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Etude OMS 2006 sur les complications obstétricales

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Etude OMS 2006 sur les complications obstétricales

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Passeport de protection parentale contre les mutilations sexuelles féminines - FR

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Au procès de l’excision, les parents condamnés à 2 ans et 18 mois ferme

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Le couple d’origine guinéenne, jugé depuis mardi devant les assises de la Nièvre pour l’excision de leurs quatre filles âgées de 11 à 20 ans, a été condamné vendredi à 2 ans de prison ferme pour le père et 18 mois ferme pour la mère.

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Carte de répartition MGF Afrique Indonésie – Mille Parcours

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Carte du monde de répartition des MGF – Mille Parcours

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Stratégies concertées de lutte contre les mutilations génitales féminines

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Recherche-action sur des signalements de MGF en Belgique. Enquête conduite au sein des associations belges spécialisées (GAMS Belgique, INTACT, Collectif Liégeois MGF) - Stratégies concertées de lutte contre les mutilations génitales féminines

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DE BROUWERE Marie, RICHARD Fabienne, DIELEMAN Myriam, Recherche-action sur des signalements de MGF en Belgique. Enquête conduite au sein des associations belges spécialisées (GAMS Belgique, INTACT, Collectif Liégeois MGF), Bruxelles, Ed.GAMS Belgique, 2013.

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A cross-sectional study on pelvic floor symptoms in women living with Female Genital Mutilation/Cutting

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Female Genital Mutilation/Cutting (FGM/C) concerns over 200 million women and girls worldwide and is associated with obstetric trauma and long-term urogynaecological and psychosexual complications that are often under-investigated and undertreated. The…

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Estimation du nombre de femmes en France

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Estimation du nombre de femmes en France

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Brisons le silence autour des violences de genre

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Quel parcours de soins pour la prise en charge des femmes excisées, La Maison des Femmes

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Quel parcours de soins pour la prise en charge des femmes excisées, La Maison des Femmes

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Quel parcours de soins pour la prise en charge des femmes excisées ?

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Introduction

Female Genital Mutilation, defined by the World Health Organization as involving the partial or total removal of external female genitalia or other injury to the female genital organs for nonmedical reasons, is a human rights violation that has affected around 200 million girls and women alive today1. FGM is known to lead to obstetric complications2,3,4, reductions in sexual function5, and other long-term physical health problems6, as well as mental health problems7,8. FGM is illegal in most countries where it is practised and partly because of this it typically takes place in a non-sanitary environment and is not performed by clinicians. The available evidence shows that it often leads to severe pain, bleeding, and infection9, and sometimes death2,10,11. Given that it is performed on so many girls and women the aggregate health impacts of these complications are likely to be large. The WHO estimate the aggregate cost of medical treatment for girls and women after FGM was $1.4 billion in 201812. But, there is no systematic evidence about the role of FGM in the global epidemiology of child mortality. This in part reflects measurement difficulties. Measurement is difficult because FGM is illegal in most countries, because it may not always be identified as the underlying cause, and because the countries in which it is common are low income and have limited state capacity. Our analysis is designed to circumvent these difficulties and provide evidence as to the scale of excess mortality due to FGM. Our main aim is to estimate the effect of FGM on overall mortality rates and to use these estimates to calculate total annual excess mortality due to FGM.

Our approach is simple and is similar in spirit to the approaches used in forensic economics13,14. The key idea is that to the extent that FGM leads to death, this should be captured by increases in age-specific mortality rates. To compute these increases, we constructed a dataset combining information on the proportion of girls of a given age subject to FGM in each country with age-gender-year specific mortality rates. We used regression analysis to separate the effects of FGM from other country and year specific sources of mortality. We find that other things being equal, a country in which 50% more girls of a given age were mutilated would be associated with a 0.075 percentage point (95% CI \(0\cdot 065 - 0\cdot 085\)) increase in their age-group-specific mortality rate, equivalent to an additional 44,320 girls dying a year.

It is important to understand the scale of previous research which has highlighted the many consequences of FGM for girls throughout their lives, something our analysis does not consider. One aspect of this literature is the direct consequences of FGM for women's sexual pleasure and relationships15,16,17. Communities in which FGM is common may impose costs on women and girls who are uncircumcised. For example recent research18, documents the social pressure and punishment, including exclusion from community functions, faced by uncircumcised adult women in North-Eastern Uganda. A key social dimension of FGM is how it impacts on marriage markets. For example, FGM influences women's marriage opportunities in Western Africa and these practices might persist due to patriarchal culture and institutions19. Other research documents a causal relationship between reductions in FGM and increased parental investment in girls' education in Senegal which is attributed to the reduced bride price of non-circumcised women20. Other work finds, found that reductions in FGM prevalence reduce bride prices in Egypt21.

Considered as a whole, this research suggests that the decisions about FGM may often reflect tradeoffs between perceived disadvantages of FGM such as pain, illegality, and expected benefits such reduced social sanctions and a higher bride-price. Our results suggest that higher mortality may also be part of that calculus.

Another stream of the literature explores if and how FGM practices have been decreasing in different regions in Africa, and how attitudes can be changed. In Egypt, there is a large gender gap in the beliefs regarding FGM and boys are more supportive of these practices than girls22. On the other hand, other research finds that majority of the variation in these practices are due to household and individual level factors23. Women who have experienced FGM first-hand are more likely to support this practice. Similarly, even increased maternal education might not alter the probability of FGM on their girls24. Research exploring the reasons behind the persistence of these practices, shows that marriage market pressures might result in high levels of FGM, but even weak regulations banning FGM can reduce it25. Other recent research, provides theory and evidence for when there may be an FGM tipping point-that once rates of FGM fall below a certain level the practice rapidly dies out26. Information seems to be a key mechanism for reductions in the prevalence of FGM , For example, there have been reductions in FGM rates in Egypt due to increased social media reach27. Likewise, showing a movie about different views on FGM can alter attitudes towards FGM28.

Our finding that FGM is associated with an increased mortality rate equivalent to around 44,320 excess deaths per year in the countries in our sample, shows how urgent and important the results of this literature are. They suggest that identifying strategies to reduce or eliminate FGM has the potential to save a great number of lives11,29,30,31,32,33,34.

From a broader perspective, the high rate of excess mortality due to FGM in Africa can be seen as an example of the negative consequences of patriarchal institutions. Such institutions inherently have complex origins. In the case of FGM, recent research has drawn links between the historic Red Sea slave trade in the period 1400-1900, the use of infibulation as a 'guarantee' of the virginity of girls being sold into harems, and FGM today35. Beyond FGM, other recent work has related variation within Africa in attitudes towards, and the prevalence of, gender based violence to both pre-colonial differences in women's economic role and marriage practices36, and differences in colonial experience37.

Data

Overview

There are no existing data that track the number of deaths due to FGM. Instead, we compute the excess mortality rate associated with FGM. In this section we detail the data and our method to infer excess mortality due to FGM practices. We use the World Population Prospects report38 to obtain the mortality data for girls and boys. For the FGM prevalence data in 15 countries, we use the Demographic and Health Surveys39. These anonymized data were made available by the DHS following registration. At no point were non-anonymized data held, and all data were handled in accordance with the Declaration of Helsinki. Additionally, we use data from the Orchid Project as an alternative data source, which provides only the typical age at which FGM takes place, but provides data for nine further countries. The following subsections provide more details on the variables we use in this paper. More details are also provided in Appendix A in the supplementary materials.

Calculating mortality rates

We calculated (separately for girls and boys) the mortality rate at each age in each year. To do this we divide the number of age-gender specific deaths in a given year by the initial population of that age and gender to obtain the mortality rate. For example, if the female population in 2012 aged 4 was 1000, and there were 8 fatalities then this would then imply a mortality rate of 8/1000 = 0.8% for 4-year-old girls in 2012.

Inferring additional deaths due to FGM

The best available data on FGM is based on the Demographic and Health Surveys (DHS) programme. These surveys collect data not only on whether women have been subjected to FGM but whether their daughters have been, how it was done, etc. Here we use these data to compute for each country the distribution of ages at which FGM occurs. The resulting data as percentages of those mutilated are reported in Table 1.

The data show that there is considerable variation across countries in the age at which FGM is performed. In Nigeria, for example, we can see that 93% of the time it is performed whilst the girl is younger than age five, while in neighboring Benin it is more common for it to take place when the girl is up to nine years old, or older. Such differences across neighbouring countries are common; for example Ethiopia and Kenya are quite different in this respect, and there is no obvious pattern. This can be easily seen in Fig. 1 which maps, for Africa only, the countries in which FGM is practised and the modal age at which it takes place. This highlights the variation in the modal age both within and between East Africa and West Africa. In most West African countries FGM occurs by the age of 6-7, with it often happening to girls when they are infants. Moreover, as Table 1 makes clear there is variation in the distribution of ages at which FGM is performed beyond that captured by the mode.

Methods

To our knowledge there are no existing data that track the number of deaths due to FGM in the period following the procedure. Instead, we exploit variation in the number of girls and young women mutilated and the age at which it takes place to compute the excess mortality rate associated with FGM. To do this we use a linear regression model. Specifically, we run population weighted linear regressions with country and year fixed effects. That is, we run linear regressions including vectors of binary variables for each country and year, or country-year pair. Our linear regression is of the following form:

$$\begin{aligned} Mort^{g}_{act}=\alpha + \beta Mort^{b}_{act}+\gamma FGMAge_{{\overline{a}}c}+\lambda _{ct}+\varepsilon _{act} \end{aligned}$$

Where a is age, c is country, and t is calendar year. Our outcome variable, \(Mort^g_{act}\) is the mortality rate for girls of age a, in country c, and year t; whereas \(Mort^b_{act}\) is the male mortality rate at age a, in country c, and year t. The key variable of interest \({FGM Age}_{{\overline{a}}c}\) is the percentage of girls subject to FGM in age group \({\overline{a}}\) in country c as reported in Table 1. The idea is that, since we expect excess mortality associated with FGM to occur at the time of FGM, or in few months after, this variable will capture the additional mortality. We compute heteroskedasticity robust standard errors.

So, in Chad where 1.7% of girls aged 0-4 are subject to FGM, FGMAge is equal to 0.017 for that age group, and 0.145 for the 10-14 age-group. We attribute all FGM beyond that age to the age group 15-19. This methodology is appropriate because girls are married before the age of 20 and mutilation precedes marriage in the countries being analysed40,41.

Girls' mortality rates are in general lower than those of boys in the same country of the same age. However, both will vary depending on local conditions such as drought or the disease environment. Thus, including male mortality, \(Mort^b_{act}\), will capture such variations which may disproportionately affect children in a given country and year of different ages differently. FGM will also lead to excess deaths during later childbirth3,4, but this is difficult to account for and thus our estimates will be conservative in this regard. Likewise, any measurement error in \(FGMAge_{ac}\) will attenuate our estimate of \(\gamma\), also making our estimates conservative. Our estimate of \(\gamma\) is then the increase in mortality amongst girls of the age at which FGM is normal in a given country compared to girls of the same age in other countries where FGM is common but in which it tends to happen at a different age.

Our preferred specification tightens this comparison by also allowing for country-year specific variation in female mortality. The inclusion of \(\lambda _{ct}\) allows for variations in the average female-mortality rate in a given country in a given year. This means \(\gamma\) will also take into account the mortality rate of women and girls in that country in that year.

Together the inclusion of \(Mort^{b}_{act}\) and \(\lambda _{ct}\) means that the requirement for an alternative explanation, not captured by our specification, is demanding. Namely, that it (disproportionately) affects girls compared to boys of the ages when FGM takes place, but not girls of other ages.

Given our estimate of increased mortality, \({\hat{\gamma }}\), we can calculate what this implies in terms of total excess mortality by multiplying the excess mortality by the population at risk as follows:

$$\begin{aligned} \text{ Deaths } \text{ Due } \text{ to } \text{ FGM } = \text{ Women } \text{ and } \text{ Girls } \text{ at } \text{ Risk } \text{ of } \text{ FGM } \times {\hat{\gamma }} \end{aligned}$$

The number of Women and Girls at Risk of FGM is computed as the number of females in the population in each age group in each country multiplied by the percentage of women and girls subject to FGM at that age in that country aggregated across all the countries we study. That is, the (estimated) number of women and girls directly affected by FGM. This is computed as follows:

$$\begin{aligned} \text{ Deaths } \text{ Due } \text{ to } \text{ FGM }&= \sum _{c \in C} \sum _{{\overline{a}} \in {\overline{A}}}\left( FGMAge_{{\overline{a}}c} \times Pop^{g}_{{\overline{a}}c}\right) \times {\hat{\gamma }}. \end{aligned}$$

Where \(Pop^{g}_{{\overline{a}}c}\) is the population of women and girls in age group \({\overline{a}}\) in country c. Data from the UN Population Division42 suggest that there were around 23.5 million women and girls affected in 2020, in the countries we study.

It is important to note that \({\hat{\gamma }}\) is the average increase in mortality associated with FGM but, due to differences in the practice of FGM across countries, the increase may be different in different countries. In general \({\hat{\gamma }}\) will not be the arithmetic average of the effect in individual countries, meaning that Eq. 2 may over- or under-state total excess mortality associated with FGM. To alleviate these concerns, following43, in our preferred regression specification we weight by country population size. However, to the extent that the increase of mortality associated with FGM varies within countries, our estimate of \({\hat{\gamma }}\) will be inaccurate, and thus our calculations should be seen as necessarily approximate. Moreover, given that \(\hat{\gamma}\), like all estimates, has an associated confidence interval then this implies a confidence interval for the number of excess deaths which we report to convey the degree of statistical uncertainty.

Results

Table 2 presents estimates of Eq. 1. Moving from left to right the columns report increasingly demanding specifications. To start with, column (1) represents a very simple specification only including the FGM and male mortality variables, and not weighting the data by population size. Column (2) shows the same specification, now weighting by population. Column (3) adds country and year additive fixed effects. That is, we now have binary variables for each country and each year. Column (4) is our preferred specification in which we allow for average female mortality to differ across countries and years in an unrestricted way. That is, in this case we include a binary variable for each country-year pair.

In all specifications excess mortality is positively correlated with \(FGMAge_{{\overline{a}}c}\). As expected there is also a large positive correlation \(Mort^{b}_{ait}\) reflecting that many causes of death do not discriminate. Likewise, the constant term is negative reflecting that mortality rates are, on average and in the absence of FGM, lower for girls than for boys. Weighting by population size as in column (2) reduces \({\hat{\gamma }}\) by a factor of around two. This perhaps reflects, that in our sample, the average severity of FGM is lower in larger countries or in regions where suitable medical care is more available.

As we introduce country and year, or country-year fixed effects the estimate increases reflecting the more precise comparison. In our preferred specification in column (4) it is around 0.0021 (95% CI \(0\cdot 0019 - 0\cdot 024\)) implying that, other things being equal, a country in which 50% more girls of a given age were mutilated would be associated with a \(0.5\times 0.0021=0.1\) percentage point (95% CI \(0\cdot 095 - 0\cdot 12\)) increase in their mortality rate. The magnitude of this number is reflected in the associated total number of excess deaths in the countries we study calculated using Eq. 2. Specifically, we have:

$$\begin{aligned} 23,520,938 \times 0\cdot 0021 = 44,320 \end{aligned}$$

The implied associated 95% confidence interval is between 38,230 and 50,400 excess deaths a year.

Columns (5)-(8) present a number of robustness checks. Column (5) additionally includes binary variables for each age group allowing for age-specific differences in average female mortality rates. We do not include this in our preferred specification as we expect it in part to be determined both on average, and in a given country, by FGM and thus is a so-called bad control 44. Including these controls, the estimated effect of FGM falls by around two thirds. This is unsurprising as the age controls will be capturing some of the variation due to FGM. But, the implied number of excess deaths due to FGM is still large at over 11,000 per year.

The remaining columns address concern about possible measurement error in \(FGMAge_{{\overline{a}}c}\). While the systematic nature of the DHS surveys means that we believe those data are to be preferred, in particular because they provide precise data on the age at which FGM happens and prevalence which is crucial to our approach, we also report results using alternative data from the Orchid Project. These provide coverage of some additional countries but require us to assume that all FGM happens at the same age in a given country. Thus, for example, if 24% of women and girls have suffered FGM then we assume that that happened for all of them, at say, age 14 if that is the most common age.

Column (6) shows that using these alternative data for the same set of countries we obtain similar results; our estimate of \(\gamma\) is around 50% smaller than in our preferred specification and there is an associated reduction in implied excess fatalities per year. Column (7) reports results for all the countries covered by the Orchid Project data, additionally including Central African Republic, Eritrea, Ghana, Guinea-Bissau, Liberia, Mauritania, Somalia, Sudan, and Togo. Now the estimate of gamma is larger than in column (6) but still smaller than in column (4). The implied number of excess fatalities is similar, at around 42,000 women and girls per year. This reflects a reduction in the estimated increase in mortality, but also the increased at risk population since here we also include the additional nine countries for which the Orchid Project data are available, which are not covered by the DHS. Table B1 in the Supplementary Materials presents the results of the specifications in columns (2), (3), and (4) using the Orchid Project data for the DHS countries and for all countries covered by the Orchid Project in turn. As a further robustness check, Figure B1, in the Supplementary Materials, presents estimates omitting one country at a time to demonstrate that our results are not driven by any one country. One reason this is important is because the practice of FGM varies by country, with more severe forms of FGM, such as infibulation, being more common in some countries than others45.

Discussion

FGM is a leading cause of death in the countries where it is practiced. Our estimate that 44, 320 girls and young women die each year due to FGM is suggestive that FGM belongs in the first rank of causes of death in Africa. As a comparison, there were around 968,000 combat deaths in Africa over the 20 years from 1995, but that there were more than 3.4 times as many excess infant deaths associated due to armed conflict, suggesting around 165,000 deaths per year46.

In the countries we study, Malaria and other neglected tropical diseases accounted for the deaths of around 130,000 women girls under the age of 20 in 2019. Notably, however, restricting our attention to those aged 5-19 there were around 12,000. Figure 2 compares total annual deaths, in the countries we study, due to FGM (the dashed horizontal line) with all other causes of death (note, that these totals will include deaths due ultimately to FGM). The leading causes of death in the countries in our sample are Enteric infections, Respiratory infections, and Malaria. Our estimates imply however, that FGM is responsible for more deaths of girls than any other cause including HIV/AIDS, Measles, Meningitis, starvation (nutritional deficiencies), injuries, or whooping cough. On this basis it may be regarded as an urgent social and medical issue alongside its status as a human rights violation.

Limitations

There are some important caveats associated with this analysis. First, we cannot be sure that the excess deaths are caused by FGM. It could be that there is some other cause that has a very similar pattern across countries and age groups. However, we do not believe this is likely given the robustness of our finding to a range of specifications, data sources, and to leaving out one country at a time. Second, our results are likely an under-estimate. This is because we do not consider consequent obstetric complications and because FGM will be measured with statistical error attenuating the estimated coefficient. Third, there is some evidence that FGM has become less common as NGOs and governments work to discourage it30,47,48,49,50,51,52. While we use the best and most recent data on FGM prevalence, our results describing historic rates of excess mortality associated with FGM may be higher than current rates. On the other hand, rapid population growth and slow cultural change may alternatively mean current rates are in fact higher. Moreover, there is evidence that COVID-19 has led to a resurgence of FGM47. Indeed, the UN estimates53 an additional 2 million cases of FGM that would otherwise have been prevented if not for Covid-19. In this context, our coefficient estimates suggest these additional cases will be associated with 4000 additional deaths.

An important caveat is that our estimate of the total number of excess deaths is based on the average relationship across the countries studied. While we use population weights to minimise this concern, it does mean that our estimates can only be seen as approximate. In future work it would be valuable to conduct analyses at the sub-national level to alleviate this concern. It would also be very valuable, were such data to become available, to use time-series variation in the rate of FGM, and the age at which it occurs, in each country.

Conclusions

Our results suggest FGM is a leading cause of death amongst girls and young women in countries where it is practised. This is further evidence of how important the work of those civil-society organisations, governments, and international agencies that seek to eliminate FGM is. However, as the increase in the number of FGM cases during Covid-19 suggests, lasting change will require changing attitudes towards FGM in the communities where it is practised. On one hand there is cause for optimism: work on non-communicable diseases shows that effective interventions are possible54. On the other, change in patriarchal attitudes have often lagged other societal change55. Experience to date suggests that, whilst progress is being made, it has often been slow56. FGM remains legal in five of the 28 countries where it is most commonly practiced57. An important first step would be for FGM to be made illegal in those countries, given that legal change can lead to cultural change58.

Directions for future research

Our analysis has focussed on variation at the national level. Yet, the prevalence of FGM often varies a great deal within countries. It would be valuable for future research to study how excess mortality varies within countries between areas in which FGM is differentially prevalent. The key difficulty in undertaking such research would be to assemble suitably precise data on both FGM and mortality rates. Likewise, as work continues by governments and NGOs to reduce the prevalence of FGM it would be valuable to study the impact of the consequent reductions in FGM on mortality. Finally, in this paper we have treated FGM as a single practice. In reality the practice of FGM varies, and in future work, if the data allowed, it would be valuable to understand whether the different forms of FGM are associated with different rates of excess mortality.

Table 1 Age at which FGM occurs by Country.

Table 2 The impact of FGM on female mortality rates.

Modal age (for DHS sample) at which FGM occurs in countries in our analysis. Notes: This map was created with spmap package59 in Stata 16 MP8 by the authors, using shapefiles from openAfrica. This map only shows the 15 countries from DHS samples in colours and modal age groups.

Other Causes of Death. Notes: The figure reports the total annual number of deaths, in the countries we study, by different causes. Total annual deaths due to FGM are depicted as the horizontal dashed line. Data are from the Institute for Health Metrics and Evaluation Global Burden of Disease database.

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Authors and Affiliations

1. Department of Economics, University of Exeter, Rennes Dr, Exeter, UK

Arpita Ghosh

2. School of Psychology, University of Birmingham, Edgbaston, Birmingham, UK

Heather Flowe

3. Department of Economics, University of Birmingham, Edgbaston, Birmingham, UK

James Rockey

Contributions

A.G.: data curation, formal analysis, methodology, writing - review & editing H.F.: writing -review & editing, J.R.: conceptualisation, formal analysis, methodology, writing - original draft, writing -review & editing.

Corresponding author

Correspondence to James Rockey.

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The authors declare no competing interests.

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Ghosh, A., Flowe, H. & Rockey, J. Estimating excess mortality due to female genital mutilation. Sci Rep 13, 13328 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-38276-6
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Estimating excess mortality due to female genital mutilation - Scientific Reports

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Globally, over 200 million women and girls have been subjected to Female Genital Mutilation (FGM). This practice, illegal in most countries, often happens in unsanitary conditions and without clinical supervision with consequent bleeding and infection. However, little is known about its contribution to the global epidemiology of child mortality.

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Prise en charge des mutilations sexuelles féminines par les professionnels de santé de premier recours

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Les mutilations sexuelles féminines peuvent être pratiquées à tout âge, dans toutes les catégories socio-professionnelles et indépendamment de toute confession religieuse. En France ces mutilations sont interdites par la loi, même si elles sont commises à l’étranger.

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Reconstructive surgery after female genital mutilation: a prospective cohort study - PubMed

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[Reconstructive plastic surgery of the clitoris after sexual mutilation] - PubMed

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This article describes a clitoris reconstruction technique after ritual excision. After resection of the scar, the angle and the body of the clitoris are then released by preserving the innervation. A clitoral glans is reconstituted by wedge plasty, then reimplanted in an anatomical position. This t …

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Overview

This Interagency Statement is written and signed by a wider group of United Nations agencies than the previous one, to support advocacy for the abandonment of female genital mutilation. It is based on new evidence and lessons learnt over the past decade. It highlights the wide recognition of the human rights and legal dimensions of the problem and provides current data on the prevalence of female genital mutilation. It summarizes findings from research on the reasons why the practice continues, highlighting that the practice is a social convention which can only be changed through coordinated collective action by practising communities.

It also summarizes recent research on its damaging effects on the health of women, girls and newborn babies. Drawing on experience from interventions in many countries, the new statement describes the elements needed, for both working towards complete abandonment of female genital mutilation, and caring for those who have suffered, and continue to suffer, from its consequences.

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Eliminating female genital mutilation: an interagency statement

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This Statement is a call to all States, international and national organizations, civil society and communities to uphold the rights of girls and women. It also calls on those bodies and communities to develop, strengthen, and support specific and concrete actions directed towards ending female genital mutilation.

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INTRODUCTION
DÉFINITION DE LA REFORMULATION
LE CONTENU DE LA REFORMULATION
LES AVANTAGES DE LA REFORMULATION
LES RÉACTIONS DE L'INTERLOCUTEUR/TRICE FACE À LA REFORMULATION
LES PRÉCAUTIONS D'USAGE
LES DIFFÉRENTS TYPES DE REFORMULATION
La reformulation-écho
La reformulation-reflet
La reformulation-résumé
ARTICLES DE LA SÉRIE
BIBLIOGRAPHIE DE L'AUTEUR

Introduction

Cet article est destiné aux intervenants, counsellors, assistants psychosociaux, éducateurs, etc., impliqués dans la prise en charge des personnes victimes de violence.

On distingue deux méthodes d'écoute :
 L'écoute passive. Dans l'écoute passive, par son attitude, ses silences, des signes sonores (par exemple, " Hmm... ") et de brèves interventions verbales (mots, relances interrogatives), l'auditeur encourage son interlocuteur/trice à s'exprimer.

 L'écoute active. Dans l'écoute active, l'auditeur endosse un rôle dynamique :
- Il cherche à comprendre son interlocuteur/trice, à saisir le sens de ses propos et à capter ses émotions.
- Il teste la justesse de sa compréhension. Il veille à lever les malentendus et à corriger les erreurs d'interprétation personnelle.
- Par diverses techniques telles que la reformulation, il reflète à l'autre ce qu'il comprend de sa personne et de sa situation.

Dans cet article, nous aborderons une technique de communication d'écoute active : la reformulation.

Définition de la reformulation

Selon le dictionnaire " Le Petit Robert ", reformuler signifie " formuler à nouveau, généralement de façon plus claire ". Dans le cadre de la relation d'aide, on entend par reformulation un ensemble de techniques relevant de l'écoute active. Elles consistent à reformuler, le plus souvent brièvement, les propos et les sentiments des personnes, généralement de manière plus concise ou plus explicite qu'elles ne les ont exprimés.

Au terme d'une phase importante du discours, par exemple, lorsque la personne achève d'énoncer une idée, au moment de clore un sujet ou au terme de l'entretien, l'intervenant reformule l'idée générale et/ou le sentiment dominant du ou des messages émis. Il reflète les paroles, les faits, les idées et les émotions formulés explicitement mais également les non-dits, les sous-entendus, les sentiments sous-jacents aux propos, etc.

Voici quelques exemples de reformulation :
- La personne dit : " Mon mari ne sait même plus que je suis une femme. Je ne sais pas ce qu'il pense. J'ai peur qu'il aille voir ailleurs ".Une des reformulations possibles de l'intervenant est : " Si je comprends bien, l'attitude de votre mari à votre égard vous inquiète et vous craignez qu'il prenne une maîtresse. Est-ce bien cela ? "
- La personne dit : " Les femmes qui ont été violées peuvent avoir le SIDA ".Une des reformulations possibles est : " Êtes-vous en train de me dire que vous avez peur d'avoir contracté le SIDA ? "
- La personne dit : " Il avait une arme. J'aurais quand même dû me défendre. Peut-être qu'il aurait renoncé à me violer. Je ne peux pas savoir. Je n'ai pas essayé. En tout cas, j'aurais du. Et s'il m'avait tuée, de toute façon, j'aurais du préférer la mort au viol. Pourquoi je n'ai pas préféré la mort ? J'ai été trop peureuse devant cette arme. Maintenant, je regrette ". Une des reformulations possibles est : " Voulez-vous dire que vous auriez voulu vous sentir plus courageuse à ce moment-là et que votre attitude vous donne maintenant le sentiment d'avoir moins de valeur à vos yeux ? "

Le contenu de la reformulation

On peut reformuler des faits, des idées et des sentiments.
 La reformulation des faits et des événements. L'intervenant n'y recourt que pour améliorer sa compréhension des événements (faits exacts, déroulement, etc.), par exemple, lorsque les propos de la victime sont embrouillés.

 La reformulation des idées et des pensées. Elle reflète les idées, les pensées, les opinions ou les points de vue exprimés implicitement ou explicitement par la personne.

 La reformulation des émotions et des sentiments. Elle consiste à refléter l'émotion ou le sentiment principal exprimé explicitement ou implicitement par la personne.

Les émotions et les sentiments les plus souvent ressentis par les victimes de violences (violences sexuelles, conjugales, violences de guerre etc.) sont la honte, l'humiliation, le sentiment de perte de valeur personnelle, le sentiment de culpabilité, l'effroi (grande frayeur, souvent mêlée d'horreur), la peur, l'inquiétude, la méfiance, le sentiment d'impuissance, le désarroi, le désespoir, la tristesse, le découragement, le sentiment d'injustice, la colère, la rancune, le dégoût, le sentiment de solitude et le sentiment de vulnérabilité.

" Si une personne déclare : " Ma situation m'inquiète ", elle exprime explicitement son inquiétude. L'intervenant pourra, par exemple, reformuler cette déclaration sous forme interrogative " Qu'est-ce qui vous inquiète ? ". Lorsque les sentiments ou les émotions sont explicitement exprimés, il est conseillé de reprendre les termes employés par la personne. Dans ce cas, " Qu'est-ce qui vous inquiète ? " est préférable à " Qu'est-ce qui vous fait peur ? ".

Les personnes ne formulent pas systématiquement les sentiments et les émotions qu'elles éprouvent. Cependant, ceux-ci peuvent être raisonnablement déduits de leurs propos, être perceptibles au travers leur langage non verbal ou être compris grâce au contexte. Pour être en mesure de reformuler des sentiments, l'intervenant doit donc se concentrer sur les paroles de son interlocuteur/trice mais également sur la manière dont il/elle les exprime. Par exemple, si une victime dit d'une voix tremblotante : " Depuis le viol, je ne peux plus aller dans cet endroit. Je ne pourrai plus jamais y retourner. Cet homme pourrait encore rôder... ". L'émotion dominante de cette déclaration est probablement la peur. Les possibilités de reformulation sont très nombreuses. En voici quelques unes : " Vous voulez dire que vous avez peur de vous rendre dans cet endroit ? ", " Je crois comprendre que vous avez peur de vous rendre dans cet endroit. Est-ce exact ? ", " Si je vous comprends bien, vous avez peur de vous rendre dans cet endroit. Est-ce que je me trompe ? "

Les propos des victimes ne doivent pas être tous reformulés. En effet, lorsqu'elles racontent leur histoire, elles donnent des détails qu'il est inutile de reformuler. Voici par exemple, un récit pour lequel rien n'est utile à reformuler : " J'ai été au marché hier. J'ai rencontré ma voisine. On a discuté quelques minutes de tout et de rien mais nous avons rapidement décidé de regagner nos foyers car la pluie menaçait. Elle habite près de chez moi et nous avons donc fait le chemin ensemble. A peine suis-je arrivée à la maison que l'orage a éclaté et que la pluie s'est mise à tomber violemment ".

La reformulation sert essentiellement à permettre à l'intervenant de s'assurer qu'il a compris ce qui importe à son interlocuteur/trice (faits et événements marquants, idées, émotions et en particulier, les émotions douloureuses) et à l'inviter à approfondir sa réflexion.

Les avantages de la reformulation

La reformulation offre de multiples avantages tant pour l'intervenant que pour que pour la personne qui consulte.
 Du côté de l'intervenant :
- Devoir reformuler les propos de son interlocuteur/trice l'incite à rester attentif aux idées, aux sentiments et aux opinions qu'il confie.
- Cette technique lui permet de valider sa perception et de vérifier qu'il a compris correctement ce qui vient d'être dit. Le cas échéant, elle lui donne l'opportunité de lever les malentendus, de corriger ses interprétations personnelles et d'éclaircir les points obscurs.
- Reformuler implique qu'il se mette à la place de son interlocuteur/trice, ce qui écarte la tentation de porter un jugement personnel.
- La reformulation lui permet d'exprimer son empathie à l'interlocuteur/trice, de démonter qu'il l'écoute attentivement et qu'il tente de saisir le sens de ses propos.
- Elle permet de stimuler les échanges de manière non directive en invitant l'interlocuteur/trice à poursuivre son discours.

 Du côté du demandeur d'aide :
- La reformulation est le témoignage réconfortant que l'intervenant l'écoute attentivement.
- Parce qu'elle constitue une preuve d'écoute, cette technique l'incite à poursuivre ses efforts d'expression.
- Lorsque l'intervenant reformule ses propos avec justesse, il se sent compris et accepté, ce qui l'encourage à s'exprimer davantage.
- La reformulation lui donne l'opportunité de se faire comprendre correctement en nuançant ses propos, en éclaircissant les malentendus et en rectifiant les erreurs d'interprétation.
- Elle peut l'aider à mieux se comprendre. En effet, lorsque l'intervenant formule d'une manière concise ses propos confus, lorsqu'il explicite et ordonne ses idées embrouillées ou lorsqu'il énonce des émotions qu'il n'avait pas reconnues, cela l'aide à clarifier ses pensées et à objectiver son vécu.
- Elle permet une distanciation par rapport aux propos émis. Une prise de conscience plus réfléchie et plus objective de la situation lui permet de mieux l'appréhender.
- Elle est un outil efficace pour le pousser à approfondir sa réflexion. En énonçant les idées et les émotions implicites du discours, l'intervenant l'aide à les identifier et à en prendre conscience. Cela l'amène à réfléchir sur ce qu'il vient de dire et éventuellement, à découvrir une problématique sous-jacente (par exemple, à reconnaître que sa peur signale une menace, que sa tristesse indique une blessure, que sa colère révèle l'existence d'une entrave, etc.).

Les réactions de l'interlocuteur/trice face à la reformulation

L'intervenant doit impérativement attendre et observer les réactions de son interlocuteur/trice après avoir reformulé ses propos. Avant de poursuivre l'entretien, il doit lui permettre de confirmer, d'infirmer ou de corriger sa reformulation. D'ailleurs, de son côté, il/elle éprouve souvent le besoin de ratifier le reflet de sa pensée pour poursuivre son propos ou pour se lancer dans un nouveau sujet.

Les réactions verbales et non verbales de l'interlocuteur/trice donnent des indications sur son degré d'accord.

Lorsque la reformulation est pertinente, la personne exprime son approbation par des hochements de tête et ses mimiques faciales ; elle se détend, se montre émue, soulagée, etc. Son acquiescement se traduit verbalement par des formules telles que " Oui ", " C'est cela ", " C'est tout à fait ça ", " Tout à fait ", " Absolument " ou " Vous avez compris ".

Lorsque la reformulation est incorrecte, la personne signale son désaccord et précise ses propos : " Non, en fait, ce que je voulais dire, c'est ... ", " Ce n'est pas tout à fait ça. En fait, ... ", " Plus exactement, je dirais que ... ", " Je dois dire aussi que... ", " Oui mais il y a aussi le fait que... ".

L'expérience montre que les reformulations inexactes énoncées avec tact sont généralement bien acceptées. La personne les perçoit comme un effort de compréhension de son interlocuteur et se sent invitée à préciser le sens de son message. La reformulation agit donc comme un mécanisme régulateur de la dynamique de l'échange qui permet à l'intervenant d'affiner sa compréhension.

Les précautions d'usage

Les reformulations doivent être émises de manière telle que la personne puisse les accepter, les compléter, les corriger, voire les rejeter. Elles doivent être énoncées sous forme d'hypothèse ou de question et non comme des affirmations. Reprenons l'exemple de la victime qui dit d'une voix tremblotante : " Depuis le viol, je ne peux plus aller dans cet endroit. Je ne pourrai plus jamais y retourner. Cet homme pourrait encore rôder... ". Les suppositions du type " Si je vous comprends bien, vous avez peur de retourner dans cet endroit " et les interrogations comme : " Vous voulez dire que vous avez peur de vous rendre dans cet endroit ? " doivent être préférées aux affirmations telles que " Je vois que vous vivez une situation difficile " ou " Vous avez peur ".

Les reformulations doivent être présentées avec tact. En effet, certaines façons d'exprimer sa compréhension peuvent susciter de vives réactions. Par exemple, les déclarations du type : " J'imagine à quel point cela a du être éprouvant pour vous " ou " Je comprends à quel point cette situation vous fait souffrir " peuvent être perçues positivement par une personne et non par une autre qui répondra : " Non, vous ne pouvez pas l'imaginer ! Vous n'étiez pas à ma place " ou s'exclamera " Comment pourriez-vous comprendre ? Vous n'êtes pas dans ma situation ! ". Il est préférable de faire passer un message de compréhension en reformulant les propos de la personne sans faire référence à soi-même, par exemple : " Cette situation semble vous faire beaucoup souffrir ", sous forme d'hypothèse, par exemple : " D'après ce que vous me dites, vous avez traversé une épreuve particulièrement éprouvante " ou sous forme de question, par exemple, " Qu'est-ce qui vous fait le plus souffrir dans cette situation ? ".

Les reformulations doivent être utilisées avec modération. Utilisées à mauvais escient ou trop fréquemment, elles peuvent paraître peu naturelles et agacer l'interlocuteur/trice.

Les différents types de reformulation

La reformulation regroupe un ensemble de techniques. En voici quelques unes :
 La reformulation-écho. Elle reproduit textuellement une ou plusieurs paroles de l'interlocuteur/tice.
 La reformulation-reflet. Elle consiste à répéter ce qu'il/elle a exprimé en réutilisant ses termes ou en le paraphrasant .
 La reformulation-résumé. Elle résume ses propos, met en évidence l'essentiel de son discours et en révèle les points saillants.

Nous allons développer ces différentes techniques.

La reformulation-écho
La reformulation-écho est la forme la plus simple des techniques de reformulation. Elle consiste à répéter textuellement un mot-clé ou plusieurs mots importants de la phrase, généralement sous forme interrogative.

L'utilité principale de cette technique réside dans le fait qu'elle incite l'interlocuteur/trice à préciser ses propos et par conséquent, à se centrer davantage sur son vécu.

Voici quelques exemples :
- Une femme dit : " Je ne serai plus jamais une bonne mère " ou " Je ne fais jamais rien de bien " en appuyant sur le mot " jamais ". En renvoyant un " Jamais " interrogatif, l'intervenant la pousse à s'expliquer ou à nuancer ses propos.
- Une personne dit : " Je suis nulle ". L'intervenant reprend " Nulle ? " pour l'inciter à expliciter la signification qu'elle accorde à ce terme.
- Une personne dit : " Je suis triste ". Le fait que l'intervenant reprenne : " Vous êtes triste " l'encouragera à en dire davantage.

La reformulation-écho peut également être utilisée pour encourager les personnes à se dévoiler. Par exemple, si quelqu'un annonce : " Tout va bien " alors que son attitude traduit le contraire, l'intervenant peut reprendre cette déclaration sur un ton dubitatif ou interrogatif. Ce faisant, il manifeste à son interlocuteur/trice qu'il a perçu son état et lui offre la possibilité de s'en ouvrir.

Cette technique doit être utilisée avec précaution. Répétée trop fréquemment, elle risque d'éveiller l'attention de l'interlocuteur/trice, de le/la déconcentrer de son vécu et de l'agacer.

La reformulation-reflet
La reformulation-reflet consiste à traduire l'essentiel du message explicite de la personne en des termes différents mais équivalents, à la paraphraser sans déformer sa pensée, généralement de manière plus concise ou plus explicite. Elle inclut également le fait de capter et de refléter les messages silencieux derrière les paroles exprimées et les comportements affichés. Selon la métaphore du miroir, elle renvoie le point de vue et les sentiments de l'interlocuteur/trice de manière à ce qu'il puisse les reconnaître.

Le récit d'une personne est l'expression directe de ce qu'elle éprouve, avec ce que cela comporte de tâtonnement, d'inorganisation et de confusion. La clarification est une forme de reflet qui consiste à extraire les concepts significatifs de ces descriptions et de ces explications obscures ou embrouillées. Elle clarifie le sens du message, met en lumière les aspects importants du vécu et organise les pensées désordonnées. Le simple reflet lui renvoie son image en miroir alors que la clarification met en évidence l'essentiel de son vécu subjectif.

Pour pouvoir refléter le vécu de la victime, l'intervenant doit se poser la question : " Que signifie ces propos pour cette personne dans le contexte qui est le sien ? ".
Reprenons l'exemple de la personne qui déclare : " Depuis le viol, je ne peux plus aller dans cet endroit. Je ne pourrai plus jamais y retourner. Cet homme pourrait encore rôder... ". Les commentaires du type " Si je vous comprends bien, vous avez peur de retourner dans cet endroit " ou les questions comme " Vous voulez dire que vous avez peur de vous rendre dans cet endroit ? " sont des reformulations-reflet. Elles reflètent les émotions sous-jacentes au discours.

Dans l'exemple de la personne qui déclare que tout va bien alors que son attitude traduit le contraire, l'intervenant peut refléter cette dissonance entre le contenu du message et le langage non verbal en disant, par exemple : " Je vous entends dire que tout va bien mais en même temps, il semble que ce ne soit pas tout à fait le cas ".

Les reformulations-reflet doivent être énoncées sous forme d'hypothèse, d'interrogation ou d'affirmation adoucie par une question invitant l'interlocuteur/trice à se prononcer sur la qualité du commentaire (par exemple, " Est-ce exact ? ", " Est-ce correct ? ", etc.).

Les formules d'introduction à la reformulation peuvent varier à l'infini. En voici quelques unes :
- Ainsi, selon vous... Est-ce exact ?
- Donc, à votre avis, ... C'est cela ?
- Vous avez bien dit que... Est-ce correct ?
- Vous voulez dire que... Est-ce exact ?
- Vous me semblez dire que... Est-ce bien cela ?
- Êtes-vous en train de dire que ... ?
- Vous souhaitez donc que..., n'est-ce pas ?
- Pour vous, l'essentiel, c'est que... Ai-je bien compris ?
- En d'autres termes, ... Arrêtez-moi si je me trompe.
- Si je vous ai bien compris... Est-ce bien ce que vous avez voulu dire ?
- Je crois comprendre que ... Est-ce bien ce que vous me dites ?
- Je crois avoir compris que... Est-ce juste ?
- Si je comprends bien, ... Corrigez-moi si je me trompe.
- Il me semble que vous éprouvez...
- J'ai l'impression que vous...
- Je ressens que vous êtes ... (en colère, triste, déçue, etc.). Est-ce que je me trompe ?
- Autrement dit, ... Est-ce exact ?
- Cela revient à ... Est-ce bien cela ?
- D'un certain point de vue, cela revient à ..., n'est-ce pas ?
- Pour vous l'essentiel, c'est ... Dites moi si je me trompe.
- Finalement, vous voudriez ...

La reformulation-résumé
La reformulation-résumé consiste à résumer une longue intervention de l'interlocuteur L'intervenant y recourt pour synthétiser les propos énoncés, mettre en lumière les sentiments dominants et faire ressortir les éléments importants, en particulier ceux sur lesquels la personne a mis l'accent. En fin de séance, la reformulation-résumé permet de récapituler l'entretien en résumant les points positifs, les progrès accomplis et les décisions prises.

La reformulation-résumé doit être concise et éviter les répétitions. Elle ne consiste pas à résumer la totalité du discours. En effet, lorsque nous tentons de nous faire comprendre, nous ajoutons des données contextuelles à notre message principal. Ces détails servent de toile de fond au cœur de notre propos et n'ont pas à être reformulés.

La reformulation-résumé est utile pour les mêmes raisons que les autres types de reformulation. En outre, elle permet de clore un sujet et de recadrer la conversation lorsqu'elle s'égare en digressions ou lorsqu'elle aborde simultanément plusieurs thèmes. Elle peut également aider à clarifier l'expérience de la personne sans toutefois constituer une interprétation.

Les reformulations-résumé commencent par les formules suivantes :
- En conclusion, on pourrait dire que ...
- En résumé, vous dites que ...
- On pourrait résumer la situation en disant que ...
- Vous souhaitez donc que ...
- Vous voulez dire par-là que ...
- Ainsi, vous pensez que ...
- Si je peux résumer, vous avez identifié trois problèmes essentiels : X, Y et Z.

Articles de la série

1. Les techniques de communication dans la relation d'aide psychologique. Notions de base. En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article377
2. Les techniques de communication dans la relation d'aide psychologique. Les encouragements à l'expression (écoute passive). En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article378
3. Les techniques de communication dans la relation d'aide psychologique. La reformulation (écoute active). En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article379
4. Les techniques de communication dans la relation d'aide psychologique. Le questionnement (écoute active). En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article380
5. L'aide psychologique. La disponibilité de l'intervenant. En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article381
6. L'aide psychologique. Confidentialité et discrétion. En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article382
7. L'aide psychologique. L'accueil des victimes. En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article383
8. L'aide psychologique. Introduction au counseling. En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article384
9. L'aide psychologique. Rôles et limites de l'intervenant psychosocial. En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article385
10. L'aide psychologique. Le travail en réseau. En ligne sur http://www.resilience-psy.com/spip.php?article386

Bibliographie de l'auteur

Josse É. (2007). Le pouvoir des histoires thérapeutiques. L'hypnose éricksonienne dans la guérison des traumatismes psychiques. Paris : La Méridienne/Desclée De Brouwer.
Josse É., Dubois V. (2009). Interventions en santé mentale dans les violences de masse. Bruxelles : De Boeck.
Josse É. (2011). Le traumatisme psychique chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent. De Boeck, coll. Le Point sur : Bruxelles.
Josse É. (2016). Les scénarii réparateurs des mnésies traumatiques par hypnose et EMDR, in Psychothérapies de la dissociation, sous la dir. de Smith J., Paris : Dunod.
Josse É. (2017). Histoire du psychotraumatisme, in Pratique de la psychothérapie EMDR, ouvrage collectif sous la dir. De Tarquinio C., Paris : Dunod.
Josse É. (2017). Conception classique du psychotraumatisme, in Pratique de la psychothérapie EMDR, ouvrage collectif sous la dir. De Tarquinio C., Paris : Dunod.
Josse É. (2017). Le traumatisme complexe, in Pratique de la psychothérapie EMDR, ouvrage collectif sous la dir. De Tarquinio C., Paris : Dunod
Josse É. (2017). Les traumatismes psychiques chez le nourrisson et l'enfant en bas-âge, in Aide-mémoire - Psychiatrie et psychopathologie périnatales en 51 notions, sous la dir. de Bayle B., Paris : Dunod.
Josse É., Maes J.-C. (2018). Se protéger du radicalisme. Couleur livres : Bruxelles
Josse É. (2ème ed. 2019). Le traumatisme psychique chez l'adulte. De Boeck, coll. Le Point sur : Bruxelles.
Nombreux articles d'Evelyne Josse sur http://www.resilience-psy.com

Documents joints

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Les techniques de communication dans la relation d'aide psychologique. La reformulation (écoute active) - Résilience PSY

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Sommaire INTRODUCTIONDÉFINITION DE LA REFORMULATIONLE CONTENU DE LA REFORMULATIONLES AVANTAGES DE LA REFORMULATIONLES RÉACTIONS DE L'INTERLOCUTEUR/TRICE FACE À LA REFORMULATIONLES PRÉCAUTIONS D'USAGELES DIFFÉRENTS TYPES DE REFORMULATIONLa reformulation-échoLa reformulation-refletLa reformulation-résuméARTICLES DE LA SÉRIEBIBLIOGRAPHIE DE L'AUTEUR Introduction Cet article est destiné aux intervenants, counsellors, assistants psychosociaux, éducateurs, etc., impliqués dans la prise en charge des personnes victimes

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Les 4 phases de l'apprentissage selon Maslow

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Procès de l’excision en France : une mère de famille condamnée

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Jurés et magistrats ont tranché : la loi prime sur la tradition. Au Mans, une mère de famille a été condamnée à cinq ans de réclusion avec sursis pour avoir fait exciser ses trois filles aînées lors de voyages à Djibouti. La sociologue Isabelle Gillette-Faye, spécialiste de l’excision, apporte son éclairage sur les enjeux de ce procès.