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Jaundice: causes, treatment and pathology

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Jaundice: causes, treatment and pathology

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Jaundice - causes, treatment & pathology

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Durante el interrogatorio aplicado a la paciente surgió un término con el cual ninguno estábamos familiarizados:

¿Saben qué es la "buenamoza"?
Es el nombre coloquial que se le da a la ictericia.

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En el análisis del caso clínico se plantea el diagnóstico presuntivo de hepatitis aguda. Sin embargo, hasta el día de hoy, la paciente no cuenta con un diagnóstico etiológico preciso. Por esta razón, profundizando en este aspecto con el médico tratante se llega a la conclusión que, epidemiológicamente hablando, estos casos cuando no tienen un diagnóstico etiológico definitivo se consideran y se tratan como si fuese de carácter viral, es decir, una hepatitis viral aguda.

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Desde el enfoque del caso clínico que nos corresponde, se llegó a la conclusión con el médico tratante que se trata de una Ictericia de origen hepatocelular. Sin embargo, durante la visualización de las imágenes diagnósticas se encuentra una colelitiasis, lo que podría sugerir un patrón obstructivo causante de la ictericia, a lo que el médico tratante propone que al ser  asintomática y sin signos clínicos característicos puede descartarse como etiología. Por lo tanto, se mantiene el diagnóstico de Ictericia de patrón hepatocelular.

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Ictericia (fisiopatología y metabolismo de la bilirrubina) con imágenes clínicas

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María Camila Cardona Ochoa
CC. 1152189376
Nataly del Carmen Espitia Pérez
CC. 1073811138
Kevin Aleixander Graciano Mejía
CC. 1039705653
Natalia Jaramillo Jara
CC. 1037653923
John Fredy Muñoz Correa
CC. 1000539000
María Alejandra Ramírez Parra
CC. 1152462965
Biany Luz Rodelo Osorio
CC. 1047501582
Laura Vanessa Vergara Pérez
CC. 1099993559
Laura Valentina Zuñiga Zambrano
CC. 1061759454

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- Kierszenbaum A, Tres L. Histología y biología celular. Barcelona, España: Elsevier; 2016.
- Netter F. Atlas de anatomía humana. Barcelona: Elsevier Masson; 2015.
- Harrison., Fauci A. Principios de medicina interna. 19th ed. Interamericana/McGraw-Hill; 2015.
- Kathpalia P, Ahn J. Assessment of Jaundice in the Hospitalized Patient [Internet]. 2015 [citado el 6 Marzo de 2019]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1089326114000919?via%3Dihub

- KOBOS R, ROCHE S. Jaundice in the Adult Patient [Internet]. 2004 [citado el 6 Marzo de 2019].Disponible en: http://www.aafp.org/afp

- Burke D. Liver function: test selection and interpretation of results [Internet]. 2002 [citado el 6 Marzo de 2019]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272271201000026

- LABORATORY GUIDELINES FOR SCREENING, DIAGNOSIS AND MONITORING OF HEPATIC INJURY. Robert Dufour; 2000.

- Giannini E, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians [Internet]. 2005 [citado el 6 Marzo de 2019]. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/172/3/367

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"Me puse amarilla"

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Paciente femenina de 66 años de edad, nacida en Ciudad Bolívar, pensionada de Cadenalco, que consultó porque "se puso amarilla".  Acudió a consulta ambulatoria por cuadro de ictericia de 6 días de evolución; presentó dolor en fosa ilíaca derecha que la despertó en la mañana, de carácter insidioso, de duración aproximada de 5 minutos, calificado 5/10 en la escala análoga del dolor, sin atenuantes, agravantes o irradiación, además refirió coluria, hiporexia y acolia. La paciente negó episodios similares previos y consumo de analgésicos.

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Respecto a los síntomas generales la paciente refiere astenia, adinamia, malestar general, y pérdida de peso. En cuanto a los síntomas gastrointestinales presentó episodios de diarrea durante el mes de enero del 2018 por viaje previo a la costa.

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Inmunológicos:

La paciente no recuerda si tiene el esquema de vacunación completo, sin embargo relata la aplicación de la vacuna para fiebre amarilla previo a un viaje hace aproximadamente 5 años.

Familiares:
Refiere historia de cáncer de páncreas en su hermano.
Refiere que su madre sufre de asma, diabetes, e hipertensión arterial.

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A la inspección general la paciente se encuentra en buenas condiciones generales. Presión arterial 135/70 mmHg, en brazo derecho, sentada; frecuencia cardiaca 92 lpm; frecuencia respiratoria 18 rpm y saturación de oxígeno 92% al ambiente. La paciente se encontró alerta, orientada en espacio, tiempo y persona; euproséxica, Glasgow 15/15.
A la inspección de cabeza y cuello se observan conjuntivas, mucosa bucal y vientre de la lengua ictéricos, piel facial normal con queratitis actínicas. Se observan telangiectasias en tórax anterior.
A la inspección de abdomen no se encuentra circulación colateral, se encuentran nevus en rubí, queratosis seborreica en flanco izquierdo. A la palpación se halla abdomen blando, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, hígado palpable a la inspiración en hipocondrio derecho con borde firme y consistencia normal. Signo de Murphy negativo. No se halla hepatomegalia, esplenomegalia, hernias, adenopatías, masas u otras alteraciones palpables en abdomen.

En sistema vascular se encontraron pulsos pedios conservados. En extremidades inferiores hay presencia de várices de gran tamaño, signos de insuficiencia venosa, presencia de dermatitis por contacto crónico en el dorso de los dedos de ambos miembros inferiores, piel acartonada e hiperpigmentada.

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Para direccionar el diagnóstico de esta paciente sería necesario solicitar los siguientes paraclínicos:

- Pruebas de función hepática.
- Hemograma
- Pruebas inmunológicas para infecciones (VHA, VHB, VHC, CMV, EBV)
- Pruebas de autoinmunidad.

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1. Ingresa al siguiente enlace:
https://b.socrative.com/login/student/
2. El nombre del  "ROOM" es CASO5.
3. Solución del Quiz.

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Durante el ejercicio de la práctica clínica no se abordó este ítem, dado que se planteó desde un inicio que no sería materia a tratar en el curso de Acto Médico. Además, en la historia clínica realizada y la suministrada por el personal medico tratante no contaba con estos apartados.

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- Ictericia.
- Dolor en fosa ilíaca derecha 5/10.
- Coluria.
- Hiporexia.
- Hipocolia.
- Astenia.
- Adinamia.
- Malestar general.
- Pérdida de peso de 2.5 kg.

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- Conjuntivas, mucosa bucal, vientre y piso de la lengua ictéricas.
- No se palpan masas ni megalias abdominales ni signos de irritación peritoneal.
- Signo de Murphy negativo.
- Telangiectasias en tórax anterior.
- Circulación colateral centrípeta.
- Signos de insuficiencia venosa de miembros inferiores.

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Antes de avanzar a los resultados de nuestra paciente es importante recordar los valores normales de estos paraclínicos.

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Paraclínicos extrainstitucionales (27/07/18):

Bilirrubina directa: 14. 65

Bilirrubina total: 16. 21

AST: 1615

ALT: 900.

Creatinina (Cr): 0.72

Hemoglobina: 16.3

Hematocrito: 49.3

Leucocitos: 7700

Neutrofilos: 61% linfo 25.2%

Plaquetas: 228000.

Ecografía hepatobiliar (28/07/18):

Esteatosis hepática difusa.

No se logra identificar adecuadamente la vesícula biliar a pesar del ayuno prolongado, se deben realizar estudios complementarios para descartar proceso inflamatorio crónico de la vesícula biliar o colecisto - coledocolitiasis. El estudio de elección es la colangio resonancia magnética.

28/07/18:

Fosfatasa alcalina: 227 menos de 2 veces

GGT: 681 aumentada

TP: 15.6,

INR: 1.45.

TPT: 33.1

AST: 1352
ALT: 754

Bilirrubina total (BT): 15. 76
Bilirrubina Directa (BD): 11. 58

Ac totales VHC no reactivo, AgSVHB no reactivo,
Ac IgM VHA no reactivo

Hemoglobina: 14.1

Hematocrito: 41.1

Volumen corpuscular medio (VCM): 88. 6

Plaquetas: 174000;
Leucocitos: 7300;
Neutrófilos: 4600 (63. 6%)

IgG: 1033 (rango normal)

Albúmina: 3.09;
Proteínas totales: 5,03

Toxoplasma: IgM no reactivo

Ferritina: 21.212;
Saturación de transferrina: 103 %

Serología presuntiva para sífilis: no reactivo.

29/07/18:

Ceruloplasmina pendiente, AMA en proceso, ANAS negativos.

AST: 1293

ALT: 716

BT: 17.1

BD: 12. 4

Fosfatasa alcalina (FA): 204

Cr: 0. 80

Lactato deshidrogenasa (LDH): 674

CMV IgG reactiva
CMV IgM negativa

EBV IgG reactiva
EBV IgM negativa

Colangio RMN 30/07/18:

Los hallazgos descritos sugieren cambios inflamatorios agudos del parénquima hepático.

No hay signos morfológicos de cirrosis, sin embargo el parénquima hepático es muy heterogéneo, posterior a la administración de medio de contraste, se recomienda correlación clínica para definir la necesidad de estudios adicionales.

Colelitiasis. Vía biliar de características morfológicas normales. Permeabilidad vascular.

31/07/18:

AST: 1345

ALT: 655

BT: 21. 6

BD: 15. 9

GGT: 754

Cr Orina: 80

BUN:8.3

Na: 139

K: 3.78

CI: 106

Calcio: 106

Hemoglobina: 14. 5

Hematocrito: 42

Leucocitos: 7200;
Neutrofilos: 3400;
Unidades formadoras: 3000;
Plaquetas: 196000

TP: 15.4

INR: 1.43

TPT: 32.5

Tg: 207

Vitamina B12 > 2000

10/08/18:

AST: 526

ALT: 211

FA: 255

GGT: 660

BT: 26

BD: 19

Cr: 0. 87

BUN: 10. 4

Na: 137

K: 3. 66

Cl: 104

Calcio: 8. 2

PCR: 3. 5

Hemoglob: 14

Hematocrito: 39

Leucocitos: 7700;
Neutrofilos: 4620;
Linfocitos: 2079

Plaquetas: 191000

TP: 13. 6

INR: 1. 26

TTP: 30. 9

24/08/18

HLG: normal sin trombocitopenia

INR: 1. 0

Creat: 0. 79

AST: 214 ( 265 )

ALT: 79 ( 118 )

BT: 16 ( 28 )

B. directa: 14 ( 25 )

FA: 203 ( 255 )

GGT: 227 ( 409 )

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Según el análisis de la evolución de los exámenes paraclínicos se ve una clara mejoría en la condición del paciente, sin progresión de la enfermedad y con disminución progresiva de los valores de Bilirrubina total y directa y demás componentes del perfil hepático.

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Hepatitis aguda, de posible etiología viral (mirar apartado de información complementaria: desde el diagnóstico).

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Colangio Resonancia Magnética Simple y Contrastada: su lectura se amplía en la sección de "Revisión del caso".

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Colangio Resonancia Magnética Simple y Contrastada: su lectura se amplía en la sección de "Revisión del caso".

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Las razones por las cuales no se amplía esta sección es porque la paciente no cuenta con un diagnóstico preciso y en la historia clínica no se reporta el tratamiento al cual estaba sometida.

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El siguiente artículo es una de las diferentes fuentes bibliográficas que utilizamos para el desarrollo del caso.

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Jaundice in the Adult Patient AFP 2004_69299 (2)