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DOCUMENTO ESCRITO ADJUNTO  SOBRE ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

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Elcy Julissa Cantero Aldana
Hermes Duvan Lozano Cardenas
Jhon Aldemar Tapasco
Monica Marcela Rivera Forero
Sair Yineth Moreno Valencia

Especializacion en Terapia Respiratoria  en Cuidado Critico

Universidad Manuela Beltran
2020

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Fisiopatologia. Jimenez, Lucia. 2016. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=TU2ykfxPjbk&t=11s
Video encefalopatia hipocio isquemica, Recuperado de:  Gutierrez , Teresita. 2019. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=AiYmBX3UZuc

¿Qué es la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica?. Neonatology News. 2019. Recuperado de:  https://www.youtube.com/watch?v=mrF1cOdODHE&t=1s

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Imagen #1, Recuperado de: https://it-it.facebook.com/fudenenfermera/photos/sabiasque-el-reanimador-en-t-o-neopuff-difiere-del-bal%C3%B3n-autohinchable-en-que-la/10156173950531762/                                 Imagen #2, Recuperado de https://it-it.facebook.com/fudenenfermera/photos/sabiasque-el-reanimador-en-t-o-neopuff-difiere-del-bal%C3%B3n-autohinchable-en-que-la/10156173950531762/                                 Imagen #3, Recuperado de: http://eclinicalworks.adam.com/content.aspx?productid=39&pid=5&gid=003293                 Imagen 4, Recuperado de: https://www.hispantv.com/noticias/salud/339226/cordon-umbilical-humano-rejuvenece-aprendizaje Imagen #5, Recuperado de: https://www.medicalexpo.es/prod/natus-medical/product-76900-513030.html            Imagen #6. Recuperado de : https://metabolicas.sjdhospitalbarcelona.org/noticia/trastornos-motores-enfermedades-metabolicas                                                        Imagen #7. Recuperado de: Fuente: Sarnat H.B.& Sarnat M.S. (1976). Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol. 33(10):696-705.                                                 Imagen #8. Recuperado de: Fuente: modificada de Garcia-Aliex A. (2008). Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico isquémica.                 

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Imagen #1, Recuperado de: https://it-it.facebook.com/fudenenfermera/photos/sabiasque-el-reanimador-en-t-o-neopuff-difiere-del-bal%C3%B3n-autohinchable-en-que-la/10156173950531762/                                 Imagen #2, Recuperado de https://it-it.facebook.com/fudenenfermera/photos/sabiasque-el-reanimador-en-t-o-neopuff-difiere-del-bal%C3%B3n-autohinchable-en-que-la/10156173950531762/                                 Imagen #3, Recuperado de: http://eclinicalworks.adam.com/content.aspx?productid=39&pid=5&gid=003293                 Imagen 4, Recuperado de: https://www.hispantv.com/noticias/salud/339226/cordon-umbilical-humano-rejuvenece-aprendizaje Imagen #5, Recuperado de: https://www.medicalexpo.es/prod/natus-medical/product-76900-513030.html            Imagen #6. Recuperado de : https://metabolicas.sjdhospitalbarcelona.org/noticia/trastornos-motores-enfermedades-metabolicas                                                        Imagen #7. Recuperado de: Fuente: Sarnat H.B.& Sarnat M.S. (1976). Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol. 33(10):696-705.                                                 Imagen #8. Recuperado de: Fuente: modificada de Garcia-Aliex A. (2008). Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico isquémica.                 

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Franco, A. D. (2017). La encefalopatía hipóxico isquémica en una unidad de cuidadosintensivos. Rev cubana Pediatr, 89.GONZALES NAPURI, F. D., & AQUINO QUINTANA, J. A. (2018). repositorio.uwiener. Obtenido dehttp://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/1928/ESPECIALISTA%20-%20Gonzales%20Napuri%2c%20Flor%20De%20Maria.pdf?sequence=1&isAllowed=yGonzalez, J. M. (2001). Gonzalez, J., Moya, M. & Vioque, J Factores de riesgo predictivos desecuelas neurológicas en recién nacidos a término con asfixia perinatal. . Rev Neurol,210-216.Lopez, M. P., & Flores., J. V. (2010). cenetec.salud.gov.co. Obtenido de cenetec.salud.gov.coPapazian, O. (2018). Encefalopatia Hipoxico Isquemica Neonatal. Medicina Buenos aires, 2-6.Papazian, O. (2018). Encefalopatia hipoxico isquemica neonatal . Medicina buenos aires , 1-5.Perez, J. M. (2017). untaje clinico de encefalopatia hipoxico isquemica de la sociedadiberioamericana de neonatologia, una nueva propuesta de diagnostico y manejo.SIBEN, 5.salud, M. d. (2017). Guia de practica clinica del recien nacido con asfixia perinatal . 5.salud, M. d. (2018). Minsalud.gov.co. Obtenido dehttps://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Asfix.pdfsalud, M. d. (2018). Minsalud.gov.co. Obtenido dehttps://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/PRESENTACION%20ASFIXIA.pdfsocial, I. M. (2017). imss.gob. Obtenido de imss.gob:http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/371GER.pdfTorres, A. R., Naranjo, J. D., Salvador, C., Mora, M., & Papazian., O. (2019). Factorespredominantes de la encefalopatia neonatal, hipoxia e isquemia un problema global.2-4.

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Franco, A. D. (2017). La encefalopatía hipóxico isquémica en una unidad de cuidadosintensivos. Rev cubana Pediatr, 89.GONZALES NAPURI, F. D., & AQUINO QUINTANA, J. A. (2018). repositorio.uwiener. Obtenido dehttp://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/1928/ESPECIALISTA%20-%20Gonzales%20Napuri%2c%20Flor%20De%20Maria.pdf?sequence=1&isAllowed=yGonzalez, J. M. (2001). Gonzalez, J., Moya, M. & Vioque, J Factores de riesgo predictivos desecuelas neurológicas en recién nacidos a término con asfixia perinatal. . Rev Neurol,210-216.Lopez, M. P., & Flores., J. V. (2010). cenetec.salud.gov.co. Obtenido de cenetec.salud.gov.coPapazian, O. (2018). Encefalopatia Hipoxico Isquemica Neonatal. Medicina Buenos aires, 2-6.Papazian, O. (2018). Encefalopatia hipoxico isquemica neonatal . Medicina buenos aires , 1-5.Perez, J. M. (2017). untaje clinico de encefalopatia hipoxico isquemica de la sociedadiberioamericana de neonatologia, una nueva propuesta de diagnostico y manejo.SIBEN, 5.salud, M. d. (2017). Guia de practica clinica del recien nacido con asfixia perinatal . 5.salud, M. d. (2018). Minsalud.gov.co. Obtenido dehttps://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Completa_Asfix.pdfsalud, M. d. (2018). Minsalud.gov.co. Obtenido dehttps://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/PRESENTACION%20ASFIXIA.pdfsocial, I. M. (2017). imss.gob. Obtenido de imss.gob:http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/371GER.pdfTorres, A. R., Naranjo, J. D., Salvador, C., Mora, M., & Papazian., O. (2019). Factorespredominantes de la encefalopatia neonatal, hipoxia e isquemia un problema global.2-4.

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Disminuir el soporte ventilatorio logrando respiraciones espontaneas en el paciente garantizando unos procesos adecuados de ventilación e intercambio gaseoso. 

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Disminuir el soporte ventilatorio logrando respiraciones espontaneas en el paciente garantizando unos procesos adecuados de ventilación e intercambio gaseoso. 

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Por tanto, se deben mantener objetivos gasométricos en estos pacientes de una FIO2 menor a 0.35, PIP menor a 15 cmH2O y Fr entre 20, 25 o 30 rpm en SIMV, debe observarse el esfuerzo respiratorio, el Vt de las respiraciones espontaneas y las resistencias de la vía aérea. 

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Por tanto, se deben mantener objetivos gasométricos en estos pacientes de una FIO2 menor a 0.35, PIP menor a 15 cmH2O y Fr entre 20, 25 o 30 rpm en SIMV, debe observarse el esfuerzo respiratorio, el Vt de las respiraciones espontaneas y las resistencias de la vía aérea. 

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Se inicia el weaning cuando el neonato inicia a recuperarse de la causa primaria en este caso Asfixia perinatal y se debe cumplir con los criterios básicos como la oxigenación, estado de conciencia, el estado hemodinámico o ausencia de otras complicaciones. 

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Se inicia el weaning cuando el neonato inicia a recuperarse de la causa primaria en este caso Asfixia perinatal y se debe cumplir con los criterios básicos como la oxigenación, estado de conciencia, el estado hemodinámico o ausencia de otras complicaciones. 

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La duración del weaning va a depender de la relación entre: patología o evento que determino la intubación o resolución del problema y estado del paciente. 

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La duración del weaning va a depender de la relación entre: patología o evento que determino la intubación o resolución del problema y estado del paciente. 

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RETIRO DE LA VENTILACION MECANICA

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•	PIP: Entre 25 y 30 cmH2O si peso mayor a 1000 gramos o igual, menor a 20 cmH2O si peso menor a 1000 gramos en el neonato

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•	PIP: Entre 25 y 30 cmH2O si peso mayor a 1000 gramos o igual, menor a 20 cmH2O si peso menor a 1000 gramos en el neonato

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•	Presión media de la vía Aérea: optimizar el reclutamiento pulmonar y evitar la sobre distensión, monitorización cuidadosa de la compliance pulmonar

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•	Presión media de la vía Aérea: optimizar el reclutamiento pulmonar y evitar la sobre distensión, monitorización cuidadosa de la compliance pulmonar

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•	Frecuencia ventilatoria: Si la Fr es elevada, debe ajustarse el Ti a la frecuencia real del neonato para evitar PEEP inadvertida, con una relación Ti:Te de 1:1,3 en general si la Fr del neonato es mayor de 80 rpm el Ti debe ser de 0,27 – 0.3, evite la hiperventilación empleando Fr entre 40 a 60 rpm con TI: 0.35 Segundos.

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•	Frecuencia ventilatoria: Si la Fr es elevada, debe ajustarse el Ti a la frecuencia real del neonato para evitar PEEP inadvertida, con una relación Ti:Te de 1:1,3 en general si la Fr del neonato es mayor de 80 rpm el Ti debe ser de 0,27 – 0.3, evite la hiperventilación empleando Fr entre 40 a 60 rpm con TI: 0.35 Segundos.

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•	Oxigeno (FIO2 y PO2): Se requiere de una PO2 baja, pero óptima que permita garantizar un buen nivel de saturación de hemoglobina a la monitorización.

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•	Oxigeno (FIO2 y PO2): Se requiere de una PO2 baja, pero óptima que permita garantizar un buen nivel de saturación de hemoglobina a la monitorización.

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PARAMETROS DEL VENTILADOR

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Las más empleadas en estos casos son la Ventilación Asistida/controlada por presión, y la ventilación mandatoria intermitente sincronizada. 

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Las más empleadas en estos casos son la Ventilación Asistida/controlada por presión, y la ventilación mandatoria intermitente sincronizada. 

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MODOS DE VENTILACION MECANICA

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-	Presencia de respiraciones espontaneas ineficaces.                                                                  -	Cuando la necesidad de FIO2 supere el 50%                                            -	Insuficiencia respiratoria determinada por gasometría arterial con un pH menor a 7.0 acompañado de acidosis metabólica.                           -	Crisis convulsivas tempranas que interfieren con la fase respiratoria.                        -	Ventilación mecánica prolongada en niños pre términos                                                               -	Depresión neonatal posterior a asfixia perinatal.     

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-	Presencia de respiraciones espontaneas ineficaces.                                                                  -	Cuando la necesidad de FIO2 supere el 50%                                            -	Insuficiencia respiratoria determinada por gasometría arterial con un pH menor a 7.0 acompañado de acidosis metabólica.                           -	Crisis convulsivas tempranas que interfieren con la fase respiratoria.                        -	Ventilación mecánica prolongada en niños pre términos                                                               -	Depresión neonatal posterior a asfixia perinatal.     

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INDICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA EN NEONATOS CON EHI

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Por tanto, la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en la encefalopatía hipóxico isquémica es imprescindible porque protege la via aérea, permite la sedación, evita la hipoxemia al mantener una presión arterial de oxigeno adecuada, previene la hipoventilación disminuyendo las probabilidades de aumento de la presión intracraneal por hipercapnia. 

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Por tanto, la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en la encefalopatía hipóxico isquémica es imprescindible porque protege la via aérea, permite la sedación, evita la hipoxemia al mantener una presión arterial de oxigeno adecuada, previene la hipoventilación disminuyendo las probabilidades de aumento de la presión intracraneal por hipercapnia. 

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La ventilación mecánica por sí sola, no debe ser la responsable de la evolución del neurodesarrollo en estos pacientes, cuando han sido expuestos a eventos que implican daño cerebral y perdida de la regulación del flujo sanguíneo cerebral, donde la ventilación mecánica actúa como un factor agravante de las lesiones ya establecidas, se debe conocer que durante su empleo puede producirse efectos tales como hipoxia o hiperoxia, hipercapnia o hipocapnia, acidosis, variaciones de la tensión arterial y gasto cardiaco, actuando de forma directa o indirecta en el flujo sanguíneo cerebral y el aporte de oxígeno en la perfusión cerebral. 

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La ventilación mecánica por sí sola, no debe ser la responsable de la evolución del neurodesarrollo en estos pacientes, cuando han sido expuestos a eventos que implican daño cerebral y perdida de la regulación del flujo sanguíneo cerebral, donde la ventilación mecánica actúa como un factor agravante de las lesiones ya establecidas, se debe conocer que durante su empleo puede producirse efectos tales como hipoxia o hiperoxia, hipercapnia o hipocapnia, acidosis, variaciones de la tensión arterial y gasto cardiaco, actuando de forma directa o indirecta en el flujo sanguíneo cerebral y el aporte de oxígeno en la perfusión cerebral. 

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1.	Diferenciación de la estrategia ventilatoria adecuada para prevenir daño neurológico en el neonato.

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1.	Diferenciación de la estrategia ventilatoria adecuada para prevenir daño neurológico en el neonato.

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Ventilación mecánica en pacientes neonatos con EHI

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Ventilación mecánica en pacientes neonatos con EHI

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ESCALA MODIFICADA: ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

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1.	Estado de alerta                                                                             2.	Tono muscular                                                                               3.	Respuestas motoras                                                                     4.	Reactividad                                                                         Después de la evaluación inicial, el seguimiento de las condiciones del recién nacido debe seguirse en forma continua para detectar en oportunamente los cambios que pudieran ocurrir. (American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists 2014).        

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1.	Estado de alerta                                                                             2.	Tono muscular                                                                               3.	Respuestas motoras                                                                     4.	Reactividad                                                                         Después de la evaluación inicial, el seguimiento de las condiciones del recién nacido debe seguirse en forma continua para detectar en oportunamente los cambios que pudieran ocurrir. (American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists 2014).        

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La presencia de alteraciones neurológicas en un recién nacido con probabilidad de haber sido expuesto a uno a varios eventos de hipoxia-isquemia es indispensable para sospechar daño cerebral. En un recién nacido en quien se sospecha la presencia de encefalopatía hipóxico-isquémica se deberá realizar exploración neurológica desde el momento del nacimiento, la cual deberá evaluar:  (M. Martínez-Biargea, 2014)

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•	Epilepsia: según la gravedad de la encefalopatía, así será la gravedad y la duración de las convulsiones en el periodo neonatal.                                                         •	Déficit cognitivo y problemas conductuales. (M. Martínez-Biargea, 2014)

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•	Epilepsia: según la gravedad de la encefalopatía, así será la gravedad y la duración de las convulsiones en el periodo neonatal.                                                         •	Déficit cognitivo y problemas conductuales. (M. Martínez-Biargea, 2014)

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•	Trastornos visuales: Los niños con lesiones graves en núcleos de la base-tálamos y/o con lesiones extensas en la sustancia blanca, son los que tienen mayor riesgo de presentar discapacidad visual.

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•	Trastornos visuales: Los niños con lesiones graves en núcleos de la base-tálamos y/o con lesiones extensas en la sustancia blanca, son los que tienen mayor riesgo de presentar discapacidad visual.

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•	Trastornos de la alimentación y del lenguaje: Este es secundario a lesión en los núcleos de la base-tálamos.

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•	Trastornos de la alimentación y del lenguaje: Este es secundario a lesión en los núcleos de la base-tálamos.

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•	Trastorno motor secundario a la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal: parálisis cerebral: se refiere a la existencia de un trastorno permanente y no progresivo que afecta al tono, la postura y los movimientos, y que es debido a una lesión sobre el cerebro en desarrollo.

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•	Trastorno motor secundario a la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal: parálisis cerebral: se refiere a la existencia de un trastorno permanente y no progresivo que afecta al tono, la postura y los movimientos, y que es debido a una lesión sobre el cerebro en desarrollo.

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COMPLICACIONES DE LA ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

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Tiene efectos neuroprotectores en la lesión cerebral. “ la EPO iniciada 24 horas después de la hipoxia- isquémica neonatal, disminuye la lesión cerebral, además incrementa la neurogenesis y dirige a las células madres neurales hacia su destino neuronal” (Lopez & Flores., 2010)

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Criterios de inclusión para la hipotermia terapéutica.                                                                       - Edad gestacional ≥ 36 semanas.                                                                - Edad postnatal ≤ 6 horas de vida                                                    - Identificación de un evento centinela                                             - pH de cordón o pH de sangre ≤ 7 y/o déficit de base ≥         -12 en la primera hora de vida                                                            - Apgar ≤ 5 a los 10 minutos                                                              - Reanimación con ventilación a presión positiva durante más de 10 minutos.Evidencia de encefalopatía moderada a grave en el examen clínico (Torres, Naranjo, Salvador, Mora, & Papazian., 2019)     

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Criterios de inclusión para la hipotermia terapéutica.                                                                       - Edad gestacional ≥ 36 semanas.                                                                - Edad postnatal ≤ 6 horas de vida                                                    - Identificación de un evento centinela                                             - pH de cordón o pH de sangre ≤ 7 y/o déficit de base ≥         -12 en la primera hora de vida                                                            - Apgar ≤ 5 a los 10 minutos                                                              - Reanimación con ventilación a presión positiva durante más de 10 minutos.Evidencia de encefalopatía moderada a grave en el examen clínico (Torres, Naranjo, Salvador, Mora, & Papazian., 2019)     

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Disminuye el metabolismo cerebral, las demandas de energía, la acumulación de aminoácidos citotóxicos y óxido nítrico, inhibe el factor de activación plaquetaria, suprime la actividad de los radicales libres, atenúa la falla de energía secundaria e inhibe la apoptosis neuronal. Por lo tanto, reduce el edema cerebral y la gravedad y la extensión de la lesión cerebral (Papazian, 2018).

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•	Estudios imagenològicos: El uso de la resonancia magnética temprana realizada a las 24 o 96 horas de vida permite determinar mejor el grado de lesión cerebral.(Torres, Naranjo, Salvador, Mora, & Papazian., 2019)

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•	Estudios imagenològicos: El uso de la resonancia magnética temprana realizada a las 24 o 96 horas de vida permite determinar mejor el grado de lesión cerebral.(Torres, Naranjo, Salvador, Mora, & Papazian., 2019)

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FISIOPATOLOGIA

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Electroencefalografía: Determina patrones correspondientes a convulsiones, además permite establecer la gravedad del cuadro clínico y pronostico. Si se presentan trazados planos, son predictores de muerte o deterioro neurológico. (Torres, Naranjo, Salvador, Mora, & Papazian., 2019)

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Electroencefalografía: Determina patrones correspondientes a convulsiones, además permite establecer la gravedad del cuadro clínico y pronostico. Si se presentan trazados planos, son predictores de muerte o deterioro neurológico. (Torres, Naranjo, Salvador, Mora, & Papazian., 2019)

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•	Sangre umbilical: Durante hipoxia isquémica el Ph de la arteria umbilical es ≤ 7 lo anterior es asociado a incremento del riesgo de mortalidad por lesión neurológica.

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•	Sangre umbilical: Durante hipoxia isquémica el Ph de la arteria umbilical es ≤ 7 lo anterior es asociado a incremento del riesgo de mortalidad por lesión neurológica.

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(Torres, Naranjo, Salvador, Mora, & Papazian., 2019)

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Conocer la historia obstétrica de la madre, para identificar daño isquémico hipoxico el cual puede ser producido por prolapso del cordón umbilical, rotura uterina etc (Perez, 2017)

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¿Qué es la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica?

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Existen unos indicadores que hacen sospechar o confirmar que el recién nacido está cursando con una EHI:
· Incapacidad parcial o total del niño para respirar, llorar o succionar al estímulo, requiriendo ventilación asistida en sala de partos

· Apgar menor o igual a 5 en los 5 y 10 minutos

· Academia posnatal, Ph <7

· Alteración del esto de conciencia evaluado por los reflejos: moro, succión, presión palmar o plantar, babinski, estiramiento muscular, el tono muscular con o sin convulsiones.

· Presencia de daño en otros organos: riñon, hígado y corazón, apoyan aún más el diagnostico de EHI.   (salud, 2018)

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DEFINICION
La encefalopatía hipoxico-isquemica es un cuadro secundario a un fenómeno hipoxico en el cerebro. La severidad de este fenómeno hipoxico depende de la duración de la anoxia, y se dice que las lesiones mayores a 4 minutos son irreversibles. Ocurre en recién nacido con edad gestacional > 35 semanas, debido a asfixia fetal (Papazian, 2018)

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RESUMEN

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EHI evidencia en TAC cerebral