# data[].attributes.body
Assistência médica ficou sob responsabilidade da iniciativa privada, fosse ela de cunho religioso e filantrópico, ou proporcionada pelas sociedades de auxílio mútuo, muitas vezes também ligadas às irmandades, ou, ainda, pela compra direta dos serviços ofertados pelos diversos profissionais presentes no mercado da cura.

# data[].attributes.body
Os cuidados estatais com a saúde pública foram intensificados quando, em razão dos problemas acarretados à economia cafeeira, o Estado chama a si a responsabilidade
pelo combate aos males que travavam o desenvolvimento do setor agroexportador.
Porém as doenças crônico-degenerativas ficaram em segundo plano nesse período pelo governo.

# data[].attributes.body
os embates contra as doenças transmissíveis, mais do que simples áreas de atuação do poder público, estão estreitamente vinculados aos processos de formação da nacionalidade e de construção do Estado nacional.

Isto porque, além de historicamente concebidas como parte integrante do funcionamento dos sistemas econômicos, as políticas sociais, nas quais se incluem as questões relativas à saúde pública, contribuíram para delinear as atribuições, o alcance e o formato do aparelho estatal, configurando-se como elemento importante da formação da identidade e do sentimento de pertencimento que caracterizam a ideia de nacionalidade.
Segundo essa concepção, a ameaça comum representada por determinadas doenças, e a necessidade de empenho coletivo para combatê-las, possibilitaram a expansão dos elos de interdependência social e acabaram por se firmar, ao lado de outros fatores igualmente influentes, como elementos essenciais na conformação do Estado-nação.

# data[].attributes.body
as doenças crônico-degenerativas foram incorporadas a saúde por conta de às reivindicações dos trabalhadores em prol da instituição de mecanismos de seguridade social, como aposentadorias e pensões.

# data[].attributes.body
A incorporação da atenção à saúde na agenda de negociações entre empregados e empregadores gerou arranjos que paulatinamente se configuraram como uma nova vertente da assistência médica no Brasil, desta vez associada ao complexo previdenciário que começava a se constituir.

Nessa perspectiva, ao longo de boa parte do século XX ocorre uma crescente separação entre a área da saúde pública e o atendimento médico individualizado propiciado pela medicina previdenciária.

A saúde pública financiada pelos recursos do Tesouro Nacional e a medicina previdenciária pela contribuição de empregados, patrões e consumidores.  Estes últimos, cabe ressaltar, participavam da formação dos fundos de seguridade social de maneira indireta e sem direito aos benefícios do sistema, uma vez que as empresas repassavam (e ainda repassam) para os custos finais de seus produtos e serviços grande parte dos encargos que lhes cabiam enquanto parte constituinte do empreendimento previdenciário.

Excluía boa parte da população brasileira dos benefícios do sistema, como, zonas rurais do país, uma vez que essas áreas eram fortemente marcadas por relações trabalhistas bastante precárias do ponto de vista legal.

# data[].attributes.body
Viu-se proliferar as Caixas de Aposentadoria e Pensões. Vinculadas a grandes empresas, destinavam-se a fornecer serviços de assistência médica e de seguridade social aos trabalhadores e seus dependentes, em troca de contribuições mensais
efetuadas pelos empregados e empregadores. Tais fundos eram geridos formalmente por um colegiado composto por patrões e empregados, sendo que a participação dos empregados na gestão dos recursos arrecadados de modo compulsório era mínima, correspondendo, na maioria das vezes, ao desequilíbrio de poder que marcava as posições das classes ali envolvidas.

# data[].attributes.body
Ministérios criados em fins de 1930: o Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP) e o Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio (MTIC) - nesse último estabeleceu-se o arcabouço jurídico e material da assistência médica individual previdenciária, que com o passar dos anos se tornaria uma das principais referências para a prestação de serviços públicos de saúde.

MESP:

Atrelada à educação, ficou a saúde pública, ou melhor, tudo o que dissesse respeito à saúde da população e que não se encontrasse na área de abrangência da medicina previdenciária.

Prestando atendimento inclusive à área rural – excluída do raio de ação dos organismos previdenciários – e a uma grande parcela da população, diversa e dispersa por todo o país.

A estratégia de reforçar uma organização burocrática com atuação nacional não só se adequava aos interesses políticos do governo federal em sua relação com os governos estaduais, como também atendia aos objetivos delineados na esfera ideológica, voltados para a consolidação de uma nova nação.

# data[].attributes.body
A partir da decretação do Estado Novo, imprimiu às ações de saúde uma ênfase nacionalista que se sustentava, sobretudo, nos princípios de centralização, coordenação e normatização. Assim, fortalecida na estrutura centralizadora adotada pelo ministério, deveria ocorrer mediante detalhada normatização das atividades sob a coordenação do governo federal, acompanhada de investimento na formação e especialização de profissionais de saúde e de constante debate sobre a adequação entre saúde pública e assistência médica.

Ampliar o processo de formação de profissionais especializados, para orientá-los e direcioná-los para postos-chaves na estrutura administrativa do governo federal, capacitando-os para funções específicas em diferentes regiões do país.

Foi também criado, dentro do Ministério da Educação e Saúde, o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP): se destaca tanto na formação de técnicos e especialistas em saúde pública como no fortalecimento de um modelo de prestação de serviços que, sob certos aspectos, guardava semelhanças com os padrões definidos pelo DNS na reforma de 1941.

# data[].attributes.body
A base tributária do Estado brasileiro, que financiava a saúde pública, ainda era pequena para suportar a necessária ampliação de suas atribuições e de seu alcance em termos geográficos e populacionais.

O sistema previdenciário, fortemente apoiado pelas forças vitoriosas nos conflitos que derrubaram a República Velha, apresentava-se como autofinanciável, crescendo sua disponibilidade financeira em proporção direta com o aumento do emprego. Além disso, vale ressaltar que a atenção médica previdenciária, diferentemente da saúde pública, agregava forças políticas consideráveis.

# data[].attributes.body
Um instrumento burocrático cujo propósito era consolidar uma estrutura de serviços em todas as regiões do Brasil, prestando atendimento inclusive à área rural – excluída do raio de ação dos organismos previdenciários – e a uma grande parcela da população, diversa e dispersa por todo o país.

# data[].attributes.body
As linhas gerais do sistema de previdência foram definidas e implementadas, tornando-se “parte integrante de uma estratégia maior de política estatal iniciada pelo regime Vargas".

A criação do IAPs (1933) com o padrão básico de organização, baseado em “um contrato entre patrão e empregado sem a participação financeira do Estado”.

# data[].attributes.body
Ele deu lugar ao que era o CAPs que deu um novo impulso no primeiro governo no Vargas (1930-34), eram vistos como importantes para os indivíduos pelo leque de funções que desempenhavam (moradia, saúde, sobrevivência financeira por aposentadoria e pensão, indenização, pecúlios diversos e etc).

A administração dos IAPs seguia o modelo colegiado da lei de 1923, a chamada Lei Eloy Chaves, porém “com o significativo acréscimo de representação direta do Estado” em cada um dos institutos. Com efeito, essas instituições seriam dirigidas por um funcionário executivo (presidente ou diretor), nomeado pelo presidente da República, com a assessoria de uma “espécie de colegiado, com representação igual de empregados e empregadores da categoria, variando entre quatro e oito”, ambos indicados pelos respectivos sindicatos. Tornando o sistema de previdência social ligado ao sistema de sindicatos de trabalhador.

Adotavam um modelo tripartite, com contribuição dos trabalhadores, dos patrões e também da União, que de forma direta (e não indireta como no caso das CAPs) devia contribuir com um valor que não podia ser inferior ao dos demais contribuintes. Dessa forma o número de associados crescem de forma exponencial.

Rompeu-se o seu padrão básico de organização, baseado em “um contrato entre patrão e empregado sem a participação financeira do Estado".

A administração financeira dos instituto seguia em restrição na concessão de benefícios e serviços como forma de reduzir as despesas das instituições de previdência. Porém até 1935 (data em que foi sufocada a tentativa de insurreição comunista), tal orientação sofreu vivo questionamento de sindicatos e trabalhadores, com greves que às vezes continham reivindicações explicitamente relacionadas aos itens previdenciários – o que para os autores explica as idas e vindas nas medidas restritivas da legislação. Depois dessa data, 1935, a lógica contencionista, fundamentada cada vez mais em argumentos técnicos e atuariais, o fetiche da técnica - ”, de uma lógica de “seguro social” -, deixou de sofrer qualquer resistência por parte dos trabalhadores. Mas não deixou de ser um período de questionamentos, buscou-se o caminho possível de negociação, por meio do estreitamento das relações diretas e pessoalizadas com os agentes do Estado, notadamente com Getúlio Vargas, tendo em vista sua política de aproximação e cooptação dos trabalhadores visando à popularização da sua imagem. Dessa forma, foi uma via de mão dupla: era preciso negociar com os trabalhadores, reconhecê-los como interlocutores para construir alianças e adesões, extremamente eficiente na disseminaçã o da imagem protetora de Vargas.

Em decorrência do aumento expressivo do número de filiados, do amadurecimento do sistema (pessoas começam cada vez mais a se aposentar e a fazer uso dos serviços), mas também de mudanças que diversificaram e incrementaram os planos de benefícios e serviços, as despesas dos institutos, que abandonam, ao longo desse período, a lógica da capitalização e adotam o regime de repartição financeira.

A assistência médica, por exemplo, que até 1945, permanecera “acessível a poucos trabalhadores, entendida como um 'fim secundário’ do Instituto”, no caso do IAPI, e proporcionada apenas “quando houvesse disponibilidade de recursos, mediante contribuição suplementar” , amplia seus serviços, com a criação do Serviço de Assistência Domiciliar de Urgência da Previdência Social (SAMDU), em 1949, e do Serviço de Assistência Médica da Previdência Social (SAMPS), em 1955, custeados pelos saldos orçamentários dos institutos, mas controlados pelo Ministério do Trabalho.

Além disso, muitos institutos ampliam sua rede própria de hospitais e ambulatórios, processo interrompido no período anterior, quando a prática comum passara a ser a compra de serviços de terceiros, por meio de convênios ou contratos com hospitais e clínicas privadas, e com profissionais autônomos, estabelecendo uma nova modalidade de prestação de serviços médico.

A partir de 1960 se torna deficitário.

A oferta dos benefícios restrita a trabalhadores formais com "cidadania regulada". A população pobre (sem trabalho formal) estava excluída desse espaço, só começou a ser incluída após 1964. Com a criação do INPS inclui trabalhadores rurais, empregadas domésticas.

# data[].attributes.body
Pautado por uma lógica corporativa, o debate sobre a promoção da saúde no país passou a ocorrer numa atmosfera em que as ações preventivas de caráter coletivo cedem lugar ao atendimento individualizado de cunho curativo (Hamilton, 1993-mimeo).

# data[].attributes.body
Posteriormente, o avanço tecnológico experimentado pela medicina no pós-guerra aumentou a eficiência dos diagnósticos e das intervenções curativas. Esse aumento de eficiência, que, por sua vez, foi acompanhado da elevação dos custos do aparato necessário ao exercício da medicina, reduziu gradativamente a autonomia do médico como profissional liberal e fomentou, cada vez mais, a presença de grupos empresariais no campo da saúde. Desse modo, o consultório cedeu lugar ao hospital, elevado à categoria de centro do sistema. A medicina previdenciária caracterizava-se, assim, como essencialmente hospitalar, curativa e empresarial (Hamilton & Fonseca, 2003).

# data[].attributes.body
No campo da saúde, os embates opunham, grosso modo, os que defendiam a subordinação da assistência médica a um conceito de saúde pública que superasse o corporativismo e englobasse saúde pública e medicina previdenciária, e aqueles que propugnavam pela manutenção da separação entre tais setores.

# data[].attributes.body
Teoria microbiana das doenças, a partir das descobertas de Louis Pasteur e Robert.

1936: no campo das descobertas antibacteriológicas, a sulfanilamida e outras drogas do grupo das sulfas passaram a ser largamente usadas no tratamento de infecções por estreptococos e estafilococo.

A penicilina, descoberta em 1928, a partir dos anos 1940 passou a ser amplamente empregada como substância antibiótica. Também na mesma década, a estreptomicina e a sua combinação com outras drogas foram utilizadas com êxito indiscutível no tratamento da tuberculose.

No terreno da vacinação, a década de 1950 assistiu ao desenvolvimento da vacina contra a poliomielite por Jonas Salk e Albert Sabin.

# data[].attributes.body
Originária dos Estados Unidos de meados dos anos 1940.

Tentativa de se fazer frente aos crescentes custos da atenção curativas e, ao mesmo tempo, à separação entre as esferas da saúde pública e da saúde individual.

Propunha-se reorientar a formação médica com o objetivo de estimular uma atitude preventiva, epidemiológica, social, educativa e de equipe.

No Brasil, a principal manifestação desse movimento ocorreu com a criação, em meados da década de 1950, dos departamentos de medicina preventiva, de início, na Escola Paulista de Medicina e na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, interior de São Paulo. Décadas mais tarde, em 1968, com a reforma do ensino superior, esses departamentos se tornariam obrigatórios nos cursos de medicina.

Para os trabalhadores, a política de saúde ocupacional se desenvolveu com vistas à diminuição de acidentes e faltas no trabalho, o que contribuía para um aumento da produtividade da força de trabalho.

# data[].attributes.body
Estados Unidos, durante a década de 1960.

A criação de programas assistenciais destinados à contenção da pobreza, e representou a forma pela qual a assistência médica individual foi incorporada à saúde pública norte-americana.

No Brasil, as primeiras e principais iniciativas localizaram-se em Ribeirão Preto e no Vale do Ribeira ,em São Paulo, seguindo-se as de Montes Claros e do Vale do Jequitinhonha, em Minas Gerais, de Paulínia, em São Paulo, e Sobradinho e Planaltina, no Distrito Federal.

No plano internacional, esse movimento culminou, em 1977, com o estabelecimento, pela OMS, da meta de Saúde para Todos no Ano 2000, e a definição, pela Conferência Internacional de Alma-Ata, realizada no Cazaquistão em 1978, da Atenção Primária à Saúde como principal estratégia a ser utilizada para alcançar aquele objetivo.

# data[].attributes.body
Esta nova abordagem se apoiava na ideia de que a estrutura social e as condições de vida, assim como os elementos culturais e simbólicos, constituíam determinações sociais da doença, e que a plena reforma da saúde só se daria nos marcos de um processo de transformação da sociedade.

# data[].attributes.headline
ALMA-ATA, CAZAQUISTÃO, 1978:  A CONFERÊNCIA INTERNACIONALDE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

# data[].attributes.subject
ALMA-ATA, CAZAQUISTÃO, 1978:  A CONFERÊNCIA INTERNACIONALDE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

# data[].attributes.body
Estabelece a atenção primária à saúde como a estratégia fundamental para se tentar alcançar a meta de Saúde para Todos na passagem para o século XXI.

Crítica às ações de saúde de tipo vertical, orientadas por doença, e às tecnologias a elas associadas, assim como ao cuidado médico centrado no hospital.

A adoção das chamadas tecnologias apropriadas, no sentido de serem adequadas às realidades locais, baseadas no conhecimento científico e passíveis de serem financeiramente sustentadas por uma dada sociedade.

Valorização dos saberes populares, tal como aqueles conhecidos por parteiras e curandeiros.

A declaração também enfatizava as relações entre saúde e desenvolvimento, no sentido de conceber o trabalho em saúde não como uma intervenção tópica, destinada a curar, a aliviar o sofrimento, mas como parte de um processo que propicia a progressiva melhora das condições de vida.

Organizava-se de forma intersetorial, atuando também em questões pertinentes à educação popular, à habitação e saneamento, e ao desenvolvimento social sustentado, entre outros temas.

Para alguns, a própria abordagem soviética do problema era tida como excessivamente apoiada na adoção massiva de medicamentos. Para outros, a atenção primária era uma modalidade de medicina simplificada, de baixo custo – em geral tida como emergencial –, dirigida para populações desassistidas, e que poderia conviver com uma atenção médica tecnologicamente sofisticada operando segundo as leis de mercado. Para outros, ainda, partidários da necessidade de afirmar a saúde como um direito e as responsabilidades públicas na provisão de serviços essenciais, a atenção primária deveria ser concebida como a porta de acesso à atenção integral de saúde, proporcionada por sistemas de saúde universais e hierarquizados.

No Brasil, nos primeiros anos do Sistema Único de Saúde (SUS) adotou-se a expressão cuidados básicos de saúde, como forma de se diferenciar ideologicamente de princípios originados nas organizações internacionais. Mais tarde, em um movimento de crítica principalmente às políticas seletivas do Banco Mundial, o uso da expressão atenção primária de saúde passou a ser mais difundido, como maneira de afirmar uma concepção integral do cuidado em saúde.