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Historia Clínica del Paciente con Síndrome de Cauda Equina

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Historia Clínica del Paciente con Síndrome de Cauda Equina

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1. Datos Personales:

Género: Masculino

Edad: 23 años

Diagnóstico Médico: Síndrome de cauda equina por hernia discal a nivel lumbar (HAF lumbar).

2. Motivo de Consulta:

El paciente presenta dificultades para caminar debido a debilidad muscular y problemas de coordinación en miembros inferiores (MMII), así como disminución de la sensibilidad y problemas en los reflejos. Utiliza bastones canadienses para la marcha.

3. Antecedentes Patológicos:

1. Hernia discal lumbar en abril de 2014, lo cual derivó en el diagnóstico de síndrome de cauda equina.

2. No se reportan antecedentes relevantes en otros sistemas o cirugías previas.

4. Examen Físico:

Sensibilidad Superficial y Profunda:

• Hallazgos asimétricos.

• Sensibilidad conservada hasta L2-L3 en miembro inferior izquierdo (IZQ) y L5 en miembro inferior derecho (DER).

Tono Muscular:

Disminución del tono muscular en MMII.

Reflejos:

• Hiporreflexia rotuliana.

• Arreflexia aquiliana bilateral.

Fuerza Muscular:

•Miembros Superiores (MMSS): 5/5 en ambos lados.

Tronco: Buena fuerza y control.

Miembros Inferiores (MMII):

• L2: DER 4/5, IZQ 3/5.

• L3: DER 4/5, IZQ 3/5.

• L4: DER 4/5, IZQ 2/5.

• L5: DER 3/5, IZQ 1/5.

• S1: DER 2/5, IZQ 1/5.

Marcha:

• Marcha con bastones canadienses.

• Base de sustentación amplia.

• Alteración en las fases específicas de la marcha.

• Pie caído, no realiza contacto inicial con el talón.

• Longitud de zancada larga y ancho de paso alterado.

Postura y Equilibrio:

Romberg positivo, con pérdida fácil del equilibrio al reducir la base de sustentación y eliminar apoyo visual.

Propioceptivo

Alterada, especialmente en MMII, con afectación en la capacidad de equilibrio.

Esfínteres y Función Neurológica:

Contracción anal palpable, sin datos adicionales de alteraciones en el control esfinteriano.

5. Pruebas Complementarias:

No indica

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El paciente presenta una debilidad muscular severa en los miembros inferiores, más acentuada en el lado izquierdo, asociada con alteraciones sensoriales, reflejos hiporreflexivos y arreflexivos, y un patrón de marcha alterado, caracterizado por pie caído, todo lo cual es compatible con el síndrome de cauda equina debido a la compresión de las raíces nerviosas lumbares. Esta condición ha generado una disminución del tono muscular con fuerza de 2/5 en L4 y 1/5 en L5-S1, y la ausencia de reflejos aquilianos, lo que afecta la capacidad de deambular sin asistencia, limitando la movilidad del paciente, las deficiencias incluyen la alteración neuromuscular y sensorial, que afectan la propiocepción y el equilibrio, manifestando un Romberg positivo. Las limitaciones en la actividad del paciente incluyen la incapacidad para caminar de forma independiente sin dispositivos de asistencia (bastones canadienses), mientras que las restricciones en la participación impactan su capacidad para realizar actividades funcionales cotidianas, se observan deficiencias neuromusculares, alteraciones sensoriales y movilidad articular limitada. Las barreras incluyen la dependencia de dispositivos de asistencia, el equilibrio comprometido y la incapacidad para realizar actividades diarias sin ayuda. Sin embargo, los facilitadores del proceso incluyen la intervención fisioterapéutica intensiva, con ejercicios específicos para el fortalecimiento muscular y la mejora de la estabilidad, el uso de equipos de asistencia como andadores, y el entrenamiento propioceptivo y de equilibrio para promover la independencia funcional.