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A hemostasia é um processo fisiológico que tem como objetivo manter o sangue em estado fluido dentro dos vasos sanguíneos, sem que haja hemorragia ou trombose. Em condições fisiológicas, as células endoteliais, que revestem os vasos sanguíneos, expressam substâncias com propriedades anticoagulantes. Quando ocorre dano vascular, o fator tissular (proteína transmembrana presente nas células do subendotélio) é exposto, liga-se ao fator (F) VII e F VIIa, iniciando o processo de coagulação. O complexo fator tissular (FT) - F VIIa - F Xa engatilha uma série de reações bioquímicas de ativação e inativação da qual participam proteínas plasmáticas (zimogênios de serinoproteases e cofatores), células (plaquetas e células endoteliais) e íons (principalmente o cálcio). Este processo resulta na formação de coágulo constituído por plaquetas e fibrina.

Para que se verifique a coagulação, é fundamental que haja ativação plaquetária (fase celular da coagulação), que acontece como resposta ao dano vascular e/ou estímulo químico (pela trombina, ADP, tromboxane A2 ou epinefrina).

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Os testes de TP e TTPA são considerados testes de triagem da coagulação. É importante conhecer a sensibilidade destes testes na identificação da deficiência de diferentes fatores da coagulação. Um teste com pouca sensibilidade, ou seja, incapaz de identificar anormalidades pode gerar resultados inadequados que prejudicam a investigação das coagulopatias. A sensibilidade de um determinado reagente pode ser especifica para uso em um determinado equipamento ou para uso combinado com outros reagentes.

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Muitas circunstâncias distintas podem causar CIVD, em cada caso, a ativação maciça da cascata de coagulação vence os mecanismos antitrombóticos naturais e leva à geração de trombina descontrolada. Esta condição resulta em trombose nos leitos arterial e venoso, levando ao infarto isquêmico e necrose que intensificam o dano, liberam fator tecidual e promovem ativação adicional da cascata da coagulação. A coagulação maciça depleta os fatores de coagulação e plaquetas, dando origem a uma coagulopatia por consumo e sangramentos. O dano tecidual e a deposição de fibrina resultam na liberação e ativação de ativadores de plasminogênio e na geração de plasmina em quantidades que superam a concentração de seu inibidor, a alfa-2-antiplasmina. A plasmina degrada o fibrinogênio, a protrombina e os fatores V e VIII, além de gerar produtos da degradação do fibrinogênio. Estas substâncias interferem na polimerização normal da fibrina e comprometem a função plaquetária ao se ligarem ao receptor de fibrinogênio GPIIb-IIIa existente na superfície das plaquetas. Estes produtos da degradação de fibrina-fibrinogênio atuam, portanto, como agentes anticoagulantes e antiplaquetários circulantes, exacerbando a coagulopatia por consumo e exercendo papel significativo na diátese hemorrágica.

A endotoxina liberada durante a septicemia gram-negativa aumenta a expressão de fator tecidual e acelera a ativação pró-coagulante, ao mesmo tempo em que suprime a expressão de trombomodulina. Estas ações inibem o sistema proteína C/proteína S, promovendo, adicionalmente, uma tendência ao desenvolvimento de CIVD. Modelos experimentais de endotoxemia também demonstraram a ocorrência de uma supressão marcante da atividade fibrinolítica consequente a um aumento contínuo dos níveis plasmáticos de PAI-1. Em pacientes com 1 ou múltiplos hemangiomas associados à trombocitopenia (síndrome de Kasabach-Merritt), a CIVD é provavelmente iniciada pelo contato prolongado entre a superfície endotelial anômala e o sangue em áreas de estase vascular. As plaquetas e o fibrinogênio são consumidos nestes hemangiomas, onde a fibrinólise parece estar aumentada, e este consumo pode acarretar hemorragia.

A observação de hemácias microangiopáticas ao esfregaço e a ocorrência de trombocitopenia moderada a severa são achados sugestivos do diagnóstico. Numerosas anormalidades laboratoriais estão presentes na CIVD, dependendo do estágio desta condição. Por causa da depleção de fatores de coagulação, o TTPa e o TP (INR) são prolongados e os níveis de fibrinogênio tornam-se baixos. Como os produtos da degradação da fibrina interferem na polimerização desta, o TT e o RT também são prolongados. Os níveis de produtos da degradação da fibrina, cuja medida é dada pelos níveis de D-dímero, estão elevados. Os níveis plasmáticos de plasminogênio, proteína C e alfa-2-antiplasmina também estão baixos, em decorrência do consumo. Entretanto, estas medidas em geral são desnecessárias. No caso da CIVD compensada, a maioria destes parâmetros pode permanecer normal, exceto quanto à elevação dos níveis de D-dímero, que indica a ocorrência de deposição intravascular de fibrina em ligação cruzada e fibrinólise. Os níveis de fibrinogênio às vezes podem estar altos, pois o fibrinogênio é um reagente de fase aguda.

O tratamento deve ser voltado para a resolução da causa subjacente, que originou essa condição clínica, visando eliminar o estímulo para coagulação e trombose contínuas.

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A insuficiência hepática pode alterar o processo da coagulação de diversas formas . O fígado é fundamental para a hemostasia, sendo o principal órgão de síntese dos fatores da coagulação (todos, exceto o FVW), das proteínas anticoagulantes naturais (proteínas C e S) e de proteínas relacionadas à fibrinólise. As principais complicações hemorrágicas em pacientes com insuficiência hepática são resultantes de hipertensão portal, tais como sangramento de varizes esofagianas e gastrite hemorrágica por gastropatia congestiva (ambas causa de morte em cerca de 20% dos pacientes). Cerca de 1/3 das mortes relacionadas ao transplante de fígado se relaciona à hemorragia perioperatória. Em geral, TP e TTP encontram-se prolongados na doença hepática avançada e as plaquetas em número normal ou reduzido. O TP é o teste mais sensível nas fases iniciais da doença. O tratamento do sangramento ativo deve ser realizado por infusão de plasma fresco congelado (1015 ml/kg até de 8/8 horas), que contém todos os fatores da coagulação, inclusive os fatores lábeis, FV e FVIII. A transfusão de plaquetas (1 unidade para cada 10 kg) pode ser realizada, embora seja pouco eficaz quando a plaquetopenia é resultante de hiperesplenismo. Nos casos de colestase, pode haver melhora dos parâmetros hemostáticos após administração parenteral de vitamina K (10 mg, endovenosa), apesar de não ser eficaz nos casos de dano hepatocelular significativo. O uso de complexo protrombínico deve ser realizado com cautela devido ao risco aumentado de trombose.

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A DVW é uma doença hemorrágica resultante de defeito quantitativo e/ou qualitativo do FVW. Das doenças hemorrágicas hereditárias, a DVW é a mais comum, com prevalência de até 1% da população, na maioria dos casos, a DVW é herdada como caráter autossômico dominante, resultante de mutações no gene que codifica o FVW, localizado no cromossomo 12. A classificação da DVW consiste em sete subtipos da doença: 1, 2A, 2B, 2M, 2N, 3 e tipo plaquetário. Os subtipos 1 e 3 são defeitos quantitativos e o subtipo 2 (2A, 2B, 2M e 2N) é qualitativo.

Os pacientes com DVW de leve intensidade são, em geral, assintomáticos, sendo, não raro, diagnosticados após trauma ou cirurgia, indivíduos sintomáticos apresentam frequentemente sangramentos cutâneo-mucosos, tais como equimoses, epistaxe, menorragia, hemorragia gengival e digestiva. O uso de derivados do AAS e AINES pode precipitar eventos hemorrágicos. Em mulheres, história de sangramento no pós-parto e menorragia sem causa aparente, em especial desde a menarca, deve levantar suspeita de DVW. Sangramentos profundos, como hemartroses, hematomas e hemorragia intracraniana, são raros, podendo ocorrer no subtipo 3.

Avaliação Laboratorial: As muitas formas variantes da VWD diferem quanto às manifestações clínicas, anormalidades laboratoriais e terapias necessárias. Como o VWF é a proteína transportadora do fator VIII, o tempo de tromboplastina ativada parcial (TTPa) é prolongado quando os níveis de VWF estão baixos. A contagem de plaquetas, ainda que nem sempre, geralmente está normal. O tempo de sangramento em geral está prolongado, mas não de forma suficientemente confiável para ser usado para fins diagnósticos. Um teste de função plaquetária automatizado, realizado com auxílio de um analisador de função plaquetária (PFA-100), é mais eficiente como teste de avaliação para VWF do que a avaliação do tempo de sangramento. Uma amostra de sangue total tratada com citrato é aspirada através de um tubo capilar, sob elevadas taxas de cisalhamento, para uma membrana revestida de colágeno contendo um orifício. As plaquetas são ativadas pelo difosfato de adenosina (ADP) ou pela adrenalina. O tempo de fechamento é uma medida da interação plaqueta-VWF.

O diagnóstico da DVW pode ser difícil, sendo, muitas vezes, necessárias várias repetições dos testes. Os principais testes diagnósticos são o cofator ristocetina e a dosagem do FVW, sendo que o TPPA normal não exclui o diagnóstico da doença. A plaquetopenia pode estar presente no subtipo 2B. Como o F VIII e FVW são proteínas de fase aguda, eles se elevam em processos inflamatórios, gravidez, uso de anticoncepcionais orais, exercício físico, estresse e doença hepática. Assim, sua dosagem, nessas situações, pode mascarar o diagnóstico. Ao contrário, essas dosagens encontram-se reduzidas no hipotireoidismo e em indivíduos do grupo sanguíneo O.

O tratamento da DVW consiste na correção do FVW para além de 50% de atividade coagulante na vigência de hemorragia

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As doenças hemorrágicas por deficiência de fatores da coagulação (coagulopatias) caracterizam-se pela deficiência de um ou mais desses fatores. Clinicamente, as coagulopatias manifestam-se pela ocorrência de eventos hemorrágicos espontâneos ou precipitados por trauma. As coagulopatias podem ser de etiologia hereditária ou adquirida.

As coagulopatias hereditárias são doenças hemorrágicas resultantes da deficiência de um ou mais dos fatores da coagulação, devido à(s) mutação(ões) nos genes que codificam esses fatores. As coagulopatias adquiridas decorrem, em geral, de processos autoimunes primários, ou seja, sem associação com outras doenças; ou secundários, isto é, associados a outras condições, tais como doenças do tecido conjuntivo, câncer, gravidez, entre outras. Os pacientes com coagulopatias adquiridas podem desenvolver autoanticorpos (inibidores) contra qualquer um dos fatores da coagulação. Ao contrário das coagulopatias hereditárias, cuja manifestação clínica, em geral, acontece ao longo da vida, as coagulopatias adquiridas acometem indivíduos previamente assintomáticos, sem história familiar de doença hemorrágica e tendem a ser de mais gravidade.

Entre as coagulopatias hereditárias, a DVW é a mais comum, seguida pelas hemofilias. São consideradas coagulopatias raras as deficiências de fatores I, II, V, VII, X, XI e XIII. O diagnóstico preciso das coagulopatias a partir da história clínica e testes laboratoriais é indispensável para o tratamento correto da doença

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A hemofilia é um distúrbio na coagulação do sangue é uma doença genética, ou seja, é transmitida dos pais para os filhos no momento em que a criança é gerada. Quando cortamos alguma parte do nosso corpo e começa a sangrar, as proteínas (elementos responsáveis pelo crescimento e desenvolvimento de todos os tecidos do corpo) entram em ação para estancar o sangramento. Esse processo é chamado de coagulação. As pessoas portadoras de hemofilia, não possuem essas proteínas e por isso sangram mais do que o normal.

Existem vários fatores da coagulação no sangue, que agem em uma sequência determinada. No final dessa sequência é formado o coágulo e o sangramento é interrompido. Em uma pessoa com hemofilia, um desses fatores não funciona. Sendo assim, o coagulo não se forma e o sangramento continua.

A hemofilia é classificada nos tipos A e B. Pessoas com Hemofilia tipo A são deficientes de fator VIII (oito). Já as pessoas com hemofilia do tipo B são deficientes de fator IX. Os sangramentos são iguais nos dois tipos, porém a gravidade dos sangramentos depende da quantidade de fator presente no plasma (líquido que representa 55% do volume total do sangue).