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Los pies sufren mucho abuso diario al caminar, correr, saltar y trepar, y por eso, naturalmente, están sujetos a diferentes tipos de problemas.

Desde lesiones hasta inflamación, varios tipos de daños y mal funcionamiento pueden provocar problemas en los pies.

Los pies están formados por hasta 26 huesos cada uno, convirtiéndolos en una de las áreas más complejas del cuerpo. Sin embargo, según el Colegio de Podología, una persona caminará aproximadamente 150,000 millas en su vida, aproximadamente el equivalente a caminar alrededor del mundo seis veces.

El calzado inadecuado, la diabetes y el envejecimiento son algunos de los principales factores que contribuyen a los problemas en los pies. Este artículo destaca algunas de las inquietudes más comunes sobre los pies, sus causas y cuándo buscar tratamiento.

Causas El pie de atleta se produce más comúnmente al caminar en áreas húmedas. Puede ser muy contagioso.
El pie de atleta es una infección micótica de la piel, que por lo general aparece entre los dedos. Sin embargo, la infección se puede extender y causar una gran incomodidad, picazón e incluso dolor.
Síntomas
Las personas suelen exponerse al hongo que causa el pie de atleta en el gimnasio, la ducha o una piscina donde la gente camina descalza. Los hongos tienden a desarrollarse en áreas cálidas y húmedas.
Tratamiento
Usar zapatos abrigados y húmedos puede hacer que el hongo crezca y se propague. La afección es muy contagiosa y se puede extender a otras áreas de la piel, incluyendo las manos, la ingle y el cuero cabelludo.

El pie de atleta causa picazón, agrietamiento, ampollas y descamación de los pies. La afección generalmente comienza entre el cuarto y quinto dedo y luego se extiende. También se pueden desarrollar grietas en los talones o la piel de los dedos de los pies.

El calzado particularmente ajustado o angosto puede causar juanetes. Causas
Se deben mantener los pies limpios y secos, y secarlos con una toalla aparte. Los tratamientos antimicóticos están disponibles en la mayoría de las farmacias, incluyendo aerosoles, polvos o lociones para aplicar en los pies.

Si el hongo se propaga o empeora después del tratamiento, se debe consultar a un médico, quien puede recetar medicamentos antimicóticos orales para la afección.
Síntomas
Los juanetes son anomalías de los pies que hacen que se desarrolle un bulto en la articulación del dedo gordo. Esto puede hacer que el dedo gordo se gire ligeramente hacia adentro. Los médicos llaman a los juanetes "hallux valgus".

bulto visible en el lado del pie

sensibilidad en o alrededor del dedo gordo del pie

callos en el hueso debajo del dedo gordo del pie

dificultad para mover el dedo gordo del pie

dolor en el dedo gordo del pie al caminar

Tratamiento
Las mujeres tienen más probabilidades de tener juanetes debido al uso de zapatos angostos.

Usar zapatos ajustados o angostos puede hacer que se formen juanetes. Los zapatos ajustados ejercen presión sobre la articulación metatarsofalángica (MTP, por sus siglas en inglés), que es donde el hueso del pie se encuentra con el hueso del dedo gordo del pie.

Tener antecedentes familiares de juanetes también es un factor de riesgo. Además, algunas afecciones, incluyendo la artritis reumatoide o la poliomielitis, aumentan la probabilidad de desarrollar juanetes.

Una persona con un juanete puede tener uno o más de los siguientes síntomas:
Causas
Por lo general, los síntomas de un juanete mejoran con tratamientos conservadores. La persona debe usar calzado que le quede bien sin tacones altos. También puede comprar una almohadilla para juanetes en una zapatería o farmacia para proteger el juanete de presión adicional.
Síntomas
Aplicar una bolsa de hielo cubierta con un paño durante 10 minutos también puede reducir la inflamación.
Tratamiento
Un médico especialista en el cuidado de los pies, conocido como podólogo, puede recetar plantillas de zapatos hechas a medida o una férula que puede enderezar el dedo gordo del pie. Si el juanete no desaparece y causa dolor continuo, la persona puede optar por una cirugía para corregirlo.

Las personas con diabetes son más propensas a sufrir fluctuaciones en los niveles de azúcar en la sangre. La neuropatía diabética no es una afección, sino un grupo de afecciones que causan daño a los pies debido a la diabetes.

Causas Las uñas encarnadas en los pies causan malestar y si no se tratan, se pueden infectar.
Con el tiempo, los niveles altos de azúcar en la sangre pueden dañar los nervios, especialmente los de los pies. Otros factores pueden empeorar este daño nervioso, como tener antecedentes de tabaquismo, alcoholismo o antecedentes de neuropatía diabética en la familia.
Síntomas
Los síntomas de la neuropatía diabética incluyen entumecimiento, hormigueo y dolor en los pies. Debido a la falta de sensibilidad, esto puede contribuir a un mayor riesgo de que una persona experimente cortes o lesiones en los pies.
Tratamiento
Mantenerse sano y controlar el azúcar en la sangre puede ayudar en el tratamiento de la neuropatía diabética. Si bien un médico no puede revertir el daño a los nervios, puede recomendar tratamientos para evitar que empeore.

Lavarse los pies con jabón antibacterial y mantenerlos limpios y secos.

Cortarse las uñas de los pies en línea recta después del baño cuando las uñas están blandas.

Evitar cortar las uñas en forma redondeada, ya que puede aumentar el riesgo de que crezcan hacia adentro.

Usar zapatos que queden bien y que no sean puntiagudos.

Una persona con diabetes también debe hacerse exámenes periódicos de los pies. Es recomendable que un profesional le corte las uñas de los pies y que busque atención médica si identifica alguna herida en los pies.

Las uñas encarnadas ocurren cuando la uña del pie comienza a crecer hacia los bordes de la uña, lo que puede causar mucho dolor e incomodidad.

Usar calzado que no queda bien suele causar uñas encarnadas. Los zapatos que son demasiado angostos en la parte superior o demasiado ajustados pueden ejercer presión adicional sobre los dedos de los pies.
Causas
Otras causas incluyen no recortarse las uñas de los pies correctamente, como cortarlas demasiado cortas, o sufrir traumatismos en los pies debido a la actividad, como correr. Tener antecedentes familiares de uñas encarnadas también puede aumentar el riesgo.

Las uñas encarnadas causarán enrojecimiento, hinchazón, dolor o incluso secreción de la uña del pie, lo que puede indicar que hay una infección.
Síntomas
Hay varias formas de tratar y prevenir las uñas encarnadas, incluyendo:
Tratamiento
Si la uña del pie está infectada o los tratamientos caseros no mejoran la afección, se debe consultar a un podólogo o cirujano ortopédico. Es posible que el cirujano ortopédico o el podólogo deba extirpar una parte de la uña del pie y recetar antibióticos para tratar la infección.

Según la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, la fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón.

Ocurre cuando la fascia plantar en la parte inferior del pie se inflama. Este ligamento es responsable de sostener el arco del pie.

La fascitis plantar es una afección inflamatoria que por lo general no tiene una causa clara. Los médicos se refieren a esta afección como fascitis plantar idiopática.

Los pies sudorosos aumentan la probabilidad de que se formen ampollas.
Los factores de riesgo incluyen la obesidad, tener un arco muy alto, tener tensión en los músculos de la pantorrilla y participar en actividades que presionan repetidamente el talón, como correr.

La fascitis plantar causa dolor en la parte inferior del talón. Este dolor suele empeorar a primera hora de la mañana al levantarse de la cama. El dolor también empeora con la actividad.

En la mayoría de los casos la fascitis plantar se puede controlar con tratamiento en casa. Descansar el pie y aplicar hielo puede reducir la inflamación. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el ibuprofeno o el naproxeno sódico, pueden ayudar a controlar el dolor.

Estirar bien el pie antes y después de la actividad física, así como durante el día, puede ayudar a reducir el dolor de talón. Usar zapatos con buen soporte también puede ayudar.

Si la fascitis plantar no mejora con estos tratamientos, se puede probar la fisioterapia o consultar con un podólogo o un cirujano ortopédico para recibir más tratamientos.

Se pueden recomendar inyecciones de esteroides para reducir la inflamación, o un médico puede recetar aparatos ortopédicos hechos a medida para brindar soporte adicional al talón.

Las ampollas son una ocurrencia común y la mayoría de las personas las experimentarán en algún momento de su vida.

A menudo, aparecen después de caminar o correr durante largos períodos de tiempo, especialmente si los pies están sudorosos o cuando se usan zapatos que no quedan bien.

Las ampollas son bultos llenos de líquido y generalmente no son una preocupación grave. Es mejor no reventar las ampollas y dejar que se curen solas. Aplicar una venda puede aliviarlas.

Consulta al médico si aparecen ampollas regularmente junto con síntomas similares a los de la gripe.

Los callos son parches de piel gruesa que a menudo se encuentran en las plantas de los pies o en los dedos de los pies. Normalmente son indoloros al comienzo. Estas áreas se forman para proteger la piel y evitar que el cuerpo forme ampollas.

Los callos pueden ser causados por juanetes, dedos en martillo o zapatos que no quedan bien. Con el tiempo, se pueden volver dolorosos y deben tratarse. Los emplastos para callos están disponibles sin receta (OTC); alivian la presión sobre el callo y dejan que se cure.

En algunos casos, el médico puede recomendar la extirpación quirúrgica.

Un espolón del talón es una calcificación que se forma entre el hueso del talón y el arco del pie. Para muchas personas, no hay síntomas, pero para otras, puede ser doloroso y causar inflamación.

Esta es una afección que no se diagnostica fácilmente y requiere imágenes médicas para confirmarla.
Leer el artículo en inglés
Los espolones del talón son causados por una tensión prolongada en los músculos y ligamentos. También pueden ser causados por artritis, exceso de peso corporal y por usar zapatos que no quedan bien o zapatos gastados.

Algunos tratamientos incluyen compresas frías, inyecciones de medicamentos antiinflamatorios, analgésicos de venta libre, reposo y plantillas de calzado ortopédico.

El dedo del pie en garra, también conocido como pie en garra, ocurre cuando la primera articulación del dedo apunta hacia arriba y la segunda articulación hacia abajo. A veces, esta afección está presente desde el nacimiento, en otros casos aparece de repente. Para algunas personas no causa molestias, para otras puede ser doloroso.

El dedo en garra puede ser un signo de otras afecciones, como diabetes, artritis reumatoide y parálisis cerebral.

Los tratamientos pueden incluir férulas, zapatos adecuados, ejercicios, ciertos medicamentos y, a veces, cirugía.

Los hematomas por cálculos también se denominan metatarsalgia. Pueden aparecer después de ejercicios de alto impacto o por llevar zapatos que no quedan bien; también pueden ser un síntoma de una afección subyacente.

El área entre los dedos y el arco del pie puede sentirse adormecida con dolores agudos ocasionales, como si hubiera una piedra en el zapato. Los síntomas pueden empeorar con el tiempo.

Los tratamientos generalmente incluyen descanso, aplicar una bolsa de hielo y usar zapatos adecuados. Si el dolor no mejora o empeora, es importante consultar a un médico.

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Diez problemas de los pies: causas y tratamientos

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Los pies sufren mucho abuso diario al caminar, correr, saltar y trepar, y por eso, naturalmente, están sujetos a diferentes tipos de problemas. Desde lesiones hasta inflamación, varios tipos de daños y mal funcionamiento pueden provocar problemas en los pies. Los pies están formados por hasta 26 huesos cada uno, convirtiéndolos en una de las áreas más complejas del cuerpo.

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Una correcta anamnesis y exploración básica nos permitirá diagnosticar la mayoría de los trastornos del pie, diferenciando lo fisiológico de lo patológico, evitando así la realización de pruebas innecesarias y permitiendo instaurar un tratamiento de forma precoz, si ello fuera necesario.

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Resumen

Las variaciones de la normalidad en el pie infantil son frecuentes, constituyendo una fuente de preocupación habitual en los familiares del niño y, por tanto, de consulta al pediatra. La deformidad de los pies supone el segundo motivo de derivación a la consulta del traumatólogo tras el dolor musculoesquelético, siendo la primera causa en el grupo de edad de la primera infancia y la edad preescolar, junto con la alteración en el patrón de marcha. La evolución fisiológica de la huella plantar, con la presencia de un 44% de niños con pie plano entre los 3 y los 6 años de edad, se correlaciona con el pico de consultas propiciadas por la preocupación de los padres por la estática de los pies durante esas etapas del desarrollo. Debemos tener en consideración, por ello, tanto el desarrollo normal como la exploración básica del pie, para conocer aquellas condiciones que pueden requerir algún tratamiento específico por parte del traumatólogo.

Palabras clave: Deformidades del pie; Dolor en el pie; Pie plano.

Pediatr Integral 2019; XXIII (4): 203 - 211

Conceptos básicos

Las deformidades del pie en la edad infantil suponen, según el análisis de un artículo de revisión sobre las causas de derivación a una consulta de Atención Especializada, el segundo motivo de consulta al traumatólogo tras el dolor musculoesquelético, convirtiéndose en la primera, junto con la alteración en el patrón de marcha, en el grupo de edad escolar⁽¹⁾.

E l conocimiento en la consulta de Atención Primaria de la evolución fisiológica de la huella plantar y el desarrollo de la extremidad inferior, resulta fundamental para el diagnóstico correcto de aquella patología del pie infantil que acudirá a nuestra consulta; por ejemplo, la presencia de un planismo fisiológico entre los 3 y los 6 años de edad, se correlaciona con una alta incidencia de consultas en relación con la preocupación de los padres ⁽²⁾.

Desarrollo normal

Anatomía del pie

Movimientos del pie

Los movimientos que se llevan a cabo en la articulación tibioastragalina son, principalmente, los de flexión plantar y dorsiflexión. La alteración de la amplitud de este movimiento condiciona las siguientes deformidades:

A nivel de la articulación subastragalina, ocurren los movimientos de inversión y eversión; en los cuales, el pie gira hacia adentro y hacia fuera sobre un eje frontal, acercando o alejando el pie hacia el plano medio. Su alteración provoca las siguientes deformidades:

En la articulación mediotarsiana, tienen lugar los movimientos de adducción y abducción, que ocurren sobre un plano transverso, acercando o alejando el antepié de la línea media. Las deformidades que se producen a consecuencia de su alteración son:

Estas diferentes condiciones pueden asociarse entre sí, constituyendo deformidades más complejas, como el pie zambo o el talo valgo.

Exploración física

Una correcta anamnesis y exploración básica nos permitirá diagnosticar la mayoría de los trastornos del pie, diferenciando lo fisiológico de lo patológico, evitando así la realización de pruebas innecesarias y permitiendo instaurar un tratamiento de forma precoz, si ello fuera necesario.

La exploración del pie no difiere mucho de nuestra sistemática en cualquier otra patología:

* Anamnesis: es evidente que nuestra anamnesis es diferente en función de la edad que tenga el niño. La presencia de una deformidad en un lactante nos obligará a realizar un interrogatorio dirigido a los padres sobre los antecedentes familiares del paciente y las circunstancias que rodearon el embarazo y el parto.

A medida que el niño crece, orientaremos las preguntas hacia: la existencia de dolor, la realización de actividad deportiva, el deporte practicado y el tiempo semanal que le dedica. Como veremos, determinadas patologías dolorosas del pie se relacionan con la práctica de algún deporte en concreto (como las fascitis plantares en el atletismo) o con la falta de preparación previa a la práctica deportiva (estiramientos, calentamiento).

Todo ello, nos permitirá clasificar el motivo de consulta en tres grupos básicos: dolor, deformidad o alteración funcional.

* Inspección: comienza en el momento que el niño entra en la consulta; la observación del tipo de calzado, así como las zonas de la suela que presenten un mayor desgaste, nos darán pistas sobre posibles alteraciones en la marcha.

Del mismo modo, la simple observación del pie, nos dará información sobre deformidades digitales (clinodactilias, sindactilias, dedos supernumerarios...). Igualmente, debemos explorar la posible existencia de hiperqueratosis, altamente infrecuentes en los niños y que no son más que la manifestación de un exceso de carga de forma localizada, o bien la señal de un roce excesivo con el calzado (como ocurre en el caso de dedos en martillo, a nivel de la articulación interfalángica).

Procederemos, a continuación, a explorar el pie en bipedestación, preferiblemente sobre un podoscopio. Así, podremos valorar el comportamiento del pie con la carga:

- La huella plantar, que será diferente dependiendo de la edad del niño, evolucionando desde una huella con apoyo casi cuadrangular en el niño pequeño, hasta el aspecto que tendrá en la edad adulta, siendo normal un apoyo en: talón, borde externo del pie y cabezas metatarsales.

- la actitud de los dedos pequeños: las deformidades de los dedos, que se deben a hiperfunción de la musculatura flexora o extensora (dedos en garra), quedan de manifiesto al ponerse el niño de pie; la existencia de signos inflamatorios puede traducir la presencia de conflictos con el calzado.

* Palpación: el objetivo de la palpación es la localización de puntos dolorosos; en el caso del pie, la escasa proporción de partes blandas nos facilita la localización de puntos óseos dolorosos, siendo útil, también, si sospechamos, por ejemplo, la existencia de un escafoides supernumerario.

* Balance articular: ante una deformidad del pie, es fundamental distinguir si se trata de una alteración flexible o no, valorando la rigidez de las diferentes articulaciones, de manera que cuanto más estructurada sea dicha deformidad, más dificultades encontraremos en su corrección.

Iniciaremos la exploración en la camilla, valorando el rango de movilidad de la articulación tibioastragalina, que debe ser de unos 20 ° de flexión dorsal y unos 40 ° de flexión plantar. La existencia de una flexión dorsal inferior a 10 ° con la rodilla en extensión o de 20 ° con la rodilla en flexión (test de Silfverskiöld), debe hacernos pensar en un acortamiento del complejo gastrosóleo.

Valoraremos, también, la movilidad subastragalina mediante el análisis de la inversión/eversión. Limitaciones en la amplitud de este movimiento con respecto al pie contralateral, nos deben hacer sospechar la posible existencia de coaliciones tarsales en el niño mayor.

La movilidad activa y pasiva de las pequeñas articulaciones de los dedos nos dará idea de la rigidez de las deformidades de los dedos pequeños y, por tanto, de su capacidad de corrección con métodos ortopédicos.

* Exploración del ciclo de la marcha: en los niños que ya caminan, es indispensable evaluar su manera de caminar. El ciclo de la marcha debe iniciarse con una fase de taloneo, que faltará en el caso de niños con Aquiles corto (pie equino), compensado con una hiperfunción de los dorsiflexores, que puede desembocar en una deformidad en garra de los dedos pequeños.

No obstante, la marcha en equino es relativamente frecuente en los niños (sobre todo, menores de dos años) y no debe considerarse patológica, salvo que se confirme en la exploración de la movilidad del balance articular en la camilla.

Evaluaremos, también, la actitud del antepié, de forma que en vista posterior la visión de los dedos pequeños por fuera del eje de la pierna ( "too many toes") nos hará pensar en un pie abducto y, al contrario, si el aparece por dentro del eje de la marcha, pensaremos en un pie aducto.

Patología congénita

Saber diferenciar las deformidades del pie al nacimiento con buen pronóstico de aquellas que precisarán tratamiento por el traumatólogo, es preciso para evitar las secuelas indeseadas.

Pie calcáneo valgo

En esta deformidad, el pie se encuentra en una posición de talo (dorsiflexión y eversión), llegando a contactar, en ocasiones, el dorso del pie con la tibia del niño. Lo clasificaremos en función de la amplitud que consigamos al realizar la flexión plantar pasiva, de manera que puede ser etiquetado como: leve, moderado y grave. En cualquier caso, el pronóstico siempre es benigno.

Metatarso aducto

Se trata de una deformidad en aducto del antepié, sin afectación del retropié: a diferencia del pie zambo, no encontraremos equinismo ni varo del calcáneo.

Clásicamente, se ha diferenciado entre metatarso aducto, cuando la deformidad es flexible y se corrige pasivamente, y metatarso varo, en aquellas otras que se presentan con un componente de rigidez. Actualmente, tiende a considerarse la misma entidad con mayor o menor gravedad, dependiendo del grado de corrección pasiva que permita.

En los casos severos, se plantea el tratamiento con yesos correctores por parte del especialista, debiendo dirigirse a esta consulta los casos inicialmente rígidos y aquellos con mala evolución espontánea, durante el primer año.

Pie zambo

Se trata de una deformidad congénita que se desarrolla a partir del segundo trimestre del embarazo, en la que se combinan cuatro componentes: equino, varo, cavo y aducto (Fig. 1).

Pie zambo bilateral al nacimiento, en el que pueden observarse las cuatro deformidades combinadas: varo, equino, aducto y cavo.

Es más frecuente en varones y hasta en un 50% es bilateral. Afortunadamente, en el momento actual, el diagnóstico suele ser prenatal, de forma que los padres pueden ser informados, durante el embarazo, del diagnóstico y tratamiento de esta patología. Al nacimiento, nos encontraremos con un pie con las deformidades descritas y que no somos capaces de corregir de manera pasiva, que debemos saber distinguir de otras deformidades frecuentes en el neonato (Tabla I).

Además, dada la posible asociación con displasia de cadera, procederemos a la exploración detenida de la pelvis.

Una vez diagnosticado un pie zambo, lo remitiremos con la mayor brevedad posible a un centro de Ortopedia Infantil para su tratamiento, que debe instaurarse lo antes posible, aunque siempre por una persona formada específicamente en esta patología.

Otro detalle que no debemos olvidar, es que el pie zambo tiene una anatomía patológica característica, de forma que tanto los huesos del tarso como músculos y ligamentos se encuentran hipoplásicos, de forma que se produce un acortamiento del pie, unido a atrofia de la pantorrilla. Debido a ello, la extremidad nunca será exactamente igual a la contralateral en caso de zambos unilaterales, de forma que el pie afecto suele ser aproximadamente un centímetro más corto que el sano, y la pantorrilla presentará una asimetría con respecto a la opuesta, incluso en el caso de un tratamiento exitoso. Esto es algo que, a su vez, debemos saber transmitir a los padres para evitar falsas expectativas.

La finalidad del tratamiento es conseguir un pie plantígrado, no doloroso y que sea capaz de realizar una función completa, sin precisar un calzado especial.

Astrágalo vertical congénito

Denominado también pie en mecedora, por el aspecto que presenta el pie al nacimiento. En esta entidad, se produce una luxación plantar de la cabeza del astrágalo con respecto al escafoides. Con frecuencia, se asocia a otras patologías como el mielomeningocele o la artrogriposis.

Nos encontraremos con un pie con una deformidad en balancín y que no responde a la manipulación pasiva. No debemos confundirlo con el pie talo-valgo, ya que en este último, no hay equino y, además, la deformidad es flexible.

El tratamiento de esta patología debe realizarse por un especialista; ya que, aunque suele iniciarse con la colocación de yesos seriados, la necesidad de intervención quirúrgica es la norma.

Sindactilias/polidactilias

La presencia de fusión de los dedos o sindactilia, generalmente, no produce incapacidad funcional y no suele precisar tratamiento quirúrgico.

La presencia de dedos supernumerarios (a menudo, asociada a sindactilia) puede provocar conflicto en el calzado, por lo que es frecuente la necesidad de extirpación quirúrgica para evitar la aparición de dolor. El dedo a extirpar debe analizarse de forma individual en cada paciente (Fig. 2).

Pie con una polisindactilia del 5º dedo. Al lado, polidactilia mal tolerada que precisa extirpación quirúrgica.

Pie plano

El pie plano constituye una fuente frecuente de consultas, aunque en la mayoría de los casos, no precisará otro tratamiento más que el seguimiento clínico.

Denominamos a un pie como plano, cuando existe una desaparición o falta de formación de la bóveda plantar, de forma que hay un aumento del área de contacto plantar. Se considera que el arco plantar comienza a formarse a partir de los 4-6 años, influyendo tanto la desaparición de la grasa plantar como la disminución de la laxitud ligamentosa y, en general, el desarrollo tanto de la estructura ósea como muscular. Por todo ello, no podemos considerar a un pie plano como algo patológico, aunque, sin embargo, constituye la causa de consulta ortopédica más frecuente en la edad pediátrica; como dice el Dr. Dimeglio, el pie plano es un "problema" que hay que saber desdramatizar ⁽⁹⁾. Los padres nos demuestran su preocupación; porque, a menudo, ellos mismos han sido tratados en la infancia por este mismo motivo. De hecho, asumen que su buen resultado es debido a ese tratamiento ortopédico y no a la evolución natural de la deformidad, y ahora quieren lo mismo para sus hijos, solo que mejor y más pronto ⁽¹⁰⁾.

En la mayoría de los casos, nos enfrentaremos a un pie plano flexible, que mejora de forma espontánea durante el desarrollo. Ahora bien, ¿cómo sabemos que un pie plano no es patológico? El pie debe ser: indoloro, funcional y flexible en la exploración. Hay que asegurarse de que el pie no está rígido, para ello haremos la movilización pasiva, tanto del retro como del medio y antepié, que debe ser completa, simétrica y no dolorosa. Igualmente, el Aquiles no debe estar tenso, y pasar de unos 15 ° de dorsiflexión pasiva ⁽¹¹⁾. Debemos hacer al niño caminar de puntillas y talones, al caminar en sus punteras, observaremos cómo se forma el arco plantar, igual que durante la maniobra de extensión del o test de Jack. Ambas maniobras son características de un pie plano flexible.

El retropié valgo suele acompañar a esta entidad clínica. Para comprobar su flexibilidad, haremos al niño ponerse de puntillas sobre el podoscopio, observando cómo se produce la varización del calcáneo (Fig. 3).

Imagen en la que se pone de relieve, la flexibilidad del valgo de retropié, al observarse la varización que se produce al poner al niño de puntillas.

Cuando un pie plano se hace doloroso o rígido durante la adolescencia, debemos sospechar la existencia de una coalición tarsal (Tabla II).

Al final de este capítulo, se ofrece un algoritmo de diagnóstico y tratamiento ante una consulta por planismo.

Pie cavo

Ante un pie cavo nos plantearemos, en primer lugar, la etiología neurológica, sin olvidar preguntar por los antecedentes familiares.

Consiste en la existencia de una elevación del arco longitudinal plantar, de forma que disminuye la superficie de contacto plantar (Fig. 4).

Aspecto de un pie cavo en el podoscopio, comparado con el aumento de la superficie plantar en contacto en el pie plano.

Con frecuencia, se asocia a varo del retropié y dedos en garra, siendo, con frecuencia, pies que llegan a ser dolorosos aún en el caso de un cavismo fisiológico, dolor que puede manifestarse en forma de talalgias (por acortamiento de la fascia plantar), metatarsalgias, dolor en el dorso del pie por empeine o en el dorso de los dedos, por la deformidad en garra.

Siempre debemos tener presente ante un pie cavo que clásicamente se ha considerado que su principal etiología es la neurológica (Tabla III).

De hecho, hemos de preguntar por posibles antecedentes familiares en busca de una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth que, en muchas ocasiones, se diagnostica precisamente ante el hallazgo de un pie cavo. En el caso de un cavismo fisiológico, encontraremos también antecedentes familiares más o menos cercanos, con historia de dolor o dificultades con el calzado. Sin embargo, en este último caso, la exploración neurológica es normal y, además, es mucho menos frecuente la aparición de deformidades en garra de los dedos (Fig. 5).

Características clínicas de las distintas causas de pie cavo. Fuente: elaboración propia.

En la exploración física, nos encontraremos con: una elevación del arco plantar, un escaso apoyo en el podoscopio, faltando en casos severos el apoyo lateral y un empeine prominente. En la planta del pie, las zonas de hiperqueratosis nos indican las zonas de hiperpresión, habitualmente, en las cabezas de los metatarsianos y el talón. Al hacer la dorsiflexión pasiva del antepié, la fascia plantar se pone tensa y se hace evidente su acortamiento.

El tratamiento con plantillas será necesario siempre que el pie sea doloroso. Tanto en este caso como si sospechamos la posible causa neurológica, remitiremos al niño a la consulta del especialista. La cirugía solo está indicada ante una deformidad grave o si el dolor o la incapacidad no pueden ser controlados con medidas ortésicas.

Deformidades del antepié y de los dedos

En la mayoría de las ocasiones, las deformidades del antepié y los dedos en los niños, son patología que podremos observar en alguno de sus familiares cercanos. Con alguna excepción, están presentes desde el nacimiento y, en general, no suelen ser limitantes durante la edad infantil, aunque pueden convertirse en una deformidad rígida y dolorosa al llegar a la adolescencia o la edad adulta.
Hallux valgus
En la exploración, encontraremos una prominencia a nivel de la cabeza del primer meta (denominado bunión) con una desviación en valgo del dedo. En ocasiones, sobre el bunión se desarrolla una bursitis, por lo que la zona estará roja y caliente, en relación con el roce que produce el zapato.

La prevención durante la infancia es fundamental para evitar el desarrollo de un pie doloroso en la adolescencia o la edad adulta joven, mediante el uso de zapatos anchos o, en su caso, ortesis separadoras. Nuestro papel en la consulta de Atención Primaria o Especializada, debe orientarse hacia el consejo sobre el calzado adecuado que el niño debe llevar para evitar problemas futuros.

Con bastante frecuencia, encontramos esta deformidad más leve, en la que la desviación en valgo no se encuentra a nivel de la metatarsofalángica del, sino en la articulación interfalángica, situándose la falange distal en valgo.

Generalmente, bilateral e igualmente presente de manera habitual en algún familiar, suele resultar asintomático, aunque, en ocasiones, puede producirse el roce del zapato en la zona de la desviación, apareciendo una bursitis o hiperqueratosis local que puede ser dolorosa (Fig. 6).

Bursitis producida por el calzado en un paciente con hallux valgus interfalángico y segundo dedo en garra.

Dedo rizado

Los dedos rizados, curvados o rotados, como también se denominan, son deformidades muy frecuentes en los niños, que ocurren de manera generalmente simétrica y suelen afectar a 3º o 4º dedos. Se trata de una actitud del dedo en flexión y rotación de la articulación interfalángica distal, de manera que tienden a colocarse por debajo del dedo adyacente (Fig. 7).

Tercer dedo rizado leve en posición de infraducto bajo el segundo dedo.

En general, se trata de una deformidad estética que solo requerirá tratamiento con ortesis o vendaje corrector en caso de que sea dolorosa, rígida o que produzca alguna incomodidad en el calzado.

Dedos supraductos o suprabductos

La desviación de los dedos pequeños por encima o por debajo de los adyacentes es bastante común. En general, deformidades flexibles y bien toleradas que no precisan tratamiento.

Sin embargo, cuando esto ocurre a nivel del 5º (lo que se denomina quintus varus ), es más frecuente que se haga doloroso al producirse un conflicto en el zapato. Además, el dedo más lateral es difícil de ortetizar, con lo que tampoco podremos ayudarlo con medidas conservadoras. Este hecho, unido al de que suele ser una deformidad más estructurada, hace que el sea una deformidad que puede precisar tratamiento quirúrgico en la edad adulta o incluso en la infantil. quintus varus

Patología dolorosa del pie

El dolor musculoesquelético es el motivo de derivación más frecuente a la consulta del traumatólogo⁽¹⁾. La mayoría de estas consultas tienen un antecedente traumático presente; no obstante, no debemos olvidar todas aquellas causas que pueden producir dolor sin que exista un traumatismo previo. Dentro de estas últimas, la aparición de dolor suele ocurrir, en general, en torno a la edad escolar y, sobre todo, en la adolescencia.

Osteomielitis

Las infecciones del pie son relativamente frecuentes. La artritis séptica suele ocurrir en la articulación del tobillo, aunque también, de manera menos común, en cualquier otra articulación del pie. La osteomielitis bien sea hematógena o por contigüidad (heridas punzantes, uñas encarnadas, roces del calzado, dermatitis), puede manifestarse por dolor espontáneo en el pie.

La clínica insidiosa se distingue de otras etiologías por su persistencia en las horas del sueño, así como los signos inflamatorios acompañantes. Ante la sospecha diagnóstica, buscaremos posibles puertas de entrada y realizaremos una analítica para confirmación. Las pruebas de radiología simple no son representativas hasta que han pasado semanas del inicio de la infección. La ecografía y, sobre todo, la resonancia magnética, nos aportarán información más precoz.

En cuanto al tratamiento, habitualmente es suficiente con la aplicación de los protocolos antibióticos y, en raras ocasiones (absceso persistente o cronificación de la infección), puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico.

Fracturas de estrés

La historia de fracturas en el pie sin traumatismo, es poco habitual en los niños. La localización más frecuente son los metatarsianos, aunque pueden ocurrir en cuboides o calcáneo. La historia suele ser similar a la infección osteoarticular, aunque la aparición del dolor suele ser más insidiosa y, generalmente, se presenta con menos signos inflamatorios; aunque el edema está presente, el enrojecimiento y aumento de temperatura locales no son tan evidentes como en la osteomielitis.

La fractura por fatiga tiende hacia la curación, sin precisar ningún tipo de inmovilización, únicamente está recomendado el zapato ancho y cómodo, y el reposo de actividad hasta que cedan los síntomas.

Talalgias

El retropié es posiblemente la localización más habitual de dolor en el pie infantil. Sus causas son muchas y, para hacer una correcta filiación, debemos proceder a realizar una exploración sistemática. Lo más importante, es localizar si el punto doloroso es óseo (como en el caso del Sever) o de partes blandas, si se produce en reposo o al iniciar la marcha (como ocurre en las fascitis plantares) o bien al final de la actividad deportiva (tendinitis aquílea). Observaremos, también, si el niño tiene un pie cavo, que predispone al desarrollo de fascitis plantar de repetición.

Solo estará indicada la realización de Rx en el caso de que sospechemos un Sever para confirmación, porque el diagnóstico en todas estas entidades es clínico.

En cualquier caso, el tratamiento de la talalgia de cualquier origen es conservador, mediante: el reposo de actividad deportiva, el frío local y los antiinflamatorios. En casos de persistencia, pueden ser necesarias las plantillas de descarga.

Metatarsalgias

Más habituales en el caso de niños con pie cavo, veremos signos de sufrimiento cutáneo bajo las cabezas de los metatarsianos en forma de hiperqueratosis. Cuando aparece el dolor, es el momento de remitir al niño a la consulta del especialista para recetar unas plantillas a medida.

Un caso especial de metatarsalgia son las fracturas de estrés, más frecuentes en el 2º metatarsiano, y que diagnosticaremos en la radiografía simple (teniendo en cuenta que, inicialmente, esta puede ser normal), que puede ser preciso repetir hasta ver el callo perióstico que confirme nuestra sospecha.

También produce: metatarsalgia localizada (generalmente en el 2º), la enfermedad de Freiberg, osteonecrosis de la cabeza metatarsal, que también puede pasar desapercibida en la Rx inicial; los primeros signos radiológicos son el aumento de densidad y el aplanamiento de la cabeza. Esta patología es autolimitada, resolviéndose en torno a unas semanas, mientras dure la clínica, el reposo deportivo y las plantillas de descarga son lo más indicado.

Enfermedad de Köhler

Igual que la enfermedad de Freiberg, pero afectando al escafoides tarsiano, ocurre este proceso autolimitado que pude aparecer entre los 5 y los 14 años. La clínica es de dolor y tumefacción en el dorso del pie, que cede con el reposo.

Lo diagnosticaremos en la radiografía simple, siendo el signo inicial un aumento de densidad y un hueso adelgazado. Posteriormente, encontraremos las imágenes típicas de la osteocondritis: fragmentación y remodelación.

Clínicamente, evoluciona a la curación en el plazo de 6 a 12 meses, tiempo durante el cual, el tratamiento debe ser sintomático, con reposo relativo y plantillas de descarga.

Escafoides accesorio

Nos encontraremos con una zona prominente y dolorosa a la palpación en el borde interno del mediopié, confirmando nuestro diagnóstico de sospecha, con la realización de una radiografía simple oblicua de ese pie.

El tratamiento, en general, es conservador, con el uso de una plantilla de descarga del arco plantar; siendo excepcional, la necesidad de exéresis quirúrgica del osículo.

Coaliciones tarsales

Se trata de una anomalía consistente en la fusión de dos o más huesos del tarso. Aunque la mayoría permanecen asintomáticas, cuando dan clínica es a partir de los 8-12 años, cuando la fusión se osifica. Debemos sospecharlo siempre ante un adolescente que presenta esguinces de repetición en un pie doloroso.

En la exploración física, lo más llamativo es una limitación de la movilidad de la articulación subastragalina o mediotarsiana, acompañada con frecuencia de un aplanamiento del arco plantar. Estamos ante una causa más de pie plano doloroso.

Las coaliciones tarsales pueden necesitar tratamiento quirúrgico, dependiendo de: la edad, la localización, la extensión y la clínica producida, por lo que estos pacientes deben ser valorados por el cirujano ortopédico.

Otras consideraciones. Papel de la Atención Primaria

A la vista de lo comentado en el presente artículo, no cabe duda de que las consultas que se reciben por motivos ortopédicos en la consulta del Pediatra son, en un alto porcentaje de los casos, relacionadas con patología del pie. En la mayoría de las ocasiones, estas consultas están propiciadas por entidades clínicas que pueden ser diagnosticadas y tratadas a nivel de la Atención Primaria, siendo necesario saber establecer un diagnóstico correcto, con el fin de poder derivar aquellas anomalías que precisen tratamiento especializado.

Durante estas líneas, hemos analizado las deformidades del pie, no debemos olvidar que también son fuente de consulta habitual, los traumatismos del pie, que no son objeto del presente capítulo.

Es, por tanto, necesario que el pediatra conozca el desarrollo normal de los miembros inferiores a lo largo de la infancia, para ser capaz de tranquilizar y aconsejar a los padres al respecto , y de establecer un diagnóstico correcto que permita tratar, de manera adecuada, las posibles situaciones que se nos planteen en la consulta. Como decía Goethe:(2,3) " Vemos lo que conocemos " .

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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3. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch JBJS. 1987; 69: 426-8.

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5. Obrero D, Delgado A, Farrington D. Anatomía y Biomecánica del pie. Malformaciones congénitas y anomalías del desarrollo. En: Cirugía Ortopédica y Traumatología. Editorial Panamericana. 2009.

6.** Martínez Caballero I. Alteraciones de alineación en el eje de los miembros inferiores. En: Ortopedia y Traumatología Infantil. Ergon, Madrid. 2015.

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9. Dimeglio A. Pie. Lo que hay que saber. En: Ortopedia Infantil Cotidiana. Ed. Masson, Barcelona. 1991.

10. Wenger DR, Rang M. Flatfoot and children´s shoes. En: The Art and Practice of Children´s Orthopaedics. Ed. Raven Press, Nueva York. 1992.

11. Staheli LT. Etiology of orthopaedic disorders. En: Pediatric Orthopaedic Secrets. Ed. Hanley and Belfus, Philadelphia. 1997.

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13. Halabchi F, Mazaheri R, Mirshahi M, Abassian L. Pediatric flexible flatfoot; clinical aspects and algorithmic approach. Iran J Pediatr. 2013; 23 (3): 247-60.

16. De Pablos J, González P. Coalición tarsiana y otras patologías del pie adolescente. En: Apuntes de Ortopedia Infantil. Ed Ergon, Madrid. 2000.

19.*** Abril JC, Bonilla P, Miranda C. Problemas ortopédicos en el recién nacido. Pediatr Integral. 2014; XVIII (6): 375-83.

Bibliografía recomendada

- Martínez Caballero, I. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ergon, Madrid. 2015.

Se trata de un completo manual de Ortopedia Infantil, abordando las patologías ortopédicas infantiles de una manera didáctica y sencilla.

- Ponseti I, Morcuende J, Pirani S, et al. Pie Zambo: El Método de Ponseti. Ed. Lynn Staheli, Global HELP Publication.

Conocido, también, como: "El libro rojo de Ponseti", se trata de una sencilla e ilustrativa guía sobre el diagnóstico, patogenia, clínica y tratamiento del pie zambo, basándose en el método de Ignacio Ponseti, que revolucionó el tratamiento de esta deformidad de una manera sencilla, eficaz y reproducible.

- Abril JC, Bonilla P, Miranda C. Problemas ortopédicos en el recién nacido. Pediatr Integral. 2014; XVIII (6): 375-83.

Excelente artículo de revisión de la patología ortopédica del recién nacido, incluyendo las deformidades del pie, objeto del presente artículo.

Caso clínico

A nuestra consulta de Atención Primaria, llega un bebé varón de dos meses que, por circunstancias laborales de sus padres, nació en otra comunidad autónoma. Tanto el embarazo como el parto, cursaron sin ninguna complicación, sin embargo, nos dice la madre que al nacimiento, los médicos les explicaron que el niño tenía un problema en los pies y que lo derivarían a la consulta del especialista.

Antecedentes familiares: un tío precisa un zapato ortopédico para caminar.

Exploración física: observamos que ambos pies están en una posición en la que el antepié se encuentra en aducto, presentando un pliegue medial a nivel del mediopié. Además, el talón está enrojecido y el primer dedo tiene un aspecto de acortamiento con respecto a los otros.

Cuando intentamos manipular el antepié llevándolo hacia la abducción, vemos que encontramos un tope y no conseguimos que desaparezca el pliegue medial, además al intentar hacer la dorsiflexión del tobillo, la articulación del tobillo no se pone en ningún momento a 90 ° o más.

El resto de la exploración física es normal, salvo una limitación en la abducción de la cadera izquierda, asociada a un resalte, con un posible Ortolani positivo.

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Temas de FC Resumen Las variaciones de la normalidad en el pie infantil son frecuentes, constituyendo una fuente de preocupación habitual en los familiares del niño y, por tanto, de consulta al pediatra.

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Se caracteriza por el aumento del arco longitudinal interno,la bóveda plantar está significativa aumentada, excesiva. En otras palabras es aquel pie que tiene una altura del arco longitudinal medial superior al normal, por lo tanto la zona de apoyo está disminuida.

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Describe cualquier cuadro del pie en el que la bóveda plantar es demasiado baja o está desapercibida, creando un área de máximo contacto de la planta del pie con el suelo, el retropie presenta una deformidad en valgo y el antepie se encuentra abducido.
La definicion mas clasica del pie plano es: Disminución o descenso del arco longitudinal interno del pie. Pero en realidad es una alteracion mas compleja.

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PIE: Movimientos de Pronación, supinación, abducción, aducción del pie. Con inversión y eversión.

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• a) Debajo tuber calcáneo.
• b) Cabeza 1er metatarsiano.
• c) Cabeza 5to metatarsiano.
• Tmbn: pulpejo 1er dedo.

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Es una articulación Sinovial de tipo Troclear, esta articulación está formada por tres huesos; tibia, peroné y astrágalo. La articulación tibioastragalina que está dada por la tibia y el astrágalo, la articulación tibioperoneo que está dada por la tibia y peroné. Articulación en forma de polea que permite que un hueso adyacente pueda girar en el mismo plano.  Permiten un amplio movimiento y contienen en su interior liquido que se denomina sinovial el cual lubrica dicha articulación.

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*El pie es la región de la extremidad inferior distal a la articulación del tobillo. Se subdivide en la articulación del tobillo, el tarso, el metatarso, y las falanges (dedos).
*Existen 5 dedos que se comienzan a contar desde el dedo gordo (1º dedo) y 4 dedos laterales.
*El punto de referencia anatómico de movimientos digitales de separación y aproximación está en el eje longitudinal del 2º dedo.
*El pie tiene una superficie superior o dorso, y una superficie inferior o planta.
*Existen dentro del pie, tres grupos de huesos mayoritarios:
ºLos 7 huesos del tarso, que forman el armazón del tobillo.
ºLos metatarsianos (1º a 5º) que son los huesos del metatarso.
ºLas falanges, que son los huesos de los dedos. Todos los dedos tienen 3 falanges cada uno, excepto el 1º dedo, que tiene sólo 2.