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La ventilación mecánica puede .ai

Existen numerosas indicaciones para intubación endotraqueal y ventilación mecánica (véase tabla Situaciones que requieren control de la vía aérea), pero en general debe considerarse la ventilación mecánica cuando hay signos clínicos o de laboratorio que indican que el paciente no puede mantener la vía aérea abierta o una adecuada oxigenación o ventilación.

Los hallazgos relevantes incluyen

Frecuencia respiratoria > 30/min

Incapacidad para mantener una saturación arterial de oxígeno > 90% con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) > 0,60

La decisión de iniciar la ventilación mecánica debe basarse en el criterio clínico, considerando la situación clínica completa y no únicamente los criterios numéricos simples. Sin embargo, la ventilación mecánica no debe retrasarse hasta que el paciente esté demasiado grave.

La inspiración normal genera una presión intrapleural negativa, que crea un gradiente de presión entre la atmósfera y los alvéolos, lo cual que hace que el aire entre en los pulmones. En la ventilación mecánica, el gradiente de presión se debe al aumento de la presión (positiva) de la fuente de aire.

La presión pico en la vía aérea se mide en la apertura de la vía aérea (Pao) y sistemáticamente está marcada en los respiradores mecánicos. Representa la presión total necesaria para impulsar un volumen de gas dentro del pulmón y está compuesta por las presiones de la resistencia al flujo inspiratorio (presión de resistencia), la retracción elástica del pulmón y la pared torácica (presión elástica) y la presión alveolar presente al comienzo de la respiración (presión de fin de espiración positiva [PEEP], véase figura Componentes de la presión de las vías aéreas). En consecuencia,

La presión de resistencia es el producto de la resistencia del circuito y del flujo de aire. En el paciente con ventilación mecánica, la resistencia al flujo de aire se produce en el circuito del respirador, el tubo endotraqueal y, sobre todo, en las vías aéreas del paciente. (NOTA: incluso si estos factores son constantes, un aumento en el flujo de aire aumenta la presión de resistencia).

La presión elástica es el producto de la retracción elástica de los pulmones y la caja torácica (elastancia) y del volumen de gas administrado. Para un volumen dado, la presión elástica aumenta al incrementarse la rigidez pulmonar (como ocurre en la fibrosis pulmonar) o en las restricciones de los movimientos de la pared torácica o el diafragma (p. ej., en ascitis a tensión o en obesidad masiva). Dado que la elastancia es la inversa de la distensibilidad, una alta elastancia es lo mismo que una baja distensibilidad.

La presión de fin de espiración en los alvéolos es normalmente la misma que la presión atmosférica. Sin embargo, cuando los alvéolos no pueden vaciarse totalmente por una obstrucción de las vías aéreas, una limitación del flujo de aire o un tiempo espiratorio breve, la presión de fin de espiración puede .ai positiva respecto de la atmosférica. Esta presión se denomina PEEP intrínseca o autoPEEP para diferenciarla de la PEEP aplicada externamente (terapéutica), que se crea ajustando el respirador mecánico o colocando una máscarilla ajustada que aplica presión positiva durante todo el ciclo respiratorio.

Ante cualquier incremento de la presión pico en la vía aérea (p. ej., > 25 cm H2O), debe medirse la presión de fin de inspiración (presión de meseta) mediante una maniobra de retención de fin de inspiración para determinar las contribuciones relativas de las presiones de resistencia y elástica. La maniobra consiste en mantener cerrada la válvula de exhalación durante 0,3 a 0,5 s adicionales luego de la inspiración, para demorar la exhalación. Durante ese tiempo, la presión de la vía aérea se mantiene por debajo del valor pico al cesar el flujo de aire. La presión de fin de inspiración resultante representa la presión elástica restándole la PEEP (asumiendo que el paciente no realiza movimientos activos de inspiración o espiración en el momento de la medición). La diferencia entre la presión pico y la de meseta es la presión de resistencia.

Una presión de resistencia elevada (p. ej., > 10 cm H2O) sugiere que el tubo endotraqueal está acodado o tapado por secreciones o que existe una masa intraluminal o un broncoespasmo.

El aumento de la presión elástica (p. ej., > 10 cm H2O) sugiere una disminución de la distensibilidad pulmonar debido a

La PEEP intrínseca (auto PEEP) puede medirse en un paciente pasivo a través de una maniobra de retención al final de la espiración. Inmediatamente antes de la respiración, se cierra el puerto espiratorio durante 2 s. Cesa el flujo y se elimina así la presión de resistencia; la presión resultante refleja la presión alveolar al final de la espiración (PEEP intrínseca). Aunque la medición precisa requiere que el paciente sea completamente pasivo en el respirador, no se justifica el bloqueo neuromuscular únicamente con el propósito de medir la PEEP intrínseca. Un método no cuantitativo para identificar la PEEP intrínseca es inspeccionar los registros del flujo espiratorio. Si el flujo espiratorio continúa hasta la siguiente respiración o el tórax del paciente no descansa antes de la próxima respiración, existe PEEP intrínseca. Las consecuencias de una PEEP incluyen un aumento del trabajo inspiratorio y disminución del retorno venoso, que puede producir una reducción del gasto cardíaco e hipotensión.

La presencia de una PEEP intrínseca debe llevar a buscar las causas de obstrucción del flujo aéreo (p. ej., secreciones en la vía aérea, disminución de la retracción elástica, broncoespasmo); sin embargo, una ventilación minuto elevada (> 20 L/min) por sí misma puede producir una PEEP intrínseca en un paciente sin obstrucción del flujo de aire. Si la causa es una limitación del flujo aéreo, la PEEP intrínseca puede reducirse acortando el tiempo inspiratorio (es decir, aumentando el flujo inspiratorio) o reduciendo la frecuencia respiratoria, lo que permite que una fracción mayor del ciclo respiratorio se utilice en la espiración.

Los ventiladores mecánicos son

Los modos de ventilación de control asistido (A/C) son los que mantienen una frecuencia respiratoria mínima independientemente de si el paciente inicia una respiración espontánea o no lo hace. Dado que el volumen y la presión se relacionan directamente con la curva de presión-volumen, cualquier volumen dado se corresponde con una presión específica, y a la inversa, independientemente de que el respirador tenga ciclos de presión o de volumen.

Los parámetros que pueden ajustarse en cada ventilador difieren con el modo, pero incluyen

Las complicaciones de la ventilación mecánica se pueden dividir en aquellas resultantes de

Las complicaciones de la ventilación mecánica continua incluyen neumotórax, toxicidad por oxígeno, hipotensión y lesión pulmonar asociada al respirador.

La toxicidad del oxigeno se refiere a cambios inflamatorios, infiltrado alveolar y, finalmente, fibrosis pulmonar, que pueden desarrollarse después de una exposición prolongada a una FiO2 alta (p. ej., > 0,6). La toxicidad del oxígeno depende del tiempo y la concentración. Es preciso evitar una FiO2 > 0,6 a menos que sea necesaria para la supervivencia. Una FiO2 < 0,6 se tolera bien durante largos períodos.

La lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica, a veces denominada lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica, es una lesión alveolar, de las pequeñas vías aéreas o de ambos relacionada con la ventilación mecánica. Los posibles mecanismos incluyen la sobredistensión alveolar (es decir, el volutraumatismo) y las fuerzas de cizallamiento creadas por la apertura y el colapso repetitivos de los alvéolos (es decir, atelectraumatismo), lo que lleva a la liberación de mediadores inflamatorios que dan como resultado un aumento de la permeabilidad alveolar, la acumulación de líquido y la pérdida de surfactante.

Si se produce una hipotensión aguda en un paciente con ventilación mecánica, en particular si está acompañada de taquicardia o de un aumento brusco de la presión inspiratoria pico, debe considerarse siempre la existencia de un neumotórax a tensión; en este tipo depacientes debe realizarse de inmediato un examen de tórax y una radiografía de tórax (o tratamiento inmediato si se confirma con el examen físico). Sin embargo, es más frecuente que una hipotensión se deba a una lisis simpática causada por los sedantes o los opiáceos usados para facilitar la intubación y la ventilación. La hipotensión puede deberse también a una disminución del retorno venoso debido a una alta presión intratorácica en pacientes que reciben altos niveles de PEEP o en aquellos que tienen altos niveles de PEEP intrínseca por asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Si no existen signos físicos que sugieran neumotórax a tensión y si se cree que la etiología de la hipotensión puede estar relacionada con la ventilación, es preciso realizar una radiografía de tórax en la cama del enfermo, pero mientras tanto debe desconectarse al paciente del respirador y ventilarlo suavemente con un ambú a un ritmo de 2 a 3 respiraciones/min con oxigeno al 100% e infundir líquidos (p. ej., 500 a 1.000 mL de solución fisiológica al 0,9% en adultos, 20 mL/kg en niños). Una mejoría inmediata sugiere una causa relacionada con la ventilación, y deben realizarse los ajustes necesarios en el respirador.

La mayoría de los hospitales tienen protocolos estandarizados para reducir las complicaciones. La elevación de la cabecera de la cama a > 30° disminuye el riesgo de neumonía asociada con el respirador, y rotar al paciente cada 2 h disminuye el riesgo de lesiones cutáneas (véase prevención de las úlceras de decúbito). Todo paciente con ventilación mecánica debe recibir tratamiento profiláctico contra la trombosis venosa profunda, ya sea con heparina regular 5.000 unidades por vía subcutánea 2 a 3 veces al día o con heparina de bajo peso molecular, o, si este fármaco está contraindicado, con dispositivos de compresión secuencial. Para prevenir la hemorragia digestiva el paciente debe recibir un bloqueante de la histamina-2 (p. ej., famotidina 20 mg por vía enteral o IV 2 veces al día) o sucralfato (1 g por vía enteral 4 veces al día). Los inhibidores de la bomba de protones deben re.aivarse para aquellos con indicaciones preexistentes o con hemorragia activa. Se debe evaluar rutinariamente el estado nutricional e iniciar la alimentación enteral con sonda si se anticipa una ventilación mecánica prolongada.

Información: para pacientes

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lesión pulmonar asociada con el respirador

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ventilación con presión positiva no invasiva

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Generalidades sobre la ventilación mecánica - Cuidados críticos - Manual MSD versión para profesionales

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La ventilación mecánica puede .ai Existen numerosas indicaciones para intubación endotraqueal y ventilación mecánica (véase tabla Situaciones que requieren control de la vía aérea), pero en general debe considerarse la ventilación mecánica cuando hay signos clínicos o de laboratorio que indican que el paciente no puede mantener la vía aérea abierta o una adecuada oxigenación o ventilación.