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Número de observaciones por individuo: Longitudinal

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En estos estudios existe una exposición, una respuesta y una hipótesis para contrastar,  pero no hay aleatorización de los sujetos a los grupos de tratamiento y control (No existe un grupo control propiamente dicho).

- Prospectivos

- No es posible manipular la intervención.

- No es posible la aleatorización (No existe un control absoluto de todas las variables relevantes).

- No se puede presumir que los grupos sean inicialmente equivalentes.

- Son más vulnerables a los sesgos.

- Más sencillos y económicos de realizar (frente a experimentales).

-  El uso de grupos ya formados puede comprometer su validez externa.

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Son estudios de intervención no aleatorizados, longitudinales, prospectivos, ideales para estudios donde no se pueden controlar variables, con un seguimiento antes y otro después de la exposición.

Básicamente el investigador controla la exposición pero no utiliza procedimientos de aleatorización en la asignación

Generalmente son ensayos de campo, a nivel individual o voluntario, concluyen con asignación de la exposición por conveniencia.

BIBLIOGRAFIA
1. Estudios Experimentales 2 Parte: Estudios Cuasi-Experimentales; Carlos manterolaTamara Otzen; Revista Internacional de Morfologíavol. 33número 1(2015)págs: 382-387Publicado por Sociedad Chilena de Anatomía

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Número de observaciones por individuo:  Longitudinal o transversal

- Retrospectivos

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Número de observaciones por individuo:  Longitudinal o transversal

- Prospectivo  o retrospectivo

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Número de observaciones por individuo: Longitudinal

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- Son estudios que se encajan dentro de los analíticos, son observacionales y longitudinales

- Se basan principalmente en crear 2 grupos: uno de personas con una enfermedad (casos) y se comparan con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad (controles).

- Se evalúa la relación entre un factor de exposición y la aparición de la enfermedad.

- Se emplea como medida el OR Odds Ratio que indica en qué medida o que tanta mayor frecuencia ha tenido la exposición a un factor de riesgo los casos VS los controles.

- El grupo control sirve para estimar la proporción de exposición a un factor de riesgo en un grupo que no tiene la enfermedad, debe ser representativo de la población de donde provienen los casos y debe haber tenido el mismo riesgo de exposición al factor en estudio.

- Este tipo de estudio es útil para estudiar enfermedades poco comunes o con latencia prolongada.

- Permiten analizar múltiples factores de riesgo en una misma enfermedad.

- Se realizan con relativa rapidez y con costes bajos, ya que pueden realizarse con pocos individuos.

- No implican ningún riesgo para los participantes.

- La información suele ser accesible.

- No permiten valorar la incidencia de una enfermedad ni un estudio detallado de los factores causales.

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- Se encasillan dentro de los estudios descriptivos.

- Se emplean una gran cantidad de datos de determinada población para comparar la frecuencia de determinada enfermedad o problema entre diversos grupos durante un mismo período, o en un mismo grupo durante períodos diferentes permitiendo así realizar comparaciones y llegar a conclusiones.

- Similar a como sucede con otros tipos de estudios, son considerados de bajo costo ya que habitualmente emplean información accesible como censos, registros tomados por entidades públicas, etc.

- Útiles para estudiar enfermedades raras.

- Las conclusiones que se sacan de este tipo de estudios hacen referencia a una población entera, no a individuos

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Son diseños observacionales, retrospectivos por lo cual son limitados, por aumentar el riesgo de sesgo de recuerdo y selección.

Básicamente se compara un grupo de personas que muestran un resultado específico con un conjunto de personas que no muestra el mismo resultado en base a exposiciones de

Se puede estudiar resultados varios, son relativamente baratos, generan hipótesis.

BIBLIOGRAFIA

Critical Assessment of Surgical Outcomes and Health Services Research Evidence-Based Approach to Surgery Evaluating Research Study Questions Study Design Synthetic and Systematic Outcome Studies Appraising Surgical Evidence Evaluating Study Quality Interpreting and Applying Evidence to Surgical Practice ConclusionBrooke B, Finlayson S(2022)

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No tienen un apartado metodológico diseñado para ser llevado a cabo.

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- Prospectivos

-Confirmar la relación causa efecto entre la exposición y el evento en estudio.

- Control sobre la asignación de la exposición y porque ésta se lleva a cabo mediante un proceso aleatorio (esta asignación se debe realizar al azar).

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Fuente: Antonio R. Villa Romero, Laura Moreno Altamirano, Guadalupe S. García de la Torre: Epidemiología y estadística en salud pública. © 2012 | 

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Envío de mensajes de texto para mejorar la adherencia de pacientes en TARGA: ensayo aleatorizado controlado

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Envío de mensajes de texto para mejorar la adherencia de pacientes en TARGA: ensayo aleatorizado controlado

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Este es un ensayo clínico donde aleatorizaron 166 pacientes: 82 participantes recibieron SMS por seis meses y 84 participantes la atención estándar, con la finalidad de evaluar la eficacia de esta estrategia (envío de SMS) en la mejora de las asistencias a citas, adherencia al tratamiento y marcadores biológicos (carga viral y CD4).

Se encontró que una intervención consistente en el envío de recordatorios e información sobre adherencia por medio de SMS logró incrementar la asistencia oportuna a citas médicas por parte de pacientes continuadores que reciben manejo de la infección por VIH, la adherencia al tratamiento medida por autorreporte fue mayor en el grupo de intervención y al comparar el nivel de carga viral y el nivel de CD4 no se encontraron diferencias.

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Para evaluar los progresos ante la epidemia de VIH/sida se utiliza como principal indicador a la cascada de tratamiento. A nivel mundial, de las personas que viven con el VIH, el 70% conocían su estado de VIH, el 53% tenía acceso a la terapia antirretroviral y el 44% logró la supresión viral en 2016. Asimismo, del total de personas que viven con el VIH en Latinoamérica, el 80% conocían su estado de infección, el 50% tenía acceso a la terapia antirretroviral y el 46% logró la supresión viral . En Perú, en el 2014, de las personas que viven con el VIH, el 64% conocían su estado de VIH, el 46% tenía acceso a la terapia antirretroviral y el 36% logró la supresión viral . Estas cifras muestran que en el Perú existen deficiencias en los tres niveles de la cascada; siendo lo más resaltante que sólo cuatro de cada diez personas que viven con VIH ha logrado la supresión viral.

La atención médica oportuna es necesaria para que las personas con VIH logren la supresión viral deseada. Debido a las mejoras en la atención médica y en los esquemas de tratamiento se ha podido lograr que el VIH se convierta en una enfermedad infecciosa crónica manejable . Dos hechos muy importantes son que el TARGA debe ser tomado de por vida y que con niveles altos de adherencia se obtienen los mejores resultados en el sistema inmunológico del paciente, evitando la resistencia a los medicamentos ,,. Los principales indicadores de recuperación de la enfermedad son la supresión viral y el aumento en los niveles de CD4 . Para lograrlo es crucial que los pacientes tomen sus medicamentos, los cuales son proporcionados en sus citas médicas.

Diversas estrategias se han implementado para mejorar la adherencia al tratamiento y a las citas en los pacientes con VIH. Un método innovador y económico es el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TIC), especialmente el envío de mensajes de texto (SMS) a los pacientes. Algunos ensayos aleatorizados controlados han demostrado que esta intervención es beneficiosa para los pacientes con VIH ,,. Sin embargo, hay otros estudios donde la intervención no mejoró la adherencia de los pacientes ,. Se requieren nuevas investigaciones, sobre todo en Latinoamérica, enfocadas en la mejora de la adherencia a medicamentos, al cumplimiento de citas, en el soporte emocional del paciente, entre otros.

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de una estrategia con envío de SMS en la mejora de la asistencia a citas, adherencia al tratamiento y marcadores biológicos (carga viral y CD4) en pacientes continuadores con TARGA que asistieron a destiempo a su última cita programada.

MENSAJES CLAVE

Motivación para realizar el estudio. La adherencia al tratamiento es vital para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con infección por VIH, sin embargo, muchos pacientes no cumplen su esquema de visitas.

Principales hallazgos. Este estudio encontró que el envío de SMS logró mejorar la asistencia a citas médicas, y la adherencia reportada al tratamiento.

Implicancias. El envío de mensajes de texto puede ser una alternativa para que los establecimientos de salud optimicen el cumplimiento de citas y adherencia al tratamiento de sus pacientes.

DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y MUESTRA

Se consideraron como criterios de inclusión: ser mayor de 17 años, haber estado seis meses como mínimo recibiendo TARGA en Vía Libre, haber llegado a destiempo (un día después o más) a su última cita programada, tener teléfono celular con tarjeta SIM activo.

Mediante el programa Epi-Info TM versión 7.2.1 se determinó que un tamaño de muestra de 166 participantes (entre grupo control e intervención) era requerido para detectar un 20% de mejora en la asistencia a citas ,, con un poder del 80% y un nivel de significancia del 5%.

RECLUTAMIENTO Y ENROLAMIENTO

Los pacientes continuadores de TARGA de la ONG Vía Libre que asistieron a destiempo a su cita (al menos un día después) fueron contactados por las enfermeras de la organización, y si cumplían los criterios de inclusión, fueron invitados a ser parte de la investigación desde el 29 de mayo de 2017 hasta llegar al tamaño de muestra el 29 de setiembre de 2017. Quienes accedieron voluntariamente a participar firmaron un consentimiento informado. Una vez reclutado el paciente, se procedió con la aleatorización, mediante bloques completos aleatorizados de tamaño cuatro, previamente desarrollado en un documento Excel, se colocaba el código del participante en el orden en que se les reclutaba, para asignarlos al grupo de intervención o al grupo control.

SISTEMA DE ENVÍO DE SMS

Se diseñó un sistema de envío de SMS para computadora con lenguaje de programación PHP que es compatible con Windows y Linux. Mediante un módem portátil y una tarjeta SIM de celular, este sistema permite el envío programado y la recepción de SMS a celulares. Posee un sistema de seguridad con contraseña y permite definir privilegios de usuario.

VALIDACIÓN DE SMS

La aceptación de los SMS en Vía Libre fue evaluada con tres grupos focales y 17 entrevistas a profundidad, en la mayoría de las entrevistas reportaron que los mensajes serían bien recibidos siempre y cuando sean discretos, no mencionen nada explícito referente a su condición o no sean demasiado frecuentes. El contenido de los SMS fue validado con cuatro grupos focales y entrevistas de validación, a cada uno de los participantes se le mostró una lista impresa de los SMS. Acto seguido el facilitador procedió a discutir con ellos acerca de cada SMS en función de la impresión en general, el fondo, la forma y la utilidad. En general los SMS con mensajes motivadores y generales fueron todos bien recibidos. Los participantes, jóvenes y adultos, mencionaron lo agradable que sería el recibir mensajes motivadores en sus celulares. Dichos mensajes deberían ser generales y no mencionar situaciones particulares, de modo que podrían ser para cualquier persona.

Los SMS, sobre recordatorio de citas, debían ser neutros, de modo que si alguien más leyera el teléfono no tendría modo de saber la razón de la cita. Los mensajes sobre la toma de medicamentos tuvieron discrepancias. Los participantes mayores, con familiares y amigos con conocimiento de su estado serológico, se mostraron bastante receptivos a mensajes con contenido directo, mientras que los más jóvenes, con diagnóstico reciente, se mostraron incómodos frente a mensajes con lenguaje explícito. Además, se sugirió no utilizar los términos medicamentos o "TARGA", sino un equivalente como vitaminas. Los tres mensajes de texto enviados con mayor frecuencia fueron: a) ¿Tomaste tus vitaminas? ¡Vamos con fuerza!, ¡Recuerda! Tienes una cita el (DD/MM/AA) a las (HH/MM), b) ¡Tu eres lo mas importante!, La constancia es el secreto del éxito, y c) Toma tus vitaminas todos los dias. Veras los resultados. Los mensajes enviados se listan en el material suplementario.

VARIABLES DE INTERÉS Y MEDICIÓN

En tablas de Epi-Info y Excel se registraron los pacientes que recibían los SMS después de la aleatorización. Con historias clínicas y notas de enfermería se determinó la fecha en la que asistía el paciente a las citas médicas, esto se reportaba dicotómicamente (asistió a dos citas o asistió menos de dos citas), además se reportaron los días de retraso si el paciente llegaba tarde a su cita. Los niveles de carga viral y CD4 del paciente se obtenían de los reportes del Instituto Nacional de Salud (INS). La adherencia al tratamiento fue evaluada mediante la encuesta SMAQ (Cuestionario simplificado de adherencia a la medicación), la cual se encuentra en la Norma Técnica del Ministerio de Salud del Perú ¹⁵ 15. Perú, Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para la atención integral del adulto con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). NTS N° 097 - MINSA/DGSP - V.02. Lima: MINSA; 2014. , clasificando a cada participante en varios niveles, desde poco adherente (<30% de adherencia) hasta adherente óptimo (>95%). Al finalizar el estudio los participantes completaron una encuesta de satisfacción, con siete preguntas, sobre la intervención. El nivel de satisfacción se categorizó usando los valores promedio en una escala de Likert para nivel bajo (1-2,33), medio (2,333,66) y alto de satisfacción (3,66-5).

INTERVENCIÓN

El grupo control recibió sólo la atención estándar, la cual consistía en citas con el médico y con la enfermera, en las cuales también recibían su tratamiento, estas citas eran cada tres meses. Durante la intervención, las enfermeras no sabían a qué grupo pertenecía cada participante, sólo el investigador principal tenía acceso a esa información, ya que era necesario para poder buscar los datos clínicos de los participantes. Los participantes del grupo de intervención recibieron mensajes a los días de haber sido reclutados, el grupo control no recibió mensajes. El grupo de intervención recibió la atención estándar y se les envió dos mensajes recordatorios de cita, uno y tres días previos a la fecha de cada cita programada, además dos SMS por semana (cada miércoles y sábado) durante 24 semanas. El primer mensaje semanal fomentaba la adherencia. El segundo mensaje semanal alternaba entre un mensaje motivacional y un mensaje informativo de salud en general. Los participantes recibieron mensajes que fueron diseñados para ser unidireccionales, es decir, no podían hacer preguntas o responder a los mensajes que recibieron; sin embargo, tuvieron la opción de mandar un SMS con la palabra "Finalizar" al número de envío si deseaban salir del estudio, esto pudieron hacerlo en cualquier momento de la intervención. El sistema de envío de SMS fue manejado totalmente por el investigador principal, quien, a manera de confirmación de envío, recibía copia de los mensajes enviados por el modem del estudio.

SEGUIMIENTO

El seguimiento duró un periodo de seis meses, en el que tuvieron dos citas médicas que incluían la entrega de medicamentos. Con información de historias clínicas y registros de laboratorio se determinó si los participantes asistieron o no oportunamente a sus citas, su nivel de carga viral y su recuento de CD4.

En la segunda cita, es decir a los seis meses, completaron una encuesta de adherencia SMAQ, la cual se encuentra en la Norma Técnica del MINSA ¹⁵ 15. Perú, Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para la atención integral del adulto con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). NTS N° 097 - MINSA/DGSP - V.02. Lima: MINSA; 2014. . Los participantes que no asistieron a su cita programada tuvieron la posibilidad de completar la encuesta en una visita posterior, es decir cuando ellos llegaban a Vía Libre para recibir su medicamento y/o atenderse con un médico. Durante el análisis, a aquellos que no completaron la encuesta antes del fin del estudio se les asignó el nivel inferior de adherencia. En el caso del nivel de carga viral y CD4 basal, se registró el valor más reciente con relación a la fecha de reclutamiento (máximo seis meses antes de esta fecha). De la misma manera, para la visita de fin de seguimiento se consideró el valor más reciente con relación a la fecha de esa visita (máximo seis meses después de la fecha de reclutamiento). Sólo se incluyó resultados de carga viral y el recuento CD4 procesados por el INS.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para la descripción de las variables se usaron medianas, medias y rango intercuartílico (RIC) de acuerdo con la distribución de las variables. La medición de los resultados se realizó por un análisis de intención de tratar. Para la comparación de variables en la línea de base se usó la prueba de Mantel Haenszel, t de student y de chi cuadrado. Para evaluar el efecto de la intervención se calculó el riesgo relativo (RR) con su respectivo intervalo de confianza y valor de p. En el caso del efecto de la intervención en el número de días de retraso a las citas programadas, se calculó la prueba de signo-rango de Wilcoxon. Todos los análisis fueron realizados con el programa Epi-Info versión 7.2.1.0.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El protocolo de este estudio fue evaluado y aprobado por los comités de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Asociación Vía Libre. Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes. Los SMS enviados no mencionaron palabras que pudieran revelar información sensible sobre el participante, ni el nombre de la Asociación Vía Libre. Para referirse a los medicamentos antirretrovirales, los mensajes usaron la palabra "vitaminas". Los mensajes fueron diseñados como mensajes para una cita médica usual.

FLUJO DE PACIENTES Y CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO

Un total de 197 pacientes, que asistieron a destiempo a su última cita, de la Asociación Vía Libre fueron entrevistados para ser parte del estudio ( Figura 1). Veintiocho de estos pacientes no aceptaron ser parte de esta investigación por temor a que otra persona pueda revisar los SMS o que estos mensajes puedan causarle estrés si es que otra persona revisaba su celular, otros motivos también para declinar esta invitación fueron: la falta de interés de recibir estos mensajes o reportaron no tener tiempo para este tipo de intervención. Tres pacientes que fueron entrevistados no cumplían con el criterio de inclusión: ser paciente de TARGA por un mínimo seis meses. Se enroló 166 participantes, 84 participantes fueron asignados al grupo control y 82 al grupo de intervención. Cuatro participantes del grupo de intervención se retiraron del estudio antes de completar los seis meses de seguimiento.

En la Tabla 1 observamos que no se encontraron diferencias entre grupos en la línea de base de los datos sociodemográficos ni las variables de estado de salud. Los participantes fueron mayoritariamente hombres, mayores de 35 años y solteros. Cerca de 50% tenían estudios superiores y un porcentaje similar de participantes reportaron ser trabajadores dependientes. La mediana de los años en TARGA de los participantes fue un poco mayor de cinco años. De 75 participantes al iniciar el estudio, el promedio de carga viral en el grupo control fue de 20 716 copias/ml y del grupo de intervención de 17 058 copias/ml. El promedio de CD4 de 79 participantes al iniciar el estudio fue de 516 células/mm ³. En cuanto al autorreporte de adherencia al tratamiento, el 64,3% del grupo control y 58,5% del grupo de intervención reportaron tener una adherencia óptima.

ASISTENCIA A CITAS, ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y MARCADORES BIOLÓGICOS

Al comparar la asistencia oportuna a citas en el grupo control y grupo de intervención ( Tabla 2), se encontró que el grupo que recibió los SMS por seis meses asistió oportunamente a sus dos citas en un 89% más que el grupo control (RR=1,89; IC 95%: 1,21-2,97). Al comparar los niveles de carga viral y la diferencia de CD4 no se encontraron diferencias. La media de la carga viral del grupo control posterior a la intervención fue 28,2 copias/ ml y del grupo de intervención fue 26,3 copias/ml, p=0,930. La diferencia promedio de CD4 del grupo control fue 14,3 (IC 95%: -19,3 a 48,0) y del grupo de intervención fue 20,1 (IC 95%: -67,7 a 107,8; p=0,905). Con respecto a la adherencia al tratamiento medida por autorreporte, se encontraron diferencias significativas (p<0,001) entre ambos grupos.

Entre aquellos que no asistieron el día de su primera cita, la mediana del número de días de retraso en el grupo de intervención fue mayor que en el grupo control (28 vs. 14 días), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa ( Tabla 2). Para aquellos que no asistieron el día de su segunda cita, la mediana fue de más de 90 días en el grupo de intervención, y de 23 días en el grupo control, sin tener diferencias significativas.

NIVEL DE SATISFACCIÓN

Los participantes que recibieron SMS al finalizar el estudio llenaron una encuesta de nivel de satisfacción con la escala de Likert. Un total de 11 participantes no llenaron la encuesta porque no asistieron a su última cita programada. En la Tabla 3 se puede observar que el 72,0% de los 82 participantes que recibieron mensajes, reportaron un nivel de satisfacción alto a la intervención.

DISCUSIÓN

El presente estudio encontró que una intervención consistente en el envío de recordatorios e información sobre adherencia por medio de SMS logró incrementar la asistencia oportuna a citas médicas por parte de pacientes continuadores que reciben manejo de la infección por VIH, sin embargo, cuando se evaluó la relación entre el número de días de retraso a la cita con respecto a la intervención, no se encontraron diferencias en la primera y segunda cita. La intervención también logró mejorar la adherencia al tratamiento medido por autorreporte. La mayoría de los participantes en el grupo de intervención reportaron un nivel de satisfacción alto con la intervención.

Este sería el primer ensayo aleatorizado controlado del envío de SMS para mejorar la asistencia a citas en pacientes con VIH en Perú. Los hallazgos son consistentes con estudios realizados en otros países, enfocados en la asistencia a citas en pacientes con VIH ,,, y con otras afecciones médicas ,. A diferencia de otros estudios ,, con resultados positivos, en esta investigación sólo se intervino con el envío de SMS y no llamadas telefónicas.

En general, las intervenciones con mensajes bidireccionales han obtenido mejores resultados en este tipo de estrategias en comparación con las intervenciones con mensajes unidireccionales ,. En este estudio se enviaron mensajes unidireccionales los cuales tienen las siguientes ventajas: su implementación requiere menos recursos financieros; no necesitan de un personal altamente capacitado; y representan una estrategia que puede acoplarse a otros servicios de soporte brindados en los centros de salud. Los mensajes bidireccionales, aunque brindan mayor interacción con el paciente, necesitan de un trabajador de salud que responda los mensajes en todo momento y esté capacitado para la amplia gama de posibles preguntas. El uso de SMS unidireccionales es una alternativa importante que puede ser considerada dependiendo del contexto y de los recursos disponibles.

Las variables secundarias como los marcadores biológicos (CD4 y carga viral) no se vieron afectadas por la intervención. Es probable que los seis meses de la intervención no hayan sido suficientes para medir un cambio significativo en los marcadores biológicos.

Por otra parte, la adherencia al tratamiento, medido por autorreporte, mejoró en el grupo de intervención producto del envío de SMS. Esto coincide con otras investigaciones con hallazgos positivos ,,. Sin embargo, en esta investigación sólo se utilizaron SMS y no otro tipo de estrategias como llamadas telefónicas o consejería complementaria a la atención estándar.

Este estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, el sistema de envío de SMS podía permitirnos saber si el participante recibió el mensaje, pero no se podía comprobar si los participantes abrían o leían el contenido del mensaje. Segundo, la medición de la carga viral, CD4 y adherencia al tratamiento se realizó sólo en los participantes que asistieron a las citas, los cuáles pueden entenderse como los más responsables y por lo mismo, más adherentes al tratamiento; causando así una impresión de mejores resultados sólo en los participantes que asisten a las citas y no en la totalidad del tamaño muestral. Tercero, el seguimiento de los participantes fue de seis meses y se evaluó la asistencia a dos citas médicas, entonces los resultados están limitados a este periodo de tiempo y a estos dos controles médicos. Cuarto, esta intervención del envío de SMS ha tenido resultados positivos en la asistencia a dos citas médicas en este establecimiento de salud, sin embargo, puede que esta estrategia no sea tan efectiva en periodos muchos más largos de intervención. Quinto, no se midió la carga viral y CD4 a cada participante en la primera y última cita comprendido en la etapa de seguimiento; sino fue utilizada la información de cada paciente en el INS, donde se analizaron los valores más cercanos de carga viral y CD4 a estas citas. Finalmente, el autorreporte de adherencia está propenso al sesgo de recuerdo.

El estudio muestra que el envío de SMS durante seis meses mejoró la asistencia a citas y la adherencia al tratamiento en pacientes de TARGA. La intervención no afectó el número de días de retraso a las citas. Los marcadores biológicos como CD4 y carga viral no fueron afectados por esta intervención. Un alto porcentaje de los participantes que recibieron los SMS reportaron un nivel de satisfacción alto con la intervención.

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Envío de mensajes de texto para mejorar la adherencia de pacientes en targa: ensayo aleatorizado controlado

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Para evaluar los progresos ante la epidemia de VIH/sida se utiliza como principal indicador a la cascada de tratamiento. A nivel mundial, de las personas que viven con el VIH, el 70% conocían su estado de VIH, el 53% tenía acceso a la terapia antirretroviral y el 44% logró la supresión viral en 2016.

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Estudio cuasi-experimental sobre las terapias de relajación en pacientes con ansiedad

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Estudio cuasi-experimental sobre las terapias de relajación en pacientes con ansiedad

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Asociación entre los factores sociodemográficos, obstétricos y patológicos con la muerte fetal tardía: estudio de casos y controles en un hospital de Perú

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Asociación entre los factores sociodemográficos, obstétricos y patológicos con la muerte fetal tardía: estudio de casos y controles en un hospital de Perú

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Citado por SciELO

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ORIGINAL BREVE Asociación entre los factores sociodemográficos, obstétricos y patológicos con la muerte fetal tardía: estudio de casos y controles en un hospital de Perú Association between sociodemographic, obstetric and pathologic factors with late fetal death: a case-control study in a peruvian hospital Andrés Modesto Martínez-López1,a, Javier Roger Raúl Vargas-Herrera1,b, Elsy Haydee Mini-Díaz1,c
¹ Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a Obstetra, magister en salud pública
b Médico cirujano, magister en epidemiologia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1910-602X.
c Médico cirujano, magister en salud pública y gestión sanitaria. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7941-6708.

Introducción: En el Perú, poco se conoce acerca de los factores de riesgo asociados a la muerte fetal tardía, lo que se considera información valiosa para implementar estrategias de prevención. Objetivos: Evaluar la asociación entre factores sociodemográficos, obstétricos y patológicos y la muerte fetal tardía en un hospital peruano. Métodos: Estudio retrospectivo de casos y controles entre el mes de julio de 2014 y junio de 2016. Los casos fueron gestantes que tuvieron muerte fetal intrauterina, y los controles fueron gestantes que tuvieron un recién nacido vivo. Se evaluaron factores como nivel educativo, ocupación, número de controles prenatales (CPN), y la presencia de complicaciones como parto pre-termino, pre-eclampsia o retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) Resultados: Se incluyeron 60 casos y 120 controles. El nivel educativo primario (OR: 4,3; IC 95% 1,0-18,0), la ocupación trabajadora (OR: 3,8; IC 95% 1,3-11,0), no tener CPN (OR: 21,0; IC 95% 2,6-170,1), la pre-eclampsia (OR: 4,1; IC 95% 1,3-12,7), el parto pretérmino (OR: 10,1; IC 95% 4.7-21,7) y RCIU (OR: 7,0; IC 95% 2,4-20,5) se asociaron con la mortalidad fetal. Conclusión: Existen factores de riesgo sociodemográficos, obstétricos y patológicos asociados a tener muerte fetal tardía.

Palabras clave: Muerte Fetal; Factores de Riesgo; Atención Prenatal; Estudios Epidemiológicos (fuente: DeCS BIREME).

Introduction: In Peru, a little is known about risk factors associated with late fetal death. This is a valuable information, which have to be used in order to implement preventional strategies. Objectives: To evaluate association between late fetal death and social, demographical, obstetrical and pathological factors in a peruvian hospital. Methods: A retrospective study of cases and controls between July 2014 and June 2016. The cases were pregnant women who had intrauterine fetal death and controls were pregnant women who had a newborn alive. Educational level, profession, number of prenatal care consults (CPN), and complications as preterm birth, pre-eclampsia or intrauterine growth retardation (RCIU) were evaluated as possible associated factors. Results: 60 cases and 120 controls were included. Primary education level (OR = 4,3; 95% CI = 1,0-18,0), working occupation (OR = 3,8; 95% CI = 1,3-11,0), no CPN (OR = 21,0; 95% CI = 2,6-170,1), pre-eclampsia (OR = 4,1; 95% CI = 1,3-12,7), preterm birth (OR = 10,1; 95%CI = 4,7-21,7) and RCIU (OR = 7.0; 95%CI = 2.4-20.5) were associated with fetal mortality. Conclusion: There are social, demographical, obstetrical and pathological risk factors associated with late fetal death.

Keywords: Fetal Death; Risk Factors; Prenatal Care; Epidemiological Studies (source: MeSH NLM).

A nivel mundial ocurren aproximadamente 2,6 millones de muertes fetales cada año (fetos >28 semanas o >1000g de peso) (1,2). En Estados Unidos ocurren 7 muertes fetales tardías por cada 1 000 recién nacidos vivos; mientras que en España la tasa de mortalidad fetal tardía anual entre 2000 y 2011 fue del 3-4 por 1 000 nacidos vivos ⁽³⁾. En el Perú, durante el año 2013 se determinó una tasa de muerte fetal tardía de 8,6 por mil embarazos ⁽⁴⁾.

Debido a las diferentes definiciones de muerte fetal usadas en cada país, aproximadamente el 98% de muertes ocurren en los países en vías de desarrollo, cuyas tasas de mortalidad varían de 9 a 34 muertes fetales por cada 1 000 nacidos vivos, comparado con 3,1 muertes fetales por cada 1 000 nacidos vivos en los países desarrollados (1,2,5).

Instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso del término de mortalidad fetal tardía; mientras que la clasificación internacional estadística de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10) define la mortalidad fetal tardía como la tasa de fetos nacidos muertos mayores de 28 semanas, mayores de 1000g de peso, o con una longitud cráneo-rabadilla mayor de 35cm ⁽⁶⁾.

En las últimas décadas, el estudio de la mortalidad fetal tardía tiene mayor importancia debido a la identificación de la estrecha dependencia que guarda con los factores biológicos, demográficos y sociales, que hacen de ella un indicador sensible no sólo durante este suceso final, sino las repercusiones y la morbilidad que la preceden ⁽⁷⁾. Adicionalmente, estudios previos han encontrado discrepancias en los registros de muerte materna y fetal tanto en Lima como el Callao ⁽⁸⁾; y son poco concluyentes en lo relacionado a casos de muerte fetal tardia ⁽⁹⁾.

Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar los factores sociodemográficos y obstétricos asociados a la muerte fetal tardía en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC), Callao, Perú.

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico de casos y controles en gestantes que fueron atendidas en el HNDAC del Ministerio de Salud, ubicado en el Callao, entre julio del 2014 y junio del 2016. Se incluyeron como casos a las gestantes mayores de 28 semanas que tuvieron una muerte fetal intrauterina. Como controles fueron seleccionadas las gestantes de 28 semanas o más, cuyo resultado del parto fue un recién nacido vivo. Los casos y controles fueron emparejados por fecha de atención del parto y edad de la madre en una proporción de 1:2. Para determinar el tamaño de la muestra, se utilizó la fórmula de casos y controles comparando proporciones. La prevalencia para los casos fue de 23 % (p1), para la determinación de la prevalencia en los controles se aplicó la prevalencia de 6 % con una confianza del 95% (Z alfa) y un poder del 80% (Z beta).

Se utilizó una ficha de recolección de datos validada por expertos para recolectar información sociodemográfica, obstétrica, patologías asociadas e información perinatal de las historias clínicas materno-perinatales. Los factores socio-demográficos incluyeron la edad, estado civil, nivel educativo, nivel económico, ocupación, consumo de tabaco y alcohol. Los factores obstétricos incluyeron, el control prenatal (CPN), paridad, muerte fetal previa, estado nutricional, hemorragia antes del parto, desprendimiento prematuro de placenta (DPP), placenta previa, circular de cordón y trauma materno. Los hallazgos patológicos de la madre incluyeron, la diabetes gestacional, preeclampsia, hipertensión crónica e infección del trato urinaria (ITU). La información perinatal incluyó la edad gestacional del producto, sexo fetal y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).

Se realizaron pruebas bivariadas con el test de Chi cuadrado con un valor de p<0,05 y se calcularon Odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para determinar la asociación entre los factores sociodemográficos, obstétricos y patológicos con la muerte fetal tardía. Los análisis se realizaron en el software IBM SPSS Statistics for Windows, Versión 22.0 (IBM Corp. 2013 ®).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Los investigadores mantuvieron absoluta confidencialidad de la información obtenida de las historias clínicas materno-perinatales.

Durante el periodo de estudio 9 961 gestantes fueron atendidas en el HNDAC. De estas gestantes, 110 tuvieron una muerte fetal intrauterina (11 por mil nacidos vivos 110/9961). El cálculo del tamaño muestral fue determinado por la prevalencia de casos y controles, con una confianza del 95% y un poder del 80% aplicando la fórmula para estudios analíticos obteniéndose 60 casos y 120 controles en una proporción de 1:2.

Factores sociodemográficos

El promedio de edades fue similar entre los casos y controles (27,5 años vs. 26,9 años). El nivel educativo primario (OR: 4,3; IC 95% 1,0-18,0; p<0,030) y la ocupación trabajadora dependiente (OR: 3,8; IC 95% 1,3-11,0; p<0,010) se asociaron con la muerte fetal tardía. Los otros factores sociodemográficos fueron similares en los casos y controles ( Tabla 1).

Las gestantes que tuvieron menos de cinco CPN (OR: 2,2; IC95% 1,1-4,8; p<0,033) o no tuvieron ningún CPN (OR: 21,0; IC 95% 2,6-170,1; p<0,0001) tuvieron mayor riesgo de tener una muerte fetal tardía ( Tabla 2).

Hallazgos patológicos

La pre-eclampsia (OR: 4,1; IC95% 1,3-12,7; p<0,011), el parto pretérmino (OR: 10,1; IC 95%: 4,7-21,7; p<0,0001) y el RCIU (OR: 7,0; IC 95% 2,4-20,5; p<0,0001) se asociaron con la muerte fetal tardía ( Tabla 3).

Los hallazgos encontrados en el presente estudio están relacionados con el bajo nivel educativo, la ausencia de control prenatal y controles incompletos, así como casos asociados a factores patológicos como la preeclampsia y antecedentes de RCIU y parto pretérmino. Nuestros resultados son similares a los hallazgos de Fustamante ⁽¹⁰⁾ y Martínez Váldez ⁽¹¹⁾ quienes reportaron que las gestantes que tuvieron menor nivel educativo y que laboraban fuera de casa, tuvieron mayor riesgo de tener una muerte fetal tardía. En el presente estudio encontramos que las gestantes que tuvieron nivel educativo primario y ser trabajador dependiente durante el embarazo se asociaron con la muerte fetal tardía.

Adicionalmente, se encontró que el bajo nivel educativo de la madre fue factor de riesgo de muerte fetal. Postulamos que esta relación podría explicarse desde la condición socioeconómica, que al ser suficiente, provee mayor nivel educativo y con ello el acceso a los servicios de salud, así como periodos intergenésicos prolongados, situaciones que se conocen como factores que reducen el riesgo de mortalidad fetal y perinatal (12,13).

En general, nuestros resultados son concordantes con lo reportado por la literatura internacional. De los factores socioeconómicos, el grado escolar bajo junto a un control prenatal deficiente, fueron los factores encontrados en la literatura (14,15). Esto fue concluyente en nuestro estudio, el cual reportó que el perfil predominante en las mujeres con muerte fetal tardía atendidas en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión fue el grado escolar bajo y ser trabajadora dependiente. En relación a los antecedentes que pueden mermar el desarrollo óptimo del producto, en nuestro estudio no encontramos antecedentes de tabaquismo y consumo de alcohol para el grupo de casos y controles.

En cuanto a los factores obstétricos, encontramos que las gestantes del HNDAC que tuvieron menos de 5 CPN o sin CPN, tuvieron altas posibilidades de tener una muerta fetal tardía (14,15). Estos resultados son comparables con los hallazgos de Martínez y colaboradores quienes reportaron que los inadecuados CPN aumentan 9 veces el riesgo de presentar óbito ⁽¹¹⁾. Así, se recomienda sensibilizar a las mujeres en edad fértil sobre la importancia de los CPN, principalmente desde la etapa de preparación o preconcepción y también a las gestantes desde el inicio del primer CPN a fin de evitar muertes fetales.

Enfermedades como la hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y obesidad son entidades patológicas consideradas epidemias del siglo XXI por su alta prevalencia a nivel nacional y complicaciones multiorgánicas. Estas patologías, al igual que las propias del embarazo como la diabetes gestacional y los estados hipertensivos del embarazo (preeclampsia leve y pre-eclampsia severa), se relacionan con múltiples eventos adversos maternos y fetales tales como la muerte intrauterina (12,16,17). A igual que estudios previos (11,17), encontramos que la pre-eclapmsia, el RCIU y el parto pretérmino se asociaron con la muerte fetal tardía. Esto podría explicarse por la ausencia de CPN, que tendría como consecuencia la identificación de estos factores en forma tardía.

En relación a las semanas de gestación, se encontró que la mayor frecuencia fue en pretermino con un 55% (OR: 10,1); superior a lo reportado por Martínez ⁽¹¹⁾ quien reportó una frecuencia de 53% (OR: 8,3) en este grupo de pacientes, llevando a identificar estos factores de forma tardía.

La restricción del crecimiento intrauterino es uno de los factores de riesgo de mayor relevancia en la morbimortalidad perinatal, según reportes de la literatura; así, se encuentra asociado con un aumento hasta 10 veces mayor de muerte fetal intrauterina en comparación a fetos sin RCIU (13,18). En nuestro estudio, se evidenció que este factor estuvo asociado a un aumento hasta siete veces mayor de muerte fetal tardía.

En nuestro estudio se encontraron 9 pacientes con pre-eclampsia para el grupo de casos (15%), de los cuales tres (30%) cursaron con RCIU. Asimismo, del total de casos en los que se encontró RCIU (14 pacientes) sólo 7 (50%) gestantes tuvieron 5 o más controles prenatales, lo que realza aún más la importancia de este factor. Adicionalmente, en el 33 % de casos de pre-eclampsia se encontró un desprendimiento prematuro de placenta. Estos resultados nos orientan a pensar que el entorno alrededor de estos casos es de poco conocimiento sobre el tema y poca investigación que brinde resultados que ayuden a incrementar estos conocimientos en el ámbito local. La óptima evaluación de la muerte fetal es tema de controversia y hay muy pocos datos que guíen a los clínicos ⁽¹⁹⁾.

La causa más frecuente identificable de muerte fetal tardía en este estudio fue la "afección materna no especificada", reportada en 24 (40%) pacientes. En segundo lugar, se encontraron 15 (25%) casos con anencefalia, hidropesía, hidrocéfalo, malformaciones, 6 (10%) casos con feto y recién nacido afectados por trastornos hipertensivos de la madre, 2 (3,3%) casos con síndrome de recién nacido de madre con diabetes gestacional y 13 (21,7%) casos con otras causas. Esta situación muestra que futuros estudios deberían ahondar en las dificultades de registro y, mediante seguimientos, explorar en qué casos suceden subregistros de causas de muerte fetal tardía.

La principal limitación de nuestro estudio radica en el diseño retrospectivo, ya que al obtener los datos de fuentes secundarias (historias clínicas), tuvieron que depurarse muchas historias clínicas para casos y controles por encontrarse incompletas o no contar con la historia clínica perinatal, ampliando el periodo de tiempo del estudio, y encontrar asociación entre los otros factores socioeconómicos, obstétricos y patológicos y la muerte fetal tardía. Sin embargo, para abordar esta limitación podría realizarse un estudio de cohorte en el futuro. Otra limitación de nuestro estudio es que no incluye resultados de autopsia, dificultando así el conocer las causas verdaderas de muerte fetal; si bien no era el objetivo de nuestra investigación, sería importante su identificación.

Concluimos que en la población estudiada se encontró que las gestantes con menor nivel educativo, que trabajan de forma dependiente durante el embarazo, tienen menos de cinco CPN, preeclapmsia, un parto pretérmino y RCIU, tienen un alto riesgo de tener una muerte fetal tardía. Por lo tanto, se siguiere vigilar e identificar estos factores de riesgo de forma oportuna, a fin de evitar la mortalidad fetal tardía.

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Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Fuente de financiamiento: Autofinanciado

Correspondencia:
Andrés Modesto Martínez-López
andresm_25@hotmail.com

Recibido: 18 de abril 2019
Aceptado: 15 de julio 2019
Publicación en línea: 30 de setiembre 2019

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Asociación entre los factores sociodemográficos, obstétricos y patológicos con la muerte fetal tardía: estudio de casos y controles en un hospital de Perú

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Citado por SciELO Similares en SciELO ORIGINAL BREVE Asociación entre los factores sociodemográficos, obstétricos y patológicos con la muerte fetal tardía: estudio de casos y controles en un hospital de Perú Association between sociodemographic, obstetric and pathologic factors with late fetal death: a case-control study in a peruvian hospital Andrés Modesto Martínez-López1,a, Javier Roger Raúl Vargas-Herrera1,b, Elsy Haydee Mini-Díaz1,c 1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

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Este es un estudio de casos y controles retrospectivo, observacional y analítico realizado en Perú, el objetivo era identificar los principales factores relacionados con la muerte fetal tardía. Se realizaron 2 grupos, el de casos fue de aquellas mujeres con embarazos mayores de 28 semanas cuyo desenlace de las gestación fue un óbito. Los controles fueron mujeres con embarazos mayores de 28 semanas cuyo desenlace de las gestación fue RN vivo. Los controles se emparejaron con los casos por edad de la madre y fecha atención del parto. Se calculó el OR.

Se encontraron que factores como ser trabajadora dependiente, escolaridad primaria, pocos o ningún control prenatal, la preeclampsia, RCIU, se asociaron con óbitos fetales.

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Características clínico-epidemiológicas de la infección por el virus SARS-CoV-2 en médicos de familia: un estudio de casos y controles

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Características clínico-epidemiológicas de la infección por el virus SARS-CoV-2 en médicos de familia: un estudio de casos y controles

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Language: Spanish | English

Abstract

Objetivo

Identificar las características sociodemográficas, clínicas y epidemiológicas asociadas a la presencia de infección por el virus SARS-CoV-2 en médicos de familia que desempeñan su actividad laboral en atención primaria (AP) o en urgencias de hospital.

Diseño

Estudio observacional analítico de casos y controles.

Emplazamiento

Atención primaria.

Participantes

Un total de 969 médicos de AP, urgencias hospitalarias y otros centros extrahospitalarios que dispusieran de RT-PCR para la detección del virus SARS-CoV-2. De estos, 133 participaron como casos (PCR positiva) y 836 como controles (PCR negativa).

Intervenciones

No.

Mediciones principales

Variables sociodemográficas y laborales, contacto con enfermo de COVID-19, síntomas presentes durante el proceso, primer síntoma manifestado, enfermedades crónicas previas y consumo de tabaco.

Resultados

Del total de la muestra el 13,7% (IC 95%: 11,6-16,0), eran casos infectados con el SARS-CoV-2. Los síntomas declarados más frecuentemente por los infectados fueron sensación de fatiga/cansancio (69,2%; IC 95%: 60,9-77,4%), tos (56,4%; IC 95%: 47,6-65,2%) y cefalea (55,6%; IC 95%: 46,8-64,4%). Mediante regresión logística, las variables asociadas de manera independiente con la infección por virus SARS-CoV-2 en médicos de familia fueron: contacto previo con enfermo COVID-19 (OR: 2,3; IC 95%: 1,2-4,2), presentar fatiga/cansancio (OR: 2,2; IC 95%: 1,2-3,9), alteración del olfato (4,6; IC 95%: 1,7-12,5), alteración del gusto (OR: 32,0; IC 95%: 9,6-106,8), tos (OR: 3,0; IC 95%: 1,7-5,3) y fiebre (OR: 6,1; IC 95%: 3,2-11,4).

Conclusiones

Los síntomas relacionados de forma independiente con la infección por el virus SARS-CoV-2 en médicos de familia fueron la fatiga, la fiebre, la tos y la alteración del gusto y del olfato. La presencia de estos síntomas podría facilitar el diagnóstico de sospecha de enfermedad COVID-19 y la selección más precoz de aquellos que precisan pruebas de confirmación.

Palabras clave: COVID-19, Evaluación de síntoma, Médicos de familia, Comorbilidad

Abstract

Objective

To identify the sociodemographic, clinical and epidemiological characteristics associated with the presence of infection by the SARS-CoV-2 virus in family physicians who carry out their work in Primary Care (PC) or in Hospital Emergencies.

Desing

Observational analytical case-control study.

Participants

969 Primare Care Physicians, Hospital Emergency physicians and other extrahospitalry centers that had PCR for the detection of the SARS-CoV-2. Of these, 133 participated as cases (PCR positive) and 836 as controls (PCR negative).

Interventions

No.

Main measurements

Sociodemographic and work, contact with a COVID-19 patient, symptoms present during the process, first manifested symptom, previous chronic pathologies, and tobacco use.

Results

13.7% (95% CI: 11.6-16.0) were cases infected with SARS-CoV-2. The most frequently declared symptoms by those infected were a feeling of fatigue/tiredness (69.2%; 95% CI: 60.9-77.4%), cough (56.4%; 95% CI: 47.6-65.2%) and headache (55.6%; 95% CI: 46.8-64.4%).Using logistic regression, the variables independently associated with SARS-CoV-2 virus infection in Family Physicians were: previous contact with a COVID-19 patient (OR: 2.3; 95% CI: 1.2-4.2), present fatigue / tiredness (OR: 2.2; 95% CI: 1.2-3.9), smell alteration (4.6; 95% CI: 1.7-12.5), taste alteration (OR: 32.0; 95% CI: 9.6-106.8), cough (OR: 3.0; 95% CI: 1.7-5.3) and fever (OR: 6.1; 95% CI: 3.2-11.4).

Conclusions

Symptoms independently related to SARS-CoV-2 virus infection in Family Physicians were fatigue, fever, cough, and altered taste and smell. The presence of these symptoms could facilitate the diagnosis of suspected COVID-19 disease and the earlier selection of those that require confirmatory tests.

Keywords: Coronavirus infections, Symptom assessment, Family physicians, Comorbidity

Introducción

Desde la declaración por la OMS de la pandemia ocasionada por el virus SARS-CoV-2, se ha producido un incremento exponencial del número de infectados 1. España es uno de los países europeos más afectados, declarando hasta el segundo día del mes de julio más de 249.000 casos confirmados 2, 3.

Las características clínicas de la enfermedad producida por este virus (COVID-19) se han identificado en estudios realizados en España y otros países, indicando como síntomas de presentación más frecuentes la fiebre, la tos seca, el cansancio o la fatiga, la disnea, el dolor faríngeo, los escalofríos y la diarrea 4, 5, 6.

El mecanismo de trasmisión del virus sitúa a los sanitarios en una posición de especial riesgo tanto de infección como de trasmisión del mismo. Así, el Ministerio de Sanidad clasifica a los sanitarios en el grupo de mayor vulnerabilidad y riesgo laboral 7. Resultados preliminares del Proyecto Factores de Difusión COVID-19 en España 8 demuestra que el porcentaje de personal sanitario infectado es uno de los factores relevantes para la difusión de la pandemia durante el periodo de ascenso 8. En nuestro país, el 24,1% de los casos de COVID-19 declarados hasta el 11 de mayo de 2020 a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) correspondían a sanitarios 9. Datos del estudio español de seroprevalencia muestran una prevalencia de anticuerpos superior en el sector sanitario que en el resto de grupos de población 10, representando aproximadamente un 10% 10. Estos resultados reflejan la importancia de conocer la situación de los sanitarios que prestan la atención inicial a los pacientes con sospecha o enfermedad de COVID-19.

Desde la aparición de los primeros casos de infección por el virus SARS-CoV-2 se han incorporado nuevos datos sobre las características clínicas y epidemiológicas de estos pacientes, basados principalmente en estudios realizados sobre población general, sin embargo son pocos los que ofrecen evidencias sobre la forma de expresarse esta enfermedad en sanitarios y apenas existen estudios llevados a cabo en médicos de familia que desempeñan su actividad, primordialmente, en atención primaria (AP) 11. Por tanto, considerando todo lo anterior, nuestro estudio se centra en una población especialmente afectada por la infección del SARS-CoV-2, debido al mayor riesgo de exposición 12, así el objetivo fue identificar las características sociodemográficas, clínicas y epidemiológicas asociadas a la presencia de infección por el virus SARS-CoV-2 en médicos de familia que desempeñan su actividad laboral en AP o en servicios de urgencias de hospital.

Material y métodos

Se trata de un estudio de casos y controles en el que participaron 969 médicos de familia de 12 comunidades autónomas (Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Castilla-León, Castilla-La-Mancha, Euskadi, Galicia, Madrid, Murcia, Navarra y la Rioja). Se llevó a cabo entre el 28 de marzo y el 15 de junio de 2020.

La población diana estaba constituida por los médicos de la Áreas Sanitarias de las comunidades participantes que realizaran su actividad laboral en AP, servicios de urgencias de hospital u otro centro del ámbito extrahospitalario, y a los que se les hubiera solicitado una prueba reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCR) para la detección del virus SARS-CoV-2.

Se consideraron como casos a los infectados por el virus SARS-CoV-2 que disponían de un resultado positivo en la prueba PCR frente al virus. Aquellos con resultado negativo de la PCR se incluyeron entre los no infectados (controles). El tamaño muestral fue calculado para estimar una odds ratio (OR) de asociación entre infección por el virus SARS-CoV-2 y potenciales factores de riesgo de 2, para prevalencias de los factores de riesgo en los controles del 15%, y una relación entre controles y casos de 6:1, manteniendo un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20. Finalmente se incluyeron 133 casos y 836 controles. Los controles fueron seleccionados a partir de la misma población en la que se seleccionaron los casos.

Cada participante respondió a un cuestionario precodificado, específicamente diseñado para este estudio. El cuestionario fue cumplimentado mediante entrevista telefónica en el Área de Gestión Sanitaria Sur de Córdoba y Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir, mientras que en el resto de comunidades autónomas se difundió el enlace al mismo para su autocumplimentación a través del correo electrónico desde las Vocalías de Investigación de la Sociedades Federadas de la semFYC participantes. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Reina Sofía de Córdoba.

El cuestionario fue creado en Google drive ( https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeYTw5lmJnQKNN6SDp73KN5M0e7kFIFTZkOSOdDuEpKcZkUuA/viewform) y contenía las siguientes variables: sociodemográficas (edad, sexo, ámbito de residencia -urbano/rural-), ámbito laboral del médico (atención primaria, urgencias de hospital, residencias de mayores, otro extrahospitalario), contacto con paciente enfermo de COVID-19, síntomas presentes en las últimas semanas (dolor de garganta, cefalea, tos, congestión nasal, fiebre, sudoración, hipotermia, disnea, dolor torácico, cansancio, dolores articulares, mialgias, malestar general, trastornos del olfato o del gusto, afonía, ronquera, vómitos, náuseas, dolor de estómago, hemoptisis, disfonía, afecciones oculares, lesiones cutáneas, mareos, vértigos, temblores, otros), primer síntoma acontecido, enfermedades crónicas previas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dislipemia, sobrepeso/obesidad, cardiopatías, cáncer, inmunodeficiencias, insuficiencia renal o hepática, depresión, ansiedad, enfermedad cerebrovascular, enfermedades endocrinas, otras), consumo de tabaco y resultado de la prueba (PCR coronavirus SARS-CoV-2 positivo o negativo).

Respecto al análisis estadístico, en primer lugar, se realizó un análisis descriptivo mediante el cálculo de distribución de frecuencias en el caso de variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión en las variables cuantitativas. Se compararon las características de los grupos (casos positivos frente a negativos) mediante análisis bivariante, utilizando la prueba de la Chi-cuadrado, el test exacto de Fisher o la t de Student (previa comprobación de ajuste a una distribución normal, mediante el test de Kolmogorov-Smirnov). Para comprobar la magnitud de la asociación se calculó la OR cruda y su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Una vez detectadas las variables relacionadas con la presencia de PCR positiva, se realizó un análisis multivariante, mediante regresión logística binaria no condicional, con el cálculo de las OR ajustadas. Se incluyeron en el modelo como variables independientes las sociodemográficas, las laborales, las clínicas y las de comorbilidad, y como variable dependiente, la presencia o no de enfermedad COVID-19 (según resultado PCR). Se utilizó el test de Hosmer-Lemeshow para comprobar el ajuste del modelo. Para analizar la validez predictiva de los síntomas presentes en aquellos con infección por SARS-CoV-2, se calcularon los parámetros de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad (likelihood ratio) de cada síntoma que resultó asociado de manera independiente con la presencia de infección por virus SARS-CoV-2 en el modelo multivariante. Los análisis se realizaron mediante el programa SPSS® Statistics-v.20.0.

Resultados

Del total de la muestra, el 13,7% (IC 95%: 11,7-16,0), eran casos infectados con el SARS-CoV-2. Un total de 417 médicos de familia (43,0%) respondieron el cuestionario mediante entrevista telefónica y 552 (57%) de manera autocumplimentada. La edad media fue de 45,6 (desviación estándar [DE]: 11,5; rango entre 25 y 69) años, sin diferencias entre los 2 grupos. Un 73,7% eran mujeres, el 84,2% residían en medio urbano y el 80,3% trabajaban en AP. En la tabla 1 se muestran las características socio-laborales y clínicas de los participantes, pudiendo apreciar la ausencia de diferencias estadísticamente significativas, al comparar ambos grupos.

Tabla 1

Características

Casos (n = 133)

Controles (n = 836)

Valor de p

n

%

n

%

Edad por grupos

Ámbito geográfico de residencia

Ámbito laboral

Consumo de tabaco

Problemas de salud previos

Sobrepeso u obesidad

Hipertensión arterial

Enfermedad endocrina (salvo diabetes)

Dislipemia

Diabetes

Ansiedad

Enfermedad autoinmune

Los síntomas manifestados con mayor frecuencia por los médicos de familia con infección fueron sensación de fatiga/cansancio (69,2%; IC 95%: 60,9-77,4%), tos (56,4%; IC 95%: 47,6-65,2%), cefalea (55,6%; IC 95%: 46,8-64,4) y malestar general (55,6%; IC 95%: 46,8-64,4%). El grupo de infectados presentó una proporción estadísticamente diferente respecto al grupo control en cuanto a la presencia de dolor faríngeo, cefalea, dolor osteomuscular, cansancio, disnea, alteración del gusto, alteración del olfato, tos, fiebre, malestar general, pérdida de apetito, congestión nasal, sudoración, escalofríos, disfonía, dolor torácico, dolor de espalda, opresión torácica, diarrea, náuseas, hipotermia, molestias en ojos, afectación de la piel, mareos y secreción bronquial, vómitos, eritema facial, lesiones en dedos y temblores (p < 0,05). La proporción de asintomáticos fue significativamente inferior en el grupo de casos (p < 0,001). En la tabla 2 se muestran los síntomas manifestados con mayor frecuencia en ambos grupos (casos y controles) y las correspondientes OR crudas.

Tabla 2

Variable

Casos
n (%)

Controles
n (%)

OR

IC 95%

Valor de p

Lesiones en los dedos
(acrosíndrome)
6 (4,5)

4 (0,5)

9,83

2,74-35,30

0,001

Asintomáticos

12 (9)

367 (43,9)

1 a

< 0,0001*

En la tabla 2 también se observa un aumento del riesgo de infección al incrementarse el número de síntomas manifestados (p < 0,001). La mediana de tiempo con manifestaciones clínicas en los participantes sintomáticos fue de 21 días (rango intercuartílico: 7-50).

Respecto al primer síntoma manifestado por los participantes con PCR positiva, fueron los más frecuentes fiebre (19,5%; IC 95%: 12,4-26,7%), dolor faríngeo (15,0%; IC 95%: 8,6-21,5%), cefalea (10,5%; IC 95%: 4,9-16,1%), cansancio (9,8%; IC 95%: 4,4-15,2%) y tos (9,8%; IC 95%: 4,4-15,2%). En la tabla 3 se muestran los síntomas de inicio relacionados con la presencia de infección y los que no resultaron relacionados, incluyendo las correspondientes OR crudas.

Tabla 3

Variable

Casos
n (%)

Controles
n (%)

OR

IC 95%

Valor de p

Manifestó un contacto previo con un enfermo de COVID-19 el 78,2% de los que presentaron la infección y el 52,3% de los controles, siendo la diferencia observada estadísticamente significativa (OR: 3,27; IC 95%: 2,12-5,05).

Mediante regresión logística, se comprobó que las variables asociadas de manera independiente con la presencia de infección por virus SARS-CoV-2 en médicos de familia fueron: contacto previo con enfermo COVID-19, presentar fatiga/cansancio, alteración del olfato, alteración del gusto, tos y fiebre. En la tabla 4 se muestran estas variables con sus OR e IC del 95%.

Por último, en la tabla 5 se presentan los parámetros de validez predictiva de los síntomas que se podrían utilizar en el proceso diagnóstico de sospecha de enfermedad por COVID-19 en médicos de familia. Se incluyen los síntomas asociados de forma independiente con la presencia de infección por el virus SARS-CoV-2, mediante análisis multivariante. También se incluyen las asociaciones de los síntomas que mostraron un valor más alto del cociente de probabilidad positivo.

Tabla 5

CP+
(IC 95%)

CP−
(IC 95%)

S
(IC 95%)

E
(IC 95%)

VPP
(IC 95%)

VPN
(IC 95%)

Discusión

El diagnóstico definitivo de enfermedad COVID-19 implica identificar la presencia de infección activa por el virus SARS-CoV-2, siendo la técnica de elección la detección de ácidos nucleicos mediante RT-PCR 13, 14. Sin embargo, el diagnóstico inicial se apoya, especialmente en casos menos graves, en la sintomatología que caracteriza esta enfermedad. Nuestros resultados muestran que los síntomas más frecuentes en los médicos de familia infectados por el virus SARS-CoV-2 son fatiga o cansancio, tos, cefalea, dolor osteomuscular, fiebre y alteración del olfato y del gusto, mientras que los relacionados de forma independiente con la presencia de infección son fatiga o cansancio, tos, fiebre, la alteración del olfato y la del gusto. De ellos, los que muestran una mayor fuerza de asociación, según la OR, y mejores parámetros de validez predictiva como síntomas diagnósticos de sospecha de enfermedad COVID-19 son la fiebre, la alteración del gusto y del olfato.

Tanto las características de la población de nuestro estudio como las diferencias metodológicas pueden limitar la comparabilidad de los datos. Nuestros resultados sobre los síntomas más frecuentes en médicos de familia con la infección son similares a los del conjunto de sanitarios con COVID-19 notificados a la RENAVE en nuestro país 9, aunque la proporción de pacientes con fiebre, disnea y tos fue inferior en nuestro estudio. Posiblemente este hecho se pueda explicar por las diferentes características de ambas poblaciones y por la mayor gravedad o el distinto grado de evolución de la enfermedad de los casos de la RENAVE, aunque el rango de edades y la proporción por sexo de ambos son similares.

Hemos comprobado que los síntomas relacionados de forma independiente con la infección por este virus fueron presentar fatiga o cansancio, alteración del gusto, tos, fiebre y la alteración del olfato. Estos resultados son concordantes con los de estudios previos, que destacan la tos, la fiebre y la fatiga como síntomas característicos de la COVID-19 11, 15, 16. Aunque al inicio de la pandemia la alteración del gusto y del olfato, no se incluían entre los síntomas de sospecha, estudios posteriores muestran igualmente su papel preponderante, destacando una elevada proporción de enfermos con estas manifestaciones 17, 18, 19, 20. Estas publicaciones y otras recientes 21, 22, 23 ponen de manifiesto la amplia variabilidad de síntomas de esta enfermedad, por tanto, resulta de interés conocer aquellos que con su presencia incrementan la probabilidad de diagnosticarla de forma más precoz. Así, nuestros resultados muestran no solo que existe una serie de síntomas asociados de forma independiente a la infección por SARS-CoV-2 en médicos de familia, sino que algunos de ellos muestran parámetros de validez predictiva adecuados para el diagnóstico de sospecha de COVID-19 en este colectivo como son la presencia de fiebre y las alteraciones del gusto y del olfato. También hemos comprobado que la presencia conjunta de estos síntomas podría tenerse en consideración en el proceso diagnóstico. Los estudios realizados para evaluar la exactitud diagnóstica de los signos y síntomas para determinar si un paciente tiene COVID-19 muestran una amplia variabilidad de metodología y de resultados, tratándose en su mayoría de diseños transversales y realizados en población general atendida en hospital. Nuestros resultados son coincidentes con los publicados, en donde destacan el aumento de la probabilidad de la enfermedad COVID-19 con la presencia de la alteración o pérdida del olfato 24, 25 o de fiebre 11, aunque hemos observado superiores valores de cocientes de probabilidad positiva para fiebre, cansancio, tos, alteración del gusto y del olfato a los de estudios previos 26, 27, 28.

De forma consistente con el conocimiento previo respecto al mecanismo de transmisión del virus 29, 30 nuestros resultados muestran superior proporción de contagiados en aquellos con un contacto previo con una persona infectada. También son concordantes con los datos de enfermos con COVID-19 en sanitarios notificados a la RENAVE 11, con un 71% de ellos con antecedente epidemiológico de contacto estrecho con casos de COVID-19 probable o confirmado 11.

Una de las posibles limitaciones de nuestro estudio es la ausencia de una selección aleatoria de los participantes, pudiendo comprometer su validez externa al producirse un sesgo de selección. Sin embargo, consideramos nuestra muestra bastante representativa de la población de su misma profesión, participando médicos de 12 comunidades autónomas con actividad laboral en diferentes ámbitos. Igualmente, debemos tener en cuenta que parte de los resultados proceden de un cuestionario autocumplimentado y, por tanto, su validez depende de la veracidad de las respuestas, aunque se intentó facilitar ésta asegurando el anonimato del encuestado. Además, las características y la profesión de los participantes minimizarán las limitaciones propias del uso de este tipo de cuestionario.

Considerando la posibilidad de una potencial alta tasa de infección por el virus SARS-CoV-2 no diagnosticada en médicos de primera línea 31, son necesarios nuevos estudios prospectivos que identifiquen combinaciones de signos y síntomas que caractericen el cuadro sindrómico inicial de enfermedad COVID-19. Sus resultados podrían facilitar la toma de posteriores decisiones tanto en el proceso diagnóstico de la enfermedad como en la adopción precoz de las medidas de aislamiento y organización necesarias en los equipos y servicios.

En conclusión, los resultados de nuestro estudio han permitido identificar síntomas relacionados de forma independiente con la infección por el virus SARS-CoV-2 y otros cuya presencia aumenta la probabilidad de la enfermedad COVID-19 en médicos que desempeñan su actividad en AP, urgencias de hospital u otros servicios extrahospitalarios. También se han puesto de manifiesto los síntomas más frecuentes manifestados por los profesionales infectados y aquellos que con más asiduidad se manifiestan como síntoma inicial. Además, nos han permitido establecer la capacidad predictiva de los mismos en este colectivo, lo cual resulta de utilidad práctica desde el punto de vista de su detección precoz.

Lo conocido sobre el tema

El número de casos de infectados por este virus ha experimentado un importante aumento tanto en nuestro país como en todo el mundo.

El retraso en la identificación de los síntomas que caracterizan a una enfermedad infecciosa facilitan la propagación de la misma.

Dado el escaso tiempo que ha pasado desde el descubrimiento de esta enfermedad, apenas se sabe aún sobre cuáles son sus características clínico-epidemiológicas, sobre todo entre una de las poblaciones de mayor riesgo, como son los médicos de atención primaria.

Qué aporta este estudio

Entre los síntomas que aparecen con mayor frecuencia en médicos de familia con infección por virus SARS-CoV-2 figuran tanto los habituales de la población en general como otros menos frecuentes y más específicos que afectan al gusto y al olfato.

Se han identificado los síntomas relacionados de forma independiente con la infección por el virus SARS-CoV-2 en médicos de familia que desempeñan su actividad en atención primaria, urgencias de hospital u otros servicios extrahospitalarios.

Algunos de los síntomas más frecuentes de los facultativos infectados por SARS-CoV-2 pueden facilitar la detección precoz ante la sospecha de enfermedad de COVID-19 y la selección de las pruebas necesarias para confirmar su diagnóstico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Junta Directiva de la Sociedad Española de Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) por el apoyo mostrado para la realización de este estudio, y a la de sus Sociedades Federadas (SAMFYC, samFYC, IBAMFIC, socalemFYC, SCAMFYC, AGAMFEC, SoMaMFyC, SMUMFYC, namFYC, srmFYC y OSATZEN) que han colaborado en la realización y difusión del estudio. A cada uno/a de los/as médicos/as participantes.

Anexo 1. Grupo EPICOVID

Inmaculada Olaya Caro, Yolanda Ortega López, Diego Pajares Conde, Miguel Ramírez Baena, Jorge Rafael Padilla Maestre, Vocales de Investigación de la semFYC: Sara Ares Blanco, Jaime Barrio Cortes, Francisco Javier Bartolomé Resano, Ana Clavería Fontá, Ana Dosio Revenga, Yolanda González Silva, Jorge Lema Bartolomé, Carmen Martínez Cervell, Bernardino Oliva Fanlo, Santiago Poveda Siles, Raquel Regla Marín y Rubén Villa Estébanez.

Bibliografía

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2. Instituto de Salud Carlos III. COVID-19 in Spain. [consultado 5 Jul 2020] Disponible en: https://cnecovid.isciii.es/covid19

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6. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Informe n° 31. Situación de COVID-19 en España a 14 de mayo de 2020. Equipo COVID-19. RENAVE. CNE:1;CNM (ISCIII) [consultado 5 Jul 2020] Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/INFORMES/Informes%20COVID-19/Informe%20n%c2%ba%2031.%20Situaci%c3%b3n%20de%20COVID-19%20en%20Espa%c3%b1a%20a%2014%20de%20mayo%20de%202020.pdf

7. Ministerio de Sanidad. Documento técnico. Procedimientode actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición al SARS-CoV-2. 30 de abril de 2020 [consultado 25 Jun 2020] Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/PrevencionRRLL COVID-19.pdf

8. Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Proyecto Factores de Difusión COVID-19 en España (FdF COVID-19) [consultado 21 Jul 2020] Disponible en: https://portalcne.isciii.es/fdd y https://cnecovid.isciii.es/

9. Análisis de los casos de COVID-19 en personal sanitario notificados a la RENAVE hasta el 10 de mayo en España. Informe a 29 de mayo de 2020. Equipo COVID-19. RENAVE. CNE. CNM (ISCIII) [consultado 1 Jul 2020] Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/INFORMES/Informes%20COVID-19/COVID-19%20en%20personal%20sanitario%2029%20de%20mayo%20de%202020.pdf

10. Instituto de Salud Carlos III. Estudio ENE-Covid-19; informe final estudio nacional de sero-epidemiología de la infección POR SARS-COV-2 en España 6 de julio de 2020 [consultado 10 Jul 2020] Disponible en:https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/ene-covid/docs/ESTUDIO_ENE-COVID19_INFORME_FINAL.pdf

13. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Recomendaciones institucionales documento de posicionamiento de la seimc sobre el diagnóstico microbiólogo de COVID-19:1-7. Madrid: SEIMC, 2020 [consultado 24 May 2020] Disponible en: https://seimc.org/documentos-cientificos/recomendaciones-institucionales

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Características clínico-epidemiológicas de la infección por el virus SARS-CoV-2 en médicos de familia: un estudio de casos y controles

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Language: Spanish | English Identificar las características sociodemográficas, clínicas y epidemiológicas asociadas a la presencia de infección por el virus SARS-CoV-2 en médicos de familia que desempeñan su actividad laboral en atención primaria (AP) o en urgencias de hospital. Estudio observacional analítico de casos y controles. Atención primaria.

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Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Ecuador 2001- 2015: Estudio ecológico

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Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Ecuador 2001- 2015: Estudio ecológico

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Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Ecuador 2001- 2015: Estudio de tendencias, aplicación del modelo de regresión joinpoint.

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Número de observaciones por individuo: Longitudinal

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Número de observaciones por individuo:  Transversal

-  Retrospectivos

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-Prospectivo  o retrospectivo

- La relación temporal causa efecto es verificable

- Se pueden estimar medidas de incidencia

- Eficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes

- Se pueden estudiar varios eventos

- Se pueden fijar criterios de calidad en la medición del evento

- Bajo riesgo de sesgo de selección

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En este estudio ecológico descriptivo, se tomaron datos del censo del gobierno Ecuatoriano de mortalidad. Se tomaron las tasas de mortalidad y aquellas causas correspondientes a la enfermedad cerebrovascular, se agrupó la población por grupos etáreos y por sexo. Se hizo un análisis del comportamiento de mortalidad por ECV desde el 2001 hasta el 2015 con la intención de identificar si había un aumento o descenso significativo, y en qué grupos de edad. Se encontró a partir de los 30 años un patrón decreciente, el cual se estabiliza en el grupo de ≥80 años, en donde el comportamiento no tuvo un cambio marcado. En este estudio se atribuye esta tendencia al descenso a las políticas públicas empleadas por el gobierno ecuatoriano.

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Diferencias entre estudios cohorte prospectivo, retrospectivo y casos y controles

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Diferencias entre estudios cohorte prospectivo, retrospectivo y casos y controles

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1. Son estudios observacionales, no aleatorizados, casi imposible el ciego o enmascaramiento, que pueden ser prospectivo o retrospectivo,
2. principalmente se identifican sujetos en función de su exposición a un factor de riesgo y luego se compara con otro que no ha sido expuesto.

3.Los estudios prospectivos se planifican con antelación, se evalúa la incidencia de resultados entre los grupos expuestos y no expuestos, se compara sujetos en función de diferentes exposiciones.

4.Los estudios retrospectivos analizan datos que ya son existente intentar identificar los factores de riesgo para los resultados que la han ocurrido, generalmente son afectados por sesgos de selección

5. En ambos estudios una mayor incidencia en el grupo expuesto sugiere asociación.

BIBLIOGRAFIA

1. Critical Assessment of Surgical Outcomes and Health Services Research Evidence-Based Approach to Surgery Evaluating Research Study Questions Study Design Synthetic and Systematic Outcome Studies Appraising Surgical Evidence Evaluating Study Quality Interpreting and Applying Evidence to Surgical Practice ConclusionBrooke B, Finlayson S(2022)

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-Son principalmente analíticos.

-Evaluación de un momento específico y determinado de tiempo.

-Determinan prevalencia.

- Relación de temporalidad entre la exposición y el efecto.

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Estudio transversal sobre estilos de vida saludable y su relación con el colesterol HDL en la población adulta

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Estudio transversal sobre estilos de vida saludable y su relación con el colesterol HDL en la población adulta

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Estudio transversal sobre estilos de vida saludable y su relación con el colesterol HDL en la población adulta | Revista Colombiana de Cardiología

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Introducciónla patología cardiovascular es la principal causa de muerte en Colombia y en

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Este es un estudio observacional analítico de casos y controles llevado a cabo en España. Se tomaron como casos a los médicos de familia o urgencias infectados por el virus SARS-CoV-2 que poseían una PCR positiva. Los controles fueron los médicos de familia o urgencias con una prueba PCR negativa. Se encontró una asociación fuerte en los casos con variables como contacto previo con enfermo SARS COV 2, así como sintomatología como astenia adinamia, anosmia, tos, alteración del gusto y fiebre.

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Estudio cuasi-experimental del tratamiento con acupuntura de la cefalea resistente a terapias convencionales

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Estudio cuasi-experimental del tratamiento con acupuntura de la cefalea resistente a terapias convencionales

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Ensayo no aleatorizado del tratamiento con acupuntura de la cefalea resistente a terapias convencionales

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Consumo de alcohol e incidencia de hipertensión en una cohorte mediterránea: el estudio SUN

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Consumo de alcohol e incidencia de hipertensión en una cohorte mediterránea: el estudio SUN

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-Todos estaban libres de enfermedad al inicio del estudio.
-Todos eran susceptibles de enfermedad
-Se realizó una evaluación basal
-Se clasificaron en grupos de expuestos y no expuestos
-Se les hizo seguimiento en el tiempo hasta que se enfermaron.

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INTRODUCCIÓN

Siguen sin resolverse algunas cuestiones referentes al balance entre los riesgos para la salud y los beneficios cardiovasculares que presenta el consumo de alcohol. Aunque el consumo moderado de alcohol muestra un efecto protector contra varias enfermedades cardiovasculares1-6, el consumo de alcohol en exceso es uno de los principales factores de riesgo de hipertensión, la segunda causa más importante de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad en el mundo7 y una enfermedad con alta prevalencia que contribuye a importantes efectos adversos para la salud, como muerte prematura, morbilidad coronaria, insuficiencia renal y accidentes cerebrovasculares.

El efecto de la cantidad de alcohol en relación con la hipertensión y de acuerdo con la frecuencia de bebida aún no se ha aclarado suficientemente y la mayoría de los estudios que examinan la relación entre el consumo de alcohol y la hipertensión tienen un diseño transversal. Los datos epidemiológicos de estudios prospectivos son escasos y los resultados no concuerdan. Se ha señalado que el riesgo de hipertensión asociado a un consumo elevado de alcohol es independiente del tipo específico de bebida alcohólica consumida8. Sin embargo, en un reciente estudio de cohortes, se observaron elevaciones significativas del riesgo de hipertensión solamente en las categorías más altas de consumo de cerveza, licor y vino blanco, pero no de vino tinto9. Además, la influencia del patrón de consumo de alcohol, incluyendo los tipos específicos de bebida, en el riesgo de hipertensión arterial no se ha estudiado de modo prospectivo en una población mediterránea, en la que el mayor consumo de vino y la consecuentemente mayor variación de dicho consumo entre sujetos permitiría valorar mejor su efecto.

Se evaluó la relación entre el tipo, la cantidad y la frecuencia de bebida alcohólica y la incidencia de hipertensión en el estudio Seguimiento Universidad de Navarra (SUN), una cohorte prospectiva de graduados universitarios en España.

MÉTODOS

Población de estudio

El estudio SUN es una cohorte dinámica prospectiva con un reclutamiento permanentemente abierto, cuyos participantes son todos graduados universitarios, contactados y seguidos mediante cuestionarios enviados por correo. Los métodos del estudio se han descrito con más detalle en una publicación previa10. Brevemente, desde diciembre de 1999, se envían por correo cuestionarios junto con la carta de invitación a participar en el estudio SUN a todos los graduados de la Universidad de Navarra, profesionales de enfermería registrados de algunas provincias españolas y graduados universitarios de otros colegios y asociaciones profesionales. Responder al cuestionario inicial se consideró consentimiento informado para participar en el estudio. El protocolo del proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Navarra.

Después de la evaluación basal, cada 2 años los participantes recibieron por correo cuestionarios de seguimiento, donde se recoge una amplia variedad de información acerca de dieta, estilos de vida, factores de riesgo y enfermedades. A quienes no responden a los cuestionarios de seguimiento, se les envían hasta cinco correos de recordatorio para alcanzar una retención óptima.

En febrero de 2008, el estudio SUN había reclutado a 19.057 participantes, con edades basales comprendidas entre los 20 y los 90 años. Entre ellos, se reclutó a 15.552 individuos antes de mayo de 2005. Se excluyó a 1.739 participantes con hipertensión basal, 1.544 con antecedente de enfermedad cardiovascular, cáncer o diabetes mellitus basales, 1.563 con ingesta energética total y basal por encima o por debajo de los límites preestablecidos (ingesta energética total diaria < 500 o > 3.500 kcal las mujeres y < 800 o > 4.000 kcal los varones), y 332 con valores de otras covariables perdidos. Finalmente, 11.279 participantes quedaron disponibles para el estudio, de los que 9.963 respondieron, al menos, un cuestionario de seguimiento.

Evaluación dietética

Los hábitos dietéticos basales se evaluaron mediante un cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos con 136 ítems previamente validado en España11. El cuestionario se basa en tamaños de raciones típicos y cuenta con nueve opciones de frecuencia de consumo para cada alimento (desde nunca o casi nunca a ≥ 6 veces al día) durante el año anterior. El consumo de bebidas alcohólicas se evaluó en cinco de esos ítems y hubo seis adicionales referentes al patrón de consumo de alcohol. En uno se incluyó la siguiente pregunta: "Por término medio en una semana típica, ¿cuántos días/semana bebes alcohol (vino, cerveza o licores destilados), incluyendo el que tomas en las comidas?". Un equipo de dietistas cualificadas actualizó la base de datos de nutrientes de acuerdo con la última información disponible utilizando las tablas de composición de alimentos para España12,13. Las personas que no consumían alcohol se definieron como no bebedores actualmente. La preferencia de bebida (vino o cerveza y licores) se estableció atendiendo al tipo de bebida del que procediera al menos el 50% del consumo total de alcohol de cada participante.

Evaluación de otras covariables

El cuestionario basal recogió información sobre factores sociodemográficos (sexo, edad, grado universitario, estado civil, situación laboral), medidas antropométricas (peso, talla), hábitos relacionados con la salud (consumo de tabaco, actividad física), y variables clínicas (medicación actual, historia familiar y personal de hipertensión, enfermedad coronaria, cáncer y otras enfermedades). El índice de masa corporal (IMC) se definió como el peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros). El cuestionario evaluó la participación y el tiempo empleado en 17 actividades diferentes. Se asignó un múltiplo de la puntuación de equivalente metabólico (MET) para cada una de estas actividades, usando las guías publicadas previamente para cuantificar la intensidad media de la actividad física14. Los estudios sobre la validez del peso, el IMC y la actividad física en el tiempo libre declarados por los sujetos en el estudio SUN han sido publicados previamente15,16.

Evaluación de la hipertensión

En el cuestionario basal y en los de seguimiento, se preguntó a los participantes si tenían diagnóstico médico de hipertensión y la fecha de éste. En el cuestionario basal también se recogió información sobre los valores más recientes de presión sistólica y diastólica. En el cuestionario de seguimiento se preguntó a los participantes si se habían medido la presión arterial desde que completaron el cuestionario previo.

Se consideró hipertensos en la evaluación basal a los individuos que presentaron un diagnóstico médico de hipertenión, presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg o tomaban medicación antihipertensiva17. Los casos incidentes de hipertensión fueron los participantes que no presentaban hipertensión en la evaluación basal y recibieron un diagnóstico médico de hipertensión en el cuestionario de seguimiento. El diagnóstico de hipertensión en esta cohorte se ha validado en un estudio previo18. Entre los participantes que presentaron diagnóstico de hipertensión, el 82,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 72,8-92,8) de los casos fueron confirmados en una visita domiciliaria en la que un médico midió dos veces la presión arterial de los participantes, con enmascaramiento de la información declarada en el cuestionario, empleando un protocolo estandarizado. Entre los participantes que no tenían diagnóstico médico de hipertensión, el 85,4% (IC del 95%, 72,4-89,1) fueron confirmados como no hipertensos durante la visita domiciliaria18.

Análisis estadístico

Se estimaron las hazard ratio (HR) de hipertensión y sus respectivos IC del 95% a través de las categorías de consumo de alcohol empleando modelos de riesgos proporcionales (regresión de Cox).

De acuerdo con la actual recomendación referente al tratamiento de los posibles factores de confusión19, se tuvo en cuenta la literatura científica previamente publicada sobre los factores de riesgo causales de hipertensión, evitando basarse en aproximaciones exclusivamente estadísticas tales como los criterios basados en los valores de p, los procedimientos paso a paso o el simple cambio del valor de la estimación puntual al ajustar por cada variable candidata a ser factor de confusión, estrategias de las que se ha demostrado que pueden conducir a errores19. Además de ajustar por esos factores de riesgo causales, se ajustó también por variables fuertemente asociadas al estilo de vida, como el consumo de tabaco, porque su control puede ayudar a controlar la confusión.

De este modo, se ajustó por los siguientes factores basales: edad (variable continua), sexo, consumo energético total (quintiles), IMC (continua), actividad física (quintiles), antecedentes familiares de hipertensión (sí/no), hipercolesterolemia (sí/ no), ingesta de sodio (quintiles), ingesta de potasio (quintiles), consumo de lácteos pobres en grasa (quintiles), consumo de frutas (quintiles), consumo de verduras y hortalizas (quintiles), consumo de aceite de oliva (quintiles), consumo de fibra cereal (quintiles), consumo de proteínas de origen vegetal (quintiles), consumo de cafeína (quintiles), consumo de pescado (quintiles) y consumo de tabaco (nunca fumador, ex fumador o fumador actual). El supuesto de proporcionalidad se verificó mediante la introducción en el modelo de Cox de una interacción entre la variable explicativa y el tiempo.

La ingesta de alimentos y nutrientes se ajustó por la ingesta energética total mediante el método de los residuales, empleándose modelos de regresión separados para obtener los residuales de acuerdo con el sexo20. La copa estándar de bebida alcohólica se definió como 13,7 g de alcohol puro21. Salvo en los casos indicados, se consideró al grupo de los no bebedores como la categoría de referencia en la mayoría de los análisis.

Se realizaron tests de tendencia lineal a través de las categorías crecientes de días por semana de consumo de alcohol, tomando el valor mediano de cada categoría y tratando la variable resultante como una variable continua. La interacción estadística se evaluó mediante test de razón de verosimilitudes, comparando los modelos completos (incluyendo términos de interacción) con los modelos reducidos sin términos de interacción. Todos los valores de p se obtuvieron mediante pruebas bilaterales y la significación estadística se estableció en un valor de p < 0,05. Se empleó la versión 15.0 de SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos) para todos los análisis.

RESULTADOS

Características basales y consumo medio de alcohol

Durante 43.562 persona-años de seguimiento, se identificaron 554 casos incidentes de hipertensión. La mediana [intervalo intercuartílico] de seguimiento fue 4,2 [2,5-6,1] años. Las características de los participantes de acuerdo con el consumo de alcohol y de la preferencia de bebida alcohólica se muestran en la tabla 1.

La mediana de copas consumidas al día fue 0,2 [0,04-0,6]. El número total de abstemios fue 2.190 (22%), y entre ellos fue mayor la proporción de mujeres y no fumadores, mientras que quienes tenían mayor consumo de alcohol tenían una media de edad mayor, así como mayores consumos de cafeína y pescado y menor consumo de productos lácteos. En esta población, la preferencia mayoritaria de tipo de bebida alcohólica entre los bebedores fue la cerveza y los licores. Las demás características basales fueron similares entre las distintas categorías de consumo de alcohol.

El modelo multivariable mostró mayor riesgo de hipertensión entre los individuos con un consumo de más de 2 copas al día en comparación con los no bebedores (HR = 1,55; IC del 95%, 1,04-2,32).

Días de consumo de alcohol por semana, número de copas al día y riesgo de hipertensión

Se evaluó la asociación de la frecuencia de consumo de alcohol y la cantidad de alcohol consumida por día de consumo con el riesgo de hipertensión arterial incidente (tabla 2).

En el análisis multivariable, un incremento del número de días de consumo se asoció débilmente con el riesgo de hipertensión aumentado. La HR de hipertensión entre quienes consumían alcohol al menos 5 días por semana fue 1,28 (IC del 95%, 0,97-1,7) comparados con los no bebedores. Los participantes que bebieron más de 5 días por semana pero consumieron menos de 1 copa al día presentaron una HR ajustada de 1,13 (IC del 95%, 0,82-1,57) comparados con los abstemios, mientras que esta HR fue de 1,45 (IC del 95%, 1,06-2) para quienes consumieron al menos 1 copa al día y más de 5 días/semana.

Se evaluó también el riesgo de hipertensión de acuerdo con los días de consumo/semana a través de las diferentes categorías de consumo total de alcohol semanal (g/semana) (tabla 3). Entre los que presentaron el consumo más alto de alcohol (> 45 g/semana), un consumo de alcohol/semana > 2 días se asoció con un riesgo de hipertensión elevado comparados con los que consumían alcohol 1-2 días/semana, aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa (HR = 1,33; IC del 95%, 0,96-1,83).

No se observó una asociación clara entre el número de días de consumo/semana y el riesgo de hipertensión entre los individuos con menor consumo semanal de alcohol total. No se observó ninguna interacción entre los días de consumo por semana y la edad (variable continua), el sexo o el IMC (continua).

Preferencia de bebida alcohólica, tipo de bebida y riesgo de hipertensión

Entre los bebedores, se evaluó si la preferencia de bebida alcohólica de acuerdo con el cuestionario basal se asociaba con el riesgo de hipertensión (tabla 4). Los individuos que mostraron preferencia por el consumo de cervezas y licores tenían un ligero aumento del riesgo de hipertensión comparados con los que tenían preferencia por consumo de vino, aunque la asociación no fue estadísticamente significativa (HR = 1,18; IC del 95%, 0,97-1,44).

Se analizó también la asociación entre el consumo de vino tinto, el consumo de otros tipos de vino y el consumo de cerveza y licores con el riesgo de hipertensión (tabla 5). El consumo de cerveza y licores se asoció con un mayor riesgo de hipertensión (HR = 1,53; IC del 95%, 1,18-1,99) en aquellos que consumían más de 0,5 unidades de bebida/día respecto a los que no consumían cerveza y licores. Esta asociación no se observó en los que mostraban preferencia por el vino ni en los que mostraban preferencia por otros tipos de vino.

Atendiendo a la estimación puntual de la HR, se observó una relación inversa no significativa entre el consumo de vino tinto y el riesgo de hipertensión.

No se observó ninguna interacción entre el tipo de bebida consumida y la edad (variable continua), el sexo o el IMC (continua).

DISCUSIÓN

En esta cohorte prospectiva mediterránea, el consumo total de alcohol pero no el patrón de consumo (días de consumo/semana) se asoció de manera clara con el riesgo de hipertensión. Por otro lado, se observó que los individuos con preferencia por cerveza y licores tenían un riesgo de hipertensión ligeramente mayor que quienes mostraban preferencia por el vino. Además, el consumo de alcohol procedente de cerveza y licores, pero no de vino, se asoció con un riesgo de hipertensión incrementado.

Este trabajo es el primer estudio prospectivo a largo plazo que ha evaluado la asociación entre el consumo de alcohol (incluidos el patrón semanal de bebida y el tipo de bebida alcohólica) y la incidencia de hipertensión arterial en una cohorte mediterránea. Como cabía esperar, los resultados concuerdan con la hipótesis que establece que un consumo excesivo de alcohol incrementa el riesgo de hipertensión arterial22-24 y respalda las recomendaciones generales sobre la reducción del consumo de alcohol como medida para prevenir la hipertensión arterial25.

Se ha señalado que los efectos en la salud del consumo de alcohol pueden depender del patrón de consumo26. Los resultados obtenidos en nuestro estudio no concuerdan con esa hipótesis. Sin embargo, los hallazgos concuerdan con las conclusiones de un trabajo que estudió la asociación del consumo de alcohol y el patrón de bebida en una muestra de la población de Estados Unidos, que indicó que la media del alcohol total consumido podría tener un papel más importante en la relación entre el consumo de alcohol y el riesgo de hipertensión que la frecuencia de consumo27.

Los resultados de nuestro estudio indican un riesgo de hipertensión entre los bebedores de vino tinto ligeramente menor que en los no bebedores, aunque los intervalos de confianza incluían el valor nulo. Este hallazgo concuerda con la conocida teoría a favor del efecto beneficioso del vino, la denominada paradoja francesa28,29. Sin embargo, este beneficio potencial del vino tinto contra la hipertensión ha sido cuestionado, por ejemplo, en un ensayo controlado y aleatorizado con 28 varones no abstemios que mostraron un incremento de la presión arterial causado por un consumo moderado de alcohol independientemente de la fuente de procedencia de éste30. Sin embargo, este ensayo a corto plazo no es directamente comparable con la evaluación del efecto a largo plazo mediante estudios de grandes cohortes. Por otro lado, hay pruebas acerca de algunos de los mecanismos de los potenciales efectos beneficiosos del vino, como los efectos de los polifenoles encontrados en el vino tinto, especialmente el resveratrol, que ha mostrado una inhibición de la angiotensina II y un incremento de la síntesis de oxido nítrico, lo que explicaría parcialmente la reducción de presión arterial observada en algunos modelos renales de hipertensión31.

Los efectos beneficiosos del vino en comparación con otras bebidas alcohólicas podrían explicarse por factores de confusión relacionados con los hábitos dietéticos u otros estilos de vida32. Sin embargo, en nuestra cohorte se ha constatado un patrón dietético similar entre los bebedores de vino tinto y los bebedores de otros tipos de bebida33. Además, en los análisis realizados se controló por potenciales factores de confusión tanto dietéticos como relacionados con otros aspectos de los estilos de vida.

Nuestros resultados sostienen indirectamente la hipótesis de que hay un efecto beneficioso del vino en comparación con otras bebidas alcohólicas respecto a la prevención de la enfermedad cardiovascular y la mortalidad34. Acorde con nuestros resultados, en un reciente estudio de cohortes se ha observado un incremento significativo del riesgo de hipertensión sólo con el consumo de cerveza, licores y vino blanco, mientras que el consumo de vino tinto no mostró ningún efecto significativo9.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Podría darse un sesgo de mala clasificación respecto a la exposición dietética a pesar de la buena correlación entre los cuestionarios de frecuencia alimentaria y la dieta habitual35. Sin embargo, el estudio de validación del cuestionario empleado en nuestro estudio demostró validez y fiabilidad adecuadas11.

Además, el alcohol fue el nutriente que mostró la más alta correlación respecto al registro dietético en el estudio de validación del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos empleado en nuestro estudio11. Podría pensarse en una inversión de la secuencia temporal entre causa y efecto como explicación alternativa a los resultados. Sin embargo, el carácter prospectivo del estudio SUN reduce en gran medida la probabilidad de tal sesgo de causalidad inversa. Además, se excluyó del seguimiento a los individuos con diagnóstico basal de hipertensión o enfermedad cardiovascular prevalente en la evaluación basal.

Más allá de estas limitaciones se encuentra el hecho de que los diagnósticos de hipertensión fueran declarados por los sujetos. Sin embargo, la validez de la medida del diagnóstico de hipertensión ha sido demostrada en un estudio previo18.

Por último, nuestros hallazgos deberían interpretarse con cierta precaución porque no se puede garantizar que la confusión residual haya sido eliminada totalmente, a pesar de que en los análisis realizados se ajustó por los principales factores de riesgo de hipertensión y varios factores dietéticos. Futuros estudios que utilicen muestras representativas de la población general, cuyos estilo de vida y hábitos dietéticos podrían ser diferentes y en la que probablemente habría mayor variabilidad en el consumo de alcohol, estarían justificados para poder confirmar las conclusiones del nuestro.

CONCLUSIONES

Estos resultados indican un incremento del riesgo de hipertensión arterial asociado al consumo de alcohol, sin ningún papel específico del patrón de bebida. Por otra parte, sólo la cerveza y los licores, pero no el vino tinto, mostraron un efecto perjudicial en cuanto al riesgo de contraer hipertensión.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los participantes del estudio SUN su colaboración constante, y a todos los miembros del equipo investigador del estudio SUN su valioso apoyo: J. de Irala, M. Segui-Gómez, F. Guillén-Grima, A. Sánchez-Villegas, C. Fuente, M. Delgado-Rodríguez, M. Serrano-Martínez, Z. Vázquez, S. Benito y J. Krafka.

ABREVIATURAS
AGMI: ácidos grasos monoinsaturados.
AGPI: ácidos grasos poliinsaturados.
AGS: ácidos grasos saturados.
IMC: índice de masa corporal.
MET: equivalente metabólico.
RIC: intervalo intercuartílico.

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Este proyecto ha sido financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS: PI030678, PI040233, PI042241, PI050514, PI050976 PI070240 y RD06/0045) y el Gobierno de Navarra (PI41/2005).

Correspondencia: Dr. J.M. Núñez-Córdoba.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra.
Irunlarrea, 1. 31008 Pampona. Navarra. España.
Correo electrónico: jorge.nun@gmail.com

Recibido el 9 de julio de 2008.
Aceptado para su publicación el 19 de febrero de 2009.

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Consumo de alcohol e incidencia de hipertensión en una cohorte mediterránea: el estudio SUN | Revista Española de Cardiología

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INTRODUCCIÓN Siguen sin resolverse algunas cuestiones referentes al balance entre los riesgos para la salud y los beneficios cardiovasculares que presenta el consumo de alcohol.

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-  Se utilizan para describir eventos clínicos raros.

- Experiencia limitada al investigador.

- No representan evidencia sólida para alterar la práctica clínica.

- Se consideran como la primera línea de evidencia.

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Este artículo describe las principales características del diseño, analiza los elementos esenciales para elaborar y evaluar un reporte de un caso o serie de casos altamente publicable.

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Reporte de un caso y serie de casos el inicio de la investigación clínica.

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Neumonía aspirativa por cuerpo extraño en paciente cocainómano y VIH positivo. Reporte de caso

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Neumonía aspirativa por cuerpo extraño en paciente cocainómano y VIH positivo. Reporte de caso

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Aspiration pneumonia due foreign body in a cocaineuser - HIV positive patient. A case report

ALEJANDRO CARDOZO ¹, MARÍA VIRGINIA GARCÉS ² ALEJANDRO ECHAVARRÍA 1 Especialista en Medicina de Urgencias, Departamento de Emergencias, Clínica Las Vegas
2 Medico General, Departamento de Emergencias, Clínica Las Vegas mariavirginiagarces@hotmail.com 3 Médico Internista - Neumólogo. Mg en epidemiología. Departamento de Neumología, Clínica Las Vegas Medellin - Colombia

³

Son conocidos los efectos del uso de la inhalación de cocaína en diferentes órganos, talescomo infartos renales, complicaciones por hipertensión arterial, síndromes coronarios, elpulmón crack, trastornos hidroelectrolíticos, entre otros. No es mucho lo que se sabe sobre la relaciónentre cuerpos extraños bronquiales y la neumonía aspirativa u obstructiva en pacientes inmunosuprimidoso competentes, siendo en ambos caso de difícil manejo hasta que se descubre la causasubyacente, generalmente por imaginología o fibro-broncospia. En este artículo se describe el casode un paciente con sida y quien se presenta con una neumonía no resuelta a pesar de tratamientoantibiótico y cuya etiología se debía a un inusual cuerpo extraño bronquial el cual al ser removidollevo a la mejoría clínica del paciente.

PALABRAS CLAVE KEY WORDS

Aspiration pneumonia,Recurrente pneumonia,Foreign body,Fiber optic bronchoscopy,Cocaine,Case report

Neumonía aspirativa, Neumonía recurrente, Cuerpo extraño, Fibrobroncoscopia, Cocaína, Reporte de caso
ABSTRACT
Effects of cocaine use are well known in differentbody organs, for example kidney infartions,hypertension complications, coronary syndromes,the crack lung, electrolyte disorders andothers. Not much is known about the relationshipbetween bronchial foreign body aspirationor obstructive pneumonia in immunosuppressedpatients. In this paper we describe the caseof an aids patient presented with a non-resolvedpneumonia despite treatment antibiotic andwhose etiology was due an unusual bronchialforeign body. Which removed led to clinical improvementof the patient.

La neumonía aspirativa es una complicación relativamentefrecuente en aquellos pacientes quese encuentran bajo estado de embriaguez, principalmentepor aspiración de partículas alimenticiasprovenientes de contenido gástrico; sinembargo, en el subgrupo de pacientes que sonadictos, tanto a drogas intravenosas como inhaladas,la etiología de la neumonía puede complicarsecon la presencia de cuerpos extraños queson usados en la preparación, inhalación o inyecciónde este tipo de drogas (1). Este subgrupode pacientes frecuentemente tiene comorbilidadescomo infecciones virales, desnutrición olesiones orgánicas que complican más su evaluaciónpor médicos de cuidado agudo (2).

A continuación se presenta el caso de un pacienteVIH positivo y sin tratamiento, quien sepresenta al servicio de urgencias con una neumoníacuya etiología se debía a la aspiración deun cuerpo extrañado usado para el consumo decocaína

Al servicio de urgencias de una institución fuereferido desde otra de menor nivel de complejidad,un hombre de 42 años, con historia de unasemana de evolución de tos expectorante amarilla,disnea de medianos esfuerzos y febrículasocasionales, y a quien se le había iniciado tratamientoempírico para neumonía con ampicilina-sulbactam y claritromicina, sin evidenciarsemejoría clínica o imaginológica. El paciente fueremitido a nuestra institución por el progresivocompromiso general, a pesar del tratamientoinstaurado, y que no evidenciaba respuesta alguna,constituyéndose entonces en un cuadroneumónico de difícil tratamiento.

Entre sus antecedentes personales se encontróque era un paciente VHI positivo en fase de sidadesde hacía siete años, en tratamiento con efavirenzy lamivudina hasta hacer tres meses porabandono voluntario del mismo, y en quién laúnica manifestación hasta el momento de suenfermedad era la de condilomas anales. Desconocíasu último conteo de carga viral y de linfocitosCD4. Inicialmente negó consumo de drogasilícitas, aceptando solo el consumo de licoralgunos fines de semana, en algunas ocasioneshasta la embriaguez. Igualmente negó alergias uotros antecedentes relevantes.

Sus signos vitales iniciales fueron una presiónarterial de 116/74 mm Hg, frecuencia cardiacade 93 pulsaciones por minuto, afebril y con frecuenciarespiratoria de 23/min y saturación de96 %, luego de administrarle oxígeno a tres litrospor minuto.

Durante el examen físico fue llamativa la disminuciónde la aireación en la base pulmonarderecha y la presencia de crépitos aislados. Adicionalmente,se evidenciaron los condilomasanales. Con lo anterior, la sospecha inicial erade una neumonía, posiblemente adquirida en lacomunidad, en paciente con sida, por lo que setomó placa de tórax, la cual mostró los típicosinfiltrados en la zona basal derecha de tipo consolidativo.

Tras una consulta con el servicio de infectologíade la institución se sugiere fibro-broncoscopiay lavado broncoalveolar con cultivos para multigérmenes.Adicionalmente, se solicitó actualizaciónde su estado inmunológico, cuyo conteode CD4 fue de 393 cel/mm3y de carga viral fuede 6 195 copias/mm3. También se solicitó determinaciónpara virus extrapulmonares (hepatitisy citomegalovirus) y tomografía de tórax simpley contrastada.En la fibro-broncospia se reportó y se retiró uncuerpo extraño del bronquio medio derecho,compatible con pajilla de inhalar cocaína, y sinreacción de granuloma. Posteriormente, el pacienteaceptó que frecuentemente aspiraba cocaínapara contrarrestar los efectos sedantesdel alcohol, habiendo consumido por última vezocho días antes del inicio de sus síntomas

Luego del lavado broncoalveolar se cultiva Pseudomonamultisensible. Tras un régimen de ciprofloxacina,el paciente es dado de alta conmejoría completa de sus síntomas. Se reiniciael efavirenz y la lamivudina y se programa pararevisión por infectología.
DISCUSIÓN
El objetivo de este trabajo no es realizar una discusiónsobre el enfoque de neumonía en el pacienteinmunosuprimido, sino ilustrar la importanciade una fibro-broncoscopia temprana enpacientes con múltiples factores de riesgo paraetiología atípica de su neumonía, o de difícil tratamiento,como pueden ser el abuso de alcohol,el uso de estimulantes del sistema nervioso centraly una enfermedad inmunosupresora, comola infección por virus de la inmunodeficienciahumana.

Los cuerpos extraños traqueo-bronquiales sepresentan con mayor frecuencia en pacientespediátricos entre el año y los tres años de vida(3), así como en adultos mayores de 60 años,o en quienes se tiene como antecedente unestado mental alterado, uso de medicamentossedantes o un trastorno previo de la deglución(4). En su mayoría, la naturaleza de estos cuerpoextraños depende de la edad del paciente,siendo más comunes los alimentos orgánicos(como semillas, nueces y maní), las piezas dentalespor traumas en la boca o procedimientosodontológicos y otra variedad de objetos, quedependen de las características de los pacientes,tales como cánulas de traqueostomía, silicona,huesos y diversos objetos metálicos (1,4-5). Adicionalmente, en pacientes consumidores de cocaína se ha reportado la inhalación de septumnasal (6) y del filtro metálico de la pipa decrack (5,7).

La sintomatología de la aspiración tiene un ampliorango de presentaciones, que varía principalmentepor la localización y grado de obstrucciónproducido por el cuerpo extraño. Así,se puede presentar desde un síndrome de penetración(8) pasando por diferentes grados deneumonía (aguda, subaguda o crónica), o mimetizarotras enfermedad como asma (9) hasta lamuerte asfíctica.

Dado lo anterior es fácil que, en pacientes sinaparentes factores de riesgo en ausencia de unahistoria clínica sugestiva de un síndrome agudo,no se considere a los cuerpos extraños comoresponsables de una etiología neumónica (10).Mas aun, cuando la radiografía solo mostrará elcuerpo extraño, si su densidad lo permite, por loque muchas veces la tomografía combinada conla fibrobroncoscopia, sean de elección para unaadecuado diagnóstico en este tipo de pacientes(1,11).

En el caso particular de pacientes infectados conel virus del inmunodeficiencia humana, quienes,a su vez, usan depresores y estimulantes del sistemanervioso central, la neumonía puede teneruna lista de diagnósticos diferenciales comoneumonía adquirida en la comunidad, neumoníaasociada a VIH, endocarditis de lado derechocon embolismo séptico y aspiración (12), lo cualdificulta o ensombrece la posibilidad de hacer eldiagnóstico.
Conflictos de interés.
Los autores declaran notener.
REFERENCIAS

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Recibido: julio 23 de 2012. Revisado: octubre 23 de 2012. Aceptado: octubre 26 de 2012.

Forma de citar: Cardozo A, Garcés MV, Echavarría A. Neumonía aspirativa por cuerpo extrañoen paciente cocainómano y VIH positivo. Reporte de caso. Rev CES Med 2012; 26(2): 237-241

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Neumonía aspirativa por cuerpo extraño en paciente cocainómano y VIH positivo. Reporte de caso

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Aspiration pneumonia due foreign body in a cocaineuser - HIV positive patient. A case report ALEJANDRO CARDOZO 1, MARÍA VIRGINIA GARCÉS 2 ALEJANDRO ECHAVARRÍA 1 Especialista en Medicina de Urgencias, Departamento de Emergencias, Clínica Las Vegas 2 Medico General, Departamento de Emergencias, Clínica Las Vegas mariavirginiagarces@hotmail.com 3 Médico Internista - Neumólogo.

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1. El objetivo básico de los estudios experimentales es evaluar los efectos de una intervención.

2. Su diseño se caracteriza porque los investigadores deciden que sujetos recibirán la intervención que se desea evaluar y quienes la de referencia.

3. Son especialmente importantes los requisitos éticos de la investigación en seres humanos.

4. El estudio consiste en la selección de una muestra de pacientes, elegidos de acuerdo a unos criterios de inclusión y exclusión.

5. AMBOS grupos son seguidos durante un tiempo determinado de tiempo, cuantificado y comparando la respuesta observada en cada uno de ellos.

BIBLIOGRAFIA

1.       Capítulo 21 Investigación cuantitativa: elementos de epidemiología y estadística Jiménez Villa J, Argimón Pallàs J (2021)

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Un ejemplo seria este ensayo controlado aleatorizado (1:1), por grupos uno control y otro intervencion, de etiqueta abierta, realizado en una escuela de educacion superior en inglaterra, prospectivo, longitudinal.

BIBLIOGRAFIA
1. Daily testing for contacts of individuals with SARS-CoV-2 infection and attendance and SARS-CoV-2 transmission in English secondary schools and colleges: an open-label, cluster-randomised trial; Young B, Eyre D, […] Peto T; The Lancet (2021) 398(10307) 1217-1229