pico = 19,6 + (0,075*6 TD6M) - (0,10*idade) - 2], baseadas nos resultados do teste do degrau. Por fim, os autores identificaram 105 subidas como ponto de corte para VO 2pico acima de 20 ml/kg*min, algo que em pacientes cardíacos é considerado um bom indicador de prognóstico cardiovascular.

Apesar dos resultados interessantes, devemos destacar aspectos que merecem ser elucidados em estudos futuros. Faltam indicadores psicométricos importantes do TD6M, como a reprodutibilidade e a sensibilidade à mudança. A identificação de pontos de corte é altamente relevante e aplicável na prática clínica. No entanto, para a identificação de indivíduos com baixa aptidão funcional, convém elaborar novos pontos, que considerem idade, sexo e estatura, entre outros fatores. Pontos de corte baseados em uma amostra única e heterogênea possivelmente identificam sobretudo os pacientes com idade mais avançada e do sexo feminino. No entanto, é possível que ao serem comparados aos pares da mesma idade e sexo, os mesmos apresentem capacidade funcional dentro do esperado. Tais aspectos vêm sendo amplamente discutidos no teste de caminhada de seis minutos e podem ser considerados para o TD6M. ⁻

Em suma, o trabalho de Ritt et al. apresenta evidencias iniciais e interessantes da utilização do TD6M para avaliar a aptidão funcional de pacientes com doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca. Por se tratar de um teste com grande potencial de utilização na prática clínica, estudos futuros sobre o TD6M como marcador prognóstico e suas características psicométricas, bem como valores de referência de acordo com o sexo e a idade, serão bem-vindos.

¹

Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013; 128(8): 873-934.

²

Task Force of the Italian Working Group on Cardiac R. Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction: recommendations for performance and interpretation part III: interpretation of cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure and future applications. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13(4): 485-94.

³

Andrade CH, Cianci RG, Malaguti C, Corso SD. The use of step tests for the assessment of exercise capacity in healthy subjects and in patients with chronic lung disease. J Bras Pneumol. 2012; 38(1): 116-24.

⁴

Pessoa BV, Arcuri JF, Labadessa IG, Costa JN,Sentanin AC, Di Lorenzo VAP, et al. Validity of the six-minute step test of free cadence in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Braz J Phys Ther. 2014; 18(3): 228-36.

⁵

ATS committee on proficiency standards for clinical pulmonary function laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166(1): 111-7.

⁶

Ritt LEF, Darzé ES, Feitosa GF, Porto JS, Bastos G, Albuquerque RBL, et al. The Six-Minute Step Test as a Predictor of Functional Capacity according to Peak VO2 in Cardiac Patients. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):889-895.

⁷

Ritti-Dias RM, Sant'anna FS, Braghieri HA, Wolosker N, Puech-Leão, Lanza FC, et al. Expanding the use of six-minute walking test in patients with intermittent claudication. Ann Vasc Surg. 2021; 70: 258-62.

⁸

Casanova C, Celli BR, Barria P, Casas A, Cote C, de Torres JP, et al. The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries. Eur Respir J. 2011; 37(1): 150-6.

⁹

Farah BQ, Ritti-Dias RM, Montgomery P, Cucato GG, Gardner A. Exercise intensity during 6-minute walk test in patients with peripheral artery disease. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3): 486-92.

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Teste de Degrau de Seis Minutos como Alternativa para a Avaliação da Capacidade Funcional de Pacientes com Doenças Cardiovasculares

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Palavras-chave Hipertensão; Pressão Arterial; Hereditariedade/genética; Exercício; Esportes; Futebol; Endotélio; Atletas A capacidade funcional é um importante marcador de morbimortalidade em pacientes com doenças cardiopulmonares., Embora a medida direta do consumo pico de oxigênio (VO 2pico) por meio dos testes cardiopulmonares (padrão-ouro) seja o método mais indicado para avaliar a capacidade funcional, a sua utilização na prática clínica ainda é restrita, devido ao custo elevado., O teste de degrau de seis minutos (TD6M), além de ser rápido, tem como principal vantagem a necessidade de um espaço mínimo para a sua realização.

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Realizei uma pesquisa de artigos científicos na base de dados da Scielo e também utilizei o material que foi dado em sala de aula.
Os artigos foram:
- O Teste do Degrau de Seis Minutos como Preditor de Capacidade Funcional de Acordo com o Consumo de Oxigênio de Pico em Pacientes Cardíacos: https://www.scielo.br/j/abc/a/SDMKqXSFsPQNQppF9nQVSHz/
- Teste do degrau e teste da cadeira: comportamento das respostas metábolo-ventilatórias e cardiovasculares na DPOC: https://www.scielo.br/j/fm/a/8FGnGG97bgqrBcrGhQrPRGH/?lang=pt

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Resumo

Fundamento:

O teste do degrau de seis minutos (TD6) é uma forma simples de avaliar a capacidade funcional, embora tenha sido pouco estudado em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) ou insuficiência cardíaca (IC).

Objetivo:

Analisar a associação entre o TD6 e o consumo de oxigênio de pico (VO2pico) e desenvolver uma equação que estime o VO2pico com base no TD6, bem como determinar um ponto de corte para o TD6 que preveja um VO2pico ≥ 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹

Métodos:

Nos 171 pacientes submetidos ao TD6 e a um teste de exercício cardiopulmonar, análises da curva ROC, de regressão e de correlação foram usadas, e um p < 0,05 foi admitido como significativo.

Resultados:

A idade média foi 60±14 anos, e 74% eram do sexo masculino. A média da fração de ejeção ventricular esquerda foi 57±16%; 74% apresentavam DAC, e 28%, IC. A média do VO2pico foi 19±6 mL.kg⁻¹.min⁻¹, e o desempenho médio do TD6 foi 87±45 passos. A associação entre o TD6 e o VO2pico foi r 0,69 (p < 0,001). Os modelos VO2pico = 19,6 + (0,075 x TD6) – (0,10 x idade) para homens e VO2pico = 19,6 + (0,075 x TD6) – (0,10 x idade) – 2 para mulheres poderiam prever o VO2pico com base nos resultados do TD6 (R ajustado 0,72; R² ajustado 0,53). O ponto de corte mais acurado para que o TD6 preveja um VO2pico ≥ 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹ foi de > 105 passos [área sob a curva 0,85; intervalo de confiança de 95% 0,79 - 0,90; p < 0,001].

Conclusão:

Uma equação que preveja o VO2pico com base nos resultados do TD6 foi derivada, e foi encontrada uma associação significativa entre o TD6 e o VO2pico. O ponto de corte do TD6, que prevê um VO2pico ≥ 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹, foi > 105 passos. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):889-895)

Palavras-chave:
Insuficiência Cardíaca; Consumo de Oxigênio; Capacidade Respiratória; Volume de Ventilação Pulmonar; Teste de Esforço

Abstract

Background:

Six-minute step test (6MST) is a simple way to evaluate functional capacity, although it has not been well studied in patients with coronary artery disease (CAD) or heart failure (HF).

Objective:

Analyze the association between the 6MST and peak oxygen uptake (VO2peak) and develop an equation for estimating VO2peak based on the 6MST, as well as to determine a cutoff point for the 6MST that predicts a VO2peak ≥20 mL.Kg⁻¹.min⁻¹

Methods:

In 171 patients who underwent the 6MST and a cardiopulmonary exercise test, correlation, regression, and ROC analysis were used and a p < 0.05 was admitted as significant.

Results:

mean age was 60±14 years and 74% were male. Mean left ventricle ejection fraction was 57±16%, 74% had CAD and 28% had HF. Mean VO2peak was 19±6 mL.Kg⁻¹.min⁻¹ and mean 6MST performance was 87±45 steps. Association between 6MST and VO2peak was r 0.69 (p <0.001). The model VO2peak =19.6 + (0.075 x 6MST) – (0.10 x age) for men and VO2peak =19.6 + (0.075 x 6MST) – (0.10 x age) – 2 for women could predict VO2peak based on 6MST results (adjusted R 0.72; adjusted R² 0.53). The most accurate cutoff point for 6MST to predict a VO2peak ≥20 mL.Kg⁻¹.min⁻¹ was >105 steps (AUC 0.85; 95% CI 0.79 -0.90; p <0.001).

Conclusion:

An equation for predicting VO2peak based on 6MST results was derived, and a significant association was found between 6MST and VO2peak. The cutoff point for 6MST, which predicts a VO2peak ≥20 mL.Kg⁻¹.min⁻¹, was >105 steps. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):889-895)

Keywords:
Heart Failure; Oxygen Consumption; Respiratoty Capacity; Tidal Volume; Exercise Test; Prognóstico; Mortalidade

Introdução

Na doença cardiovascular, a capacidade funcional está diretamente relacionada ao prognóstico.¹ 1. Forman DE, Arena R, Boxer R, Dolansky MA, Eng JJ, Fleg JL, et al. Prioritizing Functional Capacity as a Principal End Point for Therapies Oriented to Older Adults with Cardiovascular Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(16):e894–918. O desempenho funcional, conforme determinado pelo consumo de oxigênio de pico (VO2pico) e medido por um teste de exercício cardiopulmonar (TECP), é o padrão-ouro e é utilizado para determinar o prognóstico de insuficiência cardíaca (IC) e seleção de transplante cardíaco, bem como para avaliar a resposta terapêutica.² 2. Task Force of the Italian Working Group on Cardiac Rehabilitation and Prevention. Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction: recommendations for performance and interpretation Part III: Interpretation of cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure and future. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13(4):485–94.–⁴ 4. Malhotra R, Bakken K, D’Elia E, Lewis GD. Cardiopulmonary Exercise Testing in Heart Failure. JACC Hear Fail. 2016;4(8):607–16. Pacientes com VO2pico abaixo de 15 mL.kg⁻¹.min⁻¹ apresentam um perfil prognóstico pior, e aqueles com VO2pico acima de 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹ apresentam um perfil prognóstico melhor, independentemente da etiologia da IC e da função ventricular.⁵ 5. Myers J, Gullestad L, Vagelos R, Bellin D, Ross H, Fowler MB. Cardiopulmonary exercise testing and prognosis in severe heart failure: 14 mL/kg/min revisited. Am Heart J. 2000;139(1 I):78–84.,⁶ 6. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R, Edmonds LH, Wilson JR. Value of pico exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation. 1991;83(3):778–86. Embora amplamente utilizado e validado, o TECP não está disponível na maioria dos centros, pois o equipamento é caro e é necessário que um médico especializado administre o teste e interprete seus resultados.

Uma alternativa ao TECP é o teste de caminhada de seis minutos (TC6), o qual é bem validado e apresenta boa correlação com o TECP em pacientes com cardiomiopatia.⁷ 7. Arena R, Myers J, Williams MA, Gulati M, Kligfield P, Balady GJ, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: A scientific statement from the American Heart Association committee on exercise, rehabilitation, and prevention of the council on clinical cardiology and the council on cardiovascular n. Circulation. 2007;116(3):329–43. No entanto, o TC6 requer um longo corredor (com pelo menos 30 metros), o que pode limitar seu uso na prática comum.

O teste do degrau de seis minutos (TD6) é um teste simples no qual o paciente sobe e desce uma escada de 2 degraus por 6 minutos em cadência livre, e o número de passos é contabilizado. Não requer equipamentos sofisticados nem espaços grandes. Embora estudado em pacientes com doença pulmonar crônica e em indivíduos normai,8-11 não há dados sobre o desempenho do TC6 em pacientes cardíacos.

Os objetivos deste estudo foram: (1) analisar a associação entre o TD6 e o VO2pico, (2) desenvolver uma equação para estimar o VO2pico com base nos resultados do TD6 e (3) determinar um ponto de corte para a categoria de baixo risco no TD6 (VO2pico ≥ 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹).

Métodos

Neste estudo transversal, avaliamos pacientes encaminhados para reabilitação cardíaca entre maio de 2014 e setembro de 2017 que, conforme o protocolo clínico, foram submetidos a TECP limitado a sintomas e TD6 como avaliação basal no programa de reabilitação cardíaca do Hospital Cárdio Pulmonar, em Salvador, Brasil.

Os critérios de inclusão foram pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) ou IC, caracterizadas por infarto agudo do miocárdio prévio, angioplastia coronariana/implante de stent pós-cirurgia cardíaca ou vascular ou pacientes com dispositivos implantáveis, como marca-passos ou desfibriladores cardíacos. Esses indivíduos foram encaminhados ao programa de reabilitação cardíaca e submetidos a avaliação inicial com cardiologista e fisioterapeuta. O diagnóstico de DAC e/ou IC foi estabelecido pelo histórico médico (infarto agudo do miocárdio, DAC estável, revascularização do miocárdio ou angioplastia ou sintomas de dispneia ou angina), anormalidades eletrocardiográficas (ondas Q patológicas) e anormalidades ecocardiográficas (disfunção ventricular e anormalidades segmentares).

O critério de exclusão foi incapacidade de realizar o TECP ou o TD6. Pacientes com sintomas de angina ou isquemia em estágio inferior ao limiar anaeróbio também foram excluídos por não terem sido submetidos ao TD6.

Os dados clínicos e demográficos foram obtidos da avaliação cardiológica inicial no dia do TECP, incluindo o ecocardiograma mais recente (nos últimos 3 meses). O TECP e o TD6 foram aplicados separadamente, com 2 a 7 dias de intervalo.

O TD6 foi realizado em um degrau de 20 cm de altura coberto com borracha antiderrapante. Os pacientes foram instruídos a subir e descer o degrau o mais rápido possível por 6 minutos, sem usar os braços para se apoiar; pausas para descanso eram permitidas durante os 6 minutos.

O TECP limitado a sintomas foi realizado em uma esteira com um analisador de gases (Cortex, Leipzig, Alemanha) com medidas a cada respiração. Foi utilizado um protocolo de rampa individualizado baseado na classe funcional de cada paciente, com duração da fase de exercício direcionado entre 8 e 12 minutos. Os dados ventilatórios coletados foram tabulados e analisados em intervalos de 10 segundos.

Aspectos éticos: o protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Celso Figueiroa do Hospital Santa Izabel (processo 1.711.505). O estudo foi conduzido de acordo com a legislação nacional e internacional de pesquisa em humanos, incluindo a Declaração de Helsinque e a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. O consentimento informado foi dispensado, uma vez que o estudo utilizou apenas dados de prontuários médicos.

Análise Estatística

Todas as análises foram realizadas no software SPSS, versão 25.0. As variáveis contínuas foram apresentadas como média ± desvio padrão para a distribuição paramétrica. O teste de Shapiro-Wilk e a inspeção visual dos histogramas foram utilizados para determinar a normalidade. As variáveis categóricas foram apresentadas em número ou porcentagem. A correlação de Pearson foi aplicada para determinar associações entre variáveis contínuas, e os gráficos de Bland-Altman foram utilizados para analisar sua concordância. Análises de regressão linear univariada e multivariada (após análise das suposições adequadas) foram realizadas para determinar a previsão de VO2pico do modelo com base no TD6, o qual foi controlado para idade, fração de ejeção, sexo, presença de DAC ou IC e peso. A análise da curva ROC foi aplicada para determinar os melhores pontos de corte para prever VO2pico ≥ 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹. Um valor de p de < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

A amostra total consistiu em 171 indivíduos. Suas características clínicas e demográficas são apresentadas na Tabela 1. A maioria dos pacientes apresentou classe funcional I ou II da New York Heart Association (NYHA) com VO2pico médio de 19±6 mL.kg⁻¹.min⁻¹.

Tabela 1
Características clínicas e demográficas gerais da população

A associação entre o TD6 e o VO2pico é apresentada na Figura 1; o índice de correlação r foi 0,69 (IC95% 0,60 – 0,78; p < 0,001), e o de R² foi 0,47. A análise do gráfico de Bland-Altman é apresentada na Figura 2; a concordância estava distante do limite de referência superior ou inferior em apenas cinco pacientes.

Figura 1
Associação entre o TD6 e o VO2pico.

Figura 2
Gráfico de Bland-Altman para VO2pico previsto vs. Determinado.

Na análise multivariada, a idade, o sexo e os resultados do TD6 foram preditores independentes do VO2pico (Tabela 2). As equações para a estimativa do VO2pico com base no TD6 foram: VO2pico = 19,6 + (0,075 x TD6) – (0,10 x idade) para homens e VO2pico = 19,6 + (0,075 x TD6) – (0,10 x idade) – 2 para mulheres. O r ajustado do modelo final foi 0,72, e o R² ajustado foi 0,53.

Tabela 2
Modelo final de regressão linear múltipla para predição do VO2pico com base no TD6

A curva ROC para o TD6 como preditor de VO2pico ≥ 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹ é apresentada na Figura 3. O ponto de corte mais acurado para que o TD6 preveja VO2pico ≥ 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹ foi > 105 passos (área sob a curva 0,85; IC95% 0,79-0,90; p <0,001).

Figura 3
Curva ROC para que o TD6 preveja um VO2pico≥ 20 mL.kg¹⁻.min⁻¹. Área sob a curva 0.85 (IC95% 0,79 – 0,90) p < 0,001.

Discussão

A capacidade funcional é um dos parâmetros clínicos mais importantes para a avaliar a capacidade funcional.¹ 1. Forman DE, Arena R, Boxer R, Dolansky MA, Eng JJ, Fleg JL, et al. Prioritizing Functional Capacity as a Principal End Point for Therapies Oriented to Older Adults with Cardiovascular Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(16):e894–918. O comprometimento funcional está relacionado a pior prognóstico, independentemente do diagnóstico ou cenário clínico.¹ 1. Forman DE, Arena R, Boxer R, Dolansky MA, Eng JJ, Fleg JL, et al. Prioritizing Functional Capacity as a Principal End Point for Therapies Oriented to Older Adults with Cardiovascular Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(16):e894–918.,⁷ 7. Arena R, Myers J, Williams MA, Gulati M, Kligfield P, Balady GJ, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: A scientific statement from the American Heart Association committee on exercise, rehabilitation, and prevention of the council on clinical cardiology and the council on cardiovascular n. Circulation. 2007;116(3):329–43. A aptidão cardiorrespiratória (ACR) pode ser estimada por diversos métodos, embora o TECP seja o único método que permite determinação direta com base no VO2pico. Uma vez que o TECP requer equipamento específico e equipe médica bem treinada, uma medição indireta e acurada da capacidade funcional é muito desejável. É importante que sejam validados formulários alternativos mais simples para a avaliação de ACR, já que podem ser aplicados de forma mais ampla.

Em uma população de pacientes com DAC e IC, demonstramos que o TD6 apresentou boa correlação com o VO2pico, conforme medido pelo TCEP. Também conseguimos derivar uma equação para prever o VO2pico com base nos resultados do TD6, bem como para determinar um ponto de corte para o número de passos necessários para identificar pacientes de baixo risco (valor mínimo do VO2pico de 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹).

Teste do Degrau na Cardiologia

Os testes do degrau não são uma ferramenta nova na cardiologia. Na década de 1930, Master et al.,⁸ 8. Master A, Oppenheimer E. A simple exercise tolerance test for circulatory efficiency with standard tables for normal individuals. Vol. 177, Am J Med Sci.. 1929. p. 223–42. utilizaram um teste de escada de um degrau em um protocolo de 2 minutos para observar eletrocardiogramas de exercício. Esse foi o precursor dos atuais testes de esforço com ergômetros. O teste do degrau de Master era amplamente utilizado como teste provocativo para isquemia coronariana, mas não era rotineiramente utilizado como preditor de ACR/capacidade funcional e prognóstico. O principal objetivo do TD6 como teste submáximo é determinar a ACR e não diagnosticar isquemia coronariana. Assim como o TC6, o TD6 é seguro e pode ser realizado em esforço submáximo, embora com um gasto energético um pouco maior.

Capacidade Funcional como Sinal Vital

A capacidade funcional pode ser considerada um sinal vital e deve ser avaliada em todas as consultas médicas.⁹ 9. Peterson PN, Magid DJ, Ross C, Ho PM, Rumsfeld JS, Lauer MS, Lyons EE, Smith SS MF. Association of Exercise Capacity on Treadmill With Future Cardiac Events in Patients Referred for Exercise Testing. 2014;168(2):174–9.,¹⁰ 10. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, Sugawara A, Totsuka K, Shimano H, Ohashi Y, Yamada N SH. Cardiorespiratory Fitness as a Quantitative Predictor of All-Cause Mortality and Cardiovascular Events. J Am Med Assoc. 2009;301(19):2024–35. Pode ser prevista por testes de exercício regulares ou testes funcionais submáximos, como o TC6; no entanto, o TCEP é a única forma de avaliar e determinar diretamente a capacidade funcional. Com base em estudos clássicos em pacientes cardíacos, um VO2pico acima de 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹ é um marcador de bom prognóstico, independentemente de outros parâmetros. Por outro lado, aqueles com VO2pico abaixo de 12 mL.kg⁻¹.min⁻¹ e IC podem ser considerados candidatos a transplante cardíaco.⁵ 5. Myers J, Gullestad L, Vagelos R, Bellin D, Ross H, Fowler MB. Cardiopulmonary exercise testing and prognosis in severe heart failure: 14 mL/kg/min revisited. Am Heart J. 2000;139(1 I):78–84.,⁶ 6. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R, Edmonds LH, Wilson JR. Value of pico exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation. 1991;83(3):778–86.

Como alternativa ao TCEP, o TC6 foi validado e é utilizado para avaliação prognóstica em diferentes doenças.¹¹ 11. ATS. Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111–7. É de fácil reprodução e pode ser relacionado ao desfecho, mas a necessidade de um espaço grande impede seu uso no consultório, por exemplo. Portanto, um teste que consiga estimar a capacidade funcional mesmo em espaço pequeno sem a necessidade de equipamentos sofisticados é de grande utilidade. É importante destacar que o TD6 foi previamente comparado ao TC6 em uma população sem doenças pulmonares ou cardíacas, apresentando boa correlação.¹² 12. da Costa CH, da Silva KM, Maiworm A, Raphael Y, Parnayba J, Da Cal M, et al. Can we use the 6-minute step test instead of the 6-minute walking test? An observational study. Physiother (United Kingdom) [Internet]. 2017;103(1):48–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2015.11.003
http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2015....

O teste do degrau de seis minutos é uma forma simples de predizer capacidade funcional

O TD6 é um teste simples que não necessita de muito espaço. Pode ser realizado em um consultório médico ou por outros profissionais da saúde. O teste foi usado previamente em pacientes com doença pulmonar crônica, mas ainda não foi validado em pacientes cardíacos.

Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, um ponto de corte de < 78 passos foi associado a pior prognóstico.¹³ 13. Pessoa B V., Arcuri JF, Labadessa IG, Costa JNF, Sentanin AC, Di Lorenzo VAP. Validity of the six-minute step test of free cadence in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Brazilian J Phys Ther [Internet]. 2014;18(3):228–36. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552014000300228&lng=en&nrm=iso&tlng=em
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... Em uma população saudável com média de idade de 39 anos, a contagem média de passos foi 149±34.¹⁴ 14. Arcuri JF, Borghi-Silva A, Labadessa IG, Sentanin AC, Candolo C PDLV. Validity and reliability of the 6-minute step test in healthy individuals: A Cross-sectional study. Clin J Sport Med. 2016;26(1):69–75.

De acordo com nossos dados, o TD6 apresenta acurácia aceitável para prever o VO2pico em uma amostra de pacientes com DAC/IC, e os profissionais de saúde podem querer usar esses resultados em sua prática clínica.

Observamos que o ponto de corte de > 105 passos está relacionado ao alcance de um VO2pico acima de 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹. Esse ponto de corte pode ser útil, por exemplo, quando o TCEP não estiver disponível. Além disso, se o paciente consegue subir mais de 105 degraus, o TCEP pode não ser necessário, pois estima-se um VO2pico acima de 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹.

As estimativas de capacidade funcional baseadas em atividades de rotina são imprecisas e não foram validadas diretamente por meio de dados do TCEP¹⁵ 15. Ritt LEF, Stein R, Ribeiro DS, Ribeiro RS, Pilar I, Borges Q, et al. Low Concordance Between the Nyha Class and Cardiopulmonary Exercise Test Variables in Heart Failure Patients. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2019;73(9):1828. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(19)32434-9
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(19)... embora essa estratégia ainda seja utilizada quando estimativas imediatas são necessárias, mesmo para avaliação em série. Assim, o TD6 pode ser aplicado de forma fácil e rápida, porém com mais segurança no que se refere à determinação da capacidade funcional.

Limitações

O presente estudo apresenta algumas limitações. Uma amostra maior e uma validação prospectiva dos resultados em outras populações devem ser consideradas. Nossa população consistiu em pacientes com DAC e/ou IC, os quais foram analisados em conjunto. Pode ser interessante analisar esses fenótipos separadamente. Para atenuar a influência do diagnóstico clínico na realização do teste, controlamos a análise multivariada para o diagnóstico de IC ou DAC e constatamos que o diagnóstico não influenciou o resultado. Também controlamos a análise para a fração de ejeção. Como a DAC é a causa mais prevalente de IC e a capacidade funcional é um fator prognóstico independente para ambos, a existência de um teste e um único ponto de corte que possa ser aplicado em um espectro mais amplo de doenças cardíacas pode ser de grande utilidade, já que o TD6 pode ser mais bem aplicado em triagem e acompanhamento.

A análise dos gráficos de Bland-Altman mostrou que a concordância foi considerada distante dos limites de controle superior ou inferior em apenas cinco pacientes. Desses, quatro apresentaram VO2pico acima de 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹, e o valor previsto no TD6 também foi maior de 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹. Dessa forma, os quatro pacientes não seriam erroneamente classificados como de menor risco do que o esperado. Em um paciente, o VO2pico previsto pelo TD6 foi maior do que o medido. Ao analisar esse caso, observamos que a razão de troca respiratória do TCEP apresentou compatibilidade de apenas 0,94 com um esforço submáximo, causada pela má adaptação à esteira e à máscara. O mesmo paciente subiu e desceu 91 degraus em 6 minutos. Pode-se entender que o TD6 é mais adequado como ferramenta de triagem e não como um substituto do TCEP. Portanto, embora sejam correlacionados, o TCEP ainda é necessário em casos em que a capacidade funcional precisa ser determinada com exatidão.

No momento, não temos dados de desempenho do TC6 para esses indivíduos, embora uma correlação entre os testes nesses pacientes possa ser útil. Estudos correlacionando o desempenho do TD6 em termos de desfechos clínicos devem fornecer mais informações sobre os melhores pontos de corte. Por fim, embora o TCEP VO2pico seja o padrão-ouro para a avaliação funcional, é possível que o TD6 possa fornecer algumas implicações prognósticas, de acordo com os resultados.

Conclusão

Foi derivada uma equação capaz de prever o VO2pico com base nos resultados do TD6, e foi encontrada associação significativa entre o TD6 e o VO2pico. O ponto de corte do TD6, que prevê um VO2pico ≥ 20 mL.kg⁻¹.min⁻¹, foi >105 passos.

Agradecimentos

Foi fornecido apoio financeiro parcial pelo FIPE-HCPA (Fundo de Amparo à Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre).

References

¹
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Task Force of the Italian Working Group on Cardiac Rehabilitation and Prevention. Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction: recommendations for performance and interpretation Part III: Interpretation of cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure and future. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13(4):485–94.

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Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al. Exercise standards for testing and training: A scientific statement from the American heart association. Circulation. 2013;128(8):873–934.

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» http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2015.11.003

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» http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552014000300228&lng=en&nrm=iso&tlng=em

¹⁴
Arcuri JF, Borghi-Silva A, Labadessa IG, Sentanin AC, Candolo C PDLV. Validity and reliability of the 6-minute step test in healthy individuals: A Cross-sectional study. Clin J Sport Med. 2016;26(1):69–75.

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» http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(19)32434-9

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O Teste do Degrau de Seis Minutos como Preditor de Capacidade Funcional de Acordo com o Consumo de Oxigênio de Pico em Pacientes Cardíacos

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Resumo Fundamento: O teste do degrau de seis minutos (TD6) é uma forma simples de avaliar a...

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Foi realizada uma reunião no dia 03/06, pelo Discord, para organizar os assuntos do trabalho que cada um faria. Decidimos que o trabalho seria dividido em tópicos, assim, cada um ficou com uma parte. Juliana ficou com a definição e indicação; Leonardo procurou sobre as contraindicações; Rafael pesquisou os critérios de segurança; Marcela buscou sobre o preparo do paciente e os equipamentos necessários para realizar o teste; Marco ficou com o procedimento do teste; Julia ficou responsável em procurar quando se deve interromper o teste; e por fim Caio concluiu o trabalho procurando a aplicação clínica do teste.
Após a finalização da busca do conteúdo, foi realizada uma reunião no dia 04/06 para a confecção do padled e também do post do Instagram.

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Realizei a pesquisa sobre o trabalho utilizando materiais de aula e através do artigo "Uso de testes do degrau para avaliação da capacidade de exercício em pacientes com doenças pulmonares crônicas." https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/kxHCtKNWGrNxFVZVDnNgQVD/?lang=pt

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ARTIGO DE REVISÃO

O uso de testes do degrau para a avaliação da capacidade de exercício em pacientes com doenças pulmonares crônicas

Carlos Henrique Silva de AndradeI; Reinaldo Giovanini CianciII; Carla MalagutiIII; Simone Dal CorsoIV

I Docente. Faculdade Maurício de Nassau, Recife (PE) Brasil

II Pesquisador Visitante. Universidade Nove de Julho - UNINOVE - São Paulo (SP) Brasil

III Docente. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho - UNINOVE - São Paulo (SP) Brasil

IV Docente. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho - UNINOVE - São Paulo (SP) Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

Os testes do degrau são utilizados para avaliar a capacidade física. Devido à diversidade desses testes, o objetivo desta revisão foi descrever os protocolos utilizados em indivíduos saudáveis e naqueles com doença pulmonar crônica. Os testes do degrau utilizados em indivíduos saudáveis tiveram várias modificações ao longo dos anos. Na maioria dos testes, a duração é variável (90 s-10 min), mas a altura do degrau (23,0-50,8 cm) e o ritmo (22,5-35,0 degraus/min) permanecem constantes durante todo o teste. Entretanto, a utilização de uma altura fixa e de ritmo constante pode deixar de promover uma intensidade de trabalho adequada para indivíduos com diferentes níveis de aptidão física, e, portanto, a carga de trabalho pode estar acima ou abaixo da capacidade individual. Dessa forma, os protocolos foram modificados com a introdução de mudanças na altura do degrau e no ritmo durante o teste. Desde o final dos anos 70, os testes do degrau têm sido utilizados em pacientes com doenças pulmonares crônicas. Os protocolos são diversificados, com ajustes na altura do degrau (15-30 cm), ritmo (autocadenciado ou externamente cadenciado) e duração (90 s-10 min). Entretanto, a diversidade desses protocolos e a variedade de desfechos estudados impedem a determinação do melhor protocolo a ser utilizado em indivíduos com doenças pulmonares crônicas. Parece que os protocolos mais curtos com elevado ritmo seriam mais adequados para avaliar a dessaturação de oxigênio relacionada ao exercício na doença pulmonar crônica. Testes limitados por sintomas seriam mais apropriados para avaliar a tolerância ao exercício. São necessários estudos comparando diferentes protocolos de teste do degrau em relação a sua reprodutibilidade, validade e habilidade de quantificar respostas a intervenções, especialmente em indivíduos com doença pulmonar.

Descritores: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Asma; Fibrose cística; Fibrose pulmonar idiopática; Tolerância ao exercício; Teste de esforço.

Introdução

A avaliação da capacidade física pode ser considerada tão importante como a avaliação da função pulmonar em indivíduos com doença pulmonar crônica, especialmente naqueles inscritos em programa de reabilitação pulmonar. A capacidade física é geralmente avaliada por meio de testes de exercício máximo ou submáximo.⁽¹⁾

Testes incrementais que incluem medidas de troca gasosa permitem a avaliação das causas que limitam o esforço, bem como a determinação da carga de treinamento.⁽²⁾ Por outro lado, testes de exercício submáximo avaliam a tolerância ao exercício e têm maior sensibilidade para detectar mudanças após intervenções, pois são mais representativos das atividades físicas diárias.⁽¹⁾

Independentemente da escolha de protocolo de teste, incremental ou com carga constante, o uso de um ergômetro é essencial quando se realizam testes de exercício. Os ergômetros convencionais são a esteira e o cicloergômetro, que são usados para avaliar a capacidade física. Ambos foram incorporados a diversos protocolos bem estabelecidos na literatura.⁽³⁻⁵⁾ Um degrau também pode ser utilizado como ergômetro, com a vantagem de estar prontamente disponível para a realização de um teste de campo muito comum, o teste do degrau. Devido à grande diversidade de protocolos de teste do degrau, o objetivo desta revisão foi descrever o uso de testes do degrau para avaliar a capacidade de exercício em indivíduos saudáveis e naqueles com diagnóstico de doença pulmonar crônica.

Testes do degrau empregados em indivíduos saudáveis

O uso do degrau como forma de avaliação da capacidade física foi descrito pela primeira vez no início do século XX. Desde então, foram desenvolvidos vários protocolos de teste do degrau.

O teste de dois degraus de Master

O primeiro protocolo de teste do degrau foi descrito por Master & Oppenheimer em 1929 e tornou-se conhecido como o teste de dois degraus de Master.⁽⁶⁾ A meta era desenvolver um teste que envolvesse uma atividade cotidiana comum e que tivesse a vantagem adicional de avaliar o trabalho por meio de um método de fácil aplicação que pudesse ser realizado em hospitais e consultórios médicos. O protocolo consiste em subir e descer uma plataforma de dois degraus, cada qual com 32 cm de altura, durante um tempo pré-estabelecido de 90 s. O ritmo é determinado a partir de tabelas baseadas no peso e na idade. A pressão arterial e a FC são medidas em repouso e 2 min após o término do teste, a fim de avaliar o retorno a valores basais. A tolerância ao exercício é avaliada pelo tempo necessário para que a pressão arterial retorne ao valor em repouso e é considerada normal quando isso ocorre dentro de 2 min. Master & Oppenheimer também foram os primeiros a expressar o desempenho no teste do degrau em termos de trabalho (libras-pé), que se obtém ao multiplicar o total de degraus subidos pelo peso do paciente e por 1,5 (uma conversão de polegadas para pés).⁽⁶⁾ Valores de referência para libras-pé de trabalho foram estabelecidos por meio da avaliação de uma amostra de 59 homens e 56 mulheres saudáveis de 10 a 74 anos de idade. Quinze anos mais tarde, o teste de dois degraus de Master foi modificado. A duração do teste foi aumentada, de 90 s para 3 min (teste duplo). Além disso, para a detecção objetiva de doença arterial coronariana latente, introduziu-se a eletrocardiografia durante o teste.⁽⁷⁾

O Harvard pack test

O Harvard pack test (HPT, teste do pacote de Harvard) foi desenvolvido por Johnson et al. em 1942.⁽⁸⁾ O HPT é conduzido em um único degrau, de 40 cm de altura, a 30 degraus/min durante 5 min. Durante o teste, os indivíduos devem carregar uma carga que corresponde a um terço de seu peso, a qual pode ser colocada em uma mochila. Na época, o HPT foi considerado um dos testes mais extenuantes para a avaliação da capacidade física. A fim de levar em consideração diferenças étnicas, houve sugestões de que seriam necessárias certas mudanças no HPT, tais como uma redução do ritmo,⁽⁹⁾ da altura do degrau,(9,10) da duração do teste⁽¹⁰⁾ e da carga a ser carregada durante o teste.⁽¹⁰⁾

O teste do degrau de Harvard

Em 1943, durante a Segunda Guerra Mundial, foi introduzido um dos mais populares testes de exercício: o teste do degrau de Harvard (TDH).⁽¹¹⁾ O TDH foi desenvolvido por professores da Universidade de Harvard como um meio de avaliar a capacidade aeróbica de jovens atletas da universidade.⁽¹¹⁾ O teste é realizado em um único degrau, de 50,8 cm de altura, o ritmo é marcado por um metrônomo a 30 degraus/min e a duração é de 5 min.

O TDH foi adaptado para ser usado em adolescentes por Gallagher & Brouha.⁽¹²⁾ As adaptações consistiram em mudanças na duração do teste, que foi reduzida para 4 min, e na altura do degrau, estabelecida em 45 cm ou 50 cm, de acordo com a superfície corporal dos adolescentes (< 1,85 m ² e > 1,85 m ², respectivamente). A capacidade de exercício, estimada a partir da duração do teste e do retorno à FC em repouso, foi similar em ambos os grupos. Esses dados sugeriram que a altura do degrau deveria ser ajustada de acordo com a superfície corporal, já que o trabalho realizado foi semelhante. Todos os adolescentes (n = 154) conseguiram completar o teste (4 min de duração) sem apresentar fadiga extrema.

O teste do degrau de Astrand-Ryhming

O teste do degrau de Astrand-Ryhming⁽¹³⁾ é outra variação do TDH. Em sua versão original, descrita pela primeira vez em 1954, o teste durava 6 min, a um ritmo de 22,5 degraus/min. Pela primeira vez, foram recomendados degraus de alturas diferentes para a avaliação de homens e mulheres (40 cm e 33 cm, respectivamente). Em 1960, o teste do degrau de Astrand-Ryhming foi modificado de modo a reduzir sua duração para 5 min,⁽¹⁴⁾ embora a altura do degrau e o ritmo do teste não tenham sido modificados.

Em 1985, Siconolfi et al.⁽¹⁵⁾ propuseram um teste do degrau de Astrand-Ryhming modificado, no qual a altura do degrau permanecia fixa (25,4 cm) e havia três estágios, cada qual com 3 min de duração, a 17, 26 e 34 degraus/min.

Testes do degrau gradativos

Até meados da década de 1960, todos os protocolos de teste do degrau, com exceção do teste de dois degraus de Master, exigiam altura e ritmo fixos durante todo o teste. Isso passou a ser visto como uma desvantagem, pois a altura fixa e o ritmo constante para indivíduos em diferentes níveis de aptidão física poderiam resultar em intensidade de trabalho inadequada e carga acima ou abaixo da capacidade individual.⁽¹⁶⁾ Consequentemente, Nagle et al.⁽¹⁶⁾ desenvolveram um teste conhecido como o teste do degrau de quatro caixas, que consistia em quatro degraus de altura distinta (10, 20, 30 e 40 cm). Inicialmente, os indivíduos deveriam realizar o teste em ritmo constante, de 30 degraus/min, durante 3 min em cada altura. Em um estudo piloto, o teste era interrompido por qualquer um dos seguintes motivos: o indivíduo não conseguia manter o ritmo; havia queda da pressão arterial sistólica quando a FC se aproximava do valor máximo (geralmente 180 bpm); a FC era > 168 bpm e havia sinais de que o indivíduo não seria capaz de fazer os ajustes necessários para passar para a próxima etapa. A maioria dos indivíduos não conseguiu iniciar o terceiro degrau (30 cm de altura). O ritmo foi então reduzido para 24 degraus/min na tentativa de permitir que os indivíduos completassem o teste. Entretanto, esse ritmo reduzido resultou em uma carga inadequada para indivíduos bem condicionados. Portanto, os mesmos autores criaram um teste do degrau gradativo no qual uma manivela ou motor elétrico pudesse ser usado para aumentar gradualmente a altura do degrau (de 2 cm a 50 cm) durante o teste.⁽¹⁷⁾ A altura inicial foi escolhida com base no estado geral do indivíduo. Várias combinações de ritmo e aumento da altura dos degraus foram testadas, e as demandas energéticas de cada uma delas foram comparadas com as do teste-padrão em esteira. Determinou-se que a combinação entre um ritmo de 30 degraus/min e aumentos de 2 cm na altura do degrau produzia efeitos fisiológicos similares àqueles produzidos por uma caminhada em esteira.

No final da década de 1960, Kurucz et al.⁽¹⁸⁾ descreveram um teste que combinava aumentos da altura do degrau com aumentos de ritmo. O teste proposto por Kurucz et al. é composto por três estágios, cada qual com 5 min de duração. O teste começa a 24 degraus/min em um degrau de 38 cm de altura; o ritmo é então aumentado para 30 degraus/min sem mudança da altura do degrau; por fim, a altura do degrau é aumentada para 50,8 cm sem mudança do ritmo. O teste é interrompido quando a FC chega a 150 bpm.

O teste do degrau da Queen's College

In 1972, McArdle et al.⁽¹⁹⁾ desenvolveram o teste do degrau da Queen's College, cujo objetivo é semelhante ao do TDH (estimar a capacidade aeróbica de estudantes universitários). O teste do degrau da Queen's College foi inicialmente realizado nas arquibancadas do ginásio da universidade (altura do degrau = 41,3 cm), pois isso permitia que um grande número de estudantes fosse testado simultaneamente. O teste durava 3 min e contava com ritmos distintos para mulheres e homens (22 e 24 degraus/min, respectivamente).

O teste do degrau de Chester

Outro teste do degrau com um padrão incremental é o teste do degrau de Chester (TDC), desenvolvido em 1995 por Sykes⁽²⁰⁾ para avaliar a capacidade aeróbica e prever a potência aeróbica máxima de bombeiros. Há quatro opções de altura do degrau para o teste (15, 20, 25 ou 30 cm). Embora o teste possa ser realizado com qualquer uma, a altura deve permanecer a mesma durante todo o teste. A duração do teste é de 10 min (em cinco estágios de 2 min). O ritmo do teste é marcado com um metrônomo, começando a 15 degraus/min e aumentando cinco degraus a cada 2 min (15, 20, 25, 30 e 35 degraus/min, respectivamente, em cada um dos cinco estágios).

Comparações entre os testes do degrau empregados em indivíduos saudáveis

A Tabela 1 apresenta um resumo de vários protocolos de teste do degrau. Em todos os estudos citados na tabela, os testes do degrau foram utilizados para avaliar a capacidade de exercício em indivíduos saudáveis.

Testes do degrau empregados em indivíduos com doença pulmonar

Até o momento, poucos estudos utilizaram testes do degrau para avaliar indivíduos com doença pulmonar crônica. Esses testes podem ser úteis para determinar a capacidade de exercício de pacientes com diversos tipos de doença pulmonar.

Asma

No primeiro estudo a utilizar um teste do degrau em indivíduos com asma, o teste de dois degraus de Master foi empregado como forma de induzir broncoespasmo para estimar os efeitos do tratamento com um betabloqueador (practolol, um comprimido de 50 mg, quatro vezes ao dia, durante três dias) sobre a resposta ao exercício em um grupo de adultos com asma (38-54 anos de idade).⁽²¹⁾ O teste do degrau não induziu broncoconstrição, o que levou à especulação de que a intensidade do exercício no pico de exercício não produziu estresse adequado. Testes do degrau foram posteriormente utilizados para avaliar broncoespasmo induzido por exercício (BIE) em crianças em idade escolar com asma.⁽²²⁻²⁴⁾ Em um estudo envolvendo escolares no ensino fundamental com suspeita de asma induzida por exercício, Feinstein et al.⁽²³⁾ utilizaram um único degrau de 15-20 cm de altura (dependendo da altura e da capacidade física basal da criança) e duração de 5 min, com um ritmo suficiente para manter a FC em 150-200 bpm durante todo o teste. Das 26 crianças que apresentaram BIE, avaliado pelo teste do degrau, 23 posteriormente receberam diagnóstico de asma. Os autores concluíram que esse protocolo poderia ser utilizado para identificar crianças com suspeita de asma, porém sem diagnóstico da doença. Tancredi et al.⁽²⁵⁾ compararam o teste do degrau e o teste de exercício em esteira no que tange à queda do VEF ₁ em crianças com asma. O protocolo de teste do degrau consistiu em um único degrau (de 30 cm de altura) e um ritmo de 30 degraus/min durante 3 min. A queda do VEF ₁ foi maior após o teste de exercício em esteira do que após o teste do degrau (15,0 ± 7,5% vs. 11,7 ± 5,9%). Vale ressaltar que a duração total do teste de exercício em esteira foi maior que a do teste do degrau (6-8 min vs. 3 min). Além disso, o teste de exercício em esteira prosseguiu por mais 4 min após as crianças terem atingido 80% da FC máxima prevista. Os autores não relataram os valores de FC durante o teste do degrau, o que impede quaisquer comparações entre o teste do degrau e o teste de exercício em esteira no que tange ao grau de esforço aos 3 min. Entretanto, os autores concluíram que, embora o teste de exercício em esteira tenha induzido queda maior do VEF ₁, o teste do degrau é uma alternativa útil, pois é um meio rápido, barato e reproduzível de detecção de BIE.

Em nossa opinião, o teste do degrau é uma alternativa razoável para detectar asma induzida por exercício quando o protocolo de escolha induz uma intensidade de exercício de 80% da FC máxima do indivíduo, mantida durante pelo menos 5 min. Entretanto, são necessários estudos que comparem esse protocolo de teste do degrau em particular com testes convencionalmente utilizados para detectar BIE (por exemplo, o teste de broncoprovocação induzida por metacolina, o teste de exercício em esteira e o teste de exercício em cicloergômetro).

Fibrose cística

Estudos em pacientes com fibrose cística têm empregado um teste do degrau realizado em um único degrau (de 15 cm de altura), a 30 degraus/min, durante 3 min.⁽²⁶⁻²⁸⁾ Em um desses estudos, Balfour-Lynn et al.⁽²⁶⁾ compararam o teste do degrau com o teste de caminhada de seis minutos (TC6) em uma amostra de 54 pacientes pediátricos com fibrose cística e média de idade de 12,5 anos (variação, 6-17 anos) e média de VEF ₁ (% do predito) de 64% (variação, 14-103%). Os autores constataram que o teste do degrau induziu maior sensação de dispneia e maior FC que o TC6, embora a redução de SpO ₂ após o exercício tenha sido comparável entre os dois testes. Em um subgrupo desses pacientes (n = 12), os autores analisaram também a reprodutibilidade do teste do degrau. Entre dois testes do degrau, realizados em dias diferentes, observou-se diferença no ritmo em apenas 1 paciente (diferença = 5 degraus). Aurora et al.⁽²⁷⁾ conduziram um estudo semelhante, embora a amostra consistisse em crianças com função pulmonar extremamente ruim (média de VEF ₁ = 34% do predito) candidatas a transplante pulmonar. Nesses pacientes, a média de aumento da FC (em relação à FC basal) foi significativamente maior durante o teste do degrau do que durante o TC6 (30% vs. 18%), assim como o foi a queda de SpO ₂ (4% vs. 2%). Narang et al.⁽²⁸⁾ compararam um teste do degrau, de 3 min de duração, com um teste de exercício em cicloergômetro, limitado por sintomas, em crianças com fibrose cística (VEF ₁ > 50% do predito), avaliando FC, dispneia e SpO ₂. A FC após o exercício em cicloergômetro foi significativamente maior que aquela após o teste do degrau (78 bpm vs. 46 bpm). A incidência de dispneia, avaliada por meio de uma escala visual analógica, também foi maior para o exercício em cicloergômetro (51 mm vs. 42 mm). Embora não tenha havido diferenças estatisticamente significantes entre os dois tipos de testes no que tange à SpO ₂ pós-teste, três pacientes apresentaram significativa dessaturação de oxigênio (> 4%) durante o teste de exercício em cicloergômetro, a qual não foi observada durante o teste do degrau. Portanto, os autores concluíram que, embora o teste do degrau seja mais simples e prático, o teste de exercício em cicloergômetro é preferível porque fornece mais informações. Embora os autores tenham apresentado várias hipóteses para explicar por que aqueles três pacientes apresentaram significativa dessaturação de oxigênio apenas durante o teste de exercício em cicloergômetro, a diferença entre os dois protocolos no que tange à duração do exercício parece não ter sido considerada. A dessaturação ocorreu, em média, após 8 min de exercício no cicloergômetro e, portanto, não poderia ter sido observada no teste do degrau de 3 min.

Para pacientes com fibrose cística, a escolha de protocolo deve levar em conta a gravidade da doença. Em pacientes com doença mais grave, um teste do degrau de 3 min parece apropriado para avaliar a dessaturação de oxigênio induzida por exercício e pode ser um teste de campo alternativo quando não é possível realizar testes de exercício sofisticados. Em pacientes com comprometimento pulmonar leve, os protocolos do teste do degrau devem ser ou incrementais ou de maior duração, isto é, limitados por sintomas, a fim de atingir uma intensidade que seja suficiente para avaliar o estresse cardiopulmonar e a tolerância ao exercício.

Fibrose pulmonar idiopática

Os protocolos de testes do degrau utilizados na avaliação de pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI) diferem entre os diversos estudos.

Dal Corso et al.⁽²⁹⁾ testaram a reprodutibilidade de um teste do degrau de 6 min em pacientes com FPI, bem como a validade do teste por meio da comparação entre a resposta metabólica e cardiopulmonar e as respostas provocadas por um teste de exercício máximo realizado em um cicloergômetro. Utilizou-se um degrau de 20 cm de altura, e o teste foi autocadenciado, à semelhança do TC6. O teste foi altamente reproduzível, com diferença média de ritmo entre os dois testes de 1,3 ± 2,0 degraus/min; de maneira similar, a FC, o consumo máximo de oxigênio (VO 2máx) e a SpO ₂ não diferiram em mais de ± 5 bpm, ± 50 mL e ± 2%, respectivamente. O VO 2máx atingido durante o teste do degrau foi 90% daquele obtido durante o teste de exercício em cicloergômetro. A SpO ₂ média observada durante o teste de exercício em cicloergômetro (88,7% ± 4,8) foi comparável àquela observada durante o teste do degrau de 6 min (87,3% ± 4,2). Entretanto, 4 dos 31 pacientes apresentaram dessaturação de oxigênio apenas durante o teste do degrau, e não durante o teste de exercício em cicloergômetro.

Em um estudo longitudinal, Stephan et al.⁽³⁰⁾ correlacionaram a dessaturação de oxigênio durante o teste do degrau com a sobrevida em pacientes com FPI. O teste envolveu um degrau de 20 cm de altura, foi autocadenciado e teve 4 min de duração. Constatou-se que SpO ₂< 89% foi um forte preditor de mortalidade nessa população.

Em um estudo conduzido por Rusanov et al.,⁽³¹⁾ o protocolo consistiu em subir e descer o mais rápido possível, quinze vezes, um degrau de 20 cm de altura. A média de tempo de realização do teste foi de 52 ± 12 s. O grau de dessaturação de oxigênio observado durante o teste do degrau revelou-se um preditor do VO 2máx medido em um teste de exercício em cicloergômetro. Os mesmos autores recentemente demonstraram que o grau de dessaturação de oxigênio obtido por meio desse protocolo de teste do degrau é também um preditor de mortalidade em pacientes com FPI.⁽³²⁾

O principal fator limitante da capacidade de exercício de pacientes com FPI é o comprometimento circulatório. Portanto, seria razoável utilizar protocolos mais curtos quando o principal desfecho a ser avaliado fosse a dessaturação de oxigênio. Entretanto, protocolos limitados por sintomas devem ser testados a fim de fornecer informações longitudinais clinicamente relevantes.

DPOC

Poucos estudos descreveram o uso de testes do degrau em indivíduos com DPOC. Swinburn et al.⁽³³⁾ foram os primeiros a utilizar um teste do degrau em uma amostra de pacientes com DPOC (média de VEF ₁ = 0,8 ± 0,3 L). Naquele estudo, os autores compararam o TC6, um teste do degrau e um teste de exercício em cicloergômetro. O teste do degrau foi realizado em uma plataforma (de 25 cm de altura), a 15 degraus/min, durante 10 min. Os valores de VO 2máx e ventilação foram mais altos para o teste do degrau que para o TC6 e o teste de exercício em cicloergômetro.

Dois estudos descreveram um protocolo envolvendo um teste do degrau no qual os pacientes eram instruídos a subir e descer 15 vezes um degrau de 25 cm de altura o mais rápido possível.(34,35) Um estudo conduzido por Kramer et al.⁽³⁴⁾ demonstrou correlação negativa entre SpO ₂ e gravidade da doença. Em um estudo conduzido por Starobin et al.,⁽³⁵⁾ a SpO ₂ observada durante um teste do degrau não se correlacionou com o VO 2máx observado durante um teste de exercício cardiopulmonar incremental nem com a distância percorrida no TC6.⁽³⁵⁾

Vários estudos conduzidos no Brasil compararam testes do degrau com o TC6, utilizando para tal testes do degrau autocadenciados de 6 min de duração.⁽³⁶⁻³⁹⁾ Esses estudos demonstraram que ambos os testes induzem estresse cardiorrespiratório equivalente e SpO ₂ semelhante.

Devido a seu perfil incremental, o TDC recentemente passou a ser usado em pacientes com DPOC. Entretanto, em um estudo conduzido por de Camargo et al.,⁽⁴⁰⁾ apenas 7 dos 32 pacientes avaliados conseguiram completar ao menos três dos cinco estágios do teste. Os autores especularam que a combinação entre o ritmo inicial (15 degraus/min) e os aumentos subsequentes (de 5 degraus a cada 2 min) fazem do TDC um teste difícil para pacientes com DPOC. Portanto, uma versão modificada do TDC deve ser desenvolvida para esses pacientes. Nesse contexto, foi descrito um teste do degrau promissor para pacientes com DPOC.⁽⁴¹⁾ Em suma, trata-se de um teste que é cadenciado externamente e tem um perfil incremental. O ritmo inicial é de 10 degraus/min e é aumentado em 1 degrau/min a cada 30 s, até que se atinja o limite de tolerância do paciente. Dados de um estudo piloto envolvendo 12 pacientes com DPOC (média de VEF ₁ = 53,3 ± 16,4% do predito) mostram que o protocolo provoca resposta cardiopulmonar e metabólica máxima semelhante à observada durante um teste de exercício incremental em cicloergômetro, e o novo teste é bem tolerado por pacientes com DPOC, além de ser reproduzível.

Dentre os testes de campo utilizados para avaliar a capacidade de exercício de pacientes com DPOC, o teste do degrau se destaca por sua portabilidade. Portanto, testes do degrau poderiam ser usados em triagem de primeira linha para DPOC. Desfechos obtidos por meio de um teste do degrau (número de degraus subidos, grau de dessaturação de oxigênio, tempo até a dessaturação de oxigênio e estimativa do trabalho realizado poderiam ser comparados com outros marcadores convencionais de gravidade de DPOC.

Comparações entre testes do degrau empregados em indivíduos com doença pulmonar

A Tabela 2 apresenta um resumo de vários protocolos de teste do degrau. Em todos os estudos citados na tabela, os testes do degrau foram utilizados para avaliar a capacidade de exercício em indivíduos com doença pulmonar.

Conclusão

Em nossa revisão da literatura, constatamos que testes do degrau, utilizados em indivíduos saudáveis ou em pacientes com doença pulmonar, podem ser classificados em autocadenciados(21,23,29-32,34-39) ou cadenciados externamente.(25,26,33) A principal desvantagem de testes autocadenciados é que o desempenho pode variar de acordo com o grau de motivação do paciente. Outra desvantagem é que testes desse tipo são limitados pelo tempo. Entretanto, um teste cadenciado externamente tem a vantagem de comparar respostas cardiopulmonares sob cargas similares,⁽⁴¹⁾ o que não é possível em testes autocadenciados, pois a variabilidade do número de degraus subidos altera a quantidade de trabalho realizado. Portanto, não é possível estabelecer comparações entre os valores pré e pós-intervenção.

Os protocolos descritos na literatura demonstraram desfechos específicos (número de degraus, VO 2máx, grau de dessaturação de oxigênio, queda de VEF ₁ etc.) para cada doença. Além disso, a diversidade de protocolos impediu-nos de determinar qual protocolo de teste do degrau é o melhor para ser aplicado em pacientes com doença pulmonar crônica. Entretanto, é razoável supor que um teste do degrau possa ser considerado um teste de exercício máximo ou submáximo quando a altura do degrau e o ritmo são aumentados ou mantidos, respectivamente, durante todo o teste. Testes nos quais um ritmo constante é mantido durante todo o teste podem ser considerados testes de exercício máximo dependendo do grau de estresse cardiopulmonar resultante da altura do degrau e do ritmo em relação à capacidade aeróbica prévia e à doença pulmonar de base. Protocolos mais curtos com ritmo elevado parecem ser mais apropriados para avaliar a dessaturação de oxigênio relacionada ao exercício na doença pulmonar crônica.

Estudos que meçam parâmetros de troca gasosa durante testes do degrau com protocolos incrementais ou constantes devem ser realizados a fim de comparar esses testes com o padrão ouro (testes de exercício incremental e constante em cicloergômetro) no que tange à resposta cardiopulmonar obtida. Além disso, devem ser realizadas pesquisas comparando diferentes protocolos de teste do degrau no que tange a sua reprodutibilidade e habilidade de quantificar respostas a intervenções, especialmente em pacientes com doença pulmonar.

Recebido para publicação em 23/4/2011

Aprovado, após revisão, em 28/7/2011

Apoio financeiro: Nenhum

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O uso de testes do degrau para a avaliação da capacidade de exercício em pacientes com doenças pulmonares crônicas

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ARTIGO DE REVISÃO O uso de testes do degrau para a avaliação da capacidade de exercício em pacientes com doenças pulmonares crônicas Carlos Henrique Silva de AndradeI; Reinaldo Giovanini CianciII; Carla MalagutiIII; Simone Dal CorsoIV I Docente. Faculdade Maurício de Nassau, Recife (PE) Brasil II Pesquisador Visitante.

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