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Teleducacion Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

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“Tengo los pies hinchados”

Enfoque: paciente con edema asociado a síndrome nefrótico.

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Antonio Gaviria, es un paciente de 52 años, natural de Yalí Antioquia y radicado en Segovia desde los seis años.A inicios de septiembre del 2020 consultó en Segovia por cuadro clínico insidioso y larvado de un año de evolución, consistente en parestesia en la región plantar de la pierna derecha que posteriormente se irradió a la región femoral, acompañada de una sensación opresiva, rigidez, cansancio, y edema progresivo, el cual durante el último mes pasó de comprometer exclusivamente los pies a extenderse hasta muslos y abdomen. Relató que se trataba de un edema generalizado con periodos de remisión y exacerbación a lo largo del día, acompañado de orina espumosa que el paciente describió como “colombiana”. Además refirió que en posición decúbito supino por periodo prolongado, el edema se concentraba en la región lumbar y se acompañaba de un dolor punzante.Le formularon antihipertensivos, diuréticos e hipolipemiantes.

El 21 de septiembre, Antonio ingresó al programa de hipertensión de su EPS en Yolombó. Donde el médico lo encontró sin edema y normotenso, y fue remitido a medicina interna, debido al resultado de los exámenes que presentó al momento de la consulta. El 1 de octubre, en consulta con el internista, se le diagnosticó hiperplasia prostática benigna, le formularon tamsulosina, paraclínicos complementarios y una nueva consulta. Antes de ésta, a Antonio le realizaron una apendicectomía y estuvo hospitalizado en Yolombó dos días. Al darle de alta, 48 horas después ingresó por dehiscencia de la herida y fue hospitalizado nuevamente. En esa ocasión el edema era evidente, presentaba anasarca, edema escrotal y en pene. Posteriormente, fue remitido a un centro de atención de alta complejidad en Medellín.

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Antecedentes personales relevantes para la enfermedad actual

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Antecedentes personales relevantes para la enfermedad actual

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Quirúrgicos: apendicectomía; en el Hospital San Rafael de Yolombó se desconoce fecha exacta

Farmacológicos: Atorvastatina 40 mg/día, Furosemida 40 mg/8h, Omeprazol 20mg/día, Calcitriol 0.25 mcg, betametasona y enalapril se desconoce la dosis.

Alcohol: Consumo de licor frecuente hasta hace dos años, se desconoce la cantidad exacta.

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Síntomas generales: al inicio de la hospitalización, refirió emesis y diarrea con características fétidas, cuatro a cinco veces al día por tres días, que el paciente asoció con la administración de tramadol; además, refirió fatiga, diaforesis y polidipsia. Negó fiebre.

Cabeza: refirió dos episodios de cefalea intensa generalizada se desconoce la fecha exacta,

Cuello: negó dificultad de movimiento, rigidez de cuello, masas, adenopatías, bocio e ingurgitación yugular.

Ojos: refirió disminución de la agudeza visual, presbicia hace seis años. Uso de gafas no recetadas. Refirió epífora, ardor en los ojos, dolor en ojo izquierdo a la palpación.

Gastrointestinal: refirió cólico de una hora cuando se le administra furosemida (directa sin diluir), ardor en el ano con sensación de ascenso.

Genitourinario: refirió hiperalgesia, sensación de ardor y eritema en testículos.

Osteomuscular: refirió dolor en la región de la escápula derecha y dolor óseo al inicio de la primera consulta del cuadro actual.

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Paciente en buenas condiciones generales, con buen estado nutricional, el lenguaje es fluido, coherente, articulado y con buena fonación.

Signos vitales:
PA: 155/99 mmHg, brazo derecho, posición: acostado, automático.      Pulso: 74 ppm, tomado en mano derecha, regular con buena frecuencia e intensidad.
FR: 20 rpm.
SpO2: 93% FiO2: 21%
T°: 35,6°C axilar izquierda.

Medidas antropométricas: Peso:70.03 kg, Talla: 1,62 cm, IMC: 26.7 Kg/m2

Cabeza, cuello, sistema neurológico, tórax, respiratorio, cardiovascular, endocrino, vascular y linfático: Sin hallazgos relevantes

Abdomen y pelvis: diástasis de los rectos, y hernia umbilical que se reduce fácilmente. Se palpa hernia en sitio quirúrgico de apendicectomía.

Genitourinario: puño percusión renal: negativa bilateral.

Extremidades: ausencia de falange distal de segundo, tercer y cuarto dedo de mano izquierda. Edema en tercio medio de ambas piernas, simétrico, grado II de acuerdo con la clasificación de Godet.

Piel y anexos: palidez en palmas, uñas de Lindsay, espacios interdigitales y plantas secas, elásticas, no hay presencia de úlceras, habones u otra lesión dermatológica. No hay cambios de pigmentación. Cabello brillante y de contextura normal.

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Hemoleucograma
Citoquímico de orina
Radiografía de tórax
Biopsia renal
Ecografía de testículo

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Para el control de la hipertensión se recomienda:

Restringir el consumo de sal 2-4g/día

Emplear antihipertensivos IECA/ARA II a dosis bajas e incrementar la dosis de acuerdo a la respuesta del paciente, estos a su vez ayudarán a reducir la proteinuria.

Emplear diuréticos de asa, furosemida o torasemida como medicamentos de primera línea para reducir el edema

Emplear anticoagulantes para prevenir episodios de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Realizar prueba de detección de anticuerpos PLA2R para determinar si se trata de una glomerulonefritis primaria.

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Braunwald E, & Loscalzo J (2018). Edema. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw-Hill.

Capítulo 37 Edema, Jameson J,

Boron W, Boulpaep E, Buccino G, Possenti R. Fisiología médica. 3rd. Ed. Página 1029. Milano: Edra; 2018.

Capítulo 12. Edema. Argente H, Alvarez M. Semiología médica. 2nd ed. Buenos Aires [ etc.]: Médica Panamericana; 2014.

Capítulo 15 Vasos sanguíneos, Seidel H, Ball J, Dains J, Flynn J, Solomon B, Stewart R. Manual Mosby de exploración física. 7th ed. Barcelona: Elsevier; 2011.

Liu W, Gao C, Dai H, Zheng Y, Dong Z, Gao Y et al. Immunological Pathogenesis of Membranous Nephropathy: Focus on PLA2R1 and Its Role. Frontiers in Immunology. 2019.

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Braulio Castelblanco Castro Documento: 1006558555

Shara Deossa Mazo

Documento: 1007697174

Brayan Stiven Jaramillo Gomez
Documento: 1020479624

Ana María Acosta Tirado
Documento: 1037651431

Carolina Cano González
Documento: 1037662037

Perla Ximena Fajardo Diaz
Documento: 1006816104

Nicolás Hoyos Gallo
Documento: 1007231466

Natalia Durango Muñetón
Documento: 1017275886

Annie Melissa Arteaga Olivero
Documento: 1037671460

Carlos Kamal Minotta Valencia
Documento: 1077438409

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Parestesias en la región plantar de la pierna derecha que posteriormente se irradiaron a la región femoral,

Sensación opresiva, de rigidez, cansancio, y edema progresivo, que pasó a comprometer muslos y abdomen.

Edema generalizado con periodos de remisión y exacerbación a lo largo del día.

Orina espumosa que el paciente describió como “colombiana”.  (Proteinuria)

En posición decúbito supino por periodos prolongados, el edema se concentraba en la región lumbar, acompañado de dolor tipo punzante.

Dehiscencia de la sutura

Anasarca.

Edema escrotal y en pene.

Fatiga

Diaforesis

Sensibilidad al frío

Hiperalgesia, ardor y eritema en testículos

Dolor en la región escapular derecha

Ardor en el ano con sensación de ascenso.

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Antecedentes episodios de malaria y dehiscencia de la sutura de una apendicectomía

Orina espumosa como “colombiana”

Ante posición supina el edema se concentraba en la región lumbar

Frémito táctil y murmullo vesicular en bases disminuido

Edema grado II (clasificación según magnitud) localizado en miembros inferiores con fóvea.

Uñas de lindsay

Antecedente de uso de antihipertensivos, diuréticos e hipolipemiantes.

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Síndrome nefrótico secundario a glomerulonefritis membranosa estadio II

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En el hemograma se muestra disminución de hemoglobina y hematocrito, y eosinofilia.

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Resultado de exámenes: Citoquímico de orina

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Resultado de exámenes: Citoquímico de orina

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El 24 de noviembre se realizó un citoquímico de orina que reflejó, proteinuria y hematuria, y en el sedimento urinario se observó moco abundante. El 25 de noviembre se realizó un examen de química general que mostró creatinina aumentada, proteinuria en orina de 24h y volumen de orina aumentado en 24h.

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Resultado de exámenes: Radiografía de tórax: 

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Resultado de exámenes: Radiografía de tórax: 

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Discreto edema pulmonar que se evidencia con el borramiento del ángulo costofrénico posterior en la proyección lateral.

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Reveló  mínima cantidad de hidrocele y edema escrotal bilateral.

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Biopsia renal de 15 mm de longitud en glutaraldehído: Se encontró tejido corticomedular con un máximo de 8 glomérulos por corte, se halló hipertrofia de podocitos con leve infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial focal.

Inmunofluorescencia directa (4 glomérulos):

IgG positiva subepitelial granular fuerte y difusa

C3 positiva subepitelial granular débil

Cadenas ligeras kappa positiva subepitelial granular fuerte y difusa

Cadenas ligeras lambda positiva subepitelial granular fuerte y difusa

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De acuerdo al grado de edema y peso de pacientes con síndrome nefrótico secundario a glomerulonefritis membranosas se inicia uso racional de diuréticos (furosemida, torasemida, asociación con tiazidas o ahorradores de potasio) acompañados de dieta con restricción en la ingesta de sal, en cuanto a la anasarca se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular.

El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de receptores de angiotensina (ARB) es indicado en la mayoría de pacientes con nefropatías proteicas crónicas.

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Relacionado a  nuestro paciente no tenemos información respecto a su evolución y tratamiento (adicional al ya mencionado en la historia clínica) ya que la biopsia fue realizada posterior a las dos visitas realizadas por el grupo al hospital, los resultados fueron entregados por la docente a cargo una semana después.

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“Si una pierna está hinchada, trombo o masa insospechada”

“Si la piel gruesa la ves, es linfedema tal vez”

“Pero si está hinchada en todas partes, riñón y corazón no descartes”

“Si tiene hinchada la barriga de pronto el hígado está en fatiga”

“¡Y si no encuentras causa alguna, mira la tiroides o es gordo! que infortuna”

Dra. Diana Aránzazu Botero

(XVI Curso de actualización en medicina interna).

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El edema es un signo que se presenta en un amplio espectro de enfermedades, algunas simples y autolimitadas que no ponen en riesgo la vida hasta urgencias como la falla cardiaca descompensada que requieren atención inmediata. Por esta razón el enfoque del paciente con edema es información que todo médico debe tener a la mano.

Es incorrecto hablar de “síndrome edematoso” ya que el edema es una manifestación clínica de una enfermedad sistémica, no trate el edema, busque la causa.

Siempre que un paciente tenga edema debemos mirar las características de ese edema ¿Deja fóvea? ¿Qué síntomas y signos acompañan el edema? ¿Es más matutino o vespertino? Estas preguntas sencillas son de gran utilidad para seleccionar que paraclínicos usaremos, lo cuales en definitiva serán la base para diagnosticar correctamente al paciente con edema.

Recordemos que en primer lugar debemos clasificar el edema en sí este es localizado o generalizado, si es generalizado también si fue un edema de instauración aguda o crónica. En caso de ser generalizado surge una pregunta vital ¿Hay enfermedad sistémica subyacente?

Ante sospecha de enfermedad hepática subyacente debemos buscar en los órganos más frecuentemente afectados en paciente con edema: Corazón, hígado y riñones.

En todo edema unilateral de instauración aguda, es decir menor a 72 horas, debemos evaluar la probabilidad clínica de TVP ¿La probabilidad es alta o baja? Si es alta recurrimos a eco Doppler si es baja el Dímero-D será muy útil para descartar la patología.

Se recomienda que cuando el paciente tiene un edema, y usted va a describirlo en la historia clínica ponga el segmento anatómico que está comprometido, e incluso se debería medir en las extremidades la diferencia de diámetro y que esto quede registrado en la historia clínica para hacer una correcta clasificación.

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Una causa frecuente que se tiene de edema por aumento de la presión intravascular es la insuficiencia renal, donde hay reducción de la tasa de filtración glomerular y si a eso se le suma que pueda tener una ingesta elevada de sodio, entonces se puede aumentar el edema. Es importante prestar atención a los alimentos ricos en sodio, como los enlatados, algunos frutos secos, y también a los medicamentos, donde pacientes en estado posparto pudieron haber recibido bicarbonato de sodio. Finalmente, pensemos en los líquidos endovenosos que diario usamos, una dieta ideal de sodio serían 3g diarios, y un litro de solución salina al 0,9% le aporta a ese paciente 9g de sal, más el volumen adicional. Normalmente el riñón sabe manejar esto, pero si tengo alguna alteración o el aporte es excesivo voy a tener aumento en el volumen y presión vascular por ende aumento del edema.

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“Tras de gordo hinchado”: hay un escenario que lo podemos ver, que es por aumento de la presión oncótica intersticial, básicamente consiste que en los pacientes obesos, el exceso de grasa en el intersticio puede atraer líquido, y retener agua. El paciente con lipedema va a tener sobre todo edema en las piernas y alrededor de los tobillos, pero no en los pies, siendo una clave que nos ayudará a aclarar esta posible causa.

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¡El edema no es igual a diurético! Debemos estudiar la causa, y tratarla porque no todos los pacientes con edema van a requerir terapia diurética, podemos terminar causando un daño adicional.

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Nephrotic Syndrome - Overview (Sign and symptoms, pathophysiology)

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Mastering Edema - Types, Causes, Symptoms & Treatment

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https://twitter.com/Neph_SIM/status/1305562396811984900

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ORG para apoyo, eventos, búsquedas y actualizaciones y educación sobre el síndrome nefrótico, dirigido hacia estos pacientes.

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A special thank you for these significant donors for their Game Changing contributions to our mission to serve children diagnosed with Nephrotic Syndrome, their families, and the ongoing search for a cure:

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Andi and Tucker Callaway founded The Nephrotic Syndrome Foundation in 2017 after their son Wilson was diagnosed. Ever since, their mission has been to provide direct support to patients and their families.

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