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Definição: O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é um distúrbio caracterizado pela preocupação excessiva ou expectativa apreensiva, persistente e de difícil controle, que perdura por seis meses no mínimo e vem acompanhado por três ou mais dos seguintes sintomas: inquietação, fadiga, irritabilidade, dificuldade de concentração, tensão muscular e perturbação do sono.

Etiologia: desconhecida

Nos pacientes sob CP, o estímulo desencadeador costuma ser o diagnóstico de uma doença grave sem proposta curativa ou mesmo a percepção de que sua doença evolui de forma refratária.

Diagnóstico: clínico

Tratamento:

1. Manejo não farmacológico: psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental, técnicas de relaxamento, atividade física, acupuntura, musicoterapia, cromoterapia, cuidado espiritual, grupos de suporte.

2. Manejo farmacológico: benzodiazepínicos.

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Definição: Trata-se de uma sensação eminentemente subjetiva, caracterizada pela percepção desconfortável da respiração, receio de não conseguir respirar ou ainda uma “sensação de avidez por ar”.

Geralmente a dispneia em cuidados paliativos é incapacitante e piora consideravelmente a qualidade de vida.

Avaliação: escala de dispneia do Medical Research Council (MRC)

Tratamento: de acordo com a etiologia.

1. Manejo não farmacológico: visa melhorar ventilação e capacidade funcional do paciente.

2. Manejo farmacológico: oxigênio, opioides, broncodilatadores, corticoesteroides, diuréticos.

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Definição: É uma doença psiquiátrica crônica e recorrente que produz alteração do humor caracterizada por uma tristeza profunda, sem fim, associada a sentimentos de dor, amargura, desencanto, desesperança, baixa autoestima e culpa, assim como a distúrbios do sono e do apetite.

É importante distinguir a tristeza patológica daquela transitória provocada por acontecimentos difíceis e desagradáveis, mas que são inerentes à vida de todas as pessoas.

Diagnóstico: presença de cinco ou mais dos sintomas determinados pelo DSM-V, sendo pelo menos um dos sintomas o humor deprimido ou perda do interesse ou prazer.

Tratamento: não farmacológico (suporte biopsicossocial individual) e farmacológico (psicoestimulantes e antidepressivos).

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Definição: síndrome psiquiátrica de etiologia orgânica, caracterizada por desorganização transitória das funções cognitivas provocada por alterações no metabolismo cerebral.

Consiste em uma alteração do nível de consciência de instalação aguda (horas ou dias) e curso flutuante, acompanhada de déficit de atenção e alteração da cognição, como déficit de memória ou desorientação.

Tipos: definidos exclusivamente a partir do quadro clínico do paciente, sendo eles:

1. Hiperativo: agitação, agressividade e estado hiperalerta

2. Hipoativo: sonolência, retardo motor e estado hipoativo

3. Misto: oscilação entre estados de hiper e hipoatividade durante um mesmo dia

Fatores de risco:

- Déficit cognitivo

- Uso de psicofármacos

- Imobilidade

- Desidratação

- Desnutrição

- Idade avançada

- Déficit auditivo ou visual

Causas:

- Medicações
- Dor
- Infecções
- Mudança de ambiente
- Imobilidade

Tratamento:

- Não farmacológico: resolução da causa base
- Farmacológico: antipsicóticos e benzodiazepínicos

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O uso de recursos terapêuticos de forma fútil ou obstinada (repetição de exames, uso de respiradores, infusão de medicamentos vasoativos e outros procedimentos essenciais à manutenção de funções vitais) deve ser evitado, pois seus efeitos são nocivos e os benefícios são menores. Submete as pessoas a mais dor e sofrimento do que sua própria doença lhe provocaria.

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A espiritualidade é um conceito multidimensional que compreende a busca de significados para a vida e a transcendência, que pode ou não levar ao desenvolvimento de práticas religiosas. Refere-se a uma força dinâmica que se move no interior dos indivíduos e que auxilia a dar significado à vida pessoal, história e realidade.

Sentido é tudo aquilo que a pessoa vê como algo que faz parte da sua história.

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Sensação subjetiva e persistente de cansaço e exaustão física, emocional e/ou cognitiva, desproporcional ao nível de atividade física, que interfere no status funcional do paciente. Diferencia-se da fadiga do dia a dia, que é temporária e aliviada com o repouso.

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Pode ser um sintoma transitório ou persistente.

O tratamento da tosse nos pacientes com doença avançada é voltado para o tratamento da causa subjacente.

Manejo não farmacológico:

- Maior umidificação do ambiente

- Inalação com solução fisiológica

- Melhorar a hidratação do paciente quando viável

Manejo farmacológico:

- Mucolíticos

- Anticolinérgicos e anti-histamínicos

- Antitussígenos

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De acordo com a Organização Mundial de Saúde, cuidados paliativos são ações que consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, ou seja, como uma forma de aliviar o sofrimento com compaixão, controlando os sintomas e a dor, buscando oferecer qualidade e bem-estar enquanto o paciente estiver sendo assistido.

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É importante destacar que os cuidados paliativos não significam abandono terapêutico e são legitimados como dever pelo Código de Ética Médica. Em cuidados paliativos visa-se a ortotanásia, não praticando-se a eutanásia e nem a distanásia.

Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

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Promover alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis.

Prevenir a ocorrência de novos problemas.

Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença.

Integrar os aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado do paciente.

Oferecer suporte multiprofissional para atender as necessidades do paciente e de seus familiares, incluindo acompanhamento no luto.

Não antecipar ou postergar o processo natural do morrer.

Lidar com os medos, as expectativas, as necessidades e as esperanças.

Iniciar os CP o mais precocemente possível, juntamente com o tratamento modificador da doença.

Preparar o paciente para a autodeterminação no final de vida.

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A terapêutica paliativa é voltada ao controle sintomático e preservação da qualidade de vida para o paciente e a família. A abordagem é multidisciplinar, contando com médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e espirituais, nutricionistas e fisioterapeutas. Os cuidados paliativos podem ser oferecidos em instituições de saúde, bem como na própria residência.

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São ferramentas de medidas de funcionalidade para pacientes em cuidados paliativos. Permitem conhecer a capacidade do paciente para poder realizar atividades cotidianas; auxiliam a predizer a mortalidade e são úteis para tomada de decisões clínicas e valorização do impacto de um tratamento e progressão da doença.

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Home care: tratamento supervisionado por um médico e um enfermeiro na casa do paciente. Não está disponível pelo SUS.

Cuidados Hospitalares: cuidado oferecido nas enfermarias ou unidades especializadas em cuidados paliativos.

Hospitais dia/ centros de convivência: locais onde o paciente pode receber seus tratamentos sem necessidade de internação.

Hospices: são locais destinados especificamente aos cuidados de pacientes em final de vida.

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Classificação de acordo com a intensidade

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Classificação de acordo com a intensidade

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Sedação superficial: mantém um nível de consciência no qual o paciente ainda pode se comunicar (verbalmente ou não)

Sedação profunda: a que mantém o paciente em estado de inconsciência

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Cuidador formal ou profissional

Cuidados informal ou familiar

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Terapia não medicamentosa: atividade física e exercício, intervenções psicológicas, conservação e restauração da energia.

Terapia medicamentosa: psicoestimulantes e corticoides off-label

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É a produção de grandes quantidades de expectoração.

A obstrução das vias aéreas costuma angustiar bastante os pacientes e familiares.

Manejo:

Não farmacológico: aspiração de vias aéreas, decúbito elevado, higiene oral;

Farmacológico: mucolíticos, anticolinérgicos e anti-histamínicos;

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Melhora da ansiedade e depressão

Aumento do bem-estar

Diminuição da dor

Maior adesão ao tratamento

Melhora na qualidade de vida

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Transferência: projeções relacionadas a reações emocionais do paciente dirigidas ao profissional de saúde.

Contratransferência: são sensações, sentimentos e percepções em resposta a manifestações do paciente e com efeito sobre o profissional de saúde.

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Respostas do profissional da saúde diante da morte

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Respostas do profissional da saúde diante da morte

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Resposta cognitiva = razão

Resposta emocional = sentimentos

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Empatia significa tentar colocar-nos no lugar da pessoa e, por meio dessa identificação temporária, tentar experimentar a situação sob o ponto de vista dela.

"Agora eu o compreendo, porque sei como se sente".

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Incertezas prognósticas

Tratamento fútil

Má gestão dos sintomas

Deficiência na comunicação

Problemas éticos/bioéticos

Adoecimento

Sofrimento moral

Burnout

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Som produzido nas últimas horas de vida pela combinação dos movimentos respiratórios e da perda do reflexo de deglutição, acumulando a secreção nas vias aéreas superiores.

Manejo:

Não farmacológico: cabeceira elevada, higiene da cavidade oral, drenagem da secreção, diminuir hidratação.

Farmacológico: anticolinérgicos e diuréticos.

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FICA - Puchalski

SPIRIT - Maugans

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Espaços para compartilhar experiências

Aprender com o erro

Procurar apoio e ajuda de pessoas mais experientes

Trabalhar em equipe

Válvula de escape

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Utilização de elementos sagrados (religiosos e espirituais) como meio de responder aos eventos estressores enfrentados no decorrer da vida. A qualidade de vida dos indivíduos é afetada diretamente pelo coping religioso de modo positivo (CREP) ou negativo (CREN).

Coping religiosos espiritual negativo (CREN): paciente cria pensamentos mágicos e reza esperando uma cura que não acontece; desenvolve mecanismos adaptativos disfuncionais.

Coping religioso espiritual positivo (CREP): paciente se apoia na religiosidade/espiritualidade para atravessar a experiência de doença, desenvolvendo mecanismos adaptativos funcionais.

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Blindagem afetiva

Negação

Padrões inflexíveis

Rotinização do trabalho

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A comunicação adequada é considerada um método fundamental para o cuidado integral e humanizado porque, por meio dela, é possível reconhecer e acolher, empaticamente, as necessidades do paciente, bem como de seus familiares.
Quando o médico utiliza esse recurso de forma verbal e não verbal, permite que o paciente possa participar nas decisões e cuidados específicos relacionados com a sua doença e, dessa forma, obtenha um tratamento digno.

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Má notícia pode ser compreendida como aquela que altera drástica e negativamente a perspectiva da pessoa em relação ao seu futuro: diagnóstico de uma doença incurável, piora irreversível do quadro, morte.

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Metas para a comunicação ao final da vida

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Metas para a comunicação ao final da vida

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Elementos essenciais do comportamento empático

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Elementos essenciais do comportamento empático

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Manter contato com os olhos durante aproximadamente 50% do tempo da interação.

Ouvir atentamente

Permanecer em silêncio enquanto o outro fala, utilizando eventualmente meneios positivos

Sorrir

Manter tom de voz suave

Voltar o corpo na direção de quem fala e manter os ombros descruzados

Utilizar, eventualmente, toques afetivos em braços, mãos ou ombros

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Em cuidados paliativos a higiene e o conforto são formas de promover alívio aos pacientes, amenizando os efeitos gerados pela gravidade das doenças. Através desses cuidados se promove o bem estar do paciente, auxiliando-o no enfrentamento da doença e proporcionando, na maioria das vezes, qualidade de vida e conforto.

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1. Higiene do ambiente

2. Higiene do paciente

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A higiene do ambiente compreende um conjunto de práticas relacionadas à manutenção da ventilação do ambiente, iluminação adequada e a limpeza do espaço onde o paciente circula. O espaço físico deve oferecer conforto, acolhimento e proteção de riscos externos à sua condição clínica.

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Higiene do corpo: banho de aspersão; banho de leito

Higiene do couro cabeludo: promove maior conforto ao paciente e previne o acúmulo de escamas seborreicas;

Higiene oral: deve ser feita sempre após as refeições ou no mínimo três vezes ao dia, com escovação ou gaze embebida em água bicarbonatada a 10%.

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Sempre sob indicação e acompanhamento de fisioterapeuta

Movimentação ativa: feitas pelo próprio paciente

Movimentação passiva: feita por terceiros, possuindo o objetivo de diminuir a hipotrofia muscular

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A lesão por pressão é uma lesão localizada na pele ou tecidos subjacentes, normalmente sobre uma proeminência óssea, secundária a um aumento de pressão externa, ou pressão em combinação com cisalhamento (movimento de fricção ao arrastar o paciente).

Regiões mais comuns: occipital, escápula, ombro, cotovelo, sacro, ísquio, calcâneo, hálux, trocanter, joelho, maléolo

Em caso de processo infeccioso na lesão, tecido necrótico ou desvitalizado, deve ser feito um tratamento do processo infeccioso, depois remoção química ou mecânica dos tecidos mortos (debridamento).

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Definição:

1. Náusea é uma sensação subjetiva e desagradável em epigástrio e orofaringe associada à necessidade urgente de vomitar.

2. Vômito é o esvaziamento forçado do conteúdo gástrico pela boca, ocasionado pela contração espasmódica do diafragma, da parede gástrica, da musculatura respiratória e da parede torácica

Manejo:

investigação criteriosa: particularidades do sintoma

explicação do sintoma: compartilhar informações com o paciente e familiares

tratamento de causas reversíveis: controle das causas base do vômito

terapia medicamentosa/ não medicamentosa: antieméticos e ações que diminuam a ocorrência do sintoma

reavaliação contínua dos resultados

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Definição: caracterizada por episódios de evacuações difíceis ou dolorosas, associados à diminuição da frequência e/ou presença de fezes endurecidas

Principais causas: uso de opioides e imobilidade

Orientações gerais:

questionar o paciente sobre sua função intestinal habitual;

iniciar laxantes profiláticos em concomitância ao início do uso de opioides;

dar preferência a laxantes orais aos retais;

combinar laxantes, se necessário

Observação: a via retal é indicada quando houver impactação fecal, constipação que não responde a laxantes orais, paciente que não tolera laxantes orais ou restrito ao leito

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Definição: passagem de três ou mais fezes não formadas em um período de 24 horas

Principais causas: radioterapia abdominal ou pélvica, câncer de intestino e problemas na administração de dieta enteral

Tratamento: deverá focar-se inicialmente na busca de causa específica que justifique o quadro, permitindo-se, assim, direcioná-lo de maneira mais apropriada.
No caso de diarreia persistente, agentes não-específicos, incluindo agentes absorventes, adsorventes, inibidores da prostaglandina e opioides, poderão ser iniciados

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Caquexia: síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou não de massa gorda), não podendo ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo. Pode ser primária ou secundária. É definida por um dos itens a seguir:

- Perda de peso >5%
- IMC <20 e perda de peso >2%
- Sarcopenia perda de peso >2% + redução da ingestão alimentar/ inflamação sistêmica.

Terapia medicamentosa / não medicamentosa: suporte nutricional através de dieta enteral e medicações (corticoesteroides, progestógenos, procinéticos).

Anorexia: diminuição do apetite com consequente redução do aporte calórico.

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De acordo com a Associação Internacional de Estudos da Dor (IASP, 1979), a dor é conceituada como uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais.

Assim, a dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através de suas experiências de vida.

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1. Dor física

2. Dor psíquica/emocional

3. Dor social

4. Dor espiritual

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Fisiológicas: taquicardia, taquipneia, aumento da pressão arterial, sudorese, midríase e piloereção

Comportamentais: agitação, irritabilidade, hostilidade, franzir a testa, cerrar os olhos e desânimo

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Crônica: > 6 meses, menos sintomática e de mais difícil manejo

Aguda: < 6 meses, mais sintomática e de mais fácil manejo

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Usar via oral sempre que possível

Uso regular de analgésicos

Utilização de dose de reforço se necessário

Uso de adjuvantes

Respeito a escada analgésica

Avaliação e reavaliação sistemática

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Paciente fica com uma bomba programada para dar medicamento em dose contínua. Em caso de necessidade de dose de resgate o paciente pode disparar o botão.

Vias: EP ou SC hipodermóclise).

Vantagens: Sensação de controle (maior autonomia) e segurança.

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Iniciais: náusea/vômitos, sonolência/tonturas, delirium

Durante uso: constipação, náusea/vômitos, boca seca

Menos comum: prurido, sudorese, neurotoxicidade

Raros: depressão respiratória e dependência psicológica

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Respiração

Musicoterapia

Atividade física

Acupuntura

Mindfulness

Atividades coletivas

Estimulação cutânea (massagem, calor/frio)

TENS (estimulação elétrica transcutânea do nervo).

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A informação nociceptiva de fibras aferentes de pequeno diâmetro é anulada pela estimulação de fibras de largo diâmetro (inibição descendente), de forma que o estimula doloroso não atinge as estruturas supraespinhais.

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Escala visual numérica

Escala visual analógica

Escala de faces

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Sedação paliativa é a administração deliberada de fármacos em doses e combinações necessárias para  reduzir o nível de consciência, com o consentimento do paciente ou

de seu responsável, e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratários em pacientes com doença avançada terminal.

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Sedação paliativa não é eutanásia!

Sedação paliativa tem a intenção de aliviar sintoma refratário, usa drogas sedativas ajustadas à resposta do paciente e tem como objetivo o alívio do sofrimento.

Eutanásia tem como intenção provocar a morte para cessar o sofrimento, usa drogas letais que garantam uma morte rápida e tem como objetivo a morte rápida.

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Sedação primária: é obtida por medicações sedativas que não apresentam evidências farmacológicas de efeito direto no sintoma.

Sedação secundária: o rebaixamento do nível de consciência é consequência do efeito farmacológico da medicação usada para controlar um sintoma específico. É muito comum no tratamento da dor com opioides e no tratamento do delirium com neurolépticos

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Classificação de acordo com a temporalidade

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Classificação de acordo com a temporalidade

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Sedação intermitente: é aquela que permite períodos de alerta do paciente

Sedação contínua: a diminuição do nível de consciência ocorre de forma permanente

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Benzodiazepínicos: midazolam, diazepan, lorazepan

Neurolépticos: clorpromazina, haloperidol

Barbitúricos: fenobarbital

Anestésicos: propofol, ketamina

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Existem duas rotas para a morte, a mais tranquila, em que há um progressivo estado de sonolência até o coma, e a mais difícil, caracterizada por confusão, delírio e convulsões, até chegar ao estado de coma.

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As vias de administração de medicamentos necessitam ser reavaliadas e adaptadas a cada caso. Os acessos venosos periféricos tornam-se difíceis, e as repetidas tentativas de punção podem ser bastante dolorosas. Acessos venosos centrais não devem ser instalados nessa fase pelo alto risco que representam e por não se encontrar justificativa diante do quadro clínico instalado.

É de grande valor nessa fase o manejo adequado da hipodermóclise, ou acesso subcutâneo.

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Os sintomas desconfortáveis são prioridades absolutas e, muitas vezes, a terapêutica se dirige exclusivamente a eles.

É importante que o paciente se sinta acolhido em seu ambiente, com presença contínua de alguém querido ao seu lado, suficientemente capaz de cuidar de detalhes do conforto e, ao mesmo tempo, permitir partida serena e digna.

Em ambiente domiciliar, pode ser importante que a família esteja orientada e tenha à disposição pelo menos uma dose de medicamentos, como haloperidol, morfina ou midazolam.

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Os cuidados paliativos são realizados por equipe multidisciplinar com o auxílio da família e do próprio paciente. As famílias são a primeira rede de apoio social de um indivíduo.

Diante de situações de estresse, como o processo de adoecimento e o fim de vida, a família sofre uma reestruturação, de forma a lidar com a nova situação, necessitando inclusive de capacitação para manejar os cuidados.

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Os quadros mais encontrados em cuidados paliativos são as doenças crônicas, as quais duram mais de três meses.
Fases da doença crônica:

Fase de crise: caracterizada pelo período sintomático até o início do tratamento, ocorrendo uma desestruturação na vida do paciente e da família.

Fase crônica: marcada pela constância, progressão e/ou remissão do quadro, quando o paciente e a família buscam autonomia e reestruturação de suas vidas.

Fase de final de vida: abrange desde o momento em que a doença é considerada fora de possibilidades terapêuticas de cura até a morte.

Diante de cada fase a atitude dos familiares e dos pacientes apresenta características específicas, devendo o médico e os outros profissionais de saúde envolvidos saberem reconhecer cada fase e manejá-las de forma individual, com sensibilidade.

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Para a participação da família nos cuidados com o paciente é necessário que ela conheça a doença e adquira habilidades para os cuidados, dando maior sentimento de autonomia para essa. Assim, o papel da equipe é oferecer subsídios para que a família assuma o controle da situação, capacitando-a para cuidar do paciente, com um sofrimento menos intenso e maior resiliência.

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O luto representa, essencialmente, a resposta a um fato potencialmente desestruturante e inevitável, e que todos os seres humanos vivenciarão em algum momento no decorrer de suas vidas.

É o sofrimento emocional causado pela perda.

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No Modelo Dual do Luto temos sentimentos ambivalentes, como descrença e esperança, depressão e alegria, foco na doença/dor e foco no cotidiano, negação e aceitação.

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Vivenciar o pesar

Ajustar-se ao ambiente onde está faltando a pessoa que faleceu

Elaborar a dor da perda

Reposicionar em termos emocionais a pessoa que morreu

A finalização do processo de luto se dá quando se consegue pensar na pessoa que morreu sem uma dor intensa.

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Luto antecipatório: quando se dá antes dá antes da perda, a qual é esperada pelo paciente e pela família.

Luto normal: ocorre no tempo certo, após a morte e com os sintomas desaparecendo em torno de seis meses a dois anos.

Luto complicado:
desvio do processo normal do luto, no qual a pessoa se torna a abatida e oprimida e lança mão de meios de enfrentamento mal-adaptativos que interferem com a habilidade individual nos aspectos cognitivos, afetivos, sociais, com eventual possibilidade de complicações físicas e emocionais.

Situações potencias para o luto complicado: morte súbita, morte violenta, morte de criança, suicídio, aborto, natimorto.

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O cuidado ao luto varia de acordo com a situação da morte e com as necessidades de cada família afetada. Embora a maioria dos indivíduos tenha recursos suficientes para se adaptar a essa transição de vida, alguns são mais vulneráveis. Assim, torna-se importante que os profissionais da saúde saibam lidar com o luto, reconhecendo as características desse, ajudando as pessoas enlutadas a expressarem seus sentimentos, mas tendo consciência dos seus próprios limites, a fim de não se sobrecarregar.