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Por:

Lina María Vargas

Cédula: 43612507

Grupo: 151014-20

Presentado a

Gigliola Moranti

Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Medellín, Septiembre de 2018

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La historia clínica al ser un documento esencial en la prestación del servicio para el paciente y constituye un documento de suma importancia ya que en ella se reúnen todos los aspectos técnicos, científicos y administrativos en relación a la salud del paciente y antecedentes familiares, ya que en la historia también debe incluirse la familia y sus patologías.
En esta unidad aprendí algo  de suma importancia y es sobre la normatividad aplicable al manejo adecuado de las historias clínicas, los tipos de historias y los puntos claves que debe contener una historia clínica para el desarrollo adecuado de la atención médico- paciente.
También resaltó la importancia de que la historia clínica  al ser un documento privado, obligatorio y sometido a reserva sólo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

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DGFGDFG

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Introducción 3
Objetivos generales  y específicos ………………………………………………………4
Qué es la historia clínica y tipos de historia clínica………………………5 y 6
Cuáles son las partes de la historia clínica y para qué sirven………6y 7
Estructure una historia clínica completa de consulta externa ………………………………………………7 y 8
Conclusiones …………………………… 9
Referencias Bibliográficas…………………………10

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Analizar la historia clínica y sus componentes como documento de vital importancia para la atención médico- paciente

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Analizar de manera detallada  el paso a paso de los ítems que debe contener una historia clínica y  bajo que norma y condiciones debe estructurarse.

2. Identificar los tipos de historia clínica y en qué momentos debe diligenciarse

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 ¿Qué es la historia clínica y tipos de historia clínica?

R// la historia clínica es un documento privado, obligatorio el cual es sometido a reserva cuyas aplicaciones son numerosas imprescindible para la asistencia, básico para la investigación  y fundamental en epidemiología.
En la historia clínica se registra de manera cronológica las condiciones y estado de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos que le sean realizados al paciente,  este documento es de vital importancia  para prestar los servicios de  atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector, la solicitud de la historia clínica en caso de requerirse sólo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Es un documento médico legal que surge del contacto entre  médico y el paciente y el objetivo principal es mejorar la función del servicio asistencial para facilitar la detección de la enfermedad o patología fundada en un compromiso, responsable, leal y autentico

Cuáles son los Tipos de Historia Clínica

HC Tradicional, por consulta externa: Constituye el documento principal de un sistema de información sanitario e imprescindible contar con el diligenciamiento en su totalidad para la correcta atención del paciente durante su enfermedad: La historia clínica debe contener como mínimo la siguiente información:
• Datos generales del paciente
• Anamnesis y exploración clínica: Información suministrada directamente  por el paciente sobre su estado de salud actual
• Juicio clínico previo o impresión diagnóstica
• Evolución clínica
• Exploraciones complementarias
• Tratamiento a seguir o procedimientos terapéuticos
• Pronóstico

HC Urgencias: Además de la exploración física debe tenerse en cuenta las reacciones alérgicas a medicamentos, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos; antecedentes quirúrgicos, ingresos previos, tratamiento actual

Historia clínica  orientada por problemas

Historia clínica por odontología

¿Cuáles son las partes de la historia clínica y para que sirve

R// Interrogatorio:
Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes. Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.

Examen físico inicial:
Está constituido por la percepción sensorial del médico, y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación visual), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la auscultación (oído).

Diagnóstico de ingreso: Aclarar lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico que se debe seguir; organiza la secuencia de eventos, encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.

El proceso diagnóstico pasa por las siguientes etapas:
1. etapa anatómica,
2. etapa de diagnóstico funcional,
3. ubicación en estereotipos de síndromes,
4. integración fisiopatológica,
5. confirmación paraclínica,
6. investigación etiológica y
7. confirmación anatomopatológica

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ESTRUCTURE UNA HISTORIA CLÍNICA PAR CONSULTA EXTERNA

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ESTRUCTURE UNA HISTORIA CLÍNICA PAR CONSULTA EXTERNA

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