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Astrid Valentina Molina Zambrano
Juan José Buitrago Montero
Juan Pablo Oviedo Rojas
Dana Camila Quintero Macias

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La encefalopatía hepática también conocida como encefalopatía de hígado o coma hepático, es la disfunción cerebral ocasionada por la incapacidad del hígado para eliminar toxinas del torrente sanguíneo. En algunos pacientes esta enfermedad puede ser puntual y corregirse, en otros casos se detecta como un problema crónico que suele empeorar.
La encefalopatía hepática puede ser ocasionada también por: la ingesta de cantidades elevadas de proteínas, la deshidratación, anomalías en los electrolitos en la sangre (puede ocasionarse por los vómitos o por tratamientos diuréticos). Los sangrados en el sistema digestivo, las infecciones, bajos niveles de oxígeno en el cuerpo, los problemas de riñón y fármacos que inhiben el sistema nervioso central pueden ser causas también del coma hepático.

Síntomas

Los síntomas de la encefalopatía hepática  pueden presentarse poco a poco y gradualmente ir empeorando, o pueden aparecer repentinamente y con elevada gravedad.  Se presenta como alteración de la conducta, alteraciones neurológicas y de comportamiento. La sintomatología la podemos clasificar según su gravedad:

Síntomas leves

Halitosis o presencia de mal olor en el aliento de los pacientes.

Modificación de los patrones habituales de sueño.

Confusiones leves y olvidos.

Cambios de personalidad o de estado anímico.

Deficiencia en la concentración y en la capacidad de discernimiento.

Empeoramiento de la escritura.

Síntomas graves

Temblor en manos y brazos, y movimientos extraños.

Agitación, excitación y, en raras ocasiones, convulsiones.

Desorientación, confusión o somnolencia.

Graves trastornos de personalidad.

Movimientos pausados y dificultad importante para pronunciar.

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Formas en las que se genera Encefalopatía Hepática:
1. Metabolismo de proteínas intestinal --> Producción de Amonio --> No se detoxifica en hígado por falla hepática --> No se convierte en urea por lo que no puede ser eliminado por vía renal --> Acumulación de NH3 --> Astrocitos intentan detoxificar NH3 creando glutamina -->  permite la liberación de sustancias proinflamatorias --> reclutamiento de citocinas --> Edema Cerebral --> SINTOMAS DE LA EH.
2. Daño hepático --> No metabolismo de GABA --> Aumentan niveles de GABA --> Interactúa con receptores postsinápticos ultrasensibles --> Permite el incremento de cloro por apertura de canales --> Depresión del estado de conciencia --> SINTOMAS DE LA EH.
3. Derivación portosistémica --> No ingreso al hígado para metabolización  a α-cetoglutarato --> Exceso de glutamato a nivel encefálico --> Perdida de Afinidad y Sensibilidad de los receptores --> No puede fijar el amonio a la célula glial --> Pierde su capacidad excitatoria --> Exceso de Amonio no metabolizado e Inhabilidad para excitar el SN --> SINTOMAS DE LA EH.

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La gravedad de la Encefalopatía Hepática se clasifica de acuerdo a sus síntomas. La escala de estadificación más utilizada de la encefalopatía hepática se llama Sistema de clasificación de West Haven:

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La gravedad de la Encefalopatía Hepática se clasifica de acuerdo a sus síntomas. La escala de estadificación más utilizada de la encefalopatía hepática se llama Sistema de clasificación de West Haven:

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Grado 0: mínimo
- Esta etapa es muy difícil de detectar
- Cambios en la memoria, la concentración y el funcionamiento intelectual mínimos
- La coordinación puede verse afectada de manera sutil (afecta la capacidad de conducir).
- Actualmente no hay medicamentos aprobados para tratar la EH mínima.
Grado 1: HE leve
- Poca capacidad de atención,
- Cambios de humor como depresión o irritabilidad
- Problemas para dormir.
Grado 2: HE moderado
- Alteración de la capacidad de la memoria
- sin energía
- problemas en el habla
- problemas para realizar tareas mentales como matemáticas básicas
- Temblor en manos, por tanto, tendría dificultades para escribir.
Grado 3: EH grave
- Presentar confusión en cuanto al tiempo y el espacio
- Hipersomnia, pero aun así puede despertarse
- Dificultad para realizar tareas mentales básicas
- Extremadamente ansioso
Grado 4: Coma
- Pérdida del conocimiento y entra en coma.

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Síntomas presentes en la Encefalopatía Hepática.

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Síntomas presentes en la Encefalopatía Hepática.

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Al producir daño en el hígado, este ya no puede eliminar sustancias tóxicas de su sangre. Por tanto, estas toxinas se acumulan y pueden viajar a través de su cuerpo hasta llegar a su cerebro, causando síntomas mentales y físicos.
Los síntomas varían según su gravedad. De leves a graves.

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La EH puede confundirse con otras entidades patológicas, es por eso que para distinguir el diagnóstico de otras patologías se debe hacer realizar con otra serie de procesos que cursan con intoxicación alcohólica aguda.

Las principales enfermedades que se deben considerar en el diagnóstico diferencial de la EH crónica se muestran en la tabla anterior.

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Cuando se detectan a tiempo, la mayoría de los casos de encefalopatía hepática tienen solución y se puede lograr revertir el daño ocasionado al cerebro. Por lo general, el enfermo logra recuperar su funcionamiento mental normal.

El tratamiento pasa inevitablemente por identificar el factor que desencadenó la encefalopatía hepática, por ejemplo, si es una infección, tratar con antibióticos, si es un sangrado en el intestino, detenerlo. Se estima que hasta el 90% de los casos logra resolverse por esta vía.

DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE AMONIACO INTESTINAL

Los primeros tratamientos se administraron para la reducción en la producción de amonio intestinal. Con este objetivo se desarrollaron medicamentos que contraen la producción de amoniaco por la flora intestinal (disacáridos no absorbibles, antibióticos, fijadores metabólicos del amonio) y se recomendó acortar la ingesta de proteínas en la dieta. Por varias décadas se estuvo manejando el mismo protocolo. Sin embargo, han sido puestas en entre dicho ante la constatación que los datos de los estudios que comparaban disacáridos no absorbibles frente a placebo no demostraban la mejoría concluyendo que la reducción de proteínas en la dieta no resultaba en una mejoría de la encefalopatía hepática aguda

DISACÁRIDOS NO ABSORBIBLES (LACTULOSA)

Los disacáridos no absorbibles son moléculas constituidas por dos monosacáridos que no pueden ser absorbidas en el intestino delgado, debido a la ausencia de disacaridasas en la mucosa y llegan sin digerir al colon donde son metabolizadas por la flora intestinal sacarolítica.

Se observaron dos preparados: lactulosa (ß-galactosido-fructosa) y lactitol (ß-galactosido-sorbitol). Ambos actúan de la misma forma, que radica en aumentar productos nitrogenados presentes en la luz intestinal a la flora bacteriana. Su acción se relaciona a la consecución de un pH ácido, que se consigue por la generación durante su metabolismo bacteriano de ácidos grasos de cadena corta. El pH acido desplaza el equilibrio del amoniaco hacia una mayor cantidad de ión amonio, al cual aumenta la permeabilidad de las mucosas. Ello tiene un efecto de atrapamiento que disminuye el paso de amoniaco al compartimento intra vascular, produciéndose la disminución de salida de amoniaco.

Los disacáridos no absorbibles son fármacos con los que existe una gran experiencia clínica, son bien tolerados y seguros. Se pueden administrar por vía oral (40-90 g/día) en 2 ó 3 tomas al día. La dosis se ajusta hasta conseguir 2-3 deposiciones blandas al día.

ANTIBIOTICOS NO ABSORBIBLES

La búsqueda de fármacos en el tratamiento de la EH se basa en los efectos de estos sobre la flora intestinal, su efectividad está demostrada. Inhiben el desarrollo de la flora intestinal y por lo tanto la disminución en la producción de amonio. Entre estos medicamentos se tiene:

Neomicina 2-4 g día, disminuye la producción de amonio intestinal.

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Se basa en la presencia de manifestaciones neurológicas compatibles, la demostración de signos de insuficiencia hepática y haber descartado otras causas de alteración mental. Cabe resaltar que no existen datos de laboratorio o de neuroimagen que permitan confirmar el diagnóstico.

La EH engloba un amplio espectro de manifestaciones neurosiquiátricos que van desde signos mínimos, sólo discernibles con pruebas psicométricas, hasta un estado de coma profundo.

Para realizar un diagnóstico clínico de la EH se pueden utilizar los criterios de West-Haven, que consiste en una escala semi cuantitativa, la cual evalúa de manera subjetiva el estado mental, comportamiento, función intelectual, alteraciones de la conciencia, y la función neuromuscular de paciente. Organizando a la EH en diversos grados que oscilan entre normal, trastornos mentales leves y coma.

Pruebas de laboratorio

En todo paciente que se sospeche de EH debe efectuarse exámenes de laboratorio de rutina que debe estar constituido por: hemograma, glicemia, creatinina, nitrógeno ureico, ionograma, pruebas de función hepática, gasometría arterial, amoniaco en sangre.

Pruebas neuropsicológicas

Tienen como función identificar selectivamente anormalidades en áreas tales como la atención y la función motora fina que son característicos de la EH.

La prueba de conexión numérica es una de las pruebas psicométricas más utilizadas, sencilla y de bajo costo para el diagnóstico de la EH.

Pruebas neurofisiológicas

El electroencefalograma es el método diagnóstico más objetivo para la detección de la EH. Se organiza en 5 grados expresados con letras donde A es normal y E es coma, igual que la clasificación clínica

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- http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332013000100010
-Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2015). Robbins Y Cotran. Patolog a Estructural Y Funcional + Studentconsult (9a ed.). Elsevier.