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Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Guía de Buena Práctica clínica en Geriatría. Dolor crónico en el anciano. 3era Ed. 2016. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/GBPCG%20DOLOR%20CRONICO.pdf

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Deben evitarse en personas de 65 años o más

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Debido a los efectos secundarios, que incluyen sedación, mareos, efectos anticolinérgicos y debilidad

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Es posible que los adultos mayores no toleren los relajantes musculares como el baclofeno , la ciclobenzaprina y el metocarbamol

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Covarrubias-Gómez Alfredo, Alvarado-Pérez Javier, Templos-Esteban Luz A, López-Collada Estrada María. Consideraciones analgésicas sobre el manejo del dolor agudo en el adulto mayor. Rev. mex. anestesiol.  [revista en la Internet]. 2021  Mar [citado  2022  Jul  15] ;  44( 1 ): 43-50. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032021000100043&lng=es.  Epub 11-Oct-2021.  https://doi.org/10.35366/97776.

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Son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático; los efectos secundarios más comunes son mareos, somnolencia, fatiga y cambios de peso

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Pregabalina y gabapentina tienen un mejor perfil de seguridad en adultos mayores que los otros medicamentos anticonvulsivos que se usan para el dolor crónico

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Duloxetina: pueden usarse en dolor neuropático crónico y tienden a tener menos efectos adversos cardiovasculares y anticolinérgicos que los ATC

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La elección para pacientes específicos puede basarse en el perfil de efectos secundarios de cada fármaco

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Cuando se necesitan AINE en adultos mayores, se deben usar dosis bajas y la elección del fármaco se debe adaptar a los factores de riesgo del paciente para enfermedades gastrointestinales y cardiovasculares.

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Solo deben usarse brevemente (1-2 semanas) durante los episodios de aumento del dolor nociceptivo

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Muchas de estas terapias son de bajo costo, con efectos secundarios mínimos y pueden disminuir la dosis y, por lo tanto, el riesgo de cualquier medicamento necesario

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Los enfoques no farmacológicos para el tratamiento del dolor crónico suelen ser beneficiosos, en lugar de los tratamientos farmacológicos o además de ellos.

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Las terapias analgésicas tópicas son moderadamente efectivas y útiles en combinación con terapias sistémicas para reducir la carga de medicación y los efectos secundarios y, potencialmente, como monoterapia para adultos con dolor localizado y contraindicaciones a las terapias sistémicas.

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El tratamiento quirúrgico del dolor crónico (p. ej., reemplazo articular, cirugía espinal) puede estar indicado cuando el tratamiento no farmacológico es ineficaz y el tratamiento farmacológico es ineficaz o no se tolera.

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Cuando la terapia no farmacológica es ineficaz, el tratamiento farmacológico debe guiarse por consideraciones específicas del envejecimiento

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El uso de tratamientos no farmacológicos o el uso localizado de medicamentos (p. ej., inyecciones de corticosteroides) pueden preferirse como terapia inicial para muchas afecciones

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Los medicamentos sistémicos generalmente se introducen en un paso posterior que en los adultos más jóvenes, debido al mayor potencial de efectos secundarios, toxicidad e interacciones con medicamentos utilizados para enfermedades crónicas.

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Inicialmente se utilizan las intervenciones potencialmente menos tóxicas, seguidas según sea necesario por terapias asociadas con mayores riesgos.

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La terapia con inyecciones puede preferirse a los medicamentos sistémicos para disminuir la toxicidad y los efectos secundarios en los adultos mayores

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Tienen el beneficio de evitar efectos adversos sistémicos y, por lo tanto, son una buena opción en el paciente mayor.

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El manejo efectivo del dolor debe considerar no solo las condiciones subyacentes que contribuyen al dolor, sino también las comorbilidades del paciente, el mayor potencial de interacciones y reacciones adversas entre medicamentos y entre medicamentos y enfermedades, y los factores ambientales: físicos, psicosociales y económicos.

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En particular, los pacientes que reciben paracetamol y fármacos inductores del citocromo P450 tienen un mayor riesgo de problemas hepáticos.

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El paracetamol carece de propiedades antiinflamatorias significativas, lo que hace que el paracetamol sea menos eficaz para el dolor inflamatorio crónico que los AINE

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Aunque es posible que el dolor no se elimine por completo, la mejora sustancial de la función es realista

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Tratamiento de primera línea en el tratamiento del dolor crónico leve

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El dolor crónico es tratable, con mejoría anticipada, pero no es curable

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El dolor crónico es multifactorial y requiere un enfoque que aborde una variedad de etiologías e incluya estrategias tanto farmacológicas como no farmacológicas.

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325 to 500 mg orally every 4 hours or 500 to 1000 mg every 6 to 8 hours (maximum 3 g per day)

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Asegurarse de que el paciente adulto mayor comprenda tres principios generales en las expectativas de un manejo óptimo del dolor:

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El tratamiento de primera línea para el dolor nociceptivo suele ser paracetamol

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Determinar los objetivos del tratamiento y evaluar la respuesta al tratamiento de una manera que sea significativa para el individuo

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Identificar el impacto que tiene el dolor en todos los aspectos de la vida del paciente.

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Se prefieren los medicamentos no opiáceos a los opiáceos para el dolor no relacionado con el cáncer, debido a los efectos secundarios.

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Minimizar los efectos adversos que pueden estar asociados con el tratamiento.

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El objetivo principal en el tratamiento del dolor crónico es maximizar la función y la calidad de vida.

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Se deben seleccionar las vías de administración, los medicamentos y las dosis que tengan menos probabilidades de provocar toxicidad, efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos.

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Los pacientes cuyo dolor causa deterioro funcional o disminución de la calidad de vida a pesar de los tratamientos no farmacológicos pueden requerir terapia farmacológica.

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Alaba J., Arriola E., Navarro A., González M. F., Buiza C., Hernández C. et al . Demencia y dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor  [Internet]. 2011  Jun [citado  2022  Jul  15] ;  18( 3 ): 176-186. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462011000300005&lng=es.

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Bicket M, Mao  J.

Dolor crónico en adultos mayores. [Internet] 2017. [Consultado el 8 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S1932227515000592?scrollTo=%23hl0000590

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ESCALAS DE VALORACIÓN PARA PERSONAS MAYORES CON DOLOR PERSISTENTE

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Galicia M. Weiner D. Tratamiento del dolor crónico no oncológico en adultos mayores. Junio 2022. UpToDate

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¿Cómo calificaría su salud en la actualidad? ¿Excelente, bueno, regular, pobre o malo?

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Durante la última semana, ¿con qué frecuencia ha tomado medicamentos para el dolor?

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¿Ha interferido el dolor con su energía, estado de ánimo, personalidad o relaciones con otras personas?

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¿El dolor interfiere con su sueño? ¿Con qué frecuencia durante la última semana?

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¿El dolor interfiere con su apetito? ¿Has perdido peso?

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¿El dolor interfiere con su capacidad de pensar con claridad?

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¿Con qué frecuencia realiza algún tipo de ejercicio? Durante la última semana, ¿con qué frecuencia ha interferido el dolor con su capacidad para hacer ejercicio? ●

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¿Con qué frecuencia participa en actividades placenteras como pasatiempos, socializar con amigos, viajar? Durante la última semana, ¿con qué frecuencia ha interferido el dolor con estas actividades? ●

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Durante la última semana, ¿con qué frecuencia ha interferido el dolor con su capacidad para realizar sus tareas domésticas, como ir al supermercado, preparar comidas, pagar facturas y conducir?

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Durante la última semana, ¿con qué frecuencia ha interferido el dolor con su capacidad para cuidar de sí mismo, por ejemplo, para bañarse, comer, vestirse e ir al baño?

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¿Cuántos días durante la última semana no ha podido hacer lo que le gustaría hacer debido a su dolor?

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¿Qué tan fuerte es su dolor (en este momento, peor/promedio durante la última semana)?

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Tratamiento debe priorizar la mejora de la función más que la reducción del dolor, por lo que es fundamental documentar de manera precisa y completa el impacto del dolor en la función. Las respuestas a las siguientes preguntas ayudarán a determinar la firma del dolor del adulto mayor y, por lo tanto, los resultados clave del tratamiento

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Determinación de la firma del dolor del paciente 

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Determinación de la firma del dolor del paciente 

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El dolor crónico se define como el dolor que continúa más allá del tiempo esperado de curación, o durante al menos tres a seis meses.
La prescripción de un tratamiento efectivo comienza con una historia precisa y completa que
1) define la "firma del dolor" del adulto mayor (los parámetros afectados por el dolor y la gravedad de su impacto)
2) destaca las comorbilidades clave que contribuyen al dolor o influyen en su tratamiento.
3) identifica objetivos de tratamiento.

La coexistencia de deficiencias sensoriales (p. ej., de visión y/o auditivas) y/o cognitivas también puede hacer que la evaluación del dolor sea más desafiante en el paciente mayor

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El dolor crónico puede estar asociado con deterioro de la función física, caídas, disminución del apetito, falta de movilidad, interrupción del sueño, depresión y ansiedad, agitación y delirio], así como disminuciones más sutiles en la función cognitiva

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La población de adultos mayores (de 65 años o más) está creciendo, y el número de los más frágiles, más doloridos y de mayor edad (personas de 85 años o más) es el que aumenta más rápidamente.
50% de los adultos mayores que viven en la comunidad reportan dolor que interfiere con la función normal, y al menos la mitad de los residentes de hogares de ancianos reportan dolor a diario.
Las comorbilidades médicas, psicológicas y sociales, así como los factores ambientales, pueden contribuir al dolor y/o afectar la respuesta al tratamiento

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El dolor puede contribuir a la homeostenosis (es decir, la disminución progresiva y gradual de la reserva fisiológica con el envejecimiento) y amplificar la fragilidad

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EFECTOS DEL DOLOR CRÓNICO EN PACIENTES MAYORES

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EFECTOS DEL DOLOR CRÓNICO EN PACIENTES MAYORES

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Se produce una reducción de la percepción del dolor y del sufrimiento, siendo las lesiones de sustancia blanca similares a las de la EA, sin embargo la alteración fundamental se da en el área parasilviana

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Se aprecia una reducción del procesamiento y del componente emocional, presentando una mayor tolerancia al mismo

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Tienen incrementado el componente emocional del dolor, ya que las lesiones de sustancia blanca incrementan la sensibilidad por desaferenciación, estando relacionado con la presencia de dolor central

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Revisando los diferentes componentes del dolor en relación al tipo de demencia, se pueden apreciar las diferencias de forma didáctica, aunque en la realidad es probable que confluyan de forma heterogénea por la alta variabilidad individual.

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Esto nos explica la poca importancia que tiene esta sintomatología en la medida final del dolor ya que esta se manifiesta solo con estímulos dolorosos importantes. Este embotamiento del sistema es debido a la localización de las lesiones en la EA.

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La respuesta autonómica o vegetativa al dolor decrece en pacientes con EA con estímulos umbral, normalizándose la respuesta sólo con estímulos más intensos.

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El síndrome demencial más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (EA), en la que se produce un acúmulo de beta amiloide y proteína tau hiperfosforilada en la corteza entorrinal, amígdala e hipocampo, alterando en gran medida estas estaciones moduladoras y reguladoras del dolor. La neurodegeneración afecta también a estructuras cerebrales implicadas en el control inhibitorio del dolor, como el núcleo del rafe, el sistema nervioso vegetativo y en el núcleo talámico intralaminar