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ADESÃO A IMUNIZAÇÃO ENTRE IDOSOS

Através de um estudo científico foi possível encontrar alguns  motivos que afetam a adesão dos idosos na imunização. Para que ocorra uma adesão positiva de idosos  na imunização é preciso que os enfermeiros estejam atualizados quanto a história do passado e a má experiência que esses pacientes viveram. E através de campanhas de motivação a Imunização e capacitação de  enfermeiros e agentes comunitários para acolher esses idosos e realizar uma educação em saúde explicando a importância da Imunização nessa fase da vida e como elas agem.

Lembrando que no passado não houve esse ato de educação em saúde e assim houve uma imunização forçada sem algum tipo de técnica de humanização.

Referência:
SILVA. Joana Ingrid Barbosa. Adesão a Imunização entre Idosos. Centro Universitário Tiradentes, INTERNATIONAL NURSING CONGRESS
Tema: Boas práticas das representações da enfermagem na construção da sociedade.Maio,2017

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PERCEPÇÃO DAS MÃES QUANTO Á IMPORTÂNCIA DA IMUNIZAÇÃO

A maior parte das mães entendem que manter o calendário vacinal em dias é muito importante, mas muitas delas e por vários motivos diferentes não compreendem o motivo, apenas seguem por ouvir da importância ou pelos benefícios do governo exigirem. As mães que não trabalham fora conseguem dar maior atenção e manter a caderneta em dias, já as que trabalham fora quase não tem tempo. É muito importante que o profissional da saúde informe sobre cada vacina, seus efeitos e suas possíveis reações adversas de uma forma que que seja de fácil compreensão das mães.

REFERÊNCIAS:

Oliveira JPC, Silva MFOC, Dantas RA, Lima ARSO. Ver. Rene. 2009;10(1):      29-36

Gatti MAN, Oliveira LR. Inquérito domiciliar. Salusvita 2005;24(23)427-45.

Ministério do Desenvolvimento Social e Combate a fome (BR) internet – Brasília 2008; citado 2010, jul. 28.

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Conhecimentos de enfermagem na vacinação

O profissional auxiliar de enfermagem tem como função executar a maior parte das atividades na sala de vacina, sendo tais como a organização do ambiente, ou seja, a sala de vacinação, orientação à clientela sobre qual o tipo de vacina que será administrada, descarte de materiais utilizados, organização do arquivo, registro das vacinas no cartão da criança. É necessário para que essas atividades sejam realizadas com maestria, o conhecimento e praticas que assegurem a qualidade e a segurança da imunização para o indivíduo e sua família.

É importante que o auxiliar de enfermagem conheça suas atribuições para fornecer um atendimento efetivo. Para que isso seja possível, a educação continua e a junção do arcabouço teórico ao pratico se faz importante.

A imunização previne várias doenças transmissíveis, reduzindo a mortalidade de milhares de crianças pelo mundo. O Programa Ampliado de Imunização criado pela OMS objetivou disponibilizar vacinas para as crianças contra coqueluche, difteria, tétano, paralisia infantil, tuberculose e sarampo. Além de propor o combate a doenças, a cobertura vacinal efetiva e ativa é importante para que a imunização das crianças seja efetiva.

No entanto, existem alguns obstáculos a serem enfrentados pelos profissionais de saúde, a contaminação com materiais na sala de vacina, que pode oferecer riscos aos profissionais de enfermagem dado a exposição aos agentes imunobiológicos e os fluídos orgânicos que podem afetar a saúde do trabalhador; o descarte de lixo produzido na sala de vacinação, que ao ser descartado incorretamente pode ocasionar em acidentes com os utensílios utilizados, por exemplo, a seringa; a falta de orientação às mães devido a falta de informação do profissional, causando deficiência na cobertura vacinal.

Dessa maneira, conclui-se que a interação entre o auxiliar de enfermagem e o enfermeiro responsável pela equipe é muito importante, pois a falta de informação sobre biossegurança pode ocasionar acidentes de trabalho e má orientação as mães que pela escassez de conhecimento sobre a vacina, os efeitos adversos que ela pode causar e sua finalidade, acabam não retornando para as futuras vacinas. Sendo necessário a educação permanente do profissional de enfermagem para atualizar os conhecimentos teóricos e práticos, para que diante do seu trabalho possa oferecer um atendimento de qualidade aos clientes, prestando uma assistência humanizada e segura.

REFERÊNCIAS

Rodrigues Feitosa, Lucas, Feitosa, Jullyanne Alexandre y Wanderleya de Lavor Coriolano, Maria CONHECIMENTOS E PRÁTICAS DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM EM SALA DE IMUNIZAÇÃO. Cogitare Enfermagem. 2010;15(4):695-701.[fecha de Consulta 20 de Agosto de 2020]. ISSN: 1414-8536. Disponível em: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=4836/483648973015

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A IMUNIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE: UMA REFLEXÃO NECESSÁRIA

A vida dos profissionais da saúde está sempre muito exposta as doenças infectocontagiosas. Para que esse risco seja diminuído ´vários documentos garantem vacinação gratuita para essa classe de trabalhadores, principalmente por essa estrema exposição, mas também pela fácil disseminação caso seja contraída alguma doença. Por isso o principal objetivo é garantir o direito de promover, proteger e recuperar a saúde de todos, em especial a essa classe que lida de frente.

REFERÊNCIAS:

Manual de Procedimentos para vacinação, Brasília MS;2001.

Brasil. MS. Lei n° 6259, de 30 de outubro de 1975.

Brasil. MS. Decreto 78231, de 12 de agosto de 1976.

Santos LCV, Souza ACS, Tipple AFV, Souza JT. Revista Eletrônica Enferm. (internet) 2006.

Pinto AECM, Rodrigues SJA, Generoso RC – MG. REME Ver. Min. Enferm. 2006;10 (2): 187-190.

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BIOÉTICA E VACINAÇÃO INFANTIL EM MASSA

O que mais tem ocorrido hoje e deixado o calendário vacinal com uma grande queda é o medo das possíveis reações adversas. Essa polêmica surgiu após as vacinas contra sarampo, rubéola, e caxumba estarem supostamente associadas ao autismo. O que alegam é que as altas doses de conservantes e até de mercúrio em suas composições. A bioética entra nessa polêmica para que as decisões éticas e mais corretas possíveis possam ser tomadas, analisando as ações e reações de uma forma como um todo.

REFERÊNCIAS:

Bazin H. A. brief histoy the prevention of infect ious diases by immunisations. 2003;26 (5-6): 293-308.

Wakefield AJ, Lancet. (1998; 351 (9103): 637-41.

Coleman E. Ethylmercury in vacines. Pediatrics. 2003;111: 922-3.

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PREVENÇÃO DAS HEPATITES VIRAIS ATRAVÉS DE IMUNIZAÇÃO

As hepatites virais são doenças que podem ser prevenidas com a imunização nos primeiros momentos de vida, prevenindo a hepatite aguda e infecções crônicas. A luta contra o vírus A e B vem sendo uma das maiores dentro dos sistemas de saúde mundiais. Mesmo com toda a cobertura vacinal e planejamento de campanhas ainda sim não são todos da população que recebem a imunização correta para a prevenção das hepatites virais, que apesar de não apresentarem sintomas quando ainda  criança, ocasionam sequelas a vida adulta.

Assim para que as estatísticas de vacinação contra o vírus A e B seja maior, é importante que os profissionais de saúde continuem se organizando e promovendo campanhas para atrair a população para a imunização dessas hepatites virais.

Referências:
Cristina Targa Ferreira,Themis Reverbel da Silveira. Prevenção das hepatites virais através de imunização,
Jornal de Pediatria - Vol. 82, Nº3(Supl), 2006

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Cristina Targa FerreiraI; Themis Reverbel da SilveiraII

IDoutora em Gastroenterologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS
IIDoutora em Genética. Professora, Faculdade de Medicina, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS, Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência

OBJETIVO: Apresentar uma revisão atualizada e crítica da prevenção das hepatites virais A e B, através de imunização.
FONTE DOS DADOS: Revisão de artigos médicos obtidos através do banco de dados MEDLINE, sendo selecionados os mais atuais e representativos do tema (2000-2006). Foram também pesquisados os sites do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e American Academy of Pediatrics (AAP), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Ministério da Saúde do Brasil.
SÍNTESE DOS DADOS: A prevenção das hepatites virais é um enorme desafio para o sistema de saúde pública dos países e das comunidades médica e científica. Os vírus das hepatites ocasionam importante morbimortalidade no mundo, causando doença hepática aguda e crônica. Vacinas altamente eficazes estão disponíveis no mercado para prevenir novas infecções pelos vírus A e B. Entretanto, as hepatites virais A e B continuam a estar entre as doenças preveníveis por vacinas mais comumente notificadas. Neste artigo, revisamos as vacinas usadas para prevenir essas infecções com o objetivo de expandir o conhecimento e o uso da prevenção dessas doenças infecciosas.
CONCLUSÃO: Embora as vacinas contra as hepatites A e B sejam recomendadas para vários grupos de risco, a cobertura vacinal estimada ainda é modesta e existem muitas oportunidades perdidas de vacinação. Para que haja diminuição na incidência das hepatites A e B, duas doenças preveníveis por vacinas, é necessário que os médicos incentivem seus pacientes a receber as vacinas.

Palavras-chave: Hepatite A, hepatite B, vacinas, imunização.

Introdução

A primeira vacina disponível para prevenir hepatite viral foi contra o VHB, desenvolvida no início dos anos 1980 e feita com plasma humano. Posteriormente, foi substituída por vacinas produzidas através da técnica do DNA recombinante. A proteção contra a hepatite viral A (HVA), através de vacinas, começou a ser utilizada em grande escala apenas no final dos anos 1990. Mais recentemente, vêm sendo disponibilizadas no mercado vacinas contra hepatite viral associando os antígenos dos vírus VHA e VHB, e vacinas combinadas com os antígenos de outros agentes infecciosos. A instituição dos programas globais de imunoprofilaxia foi eficaz, e houve redução significativa das infecções por VHA e VHB em várias regiões ². Atualmente, a imunoprofilaxia das hepatites A e B é realizada através de vacinas seguras, disponíveis em praticamente todo o mundo, e as recomendações dos órgãos oficiais de saúde de diferentes países estão bem documentadas.

No Brasil, embora o número de notificações não reflita a incidência verdadeira da infecção, estudos de soroprevalência para hepatite A mostram que a média nacional está situada em torno de 65% ⁵. Dentre as hepatites virais notificadas aos serviços de saúde, aproximadamente metade dos casos é devida ao VHA.

Nos EUA, onde os contatos domiciliares e sexuais com pessoas infectadas eram o principal modo de transmissão da HVA, entre 1996 e 2002, houve redução na incidência da doença, principalmente na faixa dos 5 aos 14 anos. Foi observado, porém, que a incidência da HVA entre as pessoas que viajam para áreas endêmicas e os homens que têm relação sexual com homens aumentou dramaticamente desde 1995 4,6.

O motivo para revisar e expandir os conhecimentos atuais e as recomendações dessas vacinas baseia-se nas taxas elevadas, em algumas regiões do país, das hepatites virais A e B e a persistência de uma insuficiente proteção dos indivíduos que se tornam infectados e propagam a infecção viral 1,4,6,7. O objetivo deste artigo é revisar a prevenção das hepatites A e B através da vacinação, relatar as propriedades das vacinas, revisar estudos clínicos e seus resultados e, finalmente, discutir o impacto da introdução dessas vacinas.

Em 1978, Provost & Hillemann ⁸, em estudos animais, demonstraram a habilidade de uma vacina, inativada por formalina, em produzir anticorpos protetores contra HVA. A possibilidade de cultivar o vírus em culturas de células tornou possível a fabricação de grandes quantidades da vacina contra VHA, e o uso de imunoensaios sensíveis e de testes de anticorpos neutralizantes viabilizaram o reconhecimento da capacidade imunogênica das diferentes vacinas.

As vacinas produzidas com vírus inativados por formalina, seguras e altamente eficazes, estão há anos disponíveis no mercado: Havrix ® (GlaxoSmithKline), Vaqta ® (Merck), Avaxim ® (Sanofi Pasteur) e Epaxal ® (Berna). O seu licenciamento adicionou um importante benefício no armamentário da imunoprofilaxia e, certamente, vem mudando o cenário da prevenção da hepatite A ¹. Na rede pública, a vacina está disponível apenas nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) e distribuída para grupos específicos de indivíduos. As diferentes vacinas comercializadas no Brasil, com suas apresentações e doses, estão na Tabela 1 ².

Embora as doses e as formulações das vacinas sejam diferentes, tanto o número quanto o intervalo das doses são os mesmos: devem ser administradas em duas doses, com intervalo de 6 meses. Dados ainda limitados indicam que, se esse intervalo entre a primeira e a segunda dose não puder ser observado, não haverá maior comprometimento nas concentrações dos anticorpos. De uma maneira geral, considerando os excelentes resultados obtidos com a vacina, não há necessidade de testes pós-vacinais.

A vacina da HVA é derivada de vírus adaptados em culturas de células, posteriormente purificados e inativados com formalina e finalmente adsorvidos a um adjuvante, geralmente o hidróxido de alumínio.

Estudos clínicos, baseados em milhões de doses administradas em pessoas saudáveis, demonstraram a eficácia protetora e a tolerabilidade das vacinas inativadas 11,12. Mesmo esquemas de imunização com uma só dose da vacina fornecem proteção imediata ¹³. Os níveis de anticorpos anti-VHA, após uma única dose da vacina, são maiores do que os produzidos por imunoglobulina, mas são inferiores àqueles gerados pela infecção natural 6,14,15. Após 1 mês da primeira dose, > 97% das crianças e > 95% dos adultos desenvolvem níveis protetores de anticorpos (definidos como 10 a 20 UI/L) 6,16. No sétimo mês, ou seja, 1 mês após a segunda dose, virtualmente 100% das pessoas apresentam níveis protetores de anticorpos anti-VHA. Os estudos clássicos de Innis ¹¹ e Werzberger ¹², envolvendo 38.175 crianças de 1 a 16 anos e 1.037 crianças de 2 a 16 anos, na Tailândia e em Nova Iorque, mostraram que houve proteção pelas vacinas em 94 e 100%, respectivamente. Os autores demonstraram que os efeitos colaterais dessas vacinas foram similares, ou menos intensos, que os causados por placebo ou aqueles ocasionados pela vacina da hepatite B. Além disso, os efeitos adversos, exceto febre, diminuem de freqüência com doses sucessivas 13,17.

A resposta imune à infecção por HVA é complexa, mas, claramente, envolve imunidade celular e humoral, sendo a imunidade celular necessária para que se desenvolva memória imunológica. Vários estudos mostram que a vacina anti-VHA induz imunidade humoral, com níveis de até 100% de soroconversão. De acordo com modelos de cinética viral, a proteção determinada pela vacina inativada permanece pelo menos por 5 a 10 anos, havendo a possibilidade de continuar protegendo os indivíduos até 20 anos após a vacinação. Van Herck et al. ¹⁸ desenvolveram modelos matemáticos para avaliar a evolução dos anticorpos anti-VHA, após administração de duas vacinas inativadas (Havrix e Avaxim). As duas vacinas mostraram resultados semelhantes. Quando os níveis de anticorpos foram maiores de 20 mUI/mL, permanecem pelo menos 10 anos após completar o esquema de vacinação. É oportuno lembrar que os indivíduos respondedores com títulos decrescentes e mesmo indetectáveis podem seguir protegidos, através da resposta anamnéstica antiviral 11,13. Nesses indivíduos vacinados, confirmando a memória imunológica, foram detectados anticorpos na reexposição ao antígeno ¹⁹. Embora a duração da proteção induzida pela vacina não esteja bem determinada, os modelos matemáticos sugerem que níveis protetores de anticorpos possam persistir por 24 a 47 anos após a segunda dose, administrada 6 a 12 meses após a primeira ²⁰.

Nos últimos anos, a incidência da HVA nos EUA tem mostrado uma redução importante com o uso da vacina: de 12 casos/100.000 indivíduos em 1995 para 3,1 casos/100.000 em 2002 4,6,21. Essa redução foi maior nos estados onde a vacinação de todas as crianças maiores de 2 anos estava preconizada pelo Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP). A partir de 1999, foi observada uma diminuição de 67% - de 7,2 casos/100.000 para 2,4 casos/100.000 em 2002 4,6. Essa redução foi similar em seis outros estados norte-americanos onde a vacina foi recomendada, embora não obrigatória - 69% de redução, de 6,4 casos/100.000 para 2 casos/100.000 em 2002 4,6. Nos outros 33 estados onde a vacina da HVA não foi estabelecida como rotina, as reduções na incidência da doença foram muito menores - 35% de redução, de 3,4 casos/100.000 em 1999 para 2,2 casos/100.000 em 2002. Foi verificado que a grande redução dos casos de hepatite A, entre 1996 e 2002, ocorreu na faixa dos 5 aos 14 anos 4,6. Recentemente, houve uma mudança importante nas recomendações do ACIP. Foram aprovadas tanto a orientação para vacinar todas as crianças com idade de 12 a 23 meses quanto a recomendação para incluir a vacina contra a hepatite A no calendário vacinal rotineiro das crianças e adolescentes ²².

Existem várias indicações para a vacinação contra VHA 2,7: hepatopatas crônicos; indivíduos com distúrbios de coagulação; imunodeprimidos; homossexuais de ambos os gêneros; viajantes para zonas endêmicas; familiares de pacientes com hepatite A; trabalhadores em creches; profissionais da saúde; indivíduos suscetíveis na vigência de surtos da infecção; residentes em orfanatos, instituições; usuários de drogas ilícitas; trabalhadores em contato com água não tratada; crianças que vivem em áreas de endemicidade intermediária.

A prevalência de anticorpos contra o VHA foi analisada em 352 crianças e adolescentes expostos e/ou infectados pelo HIV, em São Paulo, por Gouvea et al. ²⁵, tendo sido observada positividade em apenas 26%. Nenhum desses pacientes havia sido vacinado contra a hepatite A. A possibilidade da infecção pelo HIV ser mais grave quando associada ao VHA torna indispensável a profilaxia nesse grupo de pacientes. Alguns autores sugerem que a vacina deva ser oferecida em estágios precoces da infecção pelo HIV 26,27. Outros grupos de pacientes imunodeprimidos, como os renais crônicos, dialisados e hemofílicos, já foram estudados e apresentam respostas variáveis, mas com boas taxas de soroconversão ²⁸⁻³¹ ( Tabela 2).

O conselho pediátrico da American Liver Foundation ³² recomenda a vacina para crianças com qualquer tipo de doença hepática crônica. Os autores consideram que a HVA pode ser particularmente grave em crianças com imunodeficiências e lembram que o VHA pode servir como gatilho para doenças hepáticas auto-imunes em indivíduos predispostos 28,31,32. Embora as pessoas com doença hepática crônica não apresentem risco aumentado de contrair HVA, elas parecem ter uma maior propensão de desenvolver complicações e de evoluir para óbito quando contraem a infecção 14,21,22,23. A resposta dos pacientes com doença hepática crônica descompensada é sabidamente menor, com níveis mais baixos de anticorpos e menores taxas de soroconversão, quando comparada àqueles com doença compensada 6,17,33,34.

Recentemente foi avaliada, em Porto Alegre, a resposta à vacina de crianças portadoras de síndrome de Down e de hepatopatias crônicas ³⁵⁻³⁷. Foram obtidos resultados satisfatórios de soroconversão, mas com títulos de anticorpos menores do que aqueles das crianças normais da mesma faixa etária. Os resultados encontram-se nas Tabelas 2 e 3.

As taxas de soroconversão 1 mês após as duas doses da vacina contra HVA (esquema 0 e 6 meses) são similares entre adultos saudáveis e indivíduos com hepatite crônica B (98,2 versus 97,7%), com hepatite crônica C (98,2 versus 94,3%) ou com outras hepatopatias ( 98,2 versus 95,2%) 6,17,30.

Nebbia et al.38 estudaram crianças e adolescentes até 16 anos de idade portadoras de cirrose e observaram uma resposta adequada à vacina da HVA. Os resultados encontram-se na Tabela 3.

A existência de vacina contra o VHA viabiliza diminuir substancialmente a incidência da doença, eliminar a transmissão do vírus e, eventualmente, até mesmo erradicar a infecção. A redução na incidência da doença será alcançada através da promoção de altos níveis de imunidade em pessoas que servem como reservatórios do vírus. Essa população, altamente imunizada, diminuirá a incidência da HVA e, presumivelmente, a circulação do vírus.

A possibilidade de implantação da vacina anti-VHA no calendário da rede pública obriga a ponderações especiais. Deve levar em conta, entre outros, os seguintes aspectos: as características epidemiológicas locais, o custo da vacina, as condições de saúde da população e a cobertura vacinal de outras infecções. Por exemplo, um recente estudo soroepidemiológico de escolares indianos, com idade entre 4-18 anos, mostrou que, aos 5 anos de idade, 80% já apresentavam anticorpo anti-VHA positivo, demonstrando, assim, que a vacinação em massa nessa população (mesmo aos 5 anos) provavelmente não seria custo-efetiva ⁴².

Definir as características epidemiológicas da hepatite viral em país de dimensões continentais, como o Brasil, não é fácil. Por outro lado, a elevada percentagem de casos assintomáticos de HVA determina que a soroprevalência seja um indicador epidemiológico melhor do que a incidência da infecção. Assim, Costa-Clemens et al. ⁵ estudaram a soroprevalência do VHA, em quatro capitais brasileiras, e mostraram um padrão heterogêneo entre as diferentes regiões. Concluíram que crianças, adolescentes e adultos jovens soronegativos para o anti-HVA, em nosso país, têm um risco similar ao de viajantes para regiões de alta endemicidade, considerando que eles não estão protegidos, além de estarem sob contínuo risco de exposição.

Em Porto Alegre, também foi demonstrado esse padrão heterogêneo, de acordo com as classes sociais, sendo evidenciada a necessidade da vacinação anti-VHA. Crianças suscetíveis (com anticorpo anti-VHA negativo) vivem nas mesmas áreas onde a HVA é comum ⁴³ ( Figura 1). Em estudo semelhante, realizado em São Luís do Maranhão, a prevalência de IgG anti-VHA, de 462 crianças de escolas públicas e privadas, com idades compreendidas entre 7 e 14 anos, foi de 71,5 e 36,5%, respectivamente ⁴⁴.

Até o momento, não há estratégias estabelecidas de vacinação anti-VHA em ampla escala nos países da América Latina. Por um lado, nas regiões com elevada endemicidade, é quase impraticável identificar os grupos de risco para aquisição da doença. Por outro lado, o elevado custo da vacina torna difícil estender esse benefício a toda população ⁴⁵⁻⁴⁷.

As principais finalidades da vacinação contra o VHB são prevenir a doença aguda, impedir a cronificação da hepatopatia e sua evolução para cirrose e/ou hepatocarcinoma e, ainda, contribuir para minimizar a transmissão viral. As características da transmissão do VHB tornam necessário implantar estratégias complexas de vacinação, para que sejam protegidos tanto recém-nascidos quanto adolescentes e adultos. A estratégia utilizada pela OMS, endossada por praticamente todas as outras organizações oficiais para controlar a infecção pelo vírus B, foi a introdução da vacina para todas as crianças ao nascimento 4,54,55.

Nas populações de baixo risco, como na maioria dos estados do Brasil, onde a transmissão primariamente ocorre em indivíduos com mais idade, a imunização dos recém-nascidos é usada para prevenir contaminação no início da vida e a subseqüente cronificação. Sabe-se que o risco de desenvolver a infecção crônica está inversamente relacionado com a idade 6,7 ( Tabela 4). Com a vacinação das crianças no início da vida, diminui também a contaminação horizontal, tão freqüente nos domicílios onde há portador de VHB. Além disso, quando o esquema vacinal é instituído nessa fase da vida, há maior probabilidade da realização de séries completas de vacinação ⁵².

O prognóstico da hepatite crônica adquirida na infância permanece incerto. A reativação da replicação viral, ou da doença hepática, pode ocorrer bem mais tarde, na idade adulta, e a soroconversão para anti-HBe nem sempre está associada com o desaparecimento do HBV-DNA e/ou com a remissão da hepatopatia.

Vacinas seguras e eficazes contra HVB estão disponíveis em todo o mundo. Em termos globais, estima-se que mais de 1 bilhão de pessoas já tenham recebido vacina contra hepatite B; nos EUA, os cálculos apontam mais de 40 milhões de crianças e de 30 milhões de adultos já vacinados 6,55. O antígeno utilizado nas vacinas disponíveis atualmente é um HBsAg recombinante, produzido pela inserção de um plasmídeo, contendo o gene do antígeno de superfície, em células de um fungo 6,55. O HBsAg, após purificação, é adsorvido a hidróxido de alumínio, sendo que o produto final contém mais de 95% de proteína HBsAg, menos de 5% de proteínas derivadas do fungo e nenhum DNA do fungo detectável na vacina. As vacinas Recombivax-HB ® são formuladas sem preservativos, e as vacinas Engerix-B ® são consideradas livres de preservativos, apesar de poderem conter traços de mercúrio após a remoção do timerosal. Essas vacinas sofrem a remoção do timerosal, pós-produção, que é considerado sem efeito biológico ⁶. A proteção da vacina contra hepatite B é, pelo menos em parte, derivada da memória imunológica estabelecida. Os níveis de anticorpos derivados da vacina normalmente declinam com o passar do tempo, mas eles permanecem por pelo menos 15 anos após a série completa de vacinação e são reativados, quando necessário, pela memória imunológica. Por esse motivo, doses de reforço não são habitualmente recomendadas, a não ser em alguns grupos especiais, de risco 6,55.

No âmbito da saúde pública, não se preconiza a avaliação rotineira dos marcadores sorológicos da infecção nos candidatos à vacinação (crianças e adultos), assim como está dispensada a pesquisa de anti-HBs pós-vacinal no soro dos indivíduos imunocompetentes.

As vacinas comercializadas no Brasil, com suas apresentações e doses, são mostradas nas Tabelas 1 e 5 ². Geralmente são administradas em três doses, sendo a segunda e a terceira doses aplicadas 1 e 6 meses após a primeira. Se a série foi interrompida após a primeira dose, a segunda deve ser dada logo que possível, e a terceira pelo menos 2 meses após a segunda. Se apenas a terceira dose estiver faltando, ela deve ser administrada imediatamente. Esquemas alternativos podem ser utilizados da seguinte forma ²²:

- Vacinação rápida : primeira dose no dia 0 e as outras doses após 1, 2, e reforço aos 12 meses;

- Vacinação acelerada: primeira dose no dia 0 e as outras após 7 e 21 dias e reforço aos 12 meses;

- Esquema de 2 doses: primeira dose no dia 0 e outra 6-12 meses após (indivíduos especiais).

Testes pós-vacinação são aconselhados para certos indivíduos: as crianças nascidas de mães infectadas (devem ser avaliadas entre os 9 e 15 meses), os profissionais de saúde em contato com sangue e/ou derivados, os pacientes hemodialisados (testar 1 a 2 meses após a última dose da vacina) e os parceiros sexuais de portadores do VHB (testar 1 a 2 meses após a última dose da vacina).

No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) recomenda que a primeira dose da vacina deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. Se os adolescentes (11 a 19 anos) não tiverem comprovação de vacina anterior, deve ser iniciada a série ².

A proteção da vacina contra HVB aumenta com o número de doses aplicadas. De maneira geral, essa é uma vacina muito eficaz, com taxas de proteção de 95%, com variações de 80 a 100% entre aqueles indivíduos que são submetidos ao esquema completo de vacinação. Considera-se proteção quando os títulos de anticorpos ao HBsAg (anti-HBs) são maiores do que 10 mUI/mL ⁶. Na faixa etária pediátrica, os níveis de proteção alcançados com a vacina são de 16 a 40% após uma única dose, 80 a 95% depois de duas doses e 98 a 100%, seguindo três doses 6,54. Nos recém-nascidos prematuros, com menos de 2 kg de peso, os níveis de anticorpos são mais baixos e as taxas de soroconversão, menores. Estudo recente, realizado por Sadeck & Ramos ⁵⁶, sobre a resposta à vacinação em recém-nascidos pré-termo, mostrou uma resposta semelhante àquela dos nascidos a termo. Entretanto, em 25% daqueles com peso de nascimento igual ou inferior a 1.500 g, a resposta não foi satisfatória. Os autores indicam a necessidade de avaliar a soroproteção após a terceira dose da vacina ou administrar uma dose de reforço aos 12 meses ⁵⁶. Entre os adolescentes e os adultos, as taxas de resposta de anticorpos são de 20 a 30% após uma dose, 75 a 80% seguindo duas doses e 90 a 95% depois de três doses ⁶. A garantia da eficácia em longo prazo da vacina é devida à resposta anamnéstica anti-HBs 4,6,7.

Os fatores que diminuem a imunogenicidade da vacina da hepatite B, além dos cuidados inadequados com o material (cadeia do frio, por exemplo) incluem: idade acima de 40 anos, sexo masculino, tabagismo, obesidade e deficiência imunológica 4,6,7.

A duração da imunidade em crianças de baixo risco, nascidas de mães HBsAg negativas, vacinadas logo após o nascimento, ainda está em discussão ⁵¹. Nesses indivíduos, o risco poderia reaparecer durante a adolescência e início da vida sexual.

Zanetti et al. ⁵⁹, na Itália, analisaram a duração da imunidade e a eventual necessidade de dose de reforço em 1.212 crianças e 446 recrutas das forças aéreas, após 10 anos de implementação da vacinação em lactentes e em adolescentes naquele país. Concluíram que uma forte memória imunológica persiste por mais de 10 anos, após um curso primário de imunização, não sendo necessárias doses de reforço da vacina.

Não há dúvida que a imunoprofilaxia é o método de maior custo-benefício para controlar globalmente a infecção pelo vírus B e suas complicações ⁶⁰. A imunização passiva, através da imunoglobulina hiperimune (HBIG), provê imunidade temporária, com um custo alto. Por isso, a estratégia mais eficaz tem sido programas de imunização universal para prevenir tanto transmissão perinatal como horizontal da infecção pelo VHB.

As estratégias indicadas para a imunização universal e os grupos de risco são apresentadas a seguir, assim como na Tabela 6 7,60: crianças de mães HBsAg-positivas; contactantes domiciliares de indivíduos com infecção pelo VHB; trabalhadores com exposição a sangue e/ou hemoderivados; pacientes com transfusões sangüíneas e/ou de hemoderivados freqüentes; freqüentadores de unidades de hemodiálise; apenados em instituições correcionais; homens promíscuos que fazem sexo com homens; pessoas com mais de um parceiro sexual em período de 6 meses; usuários de drogas injetáveis; imunodeprimidos; salva-vidas/bombeiros; pessoas originárias de zonas com alta endemicidade; contactantes de imigrantes originários de zonas endêmicas.

Essas estratégias dependem tanto das condições epidemiológicas locais (alta ou baixa prevalência de HBsAg em crianças) quanto dos recursos governamentais para implementação da vacinação. Em áreas onde a prevalência de infecção por VHB é baixa ou os recursos financeiros são limitados, imunização com três doses da vacina, sem triagem pré-natal e sem a administração concomitante de HBIG, é uma estratégia razoável, economiza recursos e tem se mostrado eficaz em países como a Tailândia e em outros países da Ásia ⁶⁰⁻⁶².

Em estudo recentemente publicado, vários órgãos internacionais, incluindo a OMS e os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), afirmaram que, até o presente momento, não existem dados para concluir que as vacinas, particularmente hepatite B, apresentem riscos à saúde, e que não há justificativas para modificar as práticas atuais de imunização ⁶⁵. Entretanto, as "cicatrizes" deixadas por relatos irresponsáveis que vinculam efeitos adversos graves às vacinas podem ter um impacto importante na cobertura da imunização.

Vacina HVB em grupos especiais

É de conhecimento geral que a capacidade imunogênica da vacina é menor em certos grupos de pessoas, entre eles: idosos, obesos, alcoolistas, indivíduos submetidos a quimioterapia antiblástica e imunodeprimidos. Para melhorar a resposta à vacina, algumas estratégias podem ser implementadas. Kappor et al. ⁶⁶, por exemplo, usaram o fator estimulante de formação de granulócitos com resultados animadores.

A imunogenicidade da vacina da hepatite B é baixa em pacientes infectados pelo HIV, mas o esquema ideal de vacinação desses pacientes permanece indefinido. Há limitadas informações sobre a duração da memória imunológica e o momento mais adequado para iniciar a vacinação de pacientes gravemente imunodeprimidos. Sabe-se que a resposta sorológica é diretamente proporcional ao nível de CD4. Estudos conduzidos nas décadas de 1980 e 1990, analisando adultos infectados pelo HIV, demonstraram respostas entre 33 e 56% a vacinas recombinantes. Adolescentes norte-americanos infectados pelo HIV, vacinados contra hepatite B, mostraram uma resposta sorológica diminuída, associada ao aumento de células T (CD8+/CD38+). Os autores sugerem que a replicação viral continuada e a ativação do sistema imune podem levar à diminuição na capacidade de resposta à vacinação ⁶⁷.

A experiência da imunização contra hepatite B tem sido sempre um sucesso nas campanhas de vacinação universal em diferentes países. É bem conhecido que o êxito não é alcançado quando a estratégia se orienta para vacinar somente grupos de risco. Estima-se que 25 a 30% das pessoas com hepatite B negue ter qualquer fator de risco para adquirir a infecção e, portanto, não são identificadas como alvos para vacinação. Homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas intravenosas e heterossexuais promíscuos são importantes grupos de risco que não costumam ser atingidos nas campanhas vacinais. Nos EUA, somente após a recomendação da vacinação para todos os recém-nascidos em 1991, e da imunização de rotina para adolescentes de 11 e 12 anos, em 1996, é que foi constatada uma redução substancial na incidência da hepatite B ⁶.

Uma outra medida fundamental para a redução da incidência das hepatites agudas pelo vírus B foi a recomendação de testar todas as mulheres grávidas para HBsAg e de proteger os neonatos de todas as mães infectadas com vacina e imunoglobulina 4,6,21.

O Programa Nacional de Hepatites, do Ministério da Saúde, está empreendendo uma série de medidas estratégicas para aprofundar o conhecimento relacionado às hepatites no Brasil2. Um dos aspectos para os quais está sendo dada relevância especial é a triagem sorológica de HBsAg em gestantes. A importância da hepatite B durante a gestação decorre, principalmente, do alto potencial de transmissão da mãe para o recém-nascido e da tendência de cronificação da hepatite B (70-90%) quando o contato ocorre em idade precoce.

Um inquérito realizado recentemente para avaliar o conhecimento de ginecologistas e obstetras em relação a diversos aspectos da hepatite B revelou um quadro preocupante ⁶⁸. Aproximadamente a metade dos 262 profissionais entrevistados solicitou o marcador (HBsAg) para as mães no primeiro trimestre da gestação, embora se saiba que, para proteger adequadamente o recém-nascido, a triagem deve ser realizada no terceiro trimestre. Por outro lado, a grande maioria dos profissionais (grupo de risco para a hepatite B) havia sido vacinada, mas apenas 58% deles realizaram anti-HBs ⁶⁸. O esquema proposto pelo Ministério da Saúde está representado na Figura 2.

O efeito cumulativo, nos EUA, do uso da vacina da hepatite B tem mostrado reduções importantes na incidência de hepatite aguda B - de 9,2 casos/100.000 em 1981 para 2,8 casos/100.000 em 2002, sendo que esta última taxa está estável desde 1999 4,6.

Nos países onde a incidência de hepatite B é baixa, a vacinação universal pode ser considerada uma medida inadequada, do ponto de vista de saúde pública. Nesses casos, a imunização seletiva protegeria a grande maioria dos indivíduos em risco.

Em Formosa, a taxa de mortalidade por hepatite fulminante B em lactentes, entre os anos de 1974 e 1984, antes da era da vacinação universal, era de 5,36/100.000. Essa taxa caiu para 1,71/100.000 entre os anos de 1985 a 1998, após o lançamento do programa de vacinação ⁶⁷. Atualmente, a hepatite fulminante ocorre quase exclusivamente em lactentes infectados de mães portadoras de HBsAg e HBeAg negativo ⁶⁹⁻⁷². A vacinação universal contra hepatite B, nesses países de alta endemicidade, efetivamente reduziu tanto a transmissão perinatal como a horizontal, diminuindo assim as taxas de hepatite crônica B 60,69-71. Em Formosa, a incidência de portadores crônicos de HBsAg diminuiu de 10 para 1% em crianças com menos de 15 anos ⁶⁹. Essas diminuições demonstram, claramente, que os programas de vacinação universal são mais eficazes do que a vacinação em grupos de risco.

Atualmente, o desenvolvimento de mutantes, conseqüentes aos programas de vacinação, é a preocupação nesses países de endemicidade alta. A prevalência de mutantes do gene do antígeno de superfície, que pode acarretar falha da vacina, é a preocupação atual, pois aumentou gradualmente 5 a 10 anos após a instituição dos programas60. A redução de taxas de infecção pelo HVB, após o início dos programas de vacinação universal, teve um efeito dramático na incidência de carcinoma hepatocelular nas crianças de Formosa. A incidência anual de câncer de fígado diminuiu 75% - de 0,52/100.000 em crianças nascidas de antes de julho de 1984 para 0,13/100.000 naquelas nascidas após 1984 ⁷². Se essas taxas seguirem declinando assim, uma substancial diminuição de carcinoma hepatocelular também deverá ocorrer em adultos em um futuro próximo.

Por último, é importante lembrar que, em nosso país, a hepatite pelo vírus delta ainda é de alta prevalência em algumas áreas da Amazônia Oriental. Por se tratar de vírus defectivo, a distribuição da infecção superpõe-se à da hepatite B. Ao proteger os indivíduos contra o VHB, estamos também impedindo o espectro de doenças graves determinadas pela associação dos vírus B e delta, tanto de superinfecção como de co-infecção.

Infecções causadas por hepatites virais A e B geram problemas enormes relacionados à morbimortalidade, além de custos não só com as doenças, mas também determinam aumento no número de transplantes de fígado. Ao invés de continuarmos pensando nas hepatites A e B como doenças comuns que acometem nossos pacientes, talvez devêssemos encará-las, agora, como infecções que podem ser erradicadas do nosso país. A vacina da HVB já está disponível para todas as crianças quando nascem, para os adolescentes até 19 anos e para todos os pacientes de risco na rede pública. A vacina da HVA, ainda não disponível na rede pública, deve ser indicada para todos os pacientes que têm condições financeiras de recebê-la, pois essas pessoas formam o maior grupo suscetível e, portanto, de maior risco. Lembrando que, para grupos de risco, essa vacina está à disposição, na rede pública, nos CRIE do Brasil.

Os profissionais de saúde e a comunidade leiga, sobretudo os pais e a mídia, devem ser continuadamente informados em relação aos benefícios e uso adequado das vacinas disponíveis no nosso país. As ações empreendidas pela equipe do Instituto Evandro Chagas, na Amazônia, desde 1953, em relação às hepatites virais, devem servir de inspiração a todos nós, pois, apesar do muito que foi feito, é necessário refletir sobre as palavras judiciosas de Bensabath e Soares ⁷³: "a tarefa não está concluída".

Conflitos de interesse

Cristina Targa Ferreira declara que participou de estudos sobre vacinas dos Laboratórios Glaxo e Merck e atualmente participa de um estudo sobre hepatite C (tratamento com IFN peguilado e ribavirina), do Laboratório Roche. Cristina Targa Ferreira e Themis Reverbel da Silveira declaram já ter participado, como pesquisadoras, de estudos dos Laboratórios Roche e GlaxoSmithKline sobre hepatites virais.

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Correspondência:
Cristina Targa Ferreira
Pedro Weingartner, 105/202
CEP 90430-140 - Porto Alegre, RS
Tel.: (51) 3331.3295
Fax: (51) 3388.4369
E-mail:

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Prevenção das hepatites virais através de imunização

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Cristina Targa FerreiraI; Themis Reverbel da SilveiraII IDoutora em Gastroenterologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS IIDoutora em Genética. Professora, Faculdade de Medicina, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS, Porto Alegre, RS Endereço para correspondência OBJETIVO: Apresentar uma revisão atualizada e crítica da prevenção das hepatites virais A e B, através de imunização.

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O PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES (PNI): ORIGENS E DESENVOLVIMENTO

Logo após a eficácia da Campanha de Erradicação da Varíola (CEV) em 1962, houve aumento da procura e criação de instituições interessadas na produção de novas vacinas que pudessem prevenir doenças infecciosas. Já em 1973 após a criação de vários programas nacionais de imunização, foi então criado o Programa Nacional de Imunizações (PNI), que desde sua criação até os dias atuais vem provendo estratégias para uma vacinação em massa que atinja todas as classes, raças e regiões. Assim com o controle de qualidade e quantidade oferecida ao mercado das vacinas, vem ao longo de sua trajetória obtendo resultados positivos no combate a doenças infectocontagiosas.
Referências:

TEMPORÃO,José Gomes,O Programa Nacional de Imunizações (PNI): origens e desenvolvimento. História, Ciências e Saúde � Manguinhos,
vol. 10 (suplemento 2): 601-17, 2003.

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Informar a população sobre a importância e os benefícios de se imunizar contra doenças infectocontagiosas.

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Publicações de fotos e vídeos informativos e dinâmicos
Realização de entrevistas
Publicação de enquetes
Lives

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João Felipe Marques da Silva - Enfermeiro
Gilberto Dellai Filho - Enfermeiro
Sirlei Viesba - Enfermeira Epidemiológica
Nilza Fernandes - Enfermeira Epidemiológica

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Instagram
@imunizacaoemfoco

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Atingir a população de maneira clara e positiva, realizando assim a educação em saúde, obtendo uma população com suas carteirinhas de vacinação em dia.

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Fatores de Risco para acidentes com materiais perfurocortantes

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Fatores de Risco para acidentes com materiais perfurocortantes

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Durante a formação dos profissionais de saúde, a preocupação com os acidentes de trabalho é constante, uma vez que pode ser definido como um
incidente que pode causar danos à saúde e até mesmo a morte, durante as realizações das atividades laborais. Além de gerarem uma perturbação funcional,podem reduzir temporariamente ou permanente a capacidade laboral. Apesar de existirem mais de 20 patógenos que podem ser transmitidos pela exposição
ocupacional ao sangue, os que apresentam maior importância epidemiológica são os vírus do HIV, hepatites B e C.

Referências:
Nicolle Luise Nowak; Gilberto Alves Campos; Érica de Oliveira Borba; Leandra Ulbricht; Eduardo Borba Neves, Fatores de risco para acidentes com materiais perfurocortantes, O Mundo da Saúde, São Paulo - 2013

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Compreensão dos pais a cerca da importância da vacinação infantil.

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Compreensão dos pais a cerca da importância da vacinação infantil.

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As vacinas são substâncias como vírus ou bactérias inativadas, oumicro-organismos inteiros vivos, porém atenuados, que ao serem introduzidos no
organismo de uma pessoa estimulam o sistema imune do indivíduo a desenvolver anticorpos, que irão produzir uma defesa contrária, micro-organismos que provocariam a doença. Estes anticorpos ativam células de memória do sistema imunológico, de forma a evitar que o indivíduo desenvolva novamente a doença ao ser exposto a ela, obtendo assim a imunidade. A enfermagem é a responsável pela sala de vacina, tendo grandes chances de intervir, não só na administração do imunobiológico, mas também na avaliação do esquema vacinal e orientação dos pais ou responsáveis.
Referências:
Catrine de Jesus Sousa; Zaira de Lima Vigo; Cátia Suely Palmeira, COMPREENSÃO DOS PAIS ACERCA DA IMPORTÂNCIA DA VACINAÇÃO
INFANTIL, Revista Enfermagem Contemporânea, Salvador, dez. 2012

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Experiências de famílias na Imunização de crianças brasileiras.

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Experiências de famílias na Imunização de crianças brasileiras.

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A vacinação é uma ação rotineira nos serviços de atenção primária à saúde,
com grande influência nas condições gerais de saúde das crianças. Representa um avanço expressivo da tecnologia em saúde na últimas décadas e é
considerado um procedimento de boa relação no setor saúde. As decisões sobre a imunização infantil não são fáceis para os pais e é fundamental para os
profissionais de saúde fornecer informações atualizadas e incentivá-los. A compreensão das práticas de saúde, tanto nos serviços quanto nas famílias, precisa ser repensada com vistas a um maior vínculo com a população.

Referências:
Débora Falleiros de Mello, Experiências de famílias na imunização de crianças brasileiras menores de dois anos, Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.19 no.3 Ribeirão Preto maio / junho 2011

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Glória Lúcia Alves FigueiredoI ; Juliana Coelho PinaII; Vera Lúcia Pamplona ToneteIII; Regina Aparecida Garcia de LimaIV; Débora Falleiros de MelloV

IRN, Ph.D. in Nursing. Professor, Universidade de Franca, SP, Brazil. E-mail: VRN, Ph.D. in Nursing. Associate Professor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, WHO Collaborating Centre for Nursing Research Development, SP, Brazil. E-mail: defmello@eerp.usp.br enfermagem@unifran.br
IIRN, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, WHO Collaborating Centre for Nursing Research Development, SP, Brazil. E-mail: jcoelho@eerp.usp.br
IIIRN, Ph.D. in Nursing. Assistant Professor, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual "Paulista Júlio de Mesquita Filho", SP, Botucatu, Brazil. E-mail: vtonete@uol.com.br
IVRN, Ph.D. in Nursing. Full Professor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, WHO Collaborating Centre for Nursing Research Development, SP, Brazil. E-mail: limare@eerp.usp.br

This study aimed to describe the experience of families in the immunization of children under two years. Descriptive study with qualitative data analysis. Twenty-two subjects participated in unstructured interviews. Results were grouped into three categories: Practical knowledge on children's immunization; Responsibility and compulsory immunization of children; Increasing the scope of children's immunization practices. The findings highlight factors that increase vaccination rates: experience and personal fulfillment in maternity, fear of getting ill, recognizing it as good care, access, schedule flexibility, dissemination, immunization record card, immunization campaigns and availability of vaccines, and factors that increase non-vaccination rates: parent's inexperience, refusal to apply simultaneous immunization, fragmented care, absence of dialog, discrimination, false counter-indications and compulsoriness. Immunization centered on compliance with the calendar or in authoritarian situations is not tied to family care. The bond between health care professionals and families needs to be strengthened to increase the participation in child health protection and promotion measures.

Descriptors: Child Health (Public Health); Immunization; Primary Health Care.
Introduction
Historically, immunization in children has been successful in several countries, through high vaccine coverage and considerable advances in the control and eradication of diseases.

International studies show the relevance of nursing practice for the success of child immunization⁽⁴⁻⁷⁾. Immunization practices are varied and include technical acts as well as relational, organizational and continuing education activities⁽⁵⁾. Decisions about childhood immunization are not easy for parents and it was crucial for healthcare professionals to give parents updated information and encourage them⁽⁶⁾. Despite understanding the importance of immunization, parents often have multiple responsibilities that preclude them from remembering their child's vaccination schedule⁽⁴⁾. Immunization of babies and children depends upon initiative from their adult caregivers, many of whom may be highly anxious about the safety of immunizations, or anxious about subjecting their children to painful procedures⁽⁷⁾. Nurses need to build good relationships and practical partnerships with parents/caregivers.

A bibliographical survey in a Latin American journal verified little scientific production about families' experience in daily care regarding child immunization, and the theme deserves further research.

The understanding of health practices, both in the services and in the families, needs to be reconsidered with a view to enhanced bonding with the population and understanding adherence to health protection and promotion measures, the effective activity of health professionals with the subjects and the construction of accountability plans and health projects⁽⁸⁾. Health and disease experiences are important to health care and the way people deal with health problems and/or recommendations facilitate in meeting and reproducing solutions and propositions according to the knowledge experienced in practice. In this sense, it is important to know what families think about child immunization, as it can assist in expanding nursing care in child health with families. Thus, this study aims to describe the experiences of families in the immunization of children under two years old, based on Brazilian families' reports.
Methods
This is a descriptive study with qualitative data analysis.

The research was developed at two Basic Health Units (BHU) with a large number of children who access medical care and a high demand for vaccination. Families' inclusion criteria were: having a child under two years old, living in the coverage area of the selected health units, following-up child health at the selected health units, mother or caregiver staying at home with child most of the time. Based on these criteria, 84 families were found. Of these, 34 changed their address, 19 had incorrect addresses and 12 were not found at their homes after three home visit attempts. Thus, nineteen families participated in this research, nine from BHU A and ten from BHU B. Twenty-two subjects participated in the interviews, i.e. 17 mothers, 04 fathers and 01 maternal grandmother, who were identified by codenames.

Non-structured interviews were recorded with participants, which started with the following guiding question: How have children's care and immunization been developed? Along the interview, the researchers intended to talk to participants about their children's immunization, how they have learned about immunization and what they know about it, what they think about families who do not regularly attend health services to vaccinate children, and whether they had suggestions to approximate families and public health services. Attempts were made to apprehend the families' narrative, trying to get to know their experiences, concerns, responsibilities, needs and decision making for children's healthcare, especially regarding immunization.

Data were organized and structured in parts to identify aspects that were repeated and highlighted and to apprehend relevant ideas, that is, key ideas and meanings of the families' experiences on the immunization of children, leading to the grouping of data in three themes: Practical knowledge on children's immunization; Responsibility and compulsory immunization of children, and Increasing the scope of children's immunization practices.

The interviews were carried out in the households. The research was approved by the Research Ethics Committee, in line with standards and recommendations for research involving human beings.
Results
Practical knowledge on children's immunization

Under this theme, the aspects of the importance of the vaccination card, vaccination associated with prevention of diseases, the importance of the follow-up and of vaccination campaigns, maternal and caregivers' feelings, and the effects of post-vaccination are presented.

Families highlight the vaccination card as a source of knowledge about the vaccines that the child needs.

As soon as the child is born, leaves the hospital, leaves with all those papers, with registration, with dates scheduled to take to the BHU to have the heel prick test done. And at the BHU people advise us. They give you the card, the day you have to take the child again to get the vaccine. There is no way out, just have to go (father - T Family).

When I had him, they gave me the immunization card and I said: Ah! I'm gonna take him to get the vaccine because it is the best for my son. The card tells you to get the vaccination (mother - P Family).

Having and using the immunization card seemed to help families in decision making on their children's immunization. The I mmunization card is an instrument not only to remind them of the vaccination return for the follow-up of children, but also a guarantee of the right to immunization provided by health services.

According to the reports, at the moment of immunization, orientation was summarized in the immunization card, with the appointment. There were no reports of orientation regarding the importance of immunization, or even regarding which vaccine children received or would receive on the next return visit.

In the following reports, aspects appear related to immunization associated to prevention of diseases, which express the awareness of families regarding this action.

We have to prevent the disease, have to vaccinate. They say that there was no immunization in the past, and people got childhood paralysis, problems in the legs, arms. So, I know people who, maybe, it was because they did not get the vaccine. Now, today, vaccines are there to avoid these kinds of things. There is yellow fever, flu. What about the remorse later? (mother - P Family).

The vaccine is a concern. I had, the other day, I went to the farm and forgot about the immunization campaign. It was already late when I remembered: Will I be able to go there at the BHU and they'd give the vaccine? What about the other one? Will I? I stayed up all night, thinking, so on the other day I'd leave. Then, on the other day, I was afraid of death, afraid of the childhood paralysis, you know? Because, can you imagine one of my children with childhood paralysis? My fault, right? (mother -A Family).

Families attributed good care to immunization, able to protect children from diseases, but with the condition of taking all recommended doses and on the date scheduled in the current immunization calendar.

In the following, aspects regarding returns to the regular immunization calendar, immunization campaigns and delays were reported.

I take the child to be vaccinated at BHU and also when there is a campaign. They give it at the Community Center. Then I take him because it is closer. The place is really easy, it is here on the street down there (mother - X Family).

It is delayed because I pity him, and then he gets too cranky, and I don't have anybody to leave him with if I need to get out. It doesn't help sending me letters, I can't take him there. I take him on the campaigns (mother - F Family).

The strategy of vaccination campaigns was considered a health practice structured around a common basis: place (easy access), good dissemination and one day to get the vaccine (extended work hours). Among the interviewed families, some were delayed with vaccines, but did not perceive themselves as absent.

Maternal and caregivers' feelings were also reported, like in the following examples:

They call us, but they don't know how it is. Who is going to take care of him for me? But, then I go there, it is not to give everything at once, no. It makes the child suffer a lot. I can't take it, to see that much of needles. And then, it is even worse, when we have to take care (mother - F Family).

There's a lot of vaccines in the first year. It starts with that BCG. Like, I think that, it is something that makes us feel sorry for them, this thing of applying a needle in the child, you know? But if she has to go through it and it is good for them (grandmother - I Family).

Among the interviewed families, the pain related to the immunization entailed antagonist interpretations. In one case, it appeared as something that must be faced, and in another it was considered a condition that causes disruption.

The occurrence and management of expected or adverse post-immunization events in children were also reported.

Now you have to take him to vaccinate again. It gives fever, but you have to. Then, I give some tea, the way the doctor advised me, and the mother says: you have to give a mint or herbal tea with some drops of dipyrone. Then I put it in the tea and give it to him and the fever improves. Ah! I also give him a bath, put on few clothes. Vaccines are not bad! We mothers know we have to do good for the child (mother - P Family).

They have nothing, give them the vaccine, give them the injection. Jesus! It gets on their whole body. It gets all sore. Yet, there is fever, also...You have to prevent, right? Sometimes there are diseases and to prevent it is through vaccines, I give him the vaccine after lunch, because in the morning, we suffer (laugh). He has fever, sore body, depending on the way and on the spot, we get him on the lap, it is going to hurt. Then, when it is on the arm, you have to avoid taking him there. When it is on the butt, we have to put him with the butt upside so as not get on the vaccine (mother - S Family).

The immunization entailed the need to face associated problems. Families, in general, showed knowledge regarding the need for special care with children after vaccination.

When reporting the ways they participated in the children's care, relatives became valued as parents and caregivers, although they appointed the need for technical support for this care. Then, nursing can contribute with health education, prevention and intervention.

Responsibility and compulsory immunization of children

Under this theme, the reports that show the characteristics of the obligatory immunization and missed opportunities in some situations are presented.

In the past there weren't these vaccines. Today there is and we don't recognize it. It's the mother's fault, you know? Because the nurse and vaccine, all right. It's just the mother's fault, really, who doesn't have time, responsibility (mother - L Family).

The mother is obliged to vaccinate the child. It is good for him. I mean, nobody obliged me, I think it is the mothers' obligation. As the child is born, they already give you the card (mother - P Family).

I think it's a mistake. I don't know what to think. Because, as they say, each case is different. There are mothers who, sometimes, don't bring because of lack of resources, sometimes, lack of information. Or because, don't know, don't want. I think it's really important to take care (mother - N Family).

Families who used health services reported comparisons with a period in which there were fewer vaccines and few health professionals, indicating that they see differences over time, because of more information, higher number of health professionals and vaccines available. However, the participation of health services is restricted to the "letters" that communicate the delay in the vaccination and summon families to attend the health services in order to update the vaccines. The reports suggest that health services are little organized to share families' doubts, concerns and difficulties regarding care.

The obligation was outlined under different aspects. In one of them, it was perceived through the health services booklets. In the other, it was constructed in daily life, in the observation of sequelae in children who had not been vaccinated. Prevention appeared as a responsible act in family care for the children, especially in the mother-child relation.

Lost immunization opportunities were reported by the interviewed families, like in the following examples:

I've never left, like, sometimes, would get a little late, I would not go to the health unit, but never would be delayed for more than 20, 30 days. Sometimes he has fever, flu. Then, I don't give it to him! Because besides the cold, take care with the fever, with pain and sore throat, he's already feeling, the vaccine, sometimes, there're reactions. They cry like 24 hours. Then, I don't give it! They already have a problem, will give injection, there'll be another problem. You'd worsen things. Then, I don't allow it! (mother - S Family).

He gets too sick, C. has bronchitis, he always has to take medications. It doesn't help sending me those letters, can't take him. I take him on the campaigns. The doctor said not to vaccinate because he already had fever. Had to wait to finish the medication, but he never stops taking medications, I got afraid. They call us, but they don't know how it is. Who is going to take care of him for me? (mother - F Family).

The vaccination delay brought different meanings for the families, generally attributed to the mother: irresponsibility, lack of time, children's dependency, lack of awareness and guidance. It is inferred from the reports that responsibility for vaccination, although attributed to the mother, permeates the family context.

Non-attendance to immunization seemed to establish disposition to blame. Thus, if for any reason children got sick or were affected by non-vaccination, one person would be guilty.

Increasing the scope of children's immunization practices

Under this theme, suggestions to reach families who do not attend the vaccination are presented, as the reports show:

Campaign everybody does. There are warnings on TV. I think there should be some program, people go to the houses, follow up, and know why the mother does not bring the child. Because not all who do not bring, do not because they don't want to, sometimes there is some problem and they can't bring the child (mother - J Family).

I think it's an awareness work, really. But also to use this awareness work through a social worker, at the church. I'd like, kind of, schedule a day, a Saturday and someone from the health area and give a speech to people. I see that many people are misinformed,and there're others who don't want be informed (father - T Family).

I think that only the letter, people see it, read and don't give a damn, right? Then, if somebody came,to talk and explain, it would be important to have a follow up (mother - X Family).

Families highlight communication media, the follow up of child health, the participation of other professionals and other social sectors to increase immunization in childhood.

Following child and family health, and especially knowing the health conditions and lifestyles, and the reasons why families do not attend health services are essential to expand health activities and promote health to families and community.
Discussion
Vaccination, as important care to protect children's health, implies articulation among the family, health service and community. The involvement and responsibility of all would make it difficult to lose immunization opportunities.

An study about vaccination determinants regarding the health system verified that it is important to observe children's and families' characteristics, family size, place of residence, child's age, schooling of family head, the availability and access to the vaccination room, information about the programs and health service hours, checking the barriers that should be assessed and solved and the lack of information for the population⁽¹¹⁾.

Association between larger immunization coverage and residence close to immunization places was found in studies on immunization coverage, difficulty or lack of access to health services and transportation as a cause⁽¹⁴⁾.

Studies show that the growing supply of vaccines is viewed as a burden of pain, anguish and adverse events that interfere in family acceptance and aggravate anti-immunization feelings(6,16).

In ethical terms, it is the patients' right to have access to any information regarding their body, disease, treatments, etc., and also because knowledge enhances the efficacy of cure. Thus, both in individual or group care and in health programs, it would be essential to consider knowledge transmission by health professionals an indispensable task, which would increase patients' autonomy and reinforce their condition of social subjects, able of self care and demanding that institutions attend to their needs⁽¹⁷⁾, including children's vaccination.

Immunization protects the vaccinated person and the community, and the form of implementing this protection varies from country to country, but all have their regular vaccination calendar⁽¹⁸⁾. Each missed dose of vaccine was associated with increased risk of disease, with delay in the third dose conferring the greatest risk⁽⁶⁾. Thus, it is important that any infant receives a complete series of a particular vaccine in time. Not only are individual children at risk if vaccination is delayed, but epidemics⁽⁴⁾.

The development of the Immunization Program in Brazil aims for a great extent of vaccination coverage to reach an adequate level of immunization. However, the occurrence of unnecessary counter-indications, based on obsolete theories or concepts, is observed, with consequent loss of immunization opportunities, compromising vaccine coverage⁽¹⁹⁾.

Health professionals' attitudes and conducts with families of children absent from the vaccine calendar have to be reviewed, because this condition, loaded with prejudices, confers a negative image to the family and hinders its acknowledgement. Families are not having the opportunity to share difficulties they face in the child's care. This mistake, able to distance families and health services, seems to cross practices, hindering and compromising prevention.

It is important to understand that the relations between families and health services are inserted in a set of social, political and economic determinants, and that lifestyle can influence prevention of the most varied diseases and health promotion. However, this integration will depend on the parents' enthusiasm and dedication in daily life in the growth and development process of children, and on health professionals in recognizing and interviewing about their anguish, needs, abilities and difficulties, respecting and motivating them⁽²¹⁾.

Immunization is a preventive action the health service offers to the population and it is essential to expand nursing activities directed at the child and family, implying that they should be close in the health-disease process and care, because the child and the family need several kinds of health care, whatever the fragility or harm is⁽²²⁾.

The bond between health care professionals and families needs to be strengthened to increase adherence to child health protection and promotion measures.
Conclusion
Families answer questions about childhood vaccination practice with several aspects: with the immunization card, as prevention means, vaccination campaigns, pre and post-vaccination care and absence from the health service to update the vaccines.

The elements increasing immunization were identified: experience and personal fulfillment in maternity, fear of diseases, acknowledge good care, knowledge, access, flexible hours, dissemination, gratuitousness, immunization card, vaccination campaigns, availability of vaccines and health professionals. The elements that increase non-immunization are: parents' inexperience, excess of tasks, refusal of simultaneous application of vaccines, fragmented care, lack of dialogue, discrimination, false counter-indications and compulsoriness.

Immunization, in health programs and governmental guidelines, is valued for individual and collective protection and is considered an important public health practice. It is evident that, in an emergency, the important thing is to create collective immunity, improving coverage and efficacy. However, in terms of sustainability, over time, other aspects emerge. For example, if the vaccination is complied with based on the calendar or in very authoritarian situations, it is detached from family care practice and its sustainability tends to become fragile.

Health professionals need to hear and explore the particular concerns and fears of families about immunization and provide specific and tailored responses to these.

Vaccination practice can become strongly sustainable and longitudinal in the form of a more integrating care, able to articulate technical intervention with other non-technological aspects, expand professional attitudes supported by families' knowledge, respecting fragilities, seeking the understanding of different situations and approximating families to health services, generating new relations and allowing for new possibilities of public health practice to reduce the risk of missed immunization opportunities.
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Débora Falleiros de Mello Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Departamento Materno-Infantil e Saúde Pública Av. dos Bandeirantes, 3900 Bairro: Monte Alegre CEP: 14040-902 Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: Corresponding Author:

dfmello@eerp.usp.br

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Experiences of families in the immunization of Brazilian children under two years old

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Glória Lúcia Alves FigueiredoI ; Juliana Coelho PinaII; Vera Lúcia Pamplona ToneteIII; Regina Aparecida Garcia de LimaIV; Débora Falleiros de MelloV IRN, Ph.D. in Nursing. Professor, Universidade de Franca, SP, Brazil. E-mail: VRN, Ph.D. in Nursing. Associate Professor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, WHO Collaborating Centre for Nursing Research Development, SP, Brazil.

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Eventos adversos da vacina e as consequências da não vacinação.

A vacina foi descoberta em 1796 por Edward Jenner por meio de experimentos com a varíola bovina, originando o termo vacina que utilizamos atualmente. A vacina tem um papel importante na erradicação ou controle de diversas doenças infectocontagiosas, no entanto, estão sendo cada vez mais sendo associadas a efeitos adversos ou o desenvolvimento de doenças por movimentos anti-vacina.

Dessa maneira, faz-se necessária a disseminação de informação sobre a vacina e as consequências da não vacinação, visto que a prática de não vacinar pode acarretar na reemergência de doenças que já haviam sido erradicadas ou na morte do individuo que não estiver imunizado. O Programa Nacional de Imunizações foi criado em 1973 e representou um avanço importante para a saúde pública, pois possibilitou a realização da cobertura vacinal além da criação de um calendário, que coordena as ações de imunização garantindo a continuidade de aplicação de doses.

Apesar do grande impacto na redução da mortalidade pelas doenças imunopreviniveis, os movimentos antivacinação estão ocorrendo mais frequentemente, por meio de disseminação de noticias falsas, utilizam-se da distorção de fatos para recrutar mais pessoas alegando que as vacinas podem causar doenças como, por exemplo, o autismo. Um exemplo da consequência desse ato é o ressurgimento do sarampo, que até então era uma doença erradicada no Brasil desde 2016. No Brasil, a vacinação é obrigatória e regulada por legislação federal (Decreto 78.231, de 12 de agosto de 1976).

Os efeitos adversos da vacina podem ocorrer por causa de reações de hipersensibilidade dependendo da suscetibilidade do indivíduo, adjuvantes e componentes vacinais, como estabilizantes e conservantes, porém não apresentam maiores riscos do que a não vacinação. Observa-se que os movimentos antivacinação utilizam-se dos efeitos adversos para correlacionarem a doenças, no entanto, estudos apontam que não há nenhuma relação.

Visto que a vacinação é um ato importante para a imunização do individuo a doenças infectocontagiosas, faz-se necessário a criação de estratégias que divulguem por meios de comunicação informações para que a população se conscientize sobre a importância da vacinação e que o risco associado a não vacinação pode ser a reemergência de doenças já erradicas e a morte de indivíduos não imunizados.

REFERÊNCIAS

Aps LRMM, Piantola MAF, Pereira SA, Castro JT, Santos FAO, Ferreira LCS.

Eventos adversos de vacinas e as consequências da não vacinação: uma análise crítica. Rev Saude Publica. 2018;52:40.

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A importância da vacinação na população indígena

A vacinação é uma importante ferramenta para a imunização de milhares de pessoas, pois diminui drasticamente a mortalidade por doenças infectocontagiosas. Estudos demonstram que a prevenção de doenças é um investimento importante em saúde, gerando efeitos positivos nos âmbitos sociais e econômicos. Porém, existem populações mais vulneráveis que precisam de uma atenção especial, um exemplo é a população indígena que vivem em áreas de difícil acesso e onde há baixa cobertura vacinal.

Com a criação da secretária especial de saúde indígena (Sesai), em 2010, o ministério da saúde promoveu a ampliação ao acesso à assistência médica para a melhoria da qualidade de vida de vários povos indígenas. Para realizar a mobilização em lugares longínquos, o ministério da saúde investe em recursos para serem empregados no transporte, aquisição de insumos e na logística.

Também se observa que os profissionais envolvidos nesse trabalho formam uma equipe multidisciplinar, garantindo um atendimento amplo e de qualidade para essa população. A ação organizada anualmente pela Sesai, oferta as vacinas incluídas no Programa Nacional de Imunização, além de atualizar a carteira de vacinação da população que vive nas aldeias.

Uma alteração importante no âmbito da saúde indígena é que em 1999, o Governo Federal transferiu da Fundação Nacional do Índio (Funai) para a Funasa, a responsabilidade de executar ações de promoção, proteção e recuperação da saúde de toda a população indígena. Dessa maneira, ocorreu um processo de reorganização da gestão, por meio de sus ações na atenção à saúde indígena promovendo a inclusão social pelas ações de saneamento ambiental e de ações de atenção integral à saúde dos povos indígenas, com qualidade e concomitante ao SUS.

O impacto da ação de imunização no mês de vacinação dos povos indígenas possibilita a redução da mortalidade dessa população vulnerável que vive em áreas distantes dos centros de saúde, por isso é importante o investimento em recursos e a integração da equipe multidisciplinar para que seja possível a realização da cobertura vacinal dessa população, visto que os povos indígenas apresentam um perfil diferente de saúde, sendo a adoção de ações de imunização um fator crucial para a promoção e proteção da saúde dessa população.

REFERÊNCIAS

Impacto da ação imunização no mês de vacinação dos povos indígenas;

Ivonne Canseco Canales, Marden Alves Costa. Disponível em: https://www.cmfc.org.br/brasileiro/article/view/1467.

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Resumo

Introdução: Os povos indígenas apresentam um perfil diferenciado de saúde, com grave quadro de iniqüidade, se comparado com a população não indígena, Diante disso, a adoção de ações de imunização demonstra ser prioritária e essencial à redução do risco de adoecer e morrer dessa população.

Objetivos: O objetivo do estudo é avaliar o impacto causado/alcançado após uma ação de vacina, alem de aumentar a taxa de cobertura vacinal e acesso da população à vacinação em 04 pólos base (Kumarú, Biá, Eirunepé e Ipixuna) do Distrito Sanitário Especial Indígena do Médio Rio Solimões e Afluentes.

Metodologia ou Descrição da Experiência: Consiste em um relato de experiência de ação planejada e desenvolvida pela Equipe Multidisciplinar em Saúde Indígena (EMSI) com atividades de imunização nestas comunidades. O DSEI-M.R.S.A. tem como sede o município de Tefé- Amazonas e 15 pólos base abrangendo mais 13 municípios, com um total de 152 aldeias e 13.205 indígenas aldeados (SIASI, 2011), a avaliação do impacto foi com 04 pólos bases, com peculiaridades distintas, abrangendo 36 comunidades e uma população esperada de 1083 indígenas de 03 etnias distintas.

Resultados: Como resultado da ação as equipes conseguiram encontrar 1196 indígenas de 39 aldeias nos 04 pólos Base. Foram administradas 4926 doses onde as vacinas mais administradas foram contra Influenza 39,46% (1.944 doses), Triplice Viral 14,19% (699 doses) e pólio 8,32% (410 doses), ainda sim foi possível trabalhar diretamente com 84 profissionais do DSEI, tendo um gasto total de R$ 23.578,00, destes R$ 10.340 foram destinados o combustível para deslocamento da equipe e R$ 9.558,00 para pagamento de diárias para Colaboradores da missão.

Conclusão ou Hipóteses: Ao final pode-se concluir que uma entrada de vacinação requer participação direta das equipes dos polos, afim de que eles próprios possam definir suas metas e estratégias de vacinar a população pactuada, ainda que não exista delimitação de área para indígenas, e que distancias intermináveis não são barreiras para que alguns povos se desloquem com o intuito ganhar vida nova, novo nome.

Palavras-chave

Imunização; Indígenas; Prevenção

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Resumo Introdução: Os povos indígenas apresentam um perfil diferenciado de saúde, com grave quadro de iniqüidade, se comparado com a população não indígena, Diante disso, a adoção de ações de imunização demonstra ser prioritária e essencial à redução do risco de adoecer e morrer dessa população.