# data[].attributes.body
La estabilidad del carpo depende del buen funcionamiento del ligamento escafolunar ya que es uno con mayor importancia.
la rotura del ligamento escafolunar  originaria una desestabilización muy importante de la muñeca, que puede llevar a decaer en una artrosis de la misma.
normalmente se lesiona por caídas sobre la palma de la mano con la muñeca en extensión y ligera desviación lateral, el principal síntoma, es dolor al realizar determinados movimientos, sobre todo en el dorso de la muñeca y dolor en la valoración en la cual se diagnostica.
Se produce por la rotura del ligamento SL y de los estabilizadores secundarios de la muñeca como el escafocapitado y los ligamentos escafotrapecio-trapezoidales, que alteran la biomecánica de la muñeca y provocan cambios degenerativos prematuros de la articulación radiocarpiana.

Bibliografía:
Del cerro M. Lesión del Ligamento Escafolunar [Internet]. 2020 [citado 16 abril 2021]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=ZVEuVOnZpc4

# data[].attributes.body
La inestabilidad escafolunar constituye la inestabilidad más frecuente del carpo y abarca una amplio espectro de lesiones que van desde la lesión parcial del ligamento escafolunar hasta la lesión completa del mismo asociada a una lesión de los estabilizadores secundarios.
engloba un espectro amplio de lesiones, que van desde una lesión parcial del ligamento escafolunar hasta una lesión completa de la misma.

Bibliografía:
Corella, F., Ocampos, M. and Del Cerro, M., 2014. Diagnóstico y tratamiento artroscópico de la inestabilidad escafolunar. [ebook] Madrid. Available at: <https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-artroscopia-cirugia-articular-206-articulo-diagnostico-tratamiento-artroscopico-inestabilidad-escafolunar-S2386312914700088> [Accessed 18 April 2021].

# data[].attributes.body
El rugby es un deporte de contacto en el cual se debe trasladar el balón hasta la línea de ensayo del equipo opuesto o pasarlo entre dos postes y el travesaño, para jugar se debe tener en cuenta que solo se avanza si se patea la pelota hacia adelante,  para realizar esto el equipo debe estar detrás del pateador. Los equipos deben estar conformados por 15 o 7 jugadores , se darán 5 puntos cuando los contrincantes logren colocar el balón en el suelo detrás de la línea de ensayo y  se obtendrán otros 2 puntos si transforma el ensayo pateando a los postes.

Los jugadores tienden a lesionarse tanto por la intensidad con la que se juega o entrena, como por los fuertes choques que se producen en un deporte de contacto como el rugby, cabe resaltar que el riesgo de lesiones es bastante elevado. Se destacan lesiones por uso excesivo, lesiones traumáticas y lesiones graves de determinados músculos, ligamentos, tendones y estructuras anatómicas implicadas en regiones específicas.
Bibliografía:
Casco de Rugby. 2021. Qué es el Rugby [online] Available at: <https://cascorugby.com/que-es-el-rugby/> [Accessed 18 April 2021].

# data[].attributes.headline
MECANISMO DE LESION DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

# data[].attributes.subject
MECANISMO DE LESION DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

# data[].attributes.body
El mecanismo más importante en la estabilización de la articulación glenohumeral es el capsulo- labral el cual consta de un mecanismo capsular anterior en donde se encuentran los ligamentos glenohumerales, membrana sinovial, parte anterior de la cápsula fibrosa, labrum glenoideo anterior, músculo, tendón subescapular y periostio anterior de la escápula, también cuenta con un mecanismo capsular posterior que incluye  la parte posterior de la cápsula fibrosa, periostio posterior de la escápula , membrana sinovial posterior, labrum glenoideo posterior y el manguito rotador posterosuperior.

Bibliografía:
Traumatología Ortopedia 3.0. Lesiones de inestabilidad glenohumeral anterior [Internet]. 2020 [citado 16 abril 2021]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=1tdhsAJgjVM

# data[].attributes.attachment_link.title
lesiones de inestabilidad glenohumeral anterior

# data[].attributes.body
Bibliografía:

Funk L. Treatment of glenohumeral instability in rugby players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(2):430-9.

# data[].attributes.attachment_link.provider_name
Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Abstract

Rugby is a high-impact collision sport, with impact forces. Shoulder injuries are common and result in the longest time off sport for any joint injury in rugby. The most common injuries are to the glenohumeral joint with varying degrees of instability. The degree of instability can guide management. The three main types of instability presentations are: (1) frank dislocation, (2) subluxations and (3) subclinical instability with pain and clicking. Understanding the exact mechanism of injury can guide diagnosis with classical patterns of structural injuries. The standard clinical examination in a large, muscular athlete may be normal, so specific tests and techniques are needed to unearth signs of pathology. Taking these factors into consideration, along with the imaging, allows a treatment strategy. However, patient and sport factors need to be also considered, particularly the time of the season and stage of sporting career. Surgery to repair the structural damage should include all lesions found. In chronic, recurrent dislocations with major structural lesions, reconstruction procedures such as the Latarjet procedure yields better outcomes. Rehabilitation should be safe, goal-driven and athlete-specific. Return to sport is dependent on a number of factors, driven by the healing process, sport requirements and extrinsic pressures.

Level of evidence V.

Introduction

Rugby is the ninth most popular sport in the world, developed in England and now widely played in France where it has a strong tradition in the Basque, Occitan and Catalan people along the border regions between Spain and France. The game is very popular in South Africa, Australia and New Zealand. It has spread thence to much of Polynesia, having particularly strong followings in Fiji, Samoa and Tonga. Rugby is gaining popularity in Europe, South and North America. It is a high collision sport, with the highest incidence of traumatic injuries of all sports [ 13, 35]. Shoulder injuries are second to knee injuries, but result in the longest period out of play compared to any other injury [ 11]. As rugby players get larger and faster, the impacts involved have increased, despite changes in the rules to try to limit serious injuries [ 17]. It has been shown that the forces in modern-day rugby are in excess of 10 Gs, equivalent to low-impact motor vehicle accidents. This has led to more serious injuries than before, sometimes life-threatening. In the shoulder, varying degrees of instability are very common. These range from painful subclinical micro-instability to complete fracture-dislocations of the glenohumeral joint [ 16]. The direction of instability may be anterior, posterior, inferior or combined with a complex array of pathologies [ 10].

Aetiology

The most common mechanism of shoulder injury is due to the tackling event [ 5]. Injuries can occur to the tackler or the ball carrier [ 18]. Video analysis studies have shown that the common mechanisms of injury result in predictable patterns of shoulder pathology. This information is useful in understanding the expected injuries prior to investigations. The common mechanism of injury are the tackle, 'try-scorer', direct impact and flexed fall [ 10].

This occurs most commonly when the player tackles an opponent travelling towards them. The arm is held abducted to ninety degrees. A posteriorly directed force results from contact with the ball carrier. The tacklers' arm extends behind the player in the plane of abduction, exerting a levering force on the glenohumeral joint.

Anterior dislocation is most common in tacklers, with a high incidence of anterior-inferior labral tears, SLAP tears and Hill-Sachs lesions. Humeral avulsions of the anterior band of the inferior glenohumeral ligament (HAGL) tend to be more common in tackling injuries. We have also found an increasing incidence of bony Bankart lesions recently [ 10].

This mechanism occurs whilst diving and reaching the ball-carrying hand forward to score a try. The mechanism involves the injured arm in extreme overhead flexion above 90°. A posterior force drives the arm backwards and exerts leverage on the glenohumeral joint with the arm either remaining in fixed flexion by contact with the ground or forced into further hyper-flexion. This may be compounded by opposing players falling on top of the injured player, increasing the leverage on the glenohumeral joint.

The glenohumeral joint may subluxate or dislocate, resulting in Bankart tears, Hill-Sachs lesions and rotator cuff tears. This mechanism has a higher incidence of significant rotator cuff tears than the others [ 10].

The ball carrier may impact directly with the ground or another player, sustaining a large impact to the lateral aspect of the shoulder. The arm is held flexed below ninety degrees or neutral, with internal rotation, such as when carrying a ball by the side. A medially directed compressive force caused by direct impact to the shoulder results in injury.

Due to the variability of the exact impact vector, multiple complex injuries are sustained. This includes a combination of bony glenoid lesions, complex labral tears, scapula fractures and acromio-clavicular joint (ACJ) injuries.

In rugby league, increasingly in modern rugby union, the ball carrier is tackled and lifted from behind. The ball-carrying elbow makes the first impact with the ground, with the elbow and shoulder joints flexed whilst holding the ball. This results in a large posterior directed force through the glenohumeral joint, causing injury and disruption to the posterior shoulder structures. The common pathologies are posterior labral tears, reverse bony Bankart lesions, reverse HAGL tears and posterior rotator cuff injuries (Fig. 1).

Common mechanism of shoulder injury in rugby and the structural injuries [ 10]

Diagnosis

Instability in rugby players presents with a myriad of symptoms. It is easy to make the diagnosis where there has been frank dislocations and ongoing feelings of instability or recurrent dislocations. However, this is not often the case. Since 60-70 % of shoulder stability is muscular, most rugby players only get symptoms with extreme forces and activities due to their excellent abilities to compensate with their strong shoulder musculature. The usual clinical tests for instability may all be normal. A focused and thorough history and examination, tailored to the athlete, are required. There are a few common presentations of instability in the rugby player, which can be classified as: (1) frank dislocation requiring relocation, (2) subluxation and (3) subclinical instability.

In this presentation, there is a definite report of shoulder dislocation, requiring relocation. Nowadays, most athletes present to the specialist after the first dislocation. It is imperative to know the exact mechanism of injury, as this will intimate the probable pathologies. The ease of relocation, method and sedation will also intimate the probable pathologies. The more difficult the relocation, the more significant the pathology. Lesions such as bony Bankart fractures, HAGL tears and rotator cuff tears should be expected.

The player will have had single or recurrent episodes of true subluxations. They report that they felt their shoulder "slip out and then back in" on impact or tackle. It is important to ascertain the mechanism, for direction, and also the force of injury. The force of injury reflects the severity of pathology and also may reflect underlying hyperlaxity. Feelings of a temporary 'dead arm' at the time of injury, similar to neurogenic stingers, are commonly reported.

An injury may result in severe pain and 'dead arm', but no true dislocation or subluxation. The player may be able to continue the match, with severe post-match pain. They may be able to return to play, but sustain repeated episodes of pain and 'dead arm' with tackles and impact. Many are able to play through the season, but struggle with weight training, particularly pressing and overhead exercises. Painful clicking, clunking or popping from the joint are frequent.

Clinical examination

If the patient presents within a few days of the initial injury, the examination is often limited by pain. Injecting the joint with local anaesthesia may assist the examination procedure and relieve pain. It is essential to assess the neuromuscular status, particularly the axillary nerve. ACJ assessment is important as this may be an associated injury or an exacerbation.

Later presentations are easier to examine, but often many of the standard instability tests are less reliable in large muscular athletes. In addition to the usual range of motion and rotator cuff strength tests, the following clinical tests are also useful:

1. 1.
Anterior instability

1. (a)
Anterior apprehension test [ 42] Often best performed with the patient seated or supine. The arm is brought gently and gradually into increasing range of abduction and external rotation. Rugby players often do not feel true apprehension, but may report 'stretching' and posterior pain (possibly from the bruised posterior humeral head impinging on the glenoid). Jobe's relocation manoeuvre is often negative.

2. (b)
Antero-inferior apprehension sulcus The patient is asked to bend forward at the waist by about 30° and the arm dangling down. Downward traction on the arm can reproduce anxiety, discomfort or apprehension. This indicates antero-inferior instability and can be performed in varying positions to indicate the direction of antero-inferior instability.

2. 2.
Posterior instability

1. (a)
Wrightington posterior instability test ( WPIT) [ 31] Posterior instability can be difficult to diagnose in large, muscular athletes. The usual posterior instability tests (Jerk and posterior apprehension tests) are only positive in patients with gross posterior instability. The patient's arm is positioned in flexion and full adduction with internal rotation. The scapula is fixed. The patient is then asked to resist downward pressure at the wrist. Inability to maintain the flexion against resistance with posterior shoulder pain is a positive test for subtle posterior instability. This is different to a positive O'Brein's test where there is anterior shoulder pain suggestive of a SLAP tear. The weakness is probably due to posterior translation of the humeral head and posterior cuff inhibition in full internal rotation and adduction of the shoulder.

2. (b)
Kim's test [ 21] This is useful for overt posterior instability. With the patient seated, the arm is held by the examiner in a position of 90° abduction. The arm is brought into flexion and internal rotation with the examiner applying an axial load by pushing on the flexed elbow and with the other hand pushing the upper arm posteriorly. Posterior shoulder pain denotes a positive test.

3. 3.
Labral tears

(a)
Modified dynamic labral shear test [ 20] This is a useful, non-specific test for detecting possible labral tears in athletes. The arm is brought into abduction and loaded axially through the flexed elbow. Whilst maintaining axial load, the shoulder is circumducted. A positive painful click or clunk is suggestive of a labral tear.

4. 4.
Laxity

1. (a)
Glenohumeral laxity This should be assessed using the load-and-shift tests [ 11] in anterior, posterior and inferior (sulcus) directions, comparing to the opposite shoulder. The Gagey inferior laxity test [ 15] is also useful for any abnormal inferior capsular laxity.

2. (b)
Generalised laxity The Beighton score [ 4] is used to determine the degree of generalised ligamentous joint laxity. A score above 6/9 is indicative of generalised hypermobility, even in a large, muscular athlete.

Investigations

In the acute setting, radiographs are useful to diagnose any overt bony injuries; otherwise, an MRI scan within 24 h of the acute injury is useful to show most major soft tissue pathologies. Where there is blood in the glenohumeral joint, an arthrogram is not required. If unsure, an ultrasound scan may show a joint effusion, confirming blood in the joint (Fig. 2).

Useful clinical tests for rugby players: a and b WPIT (Wrightington posterior instability test) [ 31]: inability to maintain the arm in flexion and adduction against resistance with the scapula corrected. c Modified dynamic labral shear test [ 20] for labral tears. Axial load applied whilst circumducting the arm. d Load-and-shift tests [ 41] for glenohumeral joint laxity. e Gagey test for inferior capsular laxity [ 15]. f Components of the Beighton score [ 4] on a young rugby player

After 24 h from the acute injury, an MR arthrogram is generally the investigation of choice. It should show all major bony and soft tissue injuries. In addition to the standard sequences, additional fat-suppression sequences in the coronal plane and bone-enhancing T1 sequences in the axial and sagittal-oblique planes should be included. The fat-suppression sequences highlight any bone oedema, particularly around the ACJ and posterior humeral head. Bone-enhancing T1 sequences are helpful to diagnose small bony glenoid injuries that can often be missed and negate the need for a CT scan. ABER (Abduction external rotation) sequences are also useful to highlight labral and partial-thickness rotator cuff tears, as long as the patient is able to raise their arm overhead comfortably.

A CT arthrogram can be performed instead of an MR arthrogram. Traditionally, this is reported as being better for detecting bony lesions. CT scans are useful for any complex bony pathology (Fig. 3).

MR arthrogram images of labral injuries in rugby players, showing a a displaced anterior labral Bankart tear, b anterior bony glenoid lesion and c posterior labral tear

Management

Management decisions in professional athletes are often stressful for all concerned. The athlete feels vulnerable and naturally concerned about their career. The club and national team are anxious about the athletes return to sport, and the team clinicians have a huge burden of responsibility. The surgeon's role is to appreciate these issues in addition to managing the injury, based on their experience and knowledge of the published evidence. The clinical findings and imaging form a basis for the decision-making, but it is important to realise that these are a 'snapshot in time', and the patient's functional ability to perform and pain are the key determinants on the degree of intervention needed.

The frequency, aetiology, direction, severity (FEDS) classification system highlight the factors to consider when deciding on surgery for shoulder instability [ 25]. Lebus et al. [ 25] showed that aetiology and increased frequency of instability are the strongest predictors for requiring surgical stabilisation. My algorithm for managing a rugby player, or any other athlete, is based on three factors:

1. 1.
Type of instability-frank dislocation(s), subluxation(s) or subclinical instability

2. 2.
Severity of structural, pathological injury-e.g. undisplayed labral tear versus large bony Bankart lesion

3. 3.
Time of season and career

1. 1.
Type of instability

1. 1.1.
Frank dislocation/dislocator

In a rugby player with a frank dislocation, significant injuries are often sustained due to the forces required to dislocate a large, muscular shoulder. It is also recognised that the recurrence rate following true dislocations in elite, contact athletes is high [ 1, 22, 32]. This is reduced significantly with surgical stabilisation [ 8, 24, 26, 29].

2. 1.2.
Subluxation(s)

The majority of athletes in this group are often able to return to play with little lost time from competition after a subluxation 'instability event' [ 12]. The structural injuries are generally less severe than a complete dislocation. Dickens et al. [ 12] showed that almost one-third of athletes complete the season without any instability episodes. Therefore, in-season surgery for this group is often not needed, depending on their pain and functional ability.

3. 1.3.
Subclinical instability

As with subluxations, these are 'instability events' that often do not prevent play. There is usually less severe structural injuries sustained. Although immediate surgery is not often required, progressive re-injury and progression of structural damage may require surgical repair when the athlete becomes functionally affected.

2. 2.
Structural injury

The amount of glenohumeral joint damage is related to the risk of recurrence, with more significant lesions associated with higher risk of recurrence and a reduced ability to return to sport without surgical correction [ 30, 36]. These significant 'major' lesions are bony Bankart injuries, HAGL tears, large Hill-Sachs lesions and full-thickness rotator cuff tears. Any of these injuries would suggest a reduced ability to return to sport without surgical stabilisation and a high risk of recurrence [ 30, 37].

'Minor lesions' are often not associated with true dislocations and are less severe. These include isolated labral tears, partial-thickness rotator cuff tears and small Hill-Sachs lesions. However, hyperlaxity should be considered, as a hyperlax athlete may have a higher predisposition to re-injury with minor lesions [ 7, 39] (Table 1).

Table 1 Minor and major pathological lesions

3. 3.
Timing

The aim of treatment is to return the athlete back to sport as soon and as safely as possible, without jeopardising their long-term prognosis. There is contradictory evidence to suggest that surgery either increases or reduces the long-term risk of shoulder joint degeneration. Therefore, the primary aim of treatment is to treat the patient's pain and functional limitations. It is often quicker to return an athlete to play without surgery for minor lesions without true dislocations [ 6, 12, 30, 37]. However, it is probably unsafe to do so for major lesions with true dislocations. Therefore, my approach is to offer in-season surgery to the latter group and try return to play in the former group, whilst taking into account the type on the severity of structural pathologies.

Types of surgery

Surgery should aim to repair or reconstruct the pathological, structural lesions. Whether the approach is via open or arthroscopic surgery is less important. Almost all procedures can be performed via either route, with pros and cons depending on the surgeon, facilities and techniques.

Anterior instability surgery

Most capsulo-labral injuries without bony involvement and rotator cuff tears are repaired with suture anchors arthroscopically. Results are excellent in rugby players, without 'major' capsulo-labral lesions, such as HAGL and bony Bankart injuries.

Small, acute bony Bankart lesions can be successfully repaired if performed within 3 months of the original injury [ 28, 34, 38]. Chronic bony Bankart lesions have a high failure rate with direct repair, and a reconstructive procedure is recommended [ 34, 38].

HAGL tears are impossible to repair arthroscopically in the acute scenario, due to fluid extravasation. Arthroscopic repair of chronic HAGL tears is possible, but less likely to be successful in collision athletes [ 23]. Reconstructive surgery, in the form of the Latarjet procedure, is generally preferred.

Latarjet procedure

Chronic bony Bankart lesions progress to anterior bony glenoid deficiency with repeated instability. In rugby players, a bony reconstruction with coracoid transfer and sling effect of the modified Latarjet procedure is increasingly popular [ 5]. The degree of bony glenoid deficiency in isolation for Latarjet procedure is approximately 20 % glenoid bone loss. However, in a collision athlete, any degree of bone loss is significant, considering the forces involved and associated injuries. The instability severity index score (ISIS) [ 3] is a useful clinical tool to use for decision-making for a Latarjet procedure in athletes. It takes into account and highlights the patient's age, hyperlaxity, glenoid bone involvement, Hill-Sachs lesion and level of sports participation (Table 2). It has been independently validated [ 33, 36], with a score of 4 and above indicative of a high failure rate of arthroscopic Bankart repairs.

Table 2 Instability severity index score (ISIS) [5]

Posterior instability surgery

Posterior labral involvement is more frequent in collision athletes than non-athletes [ 40]. It is more difficult to detect clinically as posterior instability generally presents with pain and clicking (subclinical) rather than true dislocation. Posterior labral tears are also more difficult to detect on imaging than Bankart tears, with a sensitivity under 60 %, but specificity of over 90 % [ 19]. Surgical repair can be more challenging than anterior repairs, but the principles are the same, with excellent results in rugby players without glenoid bone loss [ 2]. In cases of posterior glenoid bone loss with instability, posterior glenoid bone reconstruction with autograft, combined with capsulo-labral repair, may be required.

Rehabilitation

The aim of rehabilitation after injury or surgery is to return the athlete to their previous level of sport as quickly and safely as possible. Adequate tissue healing to withstand the forces of the sport is required before returning safely to play. Our current basis for tissue healing times is inferred from experimental studies on laboratory animals and skin healing. Healing and recovery of an elite athlete may be a lot quicker than that, but currently we have no good way of measuring it. Traditionally, surgeons have used a time-based approach from empirical knowledge. As long as the surgical fixation is strong, the repair does not undergo undue strain within comfortable ranges of motion. The integrity of repairs should be tested on table determining a 'safe-zone' that therapists can use as a guide for post-operative safe, early motion. Only where there is a tendon repair, limit early active and resisted exercises. Elite athletes tend to have better conditioning, muscles and healing capacity than non-athletes. They also have a much higher level of therapy input, good supervision and motivation to be compliant with the rehabilitation process.

A goal-based, customised programme for return to sport after shoulder surgery is preferred [ 27]. This is shown in Table 3. The rehabilitation should be player-specific and tailored to suit the player's age, position, requirements, surgeon and therapists. It is not 'accelerated' or 'aggressive' or 'time-specific'. It is also surgeon-specific and dependent on the quality and type of fixation achieved. Therefore, the protocol is a 'guide' and not a prescription. Communication between the player, therapists, training staff and surgeon are essential, with progression to each phase when the patient is able to perform all of the exercises in the previous phase without any discomfort or apprehension. Each phase is introduced progressively.

Table 3 Rugby-specific rehabilitation programme

Return to play

The decision to return to full sport is based on the achievement of the sport-specific goals and dependant on a number of factors that influence the risk of recurrent injury. The decision model of Creighton et al. [ 9] is a useful guide to assisting and understanding and optimising this process. The three-step decision-based model comprises health status, participation risk and decision modification. This is demonstrated in Fig. 4.

Return to play decision model [ 40]

Step 1, Health Risk: the health status of the athlete is assessed through the evaluation of medical factors related to how much healing has occurred. This is often based on clinical signs, imaging and the ability to achieve specific functional tests.

Step 2, Participation Risk: the clinician evaluates the participation risk associated with participation, which is informed by not only the current health status but also by the sport risk modifiers (e.g. ability to protect the injury with padding, athlete position). Different individuals are expected to have different thresholds for "acceptable level of risk", and these thresholds will change based on context.

Step 3, Decision Modification: decision modifiers, such as timing and season, club and athlete pressures, are considered and the decision to return to play or not is made.

Conclusion

There is a range of severity of degree of instability, direction and structural injuries in rugby. These are generally consistent and predictable based on an understanding of the injury mechanism, targeted examination and relevant imaging. The decision to operate is based on number of clinical and sports-specific factors. The decision on when to operate may be influenced by external factors. Therefore, the management of the rugby player with shoulder instability is often multidisciplinary and multifactorial. In this article, the current evidence and experience have been summarised to aide clinicians managing a collision athlete with shoulder instability, but each injured athlete should be managed as an individual.

References

1. 4.
Beighton PH, Solomon L, Soskilne CL (1973) Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis 32(5):413

PubMed Central Article CAS PubMed Google Scholar

2. 38.
Shah N, Naderi N, Funk L (2009) Arthroscopic bony Bankart repair in contact athletes. In: Presented at the British elbow and Shoulder Society Conference

3. 39.
Stewart DR, Burden SB (2004) Does generalised ligamentous laxity increase seasonal incidence of injuries in male first division club rugby players? Br J Sports Med 38(4):457-460

PubMed Central Article CAS PubMed Google Scholar

Download references

Author information

Affiliations

Upper Limb Unit, Wrightington Hospital, Hall Lane, Appley Bridge, WN6 9EP, UK

Lennard Funk

Corresponding author

Correspondence to Lennard Funk.

Rights and permissions

Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
Reprints and Permissions

About this article

Download citation

# data[].attributes.attachment_link.title
Treatment of glenohumeral instability in rugby players

# data[].attributes.attachment_link.description
Rugby is a high-impact collision sport, with impact forces. Shoulder injuries are common and result in the longest time off sport for any joint injury in rugby. The most common injuries are to the glenohumeral joint with varying degrees of instability. The degree of instability can guide management.

# data[].attributes.headline
ESTRUCTURAS ANATOMICAS IIMPLICADAS EN LA PATOLOGIA LIGAMENTARIA

# data[].attributes.subject
ESTRUCTURAS ANATOMICAS IIMPLICADAS EN LA PATOLOGIA LIGAMENTARIA

# data[].attributes.body
ligamento escafolunar, estabilizadores secundarios: escafopitado y ligamentos escafotrapecio-trapezoidales dependiendo de la gravedad de la lesion. Articulacion radiocarpiana , huesos del carpo y articulación mediocarpiana cuando se presenta lesion de grado ll en adelante.

Corella F, Ocampos M, Del Cerro M. Diagnóstico y tratamiento artroscópico de la inestabilidad escafolunar. Rev esp artrosc cir articul. 2014;[Consultado19 abril 2021]; 21 (1):51-62  Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-artroscopia-cirugia-articular-206-articulo-diagnostico-tratamiento-artroscopico-inestabilidad-escafolunar-S2386312914700088

# data[].attributes.body
Es un tipo de luxación muy frecuente donde el acromion se hace prominente y la cabeza humeral puede palparse más hacia anterior. Es una causa frecuente de dolor cuando existe una excesiva traslación del rodete o labrum glenoideo que provoca impotencia funcional y generalmente se dan también desgarros en la cápsula articular o hacia el borde escapular, que implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.

Bibliografía:
Zamorano C Carolina, Muñoz Ch Sara, Paolinelli G Paola. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER. Rev. chil. radiol.  [Internet]. 2009  [citado  2021  Abr  18] ;  15( 3 ): 128-140. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082009000300006&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082009000300006.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Servicios Personalizados

Indicadores

Links relacionados

Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 N° 3, 2009: 128-140.

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER

GLENOHUMERAL INSTABILITY: WHAT THE RADIOLOGIST SHOULD KNOW

1. Radióloga. Alumna Post grado Universidad de Chile.
2. Radióloga. Diagnóstico por Imágenes Clínica Las Condes. Profesor Agregado Universidad de Chile.
Dirección para correspondencia
Abstract:

Glenohumeral instability is a common cause of pain and functional limitation of the shoulder, which involves symptomatic subluxation or dislocation of the humeral head with respect to the glenoid fossa. Glenohumeral instability may be classified according to several parameters: degree, direction, timing, etiology and biomechanics of the dislocation, among others. Imaging methods play an important role in the evaluation of glenohumeral instability, being all of them useful, complementary, and not necessarily mutually exclusive modalities. The following article presents a review of the main types of glenohumeral instability and related imaging findings.

Keywords: Glenoid fossa, Glenohumeral instability, Humeral head, Symptomatic dislocation.

Resumen:

La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y limitación funcional del hombro, que implica subluxación o luxación sintomática de la cabeza humeral con respecto de la fosa glenoidea. Puede clasificarse considerando varios aspectos: grado, dirección, cronología, etiología y biomecánica de la luxación, entre otros. La imaginología juega un rol importante en la evaluación de la inestabilidad glenohumeral, siendo todos los métodos de imágenes útiles, complementarios entre sí y no necesariamente excluyentes. En el siguiente artículo presentamos una revisión de los principales tipos de inestabilidad glenohumeral y los hallazgos imaginológicos asociados.

Palabras clave: Cabeza humeral, Fosa glenoidea, Inestabilidad glenohumeral, Luxación sintomática.

La luxación glenohumeral es la más frecuente de las luxaciones, aproximadamente 50% del total de las luxaciones. La discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran rango de movilidad, pero le confiere además una especial vulnerabilidad a la luxación' ¹' ²'.

El 95% de las luxaciones glenohumerales son de tipo anterior y de ellas la mayor parte (entre el 50-70%) se presenta en pacientes menores de 30 años y afecta con mayor frecuencia a hombres. Clínicamente, el paciente con el hombro luxado resiste el mínimo intento de movilidad pasiva y la abducción activa del brazo, observándose asimetría en el hombro. El acromion se hace prominente y la cabeza humeral puede palparse anteriormente.

La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y de limitación funcional en el hombro. Implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Puede ser clasificada de acuerdo a varios criterios; recientemente se ha propuesto una clasificación clínico-radiológica basada en la etiología y que considera los hallazgos imaginológicos⁽¹⁻³⁾.

La imaginología juega un rol importante en la evaluación de la inestabilidad glenohumeral, siendo útiles todos sus métodos de estudio, complementarios entre sí y no necesariamente excluyentes. Como sucede en la evaluación de muchas otras patologías, el estudio imaginológico de la inestabilidad debe comenzar siempre con la radiografía simple, especialmente útil en la detección de la mayoría de las lesiones óseas producidas como consecuencia de la luxación y de las alteraciones morfológicas articulares que pueden predisponer a ella.

El ultrasonido (US) es una herramienta útil, ya que es un método ampliamente disponible y de bajo costo; sin embargo, en la evaluación de la inestabilidad glenohumeral su papel se limita al estudio de los tendones del manguito rotador y no contribuye al diagnóstico de las lesiones propias de la inestabilidad, especialmente las que comprometen al complejo cápsulo-labral.

La tomografía computada (TC) es útil en la evaluación de la morfología y lesiones de las estructuras óseas. Cuando se utiliza en combinación con la inyección de contraste intraarticular (artro-TC), sirve además para la evaluación de los tejidos blandos intraarticulares, tales como complejo cápsulo-labral, labro-bicipital y ligamentos. Se ha comenzado a utilizar además para la valoración de la magnitud de las lesiones óseas, tanto de la glenoides como de la cabeza humeral, ya que permite hacer una estimación más exacta de la superficie ósea perdida tras uno o varios episodios de luxación.

La resonancia magnética (RM) y especialmente la artro-RM, son las técnicas de elección en la caracterización de lesiones propias de la inestabilidad glenohumeral, tales como desgarros del complejo labrobicipital, cápsulo-labral y del intervalo de los rotadores, así como también en la evaluación de entidades relacionadas, como el pinzamiento posterosuperior. Cabe señalar la utilidad de la RM cuando se realiza en la fase aguda de la luxación, habitualmente después de la reducción ortopédica, pues en la mayoría de estos casos hay derrame articular que determina un efecto artrográfico espontáneo al producir una distensión capsular, necesaria para la evaluación de las estructuras intraarticulares que frecuentemente resultan dañadas.

Estabilidad glenohumeral

La estabilidad funcional de la articulación glenohumeral puede ser definida como la mantención del alineamiento del centro de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea durante el movimiento, logrado mediante la sincronización precisa de mecanismos estáticos (pasivos) y dinámicos (activos). El término laxitud se refiere a la traslación pasiva y asintomática de la cabeza humeral⁽¹⁻⁵⁾, a diferencia del concepto de inestabilidad que implica subluxación o luxación sintomática de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea.

Los mecanismos estáticos o pasivos incluyen: presión intraarticular negativa, adhesión y cohesión de las superficies articulares, tamaño, forma y orientación de la fosa glenoidea y el complejo cápsulo-labral⁽⁶⁾.

Los mecanismos dinámicos o activos incluyen: los tendones del manguito rotador y el tendón de la porción larga del bíceps⁽⁶⁾.

El mecanismo cápsulo-labral es el mecanismo más importante en la estabilización de la articulación glenohumeral; a su vez se divide en mecanismo capsular anterior y posterior. Los componentes que participan en el mecanismo capsular anterior son: aspecto anterior de la cápsula fibrosa, ligamentos glenohumerales, membrana sinovial y sus recesos, el labrum glenoideo anterior, músculo y tendón sub-escapular y periostio anterior de la escápula. En el mecanismo capsular posterior se incluye el aspecto posterior de la cápsula fibrosa, membrana sinovial posterior, labrum glenoideo posterior, periostio posterior de la escápula y el manguito rotador posterosuperior (tendones y músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor)⁽⁶⁾( Figura 1).

El tendón de la cabeza larga del bíceps, el ligamento coracohumeral, el ligamento coracoacromial y el tendón del tríceps constituyen un soporte adicional a las estructuras de la articulación glenohumeral. El manguito rotador y la coordinación escápulo-torácica son mecanismos significativos en mantener la estabilidad articular durante el movimiento⁽⁶⁾ ( Figura 2).

Figura 1a. Esquema de corte sagital: a labrum. b: ligamento glenohumeral (LGH) superior,
c: LGH medio, d- e: LGH inferior, f: Tendón largo del bíceps, g: tendón (T.) subescapular.
h: T. supraespinoso. i: T. infraespinoso j: T. redondo menor.

Figura 2a. a: T bíceps, b: LGH superior, c: LGH medio, d: LGH inferior, e: Ligamento coracoacromial.

La inestabilidad glenohumeral implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Es una causa frecuente de dolor y limitación funcional y puede ser clasificada de acuerdo a: grado (luxación o subluxación), dirección (anterior, posterior o multidireccional), cronología (aguda o crónica), etiología (traumática, atraumática o microtraumática) y biomecánica (estática, dinámica o voluntaria)(1,3,6). Recientemente se ha propuesto una clasificación clínico-radiológica de la inestabilidad, basada fundamentalmente en la etiología, la dirección de ésta y algunos hallazgos imaginólogicos(6) ( Tabla I y II).

Tipos de inestabilidad glenohumeral y sus principales hallazgos imaginológicos

En la mayoría de los casos, la inestabilidad es de causa traumática y su dirección ánteroinferior, constituyendo aproximadamente el 95% del total de casos. Es menos frecuente la inestabilidad traumática posterior y la inestabilidad atraumática multidireccional, siendo en conjunto el 5% de todas las luxaciones(1,2,6).

Un nuevo tipo de inestabilidad, la denominada microinestabilidad, ha recibido atención en la literatura ortopédica en los últimos años(1,2,6).

Luxación ánteroinferior

Generalmente es secundaria a traumatismo agudo y constituye la forma más frecuente de luxación traumática, aproximadamente el 95% de todos los casos(2,7).

Los pacientes pueden presentarse clínicamente con lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs), lesiones ligamentosas, capsulares y/o condrales, así como quistes paralabrales, cuerpos intraarticulares y roturas del manguito rotador.

Corresponde a una fractura por compresión con impactación del margen pósterolateral de la cabeza humeral. Son fáciles de identificar en imágenes radiográficas y en RM convencional ( Figuras 3, 4). Un estudio de artro-RM debería incluir secuencias sensibles al líquido, con el objeto de identificar edema óseo, que traduzca una contusión ósea reciente ( Figuras 5, 6). Grandes deformidades de Hill-Sachs pueden tener un valor pronóstico, al aumentar la probabilidad de recurrencias.

Es una fractura del margen ánteroinferior de la glenoides. Puede aparecer consolidada o evolucionar como falta de unión⁽⁸⁾. En inestabilidad crónica, esta lesión puede asociarse a irregularidad del margen glenoideo ánteroinferior, lo que determinaría potencialmente una restricción en la congruencia articular ( Figura 7).

Este tipo morfológico de glenoides predispone a la luxación anterior. Se visualiza mejor en la proyección outlet del estudio radiológico y en las imágenes sagitales de TC y RM. Su identificación es importante, por cuanto puede tener implicancia quirúrgica⁽⁹⁾.

En pacientes de mayor edad, la luxación traumática puede asociarse con fractura por avulsión de la tuberosidad mayor.

Figura 3. Lesión Hill Sachs: En la luxación anterior la cabeza se impacta en el reborde glenoideo anterior lo que produce una fractura por hundimiento en el aspecto posterolateral de la cabeza humeral (*).

Figura 6 a. RM corte axial DP con saturación de la grasa. Gran defecto por hundimiento en aspecto posterolateral de la cabeza humeral. Fractura de Hill Sachs.

2. Lesiones de partes blandas tipo Bankart y sus variantes

Incluyen un amplio espectro de lesiones traumáticas que pueden afectar al labrum, periostio, cápsula articular, ligamentos glenohumerales y/o cartílago articular. La RM y especialmente la artro-RM son el método diagnóstico de elección para estas lesiones(8,19,20).
a. Lesión de Bankart clásica
Consiste en la rotura o desinserción del labrum ánteroinferior, con desgarro asociado del periostio (19, 20). En la evaluación con RM es más evidente en posición de abducción y rotación externa (ABER). Puede también existir desgarro de todo el labrum anterior ( Figuras 8, 9).
b. Variantes de la lesión de Bankart
Existen dos importantes variantes de lesión de Bankart, que incluyen lesión tipo ALPSA y lesión tipo Perthes.

* ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion)

Consiste en desgarro del labrum y del ligamento glenohumeral inferior, asociados a desprendimiento del periostio con integridad del mismo, que se desplazan y rotan medial e interiormente, originando un tejido cicatricial que finalmente puede sinovializarse ( Figura 10)( 8,19,20).

* Perthes

El labrum desgarrado puede aparecer normalmente situado, aunque funcionalmente comprometido. El periostio escapular anterior se observa despegado, pero íntegro ( Figura 11)( 8,19,20).

Figura 8 a. Desprendimiento del labrum anterior (*) desde el reborde glenoideo, con rotura del periostio (**). Esquema de Bankart blando: a: cabeza humeral, b: T. bíceps, c: cápsula posterior, d: complejo capsular anterior.

Figura 11a. con despegamiento, pero preservación de la continuidad del periostio (**) Esquema lesión PERTHES: Desprendimiento del labrum anterior (*) desde el glenoides,

3. Lesiones ligamentosas, condrales y otras

Las roturas ligamentosas pueden asociarse a las lesiones lábrales, especialmente aquellas que afectan al ligamento glenohumeral inferior.
a. HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral ligament)
Consiste en un desgarro del ligamento glenohumeral inferior, en el sitio de su inserción en el húmero(10,11,19,20). Puede asociarse o no a lesión tipo Bankart.

En artro-RM puede identificarse cuando existe un receso axilar en forma de "J" y extravasación del medio de contraste a dicho nivel ( Figura 12).

Una variante de esta lesión resulta cuando se produce avulsión de un pequeño fragmento del húmero en relación a la inserción del ligamento glenohumeral inferior; se conoce con la sigla BHAGL (bone humeral avulsion of glenohumeral ligament)(10,11,19,20).
GLAD (glenoid labrum articular disruption)
También se le conoce con la sigla GARD (glenoid articular rim divot). Se define como un desgarro parcial del labrum glenoideo anterior, con un defecto condral en el cartílago articular glenoideo adyacente(12,19,20). Aunque esta lesión no deriva generalmente de luxación glenohumeral traumática, pueden verse lesiones similares en pacientes con inestabilidad ánteroinferior cuando se les evalúa con artro-RM ( Figura 13).
Desgarro del ligamento glenohumeral inferior (IGL)
En esta lesión existe discontinuidad de las fibras del ligamento glenohumeral inferior en su porción media (intrasustancia). En la artro-RM se observa extravasación del medio de contraste a través del desgarro que se extiende interiormente hacia el receso axilar ( Figuras 14, 15). Los hallazgos se visualizan en el plano coronal.

4. Otras lesiones a. Artrosis glenohumeral secundaria

Especialmente grave, se presenta tras episodios de luxación traumática posterior o determinados procedimientos quirúrgicos.
b. Quistes paralabrales
Se asocian con desgarros lábrales, de hecho suelen originarse a partir de un desgarro del labrum. Su detección es difícil en las secuencias T1 convencionales de la artro-RM, dado que pueden no comunicar con la cavidad articular, razón por la que se debe incluir alguna secuencia sensible al líquido en el protocolo de artro-RM ( Figura 16).
c. Cuerpos intraarticulares
Se observan con frecuencia en estos pacientes, tanto en los estudios por imágenes, específicamente los artrográficos (artroRM y artroTC), como en artroscopía. Generalmente derivan de desgarros condrales o lábrales. No deben ser confundidos con aire intraarticular, especialmente en la evaluación con artro-RM ( Figura 17a y 17 b).

Figura 16 b. RM corte axial. DP con saturación de la grasa. El mismo paciente de la figura anterior.

Figura 17 b. ArtroRM corte coronal. El mismo paciente de la figura anterior.

Luxación traumática posterior

Puede ser secundaria a una contracción muscular violenta, habitualmente en el contexto de una crisis convulsiva o una descarga eléctrica. Ocurre también en atletas, como resultado de un fuerte traumatismo ánteroposterior.

En el estudio imaginológico, estos pacientes pueden mostrar diversas lesiones, incluyendo desgarro labral o cápsulo-labral posterior, lesión capsular, erosiones, esclerosis o formación de hueso heterotópico (lesión de Bennett) y fracturas de Me Laughlin o Hill-Sachs reverso ( Figura 18)(13,14,19,20).

a. Lesión de Bennet

Osificación heterotópica extraarticular en el aspecto posterior de la articulación glenohu-meral asociado a desgarro labral posterior y cambios inflamatorios-fibrosos en la cápsula articular ( Figura 19)(14,19,20)
b. Desgarro labral posterior
También conocido como Bankart reverso, corresponde a una lesión del anillo glenoideo/cápsula/labrum posterior, secundario a una luxación posterior de hombro ( Figura 20)(13-15,19,20)'. Existe una variante del desgarro labral posterior clásico o Bankart reverso, que es la lesión POLPSA (posterior labrocapsular sleeve avulsion). A diferencia del Bankart reverso, la cápsula articular no está interrumpida. Corresponde a la misma alteración anatómica que la lesión ALPSA, pero en el complejo cápsulo-labral posterior⁽²²⁾.

Inestabilidad multidireccional

Un porcentaje pequeño de los casos de inestabilidad glenohumeral son atraumáticos, multidirec-cionalesy bilaterales⁽²⁶⁾.

Su manejo terapéutico implica rehabilitación, aunque puede ser necesaria la cirugía, que muchas veces consiste en la reducción capsular.

La inestabilidad multidireccional puede cursar sin hiperlaxitud y generalmente ocurre como consecuencia de al menos dos episodios previos de luxación traumática, con lesiones cápsulo-labrales anterior y posterior. Cuando cursa con hiperlaxitud, se relaciona con amplios recesos capsulares y con un labrum deficiente. Muchos de los casos de inestabilidad considerados multidireccionales corresponden en realidad a inestabilidad unidireccional asociada a hiperlaxitud; su interpretación errónea es perjudicial para un adecuado manejo quirúrgico.

Algunas variantes anatómicas de la escápula, tales como displasia glenoidea, deficiencia del margen pósteroinferior de la glenoides o retroversión glenoidea acentuada, pueden asociarse con mayor probabilidad a inestabilidad multidireccional⁽¹⁵⁾.
Microinestabilidad
En el atleta, el microtraumatismo repetitivo puede generar elongación ligamentosa e hiperlaxitud adquirida. El término microinestabilidad, recientemente acuñado, se refiere al síndrome doloroso ánterosupe-rior acompañado de limitación funcional en el hombro atlético. En la microinestabilidad no existe antecedente de luxación glenohumeral documentada⁽²⁶⁾.

En estos pacientes pueden existir diversas lesiones menores, que también pueden estar presentes en aquellos con antecedentes de luxación glenohumeral ánteroinferior, incluyendo lesiones del labrum superior (tipo SLAP), especialmente del labrum pósterosuperior, lesiones del labrum superior asociadas con lesiones del manguito (tipo SLAC), lesiones del intervalo, roturas de la superficie articular del supraespinoso y lesiones del ligamento glenohumeral superior.
Entidades relacionadas con la inestabilidad glenohumeral a. Lesiones del complejo labro-bicipital. SLAP (superior labral anterior to posterior lesions)
Afectan al complejo labro-bicipital en el sitio de inserción del tendón del bíceps; el labrum adyacente a esta inserción también puede estar comprometido, hacia adelante o hacia atrás. Resultan de fuerzas de compresión (28%), caída con el brazo en extensión (22%), tracción repentina (25%) y sobreuso (25%)' ¹⁶- ²⁰'. Pueden ocurrir durante la práctica deportiva (movimientos del brazo sobre la cabeza) o por caída con el brazo en abducción. Clínicamente se presentan con dolor y sensación de "click" (16,18). Inicialmente Snyder describió cuatro tipos, basado en los hallazgos artroscópicos. En series recientes, las lesiones SLAP han sido encontradas en un 36% de los pacientes con historia clínica de inestabilidad o dolor crónico de hombro, siendo el más frecuente el tipo II, encontrada en aproximadamente un 47% de los casos ( Figura 21). En la actualidad se conocen muchos más tipos; se han descrito combinaciones de los anteriores y otros menos comunes que involucran labrum anterior o ligamento glenohumeral. Una alternativa a las diferentes clasificaciones para describir las lesiones SLAP es utilizar un método descriptivo de los desgarros del labrum, basándose en la circunferencia de un reloj e indicando la extensión de la lesión, utilizando como referencia las horas del reloj y tomando como hora 12 el sitio de inserción del tendón del bíceps ( Figura 22). Estas lesiones pueden asociarse con lesiones cápsulo-labrales anteriores y posteriores, causar inestabilidad o derivar de inestabilidad preexistente.

Figura 22.Representación esquemática de la glenoides de acuerdo al reloj. La hora 3 siempre es hacia anterior.

Las roturas del intervalo pueden derivar de luxación glenohumeral ánteroinferior o de sobrecarga repetitiva en el hombro del atleta, encontrándose por lo tanto en el espectro de la microinestabilidad⁽¹⁹' ²⁰⁾. Las roturas del intervalo pueden agravar la sintomatología de lesiones cápsulo-labrales preexistentes, añadiendo hiperlaxitud a una inestabilidad unidireccional y pueden cursar también como lesiones aisladas que generan dolor e inestabilidad inferior. En artro-RM, las roturas del intervalo son más evidentes que en estudios de RM convencional. Se observa discontinuidad de los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior, lo cual genera extravasación del contraste.

c. Tenosinovits bicipital

El tendón de la porción larga del bíceps es un estabilizador secundario de la articulación glenohumeral y por lo tanto, todas aquellas causas que generan inestabilidad articular determinan estrés reiterado sobre el tendón, lo que puede desencadenar una tenosinovitis secundaria.

d. Pinzamiento pósterosuperior

Es un tipo de pinzamiento interno. Se trata de un cuadro típico del atleta lanzador o de deportistas que ocupan el brazo sobre la cabeza (nadadores y tenistas, por ejemplo). Se plantea que resultaría de una compresión repetitiva de la superficie articular de los tendones del manguito rotador (supraespinoso e infraespinoso) y la tuberosidad mayor del húmero contra el labrum glenoideo pósterosuperior. Se asocia a inestabilidad e hiperlaxitud cápsulo-ligamentosa anterior.

Clínicamente, se manifiesta como un síndrome doloroso del hombro que se presenta con roturas parciales de la superficie articular de las fibras posteriores del supraespinoso y/o anteriores del infraespinoso, generalmente asociadas a roturas del labrum pósterosuperior. El uso de artro-RM, particularmente en la posición de abducción y rotación externa (ABER), resulta especialmente útil en estos pacientes. Los hallazgos incluyen: rotura parcial de la superficie articular de las fibras posteriores del supraespinoso y/o anteriores del infraespinoso, cambios degenerativos en el labrum pósterosuperior, desgarros del labrum pósterosuperior y alteraciones en el aspecto posterior de la tuberosidad mayor como quistes subcorticales, indentación focal y edema medular focal.
Comentario final
La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y limitación funcional. La particular anatomía de la articulación glenohumeral condiciona o favorece la pérdida de la congruencia articular y determina inestabilidad del hombro.

Existe una clasificación clínico-radiológica que permite agrupar las causas que originan esta entidad y sus hallazgos radiológicos característicos.

Los métodos de estudio imaginológico actualmente disponibles son útiles para el diagnóstico de estas lesiones y su indicación dependerá del tipo de lesión que se sospeche, siendo sin lugar a dudas la Artro-RM la que ha emergido como la mejor técnica preoperatoria, pues presenta una mayor sensibilidad en el diagnóstico, especialmente de las lesiones intraar-ticulares, en comparación con la RM y la artro-TAC.
Bibliografía
1. Beltran J, Hyun-Min D. MR imaging of shoulder instability injuries in the athlete. Magn Reson Imaging Clin N Am 2003; 11:221-238. [ Links ]

2. Justin Q. Ly, Douglas P. Beall, Timothy G. Sanders. MR Imaging of Glenohumeral Instability. AJR Am J Roentgenol 2003; 181: 203-213. [ Links ]

3. Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instability. Clin Orthop 2002; 400: 65-76. [ Links ]

4. Shankman S, Bencardino J, Beltran J. Glenohumeral instability: evaluation using MR arthrography of the shoulder. Skeletal Radiol 1999; 28: 365-382. [ Links ]

5. Blum A, Coudane H, Mole D. Glenohumeral instabilities. Eur Radiol 2000; 10: 63-82. [ Links ]

6. Farber JM, Buckwalter KA. Sports-related injuries of the shoulder: instability. Radiol Clin North Am 2002; 40: 235-249. [ Links ]

7. Palmer W, Caslowitz P. Anterior shoulder instability: diagnostic criteria determined from prospective analysis of 121 MR arthrograms. Radiology 1995; 197: 819-825. [ Links ]

8. Wischer TK, Bredella MA, Genant HK, Stoller DW, Bost FW, Tirman PFJ. Perthes lesion (a variant of the Bankart lesion): MR imaging and MR arthrographic findings with surgical correlation: AJR Am J Roentgenol 2002; 178:233-237 [ Links ]

9. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000; 16(7): 677-694. [ Links ]

10. Bui-Mansfield LT, Taylor DC, Uhorchak JM, Tenuta JJ. Humeral avulsions of the glenohumeral ligament: imaging features and review of the literature. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 649-655. [ Links ]

11. Tirman PFJ, Steinbach LS, Feller JF, Stauffer AE. Humeral avulsion of the anterior shoulder stabilizing structures after anterior shoulder dislocation: demonstration by MRI and MR arthrography. Skeletal Radiol 1996; 25: 743-748. [ Links ]

12. Neviaser TJ. The GLAD lesion: another cause of anterior shoulder pain. Arthroscopy 1993; 9: 22-23. [ Links ]

13. Yu JS, Ashman CJ, Jones G. The POLPSA lesion: MR imaging findings with arthroscopic correlation in patients with posterior instability. Skeletal Radiol 2002; 31:396-399. [ Links ]

14. De Maeseneer M, Jaovissidha S, Jacobson JA, et al. The Bennett lesion of the shoulder. J Comput Assist Tomogr 1998;2:205-216. [ Links ]

15. Yu JS, Ashman CJ, Jones G. The POLPSA lesion: MR imaging findings with arthroscopic correlation in patients with posterior instability. Skeletal Radiol 2002; 31:396-399. [ Links ]

16. Weishaupt D, Zanetti M, Nyffeler RW, Gerber C, Hodler J. Posterior glenoid rim deficiency in recurrent (atraumatic) posterior shoulder instability. Skeletal Radiol 2000;29:204-210. [ Links ]

17. Bencardino JT, Beltran J, Rosenberg ZS, Rokito A, Shankmann S, Mota J, et al. Superior labrum anterior-posterior lesions: diagnosis with MR arthrography of the shoulder. Radiology 2000; 214(1): 267-271. [ Links ]

18. Mohana-Borges AVR, Chung CB, Resnick D. Superior labral anteroposterior tear: classification and diagnosis on MRI and MR arthrography. AJR Am J Roentgenol 2003; 181: 1449-1462. [ Links ]

19. Waldt S, Burkat A, Lange P, et al. Diagnostic Performance of MR Arthrography in the Assessment of Superior labral Anteroposterior lesion of the shoulder. Am J Roentgenol AJR 2004; 182: 1271-78. [ Links ]

20. Stoller DW, Wolf EM. Shoulder. Stoller DW, Anderson LJ, Brody GA, Cannon WD, Ferkel RD, et al. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 2nd Ed. Philadelphia. Lippincott-Raven; 1997; pp. 597-742. [ Links ]

21. Stoller DW, Tirman PFJ, Bredella MA. Shoulder. Stoller DW, Tirman PFJ, Bredella MA. Diagnostic Imaging Orthopaedics. 1st ed. Salt Lake Cyty, Utah. Amirsys; 2004; pp. 1-153. [ Links ]

22. Yu JS, Ashman CJ, Jones G. The POLPSA lesion: MR imaging with arthroscopic correlation in patients with posterior instability. Skeletal Radiol 2002; 31: 396-399. [ Links ]

Correspondencia: carolinazamorano@vtr.net Carolina Zamorano C.

Trabajo recibido el 02 de julio de 2009, aceptado para publicación el 11 de agosto 2009.

# data[].attributes.attachment_link.title
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER

# data[].attributes.attachment_link.description
Indicadores Links relacionados Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 N° 3, 2009: 128-140. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER GLENOHUMERAL INSTABILITY: WHAT THE RADIOLOGIST SHOULD KNOW 1. Radióloga. Alumna Post grado Universidad de Chile. 2. Radióloga. Diagnóstico por Imágenes Clínica Las Condes. Profesor Agregado Universidad de Chile.

# data[].attributes.body
La inestabilidad crónica del escafolunar (SL) es difícil de tratar debido a su compleja naturaleza y las malas consecuencias funcionales1. Se produce por la rotura del ligamento SL y de los estabilizadores secundarios de la muñeca como el escafocapitado y los ligamentos escafotrapecio-trapezoidales, que alteran la biomecánica de la muñeca y provocan cambios degenerativos prematuros de la articulación radiocarpiana. La mayoría de los tratamientos se han centrado en corregir las deformidades rotacionales del escafoides y el semilunar, que durante mucho tiempo han sido reconocidas como un hallazgo patológico clave.2-5 Aunque estudios biomecánicos más recientes demuestran que los huesos del carpo cambian su alineación de una manera compleja y multidimensional después lesión6,7, muchos autores han planteado la hipótesis de que restaurar la rotación original evitará el colapso del carpo y, por tanto, el cambio degenerativo2-5.

Bibliografía:
Megerle K., Bertel D., Germann G., Lehnhardt M., and Hellmich S.

The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume 2012 94-B:12, 1660-1665

# data[].attributes.body
Este artículo nos habla sobre la luxación glenohumeral y/o luxación anteroinferior (traumatismo agudo), es la más común de las luxaciones.La discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran rango de movilidad, pero le confiere además una especial vulnerabilidad a la luxación, en su mayoría son de tipo anterior y se presenta en pacientes menores de 30 años con una alta frecuencia en hombres por lo que relacionándola con un deporte de contacto como el rugby se deduce un gran compromiso de este complejo articular debido al estrés generado por los movimientos de alto impacto, el término más concreto es inestabilidad glenohumeral, que nos lleva a definir esta patología como una causa frecuente de dolor y de limitación funcional en el hombro que implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.

La estabilidad de la articulación glenohumeral permite conservar el alineamiento del centro de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea al generarse el movimiento, esto se puede realizar debido a la sincronización de los mecanismos estáticos pasivos los cuales incorporan  la adhesión y  la cohesión de las superficies articulares, presión intraarticular negativa, forma u  orientación de la fosa glenoidea  y el complejo capsulo -labral ,  mientras que en  los mecanismos dinámicos activos encontramos el tendón de la parte larga del bíceps y los tendones del manguito rotador.

Bibliografía:
Zamorano C Carolina, Muñoz Ch Sara, Paolinelli G Paola. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER. Rev. chil. radiol.  [Internet]. 2009  [citado  2021  Abr  18] ;  15( 3 ): 128-140. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082009000300006&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082009000300006.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Servicios Personalizados

Indicadores

Links relacionados

Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 N° 3, 2009: 128-140.

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER

GLENOHUMERAL INSTABILITY: WHAT THE RADIOLOGIST SHOULD KNOW

1. Radióloga. Alumna Post grado Universidad de Chile.
2. Radióloga. Diagnóstico por Imágenes Clínica Las Condes. Profesor Agregado Universidad de Chile.
Dirección para correspondencia
Abstract:

Glenohumeral instability is a common cause of pain and functional limitation of the shoulder, which involves symptomatic subluxation or dislocation of the humeral head with respect to the glenoid fossa. Glenohumeral instability may be classified according to several parameters: degree, direction, timing, etiology and biomechanics of the dislocation, among others. Imaging methods play an important role in the evaluation of glenohumeral instability, being all of them useful, complementary, and not necessarily mutually exclusive modalities. The following article presents a review of the main types of glenohumeral instability and related imaging findings.

Keywords: Glenoid fossa, Glenohumeral instability, Humeral head, Symptomatic dislocation.

Resumen:

La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y limitación funcional del hombro, que implica subluxación o luxación sintomática de la cabeza humeral con respecto de la fosa glenoidea. Puede clasificarse considerando varios aspectos: grado, dirección, cronología, etiología y biomecánica de la luxación, entre otros. La imaginología juega un rol importante en la evaluación de la inestabilidad glenohumeral, siendo todos los métodos de imágenes útiles, complementarios entre sí y no necesariamente excluyentes. En el siguiente artículo presentamos una revisión de los principales tipos de inestabilidad glenohumeral y los hallazgos imaginológicos asociados.

Palabras clave: Cabeza humeral, Fosa glenoidea, Inestabilidad glenohumeral, Luxación sintomática.

La luxación glenohumeral es la más frecuente de las luxaciones, aproximadamente 50% del total de las luxaciones. La discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran rango de movilidad, pero le confiere además una especial vulnerabilidad a la luxación' ¹' ²'.

El 95% de las luxaciones glenohumerales son de tipo anterior y de ellas la mayor parte (entre el 50-70%) se presenta en pacientes menores de 30 años y afecta con mayor frecuencia a hombres. Clínicamente, el paciente con el hombro luxado resiste el mínimo intento de movilidad pasiva y la abducción activa del brazo, observándose asimetría en el hombro. El acromion se hace prominente y la cabeza humeral puede palparse anteriormente.

La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y de limitación funcional en el hombro. Implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Puede ser clasificada de acuerdo a varios criterios; recientemente se ha propuesto una clasificación clínico-radiológica basada en la etiología y que considera los hallazgos imaginológicos⁽¹⁻³⁾.

La imaginología juega un rol importante en la evaluación de la inestabilidad glenohumeral, siendo útiles todos sus métodos de estudio, complementarios entre sí y no necesariamente excluyentes. Como sucede en la evaluación de muchas otras patologías, el estudio imaginológico de la inestabilidad debe comenzar siempre con la radiografía simple, especialmente útil en la detección de la mayoría de las lesiones óseas producidas como consecuencia de la luxación y de las alteraciones morfológicas articulares que pueden predisponer a ella.

El ultrasonido (US) es una herramienta útil, ya que es un método ampliamente disponible y de bajo costo; sin embargo, en la evaluación de la inestabilidad glenohumeral su papel se limita al estudio de los tendones del manguito rotador y no contribuye al diagnóstico de las lesiones propias de la inestabilidad, especialmente las que comprometen al complejo cápsulo-labral.

La tomografía computada (TC) es útil en la evaluación de la morfología y lesiones de las estructuras óseas. Cuando se utiliza en combinación con la inyección de contraste intraarticular (artro-TC), sirve además para la evaluación de los tejidos blandos intraarticulares, tales como complejo cápsulo-labral, labro-bicipital y ligamentos. Se ha comenzado a utilizar además para la valoración de la magnitud de las lesiones óseas, tanto de la glenoides como de la cabeza humeral, ya que permite hacer una estimación más exacta de la superficie ósea perdida tras uno o varios episodios de luxación.

La resonancia magnética (RM) y especialmente la artro-RM, son las técnicas de elección en la caracterización de lesiones propias de la inestabilidad glenohumeral, tales como desgarros del complejo labrobicipital, cápsulo-labral y del intervalo de los rotadores, así como también en la evaluación de entidades relacionadas, como el pinzamiento posterosuperior. Cabe señalar la utilidad de la RM cuando se realiza en la fase aguda de la luxación, habitualmente después de la reducción ortopédica, pues en la mayoría de estos casos hay derrame articular que determina un efecto artrográfico espontáneo al producir una distensión capsular, necesaria para la evaluación de las estructuras intraarticulares que frecuentemente resultan dañadas.

Estabilidad glenohumeral

La estabilidad funcional de la articulación glenohumeral puede ser definida como la mantención del alineamiento del centro de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea durante el movimiento, logrado mediante la sincronización precisa de mecanismos estáticos (pasivos) y dinámicos (activos). El término laxitud se refiere a la traslación pasiva y asintomática de la cabeza humeral⁽¹⁻⁵⁾, a diferencia del concepto de inestabilidad que implica subluxación o luxación sintomática de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea.

Los mecanismos estáticos o pasivos incluyen: presión intraarticular negativa, adhesión y cohesión de las superficies articulares, tamaño, forma y orientación de la fosa glenoidea y el complejo cápsulo-labral⁽⁶⁾.

Los mecanismos dinámicos o activos incluyen: los tendones del manguito rotador y el tendón de la porción larga del bíceps⁽⁶⁾.

El mecanismo cápsulo-labral es el mecanismo más importante en la estabilización de la articulación glenohumeral; a su vez se divide en mecanismo capsular anterior y posterior. Los componentes que participan en el mecanismo capsular anterior son: aspecto anterior de la cápsula fibrosa, ligamentos glenohumerales, membrana sinovial y sus recesos, el labrum glenoideo anterior, músculo y tendón sub-escapular y periostio anterior de la escápula. En el mecanismo capsular posterior se incluye el aspecto posterior de la cápsula fibrosa, membrana sinovial posterior, labrum glenoideo posterior, periostio posterior de la escápula y el manguito rotador posterosuperior (tendones y músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor)⁽⁶⁾( Figura 1).

El tendón de la cabeza larga del bíceps, el ligamento coracohumeral, el ligamento coracoacromial y el tendón del tríceps constituyen un soporte adicional a las estructuras de la articulación glenohumeral. El manguito rotador y la coordinación escápulo-torácica son mecanismos significativos en mantener la estabilidad articular durante el movimiento⁽⁶⁾ ( Figura 2).

Figura 1a. Esquema de corte sagital: a labrum. b: ligamento glenohumeral (LGH) superior,
c: LGH medio, d- e: LGH inferior, f: Tendón largo del bíceps, g: tendón (T.) subescapular.
h: T. supraespinoso. i: T. infraespinoso j: T. redondo menor.

Figura 2a. a: T bíceps, b: LGH superior, c: LGH medio, d: LGH inferior, e: Ligamento coracoacromial.

La inestabilidad glenohumeral implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Es una causa frecuente de dolor y limitación funcional y puede ser clasificada de acuerdo a: grado (luxación o subluxación), dirección (anterior, posterior o multidireccional), cronología (aguda o crónica), etiología (traumática, atraumática o microtraumática) y biomecánica (estática, dinámica o voluntaria)(1,3,6). Recientemente se ha propuesto una clasificación clínico-radiológica de la inestabilidad, basada fundamentalmente en la etiología, la dirección de ésta y algunos hallazgos imaginólogicos(6) ( Tabla I y II).

Tipos de inestabilidad glenohumeral y sus principales hallazgos imaginológicos

En la mayoría de los casos, la inestabilidad es de causa traumática y su dirección ánteroinferior, constituyendo aproximadamente el 95% del total de casos. Es menos frecuente la inestabilidad traumática posterior y la inestabilidad atraumática multidireccional, siendo en conjunto el 5% de todas las luxaciones(1,2,6).

Un nuevo tipo de inestabilidad, la denominada microinestabilidad, ha recibido atención en la literatura ortopédica en los últimos años(1,2,6).

Luxación ánteroinferior

Generalmente es secundaria a traumatismo agudo y constituye la forma más frecuente de luxación traumática, aproximadamente el 95% de todos los casos(2,7).

Los pacientes pueden presentarse clínicamente con lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs), lesiones ligamentosas, capsulares y/o condrales, así como quistes paralabrales, cuerpos intraarticulares y roturas del manguito rotador.

Corresponde a una fractura por compresión con impactación del margen pósterolateral de la cabeza humeral. Son fáciles de identificar en imágenes radiográficas y en RM convencional ( Figuras 3, 4). Un estudio de artro-RM debería incluir secuencias sensibles al líquido, con el objeto de identificar edema óseo, que traduzca una contusión ósea reciente ( Figuras 5, 6). Grandes deformidades de Hill-Sachs pueden tener un valor pronóstico, al aumentar la probabilidad de recurrencias.

Es una fractura del margen ánteroinferior de la glenoides. Puede aparecer consolidada o evolucionar como falta de unión⁽⁸⁾. En inestabilidad crónica, esta lesión puede asociarse a irregularidad del margen glenoideo ánteroinferior, lo que determinaría potencialmente una restricción en la congruencia articular ( Figura 7).

Este tipo morfológico de glenoides predispone a la luxación anterior. Se visualiza mejor en la proyección outlet del estudio radiológico y en las imágenes sagitales de TC y RM. Su identificación es importante, por cuanto puede tener implicancia quirúrgica⁽⁹⁾.

En pacientes de mayor edad, la luxación traumática puede asociarse con fractura por avulsión de la tuberosidad mayor.

Figura 3. Lesión Hill Sachs: En la luxación anterior la cabeza se impacta en el reborde glenoideo anterior lo que produce una fractura por hundimiento en el aspecto posterolateral de la cabeza humeral (*).

Figura 6 a. RM corte axial DP con saturación de la grasa. Gran defecto por hundimiento en aspecto posterolateral de la cabeza humeral. Fractura de Hill Sachs.

2. Lesiones de partes blandas tipo Bankart y sus variantes

Incluyen un amplio espectro de lesiones traumáticas que pueden afectar al labrum, periostio, cápsula articular, ligamentos glenohumerales y/o cartílago articular. La RM y especialmente la artro-RM son el método diagnóstico de elección para estas lesiones(8,19,20).
a. Lesión de Bankart clásica
Consiste en la rotura o desinserción del labrum ánteroinferior, con desgarro asociado del periostio (19, 20). En la evaluación con RM es más evidente en posición de abducción y rotación externa (ABER). Puede también existir desgarro de todo el labrum anterior ( Figuras 8, 9).
b. Variantes de la lesión de Bankart
Existen dos importantes variantes de lesión de Bankart, que incluyen lesión tipo ALPSA y lesión tipo Perthes.

* ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion)

Consiste en desgarro del labrum y del ligamento glenohumeral inferior, asociados a desprendimiento del periostio con integridad del mismo, que se desplazan y rotan medial e interiormente, originando un tejido cicatricial que finalmente puede sinovializarse ( Figura 10)( 8,19,20).

* Perthes

El labrum desgarrado puede aparecer normalmente situado, aunque funcionalmente comprometido. El periostio escapular anterior se observa despegado, pero íntegro ( Figura 11)( 8,19,20).

Figura 8 a. Desprendimiento del labrum anterior (*) desde el reborde glenoideo, con rotura del periostio (**). Esquema de Bankart blando: a: cabeza humeral, b: T. bíceps, c: cápsula posterior, d: complejo capsular anterior.

Figura 11a. con despegamiento, pero preservación de la continuidad del periostio (**) Esquema lesión PERTHES: Desprendimiento del labrum anterior (*) desde el glenoides,

3. Lesiones ligamentosas, condrales y otras

Las roturas ligamentosas pueden asociarse a las lesiones lábrales, especialmente aquellas que afectan al ligamento glenohumeral inferior.
a. HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral ligament)
Consiste en un desgarro del ligamento glenohumeral inferior, en el sitio de su inserción en el húmero(10,11,19,20). Puede asociarse o no a lesión tipo Bankart.

En artro-RM puede identificarse cuando existe un receso axilar en forma de "J" y extravasación del medio de contraste a dicho nivel ( Figura 12).

Una variante de esta lesión resulta cuando se produce avulsión de un pequeño fragmento del húmero en relación a la inserción del ligamento glenohumeral inferior; se conoce con la sigla BHAGL (bone humeral avulsion of glenohumeral ligament)(10,11,19,20).
GLAD (glenoid labrum articular disruption)
También se le conoce con la sigla GARD (glenoid articular rim divot). Se define como un desgarro parcial del labrum glenoideo anterior, con un defecto condral en el cartílago articular glenoideo adyacente(12,19,20). Aunque esta lesión no deriva generalmente de luxación glenohumeral traumática, pueden verse lesiones similares en pacientes con inestabilidad ánteroinferior cuando se les evalúa con artro-RM ( Figura 13).
Desgarro del ligamento glenohumeral inferior (IGL)
En esta lesión existe discontinuidad de las fibras del ligamento glenohumeral inferior en su porción media (intrasustancia). En la artro-RM se observa extravasación del medio de contraste a través del desgarro que se extiende interiormente hacia el receso axilar ( Figuras 14, 15). Los hallazgos se visualizan en el plano coronal.

4. Otras lesiones a. Artrosis glenohumeral secundaria

Especialmente grave, se presenta tras episodios de luxación traumática posterior o determinados procedimientos quirúrgicos.
b. Quistes paralabrales
Se asocian con desgarros lábrales, de hecho suelen originarse a partir de un desgarro del labrum. Su detección es difícil en las secuencias T1 convencionales de la artro-RM, dado que pueden no comunicar con la cavidad articular, razón por la que se debe incluir alguna secuencia sensible al líquido en el protocolo de artro-RM ( Figura 16).
c. Cuerpos intraarticulares
Se observan con frecuencia en estos pacientes, tanto en los estudios por imágenes, específicamente los artrográficos (artroRM y artroTC), como en artroscopía. Generalmente derivan de desgarros condrales o lábrales. No deben ser confundidos con aire intraarticular, especialmente en la evaluación con artro-RM ( Figura 17a y 17 b).

Figura 16 b. RM corte axial. DP con saturación de la grasa. El mismo paciente de la figura anterior.

Figura 17 b. ArtroRM corte coronal. El mismo paciente de la figura anterior.

Luxación traumática posterior

Puede ser secundaria a una contracción muscular violenta, habitualmente en el contexto de una crisis convulsiva o una descarga eléctrica. Ocurre también en atletas, como resultado de un fuerte traumatismo ánteroposterior.

En el estudio imaginológico, estos pacientes pueden mostrar diversas lesiones, incluyendo desgarro labral o cápsulo-labral posterior, lesión capsular, erosiones, esclerosis o formación de hueso heterotópico (lesión de Bennett) y fracturas de Me Laughlin o Hill-Sachs reverso ( Figura 18)(13,14,19,20).

a. Lesión de Bennet

Osificación heterotópica extraarticular en el aspecto posterior de la articulación glenohu-meral asociado a desgarro labral posterior y cambios inflamatorios-fibrosos en la cápsula articular ( Figura 19)(14,19,20)
b. Desgarro labral posterior
También conocido como Bankart reverso, corresponde a una lesión del anillo glenoideo/cápsula/labrum posterior, secundario a una luxación posterior de hombro ( Figura 20)(13-15,19,20)'. Existe una variante del desgarro labral posterior clásico o Bankart reverso, que es la lesión POLPSA (posterior labrocapsular sleeve avulsion). A diferencia del Bankart reverso, la cápsula articular no está interrumpida. Corresponde a la misma alteración anatómica que la lesión ALPSA, pero en el complejo cápsulo-labral posterior⁽²²⁾.

Inestabilidad multidireccional

Un porcentaje pequeño de los casos de inestabilidad glenohumeral son atraumáticos, multidirec-cionalesy bilaterales⁽²⁶⁾.

Su manejo terapéutico implica rehabilitación, aunque puede ser necesaria la cirugía, que muchas veces consiste en la reducción capsular.

La inestabilidad multidireccional puede cursar sin hiperlaxitud y generalmente ocurre como consecuencia de al menos dos episodios previos de luxación traumática, con lesiones cápsulo-labrales anterior y posterior. Cuando cursa con hiperlaxitud, se relaciona con amplios recesos capsulares y con un labrum deficiente. Muchos de los casos de inestabilidad considerados multidireccionales corresponden en realidad a inestabilidad unidireccional asociada a hiperlaxitud; su interpretación errónea es perjudicial para un adecuado manejo quirúrgico.

Algunas variantes anatómicas de la escápula, tales como displasia glenoidea, deficiencia del margen pósteroinferior de la glenoides o retroversión glenoidea acentuada, pueden asociarse con mayor probabilidad a inestabilidad multidireccional⁽¹⁵⁾.
Microinestabilidad
En el atleta, el microtraumatismo repetitivo puede generar elongación ligamentosa e hiperlaxitud adquirida. El término microinestabilidad, recientemente acuñado, se refiere al síndrome doloroso ánterosupe-rior acompañado de limitación funcional en el hombro atlético. En la microinestabilidad no existe antecedente de luxación glenohumeral documentada⁽²⁶⁾.

En estos pacientes pueden existir diversas lesiones menores, que también pueden estar presentes en aquellos con antecedentes de luxación glenohumeral ánteroinferior, incluyendo lesiones del labrum superior (tipo SLAP), especialmente del labrum pósterosuperior, lesiones del labrum superior asociadas con lesiones del manguito (tipo SLAC), lesiones del intervalo, roturas de la superficie articular del supraespinoso y lesiones del ligamento glenohumeral superior.
Entidades relacionadas con la inestabilidad glenohumeral a. Lesiones del complejo labro-bicipital. SLAP (superior labral anterior to posterior lesions)
Afectan al complejo labro-bicipital en el sitio de inserción del tendón del bíceps; el labrum adyacente a esta inserción también puede estar comprometido, hacia adelante o hacia atrás. Resultan de fuerzas de compresión (28%), caída con el brazo en extensión (22%), tracción repentina (25%) y sobreuso (25%)' ¹⁶- ²⁰'. Pueden ocurrir durante la práctica deportiva (movimientos del brazo sobre la cabeza) o por caída con el brazo en abducción. Clínicamente se presentan con dolor y sensación de "click" (16,18). Inicialmente Snyder describió cuatro tipos, basado en los hallazgos artroscópicos. En series recientes, las lesiones SLAP han sido encontradas en un 36% de los pacientes con historia clínica de inestabilidad o dolor crónico de hombro, siendo el más frecuente el tipo II, encontrada en aproximadamente un 47% de los casos ( Figura 21). En la actualidad se conocen muchos más tipos; se han descrito combinaciones de los anteriores y otros menos comunes que involucran labrum anterior o ligamento glenohumeral. Una alternativa a las diferentes clasificaciones para describir las lesiones SLAP es utilizar un método descriptivo de los desgarros del labrum, basándose en la circunferencia de un reloj e indicando la extensión de la lesión, utilizando como referencia las horas del reloj y tomando como hora 12 el sitio de inserción del tendón del bíceps ( Figura 22). Estas lesiones pueden asociarse con lesiones cápsulo-labrales anteriores y posteriores, causar inestabilidad o derivar de inestabilidad preexistente.

Figura 22.Representación esquemática de la glenoides de acuerdo al reloj. La hora 3 siempre es hacia anterior.

Las roturas del intervalo pueden derivar de luxación glenohumeral ánteroinferior o de sobrecarga repetitiva en el hombro del atleta, encontrándose por lo tanto en el espectro de la microinestabilidad⁽¹⁹' ²⁰⁾. Las roturas del intervalo pueden agravar la sintomatología de lesiones cápsulo-labrales preexistentes, añadiendo hiperlaxitud a una inestabilidad unidireccional y pueden cursar también como lesiones aisladas que generan dolor e inestabilidad inferior. En artro-RM, las roturas del intervalo son más evidentes que en estudios de RM convencional. Se observa discontinuidad de los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior, lo cual genera extravasación del contraste.

c. Tenosinovits bicipital

El tendón de la porción larga del bíceps es un estabilizador secundario de la articulación glenohumeral y por lo tanto, todas aquellas causas que generan inestabilidad articular determinan estrés reiterado sobre el tendón, lo que puede desencadenar una tenosinovitis secundaria.

d. Pinzamiento pósterosuperior

Es un tipo de pinzamiento interno. Se trata de un cuadro típico del atleta lanzador o de deportistas que ocupan el brazo sobre la cabeza (nadadores y tenistas, por ejemplo). Se plantea que resultaría de una compresión repetitiva de la superficie articular de los tendones del manguito rotador (supraespinoso e infraespinoso) y la tuberosidad mayor del húmero contra el labrum glenoideo pósterosuperior. Se asocia a inestabilidad e hiperlaxitud cápsulo-ligamentosa anterior.

Clínicamente, se manifiesta como un síndrome doloroso del hombro que se presenta con roturas parciales de la superficie articular de las fibras posteriores del supraespinoso y/o anteriores del infraespinoso, generalmente asociadas a roturas del labrum pósterosuperior. El uso de artro-RM, particularmente en la posición de abducción y rotación externa (ABER), resulta especialmente útil en estos pacientes. Los hallazgos incluyen: rotura parcial de la superficie articular de las fibras posteriores del supraespinoso y/o anteriores del infraespinoso, cambios degenerativos en el labrum pósterosuperior, desgarros del labrum pósterosuperior y alteraciones en el aspecto posterior de la tuberosidad mayor como quistes subcorticales, indentación focal y edema medular focal.
Comentario final
La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y limitación funcional. La particular anatomía de la articulación glenohumeral condiciona o favorece la pérdida de la congruencia articular y determina inestabilidad del hombro.

Existe una clasificación clínico-radiológica que permite agrupar las causas que originan esta entidad y sus hallazgos radiológicos característicos.

Los métodos de estudio imaginológico actualmente disponibles son útiles para el diagnóstico de estas lesiones y su indicación dependerá del tipo de lesión que se sospeche, siendo sin lugar a dudas la Artro-RM la que ha emergido como la mejor técnica preoperatoria, pues presenta una mayor sensibilidad en el diagnóstico, especialmente de las lesiones intraar-ticulares, en comparación con la RM y la artro-TAC.
Bibliografía
1. Beltran J, Hyun-Min D. MR imaging of shoulder instability injuries in the athlete. Magn Reson Imaging Clin N Am 2003; 11:221-238. [ Links ]

2. Justin Q. Ly, Douglas P. Beall, Timothy G. Sanders. MR Imaging of Glenohumeral Instability. AJR Am J Roentgenol 2003; 181: 203-213. [ Links ]

3. Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instability. Clin Orthop 2002; 400: 65-76. [ Links ]

4. Shankman S, Bencardino J, Beltran J. Glenohumeral instability: evaluation using MR arthrography of the shoulder. Skeletal Radiol 1999; 28: 365-382. [ Links ]

5. Blum A, Coudane H, Mole D. Glenohumeral instabilities. Eur Radiol 2000; 10: 63-82. [ Links ]

6. Farber JM, Buckwalter KA. Sports-related injuries of the shoulder: instability. Radiol Clin North Am 2002; 40: 235-249. [ Links ]

7. Palmer W, Caslowitz P. Anterior shoulder instability: diagnostic criteria determined from prospective analysis of 121 MR arthrograms. Radiology 1995; 197: 819-825. [ Links ]

8. Wischer TK, Bredella MA, Genant HK, Stoller DW, Bost FW, Tirman PFJ. Perthes lesion (a variant of the Bankart lesion): MR imaging and MR arthrographic findings with surgical correlation: AJR Am J Roentgenol 2002; 178:233-237 [ Links ]

9. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000; 16(7): 677-694. [ Links ]

10. Bui-Mansfield LT, Taylor DC, Uhorchak JM, Tenuta JJ. Humeral avulsions of the glenohumeral ligament: imaging features and review of the literature. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 649-655. [ Links ]

11. Tirman PFJ, Steinbach LS, Feller JF, Stauffer AE. Humeral avulsion of the anterior shoulder stabilizing structures after anterior shoulder dislocation: demonstration by MRI and MR arthrography. Skeletal Radiol 1996; 25: 743-748. [ Links ]

12. Neviaser TJ. The GLAD lesion: another cause of anterior shoulder pain. Arthroscopy 1993; 9: 22-23. [ Links ]

13. Yu JS, Ashman CJ, Jones G. The POLPSA lesion: MR imaging findings with arthroscopic correlation in patients with posterior instability. Skeletal Radiol 2002; 31:396-399. [ Links ]

14. De Maeseneer M, Jaovissidha S, Jacobson JA, et al. The Bennett lesion of the shoulder. J Comput Assist Tomogr 1998;2:205-216. [ Links ]

15. Yu JS, Ashman CJ, Jones G. The POLPSA lesion: MR imaging findings with arthroscopic correlation in patients with posterior instability. Skeletal Radiol 2002; 31:396-399. [ Links ]

16. Weishaupt D, Zanetti M, Nyffeler RW, Gerber C, Hodler J. Posterior glenoid rim deficiency in recurrent (atraumatic) posterior shoulder instability. Skeletal Radiol 2000;29:204-210. [ Links ]

17. Bencardino JT, Beltran J, Rosenberg ZS, Rokito A, Shankmann S, Mota J, et al. Superior labrum anterior-posterior lesions: diagnosis with MR arthrography of the shoulder. Radiology 2000; 214(1): 267-271. [ Links ]

18. Mohana-Borges AVR, Chung CB, Resnick D. Superior labral anteroposterior tear: classification and diagnosis on MRI and MR arthrography. AJR Am J Roentgenol 2003; 181: 1449-1462. [ Links ]

19. Waldt S, Burkat A, Lange P, et al. Diagnostic Performance of MR Arthrography in the Assessment of Superior labral Anteroposterior lesion of the shoulder. Am J Roentgenol AJR 2004; 182: 1271-78. [ Links ]

20. Stoller DW, Wolf EM. Shoulder. Stoller DW, Anderson LJ, Brody GA, Cannon WD, Ferkel RD, et al. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 2nd Ed. Philadelphia. Lippincott-Raven; 1997; pp. 597-742. [ Links ]

21. Stoller DW, Tirman PFJ, Bredella MA. Shoulder. Stoller DW, Tirman PFJ, Bredella MA. Diagnostic Imaging Orthopaedics. 1st ed. Salt Lake Cyty, Utah. Amirsys; 2004; pp. 1-153. [ Links ]

22. Yu JS, Ashman CJ, Jones G. The POLPSA lesion: MR imaging with arthroscopic correlation in patients with posterior instability. Skeletal Radiol 2002; 31: 396-399. [ Links ]

Correspondencia: carolinazamorano@vtr.net Carolina Zamorano C.

Trabajo recibido el 02 de julio de 2009, aceptado para publicación el 11 de agosto 2009.

# data[].attributes.attachment_link.title
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER

# data[].attributes.attachment_link.description
Indicadores Links relacionados Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 N° 3, 2009: 128-140. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER GLENOHUMERAL INSTABILITY: WHAT THE RADIOLOGIST SHOULD KNOW 1. Radióloga. Alumna Post grado Universidad de Chile. 2. Radióloga. Diagnóstico por Imágenes Clínica Las Condes. Profesor Agregado Universidad de Chile.