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INTERFACE ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS E A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL

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INTERFACE ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS E A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL

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século XX  Brasil: diminuição das Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIPs) e aumento das Doenças Crônicas não Transmissíveis, que se tornariam a principal causa básica de adoecimento e óbitos.
Em pleno século XXI, as DIPs ainda representam um importante problema de Saúde Pública, acometendo principalmente a população socioeconomicamente mais vulnerável. Dessa forma, os condicionantes e determinantes sociais da saúde ligados a educação, nutrição, saneamento básico, distribuição de renda e moradia possuem forte ligação com esse grupo de doenças, criado assim um perfil desigual de adoecimento por DIPs no país e com maior incidência no Norte e Nordeste.
Doenças emergentes dec. 70: AIDS.
2014: emergiram dois arbovírus, o Chikungunya e o Zika. Os dois assemelham-se aos sintomas da dengue e transmissão pelo vetor, Aedes aegypti. No entanto, o segundo merece destaque especial por ocasionar o surgimento de malformações congênitas, causador do surto de microcefalia em bebês.
Presença das doenças reemergentes, ou seja, doenças já superadas que continuar a representar desafios ao sistema de saúde. Como exemplo a febre amarela e a dengue.
Estas morbidades são preveníveis e tratáveis em nível de Atenção Básica à Saúde, o qual no Brasil o principal modelo de atenção é a Estratégia Saúde da Família (ESF). O ideal seria que este nível de Atenção à Saúde pudesse resolver cerca de 80% dos problemas de saúde da população.
Altas frequências de internações e óbitos por DIPs podem indicar fragilidades de Atenção a esse grupo de doenças pelo Sistema de saúde.

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As doenças infecciosas são causadas quando ocorre uma invasão no corpo humano por algum agente infeccioso. Enquanto que as doenças parasitárias ocorrem quando o parasita se instala no corpo do hospedeiro e retira deste os nutrientes necessários para sua Sobrevivência, causando-o danos a saúde.
Essas duas categorias conformam o grupo das DIPs e estão intimamente relacionadas aos indicadores sociais, prevalecendo o adoecimento principalmente na população de maior vulnerabilidade. Entre esses indicadores destacam-se o acesso ao saneamento básico, higiene precárias, condições de moradia e alimentação.
O Estado passou então a intervir por meio de medidas sanitárias, através de ações de Saúde Pública como controle de vetores, higiene pública, campanhas de vacinação e vigilância epidemiológica.
As DIPs são susceptíveis de prevenção e erradicação em nível de Atenção Primária à Saúde. No entanto, considerável Quantidade de casos se agrava, gerando números alarmantes de internações hospitalares, ou seja, necessitando de cuidados em saúde de níveis mais complexos.
A expansão da ESF foi impulsionada a partir de 2006 com a institucionalização do Pacto pela Saúde, que trouxe como uma das prioridades o fortalecimento da Atenção Básica. Outra prioridade estabelecida no Pacto foi à qualificação da Atenção as DIPs, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatites e Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS).

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A vacinação é uma das principais estratégias de controle e prevenção de importantes doenças infecciosas, como a poliomelite, hepatites virais, difteria, sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela, entre outras. Para essas doenças que possuem a vacinação como medida eficaz de prevenção, o Brasil adotou como política o Programa Nacional de Imunizações, o qual possui uma das maiores coberturas mundiais e resulta, desde sua criação em 1973 até atualmente, em experiências exitosas no controle dessas doenças infecciosas. Sendo o principal ponto de vacinação a ESF. Entretanto, existem DIPs que não possuem medidas eficazes de prevenção, estando atrelada diretamente ao acesso a água tratada, esgotamento sanitário e coleta de lixo.
Além das imunizações, outro importante eixo no controle e monitoramento das DIPs é o Sistema de Doenças de Notificação Compulsória que é parte integrante da vigilância epidemiológica de doenças e agravos relevantes para a Saúde Pública no Brasil. As morbidades de notificação compulsória são aquelas que possuem potencialidade de gerar surtos e epidemias e/ou alta gravidade. Algumas importantes DIPs são de notificação compulsória, a exemplo esquitossomose, leptospirose, tétano, leishmanioses e outras.

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Com a considerável expansão da ESF, o principal modelo de Atenção Básica do SUS e que possui as tecnologias em saúde necessárias para a Atenção as DIPs, ocorreu simultaneamente uma gradual redução nas internações por essa causa específica. No entanto, a taxa de internação ainda se mantém alta. O estudo mostra um perfil estacionário de mortalidade por DIPs e que 57% das internações por esse grupo de doenças geram óbitos, indicando que, possivelmente, ainda existem dificuldades na assistência à saúde a esse grupo de doenças no SUS.
Um fator de extrema importância que influencia fortemente o recorrente adoecimento por esse grupo de causa, no país, são as condições de vida da  população e também as condições de preservação do meio ambiente. Evidenciando que existe uma clara necessidade de políticas públicas efetivas para a diminuição da desigualdade social e
acesso a saneamento básico, assim como também novas medidas de controle e  prevenção eficazes.

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Fatores imunogenéticos e ambientais envolvidos no estabelecimento de doenças virais emergentes, reemergentes e negligenciadas no Brasil – Um enfoque na perspectiva One Health

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Fatores imunogenéticos e ambientais envolvidos no estabelecimento de doenças virais emergentes, reemergentes e negligenciadas no Brasil – Um enfoque na perspectiva One Health

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Os problemas ambientais observados a nível local são mais facilmente identificados como fatores contribuintes de desequilíbrios da saúde humana e por isso recebem maior atenção da população, comunidade científica e órgãos governamentais, quando comparados a questões de um âmbito mais global.
Os principais problemas de ordem planetária enfrentados atualmente pela civilização humana envolvem mudanças climáticas, acidificação dos oceanos e fontes de água doce, degradação dos solos, escassez de água, superexploração das reservas pesqueiras, poluição atmosférica e a perda da biodiversidade.

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Saúde Planetária pode ser entendida como o estado de saúde das civilizações humanas e dos sistemas naturais existentes na Terra. Um estado ideal de saúde planetária seria aquele no qual a população mundial usufrui de adequada saúde física, mental e social em um estado de harmonia com o meio ambiente, fazendo uso dos sistemas
naturais de maneira parcimoniosa e renovável, de forma que as gerações atuais não prejudiquem a existência das gerações futuras.
Além de garantir o equilíbrio atmosférico e ambiental do planeta, a promoção da saúde planetária traz inúmeros benefícios para a saúde humana, que vão desde a redução do impacto das doenças crônicas causadas pela poluição até a redução no número de casos de doenças infecciosas.

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O conceito de Saúde Global é muito similar ao conceito de Saúde Planetária, sendo que os objetivos das ações focadas na promoção de ambos são muito similares, principalmente no que se refere à promoção da saúde pública. Entretanto, os dois conceitos não são idênticos. A principal diferença entre eles é que a saúde planetária enfatiza a influência das questões planetárias (atmosféricas, climáticas e ambientais) sobre a saúde pública, colocando a “sustentabilidade” no centro das ações. Apesar dessas questões também serem consideradas na saúde global, este termo geralmente é usado em discussões envolvendo agravos de saúde (por exemplo, doenças crônicas e infecciosas) que afetam a população mundial. De forma simplificada, as ações de saúde global estão focadas na promoção da saúde de todas as pessoas, independentemente das fronteiras políticas e geográficas sem necessariamente enfatizar questões atmosféricas, climáticas ou ambientais.

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são consideradas ameaças à estabilidade global. Dois exemplos de problemas de saúde global são as pandemias de influenza ocorridas no século XX (nos anos 1918, 1957 e 1968), a pandemia de HIV/AIDS e a mais recente a sindemia de COVID-19.

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Os problemas de saúde planetária e global deixam claro que a saúde das populações humanas está fortemente conectada com a saúde do planeta e seus ecossistemas. Por isso, relações desequilibradas das populações humanas com os ecossistemas terrestres podem afetar a saúde humana de diferentes maneiras. O modo como esses desequilíbrios se apresentam e suas consequências podem ser estudados e compreendidos através da abordagem One Health. Este termo pode ser traduzido para o português como Saúde Única.
No contexto das doenças infecciosas, One Health é uma perspectiva que considera o surgimento ou emergência de tais doenças como o resultado de desequilíbrios entre a
“saúde humana”, “saúde animal” (considerando os animais não humanos) e “saúde ambiental”. Esses três fatores formam a tríade da One Health, sendo que o equilíbrio entre eles é essencial para que a saúde seja preservada e a emergência de doenças evitada, tanto em nível local quanto em nível global.

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- Endemia: “Ocorrência habitual de uma doença ou de um agente infeccioso em determinada área geográfica. Pode significar, também, a prevalência usual de determinada doença nessa área”.
- Epidemia: “Aumento brusco, significativo e transitório da ocorrência de uma determinada doença numa população. Quando a área geográfica é restrita e o número de pessoas atingidas é pequeno, costuma-se usar o termo surto”.
- Pandemia: “Epidemia de grandes proporções que atinge grande número de pessoas em uma vasta área geográfica (um ou mais continentes)”.
“sindemia é um conjunto de problemas de saúde intimamente interligados e que aumentam mutuamente, que afetam significativamente o estado geral de saúde de uma população no contexto de persistência de condições sociais adversas”. Ou seja, trata-se da interação entre doenças e contexto social, que ao se relacionarem trazem malefícios maiores do que a soma da ocorrência em paralelo desses fenômenos.
Sindemia não é meramente comorbidade. A teoria sindêmica fundamenta-se no entendimento abrangente de saúde e na perspectiva holística relacionada às influências dos contextos na determinação e potencialização das doenças. Conforme ressalta Mendenhall, o conceito possui três principais características: envolve o agrupamento de duas ou mais doenças em uma população; é decorrente da interação entre fatores biológicos, sociais e psicológicos; os fatores sociais, na maior parte dos casos, constituem-se na maior força para o desenvolvimento das doenças. Assim, uma sindemia ocorre a partir da interação entre doenças e condições de saúde e tem maior probabilidade de surgir em situações de desigualdade social causadas por pobreza, estigmatização, estresse ou violência estrutural.
Sobre as interações, essas abrangem condições de saúde de todos os tipos. Podem ser interações entre duas ou mais doenças, potencializadas por contexto social desfavorável, ou a interação direta entre doenças e o ambiente social. No pioneiro estudo sobre sindemia, os fenômenos observados envolviam uma doença, a aids, e duas outras condições de saúde, o uso abusivo de drogas e a violência. Especificamente sobre as doenças, as sindemias podem envolver DIP , DCNT, problemas de saúde mental, obesidade e desnutrição (JUNIOR, SANTOS, 2021 - FIOCRUZ - RJ) .
- Doenças infecciosas emergentes: “Emerging infectious diseases are those whose incidence in humans has increased in the past 2 decades or threaten to increase in the near future” (CDC, 2018b). - Doenças infecciosas emergentes são aquelas cuja incidência em humanos aumentou nas últimas 2 décadas ou ameaça aumentar no futuro próximo.
- Doenças infecciosas reemergentes: “Reemerging infectious diseases are diseases that once were major health problems globally or in a particular country, and then declined dramatically, but are again becoming health problems for a significant proportion of the population (malaria and tuberculosis are examples)” (NIH, 2007). - “As doenças infecciosas reemergentes são doenças que já foram grandes problemas de saúde globalmente ou em um determinado país, e depois diminuíram drasticamente, mas estão novamente se tornando problemas de saúde para uma proporção significativa da população (malária e tuberculose são exemplos).
- Doenças negligenciadas: “(...) um conjunto de doenças causadas por agentes infecciosos e parasitários (vírus, bactérias, protozoários e helmintos) que são  endêmicas em populações de baixa renda vivendo, sobretudo em países em desenvolvimento na África, Ásia e nas Américas. O adjetivo “negligenciada” [...] tomou como base o fato de que por um lado elas não despertam o interesse das grandes empresas farmacêuticas multinacionais, que não veem nessas doenças compradores potenciais de novos medicamentos, e por outro o estudo dessas doenças vem sendo pouco financiado pelas agências de fomento” (De Souza, 2010).

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Modos de transmissão das doenças infecciosas

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Modos de transmissão das doenças infecciosas

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- Contato direto: contato pele-pele, arranhões, mordidas de animais, exposição a gotículas e contato com fluidos corporais, órgãos e tecidos.
- Transmissão aérea: através de partículas de poeira e pequenas gotículas suspensas no ar.
- Transmissão por vetores: por  mordida/picada ou transferência mecânica por artrópodes.
- Transmissão oral: consumo de alimentos ou água contaminados.
- Ambiente contaminado ou fômite: contato indireto com o solo ou vegetação, contato com a água, transmissão indireta através de objetos inanimados contaminados.
Também deve ser mencionada a transmissão vertical, ou seja, aquela que ocorre da mãe para o filho.

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- Processos evolutivos criam novos vírus e novas variantes (muito comum em vírus de RNA)
- Um vírus tradicionalmente de animais não humanos cruza a barreira entre espécies e passa a infectar humanos
- Um vírus até então restrito a um pequeno grupo populacional (animal ou humano) é disseminado entre um número grande de humanos

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As ações voltadas ao controle das doenças emergentes não podem envolver apenas os serviços de saúde. O setor de pesquisa deve estar intensamente envolvido na
investigação dessas doenças, podendo auxiliar com a elucidação dos aspectos básicos dos patógenos, no desenvolvimento tecnológico voltado à detecção de surtos, no diagnóstico laboratorial das infecções, e no desenvolvimento de vacinas e terapias inovadoras. A rede brasileira de laboratórios de saúde pública (LACENs) e os laboratórios federais devem atuar em conjunto com o background oferecido pelos laboratórios universitários (Luna, 2002). Ainda, as instituições privadas também podem estar envolvidas nesse processo.

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Doenças virais negligenciadas, emergentes e reemergentes no Brasil

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Doenças virais negligenciadas, emergentes e reemergentes no Brasil

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O Brasil está entre os países com os maiores números de doenças tropicais emergentes e reemergentes, devido as características naturais, sociais e políticas brasileiras  que são propícias para a emergência de diferentes doenças infecciosas, uma vez que o Brasil abriga inúmeros patógenos humanos em potencial e, ao mesmo tempo, apresenta uma série de condições favoráveis à disseminação das doenças infecciosas.
No Brasil, as seguintes doenças entram no grupo daquelas consideradas como emergentes e reemergentes: dengue, HIV/AIDS, cólera, leishmanioses, febre amarela,
hepatite C, doenças transmitidas por alimentos, hantaviroses, leptospirose, febre maculosa (riquetiose), influenza pandêmica e as infecções hospitalares.
De acordo com uma equipe de trabalho formada pela Academia Brasileira de Ciências, as doenças negligenciadas mais importantes no Brasil são: doença de Chagas,
leishmanioses, malária, filarioses, micobacterioses (hanseníase e tuberculose), clamidioses e riquetioses, raiva, hantavírus, hepatites virais, gastroenterites virais,
paracoccidiodomicose e outras micoses profundas, envenenamento por toxinas (principalmente de animais peçonhentos), dengue, febre amarela e outras arboviroses (De Souza, 2010).
Considerando que muitas doenças negligenciadas podem ser classificadas como emergentes ou reemergentes, é possível que esses dois últimos termos sejam suficientes
para denominar as doenças negligenciadas no Brasil.

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Vírus selvagens negligenciados: Sabiá e Rocio

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Vírus selvagens negligenciados: Sabiá e Rocio

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Dois exemplos de vírus brasileiros selvagens e negligenciados são o Sabiá (SABV) e o Rocio (ROCV). O SABV é um vírus envelopado, com genoma de RNA e pertencente à família Arenaviridae. Quatro casos de infecção pelo SABV foram registrados até hoje, sendo dois casos fatais registrados no estado de São Paulo (devido à exposição natural ao vírus) e dois casos não fatais adquiridos em ambiente laboratorial, um no Brasil e outro nos EUA. O SABV pode causar um quadro de febre hemorrágica severa em humanos, com alto potencial de letalidade. A doença causada pelo SABV é denominada de Brazilian hemorrhagic fever (febre hemorrágica brasileira) (CDC, 2013). Apesar do modo de transmissão do SABV ser desconhecido, acredita-se que seja através de aerossóis contendo partículas virais (Barry et al., 1995).
Já o ROCV é um Flavivirus (Figueiredo, 2000) transmitido por mosquitos . Esse vírus foi responsável por um surto de encefalite ocorrido na região do Vale do Ribeira e da
Baixada Santista, no sudeste Brasileiro, entre os anos de 1975 e 1980. O surto causou ~100 mortes e deixou mais de 200 pessoas com sequelas. Trabalhos avaliando amostras de cavalos do território brasileiro não encontraram anticorpos anti-ROCV nesses animais. Porém, outros trabalhos indicam a circulação do ROCV em
animais selvagens, fazendo com que a ocorrência de novos surtos de encefalite por ROCV na população Brasileira seja possível. Mesmo frente à constante ameaça à saúde pública configurada pela potencial reemergência do ROCV, são escassos os estudos com foco nesse vírus.

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TBEV e o CCR5: uma interação emergente e ainda pouco explorada

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TBEV e o CCR5: uma interação emergente e ainda pouco explorada

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No Brasil, as doenças transmitidas por carrapatos podem ser consideradas negligenciadas. Apesar dessas doenças receberem pouca atenção da comunidade científica
e médica, elas são um problema em diferentes regiões do País. Olhando para o período de 2004 e 2017, Reck et al. (2018) relataram 70 casos de parasitismo humano por carrapatos apenas no estado do Rio Grande do Sul. Os casos envolveram carrapatos das espécies Amblyomma parkeri, A. aureolatum, A. ovale, A. dubitatum, A. fuscum, A. incisum, A. longirostre, Haemaphysalis juxtakochi,  Rhipicephalus sanguineus, R. microplus e Ornithodoros brasiliensis.
O TBEV é um vírus com genoma do tipo RNA, pertencente à família Flaviviridae e ao gênero Flavivirus. O TBEV é transmitido principalmente por carrapatos das espécies
Ixodes ricinus e I. persulcatus. A infecção por esse vírus pode causar um grave quadro de encefalite, sendo um importante problema de saúde pública principalmente em países da Europa.  Até onde se sabe, não há registro da circulação do TBEV no Brasil.
Diferentes estudos indicaram que o CCR5 e o CCR5Δ32 apresentam destacado papel na suscetibilidade à infecção pelo TBEV e patogênese da doença (Kindberg et al.,
2008; Mickienė et al., 2014; Grygorczuk et al., 2016; Michlmayr et al., 2016; Ignatieva et al., 2017; Thangamani et al., 2017). Considerando que o Maraviroque (bloqueador do
CCR5) já foi introduzido no Brasil para o tratamento da infecção pelo HIV (CONITEC, 2012; Brites et al., 2015), uma atenção sobre a influência do bloqueio do CCR5 na
suscetibilidade à infecção pelo TBEV e talvez outros vírus transmitidos por carrapatos pode ser estendida à população brasileira. Além disso, embora ainda não haja evidências da circulação do TBEV no Brasil, os papeis do CCR5 e do CCR5Δ32 na infecção pelo TBEV representam interessantes questões em aberto a serem exploradas.

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Possibilidades para solucionar problemas de ordem planetária

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Possibilidades para solucionar problemas de ordem planetária

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Para que os problemas de ordem planetária sejam resolvidos, deve haver comprometimento de diferentes líderes nacionais e internacionais. O envolvimento dos
órgãos governamentais é decisivo para que ações que visam a saúde planetária sejam de fato implementadas, pois elas dependem da integração entre políticas sociais, econômicas e ambientais (Whitmee et al., 2015).
Em nível local, muito pode ser feito pelas comunidades e indivíduos para fortalecer a saúde planetária. Hancock et al. (2017) apresentaram princípios e ações práticas que podem ser executadas em nível local e global, levando em  consideração fatores socioculturais e ambientais e que impactam a saúde planetária. Especificamente, tais
princípios e ações estão focados nos dez seguintes pilares: saúde e felicidade, equidade e fortalecimento da economia local, cultura e comunidade, solo e natureza, uso sustentável da água, alimentação local e sustentável, viagem e  transporte, produtos e materiais, redução do consumo e desperdício e redução de fontes de energia baseadas em carbono (Hancock et al., 2017). Neste sentido, outro bom exemplo é a cartilha “Biodiversidade faz bem à saúde: um guia prático”, lançada em 2017 pela FIOCRUZ trazendo recomendações práticas sobre como a população pode usufruir dos recursos naturais causando o mínimo de
impactos ambientais, e assim prevenindo a emergência de doenças infecciosas. A cartilha apresenta recomendações para o manejo e cuidado dos animais, da água, dos alimentos, da casa e quintal, das pessoas e da biodiversidade. Além disso, divulga de forma bastante
compreensível informações sobre vetores, zoonones, patógenos transmitidos pela água, solo e alimentos, além de outras recomendações práticas e efetivas na prevenção das doenças infecciosas e preservação da biodiversidade (FIOCRUZ, 2017)

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Estratégias de combate e vigilância das doenças infecciosas

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Estratégias de combate e vigilância das doenças infecciosas

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Para que a vigilância das doenças emergentes e reemergentes aconteça de forma efetiva, inúmeros profissionais precisam estar envolvidos e diferentes ações devem ser promovidas conjuntamente. Além das equipes de saúde responsáveis pelo tratamento dos doentes, os profissionais envolvidos na investigação epidemiológica dos surtos e epidemias “em campo” têm um papel essencial no controle dessas urgências de saúde. De forma complementar, o subdiagnóstico e a subnotificação das doenças infecciosas devem ser combatidos através do treinamento dos profissionais responsáveis por tais ações.
Os laboratórios onde são realizados o diagnóstico e procedimentos de pesquisa de microrganismos patogênicos são divididos em quatro níveis de biossegurança, classificados de acordo com a letalidade e outras características dos patógenos manipulados. A estrutura física de cada laboratório, bem como o preparo dos profissionais que neles trabalham, é planejada de forma a proteger os profissionais e a comunidade externa. Especificamente, os nívels de biossegurança desses laboratórios são divididos da seguinte forma: biosafety level 1 (BSL1), biosafety level 2 (BSL2), biosafety level 3 (BSL3) e biosafety level 4 (BSL4, o mais elevado). Em laboratórios BSL4 são onde as pesquisas com vírus como Ebola, Marburg e Lassa são realizadas.
Apesar de já existirem no Brasil laboratórios BSL3 (Simonetti, 2014) e um laboratório BSL4 (Lyra, 2014), é urgente a expansão do número de laboratórios com elevado nível de biossegurança no Brasil, onde  patógenos com alto potencial de letalidade possam ser estudados de forma segura.
Essa carência em termos de laboratórios com alto nível de biossegurança aumenta a dependência do Brasil em relação a outros países para a identificação, isolamento e estudo das amostras de alto risco coletadas no território nacional.

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- Variantes genéticas modulam de forma importante a suscetibilidade às infecções, assim como o curso clínico das doenças causadas por patógenos. Porém, tais influências podem variar de indivíduo para indivíduo em decorrência de fatores ambientais, devido a características específicas dos patógenos ou em razão de outros fatores genéticos, como a epistasia.
- O estudo e o enfrentamento das doenças emergentes, reemergentes e negligenciadas devem ganhar papel de destaque no Brasil. Tais estudos devem integrar disciplinas de diferentes áreas do conhecimento, como genética, imunologia, saúde pública, epidemiologia, veterinária, ecologia e sociologia.

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1. Fatores imunogenéticos e ambientais envolvidos no estabelecimento de doenças virais emergentes, reemergentes e negligenciadas no Brasil um enfoque na perspectiva One Health Ellwanger, Joel Henrique (2019) [Tese]

2. Silva Júnior , Valdecir Barbos Interface entre as doenças infecciosas e parasitárias e a estratégia saúde da família no Brasil./ Valdecir Barbosa d a Silva Júnior . Vitória de Santo Antão, 2018.