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Melanie Durán 1234991502
Lilian Martínez 1214746649
Paula Martínez 1214745801
Stiven Restrepo 1234992457
María Camila Ruíz 1234988406

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El dolor lumbar puede se originar en muchas estructuras espinales, incluidos los ligamentos, las articulaciones facetarias, el periostio vertebral, el musculatura paravertebral y fascia, vasos sanguíneos, el anulo fibroso y las raíces del nervio espinal. Quizás los más comunes son las lesiones musculoligamentosas y procesos degenerativos relacionados con la edad en los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias. Otros problemas comunes incluyen estenosis espinal y hernia de disco. La estenosis es estrechamiento del canal espinal central o sus recesos laterales, típicamente debido a cambios degenerativos hipertróficos en las estructuras espinales. El diagnóstico diferencial para el dolor lumbar, con estimaciones de prevalencia en el consultorio, aproximadamente el 70% de los pacientes con dolor de espalda no se puede dar una precisa patoanatómica para el diagnóstico. La asociación entre síntomas y resultados de imágenes es débil por lo tanto, términos no específicos, tales como tensión, esguince o procesos degenerativos, se usan comúnmente. El dolor bajo de espalda afecta a hombres y mujeres por igual, con inicio con mayor frecuencia entre las edades de 30 y 50 años. Es la causa más común de discapacidad laboral.

En diciembre de 2017 A la Paciente en una de las consultas que pidió por su dolor en columna lumbar le diagnosticaron fibromialgia, sin embargo no le fué realizado pruebas diagnósticas complementarias que apoyaran este diagnóstico o que descartaran otras causas de este síntoma.
Dentro de un contexto ideal, la práctica médica debería ser un proceso de retroalimentación y autocrítica constante, donde cada médico tratante esté siempre cuestionando sus propios diagnósticos y los demás con los cuales lleguen los pacientes a la consulta y siempre se tenga la certeza de analizar lo ya evaluado, con el fin de apoyar las conclusiones que se tengan o, depende del caso, detectar los puntos donde haya incongruencias para poder intervenir en éstas y así no perpetuar errores.

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Tratamiento y dosis: Atorvastatina 40 mg cada 24 horas, Acetaminofén 665 mg 1 cada 24 horas, Cloruro de magnesio (automedicado) 1 cada 24 horas, Metocarbamol 750 mg
Diagnóstico: presenta dolor en puntos característicos de fibromialgia.
para el manejo del dolor lo trataron con relajantes musculares como Ciclobenzaprina o analgésicos como Pregabalina

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Hallazgos importantes.
Sistema neurológico: Manifiesta que presenta trastornos de la marcha por debilidad en miembros inferiores y refiere entumecimiento en ambas manos hace tres años
Sistema osteomuscular y extremidades: Presenta edema matutino en las manos, refiere contracturas musculares en miembros inferiores desde hace tres años para los cuales no recibe manejo.
Fuerza 5 de 5 evaluada en miembro superior y miembro inferior.
Hoffmann positivo bilateral. Signo de Phalen negativo. Reflejos patelares ++ bilaterales. Reflejos Aquilianos +
Prueba de encogimiento del tronco (tensión radicular) positiva en ambos miembros inferiores.
Lasègue a 45° duele en la cara posterior del muslo, se reproduce con el Bragard, simétrico en ambas extremidades. o Marcha de puntas y talones sin alteración.
Extremidades y osteomuscular: A la inspección de columna no se observa hiperlordosis, hipercifosis o escoliosis, en piel no presenta trastornos en coloración, en músculos no hay atrofia o hipertrofias, en extremidades se encuentra tamaño, simetría, alineación y contorno sin alteraciones, a la palpación tono muscular firme, sin inflamación en extremidades.
Dolor contralateral en el trapecio derecho cuando inclina la cabeza hacia la izquierda.
Distancia occipucio pared sin alteraciones.
Dolor en el hombro derecho con las pruebas de Neer y Hawkins.
Palpación de puntos gatillo en infraespinosos negativo.
Se ve simetría en la altura de los alerones iliacos, curvas normales de la columna.
La flexión de la columna dorsolumbar está limitada, no revierte la lordosis lumbar y el movimiento causa dolor poplíteo bilateral.
Ambas inclinaciones laterales del tronco están limitadas, la inclinación derecha genera dolor en el flanco derecho y la inclinación izquierda genera un dolor irradiado al muslo.
Patrick en miembro izquierdo presenta dolor en la cadera hacia la zona trocantérea. Patrick en miembro derecho presenta dolor en articulación sacroilíaca.
Fuerza en abdominales 2 de 5.
Presencia de puntos doloroso en hoyuelos de Venus y glúteo máximo bilaterales.
Palpación de los puntos diagnósticos de la fibromialgia no generan molestia, no hay presencia de inflamación en las articulaciones.
Análisis: Posible pinzamiento en hombro derecho. Lasègue, Bragard y prueba de encogimiento del tronco dolorosas, lo que puede sugerir una enfermedad discal que debe ser descartada. Presenta dolor en varios focos que puede ser asociado a estrés psicológico. Presenta cervicalgia, pero no presenta dolor en puntos característicos de fibromialgia
Otros: Pensamos que los síntomas que aquejan a nuestra paciente pueden ser psicológicos puesto que la paciente anteriormente se enfrentó a situaciones traumáticas, pérdidas familiares y en general a dificultades que repercutieron en gran medida en su estado de bienestar. Al valorar a nuestra paciente con nuestro tutor, encontramos que presentaba dolor en los músculos del manguito rotador.
Impresión Diagnostica:

Dolor somatomorfo, lumbago, cervicalgia, posible síndrome de manguito rotador derecho, descartar radiculopatía.

Plan:

Ejercicio, fortalecimiento abdominal, radiografía y ecografía hombro derecho, resonancia columna lumbar.

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Motivo de consulta:
“Me dolía todo, en especial la espalda”
Enfermedad Actual:
Paciente femenina que consultó por cuadro clínico de tres años de evolución de dolor generalizado, de característica urente, con puntuación de 8/10 según la escala numérica del dolor. Al comienzo estaba localizado en la espalda baja y se acompañaba de sensación de rigidez y entumecimiento matinal de una hora de duración, con dolor al flexionar las articulaciones interfalángicas proximales y distales, especialmente en miembros superiores los cuales mejoran al transcurrir el mismo tiempo, luego de unos días el dolor
apareció paulatinamente en las articulaciones de los codos, hombros, caderas y rodillas, sin presencia de calor, rubor o edema. Refiere despertarse múltiples veces durante la noche por dolor intenso en las caderas cuando intenta cambiar de posición, por dichas interrupciones del sueño se siente constantemente fatigada y somnolienta.
El dolor mejora con relajantes musculares como Ciclobenzaprina o analgésicos como Pregabalina, los cuales generan efectos secundarios como somnolencia, estos fueron prescritos en una de las tres consultas que tuvo anteriormente. El dolor no se presenta en un determinado momento del día; pero si empeora durante la noche, cuando la paciente mantiene una misma posición por un periodo de tiempo prolongado, con el ejercicio intenso, el frío y los estados de ansiedad.
Antecedentes personales:
Patológicos: Dudosa Hipertensión arterial diagnosticada hace diez años, pero no encontrada en controles sucesivos. Hipercolesterolemia hace cinco años; reflujo gastroesofágico, estrés post traumático y depresión desde hace dos años.
Farmacológicos: Atorvastatina 40 mg cada 24 horas, Acetaminofén 665 mg 1 cada 24 horas, Cloruro de magnesio (automedicado) 1 cada 24 horas, Metocarbamol 750 mg se toma siete al mes y luego deja pasar tres semanas.
Quirúrgicos: Histerectomía hace 18 años por hemorragias, apendicetomía hace dos años, herniorrafia umbilical hace seis meses, dedo medio de la mano izquierda en gatillo hace cinco años.
Traumáticos: Fractura de antebrazo izquierdo hace más de veinte años la cual fue de manejo ortopédico con férula de yeso. Alérgicos: Presenta reacción adversa a Metoclopramida, este medicamento le produce acatisia. Transfusionales: Niega antecedentes.
Hospitalizaciones: Niega antecedentes. Tóxicos: Niega antecedentes.
Gineco-obstetricos: La edad de la menarca fue 16 años, G:3, C:3, Preeclampsia en los tres embarazos. Las cesáreas fueron programadas por estrechez pélvica, la última menstruación fue a los 33 años.
Revisión por sistemas:
-Síntomas generales: refiere fatiga, hipersomnia, astenia y adinamia desde hace tres años.
-Sistema neurológico:  trastornos de la marcha por debilidad en miembros inferiores y refiere entumecimiento en ambas manos hace tres años.
-Órganos de los sentidos:
Oídos: refiere hipoacusia bilateral progresiva desde hace aproximadamente diez años.
Nariz: refiere anosmia desde hace un año luego de un episodio de influenza.
Boca: presenta ageusia del mismo tiempo de evolución y asociado a la misma causa que la anosmia.
-Cuello: refiere cervicalgia desde hace dos años.
-Tórax: refiere dolor a la palpación en los cartílagos costales.
-Sistema gastrointestinal: refiere pirosis que comenzó hace diez años, se presenta tres veces por semana, se atenúa con hidróxido de aluminio, relata tener hábito intestinal sin alteraciones.
-Sistema osteomuscular y extremidades: presenta edema matutino en las manos, refiere contracturas musculares en miembros inferiores desde hace tres años para los cuales no recibe manejo.
Examen Físico
-Inspección general: paciente en buenas condiciones generales, biotipo endomorfo, orientada en persona tiempo y espacio, alerta y consciente, cuya edad aparente coincide con la edad cronológica, tiene buena fluidez en el lenguaje y una adecuada disposición para la realización de anamnesis y examen físico.
-Signos vitales: PA: 130/75 mm de Hg, tomada en posición sedente, en región braquial izquierda. FC: 82 lpm. Pulso (Radial): 82 lpm, es rítmico, la intensidad de las pulsaciones tiene igualdad y es simétrico en ambas manos. FR: 16 rpm. T° axilar: 36,6°. Pulsos periféricos: presentes, rítmicos y simétricos.
-Piel y anexos: piel hidratada y uniforme, cicatriz mediana infraumbilical. Uñas sin alteraciones. A la palpación se encuentra piel elástica hidratada y sin cambios en la temperatura.
-Cabeza: paciente mesaticéfala, es simétrica y tiene un tamaño adecuado relacionado con el resto del cuerpo, no presenta áreas alopécicas y sin lesiones en piel o cuero cabelludo, a la palpación sin ausencia de lesiones y/o deformidades.
-Cuello: movimientos conservados, no se observa danza carotídea ni ingurgitación yugular. A la palpación no se perciben adenopatías cervicales, masas o hipertrofia de la glándula tiroides. A la auscultación no se escuchan soplos en las arterias carótidas.
-Neurológico: paciente orientada en las tres esferas con puntuación 15/15 según escala de Glasgow, sin alteraciones en lenguaje o memoria.
Nervios craneales:
*Olfatorio (I): no detecta ni discrimina olores por ninguna de las fosas nasales.
*Óptico (II): Se observan pupilas isocóricas, reflejos pupilares directo y consensual conservados, reflejo de acomodación conservado. No se evalúa fondo de ojo, agudeza visual lejana y cercana ni prueba de distinción de colores. Campos visuales conservados, evaluados por campimetría de confrontación.
*Motor Ocular Común (III), patético (IV) y motor ocular externo (VI): movimientos oculares conservados, no se observa ptosis palpebral ni desviación de alguno de los ojos.
*Trigémino (V): sensibilidad facial presente, trofismo y movilidad normal en músculos maseteros y temporales, reflejo corneal no evaluado.
*Facial (VII): movimientos de los músculos de la mímica facial conservados, se observa simetría facial, no se realiza evaluación del gusto.
*Vestibulococlear (VIII): no se realiza prueba de Rinne y Weber, no presenta hipoacusia al evaluar con frote suave de los dedos cerca al oído externo. No se evalúa la rama vestibular.
*Glosofaringeo (IX) y Vago (X): fonación conservada, úvula bien posicionada, sin problemas de deglución
*Espinal (XI): movimientos de elevación de hombros, rotación de cuello con movimiento y fuerza conservados.
*Hipogloso (XII): movimientos de la lengua conservados, lengua en reposo en posición normal simétrica al sacarla.
Fuerza 5 de 5 evaluada en miembro superior y miembro inferior. Hoffmann positivo bilateral.
Signo de Phalen negativo.
Reflejos patelares ++ bilaterales.
Reflejos Aquilianos +  Prueba de encogimiento del tronco (tensión radicular) positiva en ambos miembros inferiores.
Lasègue a 45° duele en la cara posterior del muslo, se reproduce con el Bragard, simétrico en ambas extremidades. Marcha de puntas y talones sin alteración.
-Tórax: presenta un patrón respiratorio torácico. A la inspección el tórax es simétrico, no presenta depresiones, masas, cicatrices y se evidencia buena expansibilidad. A la palpación no hay puntos dolorosos, el frémito vocal es conservado y simétrico en ambos hemitórax, no hay presencia de trill. A la percusión se escucha resonancia pulmonar. Al auscultar se perciben ruidos cardiacos rítmicos y regulares no hay soplos, ni presencia de S3 o S4. En cuanto a los pulmones se percibe murmullo vesicular conservado, no hay ruidos agregados.
-Abdomen: a la inspección es simétrico, se observa marcado aumento del perímetro de la cintura, el perímetro abdominal no fue medido. No hay presencia de abdomen en batracio, circulación colateral, nevus en rubí o masas, se evidencia cicatriz mediana infraumbilical de aproximadamente 10 cm. A la auscultación se perciben ruidos peristálticos normales, 9 en un minuto, no hay soplos. A la palpación superficial no hay defensa de pared abdominal, masas o hernias, a la palpación profunda se percibe un abdomen blando, depresible, indoloro, sin signos de visceromegalias. A la percusión hay timpanismo conservado y presencia de matidez hepática que no sobrepasa el reborde costal.
-Extremidades y osteomuscular: a la inspección de columna no se observa hiperlordosis, hipercifosis o escoliosis, en piel no presenta trastornos en coloración, en músculos no hay atrofia o hipertrofias, en extremidades se encuentra tamaño, simetría, alineación y contorno sin alteraciones, a la palpación tono muscular firme, sin inflamación en extremidades.
Dolor contralateral en el trapecio derecho cuando inclina la cabeza hacia la izquierda. Distancia occipucio pared sin alteraciones. Dolor en el hombro derecho con las pruebas de Neer y Hawkins. Palpación de puntos gatillo en infraespinosos negativo. Se ve simetría en la altura de los alerones iliacos, curvas normales de la columna. La flexión de la columna dorsolumbar está limitada, no revierte la lordosis lumbar y el movimiento causa dolor poplíteo bilateral. Ambas inclinaciones laterales del tronco están limitadas, la inclinación derecha genera dolor en el flanco derecho y la inclinación izquierda genera un dolor irradiado al muslo. Patrick en miembro izquierdo presenta dolor en la cadera hacia la zona trocantérea. Patrick en miembro derecho presenta dolor en articulación sacroilíaca.
Fuerza en abdominales 2 de 5. Presencia de puntos dolorosos en hoyuelos de Venus y glúteo máximo bilaterales.
Palpación de los puntos diagnósticos de la fibromialgia no generan molestia, no hay presencia de inflamación en las articulaciones.

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Back Pain made an approach based on principles and evidence. Cleveland Clin J Med. 2009

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CAUSAS DOLOR LUMBAR

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BANDERAS ROJAS

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1.  The Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel.
2.  Richard A. M.D, M.P.H and James N Weinstain. Low back pain  N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001 ·
3. Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. Sep 2017.

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Enfoque del paciente con dolor bajo de espalda