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Hasta la fecha de 05-2022 se notificaron 5.218 casos de dengue, siendo la tasa de incidencia de 15.80 por 100 mil habitantes.

Según forma clínica, el 87.03 % de los casos corresponden a dengue sin signos de alarma, el 12.50 % a dengue con signos de alarma y el 0.48 % a dengue grave, incluido 8 defunciones, con una tasa de letalidad de 0.15 %.

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El dengue es un virus que es transmitido por la picadura de las hembras de la especie de mosquitos Aedes Aegypti. Es una enfermedad similar a la gripe que afecta a la pequeña infancia, niños, personas jóvenes y adultas.

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Sus síntomas aparecen de 4 a 10 días (en promedio 7 días) después de la picadura infectiva

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El virus del dengue (DENV) se propaga por la picadura de mosquitos hembra, principalmente de la especie Aedes aegypti y, en menor medida, A. albopictus. Además, estos mosquitos también transmiten la fiebre chikungunya, la fiebre amarilla y la infección por el virus de Zika.

Se ha descrito algún caso de transmisión sexual, pero es muy poco frecuente. La forma de contagio mayoritaria es a través de la picadura de mosquitos.

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Los expertos afirman que no hay tratamiento específico para el dengue. No obstante, es esencial la asistencia por parte de los médicos y enfermeras que tienen experiencia con los efectos y la evolución de la enfermedad, para salvar vidas y reducir las tasas de mortalidad.

En términos generales, el tratamiento para las formas benignas se hace con antiinflamatorios, antipiréticos y reposo. En las formas graves se repone el equilibrio electrolítico y si hay hemorragia puede precisarse una transfusión de sangre y el control del número de plaquetas.

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El método principal para controlar o prevenir la transmisión  del dengue consiste en luchar contra los mosquitos portadores. Para ello, se adoptan las siguiente medidas.

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Para evitar la propagación del mosquito transmisor del dengue (Aedes Aegypti), el Minsa recomienda mantener limpia la casa y no tener depósitos con agua por más de tres días, tapar correctamente los depósitos grandes y con agua. Asimismo, ante cualquier signo de alarma como dolor abdominal intenso y sangrado de encías o mucosas no automedicarse y acudir inmediatamente al centro de salud más cercano.

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Hasta la SE 12 - 2022 se han notificado 20 491 casos de dengue, siendo la tasa de incidencia de 61,35 por 100 mil habitantes. Según forma clínica, el 86.5 % de los casos corresponden a dengue sin signos de alarma, el 13.1 % a dengue con signos de alarma y el 0.4 % a dengue grave, incluido 25 defunciones, con una tasa de letalidad de 0.12 %.

Las notificaciones de dengue, se concentraron en los departamentos de Piura, Ucayali, Loreto, San Martín, Cajamarca, Cusco, Madre de Dios, Huánuco, Ancash, Junín, dando un total de 17 411 casos (85.1 %).

Además, La curva epidémica nacional muestra un incremento sostenido de casos de dengue, superando incluso los picos de casos registrados en los últimos cuatro años. notificándose brotes de dengue en varios distritos de los departamentos de Piura, Ucayali, Loreto, San Martín, Madre de Dios Ancash, Amazonas, Cusco, Tumbes, Cajamarca, Lambayeque, La Libertad, Lima, Ica, Junín, Huánuco, Pasco, por lo que se tiene un incremento del 53.12 % de casos notificados en comparación al mismo período del año anterior.

En este contexto, los departamentos de Amazonas, Huánuco, Ica, San Martín, Piura y Ucayali, registran tasas elevadas de letalidad por dengue que superan el promedio nacional.

En el caso de Lima, en los últimos cinco años, se presentaron brotes en los distritos de La Molina, Lurigancho (Chosica), Puente Piedra, Carabayllo, Independencia, Villa María del Triunfo, Lima, San Juan de Lurigancho, Ate, Chaclacayo, Cieneguilla, entre otros, siendo en el 2021 el brote más extenso en el distrito de Lurigancho (Chosica).

Asimismo, en el 2022 se han confirmado casos autóctonos de dengue en los distritos de San Juan de Lurigancho (Diris Lima Centro), Lurigancho (Chosica), Ate (Diris Lima Este), Comas, Puente Piedra, Los Olivos (Lima Norte), Pachacamac, Chorrillos, Villa María del Triunfo (Lima Sur), además de casos probables en el distrito de Ventanilla (Callao).

Ante estas circunstancias, el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades emite la alerta epidemiológica con las siguientes recomendaciones:

1.Fortalecer la vigilancia epidemiológica basada en la definición de caso para dengue, chikungunya y zika establecido en la NTS N°125-MINSA/2016/CDC- realizando el diagnóstico diferencial de enfermedades con sintomatología mediante diagnóstico laboratorial y clínico, sobre todo en departamentos donde se ha confirmado la circulación simultánea de arbovirus y virus SARS-CoV-2 (COVID-19).

2.Notificar de manera inmediata en las siguientes situaciones:

Incremento de febriles o la aparición de conglomerados de personas con exantema, incluso sin fiebre.

Caso probable de dengue, chikungunya o sospechoso a zika y otras arbovirosis en zonas sin antecedentes de transmisión.

Incremento de casos de dengue, comparado con tendencias en las últimas siete semanas y que cumplan la definición de caso, según norma.

Todo caso probable o confirmado de dengue con signos de alarma o dengue grave.

Toda defunción de dengue, chikungunya y zika probable o confirmada.

3.Todo caso de dengue con signos de alarma, dengue grave, chikungunya y zika con prioridad en grupos de riesgo como: gestantes, pacientes con comorbilidad, menor de 5 años y mayores de 60 años, debe ser investigado y contar con la respectiva muestra de laboratorio.

4.La ficha clínico epidemiológica de arbovirosis original deberá ser enviada a la dirección de epidemiología de la GERESA/DIRESA/DIRIS, una copia deberá quedarse en el establecimiento de salud y la otra copia legible acompañada de la muestra deberá ser enviada al laboratorio referencial.

5.Para la confirmación o descarte de casos por arbovirus, así como para el diagnóstico de laboratorio, se debe cumplir las definiciones de caso normadas y ser notificado en el sistema NOTI web, bajo responsabilidad del jefe del establecimiento o quien haga sus veces.

6.Fortalecer el análisis permanente de la situación de las arbovirosis desde el nivel local mediante la presentación de reportes y salas situacionales, incluyendo la distribución espacial de los casos, lo que permitirá orientar la respuesta rápida y priorizar las áreas críticas.

7.En caso de gestantes con sospecha de zika, notificar el caso y llenar la ficha de seguimiento de gestantes con sospecha o confirmación de infección por zika, realizar su seguimiento incluyendo al recién nacido. En caso de sospecha de síndrome congénito asociado a virus zika, se debe hacer la investigación respectiva y toma de muestra correspondiente.

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Minsa lanza alerta epidemiológica por incremento sostenido de casos de dengue con elevada letalidad en regiones del país

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El Ministerio de Salud (Minsa), a través del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú), lanzó la alerta epidemiológica por incremento sostenido de casos de dengue con elevada letalidad que ya superó los picos más altos de notificaciones... #gobpe

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Revisión
Dengue, Dengue hemorrágico
(Dengue, dengue haemorrhagic fever)

Correspondencia:Dr. Daniel Pizarro, correo electrónico: dpizarro@amnet.co.cr

El Dengue ó Fiebre por Dengue, es una enfermedad febril producida por uno de los cuatro serotipos del virus Dengue, que pertenecen al grupo de virus transmitidos por artrópodos (Arthropod-Borne-Virus ó Arbovirus). La transmisión se hace por medio de la hembra del mosquito Aedes aegypti, que pertenece al género Flavivirus de la familia Flaviridae. El Dengue es la enfermedad transmitida por vectores más frecuente en todo el mundo.

Desde 1993 en Costa Rica el Dengue es una enfermedad endémica en las costas del océano Pacífico y del mar Caribe. Durante estos años y hasta el 8 de septiembre del 2007 la prevalencia de Dengue Clásico es de 4.087 casos por 100.000 habitantes, de Dengue Hemorrágico 14 casos por 100.000 habitantes para una tasa de letalidad por dengue hemorrágico de 0.02%.

Entre la inoculación del virus por la mosquita Aedes y la aparición de los síntomas hay un lapso de 3 á 14 días, en promedio 7 días. Es el período de incubación de la enfermedad.

Existen 4 grupos antigénicos o serotipos de virus del Dengue: DEN-1, DEN-2, DEN- 3 y DEN-4. El DEN-1 tiene sólo 7 biotipos, y el DEN-2, 34 biotipos.

Las hemorragias que se producen en el Dengue son el producto de las lesiones en el endotelio vascular, de la trombocitopenia, de la disfunción de las plaquetas y de la alteración de los factores de coagulación.

La lesión de las "esclusas" de la Zonula Occludens provoca un escape de líquidos del espacio intra-vascular al espacio extra-vascular. La hipovolemia desencadena una serie de respuestas homeostáticas que tienen como fin mantener una mejor perfusión de los órganos más nobles de la economía en detrimento de otros órganos como son la piel y los músculos.

El periodo febril dura de 3 á 7 días, y el día de la defervescencia (día cero) el paciente evolucionará hacia la convalecencia ó hacia el Dengue Hemorrágico. En los primeros días suele aparecer exantema generalizado, con palidez de la piel al hacer presión sobre ella. Las manos y pies se tornan hiperhémicos y en la convalecencia hay descamación de la piel de las extremidades.

La mejor prevención es la destrucción de los criaderos de larvas de Aedes. Las vacunas contra Dengue están en proceso de investigación.

Esta aseveración del Dr. Scott B. Halstead ha sido de suma utilidad para comprender la fisiopatología de la enfermedad y por lo tanto instituir el tratamiento adecuado del Dengue Hemorrágico.

El Dengue ó Fiebre por Dengue, es una enfermedad febril producida por uno de los cuatro serotipos del virus Dengue, que pertenecen al grupo de virus transmitidos por artrópodos ( Arthropod- Borne-Virus ó Arbovirus). La transmisión se hace por medio de la hembra del mosquito Aedes aegypti, que pertenece al género Flavivirus de la familia Flaviridae. El vocablo Dengue se creyó que derivaba del lenguaje africano Swahili, Ki-denga pepo, pero Rigau-Pérez ¹ encontró documentos que demuestran que su origen es español, y la palabra Dengue significa "afectado, amanerado" y entre nosotros en Costa Rica "pachuco" ó "plástico", refiriéndose a la forma como se mueve el paciente que sufre fuertes dolores musculares.

Las primeras descripciones del Dengue están en una enciclopedia china publicada durante la dinastía Chin ( 265 á 420 D.C.), fundadora del imperio de China, publicada también durante la dinastía Tan (610 D.C) y la dinastía Sun (992 D.C). Los chinos llamaron a la enfermedad "Intoxicación por agua", haciendo referencia a los mosquitos que se criaban en el agua. En 1635 se describieron brotes de una enfermedad similar al Dengue en las Indias Occidentales Francesas, así como en Panamá en 1699. Fue en Filadelfia en 1780 cuando se tuvo certeza de una epidemia de Dengue ². En el año 1897 en Australia se reportaron las primeras muertes por la enfermedad. En Texas y Louisiana el año 1922 se describieron casos de Dengue con manifestaciones hemorrágicas durante una epidemia. La epidemia en Grecia en el año 1928 dejó mil muertes ³. Entre 1953 y 1954 ocurrió la primera gran epidemia de Dengue Hemorrágico en las Filipinas. No se conocía la fisiopatología de la enfermedad y menos aun el tratamiento. Los pacientes fallecieron en shock hipovolémico, y muchos de ellos presentaron signos de coagulación intra-vascular diseminada, lo que dio motivo a que la enfermedad se llamara Dengue Hemorrágico 4,5.

Epidemiología: de acuerdo con Halstead ⁶, en el Guinness World Records 2002 el Dengue es la enfermedad transmitida por vectores más frecuente en todo el mundo, más que la malaria. Según la OMS ⁷ unos 2.500 millones de personas están en riesgo de contraer el Dengue.

Los mosquitos del género Aedes se desarrollan mejor en climas cálidos, a una altura inferior a 700 m sobre el nivel del mar. Pero con el calentamiento global, su hábitat ha ascendido, de modo que se han reportado epidemias en poblaciones que están a 1700 m sobre el nivel del mar, como sucedió en el año de 1988 en la ciudad de Taxco, Guerrero. ⁹.

Desde 1993 en Costa Rica el Dengue es una enfermedad endémica en las costas del océano Pacífico y del mar Caribe. Durante estos años y hasta el 8 de septiembre del 2007 la prevalencia de Dengue Clásico es de 4.087 casos por 100.000 habitantes, de Dengue Hemorrágico 14 casos por 100.000 habitantes para una tasa de letalidad por dengue hemorrágico de 0.02%. Se hospitalizaron 408 casos por 100.000 habitantes. Y se han producido 9 defunciones, algunas de ellas por miocarditis. Actualmente circulan los tipos séricos DEN-1 y DEN-2.

Historia natural: el Dengue primitivamente fue una enfermedad enzoótica, transmitida a primates por mosquitos del género Aedes en los bosques lluviosos de África y Asia. Cuando los seres humanos invadieron la selva y se pusieron en contacto con los mosquitos Aedes infectados se produjeron los primeros brotes en pequeñas poblaciones, y posteriormente la enfermedad se diseminó a las grandes ciudades ² .

Cuando una hembra de Aedes aegypti (de hábitos intra-ó peri-domiciliarios y diurnos) ó de A. albopictus (de hábitos más bien selváticos) pica a un enfermo de Dengue durante su periodo febril (durante la viremia) ingiere sangre con virus, los cuales se van a replicar en el aparato digestivo de la mosquita. Al cabo de una semana los virus han migrado a sus glándulas salivales y se vuelve infecciosa para toda su vida (de unos dos meses). Cuando ella pica a una persona sana, inyecta su saliva infectada y los virus van a circular por la sangre y se van a alojar principalmente en los macrófagos.

Los machos del género Aedes se alimentan de savia de vegetales, al igual que las hembras. Cuando éstas son fertilizadas, buscan una fuente de proteínas más rica, como es la sangre de animales, principalmente del hombre. Usualmente se alimenta al principio de las mañana y del atardecer. Deposita sus huevos en los bordes de recipientes que contengan agua limpia, que contenga sustancias orgánicas. Estos huevos pueden permanecer viables durante un año. Cuando se ponen en contacto con el agua inician su ciclo de crecimiento.

Patogenia: entre la inoculación del virus por la hembra del Aedes y la aparición de los síntomas hay un lapso de 3 á 14 días, en promedio 7 días. Es el período de incubación de la enfermedad.

Cuando el virus Dengue ingresa a la sangre del receptor, es captado sólo por el 0.01 al 1% de los macrófagos, mientras que en presencia de anticuerpos antivirus Dengue no neutralizantes el 100% de los macrófagos fagocitan al virus 10. Este proceso es conocido como multiplicación ó reforzamiento dependiente de anticuerpos, que se presenta en otras infecciones virales y da por resultado una enfermedad más grave.

Patología: aunque el blanco favorito del virus Dengue son los monocitos, el virus se ha encontrado en células endoteliales, encéfalo, miocardio, hígado, intestino, bazo y piel aunque otras células son potenciales hospederos del virus: los linfocitos T, las células dendríticas, las células epiteliales y los fibroblastos 10,12- 17. Moreno-Altamirano y col. han detectado que proteínas de la membrana de los monocitos, con un peso molecular de 27, 45, 67 y 87 kDa, son posibles receptores de DEN-2 además de los receptores de la fracción cristalizable ( Fc) ¹⁶.

En la mayoría de los órganos se observan petequias difusas, y efusiones serosas en pericardio, cavidad pleural y peritoneo. En hígado hay necrosis medio-zonal similar a las lesiones producidas por el virus de la fiebre amarilla. En encéfalo hay edema y lesiones hemorrágicas, pero no lesiones de encefalitis. No obstante, se ha aislado virus DEN-4 en encéfalo 17, 18. La miocarditis usualmente se detecta por exámenes de gabinete ¹⁹.

Existen 4 grupos antigénicos o serotipos de virus del Dengue: DEN-1,DEN-2,DEN- 3 y DEN-4 ²⁰. El DEN-1 tiene sólo 7 biotipos, y el DEN-2, 34 biotipos. Algunos de ellos son los más virulentos ²¹. El cambio de un aminoácido en la posición 390 de la proteína E explica estos cambios ¹¹. Otros son poco virulentos, aun perteneciendo al serotipo DEN-2, y no causan Dengue Hemorrágico aun durante una segunda infección ²².

) y gran cantidad de virus. Se considera entonces que un paciente que sufre por segunda vez una infección por Dengue hace un cuadro más grave que puede evolucionar a Dengue Hemorrágico. No se ha reportado en la literatura médica presentación de Dengue Hemorrágico en una tercera ó cuarta infección, más sí en una primera infección, especialmente en lactantes menores de un año cuya madre padeció Dengue antes ó durante el embarazo, y el lactante es infectado con un serotipo diferente del que infectó a la madreFactores de huésped: usualmente la primera infección por cualquiera de los virus Dengue causa un cuadro febril en el 25 al 10% de los casos infectados, mientras que en el resto de la población infectada no presenta síntomas clínicos. Esta primera infección deja inmunidad duradera para el serotipo infeccioso por medio de anticuerpos homólogos, mientras que durante 6 á 12 meses después de la infección deja inmunidad cruzada para los otros 3 serotipos por medio de anticuerpos heterólogos. Pasado este período estos anticuerpos heterólogos tienen la capacidad de capturar al virus, pero no lo inactivan, y los macrófagos fagocitan a este complejo virus vivos-anticuerpos. Los virus se replican dentro de los macrófagos y liberan sustancias reactivas de la fase aguda de la infección (Interleucinas) y Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT- α ²³. La presentación de Dengue Hemorrágico durante una primera infección en niños mayores y adultos es más probable si el serotipo infeccioso es DEN-2 muy virulento ²⁴.. Las madres que han sufrido Dengue por DEN-2 al final del tercer trimestre del embarazo han dado a luz productos que sufren también Dengue, a veces mortal. Esto indica que hay transmisión transplacentaria del virus. ²⁵.No hay reportes sobre malformaciones congénitas atribuibles a la infección, pero sí una elevada proporción de partos prematuros 26,27.

Fisiopatología: la gravedad de la enfermedad depende de la carga de la viremia ²⁹ y de la magnitud de las sustancias reactivas de la fase aguda, dando una gama de cuadros clínicos que van desde infecciones inaparentes, cuadro febril inespecífico, Fiebre por Dengue ó Dengue Clásico, Dengue Hemorrágico (DH), hasta el más grave, el Síndrome de choque por Dengue (SSD) ²¹.

El día de la defervescencia, cuando desaparece la fiebre, ó día cero (0), es el día crucial para el paciente: evoluciona hacia la curación ó evoluciona hacia cualquiera de las cuatro formas de Dengue Hemorrágico.

Los monocitos y las células endoteliales infectadas por virus Dengue son blanco del FNT- α y de anticuerpos auto-inmunes que lesionan y/o inducen apoptosis de dichas células 30 - 32.

Por otra parte, entre las sustancias reactivas de la fase aguda, la interleucina 8 (IL- 8) y el FNT- α han sido las más estudiadas para explicar la fisiopatología del Dengue Hemorrágico, cuyo evento esencial es el aumento en la permeabilidad vascular, lo que causa escape de plasma del espacio intravascular hacia el espacio intersticial con los consiguientes derrames en las serosas y el edema. La IL-8 y el FNT- α lesionan a las proteínas de la Zonula Occludens y su Unión Estrecha ( el espacio intercelular entre las células del organismo, incluyendo a las células endoteliales de los vasos sanguíneos, que regular el flujo de líquidos entre los espacios intra- vascular y el intersticial) como son las claudinas, la ocludina y la e-caderina, así como al citoesqueleto al que están unidas. 33, 34

Hemorragias: las hemorragias que se producen en el Dengue son el producto de las lesiones en el endotelio vascular, de la trombocitopenia, y de la disfunción de las plaquetas 35,36. Los factores de coagulación también están alterados ³⁷ debido en parte a la disfunción hepática por la invasión viral. ³⁸

Aumento de la permeabilidad vascular: la lesión de las "esclusas" de la Zonula Occludens (claudinas, e-caderina, occludina) ³⁴ provoca un escape de líquidos del espacio intra-vascular al espacio extravascular, lo que describió Halstead ⁴ como un síndrome diarreico hacia el interior del organismo.

La hipovolemia desencadena una serie de respuestas homeostáticas que tienen como fin mantener una mejor perfusión de los órganos más nobles de la economía, como son el encéfalo, el corazón y el hígado, en detrimento de otros órganos como son la piel y los músculos ³⁹. Estos cambios obedecen a la respuesta de los vasos sanguíneos de resistencia a la hipovolemia y a la hipoxia, resultante de la menor perfusión de los territorios corporales menos irrigados ⁴⁰. En el sistema nervioso central se liberan catecolaminas, las cuales van a producir vasoconstricción de las venas y arterias tanto periféricas como pulmonares. 41,42 También se secreta vasopresina (AVP) (hormona antidiurética, HAD). La AVP va a actuar sobre los receptores V2 de los túbulos renales y células epiteliales promoviendo una mayor absorción de agua. En los receptores V1 de los vasos sanguíneos la AVP estimula los canales de Calcio VOCC ( Voltaje Operated Calcium Channels), NSCC (Non Selective Calcium Channels) y SOCC ( Stored Operated Calcium Channels) con lo que ingresa el Calcio extracelular y se libera el Calcio intracelular del retículo endoplásmico y de la calmodulina, lo que produce vasoconstricción ⁴³. Se activa el eje Renina- Angiotensina-Aldosterona. La Aldosterona va a actuar sobre los canales de Sodio epiteliales (ENaC) y se produce absorción de sodio ( y agua) en glándulas lacrimales, salivales, sudoríparas, y en colon ⁴⁴.

La hipoxia, producto de hipoperfusión de los tejidos menos nobles, va a producir vasocontricción en vasos de resistencia pulmonares y vasodilatación en los vasos de resistencia periféricos. La hipoxia y la acidemia disminuyen la producción de sustancias reactivas de oxígeno (SRO) en vasos pulmonares ⁴⁵. El aumento de la concentración de hidrogeniones más la disminución de SRO abren los canales de Potasio rectificadores ( Kir), lo que permite el ingreso de K⁺ a los miocitos de los vasos pulmonares; a su vez se cierran los Kv ( canales de K⁺ sensibles al voltaje) y se impide la salida del K⁺. Estos movimientos causan despolarización celular que estimula la apertura de los canales de Ca ²⁺, ingreso del mismo y vasoconstricción, que se suma al efecto de catecolaminas y AVP. Mientras tanto en los vasos periféricos aumentan las SRO y los hidrogeniones. Esto provoca apertura de los canales de Potasio sensibles a ATP (K ATP) y salida del K⁺ intracelular, cierre de los Kir con lo que no ingresa potasio, y se produce hiperpotasemia, lo que hiperpolariza a los miocitos de los vasos periféricos, se cierran los canales de Calcio tipo L, sensibles al voltaje. No penetra Calcio, y se produce vasodilatación, que contrarresta a la vasoconstricción producida por AVP y catecolaminas. ⁴⁶

En el Dengue Hemorrágico predomina la vasodilatación sobre la vasoconstricción.

El período de shock por Dengue se presenta el día que desaparece la fiebre (día 0) y dura 72 horas o menos. El descenso de la presión arterial media (PAM) tiene un comportamiento variable: puede aparecer una vez (62% en nuestros casos), dos ó más veces durante este período que usualmente es de 24 horas. La duración de esta caída de la PAM varía entre 15 minutos y 39 horas, más frecuentemente entre 2 y 12 horas en 67% nuestros casos. La amplitud de este descenso también es variable: menos del 10% del valor medio para la edad de la PAM, como en nuestro caso de 39 horas de duración, ó hasta 20% en los casos más graves.

Exámenes de laboratorio: al inicio del padecimiento la cuenta de leucocitos puede ser normal o ligeramente elevada, pero conforme avanza el proceso febril el número total de leucocitos y neutrófilos baja con linfocitosis relativa y linfocitos atípicos. En el día 0, cuando desciende la fiebre es cuando la leucopenia alcanza su máximo Durante la convalecencia la cuenta de leucocitos se normaliza a los 2 ó 3 días, pero continúa baja si se presenta el cuadro de Dengue Hemorrágico. Si hay leucocitosis con aumento de neutrófilos y forma en banda, y elevación de la PCR se investigará la presencia de una infección bacteriana agregada. El cambio del número de plaquetas acompaña al descenso y ascenso de los leucocitos. Aunque es más frecuente que se presente Dengue Hemorrágico (DH) cuando la cuenta de plaquetas está por debajo de 100.000/mm ³ , en algunos reportes se citan cifras de 110.000/mm ³ en presencia de dicho cuadro clínico ⁴⁸. El hematocrito es signo de hemoconcentración secundario a la hipovolemia. La Organización Mundial de la Salud considera diagnóstico de DH una variación igual o mayor de 20% del hematocrito: aumento con respecto a un valor inicial, o descenso durante la convalecencia con respecto al período crítico ³⁵. Pero si al paciente se le trata su hipovolemia muy tempranamente, no se observan estos cambios. ⁴⁹

La proteína C reactiva (PCR) se eleva ligeramente en casos de Dengue, y sus niveles son más elevados en pacientes con DH. En las infecciones bacterianas los niveles de PCR son mucho más elevados, pero algunos no dan valor estadísticamente significativos para diferenciar entre una infección por virus y otra bacteriana ⁵⁴. La procalcitonina es una mejor arma para diferenciar entre una infección bacteriana y otra viral, ya que se eleva significativamente durante las primeras. ⁵⁵

La viremia está presente durante el periodo febril. Se usa el método de inocular líneas de células cultivadas de mosquitos A. albopictus.

Para la identificación del serotipo de virus se usa la prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes con anticuerpos monoclonales específicos para cada serotipo.

Generalmente se emplean 5 pruebas serológicas para el diagnóstico del Dengue, pero dos son las más usadas. 1.- Inhibición de la hemaglutinación (IH). Los anticuerpos para la IH aparecen a los 5 ó 6 días del inicio de la enfermedad y persisten por lo menos durante 48 años después de la infección. Durante la infección primaria los títulos de 640 son significativos durante la convalecencia, y en una infección secundaria o terciaria se alcanzan títulos de más de 1.280. En ambos casos los títulos altos persisten por 2 á 3 meses y luego descienden.

EL MAC-ELISA ó captura de IgM por la técnica ELISA es uno de los métodos más recientes. Los anticuerpos anti-Dengue IgM aparecen al 5° día de la enfermedad pero son mejor detectados entre los días 6° á 10°. Durante la infección primaria los títulos son más altos que los de la IgG, y persisten por más de 60 días. Por medio de la IgG-ELISA se determinan los niveles de IgG que durante la infección secundaria y terciaria son mucho más elevados que la IgM. Estas pruebas no son específicas, ya que se presenta reacción cruzada con otras infecciones por flavivirus. En el comercio han aparecido juegos o "kits" para la determinación rápida de IgM e IgG anti-Dengue ( anti-flavivirus) pero sus resultados aun son controversiales por su variabilidad en la sensibilidad y en la especificidad..

Diagnóstico ⁵⁶: en los antecedentes se preguntará si el paciente vive ó visitó durante la anterior semana una zona en donde hay enfermos con Dengue. El inicio de la fiebre alta usualmente es brusco y el paciente recuerda la hora del día en que dio inicio. Es continua si no se usan antipiréticos, y puede ser bimodal con un descenso en el intermedio del período febril. El periodo febril dura de 3 á 7 días, y el día de la defervescencia (día cero) el paciente evolucionará hacia la convalecencia ó hacia el Dengue Hemorrágico. Generalmente no hay calosfríos como en el caso de la malaria. Hay ataque al estado general muy acentuado. El dolor muscular es generalizado y el de los músculos extra-oculares se acentúa al movilizar los ojos. La cefalea es intensa y generalizada. Los sentidos están afectados: fotofobia, hiperacusia, distorsión en la percepción de sabores y olores; la percepción táctil está acentuada.

Otros síntomas menos frecuentes son: tos, náuseas, vómitos, diarrea.

Puede haber manifestaciones de sangrado leve á grave en mucosa nasal, encías, piel, aparato genital femenino, encéfalo, pulmones, aparato digestivo, hematuria.

El Dengue Hemorrágico puede iniciarse únicamente con edemas (Grado I), especialmente en los niños, o bien con derrame pleural y/o ascitis. Si hay hemorragias espontáneas se denomina Grado II. Puede comenzar con dolor intenso en hipocondrio derecho ó en epigastrio, sudoración fría, mayor ataque al estado general, y en los casos graves el paciente tiene sensación de muerte inminente.

La duración de la evolución del Dengue Hemorrágico usualmente es de 24 horas, menos frecuentemente 48 horas, y rara vez dura 72 horas. Durante este tiempo puede haber descenso de la presión arterial ( Grado III) en una ocasión (68% de nuestros casos), ó dos á 4 veces (38% ). La duración de este período de hipotensión puede durar menos de 1 hora (18% de nuestros casos), entre 2 y 12 horas ( 67%) ó más de 12 horas (15%). Este descenso puede ser de 10 mm de Hg por debajo de la Presión Arterial Media (PAM) mínima para el paciente, lo que se considera estado de choque. En algunos casos la PAM baja hasta 25 mm de Hg por debajo de la mínima para el paciente, y en estos casos sufre una sensación de muerte inminente. Una vez superado el período de hipotensión el paciente se siente bien. La persistencia de este estado de hipotensión por más de 3 horas debido a un manejo inadecuado por el uso de soluciones no recomendadas, ó por la administración de volúmenes muy inferiores a los requeridos lleva al paciente al denominado Grado IV, estado de choque generalmente irreversible.

Durante la convalecencia el paciente experimenta astenia que puede durar varios meses.

El edema palpebral ó generalizado es una prueba del aumento en la permeabilidad vascular que caracteriza al Dengue Hemorrágico.

La radiografía de tórax con el paciente de pié ó sentado puede mostrar derrame pleural derecho. Más sensible es la ultrasonografía, con la que se documenta ascitis, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y derrame pleural derecho.. También se puede documentar derrame pericárdico.

a. Casos sospechoso: individuo con un cuadro febril de inicio súbito, con fiebre mayor de 38° C , menor de 7 días de evolución, en quien no se puede detectar un foco evidente de infección y que presenta cefalea, mialgias, eritema o exantema, síntomas digestivos, manifestaciones de sangrado y/ó signo del torniquete positivo.

b. Caso confirmado es aquel caso sospechoso corroborado por las pruebas inmunológicas ó por aislamiento del virus en el laboratorio de referencia. En caso de epidemia, todo paciente sospechoso que resida en esa zona.

c. Caso importado es el que se presenta en un área donde no hay evidencia de transmisión ó que es área endémica, pero que en el transcurso de 3 á 14 días anteriores estuvo en un área de transmisión comprobada por el laboratorio de referencia.

d. Caso de Dengue Hemorrágico es el caso confirmado de Dengue con trombocitopenia igual o menor de 100.000/mm ³ y manifestaciones de aumento en la permeabilidad vascular: edemas, ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico, engrosamiento (por edema) de la pared de la vesícula biliar, hipoproteinemia. No se debe tomar en cuenta la ausencia del signo de torniquete, ya que puede ser negativo hasta en 60% de los casos ⁵⁷, aunque una vez pasado el estado de choque se vuelve positivo. Tampoco la variación en el hematocrito, ya que si se trata al paciente tempranamente, no presentará dichas variaciones. Del paciente con estas características se dice que padece DH grado I. Si presentara alguna evidencia de sangrado espontáneo, se denomina Grado II.

e. Choque por Dengue lo presenta el paciente con DH que tiene pulso débil y rápido, presión arterial media (PAM) inferior a la mínima normal para su edad y sexo. Puede haber piel fría, húmeda, y alteración del estado mental. Cuando el estado de choque es reversible se denomina DH grado III. Cuando el pulso y la presión arterial no son detectables se habla de DH grado IV, usualmente irreversible.

f. Dengue con manifestaciones hemorrágicas inusuales la presentan pacientes con manifestaciones hemorrágicas graves en encéfalo, pulmones, aparato digestivo, aparato genital -urinario ó en piel.

g. Otras manifestaciones inusuales son: encéfalopatía, Síndrome de Guillan-Barré, miocarditis, pancreatitis, insuficiencia hepática aguda, diarrea aguda, glomérulonefritis con insuficiencia renal, síndrome urémico hemolítico, rabdomiolisis.

Criterios de hospitalización: los pacientes con diagnóstico de Dengue se controlan diariamente durante su fase febril en la consulta externa y se les practica diariamente leucograma con énfasis en leucograma y cuenta de plaquetas. Si durante su control diario el paciente presenta sangrado activo, grave ataque al estado general, evidencia de aumento en la permeabilidad vascular, y cuenta de plaquetas de 100.000/ mm ³ o menos, se interna en la sala de Tratamiento del Dengue en el hospital para su observación más estrecha.

Tratamiento de la Fiebre por Dengue: el tratamiento del Dengue Clásico o Fiebre por Dengue es sintomático, y el principal objetivo es mantener bien hidratado al paciente por vía oral, como se recomienda en el Plan A del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁵⁸. El acetaminofén ó paracetamol se prescribirá sólo para atenuar la cefalea y el dolor muscular. No se prescribe Ac. Acetilsalicílico ni antiinflamatorios no esteroideos por su acción deletérea contra las plaquetas. Los corticoesteroides no han mostrado ninguna acción benéfica en el Dengue. El comercio ha inventado la falacia de que el jugo de uvas eleva la cuenta plaquetaria.

El DH Grado II se trata igual que el Grado I. Si la manifestación hemorrágica es leve se tratará con medios locales de compresión. Si es muy importante ( queda a criterio del personal de salud tratante su valoración) se administrará concentrado de plaquetas a razón de 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal una sola vez. La OMS duda de la efectividad de esta medida, pues faltan estudios comparativos. Si la hemorragia pone en peligro la vida del paciente ( algunos opinan que cuando el hematocrito sea inferior a 20%) se administrará sangre ó concentrado de eritrocitos.

El DH grado III se presenta cuando la Presión Arterial Media (PAM) desciende por debajo del valor inferior para la edad y sexo del paciente. Su puede considerar un descenso de hasta 10mm Hg por debajo del límite inferior y que se mantenga por más de 15 minutos. Un descenso menor de 10mm Hg puede no requerir medidas compensatorias si se mantiene una vigilancia estrecha y la PAM no sigue descendiendo.

El DH grado IV se presenta usualmente cuando el paciente ha permanecido en su domicilio esperando a que se presenten los "signos de alarma", que son los signos de descompensación hemodinámica. El tratamiento del estado de choque va a ser igual que en el caso del DH grado III, pero usualmente se requiere del recurso de una Unidad de Cuidados Intensivos para manejar el cuadro de falla orgánica multi- sistémica y coagulación intra-vascular diseminada que suele acompañar a estos casos gravísimos.

Siendo el Dengue una enfermedad anergizante, con alguna frecuencia los pacientes con Dengue se complican con una infección bacteriana, lo que se manifiesta por leucocitosis con desviación a la izquierda y la proteína C reactiva muy elevada. Estos casos se manejan como una sepsis.

a. Que se hayan cumplido 72 horas después de haber descendido la fiebre.

b. Que muestre buen aspecto general y recuperación del apetito.

d. Que no haya manifestación alguna de sangrado ni de infección bacteriana agregada.

El uso de repelentes de mosquitos y de ropas impregnadas de repelentes la promueven las casas comerciales, pero su utilidad no ha sido demostrada. Los pacientes enfermos con Dengue se mantendrán aislados durante el período febril. En su domicilio puede ser efectivo el uso de mosquiteros que cubran su cama. La sala hospitalaria para el tratamiento del Dengue debe estar protegida contra el ingreso de mosquitos: doble puerta de acceso, y ventanas y rejillas de ventilación protegidas con malla metálica fina.

Las vacunas contra Dengue están en proceso de investigación a nivel de campo.

30. Espina LM, Valero NJ, Hernández JM, et al. Increased apoptosis and expression of Tumor Necrosis Factor- α caused by infection of cultured human monocytes with dengue virus. Am J Trop Med Hyg 2003;68(1):48-53 [ Links ]

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Similars in SciELO Revisión Dengue, Dengue hemorrágico (Dengue, dengue haemorrhagic fever) Correspondencia:Dr. Daniel Pizarro, correo electrónico: dpizarro@amnet.co.cr El Dengue ó Fiebre por Dengue, es una enfermedad febril producida por uno de los cuatro serotipos del virus Dengue, que pertenecen al grupo de virus transmitidos por artrópodos (Arthropod-Borne-Virus ó Arbovirus).