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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA.

Apoyado en: https://clinic-cloud.com/blog/tipos-de-historia-clinica/

En nuestro blog ya hemos hablado largo y tendido sobre la historia clínica y cómo se realiza. En este post veremos los tipos de historia clínica que existen y...

Apoyado en: https://es.slideshare.net/martovp/historia-clinica-presentacion-2013

12 oct. 2013 - HISTORIA CLINICA PARTES DE LA ANAMNESIS: a. Filiación del paciente: datos personales. b. Motivo de consulta: problema principal. c.

Apoyando en: https://es.slideshare.net/LeanderxD/caso-clinico-cetoacidosis-diabetica-75413421

26 abr. 2017 - Hospital General del Sur – Servicio de Medicina Interna Cama N° 12, Med. Tratante: ... Gastrointestinal: Refiere Evacuaciones liquidas con enfermedad Actual Genitourinario: Niega dolor Ginecológico: Niega Flujo Vaginal. Nervioso y Mental: Niega Convulsiones, Tics REVISIONDE SISTEMAS. Hospital...

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CONCLUSIONES:

Con el desarrollo de este tema de los conocimientos sobre la historia clínica aprendí que al consultar a una cita médica el doctor debe realizar mi historia clínica que debe ser privada, preservada por 15 años en la institución y solo la debe conocer el paciente el médico tratante o la persona que yo autorices, si un médico diagnostica a un paciente sin consultar la historia clínica corre el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto,  u ordenar un tratamiento que genere reacciones negativas.

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ACTIVIDAD    RECONOCIMIENTO: FASE 0 - REALIZAR EL RECONOCIMIENTO DEL CURSO

MARTHA LUCIA IBARGUEN

CC.35603025

TUTOR: ELVINIA CELIS ORTEGA

PATOLOGIA GENERAL

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA - UNAD

PROGRAMA ADMINISTRACIÓN                     EN SALUD

5 DE SEPTIEMBRE 2018.
MEDELLÍN.

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HISTORIA CLINICA: Es un documento donde se describe la situación de salud de un paciente los actos médicos y todo procedimiento realizado por el personal tratante.

Es de  uso obligatorio en una institución de salud en la atención del paciente el cual debe ser reservado y preservado, y solo se da a conocer con previa autorización de su dueño.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA:

Según la situación en la que se recoge la información del historial-

·         De emergencia: Se realiza durante una emergencia médica. Para agilizar se obvian algunos datos que no sean necesarios.

De consulta: La que se realiza en la consulta del médico.

De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente.

Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita domiciliaria o la atención en ambulancia.

También se puede hablar de historia clínica según la especialidad médica:

De medicina

De pediatría

De cirugía

De traumatología

De ginecología

Y también según el formato:

Historia clínica tradicional, almacenada en papel

Historia clínica electrónica, guardada en soporte informático.

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OBJETIVO GENERAL:conocer todo lo relacionado con la historia clínica de un paciente, para estar en condiciones de identificar cada de las partes y tener un conocimiento amplio en el campo laboral como administradoras de salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

ü  Identificar las partes de la historia clínica.

ü  Conocer y desarrollar el formato de la historia clínica.

ü  Desarrollar paso a  paso los requerimientos de la  guía de actividades sobre los conocimientos previos a la historia clínica.

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INTRODUCCIÓN.. 2

OBJETIVO GENERAL:3

OBJETIVOS ESPECIFICOS:3

HISTORIA CLINICA.. 4

TIPOS DE HISTORIA CLINICA:4

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:4

HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA.6

CONCLUSIONES:8

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA.9

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HABITOS PSICOBIOLOGICOS: Se indican todo los hábitos realizados en la vida cotidiana del paciente que pueden incidir de manera positiva y negativa a la enfermedad presentada.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS: Es dar un nombre a lo que el paciente está padeciendo.

§  Síntomas.

§  Signos

§  Exploración física

EVOLUCIÓN MÉDICA: Observación del paciente, se realiza una actualización del examen físico y se consignan los hallazgos que ha sufrido,  ejemplo: Temperatura, peso, pulso, presión, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, resultado de exámenes complementarios, evolución general de los signos y síntomas.

ORDENES MÉDICAS  Y TRATAMIENTO: prescripción de fórmulas, recomendaciones, exámenes, Procedimientos.

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PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

·         Datos de identificación

·         Motivo de consulta

·         Enfermedad actual

·          Anamnesis o interrogatorio

·          Antecedentes personales, familiares, hábitos psicobiologicos.

·          Examen físico

·          Evolución medica

·         Ordenes médicas y tratamiento.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Datos que sirven de referencia para conocer al enfermo y las posibles patologías presentadas como también para el suministro de tratamiento.

MOTIVO DE LA CONSULTA: Son las quejas que expresa el paciente, es decir describiendo el motivo de su visita al médico. Ejemplo: Motivo de la consulta, dolor de cabeza.

ENFERMEDAD ACTUAL: Hacer un relato de las dolencias o molestia presentadas, indicando fecha de comienzo, duración, tratamiento,

ANTECEDENTES PERSONALES: Estos pueden orientar a la presencia de patologías, Se hace un interrogatorio ordenado como: enfermedades de la infancia,  antecedentes alérgicos, intolerancia a fármacos, antecedentes quirúrgicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hijos, y otros miembros de la familia, al igual que las causas de muerte de los que hayan fallecido, ya que se puede presentar transmisiones genéticas y metabólicas.

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La historia clínica es el único documento clínico desde un punto de vista legal, por que muestra la situación del paciente, como son sus datos personales, antecedentes familiares y personales, sus hábitos y sintomatología que padece , dejando un registro preservado que ayuda hacerle trazabilidad a un diagnóstico para conseguir posibles soluciones.

La historia clínica ayuda al médico a conocer más al paciente

Permite que el enfermo exponga lo que siente..