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THE EMERGENCY LAPAROTOMY COLLABORATIVE: SCALING UP AN IMPROVEMENT BUNDLE FOR HIGH RISK SURGICAL PATIENTS  

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THE EMERGENCY LAPAROTOMY COLLABORATIVE: SCALING UP AN IMPROVEMENT BUNDLE FOR HIGH RISK SURGICAL PATIENTS  

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laparotomía intra abdominal de emergencia

es un procedimiento quirúrgico común

tiene una mortalidad de 11% a 15% en los primeros 30 días luego de la realización de la cirugía

más del 25% de los pacientes deben quedarse en el hospital por más de 20 días

El estudio ELPQuIC  uso un paquete de cuidado que reduce la mortalidad en 4 hospitales, el cual incluye:

1. Examinar al paciente → SIRS, NEWS, lactato

2. revisar si el paciente está séptico → administrar antibióticos dentro de la primera hora

3. Quirófano  → decidir si operar al paciente dentro de las primeras 6 hrs

4. Consultar cirujano y anestesiólogo  →  en el quirófano

5. fluidoerapia →  monitorización de gasto cardiaco

6. Unidad de Cuidados Intensivos → para todos los pacientes

Objetivo:

El objetivo de Emergency Laparotomy Collaborative era escalar la implementación del paquete ELPQuIC para reducir la mortalidad, cumplaciones y duración de la estancia

Metodología:

se usó el modelo colaborativo IHI breackthrough para convocar a 100 participantes durante dos años  en dos grandes eventos y 4  eventos de mejora locales

Usando la información NELA se distribuyó los paneles comparativos que muestran cumplimiento del paquete de atención y resultados de los pacientes trimestralmente.

Resultados:

Entre octubre del 2015 y diciembre del 2016, 5793 pacientes tuvieron una laparotomía de emergencia

Mortalidad bruta disminuyó del 9,8% al 8,7% y la duración de la estancia disminuyó en 1,3 días.

Hubo una mejora significativa en la entrega de los componentes del paquete de atención

Se mostró un ahorro de 2 Millones de Libras en 15 meses, principalmente por la disminución de días de estadía en el hospital

Conclusión:

Implementación del paquete de cuidado de ELPQuIC  mejora el proceso de entrega, mejorando los resultados de los pacientes a los que se le realizó laparotomía de emergencia durante el 25 NHS trust

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Use of a pathway quality improvement care bundle to reduce mortality after emergency laparotomy

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Use of a pathway quality improvement care bundle to reduce mortality after emergency laparotomy

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En 2010, la red de Laparotomía de Emergencia recolectó datos de 35 hospitales e informó una tasa bruta de mortalidad hospitalaria a los 30 días de 14,9%, aumentando a 24,4% en pacientes de 80 años y más. En Dinamarca informaron una tasa de mortalidad del 19,5%.

El concepto de paquete de atención fue desarrollado por el Institute for Healthcare Improvement en 2001. Dos aplicaciones exitosas y comúnmente utilizadas de este enfoque son los paquetes de atención desarrollados para reducir la infección de la línea del catéter venoso central y para reducir la neumonía asociada al ventilador.

El paquete de atención de mejora de la calidad de la ruta de la laparotomía de emergencia (ELPQuiC) es un paquete de atención basado en la evidencia para pacientes que se someten a una laparotomía de emergencia, que consiste en: evaluación inicial con puntajes de alerta temprana, antibióticos tempranos, intervalo entre la decisión y la operación de menos de 6 h, dirigido por objetivos fluidoterapia y cuidados intensivos postoperatorios.

Objetivo:
Comparar la mortalidad a los 30 días ajustada por riesgo después de la laparotomía de emergencia antes y después de la implementación del paquete de atención de mejora de la calidad de la vía de laparotomía de emergencia (ELPQuiC)

Metodología
-Desarrollaron un paquete de atención basado en evidencia para pacientes sometidos a laparotomía de emergencia. Esto se basó en las recomendaciones clave realizadas en las publicaciones del Royal College of Surgeons of England y del Departamento de Salud.
-Elementos del paquete:
1. Todas las admisiones de emergencia tienen una puntuación de alerta temprana evaluada en el momento de la presentación, con políticas de escalada graduadas para la remisión a la unidad de cuidados intensivos y clínica superior.
2. Antibióticos de amplio espectro a administrar a todo paciente con sospecha de ensuciamiento peritoneal o con diagnóstico de sepsis
3. Una vez tomada la decisión de realizar la laparotomía, el paciente ocupa el siguiente lugar disponible en el quirófano (o dentro de las 6 h siguientes a la decisión)
4. Iniciar la reanimación hídrica con técnicas dirigidas a objetivos lo antes posible o dentro de las 6 h del ingreso
5. Admitir a todos los pacientes en la UCI después de una laparotomía de emergencia.
-El paquete ELPQuiC se implementó en cuatro hospitales en diciembre de 2012
-Cada hospital ingresó datos anónimos en la base de datos electrónica para la educación global
-La mortalidad prevista se estimó para cada paciente utilizando la modificación de Portsmouth del Physiological and Operative Severity Score for the eUmeration of Mortality and morbidity (P-POSSUM)
-Los datos recopilados incluyeron datos demográficos y cumplimiento de los elementos del paquete.
-Las características de la cohorte se describieron para cada hospital utilizando la edad del paciente, el sexo, el riesgo P-POSSUM, el grado de condición física de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria.
-La comparación de las tasas de mortalidad a los 30 días ajustadas por casuística antes y después de la implementación del paquete de atención se realizó utilizando gráficos de suma acumulativa ajustada por riesgo (CUSUM) y un modelo de regresión logística.

Resultados:
El uso del paquete ELPQuiC se asoció con una reducción significativa del riesgo de muerte después de una laparotomía de emergencia:
-No hubo una diferencia significativa en el perfil de riesgo de los pacientes según lo determinado por el riesgo P-POSSUM en cualquier hospital o agrupado en todos los hospitales.
-La tasa bruta general de mortalidad a los 30 días disminuyó del 14,0% a 10,5%
-Aumento en el número de vidas salvadas por cada 100 pacientes tratados en todos los hospitales, de 6,47 a 12,44 después de la implementación.
-8.11 pacientes adicionales por cada 100 tratados sobrevivieron al alta hospitalaria después de la introducción del paquete ELPQuiC.
-El riesgo general de muerte ajustado por combinación de casos disminuyó de 15,6 a 9,6%
-El riesgo combinado ajustado de mortalidad hospitalaria disminuyó del 17,4 al 10,1%
-La duración de la estancia no se redujo en este estudio
-El cambio en la fluidoterapia dirigida por objetivos fue estadísticamente significativo en todos los sitios.
-El cambio en la UCI fue estadísticamente significativo en tres de los cuatro sitios.

Cnclusión:
La implementación del paquete ELPQuiC y la demostración de mejores resultados en cuatro hospitales diferentes, todos con sus propios contextos únicos, proporciona evidencia de la validez externa del uso de este enfoque para reducir la mortalidad después de la laparotomía de emergencia.

Limitaciones:
-Los grupos de pacientes antes de la implementación del paquete de atención eran de tamaño desigual y no se recopilaron durante los mismos intervalos de tiempo.
-No existen comparaciones controladas contemporáneas con otros hospitales no involucrados en el proyecto ELPQuiC

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Emergency General Surgery Quality Improvement: A Review of Recommended Structure and Key Issues 

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Emergency General Surgery Quality Improvement: A Review of Recommended Structure and Key Issues 

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Emergencias en cx general el ingreso del 11% paciente

3 millones por año

50% mortalidad en us

Cirujanos, lineas de servicios y recursos especiales

Cx trauma es subespecialidad de cx desde el 2000 une también cuidado critico

Mayor volumen de atención de estas patologías hace que haya menor rango de complicaciones y de mortalidad

Desde el 2012 la Asociación Americana de cirugía de trauma ha estudiado, sistematizado y creado procesos de mejora de la calidad y análisis de los objetivos de la cx de trauma

Objetivo

Comprender la carga real de las patologías

2,5 a 4 millones de pacientes admitidos en USA

500,000 cx anuales

Representa el 11% de los procedimientos quirúrgicos

Los casos de mortalidad de  estos pacientes son el 50% de la mortalidad posoperatoria

Incidencia 1,290 por 100,00 de las admisiones (mayor que DM, IAM falla cardiaca)

Mas de 28 millones de us en 2010  —> 41 millones en 2060

Los pacientes con EGS dx tienen los peores resultados 15% complicaciones, 5- 8% tasas de readmisión

Estructura de calidad

1. Creación de registros

2. Seguimiento de calidad a través de seguimiento de casos

3. Mejoramiento

4. Cuidado clinico

CREACION DE REGISTROS

Fuera de los centros especializados estas cirugías son realizadas por cirujanos generales, por lo cual es importante incluirlos, en especial los que se desempeñan en zonas rurales

Existe una inequidad en el acceso a cuidado quirúrgico en zonas rurales de us Sheldon, 2010

30% de los pueblos rurales no tiene cx general

Los pacientes hispanos y afrodescendientes tienen acceso desigual en comparación que los caucásicos

Por lo que se necesita que la estructura de la EGS sea aplicable en todos los entornos clínicos y para todas las poblaciones

Direccional de forma adecuada al paciente y los recursos hospitalarios

Crear definiciones y variables estándar usando los criterios de la AAST y el colegio americano de cx

Infraestructura para medir las intervenciones y resultados —> sistema de recolección de datos

Revisión de casos —> grupo multidisciplinario

Revisión por pares externos

RECOLECCION DE INFORMACIÓN

Existe mucho seguimiento en cx electiva pero no tanto en cx de urgencia

Es importante revisar porque los desenlaces son peores

Análisis para mejorarlos

Recolectar historias de manejos quirúrgicos vs no quirúrgicos

¿Como aumentar los registros?

Hacer los registros mas específicos y estandarizar variables evaluadas

ACS tiene un ser de datos especifico para mirar pacientes con manejo cx y no qx

ACS motero mejores resultados para pacientes con manejo qx también se relaciona con mejores resultados para manejo no cx —> infraestructura y lineamientos mejoran los resultados de los dos tipos de pacientes

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

PI performance improvement: proceso de medición, evaluación y mejoramiento de los sistemas de cuidado para reducción la variabilidad necesaria y prevenir los eventos adversos

QI relacionado con mejoras de cuidado del paciente y PI mejoramiento del sistema

Tener en cuenta que en EGS

Los pacientes tienen mayor carga de enfermedad de manera crónica y aguda, lo que dificulta a la identificación de la contribución de la carga de enfermedad a los desenlaces

Para mejorar el desempeño es necesario

1. Recolección de info verifica y en el momento

2. Identificar eventos : reporte individual, sistema online, registro de calidad, mortalidad y morbilidad

Iso

Eventos adversos

Admision

Hallazgos incidentales

Desarrollo y uso de guías protocolos o rutas

Deben realizar revisión, documentación y monitorización

1. Revisión, se recomienda que sea multidisciplinario incluyendo cx general, trauma, Gastro, anestesia, cuidado crítico, radio, emergencias y Med interna

Encuentros regulares

Teniendo en cuenta recursos basados en la evidencia, validados y externos

O crear un consenso interno

ESTANDARIZACIÓN

EGS  amplio rango de dx y procedimientos

Terminología  —> procedimientos, severidad de la enfermedad y estratificación del riesgo

80% de las admisiones, muertes, complicaciones y costos

1. Colecistectomia

2. Apendicectomia

3. Laparotomia exploratorias

4. Colectomia, colostomías

5. Resección iD

6. Lisis de adherencia

7. Reparación de úlceras pépticas

Escala de AAST https://www.aast.org/resources-detail/egs

ACS risk calculator https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp

COLABORACIÓN REGIONAL

Crear guias y protocolos

Ej en Michigan redujeron 50% mortalidad posterior a cx bariatrica, 20% sip 55% falla renal pos cx cardiaca y reducción de costos

Redujeron en EGS 32% mortalidad y 40% complicaciones

Descenso del 30% de mortalidad a 3o días

ASPECTOS CLAVE

TRASLADO DE PACIENTES: 17% CARECEN DE CX GENERAL 24 HORA

Lo que hace que haya mas traslados

2010 500,000 traslados la incidencia ha aumentado un 150% mas en la ultima década

Los pacientes que fueron trasladados tienen mayor morbimortalidad

No qx mayor mortalidad en un 4% y mas estancia hospitalaria entre 2 a 5 días mas que los admitidos directamente

Más complicaciones y readmisiones

¿? mayor BMI, menor proba de estar asegurados y mayor edad

SISTEMA FORMAL DE TRASLADO

PACIENTES GERIATRICOS

> 65 15% VA A AUMENTAR A 25% EN 2060

Entender mejor su fisiología y manejo especiales en el posoperatorio

Tener en cuenta

Multiples comorbilidades

Polifarmacia

Funcionalidad

Movilidad

Deterioro cognitivo

Fragilidad: siempre debe ser medida antes de cx electiva, es un factor predictivo independiente de morbilidad y mortalidad

PROTOCOLOS DE RECUPERACIÓN

En EGS no hay forma de dar optimización al paciente antes de admisiones pero igual se benefician de los protocolos

Todo depende de la complejidad de la urgencia

VARIABILIDAD DE LOS CX

Mayor volumen menores las complicaciones

Cx que hacen menos de 25 EGS por año tienen un chance 64% mayor de mortalidad después de procedimientos complejos en comparación de los que hacen >50

LAPAROTOMIA DE EMERGENCIA

Proba mas alta de morbimortalidad

Uk mortalidad a 30 dias entre 4 a 31%  25% en 90 dias = en us

Uso del ELPQuiC  redujo mortalidad en 39%

https:// emergencylaparotomy.org.uk/

MANEJO DE OBSTRUCCION ID

FALLA AL RESCATE

Definido como mortalidad posterior a una complicación mayor

Asociados a cosas que se pueden controla intrahospitalario

Falla al reconocer deterioro del paciente

Condiciones, asesoría, dx y manejo

Reingresos y reoperación

Asociado a complicaciones

Asociado a la primera cx o a un proceso secundario?

Readmisión en EGS del 8% i mes 19% en 6 meses

50% de las recx ocurren en las primeras 6 semanas

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Management of the patient presenting for emergency laparotomy

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Management of the patient presenting for emergency laparotomy

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- La laparotomía exploratoria es un procedimiento quirúrgico común (30,000 en el año 2012 en inglaterra), que se hace para una variedad de patologías intraabdominales. Y está asociado con una alta morbilidad y mortalidad dada las alteraciones fisiológicas y comorbilidades de los pacientes. Se encontró una mortalidad de 14.9% global y de 25% en pacientes mayores de 80 años.

- Las principales indicaciones para la Laparotomia Exploratoria son:
1. Obstrucción Intestinal
2. Perforación Intestinal
3. Peritonitis
4. Isquemia Intestinal
Aunque en algunos casos, el manejo conservador inicial es apropiado.

Para tener en cuenta en la preparación preoperatoria:
1.  Aquellos pacientes que presenten con Sepsis, se les debería administrar Atbx en la primera hora del Dx
2. La resucitación del paciente no debería demorar la Cx y se debería hacer concomitantemente.
3. El tiempo para la cirugía no debería ser más de 6 horas, aunque las urgencias vitales no debe ser más de 2.

Cuidado Post-Operatorio
- El mal manejo del dolor postoperatorio es un alto contribuyente de morbilidad y mortalidad, ya que puede generar eventos pulmonares, trombóticos y cardiovasculares por una respuesta inadecuada al estrés.  Hay dos tipos de dolor: Visceral por irritación peritoneal y somático por disección de la piel y los músculos. Es importante manejar el dolor sin el uso de opioides a altas dosis, con estrategias combinadas de analgesia. Por la hipovolemia y el riesgo renal, están contraindicados los AINEs.

Debido a la alta mortalidad de este procedimiento, se crearon programas para mejorar la calidad del mismo, por lo tanto se creó NELA y ELC programas los cuales disminuyeron la mortalidad en la laparotomía exploratoria.