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Se realizo un estudio cuasi experimental, donde se reclutaron 469 estudiantes, divididos en: grupo de intervencion n= 233 y control n= 236 de esculas de China.

En el cual se comparó la intervención de recibir educación sexual, las variables a estudiar fueron los conocimientos de sexualidad, actitudes, antes de la intervención, durante y un mes posterior a esta.

Los estudiantes  fueron seleccionados y aleatorizados hacia cada uno de los brazos, el grupo de intervención recibió 2 clases semanales de 40 min sobr eeducación sexual adicional a su protocolo educativo, y el grupo control permaneció con su educación sexual usual.

Los resultados demostraron que el grupo intervenido presentó mayor conocimiento sobre educación sexual p <.01, actitudes más positivas en lo referente a la salud sexual y reproductiva p < .05.

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Public Health Nursing - 2021 - Ma - Chinese adolescents  sexual and reproductive health education  A quasi‐experimental

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Investigación cuasi-experimental es aquella que tiene como objetivo poner a prueba una hipótesis causal manipulando (al menos) una variable independiente donde por razones logísticas o éticas no se puede asignar las unidades de investigación aleatoriamente a los grupos.

Es aquel estudio experimental con caracteristicas identicas a las de un ensayo clinico, excepto: no manipula la intervencion, no es posible la aletaorizacion y no se puede presumir que los grupos al inicio del estudio sean equivalentes.

Como ventaja son más simples y económicos, como desventaje presentan mayor susceptibilidad a los sesgos de selección y confusión

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Es un estudio de casos y controles anidados ya que se toma una cohorte de 985 pacientes coronarios, con el fin de estimar la asociación entre la aparición de un reinfarto con el mantenimiento o el abandono del tabaquismo tras un primer infarto.

Los casos fueron 137 y se definían como pacientes con un reinfarto en un periodo de tiempo establecido y se emparejaban (1:1) con un control de la misma cohorte según características previamente establecidas.

El momento de recogida de datos en los casos se realizó referido al momento del segundo infarto.

Se encontró que el mantenimiento de tabaquismo en pacientes coronarios presenta un riesgo 3 veces mayor de presentar un reinfarto comparado con los pacientes coronarios que dejan el habito de fumar.

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Los estilos de vida saludables son la base de la prevención primaria y, por otra parte, los cambios que se consiguen introducir en la dieta, en el ejercicio físico y en el abandono del hábito tabáquico constituyen la base de la terapia de los pacientes con enfermedad coronaria establecida1.

La mayor parte de los estudios realizados sobre las medidas recomendadas de prevención secundaria fueron diseñados para analizar la eficacia de los programas preventivos, destinados a favorecer cambios en estilos de vida, o para aumentar el porcentaje de los pacientes tratados con fármacos de demostrada efectividad en la protección de la progresión de la enfermedad coronaria2.

El tabaco se ha relacionado con mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad cardiovascular, como el aumento de las concentraciones de carboxihemoglobina, la elevación de fibrinógeno y de la agregabilidad plaquetaria, así como cambios en la reactividad vascular y reducción de la concentración plasmática de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL)3-6. Estos cambios pueden, aislada o conjuntamente, favorecer la aparición de lesiones arteriales que den lugar a una progresión de la arteriosclerosis y a un riesgo aumentado de trombosis.

La mayor parte de las evidencias del beneficio cardiovascular de abandonar el hábito tabáquico proviene de estudios aleatorizados en los que se incluyó a pacientes sin enfermedad cardiovascular previa. Recientemente se ha publicado un metaanálisis de estudios de cohortes que analizan el beneficio de dejar de fumar en pacientes coronarios. El principal resultado es una odds ratio (OR) combinada de 0,54 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,46-0,62) para la mortalidad, independientemente del sexo, período de estudio, duración de la observación y zona geográfica, aunque no se estudió el riesgo de reinfarto no fatal7.

Entre los ensayos clínicos que examinan la eficacia de los programas de abordaje de múltiples factores de riesgo, sólo uno presenta resultados significativos para el abandono del hábito tabáquico8. La duración de la estancia hospitalaria y el consejo intensivo durante la recuperación del episodio agudo parecen importantes para conseguir tasas superiores de abandonos sostenidos9.

Nuestro estudio tiene como objetivo analizar la efectividad de los consejos de prevención secundaria en la reducción del riesgo coronario, tal y como es llevada a la práctica en nuestro medio, especialmente en lo que se refiere al abandono del tabaco tras el primer IAM, que sigue siendo considerado uno de los principales factores de riesgo cardiovascular10,11.

PACIENTES Y MÉTODO

En este estudio de casos y controles (1:1) se incluyeron 274 pacientes coronarios procedentes de una cohorte de 985 pacientes con diagnóstico firme de infarto agudo de miocardio en el Hospital de Navarra, sucedido entre 1980 y 2000, que incluía a aquellos pacientes con menos de 76 años de edad, que sobrevivieron más de 6 meses después del episodio agudo y en los que no se había practicado ningún procedimiento terapéutico invasivo ni bypass aortocoronario. El diagnóstico de todos los infartos debía cumplir los criterios del proyecto MONICA12 (dos o más ECG con cambios definidos; un ECG con cambios sugestivos y enzimas anormales; o síntomas característicos y enzimas anormales).

Se consideraron casos todos aquellos pacientes diagnosticados de un reinfarto fatal o no fatal entre enero de 1997 y diciembre de 2000 (n = 142; varones: 90,5%). El momento de recogida de datos en los casos se realizó referido al momento del segundo infarto. Se revisaron las historias clínicas para asegurar el cumplimiento de todos los criterios exigidos para el estudio. Los pacientes que rehusaron participar (2 casos) y aquellos sin un control apropiado (véase más adelante) (3 casos) fueron excluidos del estudio. Finalmente, se entrevistaron 137 casos (96,5% de la muestra inicial).

Un paciente control se emparejó con cada caso por edad (± 5 años) y sexo, procedente de la misma cohorte de pacientes coronarios; es decir, todos habían padecido solamente un infarto de miocardio (con los mismos criterios referidos con anterioridad) y después de un período de prevención secundaria igual (± 10%) al de su correspondiente caso no habían presentado clínica de progresión de la enfermedad coronaria. Los datos de los controles se recogieron referidos a este momento evolutivo, en el que se equipararon con el caso correspondiente. Se eligió el primer control de la base de datos (ordenados por edad), que se emparejaba bien con el caso de referencia. Si un control rehusaba participar (9 pacientes) era sustituido por el siguiente control apropiado encontrado en la base de datos.

Las entrevistas fueron realizadas por dos médicos (EMZ, IEI) y una enfermera (BSA) previamente entrenados en un estudio piloto. Cada pareja caso-control fue entrevistada por el mismo investigador. Tras la explicación del motivo de la encuesta se obtuvo el consentimiento, previamente a la formulación de las preguntas de la entrevista. Las respuestas al cuestionario contenían información sobre los siguientes aspectos: enfermedades previas (una pregunta), antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (una pregunta), trabajo tras el primer infarto (3 preguntas), integración familiar y social (3 preguntas), actitudes personales (2 preguntas sobre sentimiento de estrés y perfeccionismo) y tratamiento con fármacos después del primer infarto (8 preguntas). Los estilos de vida investigados, antes y después del primer infarto, fueron: tabaquismo (4 preguntas), ejercicio físico (10 preguntas), hábitos dietéticos (5 preguntas) y actividad sexual (2 preguntas). Se preguntó a los pacientes por el cumplimiento de los cambios recomendados de autocuidado y el tipo y la frecuencia de las consultas con su cardiólogo, médico de familia y enfermera de atención primaria (13 preguntas).

En caso de que los pacientes hubieran fallecido (29 casos y 6 controles), o cuando no eran capaces de mantener una conversación telefónica por sordera o deterioro cognitivo (6 casos y 5 controles), la entrevista se realizó a un familiar cercano, en cuyo caso la pareja correspondiente también era entrevistada a través de un familiar próximo.

Los datos se introdujeron en una base de datos de Microsoft Access, y los posibles pacientes control se extrajeron de una base de datos Microsoft Excel. El análisis estadístico se realizó con un programa SPSS 10.0. Las odds ratio se calcularon mediante un análisis de regresión logística condicional, con la variable caso/control como variable dependiente. En los estudios de mortalidad se ajustaron modelos de regresión logística binaria, con muerte como variable dependiente. Las diferencias en porcentajes se calcularon con el programa EpiInfo 6.04b.

RESULTADOS

La edad media de los casos fue de 69,8 años y la de los controles de 69,7 años. El tiempo medio de reinfarto en los casos fue de 7,15 ± 0,51 años. Sólo 10 casos tuvieron un reinfarto más de 14 años después del anterior. El análisis se enfocó sobre todo hacia los estilos de vida, tratamientos farmacológicos y cuidados médicos y de enfermería en el período comprendido entre el primer infarto y el momento de la observación, es decir, en el infarto más reciente de los casos, o en el momento de emparejamiento (por duración de la prevención secundaria) en los controles.

En relación con la variable "tabaco", los casos y los controles fueron categorizados en fumadores o no fumadores tras el primer infarto para el análisis inicial. Para el segundo modelo de regresión logística condicional se dividieron en: "no fuma antes y después del primer infarto", "deja de fumar tras el primer infarto" y "sigue fumando después del primer infarto". El número de pacientes incluidos en cada categoría aparece resumido en la tabla 1.

Las variables que podrían confundir el análisis en los casos y controles, así como las diferencias entre porcentajes, se exponen en la tabla 2. El hecho de dejar de trabajar después del primer infarto está asociado con una menor frecuencia de abandono del hábito tabáquico, así como a una mayor dificultad para dejar de fumar en los controles que refieren un sentimiento subjetivo de estrés, aunque esto no se observa en los casos. Además, la proporción de los que no siguen apropiadamente las recomendaciones terapéuticas es mayor entre aquellos que mantienen el hábito tabáquico después del primer infarto, lo que da consistencia a las respuestas de la encuesta.

La exposición al tabaco después del primer infarto se asocia a un reinfarto, con una OR de 2,83 (IC del 95%, 1,47-5,47). Es interesante observar que el ajuste del modelo estadístico con variables referentes al hábito de caminar y las modificaciones dietéticas después del primer infarto, así como el cumplimiento autorreferido de las recomendaciones médicas de prevención secundaria, aumentó la estimación de la asociación a una OR de 2,96 (IC del 95%, 1,47-5,95). Igualmente, la adición de ajustes por tratamientos farmacológicos en el modelo (antihipertensivos, hipolipemiantes y antidiabéticos) aumentó la medida de la asociación con reinfarto a una OR de 3,20 (IC del 95%, 1,56-6,56), pero al añadir antecedentes familiares de enfermedad coronaria y factores de riesgo (hipertensión, dislipemia y diabetes) al modelo, la OR obtuvo finalmente un valor de 2,80 (IC del 95%, 1,35-5,80) (tabla 3).

En comparación con los no fumadores (antes y después del primer infarto), la decisión de dejar de fumar obtuvo una OR de reinfarto de 0,82 (IC del 95%, 0,47-1,42), y tras el ajuste por otros estilos de vida, cumplimiento de recomendaciones, tratamientos farmacológicos y factores de riesgo (antecedentes familiares, hipertensión, dislipemia y diabetes) la OR fue de 0,90 (IC del 95%, 0,47-1,71) (tabla 4). Los pacientes que siguieron fumando después del primer infarto, en comparación con los que dejaron de fumar, presentaron una OR de reinfarto de 3,06 (IC del 95%, 1,53-6,13). Tras ajustar por otros estilos de vida, cumplimiento de recomendaciones, tratamientos farmacológicos, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y antecedentes familiares, la OR descendió a 2,90 (IC del 95%, 1,35-6,20) (tabla 4).

Para valorar el riesgo asociado a un nuevo infarto en relación con el número de cigarrillos fumados cada día, se ajustó un modelo de regresión logística condicional usando como variable independiente el número de cigarrillos dividido por 5. Tras introducir en el modelo las mismas variables indicadas en el párrafo anterior, los pacientes fumadores tras el primer infarto presentaron un riesgo adicional de reinfarto del 39,5% por cada 5 cigarrillos fumados al día (datos no expuestos).

La OR de muerte fue de 3,07 (IC del 95%, 1,13-8,33) para los pacientes que siguieron fumando con respecto a los pacientes que dejaron de fumar.

Este artículo analiza la prevención secundaria en pacientes coronarios enfocada principalmente en relación con el efecto del hábito tabáquico y de los consejos para dejar de fumar. El estudio observacional es el único diseño posible debido a las dificultades éticas que presentaría una intervención planificada. En resumen, no se encontraron diferencias en la incidencia de reinfarto en las personas que dejan de fumar con respecto a aquellas no fumadoras ni antes ni después del primer infarto. Por el contrario, los pacientes que siguen fumando tienen un riesgo de presentar un nuevo infarto de miocardio 3 veces superior que los que abandonan el tabaco.

Los estudios publicados con anterioridad describen el efecto de programas de rehabilitación cardíaca y de cambios en estilos de vida comparados con los cuidados habituales1,2,13. Las intervenciones programadas ofrecen un mejor pronóstico a los pacientes coronarios. Sin embargo, entre 7 ensayos clínicos de prevención secundaria que analizan el efecto de dejar de fumar, y otras actividades preventivas sobre el reinfarto, ninguno detecta diferencias significativas referidas a la incidencia de reinfarto, y solamente uno es eficaz para aumentar el abandono del tabaco en el grupo experimental2.

Además, los programas de intervención preventiva no siempre producen beneficios relevantes14, y en la práctica diaria no es fácil aplicar uniformemente las evidencias que han probado su eficacia preventiva15,16. Otros ensayos con asignación aleatoria han promovido intervenciones para mejorar el apoyo social, la calidad de vida y el proceso de cuidados, con resultados poco definidos2,17.

Esta investigación fue diseñada para examinar la efectividad de la prevención secundaria, tal y como se aplica en los pacientes coronarios. En nuestra muestra, el tratamiento y los consejos fueron realizados por médicos de familia y enfermeras de atención primaria, con visitas ocasionales al cardiólogo. Continuamente se están mejorando los estándares del manejo clínico de los pacientes coronarios18. El diseño del emparejamiento entre casos y controles, en el que se usa como uno de los criterios la duración del período de prevención secundaria, ha pretendido eliminar un posible efecto de cohorte derivado del acceso desigual de ambos grupos a las evidencias de tratamientos protectores que se publican de manera continua. Por tanto, nuestros resultados son un reflejo de la actualización preventiva permanente, tal y como es incorporada al cuidado del paciente coronario.

Los pacientes difieren en su adhesión a los consejos preventivos, y por esta razón hemos introducido una variable que hace referencia a este hecho, aunque con las limitaciones lógicas por ser una actitud autorreferida y, por tanto, no medida objetivamente. La fiabilidad de esta variable puede deducirse por la observación de que los pacientes que continúan fumando indican un menor porcentaje de adecuación al tratamiento recomendado. También es llamativo que los pacientes del grupo control que no pueden dejar de fumar refieren percepción de estrés en mayor porcentaje. Otros autores también han observado esta asociación19. Con respecto a otros estilos de vida, los fumadores también declaran caminar con menor frecuencia y un porcentaje inferior indican haber introducido cambios en su dieta habitual, aunque estas diferencias no son significativas. Por tanto, puede afirmarse que, en general, los estilos de vida menos saludables parecen agruparse en los mismos pacientes.

Los pacientes que fallecen a las pocas semanas de un accidente coronario agudo no tienen la oportunidad de implementar cuidados de prevención secundaria ni de beneficiarse de las actividades de educación para la salud. Por esta razón fueron excluidos los pacientes que vivieron menos de 6 meses después del primer infarto.

El efecto beneficioso del abandono del tabaco ha sido especialmente estudiado en la disminución de las muertes después de un infarto20-22. Varios estudios de cohortes de pacientes coronarios, revisadas en un metaanálisis, encontraron beneficios no uniformes, en cuanto a la mortalidad, asociados al abandono del háb ito tabáquico. Los resultados de 4 estudios incluidos en el mencionado metaanálisis no alcanzaron diferencias significativas individuales, aunque el riesgo combinado puso de manifiesto una reducción de la mortalidad del 46%7.

Pocos estudios ofrecen el análisis de la incidencia de infarto fatal o no fatal en pacientes coronarios relacionados con el hábito tabáquico. Hedback et al23 encontraron una reducción estadísticamente significativa del porcentaje de reinfarto en los pacientes que dejaron de fumar, tanto a los cinco como a los 10 años de seguimiento. Sin embargo, en este estudio no se realizaron análisis estadísticos multivariados de riesgo. En nuestro estudio, la variable dependiente fue la aparición de un nuevo infarto fatal o no fatal, que estuvo claramente asociada con el hábito tabáquico, de modo independiente de otras variables de riesgo, con protección para los que lo abandonan e incremento del riesgo para los pacientes que lo mantienen. Un efecto parecido ha sido hallado por Rea et al24. En dicho estudio, además, se demuestra que cuanto mayor sea el período de abandono del tabaco mayor es la protección, evidencia que revela una tendencia estadística significativa.

La OR multivariable en nuestro estudio (fumadores respecto a no fumadores) pone de manifiesto un posible papel protector de las variables independientes introducidas en el modelo estadístico referidas a otros hábitos (ejercicio y dieta) y tratamientos farmacológicos, ya que la OR aumentó de 2,83 a 3,39. Esto significaría que cualquier cambio hacia estilos de vida beneficiosos o la implementación de tratamientos protectores disminuirían el riesgo en pacientes que no hubieran dejado de fumar.

Aunque esta protección ha sido demostrada con el uso de fármacos específicos, como bloqueadores beta entre los fármacos antihipertensivos25, la pregunta que se hizo a los pacientes estuvo relacionada con cualquier fármaco antihipertensivo con la finalidad de facilitar la respuesta telefónica del paciente. Lo mismo puede decirse respecto a las estatinas26, que son los fármacos más prescritos para la hipercolesterolemia y en el período de prevención secundaria, aunque pocos pacientes pueden identificar la denominación genérica.

Hermanson et al27 encontraron una OR significativa de 1,7 referente a la aparición de un infarto fatal en pacientes que mantuvieron el tabaquismo. En nuestro estudio, cuando se consideró la mortalidad como variable dependiente, en los pacientes que continuaron fumando se asoció una mayor mortalidad de modo significativo, con un OR de 3,07, en relación con los que dejaron de fumar. Sin embargo, este estudio no fue diseñado para el estudio de la mortalidad en pacientes coronarios.

La mayor limitación de esta investigación puede ser la credibilidad de las respuestas de los pacientes a las preguntas telefónicas, especialmente las que hacen referencia al hábito tabáquico. Algunos artículos previos se han basado en determinaciones de cotinina28, que lógicamente no fue posible en nuestro estudio debido al propio diseño de la investigación. Sin embargo, la entrevista telefónica no es incompatible con la obtención de respuestas exactas, ya que la entrevista se desarrolla con una persona desconocida y es de carácter voluntario. Lo mismo puede decirse sobre el resto de las respuestas referidas a los estilos de vida y tratamientos.

Otro inconveniente podría ser la validez de las respuestas en aquellas encuestas realizadas a un familiar cercano. Debido a que en la pareja caso-control se entrevistó al mismo tipo de familiar, puede esperarse en ambos casos el mismo tipo de sesgo de recuerdo, y el análisis comparativo sigue siendo válido. Para evitar el sesgo del entrevistador, el caso y el control de la misma pareja fueron entrevistados por la misma persona. Las características de este estudio, anidado en la misma cohorte de pacientes, y el emparejamiento entre casos y controles por edad, sexo, hospital, entrevistador y duración de la prevención secundaria, ofrece fortaleza a nuestros resultados. La exclusión de la cohorte de los pacientes con bypass previo o angioplastia tuvo el objetivo de eliminar cualquier tratamiento que pudiera interferir con la historia natural de la enfermedad y con los efectos beneficiosos de las recomendaciones de prevención secundaria. Además, hemos excluido también a los pacientes con un reinfarto ocurrido antes de 6 meses del anterior, debido a que puede considerarse insuficiente la prevención secundaria de duración inferior a ese tiempo.

Los artículos previos sobre este tema examinan los efectos de los programas de intervención o los resultados en mortalidad dependiendo del hábito tabáquico en cohortes de pacientes coronarios2,7. Este artículo ofrece, además, un análisis multivariante de la asociación entre las medidas preventivas reales y la incidencia de reinfarto en pacientes coronarios, en un estudio observacional de la prevención secundaria como es llevada a cabo realmente en la clínica diaria.

CONCLUSIONES

Los pacientes que han tenido un infarto están expuestos a tener otro. Los que dejan de fumar tienen un riesgo de un nuevo infarto 3 veces inferior que los que siguen fumando. En la prevención secundaria de la enfermedad coronaria es necesario enfrentarse decididamente a la dificultad que supone para algunos pacientes el abandono del tabaco. Cualquier esfuerzo en este sentido disminuirá la morbilidad y la mortalidad de los pacientes coronarios. El consejo antitabáquico debe realizarse en diferentes ámbitos, aunque la enfermería de atención primaria puede ser el recurso sanitario que, tras un adecuado entrenamiento, consiga tasas elevadas de cese del hábito tabáquico29.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Enrique de los Arcos, Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital de Navarra, las facilidades para el desarrollo de esta investigación y el examen de las historias clínicas. Además, queremos reconocer el esfuerzo de María José Urbina (enfermera de atención primaria).
Véase Editorial
Financiado con una Ayuda de Investigación del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, 1998.

Correspondencia: Prof. M. Serrano Martínez.
Departamento de Epidemiología y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Irunlarrea, 1. 31080 Pamplona. España.
Correo electrónico: mserranm@cfnavarra.es

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Abandono del tabaco y riesgo de nuevo infarto en pacientes coronarios: estudio de casos y controles anidado | Revista Española de Cardiología

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Los estilos de vida saludables son la base de la prevención primaria y, por otra parte, los cambios que se consiguen introducir en la dieta, en el ejercicio físico y en el abandono del hábito tabáquico constituyen la base de la terapia de los pacientes con enfermedad coronaria establecida1.

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Es un estudio en el que tanto casos como controles se seleccionan de una cohorte inicial permitiendo así que sean comparables, ya que se tiene información sobre la exposición o factor de riesgo, lo que disminuye el sesgo de selección. Muchas veces  estas cohortes están disponibles de estudios anteriores. Durante el seguimiento de la cohorte, cada sujeto que desarrolle la enfermedad es emparejado con uno o mas de la misma cohorte que no han desarrollado la enfermedad.

Una diferencia entre este tipo de estudio y los estudios de casos y controles clásicos, es que estos últimos suelen ser retrógrados, mientras que el estudio de casos y controles anidado suele ser anterógrado.

Este diseño es útil cuando la medición de la exposición es costosa. Ya que puede ser muy costoso recopilar información necesaria con otras bases de datos sobre toda la cohorte en su totalidad; en este caso solo es necesario la información de los casos y los controles electos de la cohorte.

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Epidemiologia Clinica Fletcher 5a Edicion

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Ensayo comunitario se realizo en 139 familias usuarias de 26 hogares comunitarios, interviniendo en el ámbito educativo sobre la frecuencia de consumo de frutas y verduras en los grupos estudiados.

En 14 de esos hogares comunitarios se aplico la intervención, la cual se basa en educación de niños, miembros del hogar y agentes responsables de cada hogar comunitario. El grupo control fue dado por 12 hogares comunitarios.

Se observo que posterior a diez meses de intervención, se logro impactar en el consumo de frutas al comparar el grupo intervenido con el grupo control. Sin embargo el acceso limitado a equipos para conservación de alimentos es determinante para la eficacia de la intervencion.

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Evaluación del impacto de un ensayo comunitario sobre el consumo de frutas y verduras en Colombia

Evaluation of the impact of a community intervention on the consumption of fruits and vegetables in Colombia

Gloria Esperanza Prada, NutrI,II; Lucia Yalile Dubeibe-Blanco, NutrIII; Oscar F. Herrán, Nutr, MSc EpidemiolI,II; Martha Herrera-Anaya, NutrIII

IEscuela de Nutrición y Dietética. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia
IIObservatorio Epidemiológico de Enfermedades Cardiovasculares. Centro de Investigaciones Epidemiológicas. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia
III Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Regional Santander. Bucaramanga, Colombia

OBJETIVO: Evaluar el impacto de una intervención alimentaria sobre la frecuencia de consumo de frutas y verduras (FV) en el municipio de Girón, Santander, Colombia.
MATERIAL Y MÉTODOS: Durante diez meses se realizó un ensayo comunitario donde 66 familias usuarias de 14 hogares comunitarios (HC) recibieron una intervención alimentaria basada en estrategias educativas. Setenta y tres familias en doce HC sirvieron como grupo control. La frecuencia del consumo de FV fue evaluada en mediciones repetidas con un cuestionario de frecuencia de consumo. La evaluación se realizó en dos niveles, familiar y HC. El Método de Bland y Alman fue utilizado para determinar el impacto intragrupal e intergrupal. Un modelo de regresión lineal múltiple permitió evaluar el efecto de la intervención sobre la frecuencia de consumo de FV ajustado por variables sociodemográficas.
RESULTADOS: La frecuencia de consumo de frutas aumentó en promedio 1.3 veces por semana; ( IC 0.3-1.8) ( p= 0.040). Esto se logró cuando la probabilidad de contar con una licuadora fue mayor de 75% ( para el modelo 0.33; n= 26). La frecuencia del consumo de verduras no aumentó.
CONCLUSIONES: En poblaciones pobres puede lograrse un incremento en el consumo de frutas a través de estrategias de tipo educativo. Sin embargo, el acceso limitado a equipos de transformación y conservación de alimentos es determinante del resultado final.

Palabras clave: evaluación de impacto; frutas; verduras; ensayo controlado aleatorio; estudios de intervención; Colombia

OBJECTIVE: To evaluate the impact of an alimentary intervention on the frequency of consumption of fruits and vegetables (FV) in the municipality of Girón, Santander, Colombia.
MATERIAL AND METHODS: A community intervention was carried out over a ten-month period, where 66 families who use fourteen community homes (HC) received an alimentary intervention based on educational strategies. Seventy-three families in twelve HC served as a control group. The frequency of FV consumption was evaluated by repeated measurements using a food frequency questionnaire. The evaluation was carried out on two levels: the family and the HC. The Bland-Alman method was used to determine the intra- and inter-group impact. A multiple linear regression model enabled the evaluation of the intervention's effect on consumption frequency, adjusted for economic and demographic variables.
RESULTS: The frequency of consumption of fruits increased an average of 1.3 times per week (CI 0.3, 1.8, p= 0.040). This was achieved when the probability of having a blender was higher than 75% (R ² for the regression 0.33; n= 26). The frequency of vegetable consumption did not increase.
CONCLUSIONS: In poor populations an increase in the consumption of fruits can be achieved through educational strategies. However, the limited access to equipment for transforming and preserving alimentary products is decisive to the final result.

Key words: impact evaluation; fruits; vegetables; randomized controlled trials; intervention studies; Colombia

La adopción de estilos de vida saludables, incluida una dieta rica en frutas y verduras (FV) y la reducción del consumo de azúcares refinados y grasa saturada, se ha promocionado como parte de la estrategia para reducir la incidencia de enfermedades crónicas. ¹

En 2002, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la carga atribuida a la enfermedad por el bajo consumo de FV fue de 85% para el grupo de cardiovasculares y de 15% para los cánceres; se estima que el consumo suficiente de FV salvaría 2.7 millones de vidas. ¹

El efecto protector del consumo de FV se atribuye al contenido de fibra dietaria y antioxidantes como vitamina C, betacarotenos, carotenoides y flavonoides. ² Las FV son bajas en grasa y calorías, desplazan el consumo de azúcar, grasa y sal y promueven el mantenimiento del peso corporal con lo cual previenen la obesidad. ¹ La OMS ha promocionado el programa "cinco al día" en todo el mundo para incrementar el consumo de FV. ³

En muchos países, el interés por una alimentación saludable se ha traducido en un aumento de la inversión pública y privada en programas de intervención. Sin embargo, el impacto que estos programas ejercen sobre los sujetos y grupos no es evaluado, y la mayor parte de las intervenciones sólo se evalúa en términos de proceso y resultados, como del grado de cumplimiento de coberturas y actividades. ⁴

La evaluación del impacto de las intervenciones alimentarias en poblaciones es compleja por la exigencia de un diseño experimental con un grupo control, ⁵ la necesidad de obtener al menos dos mediciones, una de base y otra en la que se estima el efecto de la intervención por el ajuste que requiere la medida que estima el impacto por las variables confusoras a través de métodos estadísticos multivariados, ⁶ y por la necesidad de seguimiento de los sujetos o grupos.

La evaluación de impacto cuantifica los cambios y establece si son atribuibles a la intervención, e identifica en lo posible los factores que los determinaron. ⁷ En las intervenciones alimentarias se utiliza como indicador el cambio en los patrones de consumo. ⁵

Los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos específicos (CFC) son una buena aproximación al patrón alimentario. Este método de medición se ha utilizado tradicionalmente en estudios poblacionales; su precisión y validez dependen de la calidad de la lista de cotejo y de las categorías de respuesta de frecuencia en función del tiempo a evaluar. 8,9

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto que ejerció una intervención alimentaria sobre la frecuencia de consumo de FV en un grupo de familias con niños beneficiarios de un programa de asistencia estatal, en el municipio de Girón, Santander, Colombia.

Girón es una ciudad pequeña; cuenta con 120 000 habitantes, su economía está ligada al comercio y la agroindustria, la temperatura media es de 28 ºC y está situada a 12 kilómetros por carretera pavimentada de Bucaramanga, la ciudad más desarrollada de la región nororiental de Colombia.

Durante diez meses de 2004 (febrero a noviembre), se realizó un ensayo comunitario en 139 familias usuarias de 26 hogares comunitarios de bienestar (HC). El HC es un espacio de socialización que ofrece atención y protección a niños y niñas a través de acciones de alimentación, promoción de la salud, vigilancia del estado nutricional y desarrollo de actividades pedagógicas de socialización, y acciones con los padres para desarrollar procesos educativos tendientes al fortalecimiento de las relaciones con los niños, la familia y la comunidad. ¹⁰ En 14 de los HC se aplicó una intervención basada en estrategias educativas que involucró de manera diferencial y complementaria a los niños, los miembros de su hogar y los agentes educativos responsables del HC.

Tamaño de la muestra. La unidad primaria de muestreo fue el HC. Diez HC por cada grupo, control e intervenido (n= 20), permiten estimar diferencias acumuladas en la frecuencia semanal de consumo de FV de como mínimo 1.8, y aceptación de una frecuencia de consumo basal para frutas de 6, con desviación estándar de 1.2, y dos medidas, una de base y otra final; una correlación entre medidas de 0.6, alfa de 0.05 y poder de 0.90. Los parámetros que permitieron el cálculo de la muestra se obtuvieron de estudios realizados sobre el patrón alimentario de población de todos los estratos socioeconómico de la misma área. 11,12

Selección de las áreas de intervención y control. Cada HC tiene cobertura hasta para 12 familias, que se agrupan en el HC bajo un criterio de cercanía geográfica. De un listado de los HC en el municipio, de manera aleatoria se escogió uno; otros 13 HC equidistantes del primero y situados en la misma área geográfica se definieron como la población intervenida. Del conjunto restante y después de descartar los HC cercanos a los seleccionados (barrios vecinos), se seleccionó aleatoriamente otro HC; once más equidistantes y de la misma área se integraron como parte del grupo control. La estrategia de selección se diseñó para mantener tanto como fuera posible independencia entre los HC y evitar que la intervención impactara la población control con "contaminación cruzada". ⁶ El número de HC seleccionados fue mayor al requerido para compensar las posibles pérdidas en un seguimiento de diez meses, como el aquí propuesto.

Para determinar el grupo socioeconómico de los beneficiarios de los HC, se tuvo en cuenta el registro del estrato consignado en el recibo de luz y que asigna la oficina de planeación municipal aplicando la metodología de estratificación nacional. ¹³ El grupo socioeconómico más bajo se corresponde con el estrato uno; el grupo medio bajo con el estrato dos y el grupo medio, con el estrato tres.

Intervención aplicada. Con base en un diagnóstico sobre las prácticas alimentarias de los HC, ¹⁴ durante 2003 se diseñó y ajustó un conjunto de seis estrategias educativas que estudiantes de nutrición de último año se encargaron de implementar;

1. capacitación a los agentes educativos, nueve sesiones de cuatro horas en promedio cada una sobre preparación de alimentos, principios de alimentación saludable y la importancia de la nutrición infantil;

2. talleres con los padres, once talleres de tres horas cada uno sobre alimentación saludable y la importancia de la alimentación preescolar enfatizando en el consumo de FV;

3. talleres de preparación de alimentos con las familias, veintiséis talleres de cuatro horas cada uno donde se promovió la incorporación de FV en la alimentación familiar a través de recetas apetitosas y económicas y la manipulación correcta de alimentos. El material utilizado fue un recetario saludable validado previamente en el municipio ¹⁵ y adicionado con recetas alusivas al tema de la intervención elaboradas por la comunidad y sometidas a concurso;

4. conversatorios, ciento cinco sesiones de treinta minutos en promedio cada una, denominadas "fructíferas mañanas con nuestras amigas las verduras", las cuales tenían como objetivo incorporar las FV en el menú habitual de las familias y el manejo eficiente de la compra de alimentos. Las conversaciones se realizaban en forma simultánea con los agentes educativos y padres en el momento en que los niños ingresaban al HC;

5. actividades pedagógicas con los niños, realizadas durante todo el año escolar en los HC; incluyeron creación de canciones, coplas y cuentos con personajes de FV, sesiones de títeres, de vídeos, preparación de recetas, juegos didácticos, rompecabezas, punteado de figuras alusivas a FV, visitas a plazas de mercado y compromisos pedagógicos a realizar en el hogar en compañía de los padres;

6. mensajes personalizados sobre los beneficios del consumo de FV, la alimentación infantil y el progreso de la estrategia fueron distribuidos en cuadernillos a todas las familias intervenidas. Además, se expusieron en carteleras en cada HC.

Seguimiento y evaluación de la intervención. Un comité técnico institucional fue el encargado de vigilar el progreso de la intervención de acuerdo con un plan preestablecido. En reuniones mensuales con los grupos ejecutor y coordinador se discutían los logros alcanzados, se identificaban las limitantes y se proponían soluciones.

Para evaluar el impacto de la intervención y antes de iniciar el desarrollo de la misma, a las familias intervenidas y del grupo control, y después de obtener un consentimiento informado como lo establecen los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de la Declaración de Helsinki, se les aplicó una encuesta sociodemográfica. El estrato socioeconómico fue determinado con base en el recibo de la luz. Además, un CFC familiar que con base en nueve categorías de frecuencia indagó por el consumo del último mes. La frecuencia de consumo fue reescalada para obtener la frecuencia de consumo semanal. El CFC incluyó una lista de diecisiete frutas y quince verduras. Lo anterior se constituyó en la línea de base; diez meses después, al terminar la intervención, nuevamente les fue aplicada a todas las familias el CFC. La encuesta sociodemográfica y el CFC fueron desarrollados y ajustados durante 2003.

Dadas las características del diseño, se contemplaron dos objetos de análisis: el primero en las familias y el segundo en el HC. Sólo fueron analizados los datos de familias que completaron toda la intervención.

Evaluación de impacto en las familias. Para describir las características de las familias estudiadas se utilizaron promedios en las variables continuas y proporciones en las categóricas, con sus intervalos de confianza del 95% (IC). Para determinar si existían diferencias estadísticamente significantes entre el grupo control y el intervenido se realizaron pruebas t de Student y de ji cuadrada. ²

El impacto de la intervención se estudió para las frutas y verduras de manera independiente en el grupo intervenido y en el control. Según lo propuesto por Bland y Altman, ¹⁶ con base en la frecuencia absoluta de consumo semanal, se calculó el promedio de las diferencias y los límites de acuerdo intragrupal. Además, con el logaritmo de la frecuencia de consumo (cuando se estableció asimetría positiva en la frecuencia de consumo), se calcularon diferencias en la frecuencia media de consumo intergrupal. Debido a que este último análisis se realiza con base en la frecuencia de consumo en la escala log, se obtuvo una razón relativa, donde 1 reflejaría ausencia de impacto sobre la frecuencia de consumo.

Además, la evaluación del impacto fue estudiada para frutas y verduras en diferentes niveles (bajo, medio y alto) basados en la frecuencia de consumo, y se calcularon las diferencias entre proporciones dentro de los terciles. Los puntos de corte originales fueron calculados con toda la población, pero para el análisis se excluyeron los sujetos que manifestaron frecuencias de consumo de cero. Los puntos de corte para definir los terciles en la segunda medición fueron los preestablecidos con base en la frecuencia de consumo en la primera medición.

El método propuesto por Bland y Altman ¹⁶ con la frecuencia de consumo en escala log también se utilizó para evaluar el impacto sobre la frecuencia de consumo intragrupal y extragrupal de cada fruta o verdura.

Evaluación de impacto en los hogares comunitarios de bienestar. Con base en el número y las características de las familias adscritas a cada HC, se construyó una base de datos (n= 26) que contenía proporciones y promedios de las características de base y la frecuencia media del consumo de frutas y verduras según el grupo –intervenido y control–. Con base en estos datos y garantizando todos los supuestos subyacentes, ¹⁷ se realizaron modelos de regresión lineal múltiple, en donde la variable dependiente fue la frecuencia media del consumo de frutas o verduras y la explicatoria la intervención. El coeficiente parcial de regresión para el grupo intervenido y relativo al control fue ajustado siempre por la frecuencia media inicial de consumo y las otras variables sociodemográficas.

La estrategia de intervención y los procedimientos utilizados fueron avalados por el comité de ética en salud de la Universidad Industrial de Santander. Toda la información recolectada fue digitada por duplicado y validada para descartar errores en EpiInfo versión 6.04. Los procesos estadísticos fueron realizados con Stata/SE, versión 8.2.

Un total de 140 familias en el grupo intervenido y 132 en el grupo control fueron encuestadas en la línea de base. De ellas, 66 (47%) del grupo intervenido y 73 (55%) del control permanecieron en los HC hasta el final de la intervención. El 17.2% (IC (16.1-18.3) de los sujetos presentó en la línea de base una frecuencia de consumo de cero, tanto para frutas como para verduras. Las características de las familias que migraron de los HC no fueron diferentes más allá del azar ( p> 0.05). Para finalizar, se analizó la información de 139 familias. Los dos grupos fueron similares dadas sus características de base, las que se describen en el cuadro I.

En el grupo intervenido la línea de base para la frecuencia media de consumo semanal de frutas fue de 2.1 ( IC 1.9-2.2), para las verduras de 4.5 ( IC 4.2-4.8), en la segunda medición fue de 2.1 ( IC 1.9-2.2) para las frutas y de 4.8 ( IC 4.5-5.1) para las verduras. En el grupo control la línea de base para la frecuencia media de consumo de frutas fue de 1.8 ( IC 1.7-1.9) y para verduras de 4.5 ( IC 4.2-4.7). En la segunda medición, para frutas fue de 2.0 ( IC 1.9-2.1) y para verduras de 4.6 ( IC 4.3-4.9).

Al comparar la frecuencia de consumo final ( log) en los grupos intervenido y control, se evidenció una frecuencia mayor de consumo tanto para frutas, que fue de 80% ( IC 22-164), como para verduras, que fue de 102% ( IC 25-224).

Los cambios observados en las proporciones dentro de los grados de consumo (terciles) son levemente mayores en el grupo control que en el grupo intervenido; sin embargo, son atribuibles al azar ( cuadro II).

Las diferencias intragrupal e intergrupal en la frecuencia media de consumo para cada fruta y verdura estudiada se presentan en el cuadro III. La mora, la papaya y el mango son las frutas donde se evidenció un aumento en la frecuencia de consumo atribuible a la intervención; no se evidenció efecto sobre ninguna verdura.

El análisis multivariado mediante regresión lineal ( cuadro IV) mostró que el efecto de la intervención fue evidente para el grupo de las frutas ya que la frecuencia de consumo aumentó en promedio 1.3 veces por semana ( IC 0.3-1.8) ( p= 0.040). Este efecto se logró cuando, en el grupo, la probabilidad media de contar con una licuadora fue mayor de 75% (R ² para el modelo 0.33). No se evidenció efecto de la intervención sobre la frecuencia semanal del consumo de verduras; sin embargo, no contar con una nevera disminuye la frecuencia del consumo semanal de verduras en 0.5 ( IC -1.0-0.0) ( p= 0.05) (n= 6; R ² para el modelo 0.78). La disponibilidad de licuadora no se asoció con el consumo de verduras. Ninguna característica sociodemográfica estuvo relacionada con la frecuencia final del consumo de frutas y verduras.

Los ensayos comunitarios son el diseño más apropiado para evaluar intervenciones en las condiciones de vida reales de la población. ¹⁸ Las familias pobres adscritas al programa de HC se caracterizan por presentar altas tasas de migración, por lo general intramunicipales y entre HC, situación que favorece la contaminación cruzada entre los grupos y que puede "diluir en la regresión" ⁶ el efecto de una intervención como la aquí descrita. No obstante, la estrategia de selección y asignación de la muestra permitió encontrar diferencias atribuibles a la intervención.

A pesar del tamaño de los grupos intervenido (n= 14) y control (n= 12) y de la estrategia de asignación, las características sociodemográficas de las poblaciones no presentaron un desequilibrio marcado (sólo en tres variables de las diecisiete medidas), lo que los hace comparables en la línea de base.

Una limitación importante de este estudio es que sólo se contó con dos medidas surgidas de un CFC, lo que impide conocer toda la variabilidad posible de la ingesta de FV, por ejemplo la debida a cosechas, estacionalidad del año o ciclos de empleo. Sin embargo, hacerlas de manera repetida en las mismas familias permitió aproximarse al impacto de la intervención intragrupal; además, contar con un grupo control compensa este número limitado de mediciones. En cualquier circunstancia, el error derivado de pocas mediciones de la ingesta y la estimación de promedios y proporciones como representación de las familias dentro de un HC están a favor de un mayor error e intervalos de confianza más conservadores, 6,19,20 por lo que lo informado cobra mayor relevancia.

A pesar de las múltiples ventajas que ofrece la ingesta de FV y que la recomendación poblacional establece un mínimo de 400 g/día, ¹ en países en desarrollo el consumo es de menos de 100 g. ²¹ En Colombia, como en otros países latinoamericanos, el bajo consumo de FV se considera un problema prioritario. ²²⁻²⁵ Paradójicamente, existe una gran variedad de productos y la oferta teórica es suficiente. 26,27

La intervención desarrollada se realizó en el ámbito educativo, al considerar que estas instituciones representan una forma eficiente y efectiva para alcanzar a amplios grupos de población, pues incluyen no sólo a los alumnos sino a sus familias y maestros. ²⁸ Además, se ha demostrado que los niños influyen en las actitudes y comportamientos de sus padres ²⁹ y que las estrategias educativas exitosas en el ámbito escolar involucran a las familias. ³⁰

Al diseñar intervenciones nutricionales se debe iniciar con un diagnóstico que identifique los centros críticos del problema. 5,7 Además, que se incorpore el componente cultural a partir de investigaciones sobre prácticas alimentarias. ³¹ Como parte integral de esta intervención se realizó un diagnóstico inicial que exploró los factores poblacionales críticos que incidían sobre el consumo de FV y, con base en él, se diseñaron las estrategias. ¹³ Algunas causas de la baja ingesta de FV son específicas, razón por la que el impacto se evaluó de manera independiente. En el caso de las frutas, el costo es el principal determinante, y en el de las verduras, el desconocimiento de formas de preparación y de los beneficios nutricionales, sumados a la falta de tiempo para actividades culinarias. 25,32

Otro factor es la pobreza, que también incide en la falta de disponibilidad familiar de equipos para la preparación y conservación de alimentos. 14,32 En el caso de las frutas, la preparación habitual en la región es el jugo, 23,25,32 preparación que depende de una licuadora o juguera. En el caso de las verduras, sus características fisiológicas determinan que se requiera un equipo de refrigeración para conservarlas que por su costo no está al alcance de la población de bajos ingresos como la aquí estudiada. Además, en estas poblaciones pobres, la menor disponibilidad de FV eleva sus precios, lo que limita más el acceso a las mismas. 33,34

Aunque el comportamiento y las prácticas particulares de compra de FV no fueron objeto de medición formal en este estudio, en otras investigaciones 25,32 y durante el desarrollo de este trabajo de campo, se pudo evidenciar que las personas que compran frutas y carecen de licuadora pagan a sus vecinos 0.25 dólares para que las transformen en jugo. Este sobrecosto y demanda de tiempo extra para obtener un jugo propicia la compra de "refrescos azucarados instantáneos", que aunque suponen una eficiencia menor en términos nutricionales, en términos prácticos la gente los prefiere por el menor tiempo y logística necesaria para la preparación.

En relación con el hecho de contar con una nevera, podría argumentarse que el patrón de compra de artículos perecederos puede modificarse. No obstante, en el contexto esta relación es compleja, como todo lo relacionado con los condicionantes de los hábitos de consumo. Es probable que una nevera por sí sola no aumente de manera directa el consumo de un alimento, pero si de manera indirecta al incrementar la disponibilidad de alimentos a mediano y largo plazo (al refrigerar o congelar alimentos) y optimizar la relación ingreso-ahorro.

La poca participación de los padres es una limitante en las intervenciones alimentarias; algunos autores sugieren métodos flexibles en los que padres e hijos desarrollen actividades en el hogar. ²⁹ Para contrarrestar esta dificultad se implementaron diversas actividades pedagógicas a realizarse en el hogar. Teniendo en cuenta que otra causa de la baja participación es la limitación del tiempo por los compromisos laborales, se implementaron los conversatorios en espacios de tiempo cortos y en el momento en que los padres tenían que dejar sus hijos en el HC.

Los resultados muestran que después de diez meses de intervención se logró impactar positivamente el consumo de frutas, no el de verduras. El pobre hábito de consumo de verduras en particular es la principal causa de su baja ingesta y modificar los hábitos alimentarios requiere un tiempo mayor. Otras investigaciones comunican un incremento más lento en la ingesta de estos alimentos. ³⁵

Los autores lograron incrementar el consumo de frutas en 1.3 porciones semanales. Otra intervención realizada durante 7 años en veinte escuelas de cuarto y quinto de primaria, efectuada por el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos de América, logró incrementar en 0.26 porciones diarias el consumo de FV ( p= <0.005) en niñas, pero no en niños (aumento de 0.04). ²⁹ En un programa con escolares realizado por la Universidad de Harvard durante 19 meses se evidenció aumento en el consumo de FV de 0.36 porciones diarias (0.10-0.62, p= 0.001). ³⁶ Informes de intervenciones del programa "cinco al día" con grupos comunitarios mostraron que después de dos años el grupo intervenido aumentó la ingesta diaria de FV en 0.85 ( desviación estándar= 0.12; p= <0.001). ³⁷

Lo aquí presentado permite concluir que aun en poblaciones pobres puede lograrse un incremento en el consumo de frutas a través de estrategias de tipo educativo. Sin embargo, también fue evidente que el acceso limitado a equipos de transformación y conservación de alimentos es determinante del resultado final de una intervención alimentaria. Actividades orientadas a motivar en la población el consumo de frutas de cosecha sin transformar y la conservación alterna de verduras, sumadas al conocimiento de formas variadas de prepararlas, son válidas en el contexto local. En la política pública es necesario incorporar mecanismos de donación o subsidio para la compra de equipos de transformación y conservación ligados a estrategias de intervención en las poblaciones más pobres.

1. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. Mayo 2002. URL disponible en http://www.who.int/dietphysicalactivity/en/. Consultado en: 15 de octubre de 2005. [ Links ]

2. Organización Mundial de la Salud. Food, nutrition and the prevention of cancer: A global perspective. Washington, DC: Organización Mundial de la Salud, 2003. Publicación científica y técnica Número 583. [ Links ]

3. World Health Organization. Fruit and vegetable promotion initiative. Report of the meeting. Geneva: World Health Organization, 2003. [ Links ]

4. Gallardo L, Praun A. Manual sobre metodología para la programación, desarrollo y evaluación de programas de educación alimentario-nutricional. Guatemala: Pub. INCAP E-1166, 1985. [ Links ]

5. Oshaug A. How to evaluate nutrition education programmers. Adapted from a presentation at the FAO Expert Consultation on Nutrition Education for the Public. September 18-22 1995; Rome. URL disponible en: http://www.fao.org/Consultado. Consultado en: 13 de abril de 2003. [ Links ]

6. Deaton A. The design and content of household surveys. En: The analysis of household surveys; a microeconometric approach to development policy. 3rd. edition. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2000:7-62. [ Links ]

7. Pichardo A. Evaluación del impacto social. Una metodología alternativa para la evaluación de proyectos. San José, Costa Rica: Editorial de la Universidad de Costa Rica, 1989. [ Links ]

8. Willet W. Nutritional Epidemiology. 2nd. edition. New York: Oxford University Press, 1990:74-156. [ Links ]

9. Margetts BM, Rouse IL. Experimental studies: clinical trials, field trials, community trials, and intervention studies. En: Design Concepts in nutritional epidemiology (Chapter 16). 2nd. edition. New York: Oxford University Press 1996:415-439. [ Links ]

10. ICBF. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Servicios. Colombia. URL disponible en: http://www.bienestarfamiliar.gov.co/espanol/accionesap3.asp. Consultado en: 15 de octubre de 2005. [ Links ]

11. Herrán OF, Bautista LE. Calidad de la dieta en Bucaramanga. Colombia, 1998-2003. I. Patrón alimentario en 1998. Salud UIS 2003;35:63-70. [ Links ]

12. Herrán OF, Bautista LE. Calidad de la dieta de la población adulta en Bucaramanga y su patrón alimentario. Colomb Med 2005;36:94-102. [ Links ]

13. Departamento Nacional de Planeación (DNP). Estratificación socioeconómica. Manual general. Cabeceras municipales Tipo 3 y localidades o centros poblados con más de tres mil habitantes. Santafé de Bogotá: Departamento Nacional de Planeación, 1994. [ Links ]

14. Prada GE. Prácticas alimentarias en familias usuarias de los Hogares comunitarios del ICBF. Girón. Universidad Industrial de Santander. (Reporte Técnico.) Bucaramanga, Colombia. Diciembre 2003. [ Links ]

15. Soto A, Prada GE, Dubeibe LY. Manual de Preparaciones con hortalizas, verduras y leguminosas verdes. Bucaramanga, Colombia: Publicaciones UIS, 2002. [ Links ]

16. Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison studies. Stat Methods Med Res 1999; 8:135-160. [ Links ]

17. Hamilton LC. Regression with graphics: A second course in applied statistics. California: Dusbury Press, 1991:109-182. [ Links ]

18. Rothman KJ, Greenland S. Types of epidemiologic studies. En: Modern epidemiology. 2nd. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:67-78. [ Links ]

19. Day N, McKeown N, Wong M, Welch A, Bingham S. Epidemiological assessment of diet: a comparison of a 7-day diary with a food frequency questionnaire using urinary markers of nitrogen, potassium and sodium. Internat J Epidemiol 2001;30:309-317. [ Links ]

20. Willet W. Correction for the effects of measurement error. En: Nutritional Epidemiology. 2nd edition. New York: Oxford University Press, 1998;302-320. [ Links ]

21. World Health Organization (WHO). Report of a joint WHO/FAO expert consultation. Diet, Nutritition and the prevention of chronic diseases. WHO Technical Report series 916. Geneva: World Health Organization, 2003. [ Links ]

22. Instituto Colombiano De Bienestar Familiar. (ICBF). Fundación Colombiana Para La Nutrición Infantil. (NUTRIR). Consumo de alimentos en Colombia. 1998. INSALUD, ICBF, NUTRIR. Guías alimentarias para la población colombiana mayor de dos años. Caracterización de la población. Bogotá: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, 2000. [ Links ]

23. Herrán OF, Prada GE. Determinación de la Canasta Básica Alimentaria de los municipios de Girón y Piedecuesta. Salud UIS 1999;30:22-29. [ Links ]

24. Bermudez O, Tucker K. Trends in dietary patterns of Latin American populations. Cad Saude Publica 2003;19(Supl 1):S87-S99. [ Links ]

25. Prada GE, Alvarez A. Caracterización de la situación alimentaria en tres municipios de Santander: Vélez, Charalá, Floridablanca. Secretaría de Salud de Santander. Universidad Industrial de Santander. Escuela de Nutrición. Informe de investigación. Bucaramanga: Secretaría de Salud de Santander, 2002. [ Links ]

26. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Hojas de balance de alimentos. Colombia 2001. (Fecha de acceso octubre 20 de 2005.) URL disponible en http://www.fao.org/faostat. [ Links ]

27. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Perfiles nutricionales por países. Colombia, Junio 2001. FAO. (ESNA), Fajardo LF. URL disponible en http://www.fao.org. Consultado en: 10 de febrero de 2005. [ Links ]

28. Olivares S, Snel J, McGrann M, Glasauer P. Educación en nutrición en las escuelas primarias: realidad actual, necesidades y limitaciones. Food Nutr Agr 1998;22:57-62. [ Links ]

29. Perry CL, Crokett SJ, Pirie P. En: Perry C, Luepker R, Murray D, Kurth C. Parent involvement with Children's Health Promotions: The Minnesota Home Team. Am J Public Health 1998;78:1156-1160. [ Links ]

30. Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for school health programs to promote lifelong healthy eating. MMWR 1996;45 (No RR-9):1-41. [ Links ]

31. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Guía metodológica de comunicación social en nutrición. Servicio de Programas de Nutrición. Dirección de alimentación y nutrición. Roma: Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 1996:90. [ Links ]

32. Prada GE. Percepción social de la alimentación en la zona de intervención del programa CARMEN, Bucaramanga: Universidad Industrial de Santander, 2003. [ Links ]

33. James P, Nelson M, Ralph A, Leather S. Socioeconomic determinants of health: The contribution of nutrition to inequalities in health. BMJ 1997;314:1545-1549. [ Links ]

34. Turrell G, Blakely T, Patterson C, Oldenburg B. A multilevel analysis of socioeconomic (small area) differences in household food purchasing behaviour. J Epidemiol Community Health 2004;58:208-215. [ Links ]

35. Perry C, Bishop D, Taylor G. Changing fruit and vegetables consumption among children. The 5-a-Day Power Plus Program in St Paul, Minnesota. Am J Public Health 1998;88:603-609. [ Links ]

36. Gortmaker S, Cheung L, Peterson K, Chomitz G. Impact of a school-based interdisciplinary intervention on diet and physical activity among urban primary school children. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:975-983 [ Links ]

37. Havas S, Anliker J, Damron D. Final results of the Maryland WIC 5-a-Day Promotion Program. Am J Public Health 1998;88:1161-1167. [ Links ]

Fecha de recibido: 29 de noviembre de 2005
Fecha de aprobado: 13 de octubre de 2006

Solicitud de sobretiros: Gloria Esperanza Prada Gómez. Carrera 34 No. 96-27. Portón del Tejar. Tercera portería. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: gprada@uis.edu.co
* CDC. EpiInfo, versión 6.04d. Epidemiología en ordenadores. Atlanta, Georgia. Enero, 2001.
‡ StataCorp. 2003. Stata Statistical Sofware: Release 8.2. College Station, TX: Stata Corporation.

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Evaluación del impacto de un ensayo comunitario sobre el consumo de frutas y verduras en Colombia

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Similares en SciELO Evaluación del impacto de un ensayo comunitario sobre el consumo de frutas y verduras en Colombia Evaluation of the impact of a community intervention on the consumption of fruits and vegetables in Colombia Gloria Esperanza Prada, NutrI,II; Lucia Yalile Dubeibe-Blanco, NutrIII; Oscar F.

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Son estudios en el que los grupos de tratamiento en lugar de personas, son comunidades.

Su funcionalidad se especialmente en el estudio de enfermedades con origen en condiciones sociales.

Las intervenciones no se llevan a cabo de manera individual, sino sobre un determinado grupo de personas.

Una vez identificadas las comunidades, se plantea un grupo de en el cual se realizara la intervención y un grupo control que continuara igual de manera habitual.

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Son estudios los cuales se caracterizan por estudiar grupos.

Se consideran estudios descriptivos ya que estudian grupos y dan origen a diferentes hipótesis las cuales en su mayoría son tomadas para la elaboración de otros estudios.

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Los diseños ecológicos se caracterizan por estudiar grupos seleccionados geográficamente la mayoría de las veces, aunque también pueden seleccionarse de acuerdo con el nivel socioeconómico o la ocupación. En ellos la unidad de análisis y observación es el grupo, por lo que no es posible relacionar de manera individual la exposición de un individuo en particular con su estado de salud, de modo que la información utilizada en este diseño se encuentra de manera agregada, como lo están, por ejemplo, las tasas de mortalidad en una región geográfica o las estadísticas económicas del gasto en salud.

De acuerdo con la evidencia y solidez científico-metodológica que aportan en el conocimiento de una asociación causal, los diseños ecológicos se consideran estudios descriptivos, con la propiedad de que dan origen a hipótesis que podrán ponerse a prueba con otros diseños.

Características generales

Los estudios ecológicos con frecuencia son utilizados como un primer paso en la investigación de cierto tipo de exposición y su relación con la incidencia, prevalencia, mortalidad o cualquier otro factor de interés en una población.

En general, las investigaciones que se realizan con este tipo de diseño son rápidas y poco costosas debido a que utilizan datos que han sido recopilados de manera previa y rutinaria en censos, encuestas, programas de vigilancia epidemiológica, registros de enfermedades específicas y programas de control de la contaminación, entre otros.

Gracias a esto, en vez de realizar un prolongado y costoso estudio donde se evalúe de manera individual el consumo de grasa y la presencia de cáncer de mama, se puede consultar la información nacional sobre ingesta de grasas en la población y los datos de incidencia de cáncer registrados por la Secretaría de Salud y mostrar con poco dinero y tiempo una correlación entre ambos factores. Un estudio de este tipo fue llevado a cabo por Prentice y colaboradores; en él se mostró que países como Japón, Rumania y Hong Kong con menor ingesta de grasa per cápita tenían una menor incidencia de cáncer de mama, en comparación con las más altas tasas de incidencia de Estados Unidos, Suiza y Canadá, los cuales tenían también los mayores índices de consumo.

Los estudios ecológicos pueden ser el diseño más adecuado para estudiar exposiciones que sean más fáciles de definir y medir en una población que a nivel individual, sobre todo en grupos en los que existe una verdadera exposición social manifestada de forma ecológica. Tal es el caso de los estudios que analizan los efectos de la inequidad en el estado de salud; Donkin en Gran Bretaña y Wilkinson en el ámbito mundial, mostraron que una menor esperanza de vida estaba asociada con una menor categoría ...

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Cross-sectional Study to Identify the Range of Hemoglobin Levels in Normal Infants, Children, and Adolescents in India: Public Health Viewpoint

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Cross-sectional Study to Identify the Range of Hemoglobin Levels in Normal Infants, Children, and Adolescents in India: Public Health Viewpoint

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Este es un ejemplo de estudio transversal ya que se estudio los niveles de hemoglobina en pacientes sin comorbilidades en niños y adolescentes en la india.

No se hizo ninguna intervención, se recolectaron datos de historias clínicas y exámenes de los pacientes.

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national center for biotechnology information

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Cross-sectional Study to Identify the Range of Hemoglobin Levels in Normal Infants, Children, and Adolescents in India: Public Health Viewpoint - PubMed

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Cross-sectional Study to Identify the Range of Hemoglobin Levels in Normal Infants, Children, and Adolescents in India: Public Health Viewpoint

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Son estudios los cuales se centran en estimar prevalencia de una enfermedad dentro de una población en un momento específico.

No involucran seguimiento ya que se da en un momento específico.

Son de tipo observacional ya que no hay intervención por parte del investigador.

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El diseño transversal recibe este nombre por ser un procedimiento de investigación sin continuidad en el eje del tiempo. Suele ser llamado estudio de prevalencia, ya que con este diseño es posible estimar la prevalencia de la enfermedad. Se puede estudiar la totalidad de una población, pero en esencia se estudia una muestra representativa de ésta en un momento y lugar determinados, por ejemplo, la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) o la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT, 2006).

De acuerdo con la clasificación del método epidemiológico y su relación con la solidez científica (véase capítulo 4, Introducción a los diseños epidemiológicos), este diseño puede ser de tipo descriptivo o analítico. El estudio transversal descriptivo tiene como fin estimar la magnitud y distribución de una enfermedad o condición de salud (variable dependiente) en un momento dado, además de medir otras características en los individuos de la población, como pueden ser las variables epidemiológicas relativas a las dimensiones de tiempo, lugar y persona (variables independientes).

En cambio, cuando el objetivo es responder una pregunta que plantea la búsqueda de la asociación entre las características o los factores de exposición con la enfermedad, se estiman los factores de riesgo a los que se les llama factores asociados, en este caso se trata de un estudio transversal analítico. En función de la pregunta de investigación y del modelo teórico propuesto en el que se establecen las relaciones hipotéticas entre variables, se estudian una o varias variables consideradas como factores de exposición (variables independientes), con las que se pretende explicar la enfermedad (variable dependiente).

Características del diseño

De acuerdo con los ejes de clasificación de los diseños epidemiológicos, el diseño transversal tiene las siguientes características:

Es un estudio observacional, lo que significa que el investigador sólo va a observar los eventos (enfermedad y exposiciones) que ocurren en las personas sin experimentar o intervenir; tampoco asigna de manera aleatoria a los sujetos en grupos de estudio. Por ejemplo, al estudiar el consumo de alimentos altos en carbohidratos como factor cuya exposición favorece la obesidad. En un estudio observacional aplicado a cada persona incluida en la muestra de forma aleatoria se le evaluaría su alimentación alta o normal en alimentos ricos en carbohidratos y el estado nutricio normal o con obesidad.

Desde el punto de vista de la direccionalidad, es un estudio simultáneo. El efecto puede ser la enfermedad o una condición de salud, en tanto que las variables de exposición pueden ser características de las personas que se miden en un mismo momento o periodo bien definido. Por ejemplo, medir al mismo tiempo la relación entre tabaquismo como exposición, se podría evaluar mediante plantear a las personas la pregunta "¿cuántos cigarros fuma al ...

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Estudios transversales | Epidemiología y estadística en salud pública | AccessMedicina | McGraw Hill Medical

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El diseño transversal recibe este nombre por ser un procedimiento de investigación sin continuidad en el eje del tiempo. Suele ser llamado estudio de prevalencia, ya que con este diseño es posible estimar la prevalencia de la enfermedad.

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Cardiovascular Malformations in Infants of Diabetic Mothers A Retrospective Case-Control Study

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Cardiovascular Malformations in Infants of Diabetic Mothers A Retrospective Case-Control Study

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Este estudio es de casos y controles ya qué hay dos grupos de comparación. El grupo de casos se seleccionaron 35 hijos de madres con diagnóstico de diabetes y se comparó con el grupo de control los cuales eran 35 hijos de madres con niveles normales de glucosa.

La variable a estudiar son las anomalías cardíacas en recién nacidos, y el factor de exposición es la diabetes en el embarazo. Por lo cual se comparó dos grupos.

Es un estudio de tipo observacional ya que no se interviene sino que se observa a través del tiempo a los grupos de interés.

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Affiliations

¹ Department of Cardiology, Maternal/Fetal and Neonatal Research Center, Family Health Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

² Maternal/Fetal and Neonatal Research Center, Family Health Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

³ Department of Cardiology, Baharloo Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

⁴ Breastfeeding Research Center, Family Health Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

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Affiliations

¹ Department of Cardiology, Maternal/Fetal and Neonatal Research Center, Family Health Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

² Maternal/Fetal and Neonatal Research Center, Family Health Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

³ Department of Cardiology, Baharloo Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

⁴ Breastfeeding Research Center, Family Health Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

Abstract

Maternal diabetes has teratogenic effects on the evolution of the fetal cardiovascular system; as a consequence, cardiovascular malformations are the most common anomalies in infants of diabetic mothers. The present study focuses on the association of all types of diabetes in mothers with the incidence of congenital cardiovascular malformations in their infants. In this retrospective case-control study performed between the years 2008 and 2010, 35 infants of diabetic mothers were selected as a case group, and another 35 infants of mothers with normal blood glucose levels were selected as a control group. Data has been extracted from patients' files and registered. Finally, the association of data has been performed according to statistical analysis. According to the results, the prevalence of cardiovascular anomalies was significantly higher in infants of diabetic mothers (P=0.018). The most common malformations in the case group were PDA 10%, hypertrophic cardiomyopathy 9% and PFO 8%. Maternal diabetes type (overt or gestational diabetes), duration and control method did not correspond with any significant differences in the prevalence of cardiac anomalies. The results of this study indicate that diabetes in pregnant women plays an important role in the incidence of certain types of cardiac anomalies, such as PFO, HCMPT, and PDA. As a result, the performance of diagnostic procedures (like embryonic echo, before and after birth), provision of special prenatal care to diabetic mothers, and providing supportive and therapeutic care to symptomatic infants seems highly advisable in such cases.

Keywords: Congenital cardiac anomalies; Gestational diabetes; Overt diabetes mellitus.

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Cited by

Cardiac changes in infants of diabetic mothers.

Al-Biltagi M, El Razaky O, El Amrousy D. Al-Biltagi M, et al. World J Diabetes. 2021 Aug 15;12(8):1233-1247. doi: 10.4239/wjd.v12.i8.1233. World J Diabetes. 2021. PMID: 34512889 Free PMC article. Review.

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national center for biotechnology information

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Cardiovascular Malformations in Infants of Diabetic Mothers: A Retrospective Case-Control Study - PubMed

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Maternal diabetes has teratogenic effects on the evolution of the fetal cardiovascular system; as a consequence, cardiovascular malformations are the most common anomalies in infants of diabetic mothers. The present study focuses on the association of all types of diabetes in mothers with the incide ...

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Son estudio de tipo observacional ya que se estudian los pacientes sin ningún tipo de intervención en su defecto se vigilan.
Son estudios que permiten la evaluación comparativa de dos grupos. Por lo tanto un grupo se llama control los cuales son sujetos que se consideran no presentan enfermedad o variable de interés pero han estado expuestas y el grupo casos son aquellos sujetos los cuales presentan la enfermedad o variable de interés.

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Artículo de revisión

Estudios de casos y controles

Alonso Soto, Médico internista. Doctorado en Ciencias de la Salud, Médico-Cirujano

Aleksandar Cvetkovich, Médico internista. Doctorado en Ciencias de la Salud

Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, INICIB, Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú.

Departamento de Medicina. Hospital Nacional Hipólito Unanue.

Los estudios de casos y controles son estudios epidemiológicos observacionales analíticos utilizados con frecuencia para evaluar factores asociados a condiciones de presentación infrecuente. Su jerarquía dentro de la pirámide de evidencia se ubica en un lugar intermedio, generalmente con un nivel de evidencia determinado mayor que los estudios transversales analíticos y menor que los estudios de cohorte. La medida de asociación utilizada para estos estudios es el Odds Ratio (o razón de momios). Algunas variantes de este diseño como los estudios de casos y controles incidentes y los anidados (dentro de una cohorte) permiten disminuir el riesgo de sesgo de selección. Se revisan los conceptos básicos relacionados con este tipo de estudios.

Palabras Clave: Casos y Control; Epidemiología; Causalidad; estudio observacional.

CONCEPTOS BÁSICOS

Los estudios de Casos y Controles son estudios epidemiológicos de tipo observacional, dado que no se realiza una intervención sino se "observa" la ocurrencia de eventos, y analíticos puesto que permiten formular una hipótesis en relación a evaluar la asociación entre dos o más variables, teniendo además un grupo contraste denominado en este caso "Control"⁻.

Su jerarquía dentro de la pirámide de evidencia se ubica en un lugar intermedio, generalmente con un nivel de evidencia considerado mayor que los estudios transversales y menor que los estudios de cohorte. Son útiles para evaluar la relación entre posibles exposiciones y efectos, partiendo de la presencia de un evento de interés y evaluando de forma retrospectiva la temporalidad de la asociación con una o más exposiciones.

En los estudios de casos y controles se parte de la presencia de un evento (EFECTO, denominado también outcome o desenlace) identificando personas o pacientes con la presencia de éste y comparándolos con un grupo de características semejantes, pero sin la presencia del mismo. Las personas con el evento de interés se denominan CASOS, mientras que aquellas personas escogidas para servir como comparadores se denominan CONTROLES. Es importante resaltar 2 aspectos en los controles puesto que es su selección adecuada es clave para este diseño: los controles deben de partir de la misma población que dio origen a los casos, y además deben de ser similares a éstos, salvo por la exposición.

Una vez identificados los casos y controles, se debe evaluar la presencia de la EXPOSICION en cado uno de los grupos. Es decir, se identifica de forma retrospectiva la temporalidad en la presencia o no de la exposición. La temporalidad es un punto muy importante para poder diferenciar entre los 3 diseños de estudios observacionales analíticos. Mientras en los estudios de cohortes se va de la exposición al efecto, y en los estudios trasversales éstos se miden en paralelo; en los estudios de casos y controles se parte del efecto hacia la exposición ( figura 1).

EL ODDS RATIO COMO MEDIDA DE ASOCIACIÓN EN ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

El Odds es una razón entre dos eventos mutuamente excluyentes. Este vocablo inglés no tiene una traducción específica al español, pero históricamente proviene de las apuestas, en donde la razón es ganar o perder. En investigación científica, se trata de una razón entre la ocurrencia o no de un evento. Por ejemplo, si tenemos 100 personas y 20 de ellas fallecen y los otros 80 sobreviven, el Odds de morir será de 20 a 80, o 20/80=0.25. Este Odds de morir equivale a una probabilidad de morir de (20/20+80) = 0.2. El Odds entonces es un estimador que tiene correlación con la probabilidad de un evento. En particular tiene cifras cercanas a la probabilidad cuando los Odds (y probabilidades) son bajos, y para efectos de evaluar la asociación entre dos variables podemos comparar los Odds de exposición entre personas con y sin la enfermedad. Esta razón de Odds se denomina Odds Ratio o Razón de momios y es la es la medida de asociación del diseño de tipo caso-control,,.Esto se presenta gráficamente en la figura 2.

Donde A= Número de Casos con exposición B= Número de Controles con exposición C= Número de Casos sin exposición D= Número de Controles sin Exposición A/C=Odds de Exposición en Casos B/D=Odds de Exposición en Controles

En base a los datos de la figura 2 podemos presentar el Odds Ratio como:

Odds Ratio=Odds de Exposición en Casos/Odds de Exposición en controles

Reordenando dicha razón:

Esta equivalencia es denominada "producto cruzado". La interpretación general de un Odds ratio es la siguiente

OR=1 Odds de exposiciones igual en casos y controles: No asociación. OR<1 factor asociado a menor Odds del evento (factor protector). OR>1 factor asociado a mayor Odds del evento (factor de riesgo).

Debe sin embargo recordarse que no solo debe evaluarse el valor numérico del Odds Ratio presentado. Es importante evaluar dicha razón en el contexto de su intervalo de confianza y la significancia estadística dada por el valor de p.

CONSIDERACIONES PARA EL DISEÑO

Eficiencia estadística

Es posible incrementar la eficiencia estadística aumentando el número de controles. Sin embargo, debe considerarse que más allá de 4 controles por caso el incremento en la eficiencia estadística es escaso por lo que no se recomienda sobrepasar dicho número.

Cálculo del tamaño muestral

Sabemos que para que una muestra sea representativa de la población, y en ese sentido permita hacer inferencias hacia ella, debe de tener tanto un cálculo de tamaño muestral adecuado como un muestreo aleatorizado. En esta sección por fines académicos, presentamos la fórmula para el cálculo de tamaño muestral en este diseño cuando no se parea casos y controles. En la actualidad, los programas estadísticos como STATA y plataformas como OpenEpi permiten que los investigadores ahorren tiempo en desarrollar paso a paso los cálculos matemáticos, introduciendo los datos requeridos por el software. Sin embargo, esto no debe en ningún motivo hacerse de forma aislada o desligada del conocimiento teórico del diseño y sus aspectos estadísticos.

La fórmula estadística para estudios de tipo Caso-Control no pareado es la siguiente,:

Donde:

n c= Número de casos y número de controles sin ajuste p ₁= Proporción esperada del factor en casos q ₁= 1-p ₁ p ₂= Proporción esperada del factor en controles q ₂= 1-p ₂

Tener en cuenta que si existe una relación desigual entre casos y controles, sea el caso que la razón de controles/casos sea diferente de 1, al resultado de n c debe hacérsele un ajuste:

Donde:

n a= Número de controles ajustado n c= Número de controles sin ajuste c= cociente de dividir los controles entre los casos
Elección de los Casos:
Casos prevalentes: Son los casos existentes al momento de realizar el estudio. Ejemplo: pacientes infartados en un hospital durante un momento determinado.

Casos incidentes: se realiza un seguimiento prospectivo buscando identificar la aparición de casos. Ejemplo: seguimiento de pacientes que ingresan con dolor torácico e identificación prospectiva de pacientes con infarto.

Los casos prevalentes muestran un mayor riesgo de sesgo, en particular si el hecho de permanecer o no hospitalizado depende de factores asociados a la exposición de interés. Los casos de menor riesgo pueden ser dados de alta tempranamente, mientras que los casos más graves podrían fallecer y no ser evaluados.

Elección de los Controles

La elección de los controles es el aspecto metodológico posiblemente más relevante en estudios de casos y controles. Como ya se mencionó anteriormente, volvemos a reincidir en la importancia de que el grupo control provenga de la misma población y que sea semejante al grupo CASO con la única excepción de la exposición. La elección inadecuada del grupo control es una de las principales fuentes de errores sistemáticos en este tipo de diseños.

Controles Hospitalarios vs comunitarios

En muchos estudios los casos son pacientes que se hospitalizan por alguna condición clínica específica, y los controles deben ser personas que, si hubieran enfermado, serían incluidos como casos. En tal sentido, resulta controversial en muchos casos utilizar controles hospitalarios dado que pueden partir de poblaciones que no necesariamente sean similares a las de la cual provienen los casos. Por ejemplo, en un Centro de Referencia para Tuberculosis que recibe población de muchas de las regiones a nivel nacional, no podríamos utilizar como controles a pacientes de Servicios de Medicina, en cuyo caso el alcance del Servicio puede ser mucho más local. Esto hace que muchas veces se apele al uso de controles provenientes de la comunidad que difieran únicamente de los casos en la presencia del efecto o evento de interés. Una forma de disminuir el riesgo de sesgo en la elección de controles hospitalarios es la utilización del concepto de casos incidentes.
Controles Pareados vs no pareados
Una de las formas de lograr que los casos y controles sean lo más homogéneos posible es aparearlos en función de ciertas características. El pareamiento será más efectivo si la(s) variable(s) se encuentran relacionadas al resultado de interés. Por ejemplo, en un estudio sobre el efecto de comorbilidad en la mortalidad en pacientes con neumonía, los casos de neumonía pueden aparearse con controles de la misma edad. Dado que la edad es un predictor importante de mortalidad en neumonía, su efecto es removido de la asociación y las diferencias pueden ser más plausiblemente debidas al factor estudiado.

Sin embargo, existen algunas desventajas de parear. En términos de factibilidad, puede ser más laborioso y en ocasiones logísticamente imposible hacer el emparejamiento siendo esto más importante cuanto mas exigente sea el mismo. Por otro lado, las variables utilizadas para parear los casos y controles no pueden ser posteriormente analizadas como posibles predictores o covariables en los modelos ajustados.
Estudios de Casos y Controles Anidados (en una cohorte)
Estos estudios son de utilidad cuando se trabaja con eventos infrecuentes y en los que la determinación de la exposición o el efecto involucran altos costos, de modo que sólo es factible el estudio de un número limitado de participantes. En este diseño particular de casos y controles, anidado dentro de una cohorte (habitualmente de varios cientos o miles de pacientes), se selecciona a aquellos pacientes que desarrollan el evento y son comparados con controles (habitualmente seleccionados de manera aleatoria entre aquellos participantes que no desarrollan el evento de interés).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los estudios de Casos y Controles al ser estudios observacionales tienen una probabilidad apreciable de presentar confusión, es decir la distorsión de una relación entre la exposición y el efecto debido a una tercera variable (variable confusora) asociada tanto a la exposición como al efecto). Un aspecto importante del análisis de los estudios de casos y controles involucra ajustar el Odds Ratioa la presencia de potenciales confusores. Esto se realiza habitualmente mediante un análisis de regresión logística múltiple binaria. Si los hallazgos del análisis crudo y ajustado son consistentes, ello brinda una mayor confiabilidad a los resultados obtenidos. En la tabla 1 se presenta la comparación de los OR crudo (análisis sin ajuste) y OR ajustado. En la columna de la izquierda se aprecia el análisis de la variable 3 (dependiente) para las variables 1 y variables 2 por separado. En la columna de la derecha se aprecia el análisis de la variable 3 contra la variable 1 ajustada por la variable 2 (teniendo en cuenta que el efecto de la variable 2 pueda influir tanto en la 1 como en la 3). En este caso puede observarse que en el análisis ajustado disminuye la magnitud de la asociación a juzgar por la disminución del valor del OR. Debe tenerse en cuenta que las distintas técnicas de regresión dependen en gran parte del número de observaciones y variables incluidas. Asimismo, es conveniente evaluar la bondad de ajuste de los modelos mediante pruebas como la de Hosmer and Lemeshow.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Todos los diseños tienen limitaciones que conllevan a ventajas y desventajas. No existe un diseño perfecto y el investigador debe tener muy presente ello al elegir el mejor diseño para responder a su pregunta de investigación. Se considera una buena práctica en investigación el indicar las limitaciones metodológicas del diseño, de manera que los demás investigadores tengan conocimiento de éstas cuando se busque replicar el estudio.

Los estudios de casos y controles son estudios en general relativamente sencillos y baratos. Su ejecución es relativamente rápida. Los estudios de casos y controles permiten la evaluación de múltiples exposiciones y el escenario más apropiado es el de condiciones (efectos) infrecuentes o con periodos de latencia prolongados. La principal desventaja del estudio de caso y controles es el sesgo de selección. Otro sesgo frecuente es el sesgo de recuerdoque generalmente se produce cuando los controles recuerdan con mayor probabilidad una posible exposición.

Por otro lado, una limitación importante de los estudios de casos y controles es que no permite la estimación de prevalencias, dado que la proporción de personas con y sin el evento es fija, siendo determinada por el investigador en el cálculo del tamaño muestral al introducir la razón entre expuestos y no expuestos. Otra importante limitación es que no es un estudio útil para exposiciones infrecuentes. Finalmente, la medida de asociación utilizada en estos estudios es poco apropiada para el caso de enfermedades frecuentes, ya que tiende a sobrestimar la magnitud del efecto de la asociación en comparación con el riesgo relativo. En la figura 5 se aprecia que el OR siempre tiene un valor más extremo que el riesgo relativo, siendo la diferencia más evidente a medida que los valores se alejan más de la unidad.
CONCLUSIÓN
Los estudios de casos y controles son estudios relativamente fáciles y rápidos en su ejecución. Son una aproximación relativamente sencilla, aunque especialmente sujeta a sesgos (particularmente de selección y de memoria), siendo particularmente útiles en el estudio de condiciones infrecuentes.

La figura muestra el proceso general en el desarrollo de un estudio de caso y controles incluyendo los aspectos resaltantes en la selección de casos, selección de controles, análisis de datos e interpretación de los resultados. Aunque clásicamente se ha ligado este tipo de estudios a un alto riesgo de sesgo, el uso de controles incidentes y los modelos anidados en una cohorte ofrecen una reducción importante del riesgo de sesgo y por lo tanto un mayor nivel de evidencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gordis, Leon. Epidemiología. Quinta. Barcelona, España: Elsevier Saunders; 2014. 391 p. [ Links ]

2. Argimon Pallás, Josep M., Jiménez Villa, Josep. Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. Cuarta. Barcelona, España: Elsevier Saunders; 2013. 402 p. [ Links ]

3. García Villar C. Introducción a la lectura crítica de artículos: diseño de estudios y sesgos. Radiología (Internet). enero de 2015 (citado 13 de junio de 2019);57:3-13. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0033833814001441 [ Links ]

4. Camacho-Sandoval J. Nota estadística Tamaño de muestra en estudios clínicos. Acta Médica Costarricence. 2008;50(1):2 [ Links ]

5 5. Cerda J, Vera C, Rada G. Odds ratio: aspectos teóricos y prácticos. Rev Médica Chile (Internet). octubre de 2013 (citado 13 de junio de 2019);141(10):1329-35. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872013001000014&lng=en&nrm=iso&tlng=en [ Links ]

6. Juul S, Frydenberg M. An introduction to Stata for health researchers. 3rd ed. College Station, Tex: Stata Press; 2010. 340 p. [ Links ]

7. Velasco Rodríguez, Víctor, Martínez Ordaz, Verónica, Ruiz Hernándes, José. Muestreo y tamaño de muestra: Una guía práctica para personal de salud que realiza la investigación. 1era ed. Coahuila, México: Buenos Aires; 2002. [ Links ]

8. Michael J Campbell. Statistics at Square two- Understanding modern statistical applications in Medicine. 2nd ed. UK: Blackwell; 2006. 133 p. [ Links ]

9. Knol MJ, Le Cessie S, Algra A, Vandenbroucke JP, Groenwold RHH. Overestimation of risk ratios by odds ratios in trials and cohort studies: alternatives to logistic regression. CMAJ Can Med Assoc J (Internet). 15 de mayo de 2012 (citado 17 de junio de 2019);184(8):895-9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3348192/ [ Links ]

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Artículo de revisión Estudios de casos y controles Alonso Soto, Médico internista. Doctorado en Ciencias de la Salud, Médico-Cirujano Aleksandar Cvetkovich, Médico internista. Doctorado en Ciencias de la Salud Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, INICIB, Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú. Departamento de Medicina. Hospital Nacional Hipólito Unanue.

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Estudio de Cohorte porque se tuvo una muestra total de 403 pacientes con apendicitis aguda (operados) de los cuales 97 fueron expuestos (a la obesidad/sobrepeso) y 306 no expuestos.
Evidenciaron que en el grupo de expuestos presentó mayor tasa en infección en la herida  y en dehiscencia de la misma estableciendo riesgos relativos RR ( RR 1,90 IC95%  //  RR 2,16 IC95% respectivamente)

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Introduction: Overweight and obesity are risk factors for the development of postsurgical complications in acute appendicitis in adults. However, there are few studies that evaluate their effects in pediatric patients. We aim to analyze their influence on the postoperative course of acute appendicitis in children.

Material and methods: A prospective cohort study was performed in patients undergoing surgery for acute appendicitis in 2017-2018, divided into two cohorts according to BMI adjusted to sex and age, following the WHO criteria: exposed cohort (overweight-obese) and non-exposed cohort (normal weight). Clinical follow-up was performed during hospital admission and one month after surgery. Demographic variables, operating time, average hospital stay, and early postoperative complications (wound infection, wound dehiscence, and intra-abdominal abscess) were assessed.

Results: A total of 403 patients were included (exposed cohort n=97 and non-exposed cohort n=306), with no differences in sex or age. A longer operating time was observed in the exposed cohort (57.6 ± 22.5 vs. 44.6 ± 18.2 min, p<0.001), with no differences found according to the surgical approach (open surgery or laparoscopic surgery) used. This group also had a higher surgical wound infection rate as compared to the non-exposed cohort (10.3% vs. 4.2%; RR: 1.90; CI: 95% [1.15-3.14], p<0.001), as well as a higher surgical wound dehiscence rate (7.2% vs. 2.3%; RR: 2.16; CI: 95% [1.24-3.76], p<0.001). No differences in the development of intra-abdominal abscesses or in hospital stay were observed.

Conclusions: Obese and overweight children with appendicitis have a higher risk of developing postoperative complications such as wound infection and dehiscence than normal weight patients.

Introduccion: El sobrepeso y la obesidad constituyen factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones postquirúrgicas en apendicitis aguda en adultos. Sin embargo, pocos estudios han evaluado sus efectos en pacientes pediátricos. Nuestro objetivo es analizar su influencia en el curso postoperatorio de la apendicitis aguda en niños.

Material y metodos: Estudio de cohortes prospectivo realizado en pacientes intervenidos de apendicitis aguda durante 2017-2018, distribuidos en dos cohortes según el IMC ajustado al sexo y edad de cada individuo siguiendo los criterios de la OMS: cohorte expuesta (sobrepeso-obesidad) y no expuesta (normopeso). Se evaluaron variables demográficas, tiempo quirúrgico, estancia media hospitalaria y complicaciones postoperatorias precoces (infección y dehiscencia de herida quirúrgica y absceso intraabdominal).

Resultados: Se incluyeron un total de 403 pacientes (cohorte expuesta n= 97 y cohorte no expuesta n= 306) sin diferencias en sexo y edad. La cohorte expuesta presentó un mayor tiempo quirúrgico (57,6 ± 22,5 minutos vs 44,6 ± 18,2 minutos; p<0,001), sin diferencias en cuanto a la técnica quirúrgica realizada (abierta o laparoscópica). Este grupo presentó mayor tasa de infección de herida quirúrgica al compararla con la cohorte no expuesta (10,3% vs 4,2%; RR 1,90 IC95% [1,15-3,14]; p<0,001), así como una mayor tasa de dehiscencia de herida quirúrgica (10,3% vs 4,2%; RR 2,16 IC95% [1,24-3,76]; p<0,001). No se observaron diferencias en el desarrollo de abscesos intraabdominales ni en la estancia media hospitalaria.

Conclusiones: El sobrepeso y obesidad infantil constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias en la apendicitis aguda, como infección y dehiscencia de la herida quirúrgica.

Keywords: Appendicitis; Body mass index; Pediatric obesity; Postoperative complications; Surgical wound infection.

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Influence of overweight and obesity on acute appendicitis in children. A cohort study - PubMed

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Retrospectivo o Prospectivo

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Nivel de evidencia B

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