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¡Buenas profesora!
He decidido hacer el trabajo en un Padlet, ya que es una forma de ir añadiendo contenido con referencia al trabajo, pero que se pueda leer de forma amena y que esté todo muy visual, como si fuera un panel de información.
Gracias!

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La paciente que he elegido para realizar conjuntamente el programa de reaprendizaje motor es una señora, Marga, de 72 años, que sufrió un ACV y que acudió a fisioterapia una semana posterior al alta hospitalaria.
Padece de una hemiparesia del lado derecho, y, aunque la evolución está siendo favorable, este es su estado actual:
- Puede bipedestar sin ayuda.
- Está comenzando a realizar actividades que conlleven motricidad fina, como comer con cubiertos, aunque estos están de momento adaptados.
- El tono de la musculatura y los reflejos están normalizados, por lo que los objetivos del tratamiento se centran en el reclutamiento muscular y en la adaptación funcional de Marga.

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Tras reevaluar a Marga y analizar los progresos que ha conseguido, procedemos a establecer una serie de nuevos objetivos, en los que ella propone el siguiente:

"Puedo comer, retirar mi plato e incluso poner la colada, pero hay una cosa que echo de menos: Tender, porque siempre lo he hecho, mi marido no sabe hacerlo bien y a mí me encantaba hablar con las vecinas del patio mientras lo hacía"

Entonces, viendo la importancia que tiene para Marga esta tarea, además del componente social que incluye, se convierte en nuestro próximo objetivo, que intentaremos conseguir mediante un programa de reaprendizaje motor.

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A partir de la elección de la tarea, que es tender, deberemos analizar la tarea en todos sus movimientos, para que, al realizar diferentes ejercicios, tengamos claro qué estamos haciendo y en qué beneficiaría cada uno al objetivo final.

- Primero de todo, la paciente deberá aprender a hacer una bipedestación mantenida y ser capaz de sostenerla a pesar de posibles cambios en el entorno. Además, deberá rotar y hacer lateralizaciones de tronco mientras se encuentra en bipedestación.

- Teniendo en cuenta el trabajo que supone tender para los miembros superiores:

Comenzaremos con la acción de alcance: Para poder realizarla adecuadamente, necesitaremos un movimiento escapular apropiado, diferentes grados de flexión y rotación externa glenohumeral, extensión de codo aislada, supinación y pronación del antebrazo, extensión y flexión de la muñeca con el cierre y apertura de la mano. Estos movimientos son los que la paciente deberá realizar para, por ejemplo, la acción de alcanzar la ropa del canasto y la acción de colocarla sobre la cinta del tendedero.

En cuanto a la acción de agarre, necesitaremos una preparación previa, en la que la paciente deberá realizar una flexión dorsal de la muñeca junto con una extensión y abducción de dedos, para terminar con una flexión y aducción de los dedos cerrando el objeto con la mano. Esto lo haría en el proceso de agarrar la ropa del canasto, o agarrar la pinza y abrirla, para la cual también necesitará la abducción y oposición del pulgar. En esta acción de agarre también trabajaremos la acción de soltar el objeto.

Para la acción de sostener la ropa o la pinza, deberá mantener la tensión y la fuerza en el objeto, adecuando la fuerza dependiendo de el objeto, porque no será lo mismo sostener un calcetín que una toalla, que una pinza. También será adecuado trabajar el deslizamiento de los objetos y la colocación de ellos en determinadas posiciones.

Por último, también podríamos añadir la acción de manipular, que la paciente podrá utilizar si quiere elegir la ropa que desea tender en ese momento, la pinza o mover la cuerda del tendedero para seguir tendiendo. Para esto se utilizarán acciones ya descritas, pero más aplicadas y mezclándose entre sí más rápidamente, porque deberá alcanzar, agarrar, mover la ropa, soltar y elegir una diferente.

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Esta tarea implica muchos aspectos motores, que, aunque Marga haya realizado por décadas, tiene que reaprenderlos poco a poco. Además, para completar al 100% la tarea, la paciente hablaría con sus vecinas, lo que implicaría que el proceso se habría automatizado.

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Comenzaremos evaluando a la paciente con respecto a la tarea funcional escogida, por lo que dentro de la clínica y con Marga en sedestación, le daremos una pinza y un paño, para ver cómo resuelve la tarea motriz fina.
Marga consigue realizar la pinza con mucha dificultad, y no el tiempo necesario como para atrapar el paño.
Seguimos evaluando, de lo que obtenemos:

1. A Marga le cuesta hacer lateralizaciones con el tronco hacia la derecha en sedestación, y en la bipedestación también siente dificultad con la rotación hacia el mismo lado.

2. Simulando la ropa, Marga consigue elevar el hombro con  lastres de medio kg, pero con un kg consigue deslizarlo sobre la mesa, pero no levantarlo de ella.

3. En bipedestación, Marga es capaz de cargar con el lastre de medio kg, pero se desestabiliza mucho al moverlo.

Ahora, tenemos claro qué es lo que le imposibilita a Marga de conseguir su objetivo máximo, que es el tender.
Por lo que, teniendo en cuenta estos datos, nuestros objetivos más específicos serán los siguientes:

Realizar lateralizaciones en sedestación, para luego trabajarlas en bipedestación.

Trabajar la fuerza de agarre, de sostén y de manipulación.

Progresar desde la motricidad gruesa a la motricidad fina.

Trabajar el equilibrio en bipedestación.

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Ahora, con cada objetivo específico, realizaré una serie de ejercicios con sus variables, para que, una vez solventados, podamos ir integrándolos en la tarea final.
Para esta tarea, solventaré uno de ellos solamente, y, siguiendo el orden que seguiría en la práctica clínica,

Primero trabajaría lateralizaciones, luego la fuerza de agarre y sostén, la motricidad fina y el equilibrio en bipedestación, para hacer en esa postura todo lo trabajado anteriormente.

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Primero, comenzaremos con el trabajo de las lateralizaciones en sedestación, que serían actividades alternativas parciales.
La variabilidad de este ejercicio contará con lo siguiente:
- Comenzaremos con alcances simples, con marcas en la camilla, en la que Marga tendrá que ir apoyando la mano en cada uno de ellos, cada vez más lejos, y volver.

Las marcas primero estarán más cerca unas de otras, a dos centímetros. Este ejercicio lo tendrá que hacer 10 veces. La progresión de este ejercicio será que cada marca tenga un numero del 1 al 10, por lo que yo le iré diciendo un número, y tendrá que apoyar la mano en números cuya suma de el número que le acabo de decir. Por ejemplo, si le menciono el 2, tendrá que apoyarse dos veces en el 1. Si le menciono el 4, dos veces en el 2. Esta nueva progresión será serial, porque primero haremos una serie de sumas y la siguiente será de restas, haciendo 10 repeticiones cada una. Es una actividad motora al principio pero con la progresión se añade lo motor, gruesa y cerrada.

Otra variabilidad de este ejercicio es que, en vez de apoyar los pies en el suelo, lo haga en una plataforma inestable, por lo que el entorno en el que se realiza la actividad cambia y progresaría a actividad abierta.

Las marcas se separarán a 5 centímetros, por lo que en vez de números, estas marcas serán de colores. Le solicitaremos que las vaya alcanzando una en una, y que cuando termine, vuelva apoyándose en ellas hasta la posición inicial, y que esto lo repita 10 veces (actividad discreta). Cuando termine, le pediremos que memorice la posición que ocupan las determinadas cintas y el color que tienen, y empezaremos dos series: en una, le iré mencionando colores, que ella tendrá que ir señalando. En la siguiente serie, Marga tendrá que cerrar los ojos, y recordar la posición de la cinta cuando le mencione los colores. Al igual que la anterior, esta actividad sería serial, motora y cognitiva, gruesa y cerrada, pudiendo evolucionar a abierta con la plataforma inestable.

Como a Marga también le costaba realizar rotaciones, los ejercicios que he diseñado serán los siguientes:

Sentada en la camilla, pegaremos pegatinas de números alrededor de ella, del 1 al 12, haciendo un reloj en el que ella se sitúa en el centro. Entonces, le iré diciendo diferentes horas, teniendo ella que rotar para alcanzarlas. Si fuéramos trabajando los demás objetivos, este ejercicio también se podría realizar en bipedestación. Así, sería una tarea alternativa parcial, continua, motora, cognitiva, gruesa y cerrada.

Si en cada hora le hiciéramos un lazo, al mencionárselas ella tendría que resolver el lazo y volverlo a hacer si se le vuelve a mencionar la misma hora, haciéndose una actividad de motricidad fina.

Si le colocásemos una plataforma inestable, el entorno se volvería abierto.

- Ahora, en el siguiente ejercicio, variaremos la altura del alcance, situando a Marga con una silla frente a la espaldera. Colocaremos cintas, números, pegatinas de colores y plastilina. Estarán en diferentes alturas, colocadas mayoritariamente a la derecha, unas más desplazadas que otras. La variabilidad del siguiente ejercicio constará de:

Le pediremos que señale números, pegatinas con los colores. Para hacer la variabilidad, le solicitaré que memorice en qué posición está cada color, que retire todos y que los vuelva a colocar en su lugar, para meter un componente cognitivo, y que esta misma actividad la realice con los números. Así, sería una actividad alternativa, parcial, serial, motora, cognitiva, gruesa y cerrada.

Ahora, para meter un componente de progresión más, que sería pasar de la motricidad gruesa a la fina, le pediré que retire la plastilina de la espaldera, que haga con ella una bolita y que la vuelva a colocar en su lugar. Lo hará con todas las plastilinas que haya en la espaldera, por lo que será una actividad alternativa parcial discreta, motora, fina y cerrada.

Las cintas antes mencionadas en la espaldera tendrán dos variables, en una primera serie la paciente deberá deshacer los lazos que unen la cinta a la espaldera. En una segunda serie, deberá rehacer los lazos. En una tercera serie, deberá colgar una pinza en cada una de las cintas. Al haber 10 cintas, serán 3 series de 10. Así, será un ejercicio alternativo parcial, serial, motor, fino y cerrado.

En todos estos ejercicios cambiaremos el entorno con una plataforma inestable a los pies de Marga, para hacerlo una tarea abierta.

Una vez que Marga domine estos alcances, separaremos la silla de la espaldera, para que le suponga más esfuerzo realizarlos, repitiendo de nuevo los ejercicios. Cuando los domine, de nuevo le colocaremos la plataforma inestable.

También, para trabajar las rotaciones, le daríamos la vuelta a la silla, para que tenga que alcanzar las diferentes solicitaciones detrás de ella. Primero, pondríamos la silla de lado con respecto a la espaldera, y luego, totalmente de espaldas a ella.

Otra variable sería trabajar todos estos alcances con Marga en bipedestación, haciendo todas las progresiones antes expuestas.

El siguiente ejercicio, y con el que terminaríamos la lateralizaciones, sería con Marga sentada en una silla sin espaldera delante. Así,

Con una pelota, la iría moviendo delante de ella, y ella la iría tocando cuando le dijera: "¡Ya!"

La siguiente variación sería ella tocando sin parar la pelota mientras la voy moviendo.

Variar el ejercicio con una plataforma inestable. De momento, las tres variables anteriores han sido una tarea alternativa parcial, continua, motora, gruesa y cerrada, sin contar la plataforma inestable, que sería abierta.

Cambiaremos la pelota por un lastre de medio kg, en el que se lo iré pasando a Marga y me lo tendrá que devolver.

Con todos estos ejercicios, haríamos la progresión con Marga en bipedestación.

Para terminar con lateralizaciones más funcionales, utilizaremos pinzas, sábanas del hospital, pijamas y paños:

Pondremos dos canastos enfrente de Marga, uno a la izquierda, lleno de ropa, y otro a su derecha, vacío.

En medio de los dos canastos, una cantidad de pinzas, unas de madera, otras de plástico, otras rugosas, más grandes, más chicas...

La actividad consiste en ir sacando diferente ropa del canasto izquierdo, ponerle las pinzas necesarias con respecto al peso y amplitud de la prenda, y colocarlas en el otro canasto, que estaría a su derecha.

Las variaciones pueden estar en:

1. Cercanía de los canastos.

2. Variedad de las pinzas: primero las más grandes y rugosas, para ir introduciendo más pequeñas y lisas.

3. Tamaño y peso de la ropa: se colocarán primero las prendas menos pesadas, como los paños, luego las toallas, los pijamas y por último las sábanas.

4. Otra variación puede constituir en una plataforma inestable o que Marga realice esta actividad en bipedestación, alcanzando la mayor funcionalidad posible en la tarea.

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En todos estos ejercicios, la paciente, al saber porqué estamos realizando estas tareas alternativas, tendrá en mente el objetivo principal, por lo que por esa parte, tendrá motivación intrínseca.
El feedback intrínseco lo encontrará en las tareas sensitivas y motoras, al verse capaz de realizar todas estas acciones. Todo esto está pensado dividiendo la tarea principal en parciales, haciendo pequeños retos accesibles que le vayan otorgando pequeñas dosis de satisfacción.
El feedback extrínseco se lo dará el entorno en cuanto al movimiento que realice, por lo que es muy positivo que lo perciba.
Me quiero centrar más en la motivación intrínseca que en la extrínseca, pues será lo que verdaderamente motive a la paciente a repetir las acciones en casa y no estar haciendo las cosas dependiendo de lo que le vaya diciendo su fisioterapeuta.
Aún así, siempre tendremos que decirle cosas positivas, reafirmando los logros que está consiguiendo e impulsando a Marga para que consiga todo lo que esté en su mano por conseguir.

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PLAN DE ACCIÓN EN CASA.
Como el modelo de reaprendizaje motor se basa en la repetición, cada día de tratamiento Marga se llevará una tarjeta con los ejercicios que tendrá que hacer en casa, con sus repeticiones y series.

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Además, con este ejercicio, estaríamos trasladando la tarea funcional desde la clínica hasta su entorno habitual de hacer la tarea, por lo que implicaría mayor aprendizaje y afianzamiento de este.

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Marisa, como nos dijo que nos centrásemos solamente en una tarea a conseguir, pues me he centrado en hacer todos los ejercicios que haría para que Marga consiguiera realizar todas las lateralizaciones posibles.
También me he fijado que para mi objetivo máximo, Marga tenía que conseguir cuatro objetivos específicos, y que podría haber puesto uno solamente, pero creo que así se adecua más a la práctica clínica.
En la realidad, haría progresiones y variaciones con todos los objetivos, integrándolos al final todos en una puesta común para hacer la tarea funcional final.

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Para realizar este trabajo, he utilizado:

Las diapositivas del tema.

Los apuntes cogidos en clase.

Este libro: "Neurorrehabilitación, métodos específicos de valoración y tratamiento. Escrito por Cano de la Cuerda y Collado Vázquez, aunque colaboraron muchos más. Editorial Panamericana" De este libro, obtuve la información del "Capítulo 33: Reaprendizaje motor orientado a la tarea"

Y por último, también me ayudó mucho este vídeo.