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Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades psiquiátricas complejas, multicausadas, que afectan principalmente a adolescentes y mujeres jóvenes. El diagnóstico más frecuente durante la adolescencia es el de TCA no especificado, seguido por el de anorexia nervosa y bulimia nervosa. Todos estos trastornos comparten síntomas cardinales tales como la preocupación excesiva por la comida, peso y/o figura corporal y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso corporal.

Los TCA muchas veces se acompañan de complicaciones médicas así como psicológicas que potencialmente pueden dejar secuelas irreversibles para el desarrollo del adolescente. Para evitar la cronicidad del trastorno, se recomienda un tratamiento temprano lo cual requiere de un diagnóstico y derivación oportunos a un equipo especializado.

Este equipo requiere ser interdisciplinario con experiencia tanto en TCA como en adolescencia, para poder abarcar las diversas facetas del trastorno así como las particularidades y desafíos que implica su aparición durante la adolescencia.

Eating disorders (ED) are complex psychiatric illnesses with multiple factors involved in their development and maintenance. These disorders mainly affect to adolescents and young women. The most frequent diagnosis during adolescence is ED not otherwise specified (EDNOS), followed by anorexia nervosa and bulimia nervosa. All these disorders share core symptoms such as an extreme concern about eating, weight and/or body image, and inappropriate behaviors to control or reduce weight.

ED very often conduce to medical and psychiatric complications that can led permanent effects on the adolescent health. Early treatment is crucial in order to prevent chronicity This is possible with a timely and appropriate diagnosis and reference to a specialist team.

This team should be interdisciplinary with experience in both ED and adolescence to manage the different aspects of these disorders and the challenges and especial characteristics of its adolescent onset.

Introducción Características clínicas de los trastornos alimentarios en adolescentes Diagnóstico Anorexia nervosa Bulimia nervosa Trastornos alimentarios no especificados (TANE) Complicaciones y comorbilidad médica y psicológica de los TCA Tratamiento para adolescentes con TCA Motivación y tratamiento de los TCA Tratamiento para anorexia nervosa Tratamiento para bulimia nervosa El futuro en el tratamiento de los TCA Evaluación médica de los TCA El impacto de los TCA en el cerebro Comentarios finales

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades de salud mental complejas, multicausadas, que afectan principalmente a adolescentes y mujeres jóvenes.

Las definiciones y categorización de los TCA en las clasificaciones internacionales continúan siendo materia de debate. El principal desafío radica en la dificultad para separar los síntomas diagnósticos y conductas asociadas a los TCA que frecuentemente se sobreponen unos con otros en las categorías actualmente vigentes ( 11). Las dos principales categorizaciones internacionales, el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales; 6) y el CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedad; 7) describen las tres clases principales de TCA antes mencionadas: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa (BN) y Trastornos Alimentarios No Especificados (TANE, según DSM-IV) o Trastornos Alimentarios Atípicos (según CIE-10). Los límites entre estas categorías se basan en el grado de desviación del peso normal, el patrón de alimentación y las medidas para controlar el peso utilizadas por quienes los sufren ( 12).

Las complicaciones médicas de los TCA pueden afectar a la mayoría de los órganos del cuerpo. Los signos y síntomas físicos durante la adolescencia se deben principalmente a la malnutrición y a las consecuencias de las conductas compensatorias. Estas complicaciones son más frecuentes en la AN y su aparición se correlaciona con la duración, severidad, número de episodios de TCA y momento del desarrollo en que este se presenta. Estas hacen de la AN una de las principales causas de incapacidad entre las mujeres jóvenes ( 32).

El tratamiento para adolescentes con TCA debe contemplar la complejidad biopsicosocial de estas enfermedades junto con las características propias de esta etapa de la vida. El tratamiento óptimo implica, por lo mismo, la acción de un equipo interdisciplinario que esté capacitado para abordar las múltiples facetas de estos trastornos. Este equipo idealmente debiese estar comprendido por un médico especialista en el desarrollo adolescente, especialista en nutrición (ya sea nutricionista o nutriólogo), especialistas en salud mental (psiquiatra y psicólogo) y, en los casos de hospitalización, enfermeras especialistas en el manejo de los TCA. Todos estos profesionales debiesen ser profesionales con experiencia en la evaluación y tratamiento de los TCA y en salud adolescente ( 1). Dada la prevalencia de las complicaciones médicas y psiquiátricas en estos trastornos, el tratamiento tiene que poder ofrecer varios niveles de cuidado (ambulatorio, ambulatorio intensivo, hospitalización parcial, hospitalización completa).

Como se mencionó anteriormente, los TCA se asocian a complicaciones físicas severas las que pueden ocurrir durante la fase aguda de la enfermedad así también como en el estado crónico o durante la recuperación. Los síntomas físicos pueden jugar un rol clave en la motivación de una adolescente para buscar e involucrarse en un tratamiento.

Los TCA durante la adolescencia presentan desafíos particulares, los que deben ser atendidos por equipos interdisciplinarios experimentados con el fin de actuar a tiempo para evitar la cronicidad y las lamentables consecuencias para el desarrollo biopsicosocial de la adolescente que lo padece. La inclusión de la familia de la adolescente es fundamental para cualquier tipo de tratamiento que sea ofrecido para su recuperación aunque, la forma en que ésta intervenga pueda variar.

Muchas veces la paciente con TCA no es conciente de su enfermedad, lo cual implica que el tratamiento se comience, la mayor parte de las veces, con una escasa motivación para el cambio. La comprensión de estos aspectos por parte de los profesionales de la salud que tengan los primeros contactos con la paciente y su familia, serán fundamentales para el éxito de la referencia al tratamiento especializado y su posterior adherencia. El conocimiento de estrategias motivacionales, puede ayudar a que este proceso resulte satisfactorio.

La evaluación médica debe tomar en cuenta las necesidades y características de las adolescentes en el contexto de su edad, desarrollo puberal y nivel de actividad física ( 1). Tiene por objetivo detectar cualquier problema médico que acompañe el cuadro del TCA así como establecer la necesidad de abordar cuanto antes los peligrosos síntomas físicos que pueden poner en riesgo la vida del paciente y prevenir las complicaciones a largo plazo. Como primera intervención el cuidadoso y comprensivo examen e investigación médica debe ayudar a descartar las causas orgánicas que pudieran explicar la pérdida de peso en la adolescente. En el caso de que lo presente, especial atención debe ponerse en la evaluación de grupos atípicos tales como hombres y niños cuyo TCA puede no ser fácilmente sospechado. Debe ser llevada a cabo al ingreso de la paciente y repetida subsecuentemente dependiendo de la aparición de síntomas nuevos o cambios en los síntomas físicos presentes en la primera evaluación. En los casos de alto riesgo inicial, debe repetirse ante cualquier aumento o disminución de peso. Junto con esto, se requiere de que la paciente y su familia, sea educados en aspectos claves de la enfermedad. Así, los profesionales que conformen el equipo tratante tienen que estar entrenados en brindar psicoeducación en aspectos tales como origen, mantención y secuelas de los TCA, ciclo de la enfermedad, alimentación y ejercicio saludable, metabolismo, peso, etc. La psicoeducación juega un rol importante en fomentar el reconocimiento del problema y, a través de éste, la motivación para recuperarse.

Los parámetros físicos que pueden utilizarse para evaluar la severidad médica o el compromiso nutricional en pacientes con TCA, se listan en la Tabla 4. Este examen incluye a) mediciones de peso, altura, cálculo del percentil peso/talla e índice de masa corporal (IMC), b) fuerza muscular, c) examen de los sistemas cardiovasculares, respiratorio, abdominal y sistema nervioso central, y d) piel, dientes y garganta. En el caso particular de las adolescentes, es central examinar el grado de desarrollo alcanzado y cualquier desviación de la curva de desarrollo normal del adolescente. Herramientas tales como el IMC o los percentiles peso/talla y los gráficos de peso, pueden utilizarse colaborativamente con los pacientes y sus familias para mantener el foco en las conductas clave para ser abordadas en el tratamiento. Finalmente, existen circunstancias médicas como psiquiátricas que ameritaran la hospitalización de las adolescentes con TCA. Los criterios de hospitalización para un paciente adolescente se describen en la Tabla 5.

La adolescencia es una fase crítica para el desarrollo cerebral, ya que la mayor parte de los cambios en la estructura y tejido cerebral y cambios funcionales secundarios ocurren en esta etapa. Los cambios en el medioambiente tales como eventos estresantes, o alteraciones nutricionales, pueden impactar en la estructura y función del cerebro en desarrollo. Este hecho presenta implicancias para las adolescentes que sufren de un TCA. En primer lugar, los cambios del desarrollo adolescente pueden dejar una ventana de vulnerabilidad a través de la cual el TCA puede entrar. Segundo, puede también explicar cómo y el por qué de las consecuencias de los TCA ya que factores tales como la pobre nutrición y aislamiento, pueden llevar a un profundo impacto en el cerebro, limitando las fortalezas psicológicas y las estrategias que se requieren para la recuperación. Así se forma un círculo vicioso, ya que el órgano central para la recuperación está dañado. Los pacientes con muy bajo peso puede que no estén en condiciones para acceder exitosamente a intervenciones psicológicas. Mientras los síntomas pasen mayor tiempo sin ser tratados y la severidad aumente, el cerebro se verá más comprometido. Esto explica por qué la recuperación se hace más difícil a medida que la enfermedad persiste en el tiempo.

Las funciones cerebrales son afectadas principalmente por la pérdida de peso que conlleva varias de las condiciones diagnósticas de los TCA. La mayoría de ellas se recupera con el restablecimiento nutricional. Los déficits cognitivos que se deben a déficit vitaminoso debiesen ser tratados inidalmente con terapia de reemplazo de vitaminas para alcanzar un buen resultado.

Aunque las opciones de tratamiento para adolescentes con TCA son diversas, la meta del mismo es una sola: ayudar al adolescente a lograr alcanzar y mantener su salud física y psicológica. Desafortunadamente, la evidencia científica en relación al éxito del tratamiento para la población adolescente es escasa.

Si bien los TCA son trastornos psiquiátricos, estos no pueden ser atendidos sin considerar la salud física de quien lo sufre. Por esta razón, el logro de patrones de alimentación saludable resulta clave para proveer las bases mínimas para el resto del tratamiento. De este modo, la evaluación médica y su seguimiento es un componente fundamental especialmente en la primera fase del tratamiento. Las intervenciones en salud mental, por otro lado, deben cubrir la psicopatología propia de los TCA, las tareas psicosociales del periodo adolescente y las condiciones comórbidas. Los tratamientos para TCA son generalmente largos, recomendándose el seguimiento hasta 4 años luego del alta, en el caso de las adolescentes.

La efectividad de los tratamientos tanto para AN como para BN es, hasta el momento, poco satisfactoria. Una de las particularidades de los TCA que probablemente está a la base de estos pobres resultados es que, a diferencia de otros trastornos de salud mental, la motivación para recuperarse es muy baja y el trastorno es en sí mismo altamente valorado. La motivación es el principal motor para la recuperación de cualquier trastorno y se ha demostrado que las terapias convencionales fallan cuando la motivación es baja.

En el caso de la AN, es altamente probable que la adolescente no reconozca que tiene un problema. Su presentación en una consulta, por lo tanto, implica frecuentemente un cierto grado de coerción por parte de la familia u otros profesionales de la salud que hayan detectado el problema. Por lo mismo, no están listas para modificar su conducta y, más aún, valoran su enfermedad incluso aunque ésta conlleve un riesgo de vida. En el caso de la BN u otras formas de TCA, puede existir una mayor motivación para el cambio de por lo menos algunas de las conductas ligadas a la enfermedad. Las adolescentes con BN por ejemplo, se muestran más motivadas a disminuir los atracones y las conductas purgativas, pero menos motivadas a dejar la conducta de dieta o tolerar un peso normal ( 42). Así, resolver la ambivalencia para el cambio se mantiene como un desafío para el tratamiento.

Las guías internacionales recomiendan, en el caso de la AN, que el tratamiento se realice en forma ambulatoria en primera instancia, usando la alternativa de hospitalización para aquellos casos que no respondan ambulatoriamente, presenten alto riesgo vital y escasos recursos psicosociales (ver Tabla 5). La hospitalización en estos casos debe combinar la realimentación con las intervenciones psicológicas. La recomendación que cuenta con mayor acuerdo entre los especialistas e investigadores, es que se utilicen intervenciones familiares que aborden directamente el trastorno alimentario. La evidencia apoya los tratamientos con base familiar particularmente a las terapias derivadas del Modelo Maudsley de Tratamiento ( 46, 47) donde la familia es vista como el principal recurso para ayudar a la adolescente a recuperarse. Este modelo ha sido examinado en varios estudios controlados logrando una efectividad de un 50 a 70%. La efectividad mejora notablemente en el caso de adolescentes con TCA de corta duración y donde el nivel de conflicto familiar no es muy alto ( 48). En el caso de familias con formas extremas de sobreprotección o criticismo (alta emoción expresada) los resultados del tratamiento son mejores cuando la adolescente y su familia son atendidos por separado versus las terapias familiares combinadas ( 49). La terapia cognitivo conductual, que se usa en adultos, no ha sido extensivamente estudiada para adolescentes con AN. La terapia individual focalizada en la adolescencia ha mostrado similar efectividad al final del tratamiento que la terapia basada en la familia ( 50). Otras terapias a ser consideradas incluyen la terapia cognitivoanalítica, la terapia interpersonal y la terapia focal psicodinámica.

El tratamiento de la BN ha sido mucho más extensamente abordado en estudios científicos que en el caso de la AN. De acuerdo a la evidencia, el tratamiento más efectivo para adolescentes mayores (sobre 15 años) es la terapia cognitivo-conductual la cual se focaliza en las actitudes, pensamientos y conductas que mantienen el trastorno. Esta terapia tiene por duración entre 16 y 20 sesiones a lo largo de 4 -5 meses como mínimo. El uso de manuales de autoayuda para las fases iniciales de tratamiento también ha sido apoyado por los estudios en el área. La terapia interpersonal ha demostrado igualmente ser efectiva, pero de resultados más lentos que la terapia cognitivo-conductual ( 54). La terapia basada en la familia no ha tenido resultados tan promisorios en BN como para el tratamiento de AN. Existen dos estudios que han medido la eficacia de este tipo de terapia en comparación con otros tratamientos. Uno de ellos sugiere que la terapia cognitivo-conductual tendría ciertas ventajas en relación a la terapia basada en la familia en la reducción de los costos y rapidez de respuesta ( 55). El segundo estudio sugiere que la terapia basada en la familia presenta mejores resultados que la terapia interpersonal ( 56). La terapia conductual dialéctica también ha demostrado cierta efectividad en adolescentes tardíos con BN. Finalmente, la evidencia es insuficiente para postular que cualquiera de las psicoterapias para BN tiene algún efecto en la reducción del peso corporal.

Dado el insatisfactorio escenario en términos de efectividad de los tratamientos actualmente disponibles para los TCA, se ha hecho un llamado a generar modelos de comprensión de la enfermedad que permitan sentar las bases para el desarrollo e implementación de nuevas tecnologías de tratamiento. Uno de éstos, es el modelo interpersonal para AN, desarrollado por Schmidt y Treasure ( 58). Este modelo es innovador ya que se basa en evidencia científica sobre los factores que mantienen la enfermedad e incluye recientes hallazgos de la investigación en neuropsicología, cognición social y personalidad en AN. El modelo describe factores intra e interpersonales que mantienen el TCA y las estrategias para abordarlos. Se basa en una formulación clínica de cada caso, es manualizado, diseñado a la medida de las necesidades de la paciente y con intervenciones modularizadas, con una clara jerarquía de los procedimientos empleados. Si bien fue originalmente diseñado para AN, tiene utilidad teórica y clínica para pacientes con BN u otros TCA.

Los factores de mantención descritos en este modelo son:

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Factores cognitivos: rigidez cognitiva y estilo de pensamiento focalizado en los detalles. Estos factores están presentes antes del desarrollo de la enfermedad, se acentúan durante la fase aguda de la enfermedad y persisten en muchos pacientes, incluso después de recuperarse. Se ha demostrado que estos rasgos cognitivos están también presentes en hermanas sanas de las afectadas, lo cual presupone un componente genético en su origen.

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Estilo socioemocional: Las dificultades socioemocionales de las pacientes con TCA están presentes antes del desarrollo del desorden, aunque la desconexión emocional se agudiza durante la enfermedad. Se demuestra en niveles altos de evitación y sentimientos de "anestesia" emocional. Estudios en procesamiento emocional muestran que el reconocimiento de las emociones básicas está limitado en personas que desarrollan AN aún antes de presentar el desorden, y persiste después de la recuperación. Sin embargo, este rasgo no se presenta en personas con BN. Por otro lado, un sesgo hacia claves sociales especialmente aquellas relacionadas con agresión está presente en AN y BN, persistiendo después de la recuperación. La expresión emocional está también disminuida en pacientes con AN quienes, a su vez, presentarían dificultades en la capacidad para resolver problemas ( 59- 61).

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Pensamientos Pro TCA: Las creencias positivas sobre el TCA que se desarrollan posterior a su inicio, es otro de los factores de mantención de estos trastornos (por ejemplo, la sensación de maestría y control sobre el peso). Se ha visto que las personas con TCA desarrollan una serie de creencias afirmativas que favorecen la identificación del trastorno consigo mismas. Estas creencias generan parte de las dificultades mencionadas en relación a la escasa motivación para la recuperación. Es fundamental la comprensión de estas creencias por parte del equipo tratante, así como su inclusión en el tratamiento, para evitar generar mayores resistencias al cambio.

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Factores interpersonales: Las reacciones emocionales de los familiares cercanos a la adolescente con TCA, particularmente de sus padres, pueden contribuir reforzando inadvertidamente los síntomas de TCA. Esto se relaciona con la alta emoción expresada y la acomodación de la familia al TCA ( 62).

Para cada uno de estos factores se han desarrollado estrategias de intervención que actualmente están en distintas etapas de validación. Por ejemplo, la terapia de remediación cognitiva está diseñada para abordar los estilos de pensamiento ( 63) y también existe una versión menos intensiva para pacientes ambulatorios basada en el feedback de las evaluaciones neuropsicológicas de la paciente ( 64). Intervenciones para padres y cuidadores de personas con TCA en forma de talleres o educación a distancia vía DVD, también se han desarrollado para trabajar el factor interpersonal ( 65, 66).

Los antidepresivos, como la fluoxetina, han demostrado tener un efecto positivo en la disminución de los atracones y purgas llevando a una disminución sintomática que varía entre un 50 y 70% dentro de las primeras semanas de tratamiento.Además, mejora notablemente la sintomatología de patologías psiquiátricas comórbidas tales como depresión o síntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo, la evidencia en relación a los efectos a largo plazo de esta medicación es aún limitada ( 11).

En el caso de los TANE la evidencia es extremadamente escasa. Las guías de tratamiento sugieren utilizar las recomendaciones adecuadas para el trastorno al que más se asemeje el TANE que presente la adolescente ( 57).

No existe evidencia suficiente que apoye el rol de psicofármacos en el tratamiento de la AN, ya sea en la fase aguda o de mantención ( 51). Sin embargo, se ha encontrado que la fluoxetina puede ser útil en disminuir el riesgo de recaídas en pacientes adolescentes tardíos. Algunas drogas antipsicóticas han demostrado beneficio en el tratamiento de síntomas obsesivo-compulsivos y en el aumento de la tasa de incremento de peso ( 52, 53).

En este contexto, el modelo de la Entrevista Motivacional (EM) ha sido utilizado en forma creciente en el campo de los TCA ( 43). Este modelo de entrevista tiene por objetivo lograr incrementar la motivación intrínseca del paciente. Implica un enfoque directivo pero no impositivo, donde se trabaja la resistencia al cambio y se reconocen y resuelven las ambivalencias que éste produce. La EM se sirve de ciertas estrategias fundamentales (uso de preguntas abiertas, reforzar al paciente, resumir lo que el paciente ha dicho durante la entrevista, fomentar la autoeficacia) para ayudar al paciente a reconocer su problema y sus consecuencias y, así, motivarse a cambiar ( 43). Sin embargo, se requieren de algunas modificaciones para aplicación del modelo estándar de la EM al tratamiento de los TCA las cuales dependen del tipo de TCA y severidad con que se presente. Por ejemplo, muchas adolescentes con AN presentan interferida su capacidad para tomar decisiones autónomas, ya sea porque son muy jóvenes o están muy debilitadas por la enfermedad. En estos casos, se puede igualmente trabajar desde la perspectiva de la EM aunque estableciendo algunos aspectos "no-negociables" para trabajar (por ejemplo, alcanzar un nivel aceptable de estado nutricional). Se ha visto que el uso de estrategias motivacionales en el tratamiento de los TCA mejora en general la adherencia al mismo y tiene un efecto positivo en la reducción de conductas purgativas en adolescentes con BN y TANE ( 44).

Finalmente, el trabajo motivacional no sólo ha sido útil en el tratamiento con las adolescentes con TCA sino también en el trabajo con sus familias. Se ha desarrollado una forma de trabajo grupal con padres a quienes se les entrena en EM como una forma de acompañar efectivamente a sus hijas en el camino de la recuperación y, además, implica un trabajo personal de los cuidadores ( 45).

Las complicaciones médicas agudas y a largo plazo de los TCA se describen en la Tabla 3. Algunas de las condiciones médicas asociadas a la AN son problemas cardiovasculares y gastrointestinales, deterioro del sistema inmune, disfunciones cognitivas y cerebrales, disminución del volumen cerebral, complicaciones músculo-esqueléticas tales como debilidad y pérdida de fuerza, osteopenia y osteoporosis.

La mayoría de las complicaciones de la AN remiten con la recuperación nutricional y/o el cese de las conductas purgativas, pero otras son irreversibles o incluso pueden conducir a la muerte ( 33). Entre aquellas que pueden ser irreversibles se encuentran el retardo del crecimiento en los casos en que el TCA se presenta antes del cierre de la epífisis, pérdida del esmalte dental, cambios en la estructura cerebral, retardo o detención en el desarrollo puberal y dificultad para la adquisición de masa ósea predisponiendo a osteopenia u osteoporosis ( 1).

Entre los trastornos médicos asociados a la BN se encuentran los trastornos electrolíticos, problemas gastrointestinales y del sistema reproductivo, hinchazón de las glándulas parótidas y daño del esmalte dental. Estos son consecuencia, principalmente, de las conductas purgativas ( 1, 21).

En la esfera de la salud mental, existen problemas psicológicos y psiquiátricos que frecuentemente acompañan a los TCA. Estos pueden llegar a afectar el normal desarrollo psicosocial de los adolescentes en esta etapa crítica del desarrollo. Por esto, es de suma importancia su atención y tratamiento temprano. Entre los problemas psicológicos se encuentran el aislamiento social y conflictos familiares, dificultades para fortalecer el autoconcepto, autoestima, autonomía y capacidad para intimidad. En otras palabras, la aparición de un TCA durante la adolescencia puede interferir en el logro de las tareas propias de esta etapa.

Los trastornos psiquiátricos más frecuentes ligados a la AN son la depresión, trastornos de ansiedad y, en particular, obsesivo-compulsivos ( 34- 36). La depresión puede servista como una consecuencia de la desnutrición más que un desorden precedente o una enfermedad independiente, mientras que los trastornos obsesivo-compulsivos se tienden a presentar en forma independiente de la AN y muchas veces la preceden ( 12, 28). Conductas impulsivas tales como autoagresiones y abuso de sustancias también se han descrito frecuentemente asociadas a AN ( 37). En términos de rasgos de personalidad, los más comunes son los rasgos obsesivo-compulsivos y limítrofes. Finalmente, algunos desórdenes del desarrollo también se han encontrado presentes en adolescentes con AN, especialmente síndromes del espectro autista ( 38).

Las comorbilidades psiquiátricas en pacientes con BN también son comunes. En las adolescentes principalmente se observan trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, síndrome por déficit atencional con hiperactividad, trastorno obsesivo-compulsivo, conductas impulsivas, trastorno de personalidad límite, baja autoestima, autoagresiones e intentos de suicidio ( 36, 37, 39, 40). La BN tipo purgativa ha sido también asociada a conductas adictivas ( 41).

En la actual revisión de los criterios del DSM-IV en miras del lanzamiento de la 5a edición de este manual, se espera superar algunos de los problemas más comunes de la clasificación para su aplicación clínica. Los esfuerzos generales están puestos en a) lograr una mejor y más homogénea caracterización de los TANE ya que es una de las categorías más ampliamente utilizada en settings clínicos con una prevalencia que varía entre un 50 y 70% entre los individuos con TCA ( 13), b) evaluar la validez y utilidad del diagnóstico de Trastorno por Atracón, actualmente clasificado como TANE ( 14), y c) considerar en la redefinición de los criterios diagnósticos, la migración que frecuentemente se da entre AN y BN y entre los patrones restrictivos y compulsivo/purgativo en AN.

La Anorexia Nervosa (AN) fue descrita como un problema médico hacia finales del siglo XVII por Richard Morton. Morton describió casos de personas, principalmente mujeres, que sufrían una pérdida de peso importante no asociada a causas físicas. Dos siglos más tarde, Lasegue en 1873 y Gull en 1874, ilustraron detalladamente dos casos que presentaban características similares a lo actualmente se entiende por AN. La AN es un trastorno psiquiátrico grave y complejo caracterizado por la mantención voluntaria de un peso bajo el rango saludable para la edad y talla de quien lo sufre, lo cual es logrado a través de medios extremos para controlar el peso tales como ejercicio compulsivo, restricción de los alimentos consumidos y/o conductas purgativas. Estos síntomas se acompañan por un intenso temor a ganar peso o la negación de estar en un peso bajo. Este trastorno presenta una prevalencia de 0.48 - 0.7% entre las adolescentes ( 15, 16).

Etimológicamente el término "bulimia" significa tener un "apetito tan grande como el de un buey" o "la capacidad para comer un buey". Esto alude a una de las principales características diagnósticas de este trastorno: la presencia de los llamados "atracones". La BN fue reconocida como un trastorno de la conducta alimentaria en sí misma a fines del siglo XX, luego de la aparición de un importante artículo escrito por Gerald Russel en el Reino Unido, seguido por su inclusión en el DSM-lll. Sin embargo, las descripciones más tempranas se remontan a tres casos de BN descritas Otto Dörr-Zegers ( 19), psiquiatra chileno, en 1972, y luego la sistemática descripción de Hilda Bruch, en 1973 ( 20). Lo común a todas estas observaciones es la presencia de un síndrome alimentario caracterizado por episodios regulares de "hiperfagia" seguidos por purgas u otras conductas compensatorias.

Los TANE son una categoría residual que incluye los TCA que no cumplen todos los criterios para AN o BN. Estos trastornos constituyen los TCA más comunes entre las adolescentes, con una prevalencia estimada en 3,06% entre las mujeres jóvenes ( 22). A diferencia de lo que ocurre en la AN o BN, los TANE reportan una creciente prevalencia en la última década ( 23). Específicamente, los TANE incluyen los casos que cumplen todos los criterios para la AN, pero que permanecen con ciclos menstruales regulares o en peso normal (incluso después de una pérdida considerable de peso), los casos que cumplen todos los criterios para BN, pero cuya frecuencia de atracones y/o purgas es menor a dos veces a la semana, los casos en que las purgas o conductas compensatorias ocurren después de haber ingerido sólo una cantidad mínima de alimentos en una persona con peso normal, los casos que se mastica y devuelve gran cantidad de alimentos, y los casos que deben incurrir regularmente en atracones, pero sin utilizar conductas compensatorias inadecuadas (Trastorno por Atracón). Uno de los cambios más importantes del DSM-V es que se ha recomendado la inclusión de los Trastornos por Atracón como una categoría separada, considerando una extensa revisión de la literatura que destaca su validez y significación clínica ( 14).

La actual clasificación del DSM-IV para niños y adolescentes no ha estado exenta de discusión y la propuesta para el DSM-V busca flexibilizar los estrictos criterios diagnósticos para AN y BN a fin de incluir los casos parciales o subclínicos de AN o BN ( 16, 24). La falta de gravedad clínica de muchos casos de TCA en etapas tempranas interfieren con el reconocimiento de estos trastornos y muchas veces las observaciones clínicas no parecen coincidir con las categorías descritas. Sin embargo, la relevancia de estos trastornos entre las adolescentes tiene que ver con su alta prevalencia, la posibilidad de constituir una antesala para el desarrollo de una AN o BN, y su importante comorbilidad. Por ejemplo, las adolescentes con TANE han mostrado mayores tasas de depresión y rasgos obsesivo-compulsivos de personalidad en la infancia que aquéllos con BN, y presentan una gravedad médica intermedia entre AN y BN, con consecuencias fisiológicas graves ( 24, 25).

Como notas finales en el tema del diagnóstico de los TCA, resulta relevante destacar dos temas. En primer lugar, múltiples estudios han reconocido la prevalencia de la migración temporal entre diagnósticos de TCA, lo que ha conducido a validar cada vez más la visión transdiagnóstica de los mismos. Este modelo postula que los TCA serían mantenidos por mecanismos comunes, independiente de su forma de presentación y, por lo tanto, pueden ser tratados de forma similar ( 26). Finalmente, otra forma de abordar las diferencias y similitudes entre estos trastornos, es considerar los matices que las características de personalidad imprimen a su presentación clínica. Un estudio de Westen y Harnden-Fisher ( 27) distingue tres tipos predominantes de personalidad entre quienes presentan un TCA. El primero se describe como un grupo de alto funcionamiento, autocrítico, perfeccionista que tienden a sentir culpa y ansiedad y que en su mayoría sufren de BN. El segundo grupo posee un perfil sobrecontrolado o constreñido, en el cual hay una restricción de placer, necesidades, emociones, relaciones, autoconocimiento, sexualidad y entendimiento profundo de los otros. Estos pacientes se presentan disfóricos, anedónicos, ansiosos y con un potente sentimiento de vergüenza. Este tipo de personalidad es generalmente observado en personas que tienen AN tipo restrictivo. El tercer tipo de personalidad incluye personas que se caracterizan por desregulación emocional e impulsividad. Los individuos de este grupo frecuentemente presentan antecedentes de abuso sexual y los síntomas de trastornos alimentario, que son generalmente del tipo bulímico, les sirven para modular la intensidad del afecto. Estos subgrupos de personalidad se manifiestan como rasgos temperamentales en la niñez. Por ejemplo, en el grupo "restringido o constreñido" (AN restrictiva), los rasgos de rigidez, inflexibilidad, autoevaluación negativa, aislamiento de pares y perfeccionismo preceden la aparición del trastorno ( 28- 30). El grupo caracterizado por desregulación emocional tiende a presentar menos perfeccionismo, pero mayor ansiedad como marcadores de rasgos en la niñez ( 30). Estos antecedentes indican que los síntomas de TCA serían en parte manifestación de rasgos temperamentales y dimensionales de la personalidad. A su vez, éstos sientan las bases sobre la cual se desarrolla una organización afectiva y cognitiva que se utiliza como plantilla para el funcionamiento intra e interpersonal ( 31).

La BN es la presentación más común de los TCA considerando todos los grupos etáreos, después de trastornos alimentarios no especificados. Su prevalencia se ha estimado entre 1 y 2% en mujeres jóvenes y su edad de aparición suele ser entre 15,7 y 18,1 años.

Los actuales criterios del DSM-IV y las propuestas para el DSM-V para Bulimia se encuentran en la Tabla 2.

A diferencia de quienes sufren de AN, las adolescentes que presentan BN frecuentemente mantienen su peso sin cambios, dada la inefectividad de los métodos purgativos. Esta es una de las principales diferencias con AN. Además, la mayoría de las pacientes con BN está muy afectada y avergonzada por la pérdida de control sobre su ingesta, haciendo más fácil que se motiven a recibir ayuda. Sin embargo, el tiempo entre la aparición de los síntomas y la consulta es largo debido, especialmente, a la posibilidad de mantener el trastorno en secreto y no provocar signos visibles para los otros ( 21).

Los criterios del DSM-IV enfatizan la presencia regular y recurrente de episodios de sobreingesta (atracones) acompañados por conductas compensatorias inapropiadas para prevenir el aumento de peso que potencialmente produciría el atracón. La propuesta diagnóstica para el DSM-V, reduce la frecuencia necesaria de atracones y purgas como criterio diagnóstico. Esta diferencia tendría como efecto que una importante proporción de casos de los que hoy estarían definidos como TCA "no especificados" sean diagnosticados en el futuro como "Bulimia Nervosa". La justificación para este cambio radica en que los estudios científicos han encontrado muy poca diferencia en la presentación clínica y comorbilidad de los pacientes que presentan BN y los TANE con síntomas bulímicos.

Tal como en caso de AN, se distinguen dos subtipos de pacientes con BN. Aquéllas que recurren a conductas purgativas (vómitos, abuso de laxantes y/o diuréticos u otras medicinas) y aquéllas que no recurren regularmente a purgas después de sus atracones, sino que utilizan conductas compensatorias tales como ejercicio o ayuno (subtipo no purgativo). Esta diferenciación ha sido discutida en el contexto del DSM-V y es probable que sea eliminada.

Los actuales criterios, según el DSM-IV y las propuestas para el DSM-V, se describen en la Tabla 1. Esta clasificación incluye dos subtipos de AN respondiendo a la dicotómica presentación clínica, pronóstico y respuesta al tratamiento de los casos de AN: a) subtipo restrictivo en el cual durante el episodio de AN la paciente utiliza solamente la restricción alimentaria y/o ejercicio excesivo como formas de controlar o disminuir de peso, no recurriendo a atracones ni purgas; y b) subtipo compulsivo/purgativo en el cual la paciente sufre de atracones y utiliza regularmente conductas purgativas (ej. vómitos, abuso de laxantes, diuréticos o enemas) para controlar o bajar de peso. Los episodios de atracones, en el caso de la AN, por lo general no alcanzan la magnitud de los atracones observados en la BN aunque son vividos con extrema sensación de descontrol.

Como se mencionó anteriormente, los criterios propuestos para el DSM-V reparan algunas de las principales dificultades para aplicación de los criterios del DSM-IV para la población adolescente.

El criterio A (ver Tabla 1) se modificaría eliminando el ejemplo numérico, ya que más que como una guía, se tomaba como un criterio diagnóstico (ej. las personas bajo el percentil 85 en la relación peso/talla, era consideradas como "anoréxicas"). Esta flexibilización del criterio da mejor cabida a la variabilidad de la ganancia de peso y altura que presentan las adolescentes durante la pubertad normal y contribuiría a un diagnóstico más pertinente y menos excluyente los casos de AN.

El criterio C agrega al componente cognitivo del criterio un componente alternativo conductual ("una conducta persistente para evitar ganar peso") el que resulta más adecuado en el caso de muchas adolescentes, en los que por la etapa del desarrollo cognitivo en el que están, no poseen la capacidad psicológica como para expresar conceptos más abstractos tales como motivación para perder peso.

El requerimiento de amenorrea (criterio D) ha sido ampliamente discutido y finalmente se ha propuesto su eliminación debido a que la evidencia científica ha demostrado que una gran proporción de pacientes cumplen todos los otros criterios para AN, pero mantienen las menstruaciones regulares ( 17) y por otro lado, existe una relación inestable entre la pérdida de peso y la amenorrea secundaria ( 18). Además, este criterio no resultaba generalizable a todos los posibles casos con AN ya que no era aplicable a mujeres adolescentes pre-menárquicas, en menopausia y hombres. Finalmente, es un criterio que no es reportado en forma confiable por las pacientes ( 16). El grupo de trabajo para la clasificación de los TCA en niños y adolescentes aboga, en su reemplazo, por evaluar múltiples sistemas (ej. cardiaco, endocrino, gastrointestinal) para el manejo clínico, en lugar de referir a las secuelas de un sólo sistema como diagnóstico clínico (ej. amenorrea).

Para el DSM-V se mantendría la sub-categorización entre anorexia de tipo restrictivo (ausencia de atracones y/o purgas: vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos o enemas durante los últimos tres meses) y compulsivo/purgativo. A pesar de que se le brinda importancia al diagnóstico del episodio actual como restrictivo o compulsivo, se reconoce que más del 50% de las personas que sufre de AN desarrolla síntomas de bulimia posteriormente ( 4).

Otro tema en discusión, es que la aplicación de los criterios hasta ahora establecidos para TCA es compleja en el caso de las adolescentes, dadas las características propias de la adolescencia y sus procesos de desarrollo. En esta línea, el grupo de trabajo para la clasificación de los TCA para niños y adolescentes, acordó proponer ciertos cambios en la clasificación actual que se resumen en: a) establecer límites menores y más sensibles al desarrollo en el caso de las adolescentes para determinar la severidad de los síntomas (ej. disminuir la frecuencia de las conductas purgativas requerida y considerar la desviación significativa de las curvas del desarrollo caso a caso como criterio diagnóstico más que guiarse por puntos de corte estandarizados), b) que se pueda considerar indicadores conductuales de los rasgos psicológicos de los TCA en lugar de pedir que sean reportados por la misma paciente (ej. considerar la negación a comer como equivalente al temor a engordar) y que se debe alertar a los profesionales sobre la limitación de algunas adolescentes para declarar este tipo de síntomas, y c) la inclusión de múltiples informantes para evaluar los síntomas (ej. padres).

Estos cambios ayudarían a los clínicos que trabajan con adolescentes a superar algunas de las dificultades diagnósticas actuales que generan barreras para el tratamiento. Por ejemplo, rasgos clínicos como el retraso en el desarrollo puberal, retardo en el crecimiento o dificultad para adquirir los minerales óseos, pueden ocurrir a niveles subclínicos del trastorno así como en las adolescentes más tempranas pueden existir dificultades relacionadas con la alimentación, imagen corporal o hábitos para el control del peso que no cumplen los criterios para un TCA ( 1). Por lo tanto, se recomienda que el diagnóstico de los TCA en la adolescencia, siguiendo los criterios mencionados más adelante, se realice en el contexto de las características del desarrollo puberal y adolescente normales.

Los TCA representan la tercera enfermedad crónica más común entre las jóvenes llegando a una incidencia del 5%. Si bien es un trastorno cuya aparición es más común entre las mujeres, los varones se ven afectados por estos es una proporción de 1:10.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha ubicado a los TCA entre las enfermedades mentales de prioridad para los niños y adolescentes dado el riesgo para la salud que implican. El diagnóstico más frecuente entre adolescentes es el Trastornos Alimentario No Especificado (TANE), seguido por el de Anorexia Nervosa y, finalmente, el de Bulimia Nervosa ( 1). Estos trastornos abarcan factores psicológicos, físicos, y elementos del medio ambiente en su etiología, desarrollo y mantenimiento ( 2) y comparten síntomas cardinales tales como la insatisfacción con la imagen corporal o una influencia anormal de ésta en la valoración personal, preocupación persistente e interferente por la comida, peso y/o forma corporal y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso, las que derivan en un deterioro significativo del bienestar psicosocial y físico de quienes los sufren. Muchas veces su curso es crónico, lo que conlleva consecuencias que pueden abarcar desde la morbilidad médica y psiquiátrica hasta la muerte, debido a complicaciones médicas y suicidio ( 3- 5). Su pronóstico mejora notablemente cuando el diagnóstico es realizado dentro de los tres primeros años de la enfermedad, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental para mejorar su pronóstico y prevenir la cronicidad.

De acuerdo a las clasificaciones internacionales de trastornos de salud mental, existen tres grandes categorías de TCA: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) y TCA no especificados (TANE) ( 6, 7). Mientras que la AN y BN son las principales categorías diagnósticas con claros y detallados criterios de inclusión, curso y pronóstico, los TANE corresponden a una categoría residual, pero no menos importante, que incluye la gran mayoría de los TCA que no cumplen los criterios para AN y BN, pero que dan lugar a un importante deterioro funcional.

Una gran parte de las adolescentes que sufre de estos trastornos no consulta directamente por ello ya que, en general, la conciencia de enfermedad y motivación para el cambio son escasas, a pesar de que la salud física y psicológica se encuentre severamente amenazada por la enfermedad. Las adolescentes, muchas veces son detectadas por sus padres, profesores o pares, siendo forzadamente llevadas a consultar. Las consultas, en estos casos, se realizan a médicos generales, nutricionistas o nutriólogos o, en una gran proporción a médicos que pueden atender a los problemas asociados a los TCA (por ejemplo, problemas ginecológicos tales como ausencia de menstruaciones, dentales tales como erosiones del esmalte, etc.). Este hecho remarca la importancia de que los médicos no especialistas en el tema posean las herramientas necesarias que les permitan sospechar el diagnóstico y actuar oportunamente para conseguir una derivación exitosa a un equipo especializado de profesionales.

A pesar del interés clínico y de investigación por estos trastornos y las graves consecuencias que conllevan, hasta el momento los resultados de tratamiento son de moderada significancia o insatisfactorios. Las pacientes más jóvenes con AN tienen la mejor tasa de recuperación (entre 50 y 70%), mientras que, en general, las tasas de recuperación del resto de los TCA apenas llegan al 50% ( 8- 10). Los tratamientos basados en evidencia para los adolescentes también son escasos.

Este artículo tiene como objetivo:

a)
Brindar una revisión actualizada de los criterios diagnósticos y características clínicas de los TCA.

b)
Proporcionar una visión general de las alternativas de tratamiento para adolescentes con TCA.

c)
Proveer de algunos elementos de manejo para médicos no especialistas en salud mental.

Las autoras declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.

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Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes: descripción y manejo | Revista Médica Clínica Las Condes

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Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades psiquiátricas

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Trastorno Alimentario y su Relación con la Imagen Corporal y la Autoestima en Adolescentes

Eating Disorder and its Relationship with Body Image and Self-Esteem in Adolescents

Universidad Veracruzana, México

Los trastornos en la conducta alimentaria constituyen un problema de salud por su creciente incidencia, gravedad de la sintomatología asociada, resistencia al tratamiento y porque se presenta en edades más tempranas. Se estudió la relación entre las conductas de riesgo de trastorno alimentario, la imagen corporal y autoestima en un grupo de adolescentes de Secundaria. Se aplicaron tres instrumentos: el Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40), Cuestionario de la figura corporal (BSQ), Cuestionario de Evaluación de la Autoestima y un Cuestionario de datos sociodemográficos a 298 alumnos: 153 mujeres y 145 hombres, con una edad promedio de 13 años. Se encontró riesgo de trastorno alimentario (8%) y en un 10% la patología instalada, con mayor prevalencia en las mujeres; ambos sexos presentan preocupación por su imagen corporal, niveles medios y bajos de autoestima y una mayor tendencia a presentar trastornos alimentarios en las mujeres. Los casos se incrementan con la edad.

Palabras claves: Trastorno alimentario, imagen corporal, autoestima.

Eating disorders are now a public health problem, by its increasing incidence; severity of symptoms, its resistance to treatment and its appearance at an increasingly younger age to remain until adulthood. The study analyzes the relationship between risk-taking behaviors and eating disorder, body image and self-esteem in adolescents from secondary education. Instruments: Three instruments were applied: the eating Attitudes Test (EAT-40), the Body Shape Questionnaire (BSQ), the Assessment Questionnaire self-esteem, and a Sciodemographic Questionnaire. The sample were 298 students: 153 girls and 145 boys with an average of 13 years age. The results indícate that the risk of eating disorder is 8% and 10% with the disease installed; being more prevalent in women. Both sexes show dissatisfaction with their body image and low to medium self-esteem levels, with a higher trend in girls, and the cases are increasing with increasing age.

Key words: Eating disorders, body image, self-esteem.

Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen hoy un problema de salud pública endémico, por su creciente incidencia, gravedad de la sintomatología asociada, su resistencia al tratamiento y porque se presenta en edades cada vez más tempranas, persistiendo hasta la edad adulta.

Los datos epidemiológicos indican que el ideal de delgadez es una grave amenaza y problema de salud, la anorexia y la bulimia conducen a la muerte en el 6% de los casos que lo padecen (Facts of life, 2002, citado en Tayler, 2007). En cuanto a la prevalencia, Schvili y Dayán (2000) señalan que ésta fluctúa entre el 0.5 y el 1% de acuerdo al DSM-IV (2002) para los cuadros clínicos clásicos de anorexia y bulimia, aunque existen hallazgos contradictorios en cuanto a cuál de ellos es el de mayor prevalencia. Barriguete, en el 2003, menciona que en las sociedades occidentales industrializadas estos trastornos presentan una mayor prevalencia y ocurren en todas las clases sociales, no sólo en niveles socioeconómicos medio y alto. Una revisión hecha por Anaya en el 2004, mostró que la tendencia de morbilidad en estudios referidos desde 1970 a 2002, indicaban un 6% de incidencia y 17% de prevalencia, incluyendo aquellos que hacen referencia exclusivamente a la anorexia, los que sólo lo hacen a la bulimia y los que engloban y consideran todos los trastornos de la conducta alimentaria en su conjunto. Respecto a la edad de inicio de estos trastornos, se encontró que la edad promedio es de 17 años, aunque hay algunos datos que proponen edades entre 14 y 18 años. La Facts of life, 2002 (citada en Taylor, 2007) reporta que las más afectadas suelen ser las mujeres entre 15 y 24 años, pero se han detectado casos de trastorno alimentario en niños de apenas siete años y en personas de más de ochenta años. Por género, se ha visto un aumento de la incidencia de los trastornos alimentarios en las mujeres adolescentes de los países de occidente (Taylor, 2007). Por su parte, la National Eating Disorders Association (NEDA, 2002) considera que la bulimia se presenta entre el 1 y 2% de mujeres adolescentes y mujeres jóvenes de la población americana afectadas por estos trastornos. Quintero, Pérez, Montiel, Pirela, Acosta y Pineda, en el 2003, encontraron en la población venezolana, una mayor prevalencia de bulimia en mujeres (0.82%) y una proporción menor en varones (0.75%). La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica realizada en México, no reportó casos de anorexia, aunque informó sobre una prevalencia de bulimia en el 1.8% en mujeres de 18 a 29 años de edad (Medina, Borges, Lara, Benjet, Blanco, Fleiz, et al. 2003).

En México, las investigaciones de los trastornos alimentarios donde se ha estudiado la valoración de la imagen corporal y la dieta restrictiva en niños y adolescentes se han realizado en población femenina, son escasos los que han incluido a los hombres (Álvarez, Franco, Vázquez, Escarria, Haro & Mancilla 2003). Sin embargo, estudios realizados en distintos estados de la República Mexicana han demostrado que tanto los hombres como las mujeres presentan conductas de riesgo alimentario, como el realizado por Unikel, Saucedo, Villatoro y Fleiz (2002), donde mencionan que en los hombres, suele prevalecer una marcada tendencia a desear un cuerpo más corpulento y a mantener algunas conductas de riesgo como la práctica excesiva de ejercicio y comer compulsivamente. Asimismo, Cruz, Ávila, Cortés, Vásquez y Mancilla (2008), en un estudio realizado con adolescentes universitarios mexicanos, encontraron que los hombres manifiestan mayor sintomatología de trastornos alimentarios, insatisfacción corporal y conductas de riesgo alimentario que las mujeres. Caso contrario fue hallado por Aguilera y Milián (2006) en escuelas privadas de otro estado diferente, pero en el propio país, en el que las mujeres de entre 18 y 19 años de edad, presentaban un mayor riesgo de padecer algún trastorno alimentario. Por su parte, Vázquez, Mancilla, Mateo, López, Álvarez y Ruiz (2005), reportaron que los hombres realizan ejercicio físico excesivo, mientras que las mujeres realizan dietas restrictivas rígidas o ayunan. Hernández y Laviada (2005) encontraron en estudiantes de preparatoria, una frecuencia alta de conductas de riesgo alimentario, como vómito autoinducido, ayuno, sobrevaloración de la importancia del peso y la figura corporal como satisfactores personales y dieta restrictiva. Del Bosque y Ehrenzweig (2004) realizaron un Taller para la prevención de trastornos alimentarios. El taller "El espejo de mí", en una escuela secundaria pública, resultó un instrumento útil para mejorar la imagen corporal de las jóvenes y elevar ciertas dimensiones de la autoestima y del autoconcepto, pero no así para el autocontrol. Juárez y Ehrenzweig (2006) reportan que en estudiantes de una Preparatoria privada, un sexto de la población estudiada presenta riesgo de trastorno alimentario. Encontraron correlaciones positivas con los factores de restricción y desinhibición, pues aunque evitan comer alimentos altos en calorías, cuando los ingerían se sentían culpables. Encontraron, además, que las mujeres de la muestra estaban más preocupadas por su cuerpo, deseaban estar más delgadas y realizaban más ejercicio que los hombres, con la finalidad de quemar calorías y así disminuir su peso corporal. En cuanto a la edad de inicio de los trastornos alimentarios, Unikel (2000) menciona que las edades de inicio más frecuentes son entre 18 y 19 años. Sin embargo, en otro estudio realizado por Unikel, Saucedo, Villatoro y Fleiz (2002), los resultados muestran una edad de inicio de 16.5 años. Como dato adicional, Vázquez, Mancilla, Mateo et al. (2005), reportaron un porcentaje elevado de conductas compensatorias no purgativas, como inducirse al vómito o hacer ejercicios de manera extenuante para estar delgados, en jóvenes de 15 años, es decir, una edad menor a la encontrada anteriormente en jóvenes mexicanas; conforme pasa el tiempo se reduce cada vez la edad en que ocurren los trastornos alimentarios.

En el tema de los trastornos alimentarios, una de las variables estudiadas es la de la imagen corporal que perciben las personas, ésta se ha asociado frecuentemente con la modificación nociva de los hábitos alimentarios, hasta llegar a constituir un problema de salud. Se ha sugerido que la alteración de la percepción de la imagen corporal es un síntoma precoz de la presencia de trastornos alimentarios como anorexia y bulimia (Sánchez, 2001). Baile, en el 2002, agrega que "una alteración de la imagen corporal ó insatisfacción corporal, se ha considerado clave dentro de los posibles factores predisponentes a las distorsiones en la percepción del tamaño corporal, como un criterio diagnóstico, y ha provocado que se estudie como una variable asociada a los trastornos de la conducta alimentaria". Se han encontrado en la literatura, otras definiciones sobre la distorsión preceptual de la imagen corporal, como la expresada por Sepúlveda, Botella y León (2001), quienes la describen como "la presencia de juicios valorativos sobre el cuerpo que no coinciden con las características reales". Sin embargo, no existe un consenso en la definición de la imagen corporal y resulta necesario especificar, en cada estudio, el aspecto de la imagen corporal que se considera alterado. En este caso, el término "distorsión perceptual" se entiende como la alteración de la imagen corporal en lo relativo a la estimación de tamaño e "insatisfacción corporal" como el conjunto de emociones, pensamientos y actitudes negativos hacia el tamaño y la forma del cuerpo.

Para Chávez (2004) la imagen corporal representa una construcción social con referentes biológicos, psicológicos, económicos y socioculturales, por lo que espacios culturales diversos dan lugar a patrones estético corporales específicos para cada uno.

Por su parte, los medios de comunicación influyen en la existencia de un modelo ideal de belleza establecido y compartido socialmente, lo que se traduce en una presión significativa para los miembros de una sociedad, por la importancia que se concede al atractivo para triunfar en todas las áreas. Unikel (2000) menciona que la insatisfacción corporal, la excesiva preocupación por el peso y los trastornos alimentarios han venido incrementándose de manera consistente en las escuelas. Se han realizado investigaciones desde la perspectiva de las teorías del desarrollo en las que se hace hincapié en el papel que desempeña el desarrollo de la infancia y de la adolescencia en la distorsión de la imagen corporal. Unikel, Saucedo, Villatoro y Fleiz (2002) argumentan que en algunos estudios se ha demostrado que entre más afectado emocionalmente se encuentre un adolescente, menos soportará su apariencia física y por ende será más susceptible a desarrollar trastornos alimentarios.

Montero, Morales y Carbajal, en el 2004, demostraron que la imagen corporal es un buen predictor de los trastornos alimentarios y que los adolescentes tienden a despreciar un cuerpo con sobrepeso, debido a que socialmente existe la creencia de que un cuerpo delgado es el ideal; Asimismo, mencionan que el interés por estudiar las alteraciones en la percepción de la imagen corporal es cada vez mayor, en los estudios realizados se ha detectado que múltiples factores biológicos, sociales y culturales modulan esta percepción, sin embargo, todavía no se han desarrollado suficientes métodos objetivos para su valoración y en algunos casos estos factores son difíciles de estimar (Gupta, 2000). Al respecto, Dowson y Hendersen (2001) comentan que la percepción de la imagen corporal se utiliza a menudo como medida de la autoestima y del grado de satisfacción con la propia imagen.

Abundando un tanto en el tema de la autoestima, Aramburu y Guerra, 2001 la definen como "una especie de sociómetro que indica el grado en que una persona se percibe como incluida o excluida en el entramado social", de modo que una de las principales funciones que se atribuyen a la autoestima es la protección de la exclusión social, esto es, la manera en que las personas tratan de manejar la impresión que causan a los demás, con estrategias que aseguren su integración social y eviten su exclusión. Para García (1998) la autoestima se refiere a la forma en que las personas se perciben a sí mismas en términos generales, independientemente del aspecto analizado.

Martínez, en el 2001, menciona que científicos del desarrollo humano, como Peretz, Elkins, Rogers, Maslow, Bettleheim, afirman que la autoestima es una parte fundamental para que el hombre alcance su plenitud y plena expresión de sí mismo. La persona, en su autoevaluación, puede verse con orgullo o vergüenza, considerar que posee valor o falta de él. Según algunos estudios citados por Ortuño (1978), las personas que presentan una autoestima alta, muestran un control de sus impulsos mayor, con más frecuencia se auto refuerzan, refuerzan a otros más a menudo, se auto afirman, son persistentes en la búsqueda de soluciones constructivas, poco agresivos y muestran una actitud positiva hacia su propio cuerpo. Otros autores como Toro (1996) y Rosen y Ramírez (1998) destacan que la baja autoestima es uno de los principales síntomas presentes en las personas diagnosticadas con trastornos de la alimentación, expresándose con inseguridad, falta de aprobación y de respeto hacia sí mismas. La preocupación acerca del peso y la insatisfacción por la imagen corporal constituyen los dos elementos básicos sobre los que se asienta esta baja autoestima como producto de inferencias y creencias, muchas de ellas sujetas a distorsiones.

El papel que juegan las variables (magen corporal, autoestima y diversos factores sociodemográficos relacionados con los trastornos alimentarios) se estudió en esta investigación.

La muestra estuvo conformada por 298 adolescentes, alumnos de una escuela secundaria pública de la ciudad de Xalapa, Veracruz, México, de los cuales 51% (153) eran mujeres y 49% (145) hombres, con una edad de 13 a 14 años.

Se elaboró un Cuestionario de datos generales para contextualizar a la población, y se registró la talla y peso actual, para obtener el índice de masa corporal (IMC), el cual consiste en la razón entre el peso expresado en kilos y la talla expresada en metros al cuadrado. Se utilizó además el Test de Actitudes Alimentarias (EAT) de Garner y Garflnkel (1979), este instrumento evalúa las características anoréxicas: Miedo a engordar, motivación para adelgazar y patrones alimentarios restrictivos. Consta de 40 ítems que se contestan en una escala de frecuencia de 6 puntos que va de "nunca" a "siempre", el punto de corte utilizado es el sugerido por el Ministerio de Sanidad y Consumo del Servicio Aragonés de salud (2000) en su Protocolo de Atención a pacientes con TCA, quienes proponen la siguiente clasificación: Normal ≤ 19, riesgo 20-30 y caso clínico ≥ 31. Otra escala utilizada fue el Cuestionario de la Figura corporal (BSQ) de Cooper (1987), el cual consta de 34 ítems que evalúan la insatisfacción corporal y la preocupación por el peso. Espina (2001) clasifica las puntuaciones en 4 categorías, para determinar los niveles de insatisfacción con la imagen corporal y preocupación por el peso en: No preocupado ≤ 80, ligeramente preocupado 81-110, moderadamente preocupado 111-140, extremadamente preocupado ≥ 140. Y finalmente, el Cuestionario de Evaluación de la Autoestima para Alumnos de Enseñanza Secundaria (CEA) de García (1998), consta de 19 ítems, 16 de los cuales se refieren a cualidades propias de la autoestima y 3 pertenecen a una escala de autocrítica que trata de evaluar en qué medida los alumnos están contestando o no bajo los efectos de la deseabilidad social. Para obtener el nivel alto, medio o bajo de su autoestima, se realizó una estimación percentilar, en donde los puntajes obtenidos se dividieron en tres partes iguales de 33.33% cada una, considerando como población en riesgo la que alcanzó puntajes de 36-47 correspondientes al segundo tercil y como población afectada aquella cuyo puntaje era igual o mayor de 48.

Después de la selección de instrumentos se realizó un piloteo con 20 alumnos para conocer sobre su comprensibilidad y se realizó una validación de constructo a partir de la consulta a cinco expertos. Se capacitó y entrenó a los encuestadores en el llenado de los cuestionarios y en la toma de medidas antropométricas (peso, talla), utilizando una báscula calibrada, con taras de O.lkg. La lectura se registró en kilos y gramos, bajo los siguientes criterios: El peso corporal se establece con la persona descalza, de pie sobre la parte central de la plataforma de la báscula y en forma simétrica. Para el registro de la talla se usó un flexómetro y una escuadra, considerando que la talla de pie es referida como la distancia máxima comprendida entre el suelo y el vértex (punto más alto de la cabeza), el sujeto permanece sin zapatos, completamente erguido, con los talones juntos, los brazos por un lado del cuerpo y de espaldas a la pared sobre una superficie plana a la cual se fijó el flexómetro, el registro se reportó en centímetros y milímetros (González, 2006). Con base en los listados de asistencia se seleccionó la muestra aleatoriamente. Se aplicaron los cuestionarios en los salones de clases y las medidas antropométricas en un espacio apropiado. El análisis de los datos se llevó a cabo mediante el paquete estadístico Statistica versión 6. Se analizó el comportamiento de las variables de estudio mediante estadística descriptiva, y para determinar la correlación entre las variables se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson.

La población quedó integrada por 298 jóvenes entre los 12 y 14 años de edad. La medición del índice de masa corporal permitió detectar 33 casos de desnutrición (13 en hombres y 20 en mujeres) y 41 casos de obesidad de tipo I y II en los hombres y 37 mujeres con obesidad, en sus tres niveles de clasificación, como se muestra en la Tabla 1.

Se detectó riesgo de trastorno alimentario en el 4% de los hombres y el 12% de las mujeres y la patología ya instalada en un 10% en ambos sexos, como se muestra en la Tabla 2.

Como se aprecia en la Figura 1, la edad en la que se presentan el riesgo y los casos clínicos es a los 14 años, con una mayor prevalencia en las mujeres.

La preocupación con su imagen corporal muestra una tendencia mayor en las mujeres, pero también se presenta en los hombres. Como se puede apreciar en la Tabla 3.

Al observar la Tabla 4 se aprecia que los hombres presentan preocupación con su imagen corporal en los tres grupos de edad, aun cuando ésta tiende a bajar al incrementarse la edad, y ocurre en sólo dos casos que equivalen a un 1% de la población varonil en la edad de 13 años, en la categoría extremadamente preocupados.

Como se aprecia en la Tabla 5 la preocupación con su imagen corporal, en las mujeres se observa un incremento conforme avanza su edad, lo que nos indica, como en el caso de los hombres, que ya hay una patología instalada en estas jovencitas.

En cuanto a su autoestima, los casos se concentran más en el nivel medio en ambos sexos y ambos coinciden en un 10% de los mismos, en los niveles bajos ( Tabla 6).

Por grupo de edad hay un incremento de los casos en el nivel medio de autoestima en los hombres a la edad de 13 (45%) a 14 años (52%) y en el nivel bajo se presenta en los 13 años, caso contrario en las mujeres pues dicho incremento se presenta a la edad de 12 años ( cuadro 7).

En la Tabla 8 se concentran las correlaciones entre las variables habiendo elegido un nivel p ≤ .05000, para considerar los datos como significativos. La lectura de la información nos permite afirmar que la correlación entre la conducta de riesgo de trastorno alimentario y la imagen corporal, muestra una relación positiva, lo que indica que a mayor puntaje en trastorno alimentario, mayor insatisfacción con su imagen corporal, dato que confirma la hipótesis de investigación: Las conductas de riesgo de trastorno alimentario guardan una relación directa con la insatisfacción de la imagen corporal en los adolescentes de la Escuela Secundaria General núm. 1 Lic. Sebastián Lerdo de Tejada.

En lo relativo a la relación entre trastornos alimentarios y la autoestima los resultados son contundentes, indicando una relación significativa negativa entre ambas variables, es decir, que al aumentar los puntajes en trastornos alimentarios, los puntajes en autoestima se decrementan. Sin embargo, en contra de lo esperado, el índice de masa corporal no muestra una relación estadísticamente significativa ≤ a 0.05 con los puntajes en trastornos alimentarios, aun cuando los datos indican una relación con tendencia positiva entre ellas, esto es, a mayor conducta de riesgo de trastorno alimentario, mayor índice de masa corporal. En cuanto a la correlación entre los trastornos alimentarios y la variable edad, éstas no presentan una relación significativa, ni las tendencias esperadas.

La imagen corporal y la autoestima muestran una relación significativa negativa, lo que indica que a mayor preocupación con la imagen corporal, menor autoestima. En lo relativo al índice de masa corporal (DVIC) la relación es significativa, es decir, a mayor índice de masa corporal, mayor preocupación con su imagen corporal. Por lo que respecta a la edad y su relación con la preocupación corporal, los resultados indican una relación estadísticamente significativa que indica que, conforme incrementa la edad, aumenta la preocupación con su imagen corporal. La misma variable edad, en relación con el índice de masa corporal, indica una relación significativa que se interpreta como: a mayor edad, menor índice de masa corporal.

Al evaluar la relación entre los trastornos alimentarios, la imagen corporal y la autoestima de los adolescentes, se comprobó que las mujeres tienen mayor tendencia hacia este tipo de trastornos que los hombres, no obstante éstos también presentan el riesgo. Tanto hombres como mujeres se encuentran en una etapa de crecimiento y desarrollo en el que están constantemente evaluándose, presentan baja autoestima y se encuentran insatisfechos con su imagen corporal, lo que los puede llevar a realizar conductas para bajar de peso.

Al comparar por sexo, se observa que tanto los hombres como las mujeres presentan casos clínicos (10%) y en nivel de riesgo se encuentran un 12% las mujeres vs. un 4% de los hombres, lo que denota una mayor proporción de casos clínicos con las mujeres. Dato similar fue encontrado por Chávez (2007) en población mexicana, donde las actitudes y conductas alimentarias se explicaron en un 18%, debido al sexo, las mujeres obtuvieron mayor alteración de actitudes y conductas alimentarias que los hombres. Ruíz, Vázquez, Mateo, Galdós, Álvarez y Mancilla (2004) reportan también datos similares en cuanto a la sintomatología de Anorexia evaluada por el cuestionario EAT 40 en población mexicana, encontrándose mayor sintomatología de bulimia en hombres como en mujeres. La edad en que se presenta el riesgo de trastorno alimentario y caso clínico en esta investigación es a los 14 años, los hallazgos en investigación mencionan que los trastornos alimentarios y la insatisfacción con su imagen corporal se inician en las niñas alrededor de los 10 años y se incrementan con la transición de la escuela secundaria (Unikel, 2000).

En los datos encontrados en esta investigación, relativos a la insatisfacción con la imagen corporal, es posible observar que las mujeres presentan mayor preocupación por engordar y mayores porcentajes de riesgo de los trastornos alimentarios, quizá debido a que la presión social es más fuerte hacia ellas. Sin embargo, el grupo de los hombres presenta valores que denotan riesgo y en consecuencia, es imprescindible llevar a cabo programas preventivos de trastornos alimentarios que impidan el incremento del problema. Aun cuando en México la información sobre la presencia de trastornos alimentarios es insuficiente, al estudiar a mujeres mexicanas se ha encontrado que aquellas que presentan sintomatología de trastorno alimentario tienen mayor insatisfacción con la imagen corporal, más temor a engordar, así como sentimientos de baja autoestima ligada a la valoración de su cuerpo. Las investigaciones realizadas en distintos estados de la República Mexicana, dan cuenta de que los trastornos alimentarios ya se encuentran en instalación en la población de jóvenes estudiantes, en los niveles de educación media y superior tanto en escuelas públicas como privadas. Si bien los resultados de esta investigación no se pueden generalizar a toda la población, se muestran como antecedentes para futuras investigaciones.

Se requieren más estudios que ayuden a comprender estos trastornos, sin embargo, reconocer que los grupos estudiantiles son una población de alto riesgo para desarrollar trastornos alimentarios y que dichos trastornos se encuentran estrechamente relacionados con la preocupación por su imagen corporal y baja autoestima, son elementos clave para el diseño de programas preventivos de trastornos alimentarios y de tamizaje de casos para su tratamiento oportuno.

Correspondencia a: Miriam Angélica Moreno González, Universidad Veracruzana, Instituto de Investigaciones Psicológicas. Av. Luis Castelazo Ayala S/N Col. Industrial Las Ánimas. E-mail: rene_angelica297@hotmail.com. Tel. (22 8) 8 41 89 13 Ext. 13208

Godeleva Rosa Ortiz Viveros, Universidad Veracruzana, Instituto de Investigaciones Psicológicas. Av. Luis Castelazo Ayala S/N Col. Industrial Animas. . E- mail: godelevarosa@hotmail.com, roortiz@uv.mx. Tel. (22 8) 8 41 89 13 Ext. 13205

(Rec: 19 de junio de 2009 - Acep: 27 de octubre de 2009)

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Trastorno Alimentario y su Relación con la Imagen Corporal y la Autoestima en Adolescentes

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Trastorno Alimentario y su Relación con la Imagen Corporal y la Autoestima en Adolescentes Eating Disorder and its Relationship with Body Image and Self-Esteem in Adolescents Universidad Veracruzana, México Los trastornos en la conducta alimentaria constituyen un problema de salud por su creciente incidencia, gravedad de la sintomatología asociada, resistencia al tratamiento y porque se presenta en edades más tempranas.

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¿Cuál es la verdad acerca de los trastornos de la conducta alimentaria?

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Cómo cambió a estas personas el trastorno de la conducta alimentaria

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Esta mujer, autora de'Y tú, ¿quién eres?,' busca ayudar a las personas que están pasando por una anorexia o bulimia a recuperar su identidad y su motivación por vivir

Marta Tena Briceño (Zaragoza, 25 años) se tuvo que enfrentar desde que tenía 17 años a un Trastorno de Conducta Alimentaria (TCA).

Marta Tena Briceño (Zaragoza, 25 años) se tuvo que enfrentar desde que tenía 17 años a un Trastorno de Conducta Alimentaria (TCA). La necesidad de buscar la aceptación de la sociedad la llevó a bajar de peso hasta llegar a límites peligrosos. Con la ayuda de su familia y profesionales de la salud, Tena se recuperó. Desde ese momento, su objetivo estos años ha sido ayudar a personas que están pasando por lo mismo que ella tuvo que vivir. Todo comenzó con una publicación en su Instagram en donde hablaba de su TCA y se dio cuenta de que a mucha gente le interesaba, así que decidió escribir un libro llamado Y tú, ¿quién eres?. Tena busca ayudar a las personas que están pasando por lo mismo a recuperar su identidad y su motivación por vivir. Esta semana inaugura la clínica Renace TCA y Salud Mental en Zaragoza con el apoyo de su Asociación Comete tus Miedos para seguir ayudando a niñas y niños, como ella, a encontrar su sitio en el mundo.

Pregunta. ¿Cómo empezó su TCA?

Respuesta. A los 17 años, en el cambio de tener que pasar a la Universidad, tuve un momento de crisis porque sentía que no era el estereotipo de mujer que nos venden. Crecemos con la idea de que tenemos que ser guapas, perfectas y delgadas. Empecé a pensar que encajaría más si tenía unas determinadas medidas en mi cuerpo. Comencé a hacer una dieta que se me fue de las manos. Empecé a rebajar mucho y baje más de 20 kilos en muy poco tiempo.

P. ¿Cuándo se dio cuenta de que estaba enferma?

R. Me di cuenta antes de llegar a un peso excesivamente bajo. No sabía que tenía, pero sabía que no estaba bien. Mi estado de ánimo había cambiado por completo, estaba todo el rato quejándome de todo y me di cuenta de que algo no estaba funcionando y que tenía que volver a ser yo.

P. ¿Ahí fue cuando decidió pedir ayuda?

R. Si, ahí empecé a ir al psicólogo por mi cuenta, creía que yo podía controlar mi enfermedad, sin embargo, me di cuenta de que el miedo a engordar no me dejaba recuperarme. Seguía adelgazando entonces me tocó ir a una psiquiatra donde empecé mi tratamiento y gracias a ella, ahora estoy bien.

P. ¿Cómo se dio cuenta de que quería ayudar a más personas que tenían una TCA?

R. Durante el tratamiento no quieres mejorar, pero poco a poco, te vas dando cuenta que no estás llevando una vida normal, que hay muchas cosas que no puedes hacer. Tu vida está limitada por algo que no puedes controlar. Me daba mucha frustración porque yo era una chica alegre que luchaba por sus sueños. Entonces, cuando ya estaba más estable, me prometí que cuando estuviera bien iba a intentar poner luz en el camino de otras personas con TCA.

P. ¿Cómo comenzó?

' Y tú, ¿quién eres?', de Marta Tena.

R. Empecé a escribir textos en mi cuenta de Instagram contando la realidad de lo que es tener una TCA. Lo que iba sintiendo, los cambios físicos, todas las fases por las que iba pasando y vi que a la gente le gustaba. Hay muy poca gente que alce la voz sobre este tema porque hay muchos estereotipos y tabúes en la sociedad alrededor de estos trastornos. Ahora Comete tus miedos tiene más de 9.120 seguidores en Instagram. Después de un tiempo se me ocurrió que podía ayudar a más gente si plasmaba todas estas ideas en un libro.

P. Y de ahí surgió su libro, ¿Y tú, ¿quién eres?

R. Si, el libro trata de la búsqueda de identidad en la que te encuentras durante el proceso de recuperación de una TCA. Tú caes en estas enfermedades porque no sabes quién eres, y quieres complacer a los demás. Al final todo el proceso psicológico de recuperación es definir tu identidad y encontrar tu sitio en el mundo. Con el libro empecé a dar presentaciones y el movimiento fue creciendo.

P. ¿De dónde sale la idea de hacer una asociación?

R. Hace un año, en febrero, justo antes del confinamiento, organizamos en Zaragoza el foro para la Recuperación de la Anorexia. Después, junto con la doctora Montserrat Graell Berna y la doctora Ascensión Blanco Fernández, transformamos este movimiento que había empezado en redes en una asociación bajo el mismo nombre, cuyo objetivo es acercar esta enfermedad a pacientes, padres y colegios.

P. ¿Cómo ha afectado la pandemia?

R. Este año ha sido bastante caótico. Ahora hay muchísimos más casos. A mí me escriben todos los días muchas personas pidiendo ayuda, porque no saben por dónde empezar su proceso de recuperación. Yo siempre les digo que tienen que ir al nutricionista, al psicólogo y al psiquiatra, y yo les trato de recomendar cosas que a mí me han funcionado.

P. ¿Algún consejo para alguien que esté pasando por una TCA?

R. Aconsejamos a los padres que siempre tengan una comida al día en familia. No solo por la cuestión de la comida, sino por estar todos juntos ver cómo actúan sus hijos, que te cuenten como están en el colegio y que puedas ver su estado de ánimo.

P. ¿Qué sigue ahora para Cómete tus miedos?

R. La próxima semana vamos a inaugurar la Clínica Renace TCA y Salud Menta l en Zaragoza. Va a estar enfocada en el tratamiento de los trastornos de conducta alimentaria con un enfoque interdisciplinar. Creemos firmemente que la recuperación de los TCA es posible, si bien es un proceso complejo que requiere un enfoque global e interdisciplinar y un acompañamiento permanente del paciente desde las distintas disciplinas.

Sobre la firma

Más información

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Marta Tena: "Caes en un trastorno alimenticio porque no sabes quién eres y quieres complacer a los demás"

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Esta mujer, autora de'Y tú, ¿quién eres?,' busca ayudar a las personas que están pasando por una anorexia o bulimia a recuperar su identidad y su motivación por vivir Marta Tena Briceño (Zaragoza, 25 años) se tuvo que enfrentar desde que tenía 17 años a un Trastorno de Conducta Alimentaria (TCA).

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Trastornos alimenticios en la adolescencia causas y consecuencias

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Eso no se pregunta: Trastornos alimentarios

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El Seguro Social de Salud (EsSalud) advierte que los casos de trastornos de conducta alimentaria en adolescentes se han duplicado durante la pandemia, pero, además, están apareciendo en edades más precoces.

Amparo Jaramillo, del servicio de Psiquiatría en niños y adolescentes del Hospital Almenara, explica que este tipo de trastornos se caracteriza por una gran preocupación por el aspecto físico y principalmente el peso.

En tal sentido, los adolescentes tienen miedo a engordar y llegan a tener comportamientos que ponen en riesgo su vida con tal de bajar de peso.

"Se ha visto que los adolescentes han tenido más acceso a las redes sociales, en donde se muestra erróneamente que el éxito y aceptación se basan en el aspecto físico. Entonces, el que una persona a esta edad se sienta insatisfecha corporalmente y busque la aprobación a través de las redes sociales, sumado a la disminución de actividades que pueden realizar fuera de casa o reunirse con un grupo de apoyo, como lo son sus amigos, familiares, ha contribuido al incremento de casos de trastornos de conducta alimentaria", explica la especialista.

La médico psiquiatra asegura que, antes del confinamiento, de cada 10 consultas, 2 eran por trastornos de conducta alimentaria. Sin embargo, ahora de cada 10 pacientes, 5 tienen este diagnóstico.

Asimismo, antes los casos se presentaban entre adolescentes de 15 y 16 años, pero durante la pandemia se ha visto a menores desde 11 años con este tipo de problemas que se producen con mayor gravedad.

" Los trastornos por atracones son los más frecuentes, pero los casos de anorexia y bulimia están en aumento y son los que llegan a tener mayores complicaciones e incluso tener una alta tasa de mortalidad. Estos diagnósticos tienen que ser atendidos de manera urgente", indica la especialista.

Jaramillo indica que la anorexia nerviosa se caracteriza por una restricción en la ingesta de alimentos, mientras que la bulimia por comer en demasía en menos de dos horas y se produce por lo menos una vez por semana o todo un trimestre.

En el caso de la bulimia, la culpa que sienten posterior al atracón los puede llevar a provocarse el vómito, a tomar laxantes, diuréticos, o hacer muchos ejercicios para compensar la gran ingesta de alimentos que tuvieron previamente.

Los casos de trastornos de conducta alimentaria se dan con mayor frecuencia en mujeres púberes y adolescentes, siendo los principales factores los genéticos y ambientales, como es la sobreexposición a figuras idealizadas en redes sociales.

Signos de alerta

Jaramillo menciona que es importante identificar los cambios de conducta del adolescente para saber si es que tiene algún tipo de trastorno y así atendernos de forma inmediata. Algunos de ellos son:

Se aísla al ingerir alimentos.

Empieza a limitar la cantidad de lo servido en el plato o esconden parte de él.

Se paran constantemente al baño mientras comen, probablemente para provocarse el vómito.

Cuentan las calorías que les sirven.

Visten ropa ancha.

Practican súbitamente más de 1 o 2 horas de ejercicio.

Toman agua para saciarse excluyendo los sólidos.

Recurren a laxantes y diuréticos.

Se vuelven más irritables

La especialista recomienda a los padres que si notan algunos de estos signos, busquen ayuda especializada en psiquiatría, aunque después podrían requerir la ayuda de psicólogos, nutricionistas, pediatras, entre otros.

Asimismo, insta a los padres a reforzar el mensaje en sus hijos de que ellos son valiosos más allá del aspecto físico, apoyarlos incondicionalmente y propiciar el dialogo constante, sin prejuicios para detectar a tiempo si necesitan ayuda.

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EsSalud advierte que casos de trastornos alimenticios en menores se duplicaron por pandemia

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El Seguro Social de Salud (EsSalud) advierte que los casos de trastornos de conducta alimentaria en adolescentes se han duplicado durante la pandemia, pero, además, están apareciendo en edades más precoces. Amparo Jaramillo, del servicio de Psiquiatría en niños y adolescentes del Hospital Almenara, explica que este tipo de trastornos se caracteriza por una gran preocupación por el aspecto físico y principalmente el peso.

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Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son enfermedades psiquiátricas debilitantes, que se caracterizan por una alteración persistente de los hábitos de alimentación o de las conductas del control de peso. Estas tienen como resultado una alteración importante de la salud física y del funcionamiento psicosocial de la persona.

De acuerdo con la psicóloga de la Clínica Ricardo Palma, Mary Castro, cuando una persona padece de un TCA muestra una intensa preocupación en relación a su peso, imagen corporal y la alimentación, entre otros. "Este trastorno afecta en el ámbito emocional, social, físico, fisiológico y otros, ya que la persona altera constantemente sus hábitos alimenticios", explica.

Según la American Psychiatric Association (APA), los trastornos de conducta alimentaria incluyen a la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno de conducta alimentaria no especificado (TCANE) y el trastorno alimentario compulsivo (TAC), también conocido como "binge eating" o atracones de comida.

Para la vocera de Essalud, Andrea Castro, estos trastornos afectan principalmente a los adolescentes, sobre todo a mujeres, sin embargo, también se registran casos de varones.

TRASTORNO ALIMENTARIO COMPULSIVO

¿En qué consisten los atracones de comida? El trastorno por atracones se caracteriza por comer en un periodo corto (aproximadamente 2 horas) una cantidad de comida mayor a la que la mayoría de las personas comería en circunstancias similares. Además, existe la sensación de pérdida de control sobre lo que se come. A diferencia de otros TCA, como la anorexia o la bulimia, las personas con trastorno por atracones no tienen conductas compensatorias como autoinducirse el vómito o utilizar diuréticos o laxantes, explica Andrea Castro.

Estas personas pueden llegar a comer distintos tipos de alimentos que les pueden ocasionar problemas digestivos. Además, un atracón puede darse en cualquier momento del día, incluso en la madrugada, ya que suelen registrarse cuando la persona padece episodios de ansiedad.

De acuerdo con la directora de Nutrición Humana de la Universidad Norbert Wiener, los atracones tienen una periodicidad de una vez a la semana, y también pueden ocurrir en una persona que sufre de bulimia nerviosa. En este caso, los alimentos son ingeridos sin control y, tras un periodo de tiempo, la paciente empieza a tener sentimientos se culpa, por lo que se induce al vómito.

SENTIMIENTOS DE CULPA

Cuando una persona tiene un atracón de comida, los patrones normales que estimulan el apetito y el gusto por la comida se ven alterados, haciendo que al momento de la ingesta incontrolada no se aprecien bien los sabores y no se logre saciar a la persona con determinada cantidad de alimento, por lo que continúa ingiriendo alimentos, así lo explica Mary Castro.

"Usualmente el atracón sucede por una falta de control de impulsos, la persona busca una gratificación inmediata y esto lo brinda la comida. Puede deberse a que la persona sienta mucha ansiedad y la única forma que encuentra para disminuirla en ese momento es el comer en grandes cantidades. Luego viene la culpa", sostiene Andrea Castro.

A estos sentimientos de culpa se les denomina conductas compensatorias, que intentan contrarrestar las comidas copiosas ingeridas de manera compulsiva.

"Justamente en la bulimia nerviosa, posterior al atracón se producen los sentimientos de culpa provocándose vómitos e incluso tomar laxantes para provocar diarreas creyendo que así puede eliminar los excesos consumidos. Esto puede ocasionar que pase a la anorexia nerviosa y evitan comer porque siente sobrepeso y se imaginan una gordura inexistente", indica Saby Mauricio.

Cabe recordar que un trastorno de conducta alimentaria no te permite discernir o tener un juicio claro de una actuación adecuada, puesto que existe una distorsión de la imagen corporal. Aún estado en riesgo de bajo peso o en un peso adecuado, la persona ve un exceso de kilos.

"La persona luego de ingerir gran cantidad de alimentos en un periodo corto siente culpa, vergüenza, angustia. Es importante recordar que las personas con trastorno por atracones también tengan otros trastornos mentales como ansiedad o depresión ", refiere Andrea Castro.

¿CÓMO SE PUEDE TRATAR ESTE DESORDEN?

Las especialistas coinciden en que el tratamiento debe ser integral. Al inicio, es indispensable llevar una evaluación médica completa, ya que algunas personas pueden desarrollar obesidad o diabetes. El siguiente paso, no menos importante, será pasar por una evaluación psicológica con un especialista en trastornos alimenticios.

"Este especialista verá si es necesario utilizar medicación, psicoterapia y la necesidad de un nutricionista", explica Andrea Castro.

"Será necesario trabajar con la paciente para fortalecer su autoestima, disminuir el nivel de ansiedad, lograr que obtenga a el control de sus impulsos, que regule sus emociones; lograr que la persona acepte la problemática y se sienta motivada a mejorar su situación", añade Mary Castro.

En muchos casos, explica, será necesaria la intervención de un especialista en psiquiatría, para poder identificar qué tipo de trastorno de conducta alimentaria tiene la persona. "El tratamiento radica en la recuperación del equilibrio en la ingesta de grupos de alimentos que el paciente requiere", dice Saby Mauricio.

Finalmente, para la educación nutricional es importante mencionar que esta debe centrarse en la modifiacción de las conductas alimentarias inadecuadas y la adopción de comportamientos alimentarios que fomenten la salud y el bienestar.

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Atracones de comida como trastorno de conducta alimentaria

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Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son enfermedades psiquiátricas debilitantes, que se caracterizan por una alteración persistente de los hábitos de alimentación o de las conductas del control de peso. Estas tienen como resultado una alteración importante de la salud física y del funcionamiento psicosocial de la persona.

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Trastornos Relacionados con la Alimentación: obesidad, desnutrición, anorexia y bulimia.

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Nutrición y metabolismo en trastornos de la conducta alimentaria

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Trauma, Disociacion y Descontrol de los Impulsos en los Trastornos Alimentarios

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Por Johan Vanderlinden, Walter Vandereycken

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essalud alerta sobre aumento de casos de trastornos alimentarios en adolescentes desde los 11 anos

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EsSalud alerta sobre aumento de casos de trastornos alimentarios en adolescentes desde los 11 años

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El Seguro Social de Salud (EsSalud) advierte que los casos de trastornos de conducta alimentaria en adolescentes se han duplicado durante el confinamiento y estan afectando a los de edades mas precoces.

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Desde el 6 de marzo del 2020, cuando se reportó el primer caso de Covid-19 en el Perú, muchas personas sintieron miedo, ansiedad, estrés y depresión. La palabra "incertidumbre" se volvió un lugar común en medio de la muerte de familiares, amigos y conocidos; la crisis económica, la falta de camas UCI o la desesperada búsqueda de un balón con oxígeno. Todo este contexto ha dejado profundas secuelas en nuestra salud, y generando incluso, problemas en nuestra alimentación. Para muchos, la ingesta excesiva de alimentos se coinvirtió en una forma de aislarse de la realidad.

Todos, en algún momento, hemos oído sobre los trastornos alimenticios, siendo la bulimia y la anorexia los más conocidos. Sin embargo, muchos otros, igual de peligrosos, han aparecido con el aislamiento social. Uno de ellos es la Hiperfagia, llamado también Polifafia o "trastorno por atracón". Yanet Córdova Ávalos, especialista de la asociación de Psicólogas Asociadas, señala: "Los trastornos alimenticios son afecciones médicas en las que se puede comer mucho menos o mucho más de lo necesario. En el caso de hiperfagia, se suele comer mucho más de lo debido, sin sentir satisfacción, a pesar de que se encuentre extremadamente lleno". Para la psicóloga, esta conducta deja huellas de culpa, como sucede con la Bulimia. Según los especialistas médicos, la Hiperfagia puede llevar a un deterioro de la salud, incluso la muerte.

Un testimonio personal

Paul Farid Rivera Figueroa, joven universitario de 18 años, ha padecido Hiperfagia durante la pandemia. Su familia, confiesa, influyó a lo largo de este tiempo en su estado de salud, ya que no mantenían ni se preocupaban por llevar una alimentación balanceada. Ello se reflejaba en el sobrepeso, cansancio y pesadez de todos sus miembros.

"Siempre he sido el gordo del salón, pero cuando empezó la pandemia me di cuenta de que mi salud corría peligro. Por mi sobrepeso, estaba incluido en el grupo pacientes en riesgo. Es allí donde reflexioné y tomé la decisión de cambiar mi alimentación y empezar a hacer ejercicio. He notado que gracias a eso, mi salud ha mejorado. En mi experiencia, puedo decir que no se trata solo de hacer dieta o comer ensaladas. Es todo un cambio de hábitos: acompañar la alimentación saludable con la práctica de ejercicios. Eso ayuda muchísimo", señaló.

En los últimos años, la ingesta descontrolada de alimentos se ha ido agravando. Incluso, famosos youtubers y tiktokers muestran la obesidad como algo "normal", que no trae consecuencias en la salud. Sin embargo, atendiendo a especialistas y médicos, queda claro que la solución más efectiva para enfrentar la hiperfagia tiene que ver con el apoyo de un profesional de la salud mental, así como la práctica de deportes que permitan canalizar la ansiedad a causa del aislamiento social.

Nota periodística escrita por los corresponsales escolares Treysi Anai Zavaleta Meregildo, Delia Milagros Ayala Salazar, Vitalia Clara Luz Rivera Figueroa y Roy Miranda Ponte del colegio Pedro Ruiz Gallo. Bajo la mentoría de las docente Edith Maritza Sánchez Mendoza y Kely Ramirez Granados y el periodista Enrique Planas.

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Hiperfagia, el trastorno alimenticio que se incrementó durante la pandemia

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Desde el 6 de marzo del 2020, cuando se reportó el primer caso de Covid-19 en el Perú, muchas personas sintieron miedo, ansiedad, estrés y depresión. La palabra "incertidumbre" se volvió un lugar común en medio de la muerte de familiares, amigos y conocidos; la crisis económica, la falta de camas UCI o la desesperada búsqueda de un balón con oxígeno.

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Coping and eating disorders: a review

Yolanda Quiles Marcos; María Carmen Terol Cantero1

Universidad Miguel Hernández de Elche, España

We reviewed the role of coping in eating disorders, and the relation of this concept with otherm psychosocial variables. We reviewed the empirical studies published in the last 20 years about coping and psychosocial and clinical variables in eating disorders using Psyclit, Medline, Psicodoc, IME and ISOC. The results suggest that eating disorders patients make more use of avoidance and emotion oriented coping, and are less likely to respond with active attempts to solve or problem-oriented coping mechanism, than subjects without the disorder. This type of coping is also more frequently used by women with higher tendency to develop an eating disorder. Avoidance and emotion-oriented coping are associated with poorer psychosocial adaptation, whereas active and problem-oriented coping are associated with better health outcomes in these patients.

Keywords: Coping, Eating disorders, Anorexia, Bulimia, Adaptation.

Se describen las estrategias de afrontamiento que utilizan las pacientes con TCA, y su relación con otras variables psicosociales, valorando sus efectos sobre la salud. Se revisaron los estudios empíricos sobre afrontamiento y variables psicosociales y clínicas en los TCA en los últimos 20 años, utilizando las bases de datos: Psyclit, Medline, Psicodoc, IME e ISOC, combinando por pares el descriptor de afrontamiento con los seleccionados para la muestra de estudio. Los resultados sugieren que estas pacientes utilizan estrategias evitativas y centradas en la emoción, y en menor medida estrategias aproximativas y centradas en el problema. Este tipo de afrontamiento también es característico de las mujeres con mayor riesgo para desarrollar el trastorno. Las estrategias evitativas y centradas en la emoción se relacionan en estas pacientes con una peor adaptación psicosocial, mientras que las aproximativas y centradas en el problema, lo hacen en sentido contrario.

Palabras clave: Afrontamiento, Trastornos del comportamiento alimentario, Anorexia, Bulimia, Adaptación.

En la actualidad existe una preocupación excesiva por el peso y la figura que conduce, en muchas ocasiones, al desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria (TCA). Entre los TCA conocidos existe una especial preocupación por la anorexia y la bulimia, dado que comportan graves anormalidades en la ingesta y sus índices de prevalencia se han incrementado notablemente en las últimas décadas. En relación con la anorexia nerviosa, los estudios epidemiológicos realizados en España, señalan que el trastorno aparece en un 0,5% a 1% de la población, donde aproximadamente el 90% de los casos son mujeres. A pesar de que actualmente está aumentando el número de varones que desarrollan este trastorno la proporción que se estima es de 9:1. Por su parte, la bulimia nerviosa es más frecuente que la anorexia y presenta una prevalencia que oscila entre un 2-3% (Morandé, Celada & Casas, 1999; Pérez-Gaspar, Gual, De Irata-Estévez, Martínez-González, Lahortiga, F. & Cervera, 2000; Rivas, Bernabé y Castro, 2001). Investigaciones realizadas en países latinoamericanos informan de índices de prevalencia similares (Vázquez, López, Álvarez, Franco & Mancilla, 2004; Vázquez & cols., 2005).

En cuanto al origen de estos trastornos se ha señalado que en el 76% de los casos el inicio de la anorexia o la bulimia nerviosa está precedido por un acontecimiento estresante (Bennett & Cooper, 1999; Schmidt, Tiller & Treasure, 1993; Schmidt, Troop & Treasure, 1999). Aquí se incluirían las situaciones o estímulos estresantes, o acontecimiento vitales que requieren de una respuesta de adaptación por parte del individuo de la que muchas veces no dispone; produciéndose un nivel de tensión, que en el caso de los trastornos alimentarios, puede conducir al inicio del trastorno. En este apartado se incluirían; las separaciones o pérdidas (fallecimiento de algún familiar, ausencia del hogar familiar, separación de los padres y conflicto entre ellos), la experimentación de contactos sexuales, fracaso personal (académico, deporte, relaciones interpersonales, etc.), un incremento rápido de peso, el comentario crítico de familiares, amigos o personas significativas con respecto al cuerpo, alguna enfermedad somática, sufrir algún accidente automovilístico con graves traumatismos y modificaciones corporales, así como la realización de actividad física en exceso (Calvo, 2002; George, Erb, Harris & Casazza, 2007; Rojo, Conesa, Bermúdez & Livianos, 2006; Vázquez et al., 2005; Vázquez, Raich, Viladrich, Álvarez & Díaz, 2001).

No obstante, es necesario señalar que estos acontecimientos no son distintos a los que sufre la población general, sin embargo, la literatura muestra como estas pacientes los perciben como más intensos y amenazantes, así como no tienen confianza en su capacidad para resolverlos con éxito (Bittinger & Smith, 2003; Cattanach & Rodin, 1988; Crowther, Sanftner, Bonifazi & Shepherd, 2001). Del mismo modo, y en concreto las bulímicas, informan de un mayor impacto del estrés frente a controles en situaciones de estrés inducido (Koo-Loeb, Costello, Light & Girdler, 2000), y además, en situaciones interpersonales el estrés en estas pacientes se ha relacionado con una la necesidad de "atracarse" (Tuschen-Caffier & Vogele, 1999). Es así que, algunos trabajos sugieren que el trastorno es en sí mismo, un mecanismo de afrontamiento que estas pacientes utilizan para hacer frente al estrés (Anderson, Simmons, Martens, Ferrier & Sheely, 2007; Bittinger & Smith, 2003; Heatherton & Baumeister, 1991; Spoor, Bekker, Van-Strien & Van-Heck, 2007).

Por otra parte, otras investigaciones consideran el afrontamiento como un importante factor mediador entre el estrés producido por la enfermedad y la adaptación a la misma (Billing & Moss, 1981; Lazarus & Folkman, 1984; Kessler, Price & Wortman, 1985). Así por ejemplo, en otras enfermedades crónicas como el cáncer, el VIH o el dolor crónico, las investigaciones han puesto de manifiesto cómo el uso de estrategias de afrontamiento activo se relacionan con una mejor adaptación en estos pacientes (Carrobles, Remor & Rodríguez-Alzamora, 2003; Padierna y cols., 2004; Pastor & cols., 2000; Rodríguez, Esteve, López, 2000; Rodríguez-Marín, Terol, López-Roig, Martín-Aragón, Neipp & Pastor, 2003). En el caso concreto de los TCA, la literatura señala que estas pacientes presentan un estilo de afrontamiento poco adaptativo, caracterizado por un mayor uso de estrategias de afrontamiento evitativas y un menor uso de estrategias centradas en el problema (Ball & Lee, 2002; Bloks, Spinhoven, Callewaert, Willemse-Koning & Turksma, 2001; Christano & Mizes, 1997; García-Grau, Fusté, Saldaña & Bados, 2002; Ghaderi, 2003; Patxon & Diggens, 1997; Troop, Holbrey, Trowler & Treasure, 1994; Yager, Rorty, Rossotto, 1995).

Es así que, los trabajos efectuados hasta el momento confirman que el afrontamiento debe ser considerado como una variable de especial interés en el caso de los TCA con el fin de poder identificar una mejor adaptación, ya que el uso de estrategias de afrontamiento inadecuadas puede mantener y/o acentuar los síntomas en estos trastornos y dificultar su recuperación (Ball & Lee, 2002; Bloks, Spinhoven, Callewaert, Willemse-Koning & Turksma, 2001; Christano & Mizes, 1997; García-Grau et al., 2002; Ghaderi, 2003; Yager, Rorty, Rossotto, 1995). Por esta razón, en este trabajo se plantean dos objetivos: el primero de ellos, conocer el papel del afrontamiento en los TCA, especificando las estrategias utilizadas y los instrumentos empleados para evaluarlo, a partir de los resultados obtenidos en los trabajos empíricos existentes. Y en el segundo, conocer la relación existente entre el afrontamiento con otras variables psicosociales consideradas en estos trastornos, valorando sus efectos beneficiosos sobre la salud.

Se han revisado los estudios publicados sobre afrontamiento, y efectos psicosociales y clínicos en la evolución y tratamiento de los TCA en las siguientes bases de datos: Psyclit, Medline, Psicodoc, IME e ISOC. Además, también se utilizó como recurso las referencias bibliográficas de los estudios revisados. El criterio para la selección de descriptores y del periodo de búsqueda tuvo como objetivo acceder a todos aquellos trabajos empíricos que incluyeran la evaluación del afrontamiento en trastornos alimentarios, recogiendo las investigaciones de los últimos 20 años. En cuanto a los descriptores, se incluyeron las siguientes palabras clave: Afrontamiento, Coping, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa y Eating Disorders. La estrategia de búsqueda se llevó a cabo combinando por pares el descriptor de afrontamiento (coping) con los seleccionados en el caso de la muestra de estudio (Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa y Eating Disorders). Sólo se encontraron resultados de la búsqueda en las bases de datos Medline y Psyclit.

Un total de 32 trabajos fueron seleccionados de los que 5 resultaron ser artículos teóricos de revisión del papel que distintos factores psicosociales, entre ellos el afrontamiento, tienen en los TCA, y el resto, en los que se ha basado el presente estudio, son trabajos empíricos en los que se evalúa el afrontamiento en los TCA. Los restantes trabajos obtenidos en la búsqueda se descartaron por las siguientes razones; no estudiaban el afrontamiento en relación con los TCA (24), consistían en trabajos de revisión de tratamientos cuyos objetivos no se centraban en el afrontamiento en los TCA (8), la muestra estaba constituida por sujetos no sólo con un TCA, sino que le acompañaba otra psicopatología (abuso sexual, drogadicción, alcoholismo, etc) (9), o por individuos obesos (5), o por último, la población objeto de estudio eran familiares de pacientes con un TCA (4).

El análisis de los estudios seleccionados pone de manifiesto que se utilizan con mayor frecuencia diseños transversales en la investigación del afrontamiento en los TCA (87%). Las muestras utilizadas están constituidas bien por grupos de mujeres diagnosticadas de anorexia o bulimia nerviosa, que se comparan con población sana (61%) o bien por grupos de mujeres, en la mayoría de los casos estudiantes, en los que se intenta relacionar la mayor o menor tendencia a desarrollar un TCA con el uso de determinadas estrategias de afrontamiento. El tamaño muestral también es muy variable, oscilando entre 30 y 1157 sujetos, con edades comprendidas entre los 13 y los 39 años.

En la misma línea, también destaca la variedad de instrumentos de evaluación del afrontamiento utilizados, 13 distintos. El instrumento más empleado ha sido el WCQ (Ways of Coping Questionnaire) en 9 de los 23 estudios, diseñado para población general y que registra diferentes formas, cognitivas y comportamentales, de afrontar un estresor. Constituye a su vez la base de un grupo de instrumentos utilizados también en el estudio del afrontamiento en los TCA (COPE, UCL, CSI, WCC, WCCA). En segundo lugar, otros instrumentos empleados son el CI (Coping Index), la entrevista CSI (Coping Strategy Interview), el CISS (Coping Inventory for Stressful Situations), el CSQ (Coping Style Questionnaire) y la escala específica para adolescentes, ACS (Adolescent Coping Scale), que en la misma línea que el anterior, evalúan las estrategias que los individuos usan ante las demandas de su enfermedad. Por su parte, el PSI (Problem Solinge Inventory) no sólo es un instrumento de evaluación del estilo de afrontamiento (evitativo-aproximativo), sino que también ofrece información sobre la confianza que el individuo tiene en su capacidad para resolver problemas. En el trabajo de Freeman y Gil (2004), evalúan el afrontamiento diario utilizando una escala desarrollada en trabajos longitudinales (Stone & Neale, 1984) en la que seleccionan cuatro estrategias de afrontamiento: distracción, acción directa, apoyo social y aceptación.

Los resultados de la revisión de los diferentes estudios se han organizado en tres apartados. En el primero de ellos y dada la heterogeneidad de instrumentos utilizados, se realiza una clasificación del afrontamiento que permitirá concluir sobre los efectos del afrontamiento en términos de estrategias concretas, dimensiones o categorías; en el segundo apartado se muestran los resultados descriptivos y diferencias encontradas en afrontamiento en sujetos con un TCA; y en último lugar, se incide en las relaciones que el afrontamiento establece con diferentes variables psicosociales.

Clasificación de las estrategias de afrontamiento por dimensiones

A continuación se presenta una clasificación de las estrategias de cada instrumento según las dimensiones de afrontamiento presentadas anteriormente, atendiendo en primer lugar a las asignaciones a dimensiones que realizan los propios autores, al contenido de sus ítems, las descripciones de las estrategias y la semejanza del nombre con estrategias de otros instrumentos (ver Cuadro 1 ).

Como primer criterio, se clasifican las estrategias en dos categorías centrales aproximativas vs. evitativas, según se acerquen o alejen del estresor o de las emociones que provoca (Lazarus, 1981; Moos & Schaefer, 1986). Excepto en el caso del WCCA, todos los instrumentos presentan estrategias de ambas categorías, registrándose mayor número de aproximativas (N= 54; 65%) que de evitativas (N=29; 35%). El segundo criterio de clasificación atiende a la dimensión comportamental vs. cognitiva, incluyéndose en la categoría de afrontamiento cognitivo aquellas estrategias que implican un intento de tratar con los problemas mediante cogniciones, y en la categoría de afrontamiento comportamental aquellas otras que conllevan un intento de tomar una decisión y cambiar la situación problemática, llevando a cabo conductas que la persona supone adecuadas para ello (Lazarus & Folkman, 1984). Los instrumentos reflejan mayor número de estrategias cognitivas (N=35; 42,16%) que comportamentales (N=29; 34,93%), así como estrategias que se pueden ubicar en algún punto intermedio de la dimensión cognitivo-comportamental (N=19; 22,89%). Estas estrategias mixtas, o bien incluyen una mezcal de ítems; o bien un ítem expresa tanto un comportamiento como un proceso de elaboración cognitiva, como por ejemplo, la toma de decisiones anterior a la acción (Ejemplo; "desarrollé un plan de acción y lo seguí").

Por último, la dimensión centrado en el problema vs. centrado en la emoción, indicado en el cuadro con "prob" o "emoc" respectivamente, caracteriza los esfuerzos de afrontamiento según se dirijan al manejo de problemas o la regulación del distrés (Folkman & Lazarus, 1984). La ubicación de las estrategias en este continuo es aún más compleja que en la dimensión cognitivo-comportamental, ya que una misma acción puede dirigirse a solucionar el problema o la emoción en función del objetivo del sujeto que la realiza, el cual no es posible conocer, al menos con las formas de medida que se aplican (Aliaga & Capafons, 1986). Sin embargo, en el caso de las categorías aproximativas, el contenido de los ítems permite a priori su clasificación, predominando las que se centran en el problema (N=38, 56,7%) sobre las centradas en la emoción (N=29, 43,3%). Por su parte, la evitación tiene como principal objetivo el alivio de la emoción, en cuanto que alejarse del problema es alejarse de la emoción que provoca (Billings & Moos, 1981). De este modo, sea en forma de escape o negación, podemos entender que las estrategias evitativas se orientan al polo centrado en la emoción (Lopez-Roig, Neipp, Pastor, Terol & Castejón, 1999).

Afrontamiento en los trastornos alimentarios

A continuación se exponen los resultados de los distintos trabajos en los que se ha evaluado el afrontamiento en relación con los TCA (ver Tabla 1 ), excepto el estudio de Tobin y Griffing (1995), que se ha considerado más oportuno incluir en el siguiente apartado al clasificar la muestra objeto de estudio atendiendo a la variable depresión, y el de Freeman y Gil (2004) que sólo incluye resultados del afrontamiento en estas pacientes en relación con variables de salud.

La revisión de los estudios sobre afronta-1997; Koo-Loeb et al., 2000; Lugli & Vivas, miento y trastornos alimentarios pone de mani-2006; Mayhew & Edelman, 1989; Neckowitz & fiesto la existencia de diferencias de afrontamiento Morrison, 1991; Patxon & Diggens, 1997; entre mujeres con un TCA y sin el trastorno. Soukup, Beiler & Terrell, 1990; Troop, Holbrey, Tanto anoréxicas como bulímicas utilizan en Trowler & Treasure, 1994; Troop, Holbrey & menor medida estrategias de afrontamiento Treasure, 1998). Así, por ejemplo, Troop et al. aproximativas, mientras es muy común en ellas (1994) muestra como anoréxicas y bulímicas la evitación, el escape, la negación y el pensa-utilizan más estrategias evitativas que un grupo miento desiderativo para enfrentarse a las de-de estudiantes universitarias con las que se les mandas de su enfermedad (García-Grau et al., compara, y en particular, las bulímicas usaban 2002; Ghaderi & Scott, 2000; Koff & Sangani, más estrategias de pensamientos desiderativos y menos de búsqueda de apoyo social. Similares resultados muestra el trabajo de Neckowitz y Morrison (1991), donde las bulímicas utilizaban más estrategias de escape y evitación que un grupo de jóvenes que realizaban ejercicio físico con frecuencia y estaban preocupadas con su peso, con las que se les comparaba. Este tipo de estrategias las utilizaban tanto en situaciones que consideraban difíciles o incómodas (estresantes), que habían mantenido tanto con personas conocidas (íntimas) como desconocidas. Además, los trabajos que comparaban las estrategias de afrontamiento entre pacientes ya recuperadas del TCA con otras que todavía lo padecían, muestran como estas últimas seguían presentando menos estrategias de afrontamiento activo, como la planificación y la búsqueda de apoyo y más estrategias evitativas (Blaase & Elklit, 2001; Ghaderi & Scott, 2000; Yager, Rorty & Rossotto, 1995).

Si nos centramos en la clasificación del afrontamiento centrado en la emoción vs. centrado en el problema, la revisión de los trabajos ha mostrado que estas pacientes utilizan más estrategias centradas en la emoción que en el problema. Así, el uso de la confrontación, la búsqueda de apoyo e información y la planificación son menos frecuentes en ellas (Bennett & Cooper, 2001; Fryer, Waller & Kroese, 1997; Janzen, Nelly & Saklofske, 1992; Koff & Sangani, 1997; Lugli & Vivas, 2006; Nagata, Matsuyama, Kiriike, Iketani & Oshima, 2000; Tobin & Griffing, 1995; Yager et al., 1995). Al igual que ocurría con el uso de estrategias evitativas, cuando se compara pacientes con un TCA en el pasado con pacientes con un TCA actual, los resultados muestran que estas últimas frente a las primeras, siguen utilizando con mayor frecuencia estrategias centradas en la emoción, mientras que son más frecuentes las estrategias centradas en el problema en las jóvenes ya recuperadas (Blaase & Elklit, 2001; Nagata et al., 2000).

Cuando se ha comparado el uso de estrategias de afrontamiento en función del diagnóstico los resultados han mostrado que las bulímicas frente a las anoréxicas utilizaban más estrategias evitativas, de autoculpa, pensamientos desiderativos y rumiación que las anoréxicas, además también era más frecuente en ellas las estrategias centradas en la emoción (Nagata et al., 2000; Troop et al., 1994; 1997; 1998; Valdés & Arroyo, 2002).

Aquellos trabajos donde la muestra de estudio estaba clasificada en función de su mayor o menor tendencia a desarrollar un TCA también señalan como aquellas jóvenes con mayor tendencia a desarrollar el trastorno presentaban más estrategias evitativas y centradas en la emoción que aquellas donde el riesgo era menor (Bittinger & Smith, 2003; Fryer et al., 1997; García-Grau et al., 2002; Ghaderi, 2003; Janzen, Kelly, Soklofske, 1992; Koff & Sangani, 1997; Koo-Loeb et al., 2000; Mayhew & Edelman, 1989).

Afrontamiento en relación con otras variables

Los resultados planteados hasta el momento adquieren especial relevancia para el objetivo de este trabajo si atendemos al papel que juega el afrontamiento y las relaciones que establece con las variables con las que se ha analizado; depresión, ansiedad, insatisfacción corporal, autoestima, impulsividad, severidad del trastorno, así como con la adaptación psicosocial. En cuanto a la depresión, los estudios revisados sugieren que distintos niveles de depresión conllevan la puesta en marcha de diferentes estrategias de afrontamiento. Así, tanto en anoréxicas como en bulímicas se muestra que niveles mayores de depresión están relacionados con un menor uso de estrategias centradas en el problema, y mayor de centradas en la emoción y evitativas. Así por ejemplo, las bulímicas con altos niveles de depresión presentan menos estrategias de búsqueda de apoyo y de afrontamiento activo (Espeleage, Quittner, Sherman & Thompson, 2000; Tobin & Griffing, 1995; Troop et al., 1994; Patxon y Diggens, 1997; Yager et al., 1995). En cuanto a la ansiedad, el estudio de Valdés (2002), en el que se relacionan las estrategias de afrontamiento con las dimensiones de ansiedad (estado/rasgo), pone de manifiesto la vinculación entre la huida-evitación y la ansiedad rasgo, es decir, a mayor nivel de ansiedad más elevado es el uso de estrategias evitativas.

Respecto a la variables insatisfacción corporal y autoestima, en mujeres con mayor riesgo a desarrollar un TCA, cuanto mayor es la insatisfacción corporal mayor es el uso de estrategias centradas en la emoción y menor las centradas en el problema (Koff & Sangani, 1997). Al igual que la variable anterior, la autoestima está asociada de forma negativa con el afrontamiento centrado en la emoción, de modo que a mejor autoestima menor es el uso de este tipo de estrategias (Fryer et al., 1997). Lo contrario ocurre con la impulsividad, que en el caso de las bulímicas, mantiene una relación positiva con el afrontamiento centrado en la emoción (Nagata et al., 2000).

Con relación a la severidad del TCA, el uso de estrategias de afrontamiento aproximativas, como la planificación y la búsqueda de apoyo emocional, está asociado con menor sintomatología y preocupación por la comida y la enfermedad, así como con una menor duración de la enfermedad y mejor adaptación, mientras que las estrategias evitativas se relacionan con un mayor número de atracones y vómitos (Bloks et al., 2004; Freeman & Gil, 2004; Yager et al., 1995). La relación tanto de las estrategias evitativas y las centradas en la emoción con un mayor número de síntomas del TCA también se presenta en aquellas mujeres que tienen un elevado riesgo de desarrollar el trastorno pero que no lo padecen. Así, por ejemplo, Koff y Sangani (1997), en un grupo de adolescentes, mostró como una mayor sintomatología característica del TCA era predicha por un mayor uso de estrategias centradas en la emoción, mientras Fryer et al., (1997) puso de manifiesto como la búsqueda de apoyo social predecía menor sintomatología característica del TCA. Respecto a la adaptación psicosocial, los trabajos revisados también ponen de manifiesto que el uso de estrategias evitativas y centradas en la emoción en estas pacientes está relacionado con una peor adaptación, mientras que las estrategias aproximativas y centradas en el problema se relacionan con mejores resultados en salud. Cabe destacar el estudio longitudinal, de 2 años y medio de seguimiento, de Bloks (2001; 2004), en el que evalúa qué estrategias de afrontamiento están asociadas con la recuperación, en términos de un mejor funcionamiento psicosocial, en 146 pacientes que han estado ingresadas o que han seguido su tratamiento en hospitales de día. Para ello compara tres grupos de pacientes, el primero de ellos está formado por pacientes diagnosticadas de un TCA que están totalmente recuperadas tras dos años y medio después de haber recibido tratamiento, el segundo son pacientes parcialmente recuperadas, y el último, pacientes, que tras el tratamiento no han manifestado ninguna mejora. Sus resultados ponen de manifiesto diferencias significativas en cuanto a las estrategias de afrontamiento entre los tres grupos. De modo que el grupo de pacientes totalmente recuperadas utilizan con menor frecuencia estrategias evitativas que los otros dos, dos años y medio después del tratamiento. Posteriormente realizó un análisis predictivo para determinar qué estrategias de afrontamiento se relacionaban con la recuperación, y comprobó que el uso de estrategias de afrontamiento activo, como la confrontación y la búsqueda de soluciones, así como la búsqueda de apoyo social y un bajo uso de estrategias evitativas predecían la recuperación. Estos resultados son coherentes con los de Yager et al. (1995), quien señala que el uso de estrategias de afrontamiento aproximativas, como la planificación, se relaciona con una menor duración de la enfermedad.

Los resultados de la revisión de los diferentes trabajos en los que se han analizado las estrategias de afrontamiento en pacientes con un TCA muestran como estas pacientes presentan una menor efectividad en su respuesta de afrontamiento al compararlas con controles. Es así que, tanto anoréxicas como bulímicas utilizan en menor medida estrategias de afrontamiento aproximativas y centradas en el problema, y sin embargo es muy común en ellas la evitación y las estrategias centradas en la emoción (Bennett & Cooper, 2001; Fryer et al., 1997; Ghaderi & Scott, 2000; Janzen et al., 1992; Koff & Sangani, 1997; Lugli & Vivas, 2006; Mayhew & Edelman, 1989; Nagata et al., 2000; Neckowitz & Morrison, 1991; Patxon & Diggens, 1997; Soukup et al., 1990; Tobin & Griffing, 1995; Troop et al., 1994; 1998; Yager et al., 1995). Además este mayor uso de las estrategias evitativas y centradas en la emoción ya está presente en las mujeres con mayor tendencia a desarrollar el trastorno (García-Grau et al., 2002; Koff & Sangani, 1997; Koo-Loeb et al., 2000). Esta forma de afrontamiento puede deberse a la poca confianza que tienen estas pacientes en su capacidad de resolver problemas (Soukup et al., 1990). De esta manera, no ponen en marcha estrategias de afrontamiento como la confrontación, la búsqueda de apoyo social o de información que están relacionadas con un mejor ajuste psicológico (Penley, Tomaka & Wiebe, 2002; Soukup et al., 1990; Valdés & Arroyo, 2002). En un principio, la evitación puede servir para disminuir el estrés y la ansiedad, y permitir un reconocimiento gradual de la enfermedad, que perciben como amenazante. De este modo, obtienen el tiempo necesario para la asimilación de la información estresante y para la movilización de esfuerzos para cambiar el entorno o conseguirse protección. En ocasiones, el uso parcial o mínimo de la evitación puede conducir a un aumento de la esperanza y el coraje, incluso a largo plazo tiene consecuencias positivas, ya que puede facilitar la aproximación. Sin embargo, estos beneficios potenciales de las estrategias evitativas desaparecen si no se combinan con otras aproximativas. Esto puede ser lo que ocurra en estas pacientes, que usan la evitación no para prepararse para la aproximación a su problema, sino para escapar de las emociones negativas que les provocan las situaciones estresantes, que en estas pacientes están relacionadas con la comida y con aspectos corporales (Bittinger & Smith, 2003; Christiano & Mizes, 1997).

Christiano y Mizes (1997) consideran que son dos los factores que estarían facilitando el mayor uso de la evitación en estas pacientes. El primero de ellos sería la percepción de soledad, de no contar con el apoyo de los demás, y el segundo, su dificultad para identificar y controlar sus emociones. Respecto al primero de ellos, y cómo se ha demostrado en diversos estudios las mujeres con un TCA perciben menos apoyo emocional, instrumental e informativo que la población sana (Benett & Cooper, 2001; Quiles, Terol & Quiles, 2002; Rorty et al., 1999; Tiller, Sloane, Schmidt, Troop, Power & Treasure, 1997). Además, y cómo han puesto de relieve los estudios revisados, no utilizan la búsqueda de apoyo social como estrategia de afrontamiento, debido en parte a sus pobre relaciones sociales (Tobin & Griffing, 1995; Troop et al., 1994; 1998; Yager et al., 1995). En consecuencia, esta percepción de soledad, de no contar con nadie para enfrentarse al problema les puede conducir a elegir la evitación cómo estrategia más efectiva para enfrentarse a su problema. En cuanto al segundo factor, la dificultad para identificar y controlar sus emociones, se ha demostrado cómo estas pacientes usan el atracón o la purga como una estrategia para evitar o mitigar las emociones negativas. Incluso, como se ha señalado anteriormente, se ha llegado a considerar los síntomas propios del trastorno (vómitos, restricción alimentaria) como estrategias de afrontamiento en sí mismas, ya que estas conductas se realizan para disminuir el nivel de tensión que se produce en este trastorno (Troop, 1997; 1998). De este modo, para las bulímicas, el atracarse de comida sería una estrategia para el alivio emocional del estrés y para evitar la autoevaluación negativa. En ellas el comer con desmesura se asocia con una reducción de la tensión, de la ansiedad y de la culpa, así el malestar que precede al atracón se reduce tras éste. Lo mismo ocurre con la purga, frecuentemente a través del vómito, que cumple la función de disminuir la ansiedad que produce la comida, mecanismo que mantiene el trastorno (Troop, 1998). No obstante, para otros autores, el mayor uso de estrategias evitativas en estas pacientes está más relacionado con los niveles de depresión que presentan que con los síntomas del trastorno en sí (García, 2004; Tobin & Griffing, 1995; Troop et al., 1994; Espeleage et al., 2000; Yager et al., 1995). Incluso señalan que a mayor depresión más frecuente es el uso de la evitación (Bittinger & Smith, 2003). Esta relación también se ha puesto de manifiesto en muestras de pacientes con distintas patologías (Billing & Moss, 1984; Marx, Williams & Claridge, 1992). Sin embargo, esta explicación plantea la necesidad de contrastar los mecanismos de influencia depresión-afrontamiento diseñando estudios longitudinales, pues así es como se podría evaluar el estado depresivo como respuesta a la enfermedad y el cambio que este estado provoca en las distintas formas de afrontamiento a largo plazo.

En cuanto al uso de estrategias centradas en la emoción, esta forma de afrontamiento es característica cuando no se posee información precisa y adecuada sobre el problema y cuando se cree que éste es incontrolable (Lazarus & Folkman, 1984; Ridder & Schreurs, 1996; Rodríguez-Marín, 1995). Esto es algo que ocurre en estas pacientes, el perfeccionismo que las caracteriza y la rigidez mental que presentan, que hace que atribuyan cualquier situación de ansiedad y/o malestar a la comida o al peso, impide el procesamiento de la información relevante relacionada con el acontecimiento estresante, lo que dificulta a su vez la resolución del problema (definición del problema, generación de alternativas y tras su evaluación su puesta en marcha) (Bittinger & Smith, 2003; Christiano & Mizes, 1997).

Respecto a los estudios revisados, también cabe destacar que tanto el uso de estrategias centradas en la emoción y la evitación para afrontar los problemas se han presentado como un factor de riesgo para desarrollar un TCA cuando se ha evaluado la existencia de diferencias en las estrategias de afrontamiento entre mujeres con menor o mayor tendencia a desarrollar un TCA, ya que se ha establecido que estas últimas utilizan más estrategias evitativas y centradas en la emoción. Así por ejemplo, Mayhew y Edelman (1989) mostraron que las estudiantes con mayor tendencia a desarrollar un TCA presentaban más estrategias evitativas y menos afrontamiento activo, tanto cognitivo como conductual. Fryer et al., (1997) mostró cómo en un grupo de chicas estudiantes, con una edad media de 14 años, las estrategias de afrontamiento centrado en el problema, cómo la búsqueda de apoyo social, predecía un menor riesgo para desarrollar un TCA. En esta misma línea, Koff y Sangani (1997) comprobaron cómo aquellas mujeres con mayor riesgo de desarrollar un TCA utilizaban más estrategias centradas en la emoción y menos en el problema. En este sentido, algunos autores consideran estas estrategias (evitativas y centradas en la emoción) como variables predictivas de los TCA (Ball & Lee, 2002; García-Grau et al., 2002; Janzen et al., 1992; Koff & Sangani, 1997; Koo-Loeb et al., 2000; Mayhew & Edelman, 1989; Patxon & Diggens, 1997).

En cualquiera de los casos, ambos tipos de estrategias, evitativas y centradas en la emoción, se han relacionado con una peor adaptación en estas pacientes, mientras que las estrategias aproximativas y centradas en el problema se relacionan con mejores resultados en salud. Así, mientras la distracción y la evitación, respectivamente, se asocian con un peor ajuste psicológico y mayor nivel de ansiedad, la búsqueda de apoyo y el afrontamiento activo se relacionan con mejores niveles de este ajuste (Bloks et al., 2001; Valdés & Arroyo, 2001). Esta forma de afrontamiento explicaría el mantenimiento y la perpetuación de estos trastornos, ya que las estrategias centradas en el problema y las aproximativas, están relacionadas con la recuperación y un mejor ajuste de la enfermedad. Así en los TCA la planificación y la búsqueda de apoyo está relacionada de forma negativa son la severidad del trastorno, la preocupación por la comida y la duración de la enfermedad. Y a su vez, la reevaluación positiva del problema y la reestructuración cognitiva se relacionan de forma positiva con la recuperación y ajuste (Ball & Lee, 2002; Bloks et al., 2001; Ghaderi & Scott, 2000; Janzen et al., 1992; Yager et al., 1995). Por lo tanto, cualquier intervención dirigida a los TCA debería incluir el entrenamiento en este tipo de estrategias, así como enseñar a estas pacientes a realizar evaluaciones más precisas de las situaciones estresantes, ya que este estilo de afrontamiento menos adaptativo está relacionado con el mayor impacto que producen en ellas las situaciones estresantes, así como la mayor vulnerabilidad que presentan ante temas asociados con la comida y la imagen corporal (Bittinger & Smith, 2003).

A pesar de la importancia contrastada del afrontamiento en los resultados de salud y adaptación en estas pacientes, las conclusiones sobre estrategias concretas deben ser considerados con cautela debido a las dificultades que presenta la evaluación del afrontamiento. Entre otras razones se apunta; la complejidad del concepto, el gran número de instrumentos utilizados para valorarlo, la falta de criterios comunes para delimitar el contenido y el número adecuado de estrategias y dimensiones (López- Roig y cols., 1999; Ridder, 1997; Skinner et al., 2003). La revisión de trabajos que presentamos apoya la necesidad de reflexionar sobre el diseño de estudios que traten de mostrar el papel de afrontamiento en la enfermedad; los diseños transversales simples; los análisis de relación de una única estrategia junto con otras muchas; el estudio del afrontamiento como respuesta situacional puntual frente al concepto de "proceso" que enmarca teóricamente la investigación; o la necesidad de considerar las pautas más estables de afrontar además de las respuestas situacionales, son algunas de las
cuestiones a tener en cuenta si pretendemos conocer el papel real de este proceso (Lazarus, 1993; López-Roig y cols., 1999). De todo esto se deriva la necesidad de un mayor desarrollo investigador centrado en el afrontamiento y los TCA, donde se concreten las dimensiones del afrontamiento relevantes en los TCA y se utilicen diseños longitudinales que permitan conocer el papel del afrontamiento no sólo en el curso del trastorno sino también en el inicio y en la remisión del mismo. Ya que los estudios transversales no permiten concluir si esta menor efectividad en su afrontamiento es una característica que precede al TCA o si por el contrario es resultado del proceso de enfermedad, como apunta Blaase (2001) en su trabajo, en el cual compara pacientes con un TCA con sujetos recuperados del trastorno. En este estudio se pone de manifiesto que las estrategias de afrontamiento desadaptativas en estas pacientes son consecuencia de la enfermedad que padecen, ya que sujetos recuperados del trastorno presentan estrategias adaptativas. Por lo tanto, esta autora concluye afirmando que los problemas de afrontamiento en las pacientes con un TCA aparecen una vez el problema está instaurado y no serían una causa del mismo. No obstante, los resultados de estas investigaciones son de gran interés para la elaboración de programas de prevención e intervención dirigidos a pacientes y grupos de población de riesgo, donde se fomentaría el entrenamiento de estrategias de afrontamiento más adaptativas y la evaluación de situaciones estresantes.

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Recepción: Noviembre de 2006
Aceptación final: Diciembre de 2007

Correspondencia: YOLANDA QUILES MARCOS, Departamento de Psicología de la Salud, Universidad Miguel Hernández de Elche, Edificio Altamira, Avda. de la Universidad s/n C.P. 03202, Elche (Alicante), España. Correo electrónico: y.quiles@umh.es

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Afrontamiento y trastornos de la conducta alimentaria: un estudio de revisión

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Coping and eating disorders: a review Yolanda Quiles Marcos; María Carmen Terol Cantero1 Universidad Miguel Hernández de Elche, España We reviewed the role of coping in eating disorders, and the relation of this concept with otherm psychosocial variables.

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0:00 / 14:42•Watch full video

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T - C - A I CONSECUENCIAS l LO QUE NADIE TE CUENTA

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03 Nutricion Trastornos Conducta Alimentaria

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Fuente de la imagen, Brown Family

Emma Brown luchó media vida contra la anorexia. Entró y salió del hospital durante años, hasta que a los 27 murió.

Emma llegó a robarle miles dólares a su padre para gastárselos en sus restaurantes favoritos.

Pero no era porque quería llevar un estilo de vida lujoso. Era parte del trastorno alimenticio que finalmente le costó la vida.

"Probablemente financié los planes de expansión de algunos de esos restaurantes", dice en broma Simon Brown. "Ella gastaba unas 200 libras (US$256) al día yendo de uno a otro".

Al no poder hacerse cargo de los continuos gastos de Emma, sus padres tomaron una decisión extrema: denunciarla ante la policía.

"Tienes una hija que es una criminal y fuiste tú quien la denunció... Se siente como una especie de traición", reconoce el hombre de 56 años.

Emma vivía en la lucha. El suyo era un tipo de anorexia conocido como purga compulsiva y estaba privando a su cuerpo de nutrientes muy necesarios.

En los 14 años que batalló contra la condición entró y salió de centros de salud en innumerables ocasiones. Al final de su vida, los ingresos eran un patrón semanal.

"La llevaban en ambulancia al hospital, digamos, el viernes por la noche y la ingresaban en una sala donde le administraban potasio", recuerda Simon.

"El domingo empezaba a sentirse un poco mejor, el lunes se daba el alta a sí misma, y a partir de ahí la historia se volvía a repetir y repetir y repetir".

"Fuerza de la naturaleza"

Emma tuvo lo que su padre llama una crianza "especial".

Nacida en Harare, la capital de Zimbab u e, en 1991, con solo 18 meses podía ya nombrar a todos los animales de la sabana africana.

Simon la describe como una "fuerza de la naturaleza", muy articulada para su edad.

La recuerda cantando el cumpleaños feliz sentada en su silla, con apenas un año, por ejemplo.

También destacó en la escuela, cuando su familia se mudó a Reino Unido. Su padre dice que hasta se aburría de lo fácil que le parecía todo.

Era una esquiadora entusiasta, snowboarder y aficionada al ciclismo BMX, pero cuando entró a la secundaria empezaron las burlas por su peso.

"Fue entonces cuando las cosas empezaron a ponerse difíciles para ella", reconoce Simon.

"Hasta entonces no había sido nada selectiva con la comida. Probar platos nuevos era algo que le interesaba y con lo que disfrutaba. Así que me alarmé al ver cuán restrictiva se estaba volviendo su dieta".

"Poco tiempo después fue diagnosticada con anorexia".

¿Qué es la anorexia?

La anorexia es un desorden alimentario y una condición de salud mental muy seria. Las personas la sufren intentan mantener su peso tan bajo que pueden llegar a enfermar.

Los síntomas de la anorexia en mujeres incluye la interrupción del ciclo menstrual, y en adolescentes muy jóvenes, que ni siquiera comience. Otros síntomas son mareos, pérdida del cabello o la piel seca.

Entre los factores que podrían aumentar el riesgo de sufrir anorexia están la herencia familiar y las críticas sobre el peso, el aspecto o los hábitos alimentarios.

Existen dos tipos fundamentales de anorexia: la restrictiva, caracterizada por el ayuno, y la purgativa, que alterna atracones con vómitos provocados y uso de laxantes. En algunos casos ambas variantes se combinan.

Un estudio sobre la enfermedad llevada a cabo durante siete años concluyó que más de la mitad de las mujeres que sufren anorexia empezaban con el ayuno y se pasaban a las purgas compulsivas.

El diagnóstico de la enfermedad a los 13 años pudo haber sido el comienzo de su recuperación, dice su padre. Pero fue cuando empezó el "descenso al infierno".

"Se restringió tanto la comida que llegó a un punto en el que su madre y yo le dábamos agua con un tubito para dosificar medicinas", recuerda.

"De la niña tan activa que había sido, llegó a estar tan débil que no podía ni subir las escaleras. Así que se la pasaba tumbada en el sofá y la teníamos que cargar hasta su cama. Un desastre".

Sus padres solicitaron ingresarla en un centro de salud, pero la pusieron en la lista de espera. Había casos más desesperados que el de ella, le dijeron. Mientras la aceptaban, la cuidaron en casa.

En los últimos años el gobierno británico ha aumentado la financiación de servicios comunitarios de atención a pacientes con trastornos alimentarios, para que estos no tengan que ser ingresados en un hospital para recibir tratamiento.

Pero en 2004 la familia de Emma nunca recibió la visita de un especialista. En su lugar, Simon explica que recibieron consejos generales. "Ninguno funcionó porque estábamos enfrentando algo mucho más complejo", afirma.

"Es casi indescriptible cuán difícil fue. Tienes otros dos hijos que estás tratando de cuidar, tienes un trabajo que mantener y tu hija cada día se acerca más a la muerte frente a tus ojos".

No fue hasta diciembre, a cuatro meses del diagnóstico, "cuando estaba a punto de morir", fue ingresada en el Centro Phoenix de Fulbourn.

Fuente de la imagen, Brown Family

Pie de foto,

Emma Brown era una gran estudiante antes de que la anorexia se apoderara de su vida.

Al principio hubo avances.

Emma recuperó su peso hasta niveles saludables, fue dada de alta del hospital y regresó a la escuela.

Pero sin el cuidado de los especialistas, los viejos hábitos retornaron y con ellos la pesadilla constante: ingresos, altas, reingresos....

Como su asistencia a la escuela era intermitente, no pudo mantener las buenas notas. Le costaba incluso aprobar los exámenes, por lo que terminó dejando los estudios.

También le costaba mantener los trabajos que encontraba en el sector hotelero y de restaurantes.

A los 18 años, al diagnóstico de anorexia se le sumó otro de desorden de la personalidad, lo que la llevó a ser ingresada en la unidad de salud mental.

Fue entonces cuando comenzó a robar y cometer actos violentos, como amenazar a su familia con un cuchillo.

Siendo ya mayor de edad, durmió durante un tiempo en la calle, hasta que se mudó a un apartamento lejos del de sus padres.

Y volvió al hospital, donde la ingresaban por periodos cada vez más largos, hasta de dos años.

En los últimos años, cuando no estaba ingresada, dependía mucho de la visita de los trabajadores sociales.

Pero incluso en los momentos más bajos a la gente le seguía impresionando su personalidad, recuerda su padre.

"Hace poco una mujer escribió en Facebook cuán increíble fue Emma con ella (en la unidad de cuidados intensivos), cuántas cosas le enseñó, cuánto la había ayudado", cuenta Simon.

"Se involucraba mucho con los otros, y la querían por ello".

"No sobrevivirá"

A principios de 2018 su situación empeoró tanto que los médicos le dijeron a Simon que no sobreviviría.

"Me pasé la noche entera con ella, sosteniendo su mano y hablándole. En un momento me dijo, 'papá, no quiero morir'. Le dije, 'pero estás muriendo y la única forma de no morir es alimentarte como los médicos te han dicho por mucho tiempo, e incluso así puede que no sobrevivas'".

"Eso fue de viernes para sábado, y ella se recuperó. Allí estábamos el lunes por la mañana, cuando regresaron los médicos. Esperaban que hubiera muerto durante el fin de semana, así que quedaron atónitos al verla sentada, tomándose su batido nutritivo y preguntándoles qué tal el fin de semana".

"Pero no pudo mantener ese ritmo de recuperación".

Dos meses después, su madre la encontró muerta en el suelo de baño, con solo 27 años. Había sufrido un fallo pulmonar y cardiaco, asociado con la anorexia.

El impacto en la familia fue enorme. Pero ninguno ha utilizado esta tragedia como excusa para hundirse, sino todo lo contrario, explica Simon.

Motivación para seguir

Simon y Jay, divorciados desde 2013, han seguido cosechando éxitos en sus carreras.

La hermana de Emma, Eden, obtuvo excelentes resultados en los estudios de psicología, "motivada por entender lo que le pasó a su hermana".

Y su hermano Jordan, quien testifico contra su hermana ante la policía y tuvo que refugiarse en la casa de un vecino cuando ella pasaba por sus horas más bajas, es hoy un habilidosos surfista y escalador y cursa su último año de universidad.

"Pudimos haber renunciado a nuestras carreras y expectativas en la vida, porque teníamos la excusa de lo de Emma, de aquello por lo que tuvimos que pasar", cuenta Simon.

"Pero no lo hicimos. Lo usamos como una motivación para seguir adelante. Cada uno de nosotros hemos aprendido de esto y nos ha hecho más fuertes".

Después de 14 años de tormento, se podría esperar que Simon sintiese rencor por los que estuvieron involucrados con el cuidado de su hija.

Al contrario, se siente agradecido por todos los que trataron de ayudarla e incluso invitó a los médicos al funeral.

"No sé de dónde sacan las fuerzas (los profesionales de la salud) para volver al trabajo cada día", dice.

"No tienen mucho apoyo, trabajan muchas horas, con menos recursos de los que precisan. Los pacientes los odian, los padres los culpan, el sueldo no es suficientemente bueno...".

"¿Pero quién soy yo para culpar a las personas que dedican su vida a tratar de ayudar a las personas como Emma de lo que les pasa?".

De todas formas, la muerte de Emma será investigada por las autoridades junto a otros cuatro casos, incluyendo la de la joven de 19 años Averil Hart.

Simon ya está trabajando con las autoridades de su condado y con la NHS Foundation Trust (Fundación perteneciente al sistema de salud pública de Reino Unido) para enseñar a familias a lidiar con este tipo de situaciones.

El propósito, según explica Simon, es ayudar a otros a pasar por este problema.

Simon también quisiera que las escuelas se implicaran en esto para prevenir fenómenos que pueden conducir a la anorexia, como el bullying, y considera que deben dedicarse mayores presupuestos a esto.

Una investigación realizada por el sistema público de Inglaterra (NHS) en 2015 evidenció que los servicios comunitarios para personas con desórdenes alimentarios había mejorado significativamente.

Simon sospecha que se gastaron millones en el tratamiento de su hija "casi todo cuando estaba en crisis y nada cuando estaba en recuperación".

"Eso es lo que tenemos que cambiar".

Un vocero local del NHS prefirió no comentar sobre el caso en este momento. "Estamos comprometidos con el desarrollo de los servicios para ayudar a personas con trastornos alimenticios y agradecemos a Simon por toda la ayuda y las críticas constructivas sobre ayudar a personas con anorexia", apuntó.

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"El descenso a los infiernos de mi hija que murió de anorexia a los 27 años" - BBC News Mundo

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Emma Brown luchó media vida contra la anorexia. Entró y salió del hospital durante años, hasta que a los 27 murió. Emma llegó a robarle miles dólares a su padre para gastárselos en sus restaurantes favoritos. Pero no era porque quería llevar un estilo de vida lujoso.