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El examen físico evaluará signos de desnutrición crónica como dermatitis, queilosis, alopecia y baja talla, entre otros, así como el grado de edema, tipo de heridas traumáticas o qui- rúrgicas, sondas, drenes y ostomías.
El peso actual es difícil de obtener en pacientes críticos debido al decúbito y el edema producido por la reanimación
vigorosa, por lo que no refleja la masa celular corporal.Se puede recurrir al peso usual como parámetro, obtenido de la información del paciente o sus familiares. En casos de obesidad (peso usual > 120% del peso ideal) debe usarse el peso ajustado [(peso actual − peso ideal) × 25%] + peso ideal.
Asimismo, las medidas antropométricas carecen de validez en el paciente con traumatismo que ha requerido reanimación importante debido a los grandes intercambios de líquidos y el edema presente.
Respecto a los parámetros bioquímicos, deben evaluarse los marcadores de reserva de proteínas viscerales como la al- búmina, transferrina y prealbúmina, como marcadores nutricionales de base para poder comparar su evolución con valores posteriores.Es cierto que estos datos no son confiables al inicio debido al intercambio de líquidos y dilución, que pro- ducen una disminución importante en estos valores durante los primeros días, por eso estos valores deben reevaluarse posterior- mente durante el manejo nutricional.
Otros datos de laboratorio que también deben evaluarse son el nivel de glucemia, triglicéridos, creatinina y nitrógeno en sangre y orina. El nitrógeno urinario, más que una medida nutricional, sirve para calcular el grado de estrés y la adecuación de la terapia nutricional.

Anaya R. Arenas H. Arenas D. Nutrición enteral y parenteral. 2da. Ed. México : McGraw Hill. 2012.

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¿Que criterios se siguen para seleccionar la vía de alimentación?

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¿Que criterios se siguen para seleccionar la vía de alimentación?

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No todos los sujetos con traumatismo requieren terapia nutricional especializada, en especial aquellos que han presentado un traumatismo leve o que pueden tolerar la vía oral entre los 3 y 5 días subsiguientes. Sin embargo, aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo (Injury Severity Score o ISS > 16) o con compromiso de múltiples órganos, principalmente del tracto gastrointestinal, presentan DNT previa o se anticipa imposibilidad de ingesta oral mayor entre los 5 y 7 días, sí se beneficiarán de una intervención nutricional temprana. Todo dependerá si el TGI está disponible para su uso, o si el paciente puede alimentarse vía oral.

Anaya R. Arenas H. Arenas D. Nutrición enteral y parenteral. 2da. Ed. México : McGraw Hill. 2012.

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¿Que marcadores evaluar en el seguimiento del px?

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¿Que marcadores evaluar en el seguimiento del px?

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ºSignos clinicos
ºAntropometria: Talla estimada, Talla/edad, DE Peso anterior, Peso actual (cama báscula), IMC, abdomen, C. pantorrilla, PB,  cm CMB, PCT.
ºBioquímicos: BH, QS, electrolitos, PFH, Gasometria arterial, proteina en orina en 24 h.
ºClinicos
ºDieteticos
º Adecuación del aporte dietético en 24 hrs
º Requerimientos energético-nutrimentales al día
ºPlan de intervencion
ºMonitoreo

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¿Como saber cuando el paciente tiene mayor riesgo de morbimortilidad?

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¿Como saber cuando el paciente tiene mayor riesgo de morbimortilidad?

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De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la acción de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimación del paciente, la calificación del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de métodos diagnósticos (por ejemplo, de diagnóstico por imágenes) y terapéuticos eficaces (cirugía, cuidados intensivos). En la atención de estos pacientes son muy relevantes también las decisiones y disposición de traslado inter-hospitalario cada vez que sea necesario.
Según la Organización Mundial de la Salud fallecen cinco millones de personas anualmente a causa del trauma y casi 50% de ellas en edades entre 15 y 44 años.
El trauma mixto y craneoencefálico son los más frecuentes y la presencia de la triada mortal (sangrado, coagulopatia y acidosis e hipotermia) se asocian a mayor mortalidad, por lo que la triada mortal podría ser un indicador de la magnitud de la lesión y de la oportunidad y pertinencia de las maniobras de reanimación implementadas.

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¿Que suplementos en el mercado se pueden utilizar y cual es el objetivo de cada uno?

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¿Que suplementos en el mercado se pueden utilizar y cual es el objetivo de cada uno?

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En el caso del paciente quirúrgico estándar, que acaba de ingresar y que tiene el tracto digestivo normal y no tiene atrofia ni hipercoagulación, se utilizan las fórmulas isotónicas, como GlusernaSR, Innumex, Ensure, para generar un equilibrio en el cuerpo.

En el paciente crítico, que necesita un control estricto de los líquidos que se administran y al que se está tratando con vasopresores y muchos medicamentos, se deben usar fórmulas de bajo volumen, como el Ensure plus, siempre que las pueda tolerar, ya que son hipercalóricas e hiperosmóticas, o bien como Vivonex, una dieta predigerida que se va a absorber adecuadamente en casos de fístula colónica o de síndrome de mala absorción.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Internacional de Trauma de la Medicina Prehospitalaria a la Unidad de Cuidados Intensivos, organizado por la Fundación Hospital Clínico U. de Chile, Hospital DIPRECA y el CEPPA. El evento se realizó en Santiago los días 27 y 28 de julio de 2001.

Directores: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Gálvez, Dr. Carlos Gómez, Dr. Carlos Reyes.
Coordinadores: Dr. Gonzalo Cardemil, Dr. José Castro, Dra. Silvana Cavallieri, Dr. Eugenio Poch.

Introducción
En el estudio nutricional del politraumatizado es importante el concepto de alto riesgo. Se considera que tienen mayor riesgo quirúrgico los pacientes que han experimentado un cambio de peso superior a 10% y los que presentan una disminución de las proteínas viscerales por albuminuria u otros trastornos, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad. Un paciente bien nutrido puede tolerar hasta siete días sin alimentarse y sin apoyo nutricional, pero, desde luego, no es recomendable llegar a ese extremo.

Los centros más importantes de soporte nutricional han desarrollado una serie de indicaciones y recomendaciones.

Indicaciones de alimentación con tubos (nutrición enteral)
Este tipo de apoyo nutricional está indicado en los casos siguientes:

Los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral, por ejemplo, porque no pueden deglutir.

Los pacientes que deben alimentarse por el intestino delgado y que necesitan descompresión gástrica, por ejemplo, por cirugía gástrica.

Los pacientes que pueden absorber fórmulas hidrolizadas, pero que tienen otros problemas, por ejemplo, una enfermedad de Crohn con diarrea moderada. En estos casos, es mucho mejor la alimentación por sonda que la nutrición parenteral.

Indicaciones para la nutrición parenteral total (NPT)
La nutrición NPT está indicada en pacientes cuyas necesidades nutricionales no se satisfacen con la alimentación con sonda oro o nasogástrica (SNG), como puede ocurrir, por ejemplo, en la obstrucción intestinal, la pancreatitis, las fístulas, etc.

La nutrición parenteral periférica no se indica para apoyo nutricional, por su costo; se usa solamente cuando el paciente rechaza totalmente el apoyo nutricional y la sonda.

Tubo de alimentación + NPT
La SNG se puede usar junto con la NPT. La alimentación enteral precoz, a razón de 10 a 20 ml/h, satisface 20% de las necesidades nutricionales totales, lo que permite disminuir la morbilidad infecciosa debida a la alimentación parenteral y favorece la curación de las anastomosis.

Trastornos que produce la desnutrición
Un paciente muy desnutrido puede presentar varias alteraciones anatómicas y funcionales que dificultan su manejo en la UCI:

A nivel cardíaco, puede haber dilatación, prolongación del segmento QT, bradicardia y disminución del gasto cardíaco.

A nivel pulmonar, puede haber cambios anatómicos por infartos pulmonares y enfisema, lo que se puede traducir, del punto de vista funcional, en una disminución de la capacidad funcional residual y en altas tasas de infecciones debido a la disminución del clearance bacteriano.

En la sangre, puede haber anemia por mal funcionamiento de la eritropoyetina y también debido a una falla en las células pluripotentes. Al mismo tiempo, puede producirse una disminución de los linfocitos T y anergia.

A nivel intestinal, puede haber menor síntesis de proteínas, mala absorción o sobreproliferación bacteriana secundaria a la atrofia de las vellosidades intestinales.

Evaluación nutricional
Para hacer la evaluación nutricional de los pacientes, no se necesita una ecuación especial; basta con hacer el examen físico y observar cuánto panículo adiposo ha perdido el paciente alrededor de los ojos.

Una medición objetiva y fácil es la relación peso actual/peso habitual x 100:

Esto es, una pérdida de 15% corresponde a una desnutrición leve a moderada, y ésta es grave si hay más de 25% de pérdida del peso corporal habitual.

También se utiliza la medición de las proteínas séricas, dentro de la cuales está la albúmina, pero su determinación casi no se hace porque se demora hasta tres semanas. En general, las que se estudian son las proalbúminas y si se quiere ser más específico, sobre todo cuando se hace una investigación, se analizan las proteínas de unión, que tienen una vida media muy corta.

Selección de la vía de alimentación

En primer lugar, se debe determinar si el apoyo nutricional va a ser de largo o de corto plazo y el punto de corte está en las tres semanas.

En el caso de la alimentación de corto plazo (3 semanas o menos):

Si el paciente va a laparotomía exploradora, se podría hacer una gastrostomía con aguja o una yeyunostomía estándar, pero, si solamente va a necesitarla por unos pocos días, no sería lógico hacer otro orificio en el intestino ni en ninguna otra víscera hueca. En nuestro equipo usamos las sondas nasoentéricas en estos casos.

Si el paciente no va a laparotomía y está en la UTI, se le puede alimentar a través de SNG u orogástrica, o con tubos más pequeños.

Si el período de alimentación va a ser muy prolongado (mayor de 3 semanas):

Si el paciente no va a laparotomía, se puede considerar la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) o la yeyunostomía percutánea endoscópica (PEJ).

En los pacientes sometidos a laparotomía se podrá instalar una gastrostomía o una yeyunostomía quirúrgica, sobre todo en los que tienen un puntaje de Glasgow muy bajo o que están postrados, o con depresión neurológica.

Selección del tubo o sonda

Para elegir correctamente el tubo es necesario conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.

Sondas nasogástricas y orogástricas

Ventajas:

Hay de distintos tamaños, para niños y adultos.

Se colocan muy fácilmente

Permiten todo tipo de alimentación.

Desventajas:

No se pueden usar en pacientes con coagulopatías graves.

No se pueden usar en presencia de fracturas faciales o nasales, por el riesgo de meningitis secundaria a infiltración bacteriana a través de las fracturas.

Riesgo de sinusitis. (Personalmente no la he visto mucho, pero se ha comunicado.)

Tubos postpilóricos no quirúrgicos (nasoyeyunales), que son los más pequeños.

Ventajas:

Producen menos molestias a los pacientes, porque son más pequeños.

Si se logra atravesar el píloro, se previene el problema del vaciamiento gástrico retardado.

Desventajas:

Son difíciles de maniobrar y se pueden enrollar en el esófago, por lo que siempre se debe controlar su posición.

No sirven para administrar medicamentos, por ser muy pequeños.

Son más caros, porque frecuentemente utilizan bombas de infusión.

Se suelen obstruír y son más difíciles de usar.

Tubos pre y post pilóricos quirúrgicos ( PEG y PEJ)

Ventajas:

Son de largo alcance, que es un elemento fundamental.

Facilitan los cuidados de enfermería.

Se pueden administrar medicamentos.

Desventajas:

Cuando se hace un orificio intestinal, siempre existe la probabilidad de complicación, ya sea de filtración o de vólvulo.

Elección de fórmulas enterales

Para elegir una fórmula, es preciso determinar cuál es el objetivo de la alimentación y de qué tipo de paciente se trata.

En el caso del paciente quirúrgico estándar, que acaba de ingresar y que tiene el tracto digestivo normal y no tiene atrofia ni hipercoagulación, se utilizan las fórmulas isotónicas.

En el paciente crítico, que necesita un control estricto de los líquidos que se administran y al que se está tratando con vasopresores y muchos medicamentos, se deben usar fórmulas de bajo volumen, como el Ensure plus, siempre que las pueda tolerar, ya que son hipercalóricas e hiperosmóticas, o bien como Vivonex, una dieta predigerida que se va a absorber adecuadamente en casos de fístula colónica o de síndrome de mala absorción.

Diarrea

Este es un problema muy importante y en nuestra experiencia es una de las peores situaciones que se presentan en la UTI. Hace algún tiempo tuvimos ocho pacientes con diarrea importante, que ocasionaron muchos problemas a enfermería.

La diarrea se define como la presencia de más de tres deposiciones ó más de 200 gramos de deposiciones por día.

Las causas más frecuentes de diarrea son:

La mala absorción, que puede deberse al uso de fórmulas hiperosmóticas, en cuyo caso habría que cambiar a una fórmula de osmosis baja.

También puede deberse a sobreproliferación bacteriana secundaria al uso de antibióticos.

La diarrea se maneja:

Descartando la sobrepoliferación bacteriana secundaria a antibióticos.

Administrando agentes antimotilidad, como loperamida o lomotil.

También se pueden administrar absorbentes, como el kaolin-pectina, pero no se ha observado diferencia en el control de la diarrea entre los pacientes que reciben pectinas y los que no las reciben, así que no estoy seguro de que esto se recomiende hoy.

Constipación

El paciente puede estar constipado o seudo-obstruido cuando no puede eliminar deposiciones y esto también puede causar gran mortalidad entre los pacientes.

Las causas de la constipación son:

La más frecuente es la mala motilidad secundaria a opioides o anticolinérgicos. Se debe averiguar la cantidad de opiáceos que se le están administrando al paciente.

Deshidratación. Descartada la primera causa, se debe plantear la posibilidad de que el paciente esté deshidratado y corregir esta situación.

También puede haber una impactación que se debe resolver cuanto antes.

Escasez de fibra dietética. Es importante agregar fibras a la dieta; en nuestra unidad neuroquirúrgica intensiva todos los pacientes reciben nutrición enteral, por protocolo, más un agregado de fibra, por los menos un paquete dos veces al día, como lo recomiendan los estudios sobre TEC.

Luego, el manejo de la constipación se basa en una hidratación adecuada y en la administración de fibras, ablandadores de la deposición y laxantes.

Estimación de las necesidades calóricas y proteicas

El cálculo de las calorías es muy fácil, no hace falta recordar ninguna ecuación compleja. Sólo hay que recordar que los mejores años de vida están entre los 30 y 35 años de edad, y que se requieren 30 a 35 calorías por kilo para mantener el peso del paciente. Cualquier aumento va a redundar en ganancia de peso y por debajo de ese nivel se va a perder peso.

En cuanto a las proteínas, es necesario recordar que son 0,8 a 2 gramos por kilo de peso al día, pero estas cifras cambian según el estrés al cual esté sometido el paciente y según el tipo de paciente.

Hormona de crecimiento recombinante

Algunos estudios realizados en pacientes no críticos han demostrado que, cuando se administra esta hormona, se produce una mejoría en la utilización de los nutrientes parenterales o enterales. También mejoraría la función inmune y reduciría la incidencia de infección de la herida operatoria. Sin embargo, en un estudio reciente se observó una mortalidad dos veces mayor cuando se indica la hormona en pacientes críticos, por lo tanto, es un tema que queda por investigar.

Esteroides anabólicos

Hay estudios que demuestran que la oxandrolona mejora la rehabilitación nutricional en los pacientes quemados y aumenta la velocidad de normalización de sus estándares nutricionales, por lo que se podría considerar su uso en los pacientes de este tipo.

Nutrición enteral versus nutrición parenteral total

La nutrición parenteral total permite alimentar al paciente cuando no hay función digestiva. Sus desventajas son el riesgo de sepsis, su mayor costo y los problemas metabólicos que puede ocasionar. Por esto, siempre se debe intentar la nutrición enteral para alimentar a los pacientes críticos.

La nutrición enteral tiene las ventajas de su bajo costo y buena seguridad, y de mantener la barrera mucosa intacta. Entre sus desventajas están el riesgo de aspiración y el riesgo de diarrea por la carga osmótica que se está administrando.

En la literatura se ha demostrado que la evolución del TEC y la mortalidad de los pacientes quemados mejoran cuando se usa la nutrición enteral y que también se reducen las complicaciones infecciosas. Por lo tanto, hay datos que apoyan la nutrición enteral versus la nutrición parenteral total.

Dietas con aminoácidos de cadena ramificada

También llamadas dietas facilitadoras inmunes, inicialmente se usaron en las UCI, pero su uso se está ampliando a todas las unidades.

En la unidad de quemados del doctor Namias usan muy frecuentemente la glutamina, que reduce en forma natural la incidencia de neumonia, septicemia y bacteremia.

Lo mismo ocurre con la arginina, cuya administración reduciría la mortalidad y la sepsis en pacientes críticos, según algunos estudios. Faltan estudios prospectivos y aleatorios, pero ya hay datos que demuestran que estos dos aminoácidos son útiles en el paciente crítico.

Catabolismo postoperatorio

Muchos piensan que el apoyo nutricional no es importante en los primeros días de un paciente crítico, porque se encuentra incapacitado para captar los nutrientes, debido al catabolismo. Sin embargo, hay tres opciones terapéuticas para prevenir el catabolismo postoperatorio:

1. Si el paciente no tiene trauma, sino que es un paciente electivo y mal nutrido, se puede prevenir el catabolismo si se le administra nutrición parenteral preoperatoria durante diez días. Ésta es unas de las pocas indicaciones para administrarla en el preoperatorio.

2. En los grandes quemados, es útil la hormona de crecimiento recombinante.

3. Los suplementos de glutamina en la NPT disminuyen la tasa de catabolismo, porque se incorpora mejor en relación a los otros aminoácidos.

Entre las dietas que aumentan la condición inmunológica, que corresponden a la última tecnología, están las que contienen arginina, ácidos grasos omega 3 (como el del aceite de pescado) y el RNA mensajero.

Galban ( Crit Care Med 2000) demostró que el RNA mensajero disminuye la mortalidad y las tasas de infección en los pacientes críticos, aunque en los pacientes menos graves la respuesta fue mejor que en los más críticos, cuya respuesta no fue tan buena, de manera que esto sí tendría un lugar en los cuidados intensivos.

Revisando la literatura sobre la alimentación enteral precoz, se encuentra que:

si en la pancreatitis se logra pasar la sonda más allá del yeyuno, la nutrición es aceptable y se reducen las tasas de infección;

la alimentación enteral precoz reduce la incidencia de sepsis post hepatectomía;

disminuye la morbilidad y mortalidad en los TEC, según el artículo de Kudsk (Ann Surg 1996 Oct;224(4):531-40; discussion 540-3).

se puede aumentar el pH intragástrico y reducir las úlceras de estrés;

la inmunonutrición precoz reduce las complicaciones infecciosas en la cirugía gastrointestinal;

se debe considerar también el ahorro de dinero que se logra con la nutrición enteral precoz, en comparación con la nutrición parenteral o tardía, que en los Estados Unidos alcanza a los mil millones de dólares.

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Nutrición y metabolismo en el politraumatizado -

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Medwave es una revista electrónica revisada por pares y de acceso gratuito, que contiene artículos originales de revisión sobre determinantes clínicos, sociales, políticos y económicos en salud, y de investigación en el ámbito clínico y biomédico.

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Energía: Aunque individualmente las maniobras de tratamiento parecen tener un marcado efecto sobre el gasto energético (el aseo provocaría un aumento del 19 ± 11%, la fisioterapia un 20 ± 10% o la realización de una radiografía de tórax un 22 ± 16%), la brevedad de las mismas hace que el efecto no represente más de un 5% de aumento en 24 horas.

Cuando sea posible, aunque no es imprescindible, los requerimientos nutricionales para el paciente politraumatizado deben de ser medidos por calorimetría indirecta, recomendándose que para el cálculo de Gasto Energético en Reposo (GER) se aplique la ecuación de Weir [VO2 (3,941) + VCO₂ (1,119] 1440 mn/d . En ausencia de esta determinación, las necesidades calóricas medias serían las obtenidas al multiplicar por un factor de 1,2-1,4 el resultado de la ecuación de Harris-Benedict. También es válido el aporte de una cantidad calórica fija, estimada en 25-30 Kcal/Kg/día.

El aporte debería ser menor en el caso de pacientes relajados, hipotérmicos, en coma barbitúrico o con lesión medular (según el nivel de lesión): un 85-100% del valor del Harris-Benedict o 20-22 Kcal/Kg/día.
Proteinas: Las proteínas deben de suponer, al menos, el 15% de las calorías totales, aunque se recomienda una proporción del 20%. De acuerdo con el incremento en el aporte de proteínas, la razón kilocalorías no proteicas / gramos de Nitrógeno debe situarse entre 80:1 y 120:1

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Servicios Personalizados

Nutrición artificial en el paciente politraumatizado

A. García de Lorenzo y Mateos*, J. Acosta Escribano** y A. Bonet Saris***
*Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Hospital General de Alicante. ***Hospital Dr. Joseph Trueta. Gerona.
Correspondencia: Juan C. Montejo González
Medicina Intensiva, 2ª planta
Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid
Avda. de Córdoba, s/n.
28041 Madrid
E-mail: jmontejo.hdoc@salud.madrid.org

Actualmente se considera que la situación hipermetabólica de los enfermos con trauma grave no obligaría a un incremento en el aporte calórico superior al 40% del gasto energético estimado por la fórmula de Harris-Benedict. No obstante, deben tenerse en cuenta la situación clínica de los pacientes (hipertermia, agitación, convulsiones, lesión medular, etc...) y los efectos de las medidas terapéuticas (sedación, relajación, hipotermia inducida, etc€¦) para adaptar el aporte calórico en cada caso. Es recomendable un aporte hiperproteico y una discreta disminución en el aporte máximo de glucosa. Es importante un control estricto de los valores de glucemia, tanto para evitar un incremento de la morbi-mortalidad como para prevenir el desarrollo de lesión cerebral secundaria en los pacientes con trauma craneoencefálico. El empleo de fármaconutrientes puede ser recomendado en los pacientes con politraumatismo.

La agresión traumática da lugar a importantes cambios metabólicos que guardan paralelismo con la gravedad de la agresión sufrida. Aunque los cambios son más evidentes en las dos primeras semanas tras el trauma, suelen persistir durante cuatro a seis semanas y exigen un adecuado soporte nutricional.

En el paciente con politraumatismo, la presencia de un traumatismo craneoencefálico es la que modula la intensidad de la respuesta sistémica, condicionando un mayor gasto energético, cifras de glucemia más elevadas, mayor eliminación urinaria de nitrógeno y alteraciones específicas en el aminograma plasmático.

La supervivencia de este tipo de pacientes, después de la estabilización inicial, depende en gran medida de la prevención del daño cerebral secundario. El soporte metabólico y nutricional es uno de los factores que deben ser considerados en la prevención del daño cerebral secundario en los pacientes con traumatismo craneoencefálico.

La literatura médica que se refiere a las alteraciones metabólicas y al soporte nutricional de los pacientes con politraumatismo es abundante. Sin embargo, los estudios existentes han sido realizados sobre poblaciones heterogéneas de pacientes traumáticos (trauma craneoencefálico aislado, politraumatizados con o sin trauma craneal asociado), con un escaso número de enfermos y con gran disparidad en los objetivos del estudio y en las variables estudiadas. A pesar de ello, las recomendaciones de diferentes sociedades sobre el soporte nutricional de pacientes críticos han considerado también el caso de los pacientes con politraumatismo. Sobre la base de las recomendaciones de la ASPEN de 2002 ¹, del Position Paper de la ESICM de 2002 ², y de la IIª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC de 1997 ³, para el soporte nutricional de los pacientes críticamente enfermos, se ha efectuado la siguiente aproximación al soporte nutricional y metabólico del paciente politraumatizado.
1. ¿Cuáles son las indicaciones del soporte nutricional especializado en los pacientes con politraumatismo?
En general, el paciente politraumatizado suele ser joven, sano y previamente bien nutrido. Debido a ello, las alteraciones metabólicas que se desarrollan en estos pacientes dependen de la agresión inicial y de las incidencias presentes durante el curso evolutivo. No obstante, existe un porcentaje de enfermos de mayor edad, cada vez más amplio, que pueden presentar alteraciones nutricionales o enfermedades previas que interfieren en el proceso de tratamiento.

Al igual que otros pacientes críticos, los pacientes con politraumatismo presentan riesgo nutricional en función de las graves y complejas alteraciones metabólicas que en ellos concurren y deben de ser evaluados para identificar a los que requieren valoración nutricional y subsecuente soporte nutricional ⁴.

En líneas generales, el soporte nutricional especializado debería iniciarse si los requerimientos nutricionales no pueden ser cubiertos por vía oral en un periodo de 5-10 días tras el ingreso ⁵.
2. ¿Cuáles son los requerimientos energéticos de los pacientes con politrauma?
Los primeros estudios consideraban que estos pacientes se encontraban en una situación marcadamente hipermetabólica, con aumentos del gasto energético medido superiores al 160-170% del valor predicho por la fórmula de Harris-Benedict. No obstante, actualmente se considera que el aumento medio no supera el 40% del resultado de la fórmula de Harris-Benedict e incluso menos, considerando el tratamiento habitual de estos pacientes.

Aunque el aumento de las necesidades energéticas es habitual en estos enfermos, existen una serie de circunstancias, bien por el propio tipo de lesión o más frecuentemente por factores ligados al tratamiento que reciben, que hacen muy variable su intensidad a lo largo del proceso. Los traumatismos medulares con paraplejia o tetraplejia se comportan de una manera inversa a la habitual, disminuyendo las necesidades calóricas de estos pacientes. También ejercen un efecto moderador del hipermetabolismo los tratamientos con sedantes, relajantes musculares o barbitúricos. Por el contrario, la presencia de convulsiones, fiebre, dolor y la frecuencia de movilizaciones y cuidados requeridos por el paciente actúan aumentando el gasto energético.

Aunque individualmente las maniobras de tratamiento parecen tener un marcado efecto sobre el gasto energético (el aseo provocaría un aumento del 19 ± 11%, la fisioterapia un 20 ± 10% o la realización de una radiografía de tórax un 22 ± 16%), la brevedad de las mismas hace que el efecto no represente más de un 5% de aumento en 24 horas.

Cuando sea posible, aunque no es imprescindible, los requerimientos nutricionales para el paciente politraumatizado deben de ser medidos por calorimetría indirecta, recomendándose que para el cálculo de Gasto Energético en Reposo (GER) se aplique la ecuación de Weir [VO 2 (3,941) + VCO ₂ (1,119] 1440 mn/d 6. En ausencia de esta determinación, las necesidades calóricas medias serían las obtenidas al multiplicar por un factor de 1,2-1,4 el resultado de la ecuación de Harris-Benedict. También es válido el aporte de una cantidad calórica fija, estimada en 25-30 Kcal/Kg/día.

El aporte debería ser menor en el caso de pacientes relajados, hipotérmicos, en coma barbitúrico o con lesión medular (según el nivel de lesión): un 85-100% del valor del Harris-Benedict o 20-22 Kcal/Kg/día.
3. ¿Qué características debe tener el aporte de nutrientes en los pacientes con politrauma?
Debido a la situación de hipercatabolismo y a la necesidad de incremento en la síntesis proteica necesario en la fase de recuperación, el aporte proteico debe ser elevado. Las proteínas deben de suponer, al menos, el 15% de las calorías totales, aunque se recomienda una proporción del 20% ⁷. De acuerdo con el incremento en el aporte de proteínas, la razón kilocalorías no proteicas / gramos de Nitrógeno debe situarse entre 80:1 y 120:1 ⁸.

Los hidratos de carbono deben aportarse a una dosis de hasta 4 mg/kg/min, recomendándose el aporte protocolizado de insulina para mantener la glucemia por debajo de los 110 mg/dl ⁹. La efectividad de esta medida, demostrada ¹⁰ en el contexto de pacientes quirúrgicos críticos, necesita ser reevaluada en los pacientes traumáticos, tanto a nivel de variables evolutivas como de complicaciones y coste-efectividad ¹¹.

Los pacientes con trauma craneoencefálico grave deben ser monitorizados estrechamente con el fin de detectar y corregir cambios relacionados con el soporte nutricional que pudieran favorecer el desarrollo de lesión cerebral secundaria; se debe evitar la hiperglucemia grave y sostenida, así como la hipo e hipernatremia. También debe monitorizarse el aporte de volumen para evitar edemas.

Respecto al empleo de farmaconutrientes en los pacientes con politraumatismo existen resultados que muestran resultados favorables tras su utilización. Entre los nutrientes específicos con beneficio terapéutico en el paciente traumatizado destaca la glutamina, tanto por vía enteral como parenteral 12,13. Los aminoácidos de cadena ramificada, por el contrario, no han demostrado una influencia clínica favorable en los pacientes traumáticos críticos. Las dietas enriquecidas en diferentes combinaciones de fármaconutrientes han conseguido también resultados positivos en pacientes con trauma grave, a pesar de lo cual existe controversia sobre el empleo de estas formulaciones en pacientes críticos: aunque recientes publicaciones las contraindican en el contexto de los pacientes críticamente enfermos ¹⁴, pueden estar recomendadas en subpoblaciones de pacientes, si bien se precisan más estudios antes de indicar su empleo rutinario 15, 16.
4. ¿Cuál es la vía preferible para el aporte de nutrientes en los pacientes con politraumatismo?
Como en otros pacientes críticos, la nutrición enteral debe ser la primera a considerar. No obstante, la atonía gástrica (especialmente frecuente en los pacientes con trauma craneal, pero también relacionada con otros factores como la medicación administrada o la presencia de complicaciones sépticas) puede limitar el uso de la alimentación intragástrica directa ¹⁷. El abordaje enteral debe realizarse lo antes posible y para ello puede recurrirse a la colocación de sondas de nutrición durante el acto quirúrgico en los pacientes que requieren cirugía o a la inserción de sondas naso-enterales o sondas de gastrostomía ¹⁸ mediante alguno de los métodos disponibles. El empleo de fármacos procinéticos debe ser frecuente en estos pacientes si se quiere conseguir una aplicación eficaz de la nutrición enteral ¹⁹.

En los pacientes hemodinámicamente inestables, la presumible disminución del flujo esplácnico motivaría un empleo prudente de la alimentación enteral. La presencia de intolerancia a la nutrición enteral por vía gástrica es frecuente en estos pacientes, por lo que debe ser cuidadosamente monitorizada para evitar los altos residuos gástricos y la broncoaspiración. Como se ha indicado, la opción preferible en muchas situaciones es el empleo de la yeyunostomía o de la sonda nasogastroyeyunal ²⁰ .

En contraste con los problemas que pueden acompañar a la nutrición enteral en los pacientes politraumatizados, el empleo precoz de la vía parenteral asegura el aporte adecuado de proteínas, grasa, hidratos de carbono, electrolitos, vitaminas y elementos traza. Por otra parte, la nutrición parenteral no aumenta la tasa de infecciones ni modifica el tiempo de ventilación mecánica ²¹. No obstante, no se considera que el soporte nutricional por vía intravenosa beneficie a un paciente que puede ser capaz de tolerar la nutrición enteral a los 4-5 días del inicio de la enfermedad o que presenta una agresión de no gran importancia.

La nutrición parenteral debería ser administrada cuando no se pueda obtener un abordaje enteral, cuando la alimentación enteral no cubra los requerimientos nutricionales, o cuando la alimentación enteral esté contraindicada. En los casos tratados con nutrición parenteral, la transición a nutrición enteral debe realizarse tan pronto como mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje enteral ²².
Recomendaciones
* Los pacientes con politraumatismo presentan riesgo nutricional y deben ser evaluados para detectar el estado nutricional y la necesidad de so-porte nutricional especializado (B).

* Se recomienda el inicio del soporte nutricional si es previsible que la ingesta oral no pueda cubrir los requerimientos nutricionales en un periodo de 5 a 10 días tras el trauma (B).

* La determinación del gasto energético debería realizarse mediante calorimetría indirecta (B).

* Se recomienda tener en cuenta el efecto del tratamiento sobre el gasto energético: el aporte calórico deberá estar comprendido entre el 100% y el 140% del determinado (calorimetría indirecta o fórmulas comúnmente aceptadas) en función de si el paciente está relajado o no (B).

* En ausencia de calorimetría, se recomienda un aporte calórico total diario de 25-30 kcal/kg, en pacientes no obesos. Los requerimientos energéticos pueden ser también estimados mediante el empleo de ecuaciones predictivas (Harris-Benedict), utilizando un factor de 1,3-1,5 para el cálculo del aporte calórico (B).

* Se recomienda un aporte hiperproteico en el soporte nutricional de los pacientes con politrauma (B).

* Se recomienda una monitorización estrecha de los niveles de glucemia y de natremia (C).

* El empleo de farmaconutrientes puede ser recomendado en el soporte nutricional de los pacientes con politraumatismo (B).

* Aunque se recomienda el empleo preferente de la nutrición enteral, ésta debería ser administrada mediante sondas transpilóricas en muchas ocasiones (B).

* La nutrición parenteral está indicada si no se puede obtener un adecuado abordaje al tracto digestivo, si el aporte de nutrientes es inadecuado con nutrición enteral o si los pacientes presentan into-lerancia a la nutrición enteral (B).

* La nutrición parenteral no está indicada en pacientes capaces de tolerar la nutrición enteral a los 4-5 días del inicio de la enfermedad o en los que la agresión traumática sea de leve intensidad (C).
Referencias
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Nutrición artificial en el paciente politraumatizado

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Nutrición artificial en el paciente politraumatizado A. García de Lorenzo y Mateos*, J. Acosta Escribano** y A. Bonet Saris*** *Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Hospital General de Alicante. ***Hospital Dr. Joseph Trueta. Gerona. Correspondencia: Juan C. Montejo González Medicina Intensiva, 2ª planta Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid Avda.

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¿En caso de seleccionar formula enteral como seria su alimentacion y bajo que criterios?

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¿En caso de seleccionar formula enteral como seria su alimentacion y bajo que criterios?

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La presencia de intolerancia a la nutrición enteral por vía gástrica es frecuente en estos pacientes, por lo que debe ser cuidadosamente monitorizada para evitar los altos residuos gástricos y la broncoaspiración.

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Servicios Personalizados

Nutrición artificial en el paciente politraumatizado

A. García de Lorenzo y Mateos*, J. Acosta Escribano** y A. Bonet Saris***
*Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Hospital General de Alicante. ***Hospital Dr. Joseph Trueta. Gerona.
Correspondencia: Juan C. Montejo González
Medicina Intensiva, 2ª planta
Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid
Avda. de Córdoba, s/n.
28041 Madrid
E-mail: jmontejo.hdoc@salud.madrid.org

Actualmente se considera que la situación hipermetabólica de los enfermos con trauma grave no obligaría a un incremento en el aporte calórico superior al 40% del gasto energético estimado por la fórmula de Harris-Benedict. No obstante, deben tenerse en cuenta la situación clínica de los pacientes (hipertermia, agitación, convulsiones, lesión medular, etc...) y los efectos de las medidas terapéuticas (sedación, relajación, hipotermia inducida, etc€¦) para adaptar el aporte calórico en cada caso. Es recomendable un aporte hiperproteico y una discreta disminución en el aporte máximo de glucosa. Es importante un control estricto de los valores de glucemia, tanto para evitar un incremento de la morbi-mortalidad como para prevenir el desarrollo de lesión cerebral secundaria en los pacientes con trauma craneoencefálico. El empleo de fármaconutrientes puede ser recomendado en los pacientes con politraumatismo.

La agresión traumática da lugar a importantes cambios metabólicos que guardan paralelismo con la gravedad de la agresión sufrida. Aunque los cambios son más evidentes en las dos primeras semanas tras el trauma, suelen persistir durante cuatro a seis semanas y exigen un adecuado soporte nutricional.

En el paciente con politraumatismo, la presencia de un traumatismo craneoencefálico es la que modula la intensidad de la respuesta sistémica, condicionando un mayor gasto energético, cifras de glucemia más elevadas, mayor eliminación urinaria de nitrógeno y alteraciones específicas en el aminograma plasmático.

La supervivencia de este tipo de pacientes, después de la estabilización inicial, depende en gran medida de la prevención del daño cerebral secundario. El soporte metabólico y nutricional es uno de los factores que deben ser considerados en la prevención del daño cerebral secundario en los pacientes con traumatismo craneoencefálico.

La literatura médica que se refiere a las alteraciones metabólicas y al soporte nutricional de los pacientes con politraumatismo es abundante. Sin embargo, los estudios existentes han sido realizados sobre poblaciones heterogéneas de pacientes traumáticos (trauma craneoencefálico aislado, politraumatizados con o sin trauma craneal asociado), con un escaso número de enfermos y con gran disparidad en los objetivos del estudio y en las variables estudiadas. A pesar de ello, las recomendaciones de diferentes sociedades sobre el soporte nutricional de pacientes críticos han considerado también el caso de los pacientes con politraumatismo. Sobre la base de las recomendaciones de la ASPEN de 2002 ¹, del Position Paper de la ESICM de 2002 ², y de la IIª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC de 1997 ³, para el soporte nutricional de los pacientes críticamente enfermos, se ha efectuado la siguiente aproximación al soporte nutricional y metabólico del paciente politraumatizado.
1. ¿Cuáles son las indicaciones del soporte nutricional especializado en los pacientes con politraumatismo?
En general, el paciente politraumatizado suele ser joven, sano y previamente bien nutrido. Debido a ello, las alteraciones metabólicas que se desarrollan en estos pacientes dependen de la agresión inicial y de las incidencias presentes durante el curso evolutivo. No obstante, existe un porcentaje de enfermos de mayor edad, cada vez más amplio, que pueden presentar alteraciones nutricionales o enfermedades previas que interfieren en el proceso de tratamiento.

Al igual que otros pacientes críticos, los pacientes con politraumatismo presentan riesgo nutricional en función de las graves y complejas alteraciones metabólicas que en ellos concurren y deben de ser evaluados para identificar a los que requieren valoración nutricional y subsecuente soporte nutricional ⁴.

En líneas generales, el soporte nutricional especializado debería iniciarse si los requerimientos nutricionales no pueden ser cubiertos por vía oral en un periodo de 5-10 días tras el ingreso ⁵.
2. ¿Cuáles son los requerimientos energéticos de los pacientes con politrauma?
Los primeros estudios consideraban que estos pacientes se encontraban en una situación marcadamente hipermetabólica, con aumentos del gasto energético medido superiores al 160-170% del valor predicho por la fórmula de Harris-Benedict. No obstante, actualmente se considera que el aumento medio no supera el 40% del resultado de la fórmula de Harris-Benedict e incluso menos, considerando el tratamiento habitual de estos pacientes.

Aunque el aumento de las necesidades energéticas es habitual en estos enfermos, existen una serie de circunstancias, bien por el propio tipo de lesión o más frecuentemente por factores ligados al tratamiento que reciben, que hacen muy variable su intensidad a lo largo del proceso. Los traumatismos medulares con paraplejia o tetraplejia se comportan de una manera inversa a la habitual, disminuyendo las necesidades calóricas de estos pacientes. También ejercen un efecto moderador del hipermetabolismo los tratamientos con sedantes, relajantes musculares o barbitúricos. Por el contrario, la presencia de convulsiones, fiebre, dolor y la frecuencia de movilizaciones y cuidados requeridos por el paciente actúan aumentando el gasto energético.

Aunque individualmente las maniobras de tratamiento parecen tener un marcado efecto sobre el gasto energético (el aseo provocaría un aumento del 19 ± 11%, la fisioterapia un 20 ± 10% o la realización de una radiografía de tórax un 22 ± 16%), la brevedad de las mismas hace que el efecto no represente más de un 5% de aumento en 24 horas.

Cuando sea posible, aunque no es imprescindible, los requerimientos nutricionales para el paciente politraumatizado deben de ser medidos por calorimetría indirecta, recomendándose que para el cálculo de Gasto Energético en Reposo (GER) se aplique la ecuación de Weir [VO 2 (3,941) + VCO ₂ (1,119] 1440 mn/d 6. En ausencia de esta determinación, las necesidades calóricas medias serían las obtenidas al multiplicar por un factor de 1,2-1,4 el resultado de la ecuación de Harris-Benedict. También es válido el aporte de una cantidad calórica fija, estimada en 25-30 Kcal/Kg/día.

El aporte debería ser menor en el caso de pacientes relajados, hipotérmicos, en coma barbitúrico o con lesión medular (según el nivel de lesión): un 85-100% del valor del Harris-Benedict o 20-22 Kcal/Kg/día.
3. ¿Qué características debe tener el aporte de nutrientes en los pacientes con politrauma?
Debido a la situación de hipercatabolismo y a la necesidad de incremento en la síntesis proteica necesario en la fase de recuperación, el aporte proteico debe ser elevado. Las proteínas deben de suponer, al menos, el 15% de las calorías totales, aunque se recomienda una proporción del 20% ⁷. De acuerdo con el incremento en el aporte de proteínas, la razón kilocalorías no proteicas / gramos de Nitrógeno debe situarse entre 80:1 y 120:1 ⁸.

Los hidratos de carbono deben aportarse a una dosis de hasta 4 mg/kg/min, recomendándose el aporte protocolizado de insulina para mantener la glucemia por debajo de los 110 mg/dl ⁹. La efectividad de esta medida, demostrada ¹⁰ en el contexto de pacientes quirúrgicos críticos, necesita ser reevaluada en los pacientes traumáticos, tanto a nivel de variables evolutivas como de complicaciones y coste-efectividad ¹¹.

Los pacientes con trauma craneoencefálico grave deben ser monitorizados estrechamente con el fin de detectar y corregir cambios relacionados con el soporte nutricional que pudieran favorecer el desarrollo de lesión cerebral secundaria; se debe evitar la hiperglucemia grave y sostenida, así como la hipo e hipernatremia. También debe monitorizarse el aporte de volumen para evitar edemas.

Respecto al empleo de farmaconutrientes en los pacientes con politraumatismo existen resultados que muestran resultados favorables tras su utilización. Entre los nutrientes específicos con beneficio terapéutico en el paciente traumatizado destaca la glutamina, tanto por vía enteral como parenteral 12,13. Los aminoácidos de cadena ramificada, por el contrario, no han demostrado una influencia clínica favorable en los pacientes traumáticos críticos. Las dietas enriquecidas en diferentes combinaciones de fármaconutrientes han conseguido también resultados positivos en pacientes con trauma grave, a pesar de lo cual existe controversia sobre el empleo de estas formulaciones en pacientes críticos: aunque recientes publicaciones las contraindican en el contexto de los pacientes críticamente enfermos ¹⁴, pueden estar recomendadas en subpoblaciones de pacientes, si bien se precisan más estudios antes de indicar su empleo rutinario 15, 16.
4. ¿Cuál es la vía preferible para el aporte de nutrientes en los pacientes con politraumatismo?
Como en otros pacientes críticos, la nutrición enteral debe ser la primera a considerar. No obstante, la atonía gástrica (especialmente frecuente en los pacientes con trauma craneal, pero también relacionada con otros factores como la medicación administrada o la presencia de complicaciones sépticas) puede limitar el uso de la alimentación intragástrica directa ¹⁷. El abordaje enteral debe realizarse lo antes posible y para ello puede recurrirse a la colocación de sondas de nutrición durante el acto quirúrgico en los pacientes que requieren cirugía o a la inserción de sondas naso-enterales o sondas de gastrostomía ¹⁸ mediante alguno de los métodos disponibles. El empleo de fármacos procinéticos debe ser frecuente en estos pacientes si se quiere conseguir una aplicación eficaz de la nutrición enteral ¹⁹.

En los pacientes hemodinámicamente inestables, la presumible disminución del flujo esplácnico motivaría un empleo prudente de la alimentación enteral. La presencia de intolerancia a la nutrición enteral por vía gástrica es frecuente en estos pacientes, por lo que debe ser cuidadosamente monitorizada para evitar los altos residuos gástricos y la broncoaspiración. Como se ha indicado, la opción preferible en muchas situaciones es el empleo de la yeyunostomía o de la sonda nasogastroyeyunal ²⁰ .

En contraste con los problemas que pueden acompañar a la nutrición enteral en los pacientes politraumatizados, el empleo precoz de la vía parenteral asegura el aporte adecuado de proteínas, grasa, hidratos de carbono, electrolitos, vitaminas y elementos traza. Por otra parte, la nutrición parenteral no aumenta la tasa de infecciones ni modifica el tiempo de ventilación mecánica ²¹. No obstante, no se considera que el soporte nutricional por vía intravenosa beneficie a un paciente que puede ser capaz de tolerar la nutrición enteral a los 4-5 días del inicio de la enfermedad o que presenta una agresión de no gran importancia.

La nutrición parenteral debería ser administrada cuando no se pueda obtener un abordaje enteral, cuando la alimentación enteral no cubra los requerimientos nutricionales, o cuando la alimentación enteral esté contraindicada. En los casos tratados con nutrición parenteral, la transición a nutrición enteral debe realizarse tan pronto como mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje enteral ²².
Recomendaciones
* Los pacientes con politraumatismo presentan riesgo nutricional y deben ser evaluados para detectar el estado nutricional y la necesidad de so-porte nutricional especializado (B).

* Se recomienda el inicio del soporte nutricional si es previsible que la ingesta oral no pueda cubrir los requerimientos nutricionales en un periodo de 5 a 10 días tras el trauma (B).

* La determinación del gasto energético debería realizarse mediante calorimetría indirecta (B).

* Se recomienda tener en cuenta el efecto del tratamiento sobre el gasto energético: el aporte calórico deberá estar comprendido entre el 100% y el 140% del determinado (calorimetría indirecta o fórmulas comúnmente aceptadas) en función de si el paciente está relajado o no (B).

* En ausencia de calorimetría, se recomienda un aporte calórico total diario de 25-30 kcal/kg, en pacientes no obesos. Los requerimientos energéticos pueden ser también estimados mediante el empleo de ecuaciones predictivas (Harris-Benedict), utilizando un factor de 1,3-1,5 para el cálculo del aporte calórico (B).

* Se recomienda un aporte hiperproteico en el soporte nutricional de los pacientes con politrauma (B).

* Se recomienda una monitorización estrecha de los niveles de glucemia y de natremia (C).

* El empleo de farmaconutrientes puede ser recomendado en el soporte nutricional de los pacientes con politraumatismo (B).

* Aunque se recomienda el empleo preferente de la nutrición enteral, ésta debería ser administrada mediante sondas transpilóricas en muchas ocasiones (B).

* La nutrición parenteral está indicada si no se puede obtener un adecuado abordaje al tracto digestivo, si el aporte de nutrientes es inadecuado con nutrición enteral o si los pacientes presentan into-lerancia a la nutrición enteral (B).

* La nutrición parenteral no está indicada en pacientes capaces de tolerar la nutrición enteral a los 4-5 días del inicio de la enfermedad o en los que la agresión traumática sea de leve intensidad (C).
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Nutrición artificial en el paciente politraumatizado

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Nutrición artificial en el paciente politraumatizado A. García de Lorenzo y Mateos*, J. Acosta Escribano** y A. Bonet Saris*** *Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Hospital General de Alicante. ***Hospital Dr. Joseph Trueta. Gerona. Correspondencia: Juan C. Montejo González Medicina Intensiva, 2ª planta Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid Avda.

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Todo paciente que presenta múltiples lesiones orgánicas o/y musculoesqueléticas con alteración de la circulación y/o ventilación que comprometen su vida de forma inmediata o en las horas siguientes.